राजस्थान ANM प्रवेश फॉर्म 2024-25 PDF

# महिला स्वास्थ्य कार्यकर्ता प्रशिक्षण पाठ्यक्रम सत्र 2024-25 में प्रवेश हेतु आवेदन का प्रारूप ## भाग - अ *स्वयं का पासपोर्ट साइज़ का हस्ताक्षरित फोटो चिपकाऐ।* ### कृपया अपने से संबंधित बॉक्स पर (√) का चिन्ह अंकित करे। | क्र.स. | परीक्षा का नाम | बोर्ड / विवविद्यालय | उत्तीर्ण करने का वर्ष | र...

# महिला स्वास्थ्य कार्यकर्ता प्रशिक्षण पाठ्यक्रम सत्र 2024-25 में प्रवेश हेतु आवेदन का प्रारूप ## भाग - अ *स्वयं का पासपोर्ट साइज़ का हस्ताक्षरित फोटो चिपकाऐ।* ### कृपया अपने से संबंधित बॉक्स पर (√) का चिन्ह अंकित करे। | क्र.स. | परीक्षा का नाम | बोर्ड / विवविद्यालय | उत्तीर्ण करने का वर्ष | रोल नम्बर | पूर्णाक | प्राप्तांक | प्रांप्ताकों का प्रतिशत | |---|---|---|---|---|---|---|---| | 01 | () | () | () | () | () | () | () | | 02 | सीनियर सैकेण्डरी | () | () | () | () | () | () | ### क्र.स. | सीनियर सैकेण्डरी 1. अभ्यर्थी का जाति वर्ग * सामान्य ( ) * अनुसूचित जाति ( ) * अनुसूचित जनजात्ति ( ) * अन्य पिछडी जाति ( ) * टीएसपी (एस.टी) ( ) * टीएसपी (एरा सी) ( ) * अति पिछडा वर्ग (MBC) ( ) * आर्थिक रूप से कमजोर वर्ग (IEWS) ( ) * सहरिया ( ) 2. क्या अभ्यर्थी निःशक्तजन (OL. अर्थात एक पैर से) श्रेणी मे प्रवेश चाहती है: हां ( ) नहीं ( ) (प्रमाण पत्र संलग्न करना आवश्यक है) 3. क्या अभ्यर्थी विभागीय महिला चर्तुथ श्रेणी कर्मचारी है:- हाँ ( ) नहीं ( ) (यदि हां तो भाग "स" को भरना अनिवार्य है) 4. क्या अभ्यर्थी आंगनवाडी कार्यकर्ता / आशा सहयोगिनी है :- (यदि हां तो भाग " स" को भरना अनिवार्य है) * हॉ ( ) * नहीं ( ) 5. क्या मिलेट्री/पैरा मिलेट्री / पुलिस मृतक कर्मियों के विधवा / अन्य श्रेणी की विधवा / तलाकशुदा है :- * हॉ ( ) * नही ( ) (सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी प्रमाण पत्र संलग्न करना अनिवार्य है) 6. आवेदन शुल्क विवरण- पोस्टल आर्डर नम्बर (रु.) यदि हों तो श्रेणी का नाम लिखे दिनाक राशि ## भाग - च 1. अभ्यर्थी का नाग (हिन्दी में). 2. अभ्यर्थी का नाम (अंग्रेजी कैपीटल अक्षरों में). 3. पिता का नाम (हिन्दी में). 4. पिता का नाम (अंग्रेजी कैपीटल अक्षरों में). 5. पति का नाम (हिन्दी में) 6. पति का नाम (अंग्रेजी कैपीटल अक्षरों में) 7. जन्म तिथि / / ( प्रमाण पत्र संलग्न करे ) 8. दिनांक 31 12 2024 को आयु दिन 9. फोन नम्बर 10. sich thl પતા मोबाईल न ## भाग - स *(केवल विभागीय महिला चर्तुथ श्रेणी कर्मचारियो / आंगनबाडी कार्यकर्ताओं / आशा सहयोगिनियों के लिए)* 1. नाम अभ्यर्थी 2. पिता /पति का नाम 3. पद नाम 4. नियुक्ति तिथि 5. वर्तमान पदस्थापन स्थान 6. जिला उपरोक्त विवरण कार्यालय रिकार्ड अनुसार सही है। ## भाग - द घोषणा **मैं** **पुत्री/पत्नी श्री** **घोषणा** **करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिए गए उपरोक्त विवरण एवं संलग्न पत्रादि मेरी जानकारी मे पूर्णत सत्य है. तथा मैने कोई तथ्य छिपा नहीं है।** संलग्न :- सत्य प्रतिलिपि का विवरण :-. दिनाक :- स्थान :-