Psichosocialinės Reabilitacijos Egzaminas PDF

Lėtinis skausmas Skausmo samprata Skausmas pažįstamas visiems. Per skausmą kūdikystėje suvokiame aplinkinio pasaulio pavojus, išmokstame prisitaikyti ir išgyventi. Skausmas mus saugo visą gyvenimą, informuoja apie ligas ir skatina ieškoti pagalbos...

Lėtinis skausmas Skausmo samprata Skausmas pažįstamas visiems. Per skausmą kūdikystėje suvokiame aplinkinio pasaulio pavojus, išmokstame prisitaikyti ir išgyventi. Skausmas mus saugo visą gyvenimą, informuoja apie ligas ir skatina ieškoti pagalbos. 60 proc. besikreipiančių į gydytojus pacientų tai daro pajutę skausmą. Tradiciškai skausmas buvo laikomas ligos simptomu, tačiau praktikoje jam neskiriama tiek dėmesio kiek kitiems ligos požymiams. Tačiau tik traktuojant skausmą kaip 5-tąjį gyvybinį rodiklį (šalia pulso, kraujospūdžio, kvėpavimo dažmio ir temperatūros) užtikrinamas kokybiškas ir adekvatus jo gydymas. Gydytojas privalo gydyti ligą – skausmo priežastį ir jos sukeltą skausmą. Ši dvejopa pareiga neretai vis dar ignoruojama. Paplitusi nuostata, kad skausmas yra ligos palydovas, netgi padedantis sveikti veiksnys. Šiuolaikinė skausmo samprata verčia keisti tokį požiūrį. Skausmas turi būti traktuojamas kaip liga. Skausmo jutimas ir malšinimas yra nervų sistemos funkcijos. Įvairūs labai intensyvūs dirgikliai, pavyzdžiui, lietimas, spaudimas, temperatūra, tampa skausmingi. Jei skausmo intensyvumas ir trukmė pernelyg dideli, o malšinimas nepakankamas, įvyksta nervų sistemos struktūriniai pokyčiai, dėl kurių išsivysto skausmo liga. Taigi, skausmo simptomas virsta liga. Šiuolaikinė medicina yra grindžiama ligos modeliu. Liga – sutrikimas, turintis priežastį, specifinius požymius bei simptomus. Visi šie komponentai turi būti realūs. Tai tradicinis požiūris. Remiantis juo, skausmas traktuojamas kaip pirminės patologijos, sukėlusios ligą, nespecifinis ir informuojantis signalas. Logiška, kad toks modelis reikalauja šalinti priežastį – pirminę patologiją. Deja, šis modelis tinka tik ūminio skausmo atveju. Lėtinis skausmas negali būti traktuojamas kaip pasyvus simptomas. Tai daug sudėtingesnė, skausmo nulemta būsena. Dėl pirminės ligos sukelto besitęsiančio skausmo periferinėje ir centrinėje nervų sistemoje įvykę struktūriniai pokyčiai sąlygoja visai naują skausmo kokybę. Todėl alternatyviame modelyje nurodoma, kad lėtinis skausmas yra savarankiška liga ir šios ligos priežastis yra ne pirminė trauma, kuri gali būti jau seniai praėjusi, o periferinės ir centrinės nervų sistemos pokyčiai. Skausmo ligos simptomai kokybiškai skiriasi nuo skausmo simptomo. Taigi lėtinis skausmas tampa save generuojančia būsena, kurios tąsa nebepriklauso nuo pagrindinės (pirminės) ligos buvimo. Funkcinio magnetinio rezonanso, pozitronų emisijos tyrimai rodo, kad įvairios smegenų žievės ir požievio zonos ūminio ir lėtinio skausmo metu reaguoja skirtingai. Tai patvirtina, kad lėtinis skausmas yra atskira patologija. Tokia koncepcija atrodo neįprasta ir sunkiai suvokiama. Skausmo apibrėžimas Skausmas – nemalonus sensorinis ir emocinis potyris, susijęs su tikru ar menamu audinių pažeidimu arba nusakomas tais pačiais terminais kaip ir tikrasis pažeidimas (Tarptautinė skausmo studijų asociacija). Skausmo apibrėžimas rodo, kad tai – sensorinis ir emocinis patyrimas vienu metu. Tai reiškia, kad emocinius veiksnius reikia vertinti taip pat kaip ir sensorinius, nes jie gali nulemti visą skausmo ligos kliniką. Dar viename skausmo apibrėžime teigiama, kad skausmas yra tai, ką ligonis sako. Tuo pabrėžiamas skausmo individualumas. 1  Skausmo fiziologija Skausmo jutimas vadinamas nocicepcija. Specifiniai skausmo receptoriai yra nociceptoriai – nervinių ląstelių galūnėlės, kurių kūnas (pirmasis neuronas) yra nugariniuose mazguose. Centrinė nervinės ląstelės atauga jungiasi su antruoju neuronu užpakaliniame nugaros smegenu rage. Nociceptorių yra odoje, raumenyse, sąnariuose, jungiamajame audinyje, kraujagyslėse ir vidaus organuose: apie 200/cm2. Nociceptoriuose cheminis dirgiklis transformuojamas į elektrinį impulsą. Tai pirmasis skausmo jutimo etapas – transdukcija. Dauguma nociceptorių yra polimodaliniai – reaguoja į temperatūrą, mechaninį ir cheminį dirgiklį. Kai šie dirgikliai yra pernelyg stiprūs, jaučiamas skausmas. 1 lentelė. Nervinių ląstelių charakteristika Skaidulų rūšys Aα Aβ Aδ C Skersmuo (µs) 13–20 6–12 1–5 0,2–1,5 Greitis (m/s) 80–120 35–75 5–35 0,5–2,0 Mielinas + + + - Informacija Propriorecepcija Lietimas Ūmus Lėtinis skausmas, skausmas, temperatūra temperatūra, niežulys Propriorecèpcija [lot. proprius – „nuosavas + recepcija“] – fiziologinių dirginimų iš organizmo skeleto raumenų, sausgyslių ir sąnarių priėmimas. Kartojantis dirgikliui, nociceptoriai jautrėja, žemėja dirginimo slenkstis, stebimas stipresnis ir ilgesnis atsakas į dirgiklį. Atsiranda spontaninis elektrinis aktyvumas. Pagrindiniai dirginantys neurotransmiteriai perduoda informaciją – tai yra transmisija, antrasis skausmo perdavimo etapas. Elektrinio impulso nešama informacija keliauja aferentiniais nerviniais laidais į nugaros smegenų užpakalinį ragą. A δ nervinės skaidulos perduoda pirmąjį ūminį, greitą skausmą. C skaidulos perduoda lėtą, pastovų skausmą. Įdomi yra įvairių nervinių skaidulų tarpusavio sąveika: užgavus alkūnę ir trinant skaudamą vietą, skausmas atlėgsta, nes aktyvinamos skaidulos, perduodančios spaudimą ir lietimą, o A δ ir C skaidulų 2 informacija, perduodanti skausmą, slopinama. Tuo paaiškinamas masažo, šalčio, šilumos, akupunktūros gydomasis poveikis. A δ ir C skaidulos, įėjusios į nugaros smegenis, susijungia su antruoju neuronu vienu ar dviem segmentais aukščiau ar žemiau. Nugaros smegenų užpakaliniame rage yra receptorių, sinapsių, slopinančių arba aktyvuojančių sugnalą neuronų sankaupos. Čia vyksta signalo moduliacija (stiprinimas ar slopinimas). Nociceptinės skaidulos iš odos, vidaus organų, raumenų baigiasi skirtingose vietose (Rexedo plokštelėse). Kad skausmo jutimas būtų normalus, svarbu, jog sinapsių jungtys neišplistų į gretimas plokšteles ir neiškreiptų skausmo informacijos. Užpakaliniame rage yra kelios neuronų rūšys: nociceptiniai specifiniai neuronai (aukšto pojūčio slenksčio), kurie jungiasi su nociceptinėmis C ir A δ skaidulomis, ir plataus dinaminio spektro neuronai, kurie reaguoja į nociceptinį ir nenociceptinį impulsą, sklindantį A β skaidulomis, bet neperduoda skausmo. Intensyvaus dirginimo sužadinti plataus dinaminio spektro neuronai transformuojasi ir perduoda taktilinius dirgiklius kaip skausmą. Tai alodinijos priežastis. Alodinija – skausminis atsakas į neskausminį dirgiklį. Aferentiniais takais signalas perduodamas į CNS (tarpinių smegenų gumburą, tinklinį darinį, požievio branduolius, žievę) ir ten lokalizuojamas, interpretuojamas, suvokiamas kaip skausmas, sukeliama atsakomoji reakcija ir lieka skausmo atmintis. Tai paskutinis skausmo suvokimo etapas – percepcija. Tai kompleksinė sensorinių, emocinių ir elgsenos veiksnių tarpusavio sąveika. Tik sąmoningas žmogus gali jausti skausmą. Be aktyvios smegenų veiklos skausmas negali būti suvokiamas, nors audiniuose ir vyksta visi audinių pažeidimo sukelti neurocheminiai procesai. Sąmoningo žmogaus subjektyvi būsena gali keisti skausmo pobūdį ir stiprumą. Tuo naudojamasi esant nepagydomam skausmui: bandoma nuslopinti skausmo dominantę įvairia veikla (muzikos, meno, darbo terapija, 3 relaksacija). Kenčiančiam lėtinį skausmą reikia padėti nukreipti mintis nuo skausmo, atrasti kitas veiklas, kurios lyg prislopina skausmą ir padeda gyventi. Skausmo jutimo etapai: transdukcija, transmisija, moduliacija, percepcija. Bet kuriame šių etapų galima paveikti skausmą. C skaidulų lėto skausmo informacija skatina streso hormonų (kortikotropinių) išsiskyrimą pagumburyje, o limbinėje sistemoje kyla emocijos. Todėl lėtinį skausmą nuolat lydi stresas, depresija, nerimas. Skiriami sensoriniai, kognityviniai ir emociniai skausmo komponentai. Jie veikia skausmo intensyvumą. Sensorinis komponentas atspindi skausmo intensyvumą, lokalizaciją, pobūdį. Kognityvinis komponentas parodo, kaip skausmas paveikia mąstymo procesus arba požiūrį į save. Šis komponentas apima skausmo sampratą ir individualią prasmę, nuostatas ir įsitikinimus apie savo skausmą, lūkesčius, įveikos įgūdžius ir strategijas. Emocinis komponentas dažniausiai yra susijęs su kognityviniu komponentu: nuo asmens nuostatų, požiūrio į savo skausmą priklauso ir jo emocijos. Elgsenos komponentas – įvairios skausmo sąlygotos elgesio apraiškos. Tam tikras elgesys sumažina skausmą, o kai kurios elgesio apraiškos „išduoda“ skausmą. Pastarajam paūmėjus, suintensyvėja ir elgesys, ir atvirkščiai. Šio komponento aspektai – fizinis aktyvumas, vaistų vartojimas, gydymo intervencijos. Taigi skausmas yra kompleksinis, sudėtingas reiškinys, jam turi įtakos daugybė veiksnių, todėl vien anatominės priežasties pašalinimas neužtikrina, kad skausmas bus numalšintas. Minėti procesai sudaro aferentinę, arba skausmo informacijos, sistemą. Lygiagrečiai funkcionuoja skausmo slopinamoji, arba eferentinė, sistema. Slopinamoji sistema pradeda veikti, informacijai apie skausmą pasiekus centrinę nervų sistemą. Nuo abiejų sistemų veiklos darnos priklauso skausmo malšinimo veiksmingumas. Eferentinė (skausmą slopinanti) sistema susideda iš trijų funkciškai susijusių dalių: endorfinų arba endogeninių opioidų, noradrenerginės ir serotoninės sistemų. Endorfinai jungiasi su opioidiniais receptoriais (kurie gaminasi užpakalinėje šaknelėje ir sklinda į centrą bei periferiją) ir slopina skausmo perdavimą. Endogeniniai opioidai gaminasi streso, susijaudinimo, fizinių pratimų metu. Tuo galima paaiškinti skausmo prislopimą įtemptose rungtynėse. Serotoninas ir noradrenalinas yra slopinamieji mediatoriai. XVI a. prancūzų filosofas ir matematikas René Decartesas įteisino žmogaus dualizmą – kad žmogus yra iš kūno ir sielos. Kūnas – tai mechanizmas, jį daug paprasčiau nagrinėti. Tačiau siela nėra pažįstama, 4 jos neįmanoma pažinti. R. Decartesas pavaizdavo skausmo kelią: skausmas kyla sudirginus nervines galūnėles, jis paverčiamas elektriniu impulsu ir keliauja į smegenis. Be to, pagal šio mokslininko sukurta skausmo specifiškumo teoriją, skausmo intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo traumos dydžio. Toks požiūris ir šiandien priimtinas kai kuriais ūminio skausmo atvejais: adatos dūrio skausmas yra daug mažesnis nei nukirsto piršto. Tai linijinis modelis. Bet lėtiniam skausmui paaiškinti šios teorijos nepakanka. Lėtinio skausmo atveju skausmas nėra proporcingas audinių pažeidimui ir gali būti labai intensyvus. Taip gali būti tuomet, kai nėra aiškios priežasties, tačiau skauda, ir priešingai – kai pažeidimas yra, bet žmogus nejaučia skausmo (pavyzdžiui, užsiėmęs ar varžybų metu), nors dirginimas yra ir signalai patenka į smegenis. Dar vienas pavyzdys – fantominis skausmas, ypač jei prieš amputaciją skaudėjo; vadinasi, egzistuoja skausmo atmintis, kuri priklauso nuo ankstesnio patyrimo. Buvo prieita išvados, kad skausmas priklauso nuo nuotaikos, dėmesio, atminties: kai dėmesys kažkur nukreiptas, mažiau skauda, vakare skausmas gali stiprėti. Buvo iškelta mintis, kad mūsų galvos smegenys pačios sukuria kūną. 1960 m. Ronaldo Melzacko ir Patriko Wallio vartų teorija pripažino smegenų ir sąmonės įtaką skausmo suvokimui. Nugaros smegenyse yra vartai, kurie gali praleisti arba nepraleisti skausmo. Nuo ko tai priklauso? Vyksta dvipusė moduliacija. Viena pusė – skausmo pobūdis (užsigavome alkūnę ir triname). Trynimas yra greičiau perduodamas nei pats skausmas, todėl užblokuoja skausmo signalą, t. y. uždaro vartus. Kita pusė – iš CNS ateinantys signalai taip pat uždaro arba atidaro vartus. Jei bijome ar mumyse dominuoja kitos neigiamos emocijos (pavyzdžiui, dėl artėjančios operacijos), skausmo vartai atidaromi. Vartus uždaro įvairūs veiksniai: nenociceptinių skaidulų dirginimas, endorfinų išskyrimas. Skausmo vartų teorija CNS Vartai gali būti „uždaryti“ iš Nugar os ar iš CNS Informacij a iš audinių A(ß C Audinių pažeidimas 1 pav. Aferentinė (informuojamoji) ir eferentinė (slopinamoji) skausmo sistemos. Vadinasi, moduliacija – ne tik fiziologinis procesas, bet ir psichologinis. Mėgstama veikla, dėmesio atitraukimas uždaro skausmo vartus. 2 lentelė. Įvairių skausmo komponentų įtaka skausmo intensyvumui Atveria „vartus“ skausmo informacijai ir Uždaro „vartus“ ir mažina skausmą didina skausmą Sensoriniai veiksniai – trauma, fizinis Sensoriniai veiksniai: didėjantis pasyvumas, ilgalaikis narkotikų vartojimas. aktyvumas, trumpalaikis analgetikų vartojimas, relaksacija, meditacija. 5 Kognityviniai veiksniai – susitelkimas į Kognityviniai veiksniai: įvairus interesų savo skausmą, siauras interesų ratas, ratas, atitrūkimas nuo minčių apie skausmą. negatyvios mintys. Emociniai veiksniai – depresija, pyktis, Emociniai veiksniai: pozityvus požiūris, nerimas, stresas, neviltis, bejėgiškumas. depresijos įveikimas, įsitikinimas, kad skausmas nepavojingas, lėtinio skausmo ir gyvenimo kontrolė, streso valdymas. Buvo kalbama, kad skausmas – subjektyvus potyris. Vieni pabrėžia sensoriką, kiti – jausmus, dar kiti – mintis. Apie skausmą lengviau kalbėti vaizdiniais arba palyginimais: lyg laikrodžio mechanizmas sugedo, lyg kraujas rankoje sustingsta, kaip supuvusi obuolio šerdis. Šie pasakymai atskleidžia daugiau nei skalės, pasidaro aiškiau, ką skausmas žmogui padarė – galbūt ne tik blogo, bet ir gero: žmogus pradėjo mąstyti apie gyvenimo prasmę. Patartina vesti dienoraštį: save stebėti, kada skauda, ką vartojo, po kokių situacijų ir pan. Svarbu pažinti skausmą – ką jis žmogui reiškia, apie ką jis byloja – nuovargį, įtampą, pyktį? Dažnai atliekami pratimai su skausmo simboliais. Dėmesio sutelkimas į skausmą taip pat gali uždaryti vartus, modifikuoti skausmą. Pasitelkiama relaksacija su vaizdiniais: „Kokį simbolį priskirtumėte tam skausmui, ką jis jums praneša, kokias emocijas kelia? Pabandykite tą simbolį padidinti, po to sumažinti. Kokios spalvos dominuoja? Pabandykite nublėsinti, sumažinti spalvų intensyvumą.“ Taip pat atliekami vaizduotės pratimai, nukreipiantys dėmesį nuo skausmo. Vaizduotės pratimai buvo naudojami ir senovėje, tačiau dabar taip pat prie jų sugrįžtama, nes tapo paaiškinama, kaip šie pratimai sumažina skausmą: Vaizduotė gali paskatinti endorfinų išsiskyrimą. Vaizduotėje skausmo vaizdinį lengviau keisti, kontroliuoti. Dėmesys nukreipiamas į kūrybišką veiklą. Vaizduotės naudojimas psichoterapijoje Psichoanalizė: somatiniams simptomams buvo taikomos simbolinės prasmės, pavyzdžiui, galvos skausmas buvo intepretuojamas kaip baimė nepatikti kitiems žmonėms, rankos skausmas buvo siejamas su negalėjimu veikti ir pan.. Kognityvinė / elgesio terapija: naudojama sisteminio nujautrinimo technika. Pavyzdžiui, žmogus bijo gyvačių – baimė mažinama per vaizduotę. Taip pat pasitelkiamos užtvirtinimo technikos, kai žmogaus prašoma įsivaizduoti, kad jį užpuolė gyvatės ir pan. Geštalto terapija: dirbama su simptomu čia ir dabar. Pavyzdžiui, skauda galvą. Dažnai naudojama vaizduotė: skausmas kažką sako apie mūsų funkcionavimą. Kaip skauda? (spaudžia, veržia lankas). O kas tai gali būti? Ir panašiai. Taip sužinoma, kad galvos skausmas – tai pyktis ar pan. C. G. Jungo analitinė psichologija. Naudojama aktyvios vaizduotės metodas, vidinio išminčiaus archetipas. Dažnai taikomas skausmo piešinio metodas: aptariama, kaip, kokiais būdais galima būtų sumažinti skausmą („Įsivaizduoti jūrą? O ką ta jūra jums reiškia? O ką tai reiškia mitologijoje?“). 6  Psichologiniai ir deontologiniai onkologinių ligonių reabilitacijos aspektai Svarbiausia psichologinė problema onkologinėje klinikoje – tai asmens reakcija į ligą. Kad gydymas būtų sėkmingas, reikia įvertinti šias reakcijas. Tačiau yra didelis neatitikimas tarp naujų sudėtingų gydymo metodų ir gydytojų psichologinio pasirengimo lygmens. Šis neatitikimas neigiamai veikia gydymo pobūdį, eigą, efektyvumą, psichinį ligonių aktyvumą, socialinę bei darbo reabilitaciją ir galiausiai – gyvenimo trukmę. Onkologinės ligos sukelia ne tik funkcinius ir organinius sutrikimus, bet ir psichologinius, kurie yra svarbūs stiprinamojo gydymo periode. Diagnozė „vėžys“ arba net paprasčiausia hospitalizacija onkologinėje klinikoje yra labai didelė psichologinė trauma: pagal psichologinių stresorių sunkumo skalę DSM-5 klasifikaciją ji vertinama kaip labai sunkus stresas. Onkologinį ligonį reikia traktuoti kaip žmogų, kuris pateko į labai rimtą stresinę situaciją. Ilgalaikis, sunkus somatinis susirgimas, hospitalizacija, atitrūkimas nuo įprastinės aplinkos, socialinio statuso praradimas, luošinančios operacijos tikimybė, mirties grėsmė griauna įprastus, gyvenimo eigoje susiformavusius elgesio stereotipus, taip pat pakeičia vertybių sistemą, nes ženkliai pertvarkoma ligonio asmenybė atskleidžiant adaptacijos naujomis sąlygomis problemą. Todėl būtina, kad gydytojai suprastų, kaip ligonis gyvens po gydymo, tai ne mažiau svarbu nei pats gydymo procesas. Ypač specifiški tampa gydytojo ir ligonio santykiai reabilitacijos metu. Reabilitacijos procesas, kuriuo siekiama padėti kuo anksčiau pasveikti (visiško ar dalinio), sugrįžti į darbą ir visavertį gyvenimą, įveikti ligos pasekmes, funkcinius sutrikimus ir pooperacines komplikacijas, neturi apsiriboti vien fiziniais pratimais, protezavimu, rekonstrukcinėmis operacijomis, medikamentine terapija. Šis procesas suprantamas kaip sisteminė veikla, nukreipta į asmenybės ir socialinio ligonio statuso atkūrimą taikant ypatingą metodą, kurio esmė – per asmenybę įdiegti stiprinamojo gydymo poveikio priemones. Kitaip tariant, reabilitacija – tai aktyvus procesas, kuriame ligonis yra ne tik gydymo „vartotojas“, bet ir partneris. Psichologiniais metodais ligonis yra kreipiamas į produktyvų socialinį gyvenimą, aktyvinamas jo sėkmingas adaptavimasis visuomenėje. Aptariama jo motyvacija, vertybinės orientacijos, sudaromos adekvačios nuostatos darbo atžvilgiu. Būtent čia susiduriama su svarbiausiais asmenybės keitimosi aspektais, sergant onkologinėmis ligomis. Objektyvi situacija esant sunkiam, dažnai mirtinam susirgimui sąlygoja tai, jog pasikeičia ligonio „pozicija“, pasaulio suvokimas, kai kuriais atvejais sugriūva gyvenimo lūkesčiai. Neaiški prognozė sutrikdo gyvenimo planus, susiaurina laiko perspektyvą, kuri reikalinga normaliai žmogaus veiklai. Šioje situacijoje, kuri sukelia frustraciją, aktyvumas, tikslų užsibrėžimas, savirealizacijos nuostata praranda savo prasmę. Specifinė situacija, susidariusi sunkiai susirgus, iškelia pagrindinį gyvenimo išsaugojimo motyvą. Visa kita atrodo nereikšminga. Ligoniai suvokia, kad viskas, ko jie sunkiai siekė anksčiau, svarbu tik tada, kai nėra grėsmės vitaliniams poreikiams. Veiklos rūšys, susijusios su gydymu ir fizinės egzistencijos poreikiais, atrodo prasmingos ir būtinos. Normalią žmogaus veiklą reguliuoja jo poreikiai. Poreikius patenkina motyvuota veikla. Kad turėtų motyvą, žmogus privalo iškelti konkrečius tikslus, kurie patys savaime neturi skatinančios jėgos ir prasmę įgauna tik poreikio ir motyvuotos veiklos kontekste. Žmogaus asmenybės struktūra pirmiausia apibūdinama remiantis jo pagrindiniais motyvais ir jų hierarchija. Pagrindinis psichologinis asmenybės kitimo mechanizmas yra motyvų hierarchijos pertvarkymas. 1  Įprastos elgesio formos, kurios išoriškai nepakinta, labai keičia vidinį turinį, t. y. įgauna naują, su liga susijusią prasmę. Net darbas, nepaisant savirealizacijos galimybės ir materialinės gerovės siekio, gali tapti prablaškančia, atitraukiančia nuo ligos priemone, fizinis lavinimas – gydymo metodu, maistas – dieta. Žmogaus veikla, kuri buvo polimotyvuota, tampa beveik nemotyvuota. Onkologinių ligonių autizmą, uždarumą, nutolimą, emocinės sferos nuskurdimą, pasyvumą dažniausiai sąlygoja aktualių motyvų rato susiaurėjimas (pagrindiniu motyvu tampa gyvybės išsaugojimas). Pagrindinio motyvo gyvybės išsaugojimas dominavimas padaro specifinį visą psichinį ligonio gyvenimą, turi įtakos suvokimo, mąstymo ypatumams, pertvarko vertybių sistemą, visą pasaulėžiūrą. Ligoniai patys liudija, kad „viskas tapo kitaip“, „dabar mano požiūris į viską kitoks“. Tai, kas anksčiau džiugindavo, patraukdavo dėmesį, atrodė svarbu, praranda savo patrauklumą, prasmę, tačiau atsiranda nauji, anksčiau nebūdingi interesai, įgaunama daugiau egoistiškumo. Ligoniai tampa abejingesni, susiaurėja malonių, emociškai svarbių įvykių diapazonas. Sumažėja kontaktų su žmonėmis. Kūrybinį aktyvumą keičia stereotipinis darbo atlikimas. Ligoniai pradeda mažiau reikalauti iš savęs ir iš aplinkinių, tačiau išlieka smulkmeniški ir reikalingi globos. Dominuojant motyvui gyvybės išsaugojimas, formuojasi ribojantis elgesys – inertiškumas, mažesnis aktyvumas, jeigu ligonio gyvenimas prieštarauja šiam motyvui, arba atsiranda nauja įprasto elgesio prasmė, jeigu jis integruojasi į motyvo struktūrą ir tampa tikslu. Dėl to pasineriama į įvairius dalykus: į ligą, darbą, šeimą, visuomeninę veiklą. Tolimesnėje eigoje šie tikslai gali vėl įgauti savarankišką skatinamąją jėgą. Šis reiškinys ir turi tapti reabilitacijos programos pagrindu. Visiškai beprasmiška įstumti ligonį į aktyvų gyvenimą, visuomeniškai naudingą darbą, socialiai aktyvią veiklą, jeigu ši veikla ligoniui neturi jokios prasmės ir yra visiškai nereikšminga. Be to, beprasmiška siūlyti ligoniui nekreipti dėmesio į negalią prognozuojančias ligos ar gydymo pasekmes. Būtina panaudoti tą patį motyvų keitimo mechanizmą, kuris sukelia didelius, svarius asmenybės pokyčius, nukreipiant juos ligonio naudai. Ligoniui reikia padėti atrasti naują gyvenimo prasmę, iškelti naujus tikslus, juos ne tik žinoti, bet ir realiai įgyvendinti. Ligoniui turi būti suformuluotas reabilitacijos programos tikslas, pasiūlomas jo galimos ateities modelis, kurio pagrindas būtų ne tik geri pasiūlymai ir abstrakčios rekomendacijos, bet jis turi būti sudarytas įvertinus charakterio savybes, motyvacinės sferos likusias grandis ir įtraukiant individui svarbius tikslus. Dėl reabilitacijos programos tikslų ir ligonio individualių tikslų neatitikties prarandama asmeninė prasmė, suteikta reabilitacinėms priemonėms, ir ligoniai tampa nemotyvuoti – stiprinamasis gydymas jiems daro nedidelį poveikį, jie yra linkę pasinaudoti savo padėtimi, pasitenkina priskirta nedarbingumo grupe, reikalauja ypatingo elgesio ir medicinos personalo. Psichologiniai sunkumai, su kuriais susiduria onkologiniai ligoniai, yra susiję ne tik su grėsme gyvybei. Gydymas, negalią sukeliančios operacijos sąlygoja profesines, buitines, šeimynines ir kitas problemas. Jų reikšmingumas nustatomas subjektyviai: pavyzdžiui, moteriškumo praradimo grėsmė ir baimė dėl santuokinių santykių sutrikimo po mastektomijos; baimė būti atstumtam šeimos ir visuomenės po kolostomijos. Šios baimės savaime pradeda dominuoti. Vienoks ar kitoks psichologinio konflikto turinys ženkliai padidina emocinę įtampą, pasireiškiančią pavojaus, baimės, nerimo jausmu, kurie kartais lemia psichinio sutrikimo fiksaciją ir visišką elgesio dezorganizaciją. Stiprinamasis gydymas, susijęs su ligonio adaptacinių mechanizmų reguliavimu, turi būti planuojamas būtinai įvertinus motyvacinių struktūrų pokyčius. Psichokorekciniame darbe būtina siekti formuoti tokius tikslus, kurie su laiku, tapę motyvais, sugrąžina ligonį į aktyvų ir visavertį gyvenimą. Kitas uždavinys – koreguoti mintis, kurios lemia patologinį asmenybės vystymąsi, pasinėrimą į ligą. 2  Atliekant psichokorekcines intervencijas būtina taikyti motyvacinę psichoterapiją. Dažnai ligoniai grupėse užmezga nuoširdžius ir atvirus santykiais, sukuria palaikymo atmosferą. Tokios grupės psichoterapeutui labai vertingos, nes grupėje asmenybė efektyviau nukreipiama teisinga linkme, padidėja jos aktyvumas. Grupinė terapija yra veiksmingesnė įjungiant į grupes ligonius „savanorius“, kurie galėtų atlikti pozityvaus lyderio vaidmenį. Šis metodas suteikia ligoniui resocializacijos galimybę dar ligoninės sąlygomis. Turi būti nustatytos tolimesnės profesinės veiklos galimybės. Jeigu tai neįmanoma, turi būti pasiūlytos tos veiklos sritys, kurios galėtų pakeisti ligonio darbinius santykius: darbas šeimoje, rūpinimasis artimaisiais ar pan. Idealiu atveju reabilitacijos rezultatas turi būti profesinis perorientavimas ir nauji profesiniai mokymai. Negalima pamiršti buitinių, socialinių ir profesinių sunkumų, su kuriais ligonis susidurs, jį išrašius iš stacionaro. Reabilitacinė programa planuojama įvertinus individualius ligonio ypatumus, komplikacijų ir funkcinių sutrikimų pobūdį bei sunkumo laipsnį. Didelės reikšmės turi ligonio amžius, lytis, socialinis statusas, profesija. Psichiniai pakitimai labai priklauso ir nuo premorbidinių asmenybės ypatumų. Labiau pažeidžiami, jautresni ligoniai, kurie yra psichosteninės asmenybės. Jų psichiniai pakitimai tampa labiau išreikšti ir pastovesni. Tokie pakitimai būdingi epileptoidinei arba isteroidinei premorbidinei asmenybei. Svarbu nustatyti motyvacinės sferos būklę, atrasti išlikusias jos dalis, ties kuriomis galima pradėti dirbti, taip pat nustatyti reikšmingų santykių ir išgyvenimų sritis. Tai atliekant, ne visada galima orientuotis pagal ligonio nuomonę ir nusiskundimus, nes tikrosios konflikto srities, tikrojo išgyvenimų šaltinio gali neįžvelgti ir pats ligonis. Norint jį nustatyti reikia kvalifikuotos diagnostikos. Psichologinėje diagnostikoje pasitelkiami metodai yra perimti iš klasikinės psichopatologijos. Eksperimentinis-psichologinis tyrimas – tai ligonio įvertinimas kai kuriose standartinėse situacijose. Atliktos eksperimentinės užduotys leidžia suprasti ligonio psichinį gyvenimą. Svarbu taikyti eksperimentinius metodus, nes klinikinio pokalbio metu ne visada galima pastebėti ir teisingai įvertinti esamus ligonio sutrikimus. Onkologinėje klinikoje tai ypač reikšminga, nes patologinės simptomatikos apraiškos dažnai blankios ir neženklios, be to, kyla sunkumų renkant anamnezę. Eksperimentinio psichologinio tyrimo rezultatai papildo ir praplečia psichinių sutrikimų klinikinį vaizdą, išryškindami įvairius jų aspektus. Psichologinis eksperimentinis tyrimas nėra tikslas, jį planuojant reikia suformuluoti konkrečius uždavinius, kuriems atlikti ir reikia šio tyrimo. Psichologinio eksperimentinio tyrimo duomenys gali būti panaudoti psichinės būsenos, emocinių sutrikimų, psichinių funkcijų sutrikimams, mokymosi gabumams, intelekto, asmenybės pakitimams, motyvacijos ypatumams įvertinti. Objektyvūs metodai. Ištyrus atmintį, dėmesį, mąstymą galima įvertinti ligonio psichinės veiklos produktyvumą, darbingumą, jo išteklių apimtį, išsiaiškinti psichinių funkcijų sutrikimus, išreikštumo laipsnį ir defekto pobūdį. Tiriant objektyviais metodais, atkreipiamas dėmesys į ligonio nuostatą eksperimento atžvilgiu, instrukcijų laikymosi galimybes, kritiškumo lygį vertinant užduotį. Vertinimo rezultatai išreikšti skaičiais, todėl juos galima palyginti su kitų ligonių duomenimis. Klausimynai (MMPI, Aizenko (H. J. Eysenck), Ketelo) leidžia per trumpą laiką įvertinti ligonio psichinę būseną pagal sindromines kategorijas. Šių metodų privalumai – standartizuota pateikimo ir apdorojimo forma, formalizuoti įvertinimo būdai. Šios metodikos gana paprastos ir patogios taikyti. Gauti rezultatai yra išreikšti statistiniais vienetais – T normomis. Jų naudojimą apibrėžia aukšti reikalavimai, keliami tiriamųjų verbalinio intelekto, kritiškumo savęs atžvilgiu, sąžiningumo ir suinteresuotumo objektyviam įvertinimui. Gauti rezultatai aprašomi griežtomis, iš anksto išskirtomis kategorijomis, dėl kurių sunkiau interpretuoti rezultatus užėmus kitas teorines pozicijas. Gerokai naudingiau onkologinėje klinikoje naudoti projekcinius tyrimus, kurie atskleidžia giluminius konfliktus, užslopintus išgyvenimus ir suteikia galimybę patį tyrimą paversti psichoterapiniu procesu. Projekciniuose testuose analizuojama, kaip ligonis konstruoja objektą ar situaciją iš 3 nevienareikšmių ir neapibrėžtų stimulų, tokių kaip, pavyzdžiui, rašalo dėmės. Neapibrėžtomis sąlygomis ligonio reakcija labiau priklauso nuo jo vidinių poreikių, santykių su aplinka, gebėjimo struktūruoti, nuo galimų baimių negu nuo pačios medžiagos. Todėl projekcinių metodų panaudojimo tikslas yra įvertinti ne standartines reakcijas, o individualius ypatumus. Dažniausiai taikomi projekciniai metodai yra Roršacho testas, tematinės apercepcijos (tai stebimo objekto esmės supratimas remiantis patyrimu ir turimomis žiniomis) testas, Rozencveigo testas, konstrukciniai testai. Projekciniai metodai labai paprasti tiriamajam, bet reikalaujantys daug tyrėjo darbo, o norint teisingai juos pritaikyti reikia aukštos kvalifikacijos. Projekcinių metodų trūkumai – interpretacijos subjektyvumas, nepakankamos griežtų, formalių kriterijų panaudojimo galimybės. Kiekvienas iš psichologinių eksperimentinių metodų turi savo privalumus, ir planuojant tyrimą jie parinktini taip, kad papildytų vienas kitą ir kompensuotų trūkumus. Metodų pasirinkimą nulemia konkretus uždavinys, kurį iškelia klinikinė praktika. Sprendžiant ekspertizės klausimus, įvertinant psichikos funkcinę būklę dažniau taikomi objektyvūs tyrimo metodai, o sprendžiant psichoterapinius uždavinius – projekciniai. Viena svarbiausių deontologinių problemų, plačiai nagrinėjama literatūroje, yra pranešimas onkologiniams ligoniams apie jų diagnozę. Sprendžiant šią problemą, galima susidurti su visiškai priešingomis nuomonėmis ir kompromisiniais teiginiais įvertinant kiekvieną individualų atvejį. Dažnai būna neaišku, į ką reikia orientuotis kalbant apie individualų atvejį. Remiamasi gydytojo patirtimi, onkologinių ligonių ligos suvokimo ypatumais ir šio suvokimo įtaka ligonio psichinei būsenai. Diagnozės pasakymo šalininkų pagrindinis argumentas yra toks: neapibrėžtumas, kurį patiria ligonis savo ligos atžvilgiu, neatitikimas tarp personalo pateikiamos informacijos ir savijautos sukelia didelę emocinę įtampą, nerimą, kurie ženkliai pablogina psichinę būseną. Būtų naivu manyti, kad šiuolaikinėje visuomenėje normalaus intelekto žmogus, nukreiptas gydytis onkologijos dispanseryje, negalvos, kad jis serga vėžiu. Jei gydytojas neprotingai, kategoriškai neigia diagnozę, tai sukelia nepasitikėjimą juo ir įtampą, nes ligonis pradeda abejoti gydytojo kompetencija arba mano, kad gydytojas neįvertina jo intelekto. Jei šiuo klausimu nutylima, sukuriama onkologinių ligų fatališkumo oreolė. Panašiai ir šeimoje: nutylint diagnozę sutrinka bendravimas, ligonis pasijunta dar vienišesnis. Aiškios ir tikslios (net negatyvaus pobūdžio) informacijos apie ligonio būseną suteikimas jam pačiam turi terapinę reikšmę; tai teisingiau nei dezinformacija. Kita kraštutinė nuomonė –nesakyti ligoniui tikrosios diagnozės, siekiant apsaugoti jį nuo traumuojančio poveikio, ir bet kurioje ligos stadijoje palikti viltį pasveikti. Tokio požiūrio psichologinis pagrindas – savotiškas onkologinių ligonių ligos suvokimas, kuris traktuojamas kaip anozognozija. Yra keli šio fenomeno paaiškinimai. Vieni autoriai susieja onkologinių ligonių anozognoziją su progresuojančios ligos neigiamu poveikiu, kitų teigimu, tai mechanizmas, kurį sudaro ligonio psichologinė gynyba – išstūmimas. Nė vienas iš šių požiūrių iki galo neįtikina. A. Peckas (1972) atliko tyrimą apie ligonių informuotumą jų diagnozės atžvilgiu. Paaiškėjo, kad tik mažiau nei 10 proc. ligonių, patekdami į ligoninę, nežinojo savo diagnozės. Kiti buvo gerai informuoti, bet vengė kalbėti apie savo ligą. Didesnė ligonių dalis padarė šias išvadas savarankiškai, remdamiesi diagnostiniais tyrimais. Šis faktas, kad tiek daug ligonių žinojo savo diagnozę, prieštarauja anozognozijos reiškiniui. Tačiau tai, kad ligoniai vengė aktyviai aptarinėti savo ligą ir nesistengė papildyti ar patikrinti savarankiškai įgytų žinių, nelabai derinasi su teiginiu, kad neapibrėžtumas automatiškai sukelia neigiamus emocinius išgyvenimus. Galima manyti, kad neapibrėžtumas gali turėti ir gynybinę funkciją. Iš esmės, pasakius ligoniui jo diagnozę, neapibrėžtumas nedingsta, o perkelia jį į kitą, dar svarbesnę sritį – prognozės neapibrėžtumą, kuri onkologijoje negali būti galutinė ir aiški. Turbūt tokioje situacijoje geriau, jeigu ligonis nežino visko, kas jam yra, negu, žinodamas viską, galvoja, kiek jam liko gyventi. 4  Savo ligos įsisąmoninimo sutrikimas gali būti kelių lygmenų. Psichiatrinėje klinikoje dažnai pasitaikantis ir gerai ištirtas sąmonės sutrikimas – kai ligos įsisąmoninimas įeina į sąmonės sutrikimų sindromų struktūrą. Šie sutrikimai nebūdingi onkologinei klinikai ir pasitaiko tik baigtinėje stadijoje. Kitas sutrikimo lygmuo yra susijęs ne su sąmonės mechanizmo sutrikimu, bet su gynybos mechanizmų formavimu. Gynybos mechanizmai pertvarko gaunamą informaciją, pakeičia jos prasmę ir svarbą. Būtent šis lygmuo būdingas ligos įsisąmoninimo sutrikimui tarp onkologinių ligonių. Konkrečių žinių apie savo ligos pobūdį kiekis priklauso nuo išsimokslinimo lygio, medicininio pasiruošimo, ligos trukmės ir individualios patirties (slaugant artimuosius). Žemesnio išsilavinimo žmonės miglotai gali pasakyti, kas yra onkologinis susirgimas, tačiau gerai įsivaizduoja galimas pasekmes ir grėsmę. Be to, ligonio pasisakymai ir elgesys liudija nenorą susitaikyti su esama situacija, siekį nuvertinti padėtį. Ligoniai dažnai sako, kad serga vėžiu, kad jiems liko neilgai gyventi, reikalauja pateikti jiems tyrimų rezultatus, pasakyti „tiesą“. Bet tuo pačiu metu jie sudaro nerealistinius ateities planus, abejoja tyrimų objektyvumu, ieško galimybių papildomai konsultuotis. Iš kitos pusės, ligonių, teigiančių, jog jų susirgimas gerybinis, elgesys dažnai neatitinka jų žodžių. Jie įsitempę, nerimastingi, su įtarimu žvelgia į tyrimo procedūrą. Toks elgesys nelabai priklauso nuo išsimokslinimo ir net nuo specialių onkologinių žinių. Vertindami savo būseną, ligoniai nuolat svyruoja tarp nusivylimo ir vilties. Jie dažnai yra linkę patologinei simptomatikai priskirti ne onkologines priežastis. Informacija atrenkama: hipertrofuotai perdedami laikini pagerėjimo periodai ir nepakankamai įvertinami pablogėjimo periodai. Nepaisant to, kad ligoniai realiai mato onkologinio susirgimo eigą, kiekvienas gyvena viltimi, kad jo atvejis ypatingas. Specifiška ir tai, kad ši anozognozija iki galo nepanaikina nerimo ir depresijos. Realybė ne išnyksta, o nuslenka į antrą planą. Ligoniams įvertinant savo būseną buvo pasitelkta modifikuota Dembo-Rubenšteino metodika. Ligoniui buvo pateikiamos keturios 10 cm linijos ir prašoma jose pažymėti savo vietą tarp žmonių, turinčių „geriausią ir blogiausią charakterį pasaulyje“, „tarp laimingiausių ir nelaimingiausių“, „tarp protingiausių ir kvailiausių“, „tarp sveikiausių ir nesveikiausių“. Vėliau buvo tiriama antrą kartą ir prašoma atsakyti taip, kaip jis būtų atsakęs prieš susirgdamas. Po to prašyta paaiškinti, kuo ligonis vadovavosi vertindamas. Skalėje „tarp sveikiausių ir nesveikiausių“ ligoniai pažymėjo savo vietą beveik linijos viduryje. Sveikatos vertinimas prieš susergant maždaug idealus. Jis nėra adekvatus, ir tai byloja apie ligos įsisąmoninimo sutrikimą. Tačiau retrospektyvus sveikatos įvertinimo perdėjimas rodo, kad bent fragmentiškai (iš dalies) ligos sunkumas vis dėlto įsisąmoninamas. Į klausimą „Kaip paaiškintumėte tokį aukštą sveikatos vertinimą?“ ligoniai atsako: „Palyginti su kitais ligoniais, aš gerai jaučiuosi, pats vaikštau, apsitarnauju, o anksčiau iš viso buvau sveikas“. Gera sveikata suprantama kaip ligos nebuvimas. Skalė iš dviejų polių pavirsta skale, kurioje yra tik vienas polius. Liga suprantama kaip konkrečios funkcijos sutrikimas, kaip tam tikras simptomas. Atsiranda naujas mechanizmas, pertvarkantis vidinį ligos suvokimą, – tai nėra įsisąmoninimo sutrikimas, bet šis mechanizmas iškreipia įsisąmoninimo struktūrą, nustumia „subjektyvų nulį“, pakeičia sveikatos etalono sampratą. Įsisąmoninimo išreikštumo lygmuo ir jo individualūs variantai labai priklauso nuo premorbidinių ligonio asmenybės ypatumų. Didžiausias skirtumo diapazonas vertinant sveikatą pastebimas tarp ligonių, pasižyminčių isteriniu ir psichasteniniu premorbidu. Sprendžiant klausimą, ar pasakyti diagnozę, būtina remtis žiniomis apie onkologinių ligonių ligos įsisąmoninimo ypatumus. Dažniausiai pasiteisina išlaukimo taktika. Pirmojo susitikimo metu reikia išsiaiškinti ligonio požiūrį į ligą. Negalima kategoriškai neigti, sumenkinti galimo operacinio gydymo sunkumus ir drauge negalima atimti iš ligonio užtikrintumo ir vilties, kad gydymas bus sėkmingas. Psichokorekciniai onkologinių ligonių reabilitacijos aspektai 5  Nepavyko išskirti konkrečios psichozės formos, būdingos sergant vėžiu. Buvo prieita prie išvados, kad, sergant šia liga, psichiniai sutrikimai nėra specifiški, t. y. jie panašūs į kitų sunkių somatinių susirgimų sutrikimus. Vis dėlto galima teigti, kad yra tam tikrų išskirtinių ypatumų, kurie priskiriami psichologinėms reakcijoms: nė vienas iš esamų susirgimų nesukelia tiek daug streso kaip piktybinis navikas. Šis didelis stresogeniškumas yra susijęs su tuo, kad daugeliui ligonių ir jų namiškiams žodis „vėžys“ asocijuojasi su kančiomis ir mirtimi. Stebimus onkologinių ligonių psichikos pakitimus santykinai galima suskirstyti į 3 grupes: a) visiškai psichogeniniai; b) mišrūs – psichogeniniai-somatiniai; c) somatogeniniai. Stiprinamajam gydymui daugiausiai reikšmės turi psichikos pakitimai, nes būtent jie lemia onkologinių ligonių dezadaptaciją. Somatogeniniai sutrikimai priklauso nuo operacijos sudėtingumo, chemoterapijos bei spindulinio gydymo ir svarbiausia – nuo paties navikinio proceso preterminalioje ir terminalioje stadijoje. Somatogeniniai sutrikimai yra intoksikacinės kilmės. Sunki, kartais nepakeliama psichogeninė situacija, kurioje atsiduria onkologinis ligonis, sukelia psichologinę gynybą – tai visas kompleksas įvairių įsitikinimų, nuostatų, kurie padeda išlaikyti tam tikrą psichinį stabilumą. Detalus onkologinių ligonių psichinės būsenos įvertinimas parodo, kad visiems ligoniams visais gydymo etapais būdingos tam tikros psichologinės reakcijos, kurios skiriasi tik klinikiniu pasireiškimu ir intensyvumo laipsniu. Galima teigti, kad praktiškai nėra nė vieno ligonio, kuris būtų abejingas savo ligos atžvilgiu. Šias reakcijas pagal intensyvumo lygį galima suskirstyti į 3 grupes: Lengvos reakcijos: sutrikimai nežymūs, gana adekvačiai atspindi situaciją, lengvo neurotinio laipsnio. Šie pakitimai lengvai koreguojami psichoterapija. Priešingo poliaus reakcijos: sunkios, pasireiškia aiškia neurotine, kartais ir psichotine simptomatika. Šiuo atveju būtina psichiatro konsultacija ir dažniausiai psichofarmakologinis gydymas bei psichoterapija. Vidutinio sunkumo reakcijos: joms būdingi sutrikimai, kurie pagal savo intensyvumą užima tarpinę poziciją. Gydymas derinamas su psichofarmakologiniais vaistais ir psichoterapija. Atlikus psichopatologinę analizę galima išskirti 9 pagrindinius sindromus: 1) nerimo ir depresijos; 2) nerimo ir hipochondrinis; 3) asteninis-hipochondrinis; 4) obsesinis-fobinis; 5) disforinis; 6) euforinis; 7) apãtinis; 8) depersonalizacijos-derealizacijos; 9) paranoidinis. Pagrindiniai simptomai yra nerimas, baimė, liūdna nuotaika, astenija, hipochondriškumas, apatija, disforija. Būtent pagal šiuos simptomus orientuojamasi nustatant tam tikrus sindromus, siekiant įvertinti psichologinės reakcijos išreikštumo laipsnį ir parinkti gydymo taktiką. Psichogeninių reakcijų išreikštumo laipsnis priklauso nuo ligos vystymosi etapo. Pirmasis etapas – poliklinikinis arba diagnostinis. Jis labiausiai traumuoja psichiką. Šiame etape psichogeninės reakcijos yra sunkios, pasitaiko 50 proc. ligonių, dažniausias nerimo ir depresijos sindromas, nustatomas 56 proc. ligonių. Būdingas išreikštas nerimas, baimė, beviltiškumo jausmas, tolimesnio gyvenimo beprasmiškumas, mintys apie neišvengiamai artėjančią mirtį. Šiam sindromui koreguoti reikalingas psichofarmakologinis gydymas. Toks gydymo būdas pasirenkamas dėl sunkių ligonio išgyvenimų, kurie lemia, kad joks psichoterapinis kontaktas neįmanomas. Antras pagal dažnumą yra disforinis sindromas (nustatomas 13 proc. ligonių). Pasireiškia liūdesiu, pykčiu: ligoniai tampa niūrūs, dirglūs, dažnai be pastebimos priežasties sureaguoja audringai, kartais net agresyviai. Agresija būna nukreipta į artimiausią aplinką (į šeimą, bendradarbius, medicinos personalą). Dažnai už pykčio slypi nerimas ir baimė. 6  Trečiąją vietą pagal dažnumą užima nerimo ir hipochondrinis (10 proc.) bei asteninis- hipochondrinis (10 proc.) sindromai. Jie pasireiškia nerimastinga įtampa, ligoniai pastoviai sutelkia dėmesį į savijautą. Jie nuolat ieško ir atranda „ypatingus“ savo organizmo sutrikimus, dažniausiai remdamiesi netiksliais, neapibrėžtais jutimais, kuriuos interpretuoja kaip katastrofišku greičiu plintantį naviką ir pavėluotą diagnozę. Antrasis etapas – patekimas į onkologinę kliniką. Čia išgyvenimai paprastai pasidaro ne tokie intensyvūs. Tai yra susiję su psichologinės gynybos kompensacine sistema: „Aš sergu, ir greičiausiai tai vėžys, bet dabar aš esu specializuotoje ligoninėje, mane stebi kvalifikuoti gydytojai, kurie padarys viską, kad pasveikčiau“. Tokių nuostatų formavimas yra labai svarbus psichoterapinis uždavinys. Svarbų vaidmenį atlieka pokalbiai su gydančiu gydytoju, atliekami ir paskiriami įvairūs tyrimai, kitų specialistų konsultacijos. Jeigu ligonis kurį laiką paliekamas pats sau ir negauna dėmesio, pablogėja jo psichinė būsena, padidėja psichogeninis stresas. Kyla noras, kad kuo greičiau būtų imamasi radikalaus gydymo. Pirmosios dienos (iki savaitės) būnant stacionare sunkiausios. Vėliau psichogeninės reakcijos tampa ne tokios intensyvios. Priešoperaciniame periode šios reakcijos vėl suintensyvėja. Sužinoję galutinę labai laukiamos operacijos datą, kai kurie ligoniai įgyja neigiamą nuostatą, yra linkę atsisakyti operacijos, ypač jeigu bendrauja su kitais pacietais, kuriems buvo atliktos luošinančios operacijos. Įsitraukiama į įvairius prietarus bei kitus dalykus. Rekomenduojama naudoti psichoterapines sugestyvias (įtaigos) priemones. Ketvirtajame (pooperaciniame) etape ženkliai sumažėja neigiamų išgyvenimų išreikštumas, – tai patvirtina jų psichologinę kilmę. Daugeliui ligonių operacija sukelia laikiną psichologinį palengvėjimą. Išrašymo etapas yra psichologiškai lengviausias. Ligoniai jaučia palengvėjimą: atlaikę visą gydymą, jie pagaliau išvyksta į namus. Vis dėlto šiame etape taip pat pasireiškia visas spektras neigiamų emocijų, susijusių su fiksacija ties savo pojūčiais. Katamnestinis etapas. Ligonių, išrašytų iš onkologinio stacionaro, psichogenijų dinamika yra savita. Specialiai ištyrus ligonius, esančius namuose 6–19 mėnesių, parodė, kad 64 proc. pacientų būdingi psichinės būsenos sutrikimai. Išoriškai jie pasireiškia daugiausia kaip polinkis izoliuotis. Požiūris į įprastas ir anksčiau mėgiamas pramogas tampa labai negatyvus. Artimųjų bandymai „išjudinti“ ligonį dažniausiai nerezultatyvūs. Ypač neigiamą nusistatymą sukelia situacijos, susijusios su stipriais emociniais išgyvenimais – sporto varžybos, aštraus siužeto filmai bei televizijos laidos ir t. t. Nebeskiriama dėmesio vidiniams šeimos reikalams. Ligoniai nuolat yra depresyvios nuotaikos, susijusios ne tik su onkologiniu susirgimu, bet ir jo pasekmėmis – invalidizacija, moteriško patrauklumo praradimu dėl mastektomijos, abejone dėl savo seksualinio patrauklumo po gimdos ekstirpacijos (pašalinimo), išsivysčiusia vyrų impotencija ir t. t. Neretai panašūs išgyvenimai, kurie kartais buvo sureikšminami, provokuodavo nevisavertiškumo, nereikalingumo būsenas ir sąlygodavo konfliktines situacijas šeimoje. Ypač skausmingi yra išgyvenimai, susiję su intymaus gyvenimo sfera. Reiktų pažymėti, kad susidaręs teigiamas priešmorbidinių santykių stereotipas, apimantis gilius jausmus, daugeliu atvejų nesikeičia ir po operacijos. Šią situaciją labai sunkiai ištveria ligoniai, kurie iki onkologinio susirgimo pradžios buvo dominuojantys. Būdami prislėgti, ligoniai, kurių daugelis anksčiau niekada nekreipė dėmesio į vadinamąsias rimtas moralines-filosofines problemas, pradeda kelti tokius klausimus: „Dėl ko žmogus gyvena?“, „Kokia yra gyvenimo prasmė?“, „Kas yra harmonija gamtoje?“, „Kas yra pasaulio sukūrimas?“ ir t.t., daugiau dėmesio skiria ir religinei tematikai. Ligoniai paprastai pabrėžia savo vienatvės pojūtį, izoliaciją, skundžiasi, kad aplinkiniai, kartais net artimiausi žmonės jų nesupranta. Dažnokai ligoniai stebisi ir sielvartauja dėl to, kad tai, dėl ko jie gyveno anksčiau ir kaip dabar gyvena kiti (sveiki žmonės), yra „absurdiškas, kvailas [dalykas], švaistantis laiką ir jėgas laikiniems niekams“. Išgyvenimai, susiję su vienatvės ir nesupratimo pojūčiu, skatina ligonius ieškoti naujų ir išplėsti turimus kontaktus su medicinos 7 darbuotojais. Gana dažni tokie pasisakymai: „Tik balti chalatai nuramina mane, tarp jų aš nesijaučiu pašalinis, kaip tarp sveikųjų“, „Gydytojai man tapo artimesni nei šeima, kur aš svetimas", „Gydytojai nežiūri į mane kaip į gyvą numirėlį“. Tuo dažnai paaiškinama tai, kad kalbantis su ligoniu kartais pavyksta išsiaiškinti tokias išgyvenimų ypatybes, apie kurias artimieji net neįtaria. Panaši onkologinių ligonių situacija žymi potencialų psichokorekcinio poveikio prieinamumą ir kuo platesnio šio poveikio būtinybę. Nuolatinis prislėgtumas, sunkiai ištveriama vienatvė, supratimo stoka, mintys apie greitą ir turbūt kankinančią mirtį neretai priverčia ligonius įgyti suicidinių ketinimų. Pažymėtina, kad šis simptomų kompleksas būdingas tiems ligoniams, kurie premorbide pasižymėjo šizoidiniais bruožais arba asmenims, kurie premorbide buvo dirglūs, gana dažnai patirdavo pykčio, rūstumo, agresijos priepuolius. Santykinai mažesnio laipsnio sutrikimai ir jų intensyvumo svyravimai pasireiškia pacientams, kurių premorbidas pasižymėjo sintonija (asmens sugebėjimas emociškai atitikti aplinką, harmonizuoti su ja). Pažymėtina, kad visas sutrikimų kompleksas būna visai nepastebimas, arba nestipriai išreikštas tarp tų pacientų, kurie iš savo šeimos sulaukė taktiškos, neįkyrios užuojautos, jų padėtis ir visos problemos buvo suprastos. Svarbiu reabilitaciniu faktoriumi tampa ne tik šeima, bet ir ligonio sugrįžimas (jei leidžia somatinė būklė) į darbo kolektyvą ir, priklausomai nuo galimybių, įsitraukimas į ankstesnį darbą. Ši aplinkybė leidžia ligoniui jaustis reikalingam, padeda vystyti optimistinį požiūrį. Stiprinamojo gydymo metu, ypač pirmuosiuose jo etapuose, t. y. iš karto išsirašius iš stacionaro, dažnai skiriamos nedideles trankviliantų dozes, mažinančias įtampą. Esant depresijai gali būti rekomenduojami antidepresantai. Vaistai dozuojami individualiai. Onkologinių ligonių psichoterapija stiprinamajame gydymo periode remiasi bendrais tam tikro gydymo principais. Be to, ji pasižymi specifiniais ypatumais, į kuriuos svarbu atsižvelgti, konsultuojant onkologinius ligonius. Vienas iš pagrindinių psichoterapijos principų – griežta individualizacija parenkant priėjimo ir poveikio metodus onkologinėje klinikoje – įgauna ypatingą niuansą. Pirmieji kontaktai turėtų būti itin atsargūs, jie skirti ligonio nuostatų išsiaiškinimui. Šiuo atveju psichologas turėtų išlaukti, suteikdamas ligoniui galimybę kiek įmanoma išsamiau ir smulkiau išsipasakoti. Tai leidžia pajusti ir suprasti ypatingą, visada individualizuojamą ligonio santykį su liga. Tolimesnės psichoterapijos taktika turėtų būti labiau apibrėžta ir turėti tikslią kryptį: be įvairiausių psichoterapinių metodų ir ligonio asmenybės ypatumų, psichologas turi paskatinti aktyviai domėtis liga, tikėti išgijimu, turėti viltį nugalėti ligą ir kovoti su pasyvumu, pesimizmu ar atsitraukimu. Kitas esminis onkologinių ligonių psichoterapijos ypatumas yra dažno sudėtinio poveikio būtinumas, t. y. būtinybė derinti psichoterapiją su psichotropinių vaistų vartojimu. Visų pirma tai turi įtakos psichogeninėms reakcijoms, be kurių dar pasireiškia baimė ir depresija, kai ir pats reakcijos tipas, ir jos išreikštumo laipsnis trukdo sėkmingai taikyti psichoterapiją: ligonis „negirdi“ gydytojo. Tokiais atvejais turiningas bendravimas tampa įmanomas tik po atitinkamos premedikacijos. Psichoterapijai svarbi dar viena aplinkybė: tai ypatingi santykiai, kurie susiformuoja tarp ligonio ir jį operavusio chirurgo. Galima užtikrintai teigti, kad nepaprastai patyręs ir puikus psichoterapeutas neturi tokios įtakos ir autoriteto ligoniui kaip operuojantis gydytojas. Ligoniai mano, kad gydytojas tiesiogiai „matė“ jo ligą ir todėl žino apie ją, jos ypatumus, prognozę ir kt. daug daugiau nei koks nors kitas specialistas. Daugybė psichoterapinių metodų, taikomų onkologinėje klinikoje, gali būti suskirstyti į tris pagrindines kryptis: racionali psichoterapija, sugestija (įtaiga) ir dėmesį nuo ligos nukreipianti psichoterapija. Taigi, racionali terapija onkologiniams ligoniams gali būti vedama tiek individualiuose, tiek grupiniuose pokalbiuose. Gydant stacionariai grupę dažniausiai sudaro ligoniai, gulintys toje pačioje palatoje. Šie pokalbiai, neskaitant jų psichoterapinės reikšmės, padeda sudaryti palankų psichologinį klimatą. Pokalbių metu būtina sukurti neformalią, patikimą ir intymią aplinką. Visa tai galima pasiekti 8 vedant pokalbius nedirektyviai, nesilaikant griežto reglamentavimo, suteikiant vienodas galimybes pasisakyti visiems ligoniams, į pokalbį įtraukiant kiekvieną ligonį ir t. t. Siekiant psichoterapinio poveikio būtina patį pokalbį nukreipti teigiama linkme, atkreipiant dėmesį į šiuolaikinius medicinos pasiekimus ir ypač pabrėžiant paties ligonio aktyvų dalyvavimą terapijos metu. Dėmesį nuo ligos nukreipianti terapija gali būti vedama įvairiais būdais: rekomenduojama muzikos terapija kaip atskira psichoterapijos šaka, kartu su įtaiga. Darbo terapija, kuri tam tikru laipsniu gali būti suprantama kaip dėmesį nuo ligos nukreipiančios terapijos šaka, turi būti naudojama drauge su kitomis psichoterapinėmis priemonėmis. Turbūt niekas taip nesuteikia ligoniui pasitikėjimo savimi, nenukreipia jo dėmesio nuo neigiamų išgyvenimų kaip vienoks ar kitoks darbas, kuriam atlikti reikia dėmesio koncentracijos ir aktyvumo. Visi ligoniai pagal charakterio ypatybes yra skirstomi į penkias grupes, o pagal jas gali būti suformuluotos kai kurios rekomendacijos pasirenkant tinkamiausią psichoterapijos metodą. Pavyzdžiui, šizoidinių ligonių grupei labiau reikia racionalios nei dėmesį nuo ligos nukreipiančios ar sugestyvios psichoterapijos. Ši ligonių grupė turi tendenciją susikurti savo susirgimo versiją, kurios esmę kartais labai sunku suprasti. Tačiau visais atvejais, norėdamas užmegzti kontaktą su šios grupės ligoniais, psichologas/gydytojas pirmomis dienomis turi paisyti šias versijas bei mokėti ramiai ir su susidomėjimu išklausyti ligonį, nemėgindamas diskutuoti, nesvarbu, kad ir kokios absurdiškos atrodytų išsakomos idėjos. Neretai tokie ligoniai išsirenka iš medicinos personalo patikimą asmenį, kurio nuomonę ypač vertina. Šis pasirinkimas iki šiol nėra iki galo suprastas, nors ir išsiskiria maksimaliu rigidiškumu. Būtina sužinoti, kurį asmenį ligonis pasirinko, nes jis gali tapti gana paveikiu psichoterapijos pagalbininku. Tiesioginiai bandymai pakeisti šizoidinių ligonių požiūrių sistemą (jų susirgimo versiją, prognozę, gydymo ypatumus) paprastai baigiasi nesėkme. Be to, tokiais atvejais visiškai prarandamas bet koks kontaktas su ligoniais, jie tuoj pat užsisklendžia savyje, tampa dar abejingesni ir atsiskyrę. Rekomenduojama kitokia taktika – laipsniški, nuoseklūs pokalbiai, kurių metu akcentuojamos specialios gydytojo žinios, jo autoritetas. Pažymėtina, kad specialių terminų, specifinių medicininių formuluočių, net ir nelabai suprantamų pašnekovui, vartojimas kalbantis ligonį nuramina, didina pasitikėjimą gydytoju, skatina atvirai kalbėtis gerokai greičiau ir aktyviau nei mėginimas viską paaiškinti smulkiai ir populiariai. Bendraujant su isteroidiniais pacientais, psichoterapijos metu yra pabrėžiama emocinė parama. Tokie ligoniai ypač jautrūs švelniam tonui, dėmesingam susidomėjimui sveikatos būkle, detaliam visų klausimų, jaudinančių ligonius (darbo, šeimos ir kt.), aptarimui – t. y. viskam, kas įeina į empatinį psichologo/gydytojo ir ligonio bendravimo stilių. Jiems vienodai rekomenduotina tiek racionalioji, tiek sugestyvi terapija. Šiems ligoniams taip pat taikytina visų rūšių dėmesį nuo ligos nukreipianti terapijos. Grupė ligonių, pasižyminčių tokiais bruožais kaip dirglumas ir greitas užsiplieskimas, reikalauja pastovaus psichoterapeuto dėmesio, kad būtų išvengta sunkių disforinių reakcijų, kartais pasireiškiant ir agresijai. Būtina atsižvelgti į tai, kad šie ligoniai dėl savo asmenybės ypatumų negali būti pasyvūs ir bent fiktyviai privalo patys dalyvauti gydymo procese. Ganėtinai išreikštas psichoterapijos poveikis gaunamas tada, kai šis energijos perteklius yra nukreipiamas kita kryptimi: griežta dienotvarkė (miegas, pasivaikščiojimai ir t. t.), vaistų vartojimas (kartais placebo), „ypatingos procedūros“ (vonios, dušas ir kt.), detalios mitybos rekomendacijos – visa tai veikia gana teigiamai. Šių ligonių psichikai gana palankus mokslinio autoriteto konsultavimas: jie siekia, kad juos apžiūrėtų būtent profesorius ar koks nors kitas specialistas, turintis mokslinį laipsnį. Grupė pacientų, jaučiantys nerimą ir įtarumą, reikalauja gerokai daugiau dėmesio negu visi kiti pacientai. Taip yra dėl pasireiškiančių ypač sunkių psichogeninių reakcijų (tiek intensyvumu, tiek pasireiškimo pobūdžiu), todėl psichoterapinė taktika turi būti labai lanksti. Minėti pacientai reikalauja emocinio palaikymo ne tik iš medicinos personalo, bet ir iš palatos kaimynų, pašalinių lankytojų. Ši ypatybė gali būti sėkmingai panaudota darant psichoterapinį poveikį ligoniui. Iš kitos pusės, be emocinės 9 paramos, bet kokie nerimu ir įtarumu pasižymintys ligoniai, kaip jokia kita ligonių kategorija, yra įveikiami griežtu direktyvumu: ligonis pats negali įveikti jam kylančių pavojų ir būgštavimų, įkyrių nuostatų, todėl kartais psichologo/gydytojo reikalavimas, išdėstytas gana griežtais žodžiais, duoda daugiau naudos nei begaliniai aiškinimai ar įtikinėjimai. Psichoterapinis poveikis pasiekiamas psichologo/gydytojo pozicijos tikslumu: psichologas/gydytojas, bendraudamas su tokiais pacientais, jokiu būdu neturi parodyti abejonės ar svyravimų. Apskritai galima pasakyti, kad šiai ligonių kategorijai tinka visos psichoterapijos rūšys: racionali, sugestyvi ir atitraukianti. Patirtis gydant onkologinių ligonių psichogeninius sutrikimus parodė, kad kompleksinės terapijos naudojimas (psichofarmakologiniai preparatai su psichoterapinėmis priemonėmis) tampa gana efektyvus: 86 proc. pacientų, patiriančių sunkias ir vidutinio sunkumo reakcijas, pasižymėjo teigiama dinamika – išgyvenimų intensyvumas ženkliai sumažėjo. Suprantama, kad jokie vaistai ir psichoterapijos metodai nepajėgūs visiškai išlaisvinti ligonį nuo minčių, susijusių su susirgimu, bet jie gali nuraminti, sumažinti kankinančių išgyvenimų intensyvumą, sukurti psichologinės gynybos sistemą, padedančią onkologiniam ligoniui iš naujo adaptuotis. 10  Hiperkineziniai sutrikimai: dėmesio deficitas ir hiperaktyvumas. Hiperkineziniai sutrikimai (HS) yra labiausiai paplitę vaikų psichiatrijoje. Pirmą kartą sutrikimas aprašytas daugiau nei prieš 100 metų. Šiam sutrikimui apibūdinti buvo naudojama daug įvairių terminų: “lėtinis hiperkinetinis smegenų sindromas”, “minimalus smegenų pažeidimas”, “lengva smegenų disfunkcija” ir kt. Tokia terminų įvairovė atsirado dėl plataus spektro sutrikimą lydinčių simptomų, kurie sukelia medicinines, psichologines bei pedagogines problemas. Tačiau visi autoriai vieningai teigė, kad toks sutrikimas yra, kad jį reikia diagnozuoti bei koreguoti. 1962 m. Oksfordo grupė dėl vaikų neurologijos tarptautinių tyrimų surengė simpoziumą, kurio tikslas buvo aptarti, ar tinka „minimalaus smegenų pažeidimo“ sindromo pavadinimas. Prieita bendros nuomonės, kad tinkamesnis terminas šiam sutrikimui apibūdinti yra “lengva smegenų disfunkcija”, nes esant “minimaliam smegenų pažeidimui” turi būti struktūriniai CNS pažeidimai. Terminas “lengva smegenų disfunkcija” labiau atitiko šio sutrikimo etiologiją bei kliniką: lokalių galvos smegenų pažeidimų nėra, tačiau išlieka neurocheminė ir neurofiziologinė disfunkcija. Įvairūs autoriai “lengvajai smegenų disfunkcijai” priskyrė apie 100 įvairių klinikinių išraiškų. Be padidėjusio aktyvumo ir nepakankamos dėmesio koncentracijos buvo priskirti agresyvumas, disleksija, disgrafija, diskalkulija, regos suvokimo sutrikimai. 1980 m. Amerikos Psichikos ligų klasifikacijoje vietoj terminų “lengva smegenų disfunkcija”, „hiperaktyvumas“ ir kt. panaudotas “dėmesio deficitas“. Pagrindinis šio sutrikimo simptomas buvo akcentuojamas dėmesio sutrikimas. Tai buvo grindžiama tuo, kad esant šiai patologijai dėmesio sutrikimai būdingi visiems pacientams, o padidėjęs aktyvumas nėra būtinas šio sutrikimo požymis. Be dėmesio sutrikimų buvo pabrėžiamas ir neatitinkantis paciento amžiaus elgesys. Vėliau šis sindromas buvo suskirstytas į tris tipus: dėmesio deficito sindromas su hiperaktyvumu, dėmesio deficito sindromas be hiperaktyvumo ir rezidualinis (liekamasis) sindromo tipas – tai terminas, naudojamas paauglių apibūdinimui, kuriems ankstyvojoje vaikystėje buvo nustatytas dėmesio deficito sindromas su hiperaktyvumu. Šiuo metu minėtam sutrikimui įvardinti naudojamas “hiperaktyvaus elgesio ir dėmesio sutrikimo sindromo“ terminas. Sindromui būdinga tai, kad vaikas sugeba tik trumpam susikaupti, yra išsiblaškęs. Jis nesugeba atlikti užduoties, suvokti teisingos užduočių sprendimo krypties, neįstengia kruopščiai atlikti namų užduočių. Dažniausiai vaiko padaromos klaidos būna dėl nepakankamo dėmesingumo, o ne dėl pateiktos informacijos nesupratimo. Vaikas būna dezorganizuotas, nesugeba įsiminti užduoties nurodymų (instrukcijų), kartais atrodo, kad vaikas jų net neklauso. Toks elgesys mažiau pastebimas esant su vaiku dviese arba laisvoje įprastoje aplinkoje, todėl dėmesio sutrikimą dažniausiai pastebi mokytojai. Tokių mokinių dėmesį atitraukia menkiausi pašaliniai garsai ar objektai, kuriuos kiti vaikai ignoruoja, pavyzdžiui, vaiko apranga, jo kūno dalys ar aplinkoje esantys daiktai. Hiperkinezinių sutrikimų pagrindiniai simptomai yra nedėmesingumas, impulsyvumas ir hiperaktyvumas. Vienas iš svarbiausių šio sutrikimo komponentų yra impulsyvumas, kurio vaikas beveik nesuvaldo. Jis elgiasi impulsyviai (impulsyvus ir motorinis, ir verbalinis elgesys): veikia negalvodamas, peršoka nuo vieno užsiėmimo prie kito, kalba prieš tai neapsvarstęs (žodžiai lenkia mintis). Dažniausiai tokie vaikai nesutaria su bendraamžiais, tampa jų patyčių objektu. Pastebėta, kad mergaitėms dažniau būdingas dėmesio deficito sindromas be hiperaktyvumo. Šie vaikai dažniausiai būna socialiniais katalizatoriais, nepageidaujama kryptimi veikiančiais bendraamžių elgesį. Šį sutrikimą turinčiam vaikui atsiranda bendravimo sunkumų tiek su bendraamžiais, tiek su suaugusiais. Bendraamžių atžvilgiu jie yra agresyvūs ir nekantrūs. Sociometriniai tyrimai rodo, kad tokie vaikai yra neigiamai vertinami klasės draugų, teigiančių, jog hiperaktyvūs vaikai “trukdo kitiems”. Etiologija. Apibendrinant daugelio autorių tyrimų duomenis, E. Mash ir D. Wolf (2003) pateikia tokias šio sutrikimo priežasčių grupes: I. Genetinis poveikis Hiperkinetinis sutrikimas stebimas šeimose. Vienam trečdaliui vaikų su hiperkinetiniu sindromu artimiesiems bei tolimesniems giminaičiams nustatytas šis sindromas (Faraone, Biederman, Milberger, 1996). Vyrams, kuriems vaikystėje buvo nustatytas hiperkinetinis sindromas, trečdalis vaikų gimsta su šiuo sutrikimu (Biederman et al. 1992). Įvaikinimų tyrimai Biologiškai susijusių ir nesusijusių įvaikinimų tyrimai patvirtino stiprų genetinį poveikį, kuris paaiškina maždaug pusę dėmesio sutrikimo atvejų (van den Oord, Boomsma, Verhulst, 1994). Dvynių tyrimai Dvynių tyrimai rodo aukštą hiperkinetinio sindromo paveldimumo tikimybę (Levy, Hay, McStephen, Wood, Wadman, 1998). Šio sutrikimo simptomai ir diagnozė sutapo 65 proc. Monozigotinių dvynių atvejais – tai maždaug dvigubai dažniau nei dizigotinių dvynių grupėje (O‘Connor, Foch, Sherry, Plomin, 1980). Dvynių tyrimai taip pat patvirtino, jog kuo labiau išreikšti hiperkinetinio sutrikimo simptomai, tuo didesnė paveldimumo tikimybė (Stevenson, 1992). Specifinio geno tyrimai Genetiniai tyrimai rodo, kad kai kuriais atvejais hiperkinetinis sutrikimas gali būti sąlygotas specifinio geno (Faraone et al., 1992). Tyrimuose buvo nagrinėjami dopamininės sistemos genai, remiantis dvejomis pagrindinėmis prielaidomis. Pirma, vaistai mažinantis hiperkinetinio sutrikimo simptomus veikė dopamininę ir dopaminerginę sistemas. Antra, galvos smegenų struktūroms, kurių disfunkcija sukelia hiperkinetinio sutrikimo simptomus, būdingas aukštas dopamino kiekis. Tyrimais nustatytas stiprus ryšys tarp geno, koduojančio dopamino perdavimą ir hiperkinetinio sutrikimo (Cook et al., 1995, Gill, Daly, Heron, Hawi, Fitzgerald, 1997). Įrodyta, kad daugelis farmakologinių preparatų, skirtų hiperkinetinio sutrikimo gydymui, slopina dopamino perdavimą: manoma, kad šis genas sukelia organizmo reakciją į medikamento poveikį (Winsberg, Comings, 1999). II. Nėštumas, gimdymas ir ankstyvoji raida Su hiperkinetinio sutrikimo simptomais gali būti susiję daugybiniai veiksniai žalingai veikiantys centrinės nervų sistemos formavimąsi prieš ir po gimdymo. Jiems priskiriami: komplikuotas nėštumas ir gimdymas, mažas naujagimio svoris gimimo metu, traumos ir ligos kudikystėje. Tačiau šie veiksniai nėra specifiniai hiperkinetinio sutrikimo, jie gali didinti ir kitų sutrikimų riziką (Milberger, Biederman, Faraone, Chen, Jones, 1996). Alkoholio ir narkotinių medžiagų vartojimas, rūkymas nėštumo metu turi žalingą poveikį vaisiui. Pvz., alkoholinis vaisiaus sindromas lydimas per mažu svoriu gimstatnt, protinio vystymosi atsilikimu bei fiziniais defektais. Nedidelio alkoholio kiekio vartojimas prieš gimdymą nesukelia alkoholinio vaisiaus sindromo, tačiau gali sukelti vaiko nedėmesingumą, hiperaktyvumą, impulsyvumą vėliau besivystančius į elgesio bei mokymosi gebėjimų sutrikimus (Brown, Coles, Platzman, Hill, 1993). Nustatyta, kad vaikų su hiperkinetiniu sutrikimu motinos dažniau vartoja alkoholį ir rūko nei kontrolinės grupės motinos (Barkley, 1998). III. Neurobiologiniai veiksniai Yra įrodymų, kad egzistuoja priežastiniai ryšiai tarp tiesioginių ir netiesioginių neurobiologinių veiksnių ir hiperkinetinio sindromo išsivystymo (Barkley, 1998; Faraone, Biederman, 1998). Netiesioginiai įrodymai (tyrimai, kuriuose nebuvo tiriamos galvos smegenys): Pre- ir postanatalinės ligos bei įvykiai; Aplinkos toksinių veiksnių poveikis (pvz., švinas);  Kalbos ir mokymosi gebėjimų sutrikimai; Neurobiologinis nebrandumas: motorinis nerangumas, surtikusi lygsvara, koordinacijos ir refleksų sutrikimas; Hiperkinetinio sutrikimo simptomų sumažėjimas vartojant stimuliuojančius vaistus, kurie veikia centrinę nervų sistemą. Taip pat netiesioginis įrodymas yra tai, kad hiperkinetinio sutrikimo simptomai yra panašūs į simptomus, kai yra pažeista galvos smegenų didžiųjų pusrutulių prieškaktinė žievė (cortex prefrontalis) (Grattan, Eslinger, 1992). Vaikai su hiperkinetiniu sutrikimu sunkiau atlieka neuropsichologinius testus, susijusius su prieškaktinių skilčių funkcionavimu (Barkley, Grodzinsky, DuPaul, 1992). Nei vienas, atskirai paimtas, iš šių veiksnių nėra tiesioginis hiperkinetinio sutrikimo išsivystymo įrodymas. Tačiau visi kartu jie sudaro svarų pagrindą teigti, jog neurobiologiniai veiksniai gali būti hiperkinetinio sutrikimo priežastimi. Tiesioginiais įrodymais neurobiologinių veiksnių įtakos hiperkinetinio sutrikimo išsivystymui tapo vaikų su hiperkinetiniu sutrikimu atskleisti galvos smegenų funkcijų sutrikimai ir jų palyginimas su kontrolinės grupės duomenimis: Psichofiziologinių reakcijų sutrikimai (elektroencelografijos tyrimas, odos varžos tyrimai, mažesnis širdies susitraukimų dažnis), rodantys mažesnį aktyvumą; Atliekant ištvermės testus, nustatytas galvos smegenų aktyvumo skirtumas, įrodantis vangesnį reagavimą į testo stimulą ir nepakankamą reakcijos slopinimo funkciją (Pliszka, Liotti, Woldorff, 2000). Nustatyti kraujotakos intensyvumo skirtumai prieškaktinėje galvos smegenų srityje ir laiduose siejančiuose šią sritį su limbine sistema. Vaikams su hiperkinetiniu sutrikimu nustatyta prastesnė šių sričių kraujotaka (Lou, Henriksen, Bruhn, Borner, Nielson, 1989). Struktūriniai galvos smegenų sutrikimai Galvos smegenų tyrimai įgalino patvirtinti neurobiologines teorijas, kurios paaiškina hiperkinetinio sutrikimo išsivystymą. Magnetinio rezonanso rezultatai atskleidė struktūrinius sutrikimus kaktinėje – pamatinėje galvos smegenų zonoje. Šią srytį sudaro prieškaktinė žievė ir pamato branduoliai. Jos susijusios su dėmesiu bei reakcijų užslopinimu. Šios zonos pažeidimas sukelia simptomus būdingus hiperkinetiniam sutrikimui (Castellanos, Giedd, Marsh et al., 1996). Tyrimo rezultatai parodė, jog vaikams su hiperkinetiniu sutrikimu būdingas dešiniosios prieškaktinės žievės sumažėjimas. Taip pat nustatyti pamatinių branduolių struktūriniai pakitimai. Šie vaikų su hiperkinetiniu sutrikimu anatominiai pakitimai yra susiję su nepakankamu reakcijos slopinimu bei aktyvaus dėmesio išlaikymu (Filpek et al., 1997; Semrud-Clikeman et al., 2000). Galvos smegenų skanavimo rezultatai pozitroninės tomografijos būdu rodo, jog suaugusiems ir mergaitėms su hiperkinetiniu sutrikimu yra sumažėjęs gliukozės metabolizmas tose galvos smegenų srityse, kur slopinami impulsai ir konroliuojamas dėmesys (Ernst et al., 1994). Priežastys, dėl ko mergaitėms yra sutrikę galvos smegenų metabolizmo procesai lyginant su berniukais, nėra aiškios. Neurofiziologiniai ir neurocheminiai tyrimai Lyginant biocheminę vaikų su hiperkinetiniu sutrikimu ir kontrolinės grupės kraujo, šlapimo, smegenų skysčio sudėtį skirtumų nenustatyta (Barkley, 1998). Gydymo rezultatai rodo, jog neurocheminiame lygmenyje medikamentai veikia dopamino neurotransmiterius bei norepinefrino, epinefrino ir serotonino metabolizmą (McCracken, 1991). Tačiau, remiantis gydymo rezultatais negalima daryti išvadų apie hiperkinetinio sutrikimo išsivystymo priežastis. Medikamentinio preparato trūkumas arba jo perteklius nepaaiškina simptomo priežasties. Sumažėjus galvos skausmui nuo aspirino tabletes, negalima teigti, jog galvos skausmas buvo sukeltas aspirino nepakankamumo. Medikamentai gali veikti neurochemines arba neuroanatomines struktūras, kurių sutrikimas tiesiogiai nesukelia hiperkinetinio sutrikimo simptomų (Hinshaw, 1994). IV. Mityba Buvo manoma, jog per didelis cukraus kiekis kraujyje gali sukelti hiperaktyvumą. Tačiau daugybiniais tyrimais įrodyta, jog cukraus vartojimas nėra hiperaktyvumo išsivystymo priežastis (Milich, Wolraich, Lingren, 1986). Tačiau ši nuomonė vis dar yra paplitusi, veikiausiai dėl išlikusių nuostatų. Viename tyrime mamos, kurios buvo įsitikinusios, kad jų vaikai yra jautrūs cukrui, buvo informuojamos, kad vaikams bus duodami gaivinantys gėrimai su cukrumi arba su jo pakaitalu (kaip placebo) – aspartamu. Po to mamos su savo vaikais kurį laiką žaidė kartu. Šio tyrimo metu nei vienas vaikas negavo cukraus, visi gavo gėrimus su aspartamu. Tačiau, mamos, manančios, jog jų vaikas gavo cukraus, vertino juos kaip hiperaktyvius, priešingai nuo mamų, manačių, jog jų vaikas gavo aspartamą. Veikiausiai pirmosios mamos buvo labiau kritiškos savo vaikams, daugiau su jais kalbėjosi, bei pačios buvo kiek nerimastingos. Šis tyrimas patvirtina, jog tėvų nuostatos į hiperkinetinį sutrikimą įtakoja jų vaikų elgesio vertinimą (Hoover, Milich, 1994). V. Šeimos įtaka Prielaida, jog hiperkinetinis sutrikimas išsivysto vien tik dėl negatyvaus šeimos poveikio, nepasitvirtino. Tačiau neigiamo šeimos poveikio įtaka itin svarbi hiperaktyvaus sutrikimo eigai bei sunkumo laipsniui: Neigiama šeimos aplinka gali sukelti hiperkinetinio sutrikimo atskirus simptomus arba sustiprinti jų pasireiškimą. Ankstyvame raidos periode dėl abejingo ir šiurkštaus auklėjimo gali vystytis hiperkinetinio sutrikimo simptomai. Be to, vaikams, kurie turi tam tikrą hiperkinetinio sutrikimo predispoziciją, konfliktai šeimoje gali sustiprinti hiperaktyvumo ir impulsyvumo simptomų išraišką iki klinikinio lygmens (Barkley, 1996). Taip pat labai svarbus vaiko temperamento ir tėvų auklėjimo stiliaus suderinamumas: hiperaktyvus vaikas ir nekantrūs tėvai – yra itin nepalankus derinys (Chess, Thomas, 1984). Be to, tyrimai rodo, jog vaikų su hiperkinetiniu sutrikimu tėvams taip pat būdingas šis sutrikimas. Taigi, dėl tėvų hiperkinetinio sutrikimo simptomų sąveikos su vaiku gali būti komplikuotos. Problemos šeimoje gali būti bendravimo su hiperaktyviu vaiku pasekmė. Tai patvirtina tyrimai: vaiko hiperkinetinio sutrikimo simptomai buvo mažinami medikamentais. Šių simptomų sumažėjimas buvo susijęs su tėvų susierzinimu, mažesne kontrole, įtampa, kas buvo pastebima prieš jų vaikų gydymą (Barkley, 1998). Šeimos konfliktai gali sukelti opozicinio – demonstratyvaus elgesio simptomus. Esant hiperkinetiniam sutrikimui, daugelis intervencijų nukreiptos į šeimyninių santykių korekciją, mažinant konfliktus bei augančią įtampą. Nors šeimos aplinka nėra vienintelė šio sutrikimo priežastis, tačiau ji stipriai veikia lydinčių elgesio problemų išsivystymą (Campbell et al., 1991; Hinshaw et al., 2000). Apibendrinant galima teigti, jog hiperkinetinis sutrikimas turi stiprų biologinį pagrindą ir daugelis vaikų jį paveldi. Tačiau tikslios šio sutrikimo priežasties įvardinti neįmanoma. Veikiausiai hiperkinetinis sutrikimas – tai kompleksinių tarpusavyje sąveikaujančių veiksnių rezultatas. Epidemiologija Įvairių šaltinių duomenimis hiperkinetinių sutrikimų paplitimas svyruoja nuo 3 iki 10 proc. Amerikos psichiatrų asociacijos duomenimis hiperkinezinių sutrikimas būdingas 3–5 proc. mokyklinio amžiaus vaikams. Jis dažniau diagnozuojamas berniukams nei mergaitėms, jų tarpusavio santykis 2-4:1. Klinika Sunkumai nustatant vaiko būseną pasireiškia tuo, kad pokalbio metu vaikas neigia esamą simptomatiką ir nepateikia jokių nusiskundimų. Pagrindiniai duomenys gaunami iš tėvų ar mokytojų, arba stebint vaiko elgesį jam įprastose situacijose. Sutrikimo simptomai turi pasireikšti mažiausiai trijose situacijose (namų aplinkoje, mokykloje, gydymo įstaigoje). Dažniausiai hiperkinetinio sindromo diagnozė nustatoma 7-9 metų vaikams, pradėjusiems lankyti mokyklą. Kai reikia išbūti struktūruotoje aplinkoje ilgesnį laiką, ima sparčiai trikti socialinė adaptacija. Tačiau pirmieji šio sutrikimo simptomai gali išryškėti ankstyvoje vaikystėje (dažnai iki 3 metų) ir netgi kūdikystėje. Kai kurios mamos pastebi, kad jau neštumo metu vaisius būna itin aktyvus. Kūdikystėje tokie vaikai mažai miega, dažnai be aiškios priežasties verkia, jiems būdingi valgymo sunkumai, jie būna per daug jautrūs bet kuriems sensoriniams (jutiminiams) dirgikliams. Lengvo laipsnio sutrikimo atvejais hiperaktyvumo požymiai gali pasireikšti tik padidėjusiu vaikišku aktyvumu. Pradėję vaikščioti, tokie vaikai nesustodami juda, yra labai neatsargūs, dažnai pakliūna į nelaimingus atsitikimus. Šie sutrikimai priklauso ir nuo amžiaus – kuo mažesnis vaikas, tuo labiau jo motorika yra spontaniška ir tuo mažiau ji priklauso nuo aplinkos. Motorikos sutrikimai pasireiškia ne tik hiperaktyvumu, bet ir nesugebėjimu moduliuoti aktyvumo, ko dažniausiai reikalauja socialinė aplinka (pvz., būti mažiau aktyviu klasėje, tačiau judresniu ir tikslesniu bei susikaupusiu žaidžiant bendrus žaidimus). Vaikas su tokiu sindromu nesugeba išsėdėti vienoje vietoje, pastoviai juda, kruta, be jokio tikslo ima daiktus, atidarinėja stalčius, lipa ant kėdžių, stuksena pirštais, siūbuoja kojomis, rangosi, muistosi, nebaigia žiūrėti televizijos laidos arba neišklauso iki galo pasakojimo, nuolat trukdo aplinkiniams. Tokių vaikų judesinis aktyvumas dažnai būna padidėjęs net miego metu. Stimuliuojantys bei dėmesį atitraukiantys aplinkos veiksniai, tokie kaip buvimas svečiuose, parduotuvėse ar kitur, pablogina vaiko elgesį. Tokioje situacijoje vaiko sudrausminimą (tėvų susierzinimą dėl vaiko elgesio ar balso pakėlimą) lydi demonstratyvus įsižeidimas. Dėmesio sutrikimai pasireiškia ne tik kiekybiniu jo sumažėjimu (klasikinis variantas – vaikas “neklauso” ką jam sako suaugę, vengdamas vizualinio kontakto), bet ir nesugebėjimu valdyti dėmesį (išlaikyti jį ilgesnį laiką arba perkelti) priklausomai nuo situacijos. Pagrindinis impulsyvumo bruožas – tai nesugebėjimas nustatyti priežasčių – pasekmių ryšio. Dėl to vaikas nesugeba numatyti savo elgesio padarinių. Drausmės pažeidimas dažniausiai būna netyčinis, neapgalvotas, skirtingai nuo vaikų su socialinio elgesio sutrikimu. Šie vaikai neturi sveikiems būdingo atsargumo jausmo, jie pernelyg drąsūs pavojingose situacijose. Viena iš dažniausių impulsyvaus elgesio išraiškų – tai agresija. Ji stebima 75 proc. šį sutrikimą turinčių vaikų. Kaip agresyvumo išraišką galima vertinti vaiko energingą naujos aplinkos tyrinėjimą, pvz., atėjęs į konsultaciją, vaikas lipa ant kėdės, atidarinėja stalčius, grubiai elgiasi su daiktais. Impulsyvumo dinamika (kitimas) priklauso nuo emocinės bei jutiminės stimuliacijos, nuo alkio, nuovargio. Šie simptomai gali būti mažiau pastebimi triukšmingoje klasėje nei ramioje klinikinėje aplinkoje. Audringą susierzinimą dėl menkiausių priežasčių lydi emocinis labilumas (greita ašarojimo ir juoko kaita be adekvačios priežasties). Mergaitėms būdingas žemesnis hiperaktyvumas nei berniukams, bet didesnis nerimas, nuotaikų kaita, mąstymo bei kalbos sutrikimai. Sutrikimų eiga paauglystėje labiausiai pasireiškia mokymosi sunkumais. Hiperaktyvus elgesys dažniausiai normalizuojasi paauglystėje arba kiek anksčiau, tačiau impulsyvumas išlieka ilgiau, ir net ketvirtadaliui ligonių išlieka ir suaugusiojo amžiuje. Dėmesio sutrikimai kompensuojami vėliausiai, iki 12 metų vaikams pagerėjimo dažniausiai nebūna. Paauglystėje hiperaktyvumo sindromą turintiems asmenims būdingas žemesnis socialinių įgūdžių lygmuo bei savivertė, dažnesni alkoholio bei narkotikų vartojimo atvejai, suicidiniai bandymai, konfliktai su teisėtvarka. Tačiau, visa tai yra sutrikimo komplikacijos, o ne būdingi bruožai. Apibendrinant galima teigti, kad hiperaktyvaus elgesio ir dėmesio sutrikimo sindromas – tai pavyzdys, kaip biologiškai (ar genetiškai) sąlygotas sutrikimas dėl psichosocialinių priežasčių gali modifikuotis (keistis) ir kaip genetiniai bei neurologiniai veiksniai, dominuojantys ankstyvajame žmogaus vystymosi etape, vėliau persidengia su aplinkos veiksniais. Diagnostiniai kriterijai Dėmesio sutrikimai (nedėmesingumas). Mažiausiai 6 iš žemiau išvardintų nedėmesingumo simptomų, kurie yra ryškūs ir tęsiasi ne mažiau 6 mėnesių, sutrikdo adaptaciją ir nebeatitinka vaiko raidos etapo ypatumų: a) dažnai nesugeba sukoncentruoti dėmesio į smulkmenas, arba daro nerūpestingų klaidų atliekant namų darbus, dirbant ar atliekant kitą veiklą; b) turi sunkumų išlaikant dėmesį atlikdamas uždavinius arba žaidžiant; c) dažnai atrodo, kad neišklauso, kas jam yra sakoma; d) dažnai nesugeba laikytis instrukcijų ar sunkiai pabaigia užduotis, kasdienius namų darbus (ne dėl priešiško elgesio ar nesugebėjimo suprasti instrukcijų); e)dažnai nesugeba įvykdyti užduočių ir organizuoti savo veiklos; f) dažnai vengia arba labai nemėgsta užduočių, tokių kaip namų darbai, reikalaujančių kantrybės, atkaklumo; g) dažnai pameta daiktus, būtinus tam tikroms užduotims ar veiklai mokykloje (rašymo priemones, knygas, žaislus, įrankius ir kt.); h) dažnai lengvai išblaškomas pašalinių dirgiklių; i) būdingas užmaršumas kasdienėje veikloje. Šių požymių išreikštumas neatitinka vystymosi etapo normos. Hiperaktyvumas. Mažiausiai trys iš žemiau išvardintų hiperaktyvumo simptomų, kurie tęsiasi ne mažiau 6 mėnesių ir yra tokio išreikštumo laipsnio, jog sutrikdo adaptaciją ir nebeatitinka vaiko raidos etapo ypatumų: a) dažnai mosuoja rankomis ar kojomis arba rangosi kėdėje; b) atsikelia iš savo vietos klasėje pamokos metu arba kitose situacijose, kuriose tikimasi nusėdėjimo; c) daug bėgioja ar laipioja situacijose, kai tai yra netinkama (paaugliams ar suaugusiems gali būti tik nekantrumo, neramumo, nenustygimo vietoje pojūtis); d) dažnai triukšmingai žaidžia, arba turi sunkumų žaisti ar ilsėtis tyliai; e) būdingas nuolatinis pernelyg didelis motorinis aktyvumas, nekontroliuojamas socialine aplinka arba draudimais. Impulsyvumas. Mažiausiai vienas iš žemiau išvardintų impulsyvumo simptomų, kurie tęsiasi ne mažiau 6 mėnesių ir yra tokio išreikštumo, jog sutrikdo adaptaciją ir nebeatitinka vaiko raidos etapo ypatumų: a) dažnai skuba atsakyti nepilnai išklausę klausimo; b) negali sulaukti savo eilės žaidime ar grupės užsiėmime; c) pertraukia kitus arba trukdo kitiems įsiterpiant į pokalbį; d) dažnai kalba pernelyg daug ir netinkamai pagal socialinę situaciją. Sutrikimo pradžia – iki 7 metų. Įvairiapusiškumas. Objektyvi informacija dėl hiperaktyvaus elgesio turi būti gauta iš daugelio sferų (namuose, mokykloje, gydymo įstaigose). Simptomai sukelia ryškius socialinės bei mokymosi srities funkcionavimo sutrikimus. Būsena neatitinka kitų sutrikimų. Hiperaktyvaus sindromo gydymas  Specifiniai konkretaus atvejo Individualūs ypatumai Gydymo sąlygos Gydymo tikslai sutrikimai Ambulatorinis Simptomų gydymas Kognityvinių pobūdis Pusiau stacionarus funkcijų Simptomų Elgesys mokykloje gydymas nepakankamumas Socialinis elgesys: sunkumas (mokykla, darželis, Motyvacijos Vaiko amžius bendravimo dienos trūkumas Intelekto įgūdžiai stacionaras) Lėtinis sutrikimo išdivystymo lygis Šeimos sąveikos Stacionarus pobūdis Komorbidiškumas gydymas (klinika, globos įstaiga) Psichoterapinės priemonės Orientuotos į vaiką Orientuotos į aplinką Pav. Psichoterapinio poveikio planavimas (Parengta pagal H. Remschmidt, 1997) Korekcijos būdai 1) Tėvų konsultavimas apie šios būklės ypatumus ir jų apmokymas tinkamai spręsti vaiko elgesio problemas. 2) Medikamentinis gydymas. Jis reikalingas tik sunkiems sutrikimo išreikštumo atvejais. 3) Hiperaktyvaus elgesio vaiko mokymas, formuojant savikontrolės, savireguliacijos, socialinių bei bendravimo problemų sprendimo įgūdžius. 4) Akademinio proceso modifikavimas. 5) Antrinių hiperaktyvaus elgesio sukeltų emocinių sutrikimų korekcija. Esant lengvam sutrikimui, pakanka optimizuoti sąlygas namuose bei mokykloje, pvz., mažesnė klasė, apgalvotas vaikų susodinimas. Didelę reikšmę turi mokytojas, kuris adekvačiai stebi vaiką ir skiria jam dėmesio. Tėvams būtina paaiškinti, kad nenaudinga sutrikimą turinčiam vaikui leisti viską daryti ir visiškai nuo jo nuimti atsakomybę. Tėvus reikia apmokyti tinkamų paskatinimo ir bausmės sistemų, metodų, kuriais būtų galima užtvirtinti teigiamą vaiko elgesį ir slopinti neigiamą. Vaiko kambarys turi būti išdažytas ramiomis spalvomis, baldai paprasti ir tvirti. Reikia riboti ateinančių draugų skaičių, vienu metu naudojamus žaislus, vengti didelių žmonių susibūrimų, skatinti žaidimus ar užsiėmimus, reikalaujančius kantrybės arba smulkių motorinių judesių. Sunkesniais atvejais reikalingas gydymas vaistais. Prieš pradedant naudoti vaistus, reikia individualiai motyvuoti vaiką gydymui. Gydymas neturėtų asocijuotis su dar vienu jo kontrolės būdu, nes vaikas pradės tam priešintis. Jis turi suprasti, kad gydymas vaistais yra jam naudingas ir padės įveikti problemas, susijusias su nemėgiamais užsiėmimais arba mokymusi. Taikant farmakoterapiją, pageidautina kiekvieną dieną palaikyti ryšį su mokyklos personalu. Farmakologinis gydymas ne visada pagerina mokymąsi, bet jis koreguoja elgesį ir gerina santykius su aplinkiniais. Taikomi ir elgesio bei kognityvinės terapijos metodai, koreguojantys vaikų hiperaktyvumą. Tačiau jų efektyvumas mažesnis negu gydymo vaistais. Geriausių rezultatų pasiekiama, kai yra derinama farmakologinė terapija, pedagoginė parama bei psichoterapija.  DĖMESIO TRŪKUMO IR HIPERAKTYVUMO SUTRIKIMAS (ADHD) Dėst. dr. Liuda Šinkariova  ADHD apibrėžimas Prasideda 01 Dėmesio trūkumas 02 vaikystėje 03 Hiperaktyvumas Impulsyvumas 04  ADHD paplitimas Kitos sisteminės Sisteminės apžvalgos ir apžvalgos ir metaanalizės duomenimis 1 metaanalizės duomenimis2 2023 m. 2020 m. 57 tyrimai su 21 142 129 stabilaus suaugusiųjų suaugusiais tyrimo ADHD paplitimas - dalyviais - AHD paplitimas 2,58 %, nustatytas 3,10 % Simptominio – 6,76%, 1. ADHD-I (nedėmesingas Nustatyta, kad 2020 ADHD tipas) m. visame pasaulyje 2. ADHD-HI (hiperaktyvus sirgo 139,84 mln. tipas) suaugusiųjų. 3. ADHD-C (mišrus tipas). 1Ayano, G., Tsegay, L., Gizachew, Y., Necho, M., Yohannes, K., Abraha, M.,... & Alati, R. (2023). Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in adults: Umbrella review of evidence generated across the globe. Psychiatry Research, 115449. 2 Song, P., Zha, M., Yang, Q., Zhang, Y., Li, X., & Rudan, I. (2021). The prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder: A global systematic review and meta-analysis. Journal of global health, 11.  ADHD išsivystymą aiškinančios teorijos Uždelsto smegenų brendimo Aplinkos veiksniai teorija Vėluoja smegenų regionų, atsakingų už vykdomąsias funkcijas, tokias kaip Prenatalinis PA poveikis. Nepalanki vaikystės impulsų kontrolė, dėmesys ir planavimas, patirtis (trauma, nepriežiūra ar lėtinis vystymąsis stresas) gali padidinti ADHD simptomų Neurotransmiterių atsiradimo riziką disfunkcijos teorija Dopaminas ir noradrenalinas. Sutrinka Atlygio trūkumo teorija dėmesio, motyvacijos, impulsų kontrolės Sumažėjęs atlygio sistemos jautrumas. reguliavimas Ieškoma labiau stimuliuojančių veiklų. Tai prisideda prie impulsyvaus elgesio ir Genetinė ir sunkumų išlaikyti dėmesį ties mažiau įdomiomis užduotimis paveldimumo teorija Kognityvinė ir Specifiniai genai, susiję su neurotransmiterių elgesio teorija reguliavimu – DAT1 ir smegenų vystymusi DRD1, DRD2, DRD4, DAT1, TPH2, HTR1A, HTR1B, SLC6A4, HTR2A, Kognityviniai ir elgesio veiksniai - darbinės DBH, NET1, ADRA2A, ADRA2C, CHRNA4, CHRNA7, GAD1, GRM1, G atminties, dėmesio kontrolės ar savireguliacijos RM5, GRM7, GRM8, TARBP1, ADGRL3, FGF1, MAOA, BDNF, SNAP2 sunkumai turi įtakos gebėjimui susikaupti, 5, STX1A, ATXN7, and SORCS2. sisteminti užduotis ir kontroliuoti impulsyvų elgesį  Mesocortikalinis kelias Mesolimbinis – Apdovanojimo Dopaminas perduodamas iš vidinės smegenų kelias dangčio dalies (VTA) į prefrontalinę žievė Dopaminas perduodamas iš vidinio smegenų (PFC) dangčio (VTA) į priglūdusį branduolį (NA), migdolinį kūną, hipokampą VTA PFC VTA NA; AMY; HIPP Funkcijos Kognityvinės funkcijos Funkcijos Vykdomųjų funkcijų Atmintis reguliavimas (dėmesys, Apdovanojimas darbinė atmintis ir kt.) Motyvacija Slopinamoji kontrolė Mokymosi pastiprinimas Planavimas Baimė  Nigrostriatum kelias Dopaminas perduodamas iš juodosios medžiagos (SN) į dryžuotąjį branduolį (striatum) SN Striatum Funkcijos Apdovanojimas Motyvacija Mokymąsis (klasikinis ir operantinis sąlygojimas)  Noradrenerginė sistema Noradrenalinas turi įtakos kognityvinėms funkcijoms, tokioms kaip darbinė atmintis, dėmesys. Ši sistema yra susijusi su mokymosi procesu bei žmogaus veiksmų/elgesio organizavimu. Locus coeruleus – žydrąsis branduolys Lateral tegmentum – išorinė dangčio dalis Dopamino antrinis įsisavinimas  Šios dalies apibendrinimas ADHD siejamas su dopaminergine disfunkcija smegenyse, ypač mezokortikaliniame, mezolimbiniame ir nigrostriatiniame kelyje. Šių kelių sutrikimai lemia kognityvinių gebėjimų sutrikimus. Mezokortikalinio dopaminerginio kelio disfunkcija siejama su kognityviniais sutrikimais, Mezolimbinio dopaminerginio kelio hipoaktyvumas lemia motyvacijos sutrikimus, pastebimus sergantiesiems ADHD. Mezolimbinis kelias yra pagrindinė „atlygio“ sistemos grandis, kuri sutrinka sergant ADHD. Nigrostriatinio dopaminerginii kelio hipoaktyvumas susijęs su prastesniu kognityviniu funkcionavimu ir valingų judesių kontrole. Kitas svarbus aspektas: su ADHD išsivystymu gali būti susiję dopamino transporterio 1 (DAT1) geną koduojantys polimorfizmai, kurie reguliuoja šių transporterių koncentraciją, ypač striatum srityje.  Smegenų struktūriniai pokyčiai sergant ADHD ADHD sergančių vaikų mažesnis tūris: priglūdusio branduolio (nucleus accumbens), migdolinio kūno (amygdala), uodeguotojo branduolio (nucleus caudate), hipokampo, kiauto (putamen). Taip pat nustatytas mažesnis: - bendras smegenų tūris - žievės paviršiaus plotas (daugiausia frontalinėje, smilkinio ir juostinio vingio srityse) - žievės paviršiaus storis (smilkinio srityje) Tokių didelių pokyčių nestebima tiriant suaugusiųjų imtį, tačiau frontal lobes, striatum...  ADHD klinika Suaugusiems dėmesio trūkumo sutrikimas dažnai atrodo visiškai kitaip nei vaikams, o jo simptomai kiekvienam asmeniui yra individualūs. Dėmesio Dezorganizuotu Emociniai koncentracija/h Impulsyvumas mas sunkumai iperfokusas Sunku būti tvarkingam Pertraukinėjimas Gali susikaupti ties Atidėliojimas -prioritet Nevaldo įtraukiančia veikla Prasta Sunkumai savikontr./polinkis į pykčio/nusivylimo Daug minčių vienu pradėti/užbaigti Ūmus metu priklausomybę darbus Verbaliniai temperamentas Jautrumas dirgikliams Vėlavimas/laiko vald. Žema savigarba Nepastabumas komentarai/atsakymai Užmaršumas (terminai, Neapgalvotas elgesys Jautrumas kritikai detalėms susitikimai) Sunkumai išlaikant Prasti klausymosi įgūd Sunkumai ramiai Daiktų pametimas