Radioanatomie cardiovasculaire 08_10 PDF

UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules Imagerie anatomique de l’appareil cardio-vasculaire Il y aura 2 modalités...

UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules Imagerie anatomique de l’appareil cardio-vasculaire Il y aura 2 modalités : à travers le scanner et la radiographie thoracique. I. Radiographie thoracique de face Elle permet d’avoir un aperçu de l’appareil cardio-vasculaire et notamment du cœur, de l’aorte et de la VCS. Vocabulaire utilisé en radiographie standard : ⮚ Ce qui est blanc : porte le nom d’opacité ⮚ Ce qui est noir : porte le nom de clarté Ces termes sont strictement réservés pour la radiographie standard, on ne peut pas les employer au scanner ou dans d’autres techniques. Les différentes structures qu’on peut identifier sur cette vue sont : La trachée : en haut de l’image on voit un tube noir (radio claire) qui descend vers le centre du médiastin et qui bifurque en une bronche principale droite (plus visible que la gauche) et une bronche gauche Rappel : en radiographie standard, en IRM, en scanner ou dans toutes autres techniques d’imagerie en coupe, la droite et la gauche sont inversées. On peut identifier sur l’image : Hiles pulmonaires (flèches 1) : structures opaques et qui forment des branches qui se divisent. Ils sont relativement symétriques par rapport à la silhouette cardiaque. Reliefs du cœur (flèches oranges en-dessous): sur une radiographie de face, ces reliefs correspondent à des cavités cardiaques particulières. A droite, ce relief correspond à l’atrium D et à gauche, il correspond au ventricule G. Veine cave supérieur (flèche 2) : pour l’identifier il faut suivre le bord droit du cœur, remonter. Cette structure est tubulaire et se dirige vers le haut. Aorte (arc rouge) : arc aortique qu’on identifie bien lorsqu’il n’est pas pathologique. Sous cet arc aortique, on peut suivre un long tube radio opaque qui correspond à l’aorte thoracique. 1 UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules Sur le bas de l’image, on perd la plupart de ces éléments car il y a 2 structures courbes qui sont très blanches et qui sont donc les coupoles diaphragmatiques. Ces dernières masquent la plupart des structures se trouvant à cette hauteur. II. Reconstruction 3D à partir d’un angioscanner aortique Rappel : Le “angio” devant angioscanner veut dire que c’est un scanner qui s’intéresse à l’étude des vaisseaux. Le scanner est synonyme de la tomodensitométrie et il s’agit d’une imagerie en coupe et qui va permettre de reconstruire des volumes. On fait l’acquisition de l’ensemble d’un volume sur un segment d’un patient, ici par exemple le volume étudié est au début des troncs supra aortiques jusqu’aux bifurcations iliaques. Cette acquisition est spiralée c’est-à-dire que c’est une hélice qui va tourner autour du patient, afin de ne pas louper 1 mm de ce qu’il se passe à l’intérieur (la résolution spatiale dépend par la suite de la qualité de la machine). Une fois que cette acquisition est faite, il est donc possible d’étudier l’imagerie d’un patient sous plusieurs formes. Ici, c’est la reconstruction 3D, la moins conventionnelle mais c’est la plus visuelles. En effet, le scanner met en relief les différentes densités au travers du corps humain. Lors d’un angioscanner, on injecte dans une veine un produit de contraste qui est très dense (par rapport aux tissus du corps), on fait ensuite l’acquisition lorsque le produit est dans le vaisseau qui nous intéresse. A partir du moment où le produit de contraste entre dans l’aorte par exemple, on enclenche l'acquisition du scanner. On a ensuite des images en coupe fine où ici l’aorte et ses branches proximales sont très blanches, très rehaussées. On peut donc extraire une image 3D des coupes fines. On voit alors plusieurs segments d’aorte : ⮚ Segment 0 : Bulbe aortique avec des petites dilatations qui correspondent au sinus aortique ⮚ Segment 1 : aorte ascendante toute petite ⮚ Segment 2 : Arc aortique où vont naître les troncs supra aortiques ⮚ Segment 3 : Aorte thoracique ⮚ Segment 4 : Aorte supra rénale ⮚ Segment 5 : Aorte infra rénale Les segments 4 et 5 sont donc séparés par la naissance des artères rénales de part et d’autre de l’aorte. Sous le segment 5 (aorte infra rénale), on a une division en artère iliaque commune droite et gauche qui vont elles-mêmes se diviser en artères iliaques internes et externes D et G. 2 UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules III. Le scanner injecté ou angioscanner Il faut comprendre l’injection IV de produit de contraste ainsi que comprendre que le temps d’acquisition est important en fonction du vaisseau que l’on veut étudier. ⮚ On injecte le produit de contraste dans une veine du bras : le produit arrive donc par la VCS. Néanmoins il est également possible mais plus rare d’injecter le produit dans une veine des membres inférieurs et donc le produit va arriver par la VCI. ⮚ Le produit va ensuite progresser au niveau des cavités cardiaques droites pour venir rehausser le tronc pulmonaire. C’est donc à partir de là que l’acquisition va devenir intéressante car on va avoir l’image 2 qui va apparaître et nous pourrons donc observer un tronc pulmonaire avec des artères pulmonaires particulièrement bien rehaussées. C’est ce genre de rehaussement qui va nous permettre de diagnostiquer par exemple une embolie pulmonaire. ⮚ Si on attend plus longtemps le produit de contraste va revenir par les veines pulmonaires et va passer dans les cavités cardiaques G et va sortir par l’aorte. On obtient donc l’image 3 lorsque l’on fait une acquisition à cet endroit-là, où l’on peut voir l’aorte ascendante et thoracique qui sont plus blanches que les autres éléments du scanner. ⮚ Remarque : Il existe une tâche très brillante (montrée sur l’image 2 par une flèche) qui correspond à l’arrivée du produit de contraste dans la VCS. Il s’agit d’un artefact : c’est une accumulation de produit de contraste et donc il ne faut pas en tenir compte (ça déforme les contours anatomiques de cette VCS). 3 UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules IV. Coupe en Th3 🡪 Maintenant, on va progressivement descendre à partir de Th3 jusqu’à la coupe sur les 4 cavités cardiaques. Il s’agit de repérer les structures anatomiques à connaître sur un scanner injecté. La trachée, au centre de l’image, est hypodense (= structure qui absorbe peu ou pas les rayons X comme l’air ou la graisse). En scanner, on ne parle plus d’opacité et de clarté mais de densité (car ça reflète la densité des différents éléments dans le corps). Sur l’image, on voit qu’autour du patient c’est noir, dans les poumons et la trachée aussi, ce qui correspond à l’air qui est hypodense. Ainsi, au scanner, ce qui est noir c’est de l’air. En gris foncé, c’est de la graisse – c’est ce qu’il y a de moins dense après l’air dans le corps. Les éléments les plus denses sont : les vaisseaux rehaussés par le produit de contraste et l’os. Sans le produit de contraste, les vaisseaux ne sont pas particulièrement denses – le sang est peut-être légèrement plus dense que les tissus mais pour l’œil la perception de la différence est difficile donc pour étudier les vaisseaux, il est indispensable d’injecter le scanner. La veine brachio-céphalique (flèche 1), c’est ce petit arc de cercle derrière le sternum, est l’élément le plus antérieur sur cette coupe. A l’arrière, on voit la naissance des 3 troncs supra-aortiques (flèches 2) : le tronc brachio-céphalique, l’artère carotide commune G et l’artère subclavière G. En arrière de la trachée, on distingue une structure grise, indiquée par la flèche 3, légèrement arrondie, c’est l’œsophage, l’élément le plus postérieur à cette hauteur (en avant du rachis, en arrière de la trachée). C’est un tube musculo-muqueux – du tissu. Au moment de l’acquisition, les tissus ne sont pas encore rehaussés, le produit est simplement dans les vaisseaux. Donc les parenchymes apparaissent relativement gris foncé par rapport aux vaisseaux. On n’aperçoit pas sa lumière car c’est un tube creux mais non dilaté à l’état physiologique. 4 UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules Pour toutes les coupes que nous verrons, on peut trouver des correspondances avec des coupes d’atlas. On y retrouve les structures citées précédemment et on va aussi y retrouver des éléments qu’on ne voit pas au scanner mais qu’on doit savoir situer comme les nerfs phréniques D et G, le tronc sympathique ou le nerf vague. De par leur petite taille, on ne peut pas les visualiser au scanner. V. Coupe en Th4 Cette coupe est classiquement celle de l’arc aortique (flèche 1). Il est à gauche - se rappeler que tout est inversé. La flèche 2 indique l’arc de la veine azygos qui vient entourer la trachée au centre. En avant de cette veine azygos se trouve la VCS (flèche 3). VI. Coupe en Th5 Elle est très informative Le Tronc pulmonaire (grosse flèche orange) se divise en artères pulmonaires D et G (plus petites flèches oranges). On peut voir qu’il n’est pas plus blanc que l’aorte donc il ne s’agit pas d’un angioscanner de l’artère pulmonaire mais plutôt de l’aorte. Ainsi, il faut se méfier quand on doit légender des coupes en anatomie, la nuance gris n’a rien à voir avec leur nom, tout dépend du temps d’injection. A ce temps d’injection, les veines pulmonaires (1) apparaissent très blanches par rapport aux artères ce qui permet de plus facilement les distinguer des branches des artères. Car à un temps plus tardif, sur une même coupe, il est parfois difficile de faire la différence entre les veines et les artères pulmonaires surtout quand on s’éloigne du médiastin. Les bronches principales (flèches jaunes (2)), structures hypodenses, contiennent de l’air, se divisent en bronches principales D et G. Elles se situent en avant de l’œsophage. La veine azygos (3), est très postérieure dans le médiastin, elle est en arrière de l’œsophage. Œsophage (4) avec 2 petits points (résidus d’air au sein de la muqueuse). Les lymphonoeuds (en vert) sont disséminés tout au travers du médiastin. Ils sont difficiles à observer s’ils ne sont pas très gros et qu’ils sont particulièrement graisseux au sein de la graisse du médiastin. Le reliquat thymique est une structure inconstante mais bien visible chez l’enfant 🡪 thymus. Celui-ci régresse avec le temps et on peut observer un reliquat thymique jusqu’à environ l’âge de 40 ans. Par la suite, on le distingue plus du tout de la graisse médiastinale. 5 UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules 6 UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules VI. Coupe en Th8 Avec cette coupe, on va commencer à entrer dans les cavités cardiaques. Le tronc pulmonaire n’est quasiment plus visible, juste en arrière de celui-ci se trouve le sinus aortique avec un aspect légèrement trifolié lié à la présence des sinus. En arrière de l’aorte, on est dans le cœur avec pour commencer les veines pulmonaires qui se jettent dans l’atrium gauche. L’œsophage (structure postérieure) est situé en arrière du cœur et en avant de l’aorte. La veine azygos est située en avant du rachis : c’est l’élément le plus postérieur de l’image. VII. Coupe des 4 cavités cardiaques On voit : L’aorte thoracique est sur le bord gauche du rachis. L’œsophage légèrement grisé est sur le bord droit du rachis (non rehaussé). OEsophage Aorte 7 UE CV – Anatomie 9h à 10h le 08/10/2024 Dr Brumpt Binôme 30 - Thibules VIII. Coupe frontale Cette coupe passe par le cœur, elle nous permet de voir plusieurs structures et de mettre en perspective la taille des différentes structures et surtout l’appareil cardiovasculaire par rapport à la cavité abdominale et thoracique. La coupole diaphragmatique droite est plus haute car elle vient accueillir le foie. Sur cette coupe, on ne voit pas la rate (la coupe étant un peu trop antérieure pour l’observer). On arrive à couper partiellement l’estomac et quelques anses grêles. On voit l’aorte qui se divise en tronc brachio-céphalique et en artère carotide commune G. On voit aussi la veine cave supérieure et le tronc veineux brachio-céphalique D. Attention, il s’agit d’une simple coupe et non pas d’une reconstruction 3D. 8