Recherche clinique et pratique basée sur les données probantes PDF

Recherche clinique et pratique basée sur les données probantes Cours 06 Kossigan KOKOU-KPOLOU, MSc., Ph.D. Prof. adjoint en psychologie clinique de la santé FSS – École de psychologie Université Laval kossigan.ko...

Recherche clinique et pratique basée sur les données probantes Cours 06 Kossigan KOKOU-KPOLOU, MSc., Ph.D. Prof. adjoint en psychologie clinique de la santé FSS – École de psychologie Université Laval [email protected] Objectifs  Analyser le contexte de l’émergence de la pratique basée sur les données probantes en psychologie clinique;  Définir ce qu’est une pratique fondée sur les données probantes en psychologie;  Distinguer une pratique fondée sur les données probantes des traitements soutenus empiriquement;  Mettre en relation les niveaux et les critères d’efficacité des psychothérapies;  Répérer les psychothérapies basées sur des données probantes;  Comparer l’efficacité d’une psychothérapie à celle de la pharmacothérapie;  Décrire les déterminants du choix tx psychothérapeutique. 2  Plan  Est-ce que la psychothérapie fonctionne ?  Pratique fondée sur les données probantes  Critères pour juger de l’efficacité des psychothérapies  Efficacité comparée de la psychothérapie  Le choix du traitement psychothérapeutique  En introduction… Retour sur le cours 05: Quelle est la finalité d’une psychothérapie? 4 Est-ce que la psychothérapie fonctionne ? 5 Hans Jürgen Eysenck (1916-1997) ► En 1952, revue de littérature (19 études) ► Tx psychanalytiques VS Th. éclectiques ► Non-efficacité de la psychothérapie ►Critiques et début d’une série de recherches sur l’efficacité de la psychothérapie 6 En 1977 En 1980 ► Méta-analyses de 475 études ► Clients en psychothérapie se portent mieux (après) VS 80 % de ceux n’en ayant pas eu (avec problèmes similaires) ► Une équivalence entre les différentes psychothérapies o Psychothérapies comportementales (TCC, activation comp., etc.) – d =.98 o Psychothérapies verbales (psychodynm, humaniste, etc.) – d =.85 o >té de certaines psychothérapies pour différentes problématiques traitées. 7 Recherche des tx efficaces Quelle est la pilule magique? 8 Et … des tx psychologiques efficaces Début des années 1990, réforme en santé aux USA: accent mis sur les traitements efficaces, rapides et peu couteux Les politiques de Managed-Care: Rembourser les tx psychologiques à court terme ou de situations de crise Rembourser les psychothérapies les moins coûteuses ►Tout le monde veut que son approche soit reconnue ! Mais manque de données scientifiques quant à l’efficacité des psychothérapies… Guides de traitements et pratiques basés sur les données probantes 9 Task Force de l’APA Création de la division 12 de l’APA: Chercheurs-praticiens et experts membres Contexte historique: identifier les traitements scientifiquement efficaces Mission: Représenter le domaine de la psychologie clinique en supportant et encourageant l’intégration de la science à la pratique en psychologie clinique Adoption par l’Ordre des psychologues du Québec (OPQ) en 2008 de l’Énoncé de politique sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie (Énoncé de politique). 10 Pratique fondée sur les données probantes 11 Données probantes: qu’est-ce que c’est? « (…) sont des conclusions tirées de recherches et d’autres connaissances qui peuvent servir de base utile à la prise de décision dans le domaine de la santé publique et des soins de santé » (Organisation mondiale de la santé) « La pratique fondée sur les données probantes en psychologie (PFDP) intègre les meilleurs résultats de recherche disponibles et l’expertise clinique en tenant compte des caractéristiques des patients, de leur culture et de leurs préférences » (APA, 2008) ►Promouvoir les pratiques efficaces et efficientes De Eminence-based practice à Evidence-based practice : fonder les services cliniques sur les bases de données répliquées ayant prouvées leur efficacité. 12 Recherche clinique Méta-analyses Études randomisées- contrôlée Études de cohorte Études de cas Opinion d’experts 13  Méta-analyse Revue de littérature systématique pour recenser les études de tx d’intérêts réalisées Pool de donnée qui augmente, entre autres le n par groupe et ainsi la puissance statistique (la capacité de l’analyse à voir une différence lorsqu’il y en a une) Statistiques pour calculer des tailles d’effets des groupes sur les variables d’intérêts (par ex., dépression) 14 Essais randomisés contrôlés (RCT) Groupe traitement vs groupe contrôle Assignation aléatoire des participants aux groupes pour assurer l’équivalence des groupes sur +++ variables pouvant influencer les résultats Par ex., niveau de scolarité plus élevé chez les participants du groupe intervention VS au groupe contrôle pourrait biaiser les résultats 15 Critères pour juger de l’efficacité des psychothérapies 16 Niveaux d’efficacité des traitements psychologiques (Anciens critères) Niveau 1: Fort Tx soutenus empiriquement. Niveau 2: Modeste Niveau 3: Controversé Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7–18. https://doi.org/10.1037/0022-006X.66.1.7 17 Niveaux d’efficacité des traitements psychologiques (Nouveaux critères) Niveau 1: traitement bien établi Tx soutenus empiriquement Niveau 2: traitement probablement efficace Niveau 3: traitement possiblement efficace Niveau 4: traitement expérimental Niveau 5: traitement dont l’efficacité est discutable Tolin, D. F., McKay, D., Forman, E. M., Klonsky, E. D., & Thombs, B. D. (2015). Empirically supported treatment: Recommendations for a new model. Clinical Psychology: Science and Practice, 22(4), 317–338. https://doi.org/10.1037/h0101729 18  Critères pour juger de l’efficacité des traitements « bien établis » (1) I. Au moins 2 études de groupes démontrant l’efficacité du traitement soit en étant… A. Supérieur à un placebo ou un autre traitement ou B. Équivalent à un autre traitement déjà démontré efficace OU II. Au moins 9 études de cas démontrant l’efficacité du tx et … A. Utilisant un bon protocole expérimental et B. Étant comparé à un autre tx ou placebo 19  Critères pour juger de l’efficacité des traitements « bien établis » (2) III. Tx doivent avoir été réalisés à l’aide d’un manuel de tx écrit IV. Les caractéristiques des échantillons doivent être clairement décrites V. L’efficacité doit avoir été démontrée par au moins deux groupes de chercheurs indépendants 20  Critères pour juger de l’efficacité des traitements « probablement efficaces » I. Deux (02) études démontrant que le tx est plus efficace qu’une liste d’attente OU II. Une étude ou plus répondant aux critères I, III, et IV de « bien établis », mais non le critère V (2 groupes de chercheurs indépendants) OU III. Au moins trois (03) études de cas répondant aux critères II, III, IV de « bien établis ». 21  Exercices Exemples de traitements soutenus empiriquement 22 Efficacité comparée de la psychothérapie 23 Psychothérapie Pharmacothérapie 24 Intérêt clinique d’une psychothérapie (1) Tendance à une forte adhésion à la psychothérapie qu’à la psychopharmacothérapie en raison notamment des effets secondaires de la médication; Préférence de plusieurs personnes âgées de la psychothérapie comparée aux antidépresseurs; Ampleur des effets de la psychothérapie plus importante ou comparable à celle de nombreux traitements pharmacologiques et de nombreuses interventions médicales pour une même affection; 25 Intérêt clinique d’une psychothérapie (2) Les résultats de la psychothérapie auraient tendance à durer plus longtemps et seraient moins susceptibles de nécessiter des cycles de traitement additionnels que les traitements psychopharmacologiques Les personnes suivies en psychothérapie pour dépression ou anxiété acquerraient au terme du traitement diverses compétences utiles, compétences qui pourraient même s’améliorer par la suite. 26 Efficacité et nombre de séances de psychothérapie Effets positifs dans un temps relativement court pour la plupart des personnes (APA, 2013) 50 % des personnes présentent des changements cliniques significatifs après 14 séances; Harnett et al. (2010) 70 % des personnes qui se sont présentées pour tx avec des troubles modérés ou plus sévères présentent des changements cliniques significatifs après 23 séances; D’autres auteurs Harnett, P., O’Donovan, A., Lambert, M. J. (2010). The dose response relationship in psychotherapy: Implications for social policy. Clinical Psychologist, 14(2), 39-44. 27 Efficacité de la psychothérapie vs pharmacothérapie (1) Dépression Psychothérapie + pharmacothérapie > Psychothérapie seule (Cuijpers et al, 2009; Kamenov et al, 2017). Psychothérapie + pharmacothérapie > Pharmacothérapie seule (Cuijpers et al., 2014; Kamenov et al., 2017) Psychothérapie > pharmacothérapie aux suivis long-termes → moins de rechutes dépressives (Spielmans et al., 2011; Cuijpers et al., 2011). “Evidence suggests that psychotherapy and pharmacotherapy are equally efficacious in the short-term, but psychotherapy is superior in the long-term.” (Leichsenring et al., 2016) Psychothérapie > pharmacothérapie seule → qualité de vie Combinaison → qualité de vie + adaptation (Kamenov et al., 2016) 28 Efficacité de la psychothérapie vs pharmacothérapie (2) Autres conditions Dysthymie = dépression majeure chronique, trouble dépressif persistant. Pharmacothérapie seule > Psychothérapie seule (Cuijpers et al., 2011). Troubles obsessionnels compulsifs Psychothérapie seule > Pharmacothérapie seule (Cuijpers et al., 2011). Combinaison plus efficace (Cuijpers et al., 2014). Troubles anxieux (de panique) Combinaison plus efficace (Cuijpers et al., 2014). 29 Pharmacothérapie Cible les symptômes Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) – symptômes dépressifs Benzodiazépine : Augmentent l’efficacité des synapses aux neurotransmetteurs GABA en agissant sur ses récepteurs – symptômes anxieux Alors pour le trouble de la personnalité ? Est-ce efficace ? Peut aider à diminuer l’impulsivité chez un patient limite destructeur. 30 Le choix du traitement psychothérapeutique 31 Quels sont les déterminants du meilleur choix du traitement psychothérapeutique ? 32 Les déterminants du choix du tx psychothérap. Norcross, J. C. (dir.) (2011). Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2e edition). New York, NY : Oxford University Press. 33 Forces et limites des études cliniques « La méta-analyse permet de dire si une intervention donnée est efficace ou non. Elle ne permet pas de spécifier pour qui, sous quelles conditions et dans quel contexte l’intervention est efficace. » (INESSS, 2017, p. 9) « […] l’expérience psychothérapeutique peut difficilement être captée par des essais cliniques randomisés et […] la preuve scientifique est insuffisante pour guider le clinicien dans son choix de traitement » (INESSS, 2017, p. 66). 34 Validité interne et généralisation Par ex., TCC du jeu d’argent pathologique: Exclusion des patients ayant des comorbidités sur le plan de la personnalité (Bouchard et al., 2017) 64 % des joueurs pathologiques présenteraient un trouble de la personnalité selon une étude (Pelletier et al., 2008). Dans la pratique, la plupart des patients ne présentent pas de trouble « pur » : +++ comorbidités en règle générale plutôt qu’une exception TSPT → >50% présentent un EDM comorbide 22,6 % auraient un trouble de la personnalité (Korzekwa et al., 2008) 35  Les thèmes de recherche choisis sont influencés par les allégeances des chercheurs (Luborsky et al., 1999) Un psychodynamicien veut prouver que son traitement est aussi efficace que la TCC Évolution des études d’intervention en psychothérapie psychodynamique: les chercheurs manualisent leur tx Mentalization Based Treatment for Personality Disorders: A Practical Guide (Batement & Fonagy, 2004) Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2014) Programmes de thérapies d’approche TCC et psychodynamique en 1ère ligne (CLSC) pour les troubles de la personnalité 36 Les risques associés à une approche de type « one- size-fits-all »; Importance de l’évaluation initiale rigoureuse de la part de la part du psychologue clinicien; Prendre en considération la préférence du client pour un tx → facteur d’adhésion à ce tx; 37 Attitudes/posture du psychologue clinicien > techniques : l’importance première de l’alliance psychothérapeutique Tx d’une personne ou tx d’une condition? Ce n’est pas tant une condition, un trouble ou une maladie qu’on traite, qu’une personne qui en est affectée, personne à qui on doit s’adresser dans sa globalité. 38 Pour aller plus loin Pour compléter le cours 06: Bernstein, D. A. et al. (2021). Introduction to clinical psychology : bridging science and practice (9th edition). Cambridge University Press.  Pages 216 à 246. Réfléchissez aux questions suivantes: 1) Les conclusions des méta-analyses les plus récentes sont-elles un critère suffisant dans le choix du meilleur traitement psychothérapeutique possible? Développez et argumentez. 2) À partir de l’exemple de l’EDM ou du trouble de panique, démontrez l’utilité clinique d’associer la psychothérapie à la pharmacothérapie. Merci de votre attention ! 40