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Resumen Terapia Pulpar Objetivo Principal: Mantenimiento del diente primario en forma y función hasta su exfoliación Complejo dentinopulpar Dentina - Compuesto biológico poroso hecho de cristales de hidroxiapatita y una matriz de...

Resumen Terapia Pulpar Objetivo Principal: Mantenimiento del diente primario en forma y función hasta su exfoliación Complejo dentinopulpar Dentina - Compuesto biológico poroso hecho de cristales de hidroxiapatita y una matriz de colágeno - Compuesto biológico poroso hecho de cristales de hidroxiapatita y una matriz de colágeno - Es el tejido mineralizado que ocupa el mayor volumen del órgano dental - En el interior limita a la cámara pulpar - El tejido se forma por la secreción de los odontoblastos que empiezan a secretar en la unión amelodentinaria y van depositando y creciendo centrípetamente dejando un proceso odontoblástico - La pulpa y la dentina son una unidad estructural por que los odontoblastos se alojan en la pulpa y sus procesos se ubican en la dentina. - Además, la pulpa va a mantener la vitalidad de la dentina y la dentina va a proteger a la pulpa de agentes externos. - Se consideran también como una sola estructura por que comparten un origen embriológico ya que ambas derivan del ectomesénquima que forma la papila dentaria Dentina primaria - Es la que se forma después de la del manto y delimita la cámara pulpar - Se considera como primaria a la que deposita en las primeras etapas de la dentinogénesis hasta que el diente llega a la occlusion Dentina secundaria - Es la que se produce después de la formación del diente - Se deposita mucho más lento pero su producción continúa por toda la vida - Los túbulos están en posiciones menos regulares y la orientación cambia - La formación de esta dentina determina la reducción paulatina de la cámara pulpar Dentina terciaria - Conocida también como dentina reparativa, reaccional, irregular o patológica - Solo se forma donde haya un estímulo localizado - Es producida por los odontoblastos afectados por estímulos de manera que tratan de aislar la pulpa de la zona que está siendo afectada - El estímulo puede ser por lesión de caries dental, atrición, preparaciones cavitarias, microfiltraciones alrededor de restauraciones y trauma oclusal o traumatismos - La cantidad y calidad depende de la duración e intensidad del estímulo. Un estímulo muy activo causa que la secreción sea más rápida e irregular Pulpa dental - Es un tejido conectivo compuesto por células y sustancia intercelular - Su origen embriológico está en la papila dental - Se aloja en la cámara pulpar y es el único tejido blando del diente - Es un tejido conectivo laxo ricamente vascularizado e inervado - Formada por 75% por agua y 25% de materia orgánica Diagnóstico Pulpar Historia Clínica - Pacientes con enfermedad sistémica necesitan enfoque diferente - A pesar de falta de información la AAPD recomienda consideraciones especiales al momento de tratar lesiones de caries dental próximas a la pulpa dental - En el paciente con involucración pulpar y enfermedad sistémica se recomienda extracción dental - Riesgo de infección puede perjudicar la vida del paciente Examinación Extraoral e Intraoral - Presencia de inflamación extraoral, enrojecimiento o linfadenopatía submandibular puede indicar la presencia de absceso dentoalveolar agudo - En casos de celulitis facial que puedan incluir el espacio infraorbitaorio, pueden incluir en pérdida de apertura del ojo, limitación de apertura oral y fiebre o Antibióticos IV - Diagnostico clínico y radiográfico - Diagnóstico de necrosis pulpar y toma de decisión - Extracción o tratamiento de conductos  - Depende de la capacidad del diente de ser restaurado, severidad de la infección, pérdida de hueso, proximidad de la lesión con el fóliculo dental del diente permanente y cooperación del paciente - Si la infección está limitada al tejido pulpar, el paciente no presenta fiebre o inflamación no se necesitará de terapia antibiótica - Durante la examinación intraoral se deben evaluar los tejidos suaves en búsqueda de inflamación o fístula que pueden estar asociados a dientes afectados por traumatismos, lesión de caries dental o restauraciones profundas - Evaluar movilidad y sensibilidad a la percusión Características del dolor - Niños no son buenos historiadores - Padres son mejores para reportar los síntomas - Respuesta a estímulos provocados (dolor provocado) por lo general indican un estado pulpar favorable (pulpitis reversible) - Se puede realizar un tratamiento más conservador como una terapia pulpar indirecta o una pulpotomía. - Dolor persistente, espontáneo, dolor que late, dolor que hace que el paciente se despierte por el o impida las actividades regulares por lo general es un dolor espontáneo - Por lo general indica pulpitis irreversible - Pulpectomía o extracción Pruebas de Sensibilidad - No están indicados en dientes primarios debido a resultados contradictorios - Miedo y ansiedad del paciente dificultan las pruebas y la interpretación de sus resultados Diagnóstico de lesiones de caries profundas - Limitaciones para determinar la vitalidad pulpar - Palpación, radiografía aleta de mordida y periapical o Radiografía aleta de mordida debe mostrar claramente el área de furca para poder realizar un diagnóstico adecuado Diagnóstico operatorio - Ocasiones en que el diagnóstico pulpar solo se puede hacer mediante observación directa del tejido pulpar - Calidad (color) y la cantidad de sangrado deben ser evaluados - Sangrado profuso o exudado purulento indican pulpitis irreversible o necrosis pulpar - El tratamiento puede cambiar o confirmarse después de la apertura Traumatismos - Los traumatismos en dentición primaria y permanentes jóvenes pueden afectar la vitalidad pulpar - Cambio de color pueden indicar cambios internos en la pulpa dental - Coloración amarillenta o grisácea Recordar: - Historia clínica en pacientes jóvenes es difícil. Preguntar a los padres - No se realizan pruebas de sensibilidad en dientes primarios - En pacientes jóvenes se podrían realizar pruebas de percusión y palpación muy suavemente para evitar mal comportamiento - Pruebas de frió indicadas en dientes permanentes jóvenes inmaduros para determinar el estado de pulpitis reversible - Radiografías de buena calidad Terapia Pulpar Indirecta - Terapia pulpar vital - La parte más profunda de la lesión de caries dental se deja para evitar la exposición pulpar - Indicada en dientes primarios y permanentes - Importante: o Correcto diagnóstico de vitalidad o Colocación de restauración que selle y prevenga microfiltración Indicaciones: 1. Ausencia de dolor espontáneo 2. Lesión de caries dental profunda 3. Ausencia de alteraciones en los tejidos blandos 4. Posibilidad de restauración con un perfecto sellado 5. Pulpitis reversible Procedimiento 1. Normalmente se realiza en una cita 2. Remoción superficial de la dentina infectada utilizado una fresa de alta velocidad 3. Se debe eliminar el tejido reblandecido de la periferia utilizando fresas de baja velocidad (#4,#6) 4. Se deja tejido cariado debajo para así prevenir la exposición pulpar 5. El tejido que quede debajo por lo general es dentina afectada que puede ser remineralizada. Por lo general aparece como húmeda, suave y oscura 6. Obtener un sello biológico con una restauración adecuada en el que las bacterias que queden van a ser no viables a. Corona de acero b. Restauración en resina compuesta  Recubrimiento Pulpar Directo - Procedimiento indicado cuando hay exposición mecánica y/o traumática puntual de la pulpa dental durante la preparación de la cavidad - Aplicación de un agente directamente sobre la pulpa dental - Objetivo: Mantener la vitalidad pulpar Exposiciones pulpares: 1. Mecánica: ocurren durante procedimientos operatorias, mejor tasa de éxito (pulpa no inflamada) 2. Traumática: derivadas de fracturas dentales 3. Cariosa: peor pronóstico, pulpa inflamada o infectada por la lesión de caries dental Objetivos: - Mantener vitalidad pulpar - Establecer formación de un puente dentinario en el sitio de la exposición - Sellar la pulpa dental contra filtración bacteriana - Continuar el desarrollo de raíz y apexogénesis (en caso de diente permanente joven) Indicaciones: 1. Diente vital 2. Aislamiento absoluto 3. Ápice abierto (en caso de diente permanente joven) 4. Exposición mecánica 5. Pequeña. Menores de 1 mm Dentición Primaria - En dienes temporales se debe reservar para los casos en exposiciones mecánicas traumáticas - No se debe realizar en dientes con reabsorción radicular - Contraindicado en una exposición cariosa Técnica: 1. Exposición pulpar menor de 1 mm, color de sangre claro, fácil de controlar con algodón y mínima presión 2. Desinfección de la zona afectada 3. Colocación de material (CaOH o MTA)  Pulpotomía - En dientes primarios asintomáticos con lesión de caries profunda cercanas a la pulpa dental, la pulpotomía coronal es la manera más común para preservar el diente primario - Objetivo: remover la pulpa corona afectada para que el tejido pulpar no afectado pueda continuar su función de manera fisiológica hasta que el diente se exfolíe - Históricamente los medicamentos utilizados querían conservar el diente y momificaban el tejido pulpar remanente - A través del tiempo surgen diferentes materiales que tienen objetivos diferentes a la momificación Técnica 1. Selección diente de acuerdo con los criterios necesarios 2. Anestesia y aislamiento absoluto con dique de goma 3. Remoción del tejido cariado 4. Exponer pulpa dental utilizando fresa de carburo alta velocidad con irrigación 5. Remoción de pulpa coronal con fresa redonda de baja velocidad o cucharilla o Endo Z 6. Lograr hemostasia mediante la aplicación de torunda de algodón estéril por no más de 5 minutos 7. Si no se logra la hemostasia, no está indicada la pulpotomía ya que el tejido está inflamado e hiperemico 8. Una vez se logra la hemostasia se aplica el material elegido y se restaura el diente Materiales para la pulpotomía - Bactericida - Fácil de usar - Que no sea dañino para el tejido pulpar remanente y las estructuras circundantes - No debe interferir con la reabsorción radicular fisiológica - Bajo costo - No se ha encontrado el material adecuado Formocresol: - Introducido por Buckley en 1904 - A través del diente se han hecho estudios para determina su efecto mutagénico, tóxico y carcinogénico - No hay evidencia exacta para poder confirmar estos datos Técnica de pulpotomía con Formocresol - Después de haber removido el tejido cameral y se ha controlado el sangrado se humedece una torunda de algodón con FC y se eliminan excesos utilizando una gasa  - Se aplica la torunda de algodón por 5 minutos sobre los cuernos pulpares - Se remueve la torunda de algodón y las entradas de los conductos se observan como “ojos negros” sin sangrado - La cámara pulpar se llena con ZOE o IRM y se restaura con el material de elección dependiente de la estructura dental remanente Alternativas al formocresol 1. Glutaraldehído 2. Sulfato férrico - Agente aglutinante para producir hemostasia - La aglutinación permite formar un tapón sin presencia de coágulo - Reabsorción interna que conlleva a pérdida prematura - El potencial hemostático podría ser una desventaja ya que podría dar un falso diagnóstico al momento del tratamiento al inhibir el sangrado por el medicamento y no de la manera convencional con torunda de algodón 3. Hidróxido de calcio - Alta tasa de fracaso - Reabsorción interna de dientes primarios - Uso limitado 4. Láser 5. Electrocirugía 6. Hipoclorito de Sodio 7. MTA - Compuesto por partículas hidrofílicas que endurecen en la presencia de humedad - Múltiples usos aparte de pulpotomía - Polvo: 75% cemento tipo Portland, 20% óxido de bismuto 5% yeso - Líquido: agua destilada - Gris o blanco - A veces pueden pigmentar el remanente dental de gris - Biocompatible, bactericida, estimula la formación de tejido pulpar - Alto costo Técnica de pulpotomía con MTA - Eliminar el tejido pulpar coronal y obtener la hemostasia con torunda de algodón - Irrigar con hipoclorito de sodio o clorhexidina - Mezclar el MTA de acuerdo al fabricante - Aplicar MTA al piso pulpar - Colocar ZOE o IRM sobre el MTA y restaurar el diente Materiales para la pulpotomía - Ninguno de los materiales es superiores - Existen nuevas tendencias hacia el MTA - Es posible que la tasa de éxito se vea a afectada por un diagnóstico inadecuado - En caso de exposición por lesión de caries dental uno puede asumir que la pulpa radicular también está afectada En dientes con lesiones de caries dental asintomáticos en el que la lesión radiográficamente se observa cerca del espacio de la cámara pulpar la técnica recomendada debe ser una terapia pulpar indirecta sin importar la edad del paciente Pulpectomía - Casos de infección o de pulpa dental necrótica en dentición primaria o Extracción + mantenedor de espacio o Remoción de la pulpa dental remanente y obturación de los conductos radiculares seguido por una restauración - No se recomienda la observación por posibles daños al diente permanente sucedáneo - Tratamiento que consiste en la eliminación de los tejidos necróticos o dañados irreversiblemente de los conductos radiculares ya sea por una lesión de caries dental o por algún traumatismo Consideraciones morfológicas: - Debido a la reabsorción radicular el ápice cambia continuamente - Debido a conductos accesorios la lesión periapical en molares aparece en cualquier zona de la raíz especialmente en la zona de furca - Dientes anteriores o Los conductos radiculares de dientes primarios anteriores son relativamente rectos y presentan pocas irregularidades o Tratamiento fácil - Primer molar superior: o Pueden tener de 2-4 raíces o 3 raíces por lo general o Fusión de la raíz palatina con la distovestibular o Aquellos que tienen 3 raíces presentan tres conductos § Mesiovestibular § Distovestibular § Palatino - Segundo molar superior: o Tres raíces o Tres canales 70% o Cuatro canales 30% o Puede existir fusión entre el conductor DV y el palatino - Primer molar inferior o Pueden tener entre 1-3 raíces. Presentación más común es de dos raíces o Por lo general presentan conducto ancho en sentido vestíbulo lingual y en forma de herradura o Presentan tres conductos (80%) o cuatro canales (20 %) o La raíz mesial por lo general tiene dos conductos radiculares y la distal uno o dos conductos radiculares - Segundo molar inferior  o Normalmente presentan dos raíces (mesial y distal) o 4 conductos radiculares Indicaciones: 1. Pulpitis irreversible 2. Necrosis pulpar 3. Reabsorción radicular mínima o nula Contraindicaciones: 1. Dientes no rehabilitables 2. Perforación del piso pulpar 3. Reducción de hueso de soporto y/o extrema movilidad 4. Reabsorción interna o reabsorción radicular externa 5. Radiolucidez periradicular que afecte el folículo del diente permanente Técnica: 1. Pueden ser completados en una cita 2. Anestesia local 3. Aislamiento absoluto 4. Apertura a. Se elimina el tejido inflamado o necrótico b. Asegurarse que la entrada a los conductos sea posible y claramente visible 5. Instrumentación a. Después de que se localicen los conductos radiculares b. Limas K de 21 mm ajustadas a 1-2 mm antes del ápice radicular utilizando la radiografía preoperatoria c. Se utilizan hasta número 30 o 35 d. Sentir tope con sensación táctil 6. Irrigación a. Paso muy importante para asegurar la óptima descontaminación bacteriana de los conductos b. Irrigados con 0.2% - 2% de clorhexidina c. 1% - 5% de hipoclorito de sodio d. El uso de NaOCl debe ser usado con cautela porque pueden ser irritante 7. Secado de los conductos: a. Se recomienda lavado con solución salina antes del secado con conos de papel b. No hay evidencia suficiente para recomendar un irritante sobre el otro 8. Obturación a. El material ideal debe reabsorberse al mismo tiempo que ocurre la reabsorción dental fisiológica b. No tóxico para los tejido periapicales ni al germen del diente permanente c. Antiséptico d. Fácil de utilizar e. Fácil de remover  f. Variedad de materiales g. Todavía no existe el material ideal h. De acuerdo con la literatura el más adecuada aparenta ser una mezcla de hidróxido de calcio + yodoformo i. Hidróxido de calcio brinda pH alto j. Yodoformo presenta efecto bacteriostatico k. Óxido de zinc y eugenol - Puede ser mezclado con formocresol - Es llevado a los conductos por medio de léntulos y compactado con condensadores - No es reabsorbible l. Hidróxido de calcio + yodoformo - Premezclada - En jeringa dispensadora o léntulo - Radioopaco, fácil de usar - Reabsorbible Otros materales: 1. Past KRI 2. Pasta Maisto 3. Pasta Guedes Pinto 4. Hidróxido de calcio Radiografía post operatoria: - Evaluar la extensión del material de obturación - Material debe alcanzar el ápice radiográfico sin extruirse - Restauración adecuada que prevenga microfiltraciones Éxito del tratamiento - Depende de la eliminación de bacterias logrado después de la instrumentación de los conductos, irrigación y material de obturación o No hay movilidad o No hay dolor o infección o Sigue la reabsorción fisiológica o Ausencia o disminución del tamaño de radiolucidez patológica Pulpectomía con Instrumentación mecanizada - Se ha recomendado el uso de instrumentos rotatorios para la instrumentación de conductos radiculares para disminuir los tiempos operatorios y para minimizar el riesgo de errores iatrogénicos. - La preparación mecánica de dientes primarios utilizando limas rotatorias de Ni-Ti fue descrita por primera vez por Barr et al. (2000). - Concluyeron que la preparación rotatoria es más costo-efectiva, rápida y resulta en una obturación uniforme  Pulpectomía no Instrumentada - Tomar en cuenta la anatomía del diente deciduo, proceso de reabsorción y conducta del paciente - Utilización de medicamentos para la desinfección de los conductos radiculares para permitir la reparación de los tejidos dañados - En Japón se desarrolla la terapia endodóntica no instrumentada (NIET o LSTR) - Emplea una mezcla de fármacos antibacterianos para la desinfección del conducto radicular - Se basa en la esterilización de la lesión para producir una reparación de los tejidos por eso nace el concepto de esterilización de la lesión y reparación de los tejidos o LSTR - Consiste en la colocación de una pasta a base de componentes antimicrobianos unidos a un vehículo que se coloca en la entrada de cada conducto radicular - Los medicamentos más usados son: tetraciclinas, metronidazol, ciprofloxacina y como vehículo macrogrol, propilenglicol y eugenato - Las pastas más conocidas son pastas 3Mix y CTZ - Técnica recomendada para pacientes no colaboradores - Reaborsoción radicular y se necesita la pieza dental en boca - Los estudios hasta el momento han dado mejores resultados con la pasta 3Mix Materiales: 1. Pasta 3Mix-Mp - Polvo líquido - Polvo: metronizadol. Ciprofloxacin y minociclina en proporción 1:1:1 - Líquido: Macroglol y Propylenglicol en propoción 1:1 2. Pasta CTZ - Descrita por Sollier y Cappiello en 1959 - Composición: o Cloranfenicol 500 mg o Tetraciclina 500 mg o Óxido de zinc 10000 mg o Eugenol 1 gota Técnica: 1. Anestesia local 2. Aislamiento absoluto con dique de goma 3. Eliminación de la lesión de caries dental 4. Eliminación del techo de la cámara pulpar 5. Secado de la cavidad con torundas de algodón 6. Irrigación de la cámara pulpar y conductos radiculares con hipoclorito de sodio y aspiración con cánula 7. Secado de la cavidad con torundas de algodón 8. Manipulación de la pasta y colocación sobre el piso de la cámara pulpar 9. Obturación y restauración Indicaciones específicas: 1. Sin disponibilidad o accesibilidad de instrumental o equipo para pulpectomía convencional 2. Falta de capacidad del operador para realizar una pulpectomía 3. Insuficiente recursos económicos para pagar una pulpectomía 4. Paciente no cooperador 5. Como tratamiento provisional para mantener el espacio cuando los primeros molares permanentes no han erupcionado o están parcialmente erupcionados Terapia pulpar en dientes permanentes jóvenes Diente permanente joven: - Lesión de caries dental - Traumatismos - Dientes en el que el desarrollo radicular y el cierre apical no se ha completado Complejo dentinopulpar del diente permente joven: - Mejor potencial para volver a la salud - El grado de desarrollo radicular es importante para determinar el tratamiento - Producen dentina terciaria como respuesta a lesión de caries o tratamiento operatorio Diagnóstico clínico: - Similar a dientes primarios - Pulpitis reversible, pulpitis irreversible, necrosis pulpar - No se realizan pulpectomías Examen clínico: - Extraoral: presencia de inflamación, linfadenopatía, tractos fistulosos - Intraoral: tracto fistuloso, cambio de color, pruebas de sensibilidad con baja confiabilidad - Duración e intensidad del estímulo Examen radiográfico: - Radiografías de buena calidad - Radiografías aletas de mordida para evaluar la profundidad de la lesión de caries dental, morfología de la cámara pulpar, altura de los cuernos pulgares, integridad y profundad de la restauración y nivel de hueso alveolar - Radiografía periapical o Papila apical radiolúcida Terapia pulpar de pulpa normal o con pulpitis reversible sin exposición pulpar: - Tratamiento pulpar indirecto - Similar a dientes primarios - Mantener vitalidad del diente con lesión de caries profunda o pulpitis reversible que necesitaría tratamiento endodóntico se si eliminara todo el tejido - Remoción de todo el tejido desmineralizado de la periferia dejando un poco de tejido cariado en el piso pulpar - El tejido remanente se cubre con un material biocompatible o Hidróxido de calcio o Ionómero de vidrio o MTA - El diente se restaura con un material que selle sin microfiltración - Excavación en 1 sola cita - Excavación en 2 citas o Stepwise Excavation - La evidencia es inconclusiva para demostrar cual técnica presenta mejor porcentaje de éxito Terapia pulpar de pulpa normal o con pulpitis reversible con exposición pulpar - Recubrimiento pulpar directo o Exposiciones pequeñas durante la preparación de la cavidad o Traumatismos - Mantener vitalidad pulpar al formar una barrera calcificada de dentina para proteger a la exposición - Debe ser realizado inmediatamente después de la exposición para prevenir la contaminación de la pulpa dental - El material debe de ser: biocompatible, no reabsorbiese, capaz de establecer y mantener un buen sellado para prevenir la contaminación, capacidad de promover la reparación pulpar y la formación de un puente dentinario o MTA o Hidróxido de calcio - Apexogenesis o Pulpotomía o Dientes permanentes jóvenes en los que la inflamación está muy profunda y solo el tejido pulpar dentro de los conductos está vital o sano o El procedimiento permite la continuación fisiológica del desarrollo radicular y maduración del ápice o Materiales o MTA  o Hidróxido de calcio Tratamiento no vital para dientes inmaduros o Apexificación o Tapón Apical o Tratamiento para dientes permanente jóvenes en el que el desarrollo radicular se ha detenido por necrosis pulpar o Objetivo: inducir al cierre apical al formar una barrera calcificada sin engrosamiento de paradas o desarrollo radicular o La apexificación solo de utiliza en dientes con necrosis pulpar o Puede ser realizado con Hidróxido de Calcio o MTA o Por lo general se realiza en dientes anteriores con pérdida de vitalidad por traumatismo dentoalveolar o Revascularización o Regeneración o En casos de ápice abierto (más de 1 mm) permite el crecimiento de nuevo tejido en el conducto radicular o Tratamiento ideal para dientes permanentes inmaduros con ápice abierto o La regeneración del nuevo tejido realiza la función del tejido original o Utilizado en casos de necrosis pulpar con o sin patología periapical y dientes con ápice abierto o Por el ápice entrarán vasos sanguíneos y células madre dentro del conducto o La corona debe de ser restaurado sin necesidad de poste intracanal o Técnica: § Primera cita: Anestesia y aislamiento del campo operatorio con dique de goma Desinfección del espacio del conducto radicular con hipocloito de sodio sin extruir al periapíce y luego con solución salina y secado con puntas de papel Colocación de pasta antibiótica intracanal (Pasta triantibiótica o CaOH) § Segunda cita: Anestesia local sin vasoconstrictor Irrigación con EDTA y secado Sobre instrumentar para realizar un coágulo sanguíneo (15 min) Colocación de MTA sobre coágulo formado o Seguimiento: § Seguimiento clínico y radiográfico § No debe haber dolor, infamación o fístula § Radiográficamente debe se desaparecer la radiolucides apical y un incremento en longitud radicular y engrosamiento de paredes § No se ha determinado que tipo de tejido se formó