Schmerz: Schmerzentstehung und Weiterleitung PDF

Schmerz Schmerzentstehung und Weiterleitung 1. Transduktion → Umwandlung Stimulus am Nozizeptor in elektrisches Signal 2. Transmission → Weiterleitung Signal über Nervenzellen ins ZNS 3. Modulation → Veränderung Signals (Verstärkung/Abschwächung) im Rückenmark 4. Perz...

Schmerz Schmerzentstehung und Weiterleitung 1. Transduktion → Umwandlung Stimulus am Nozizeptor in elektrisches Signal 2. Transmission → Weiterleitung Signal über Nervenzellen ins ZNS 3. Modulation → Veränderung Signals (Verstärkung/Abschwächung) im Rückenmark 4. Perzeption → individuelle, sensorische, bewusste Wahrnehmung von Schmerz im Großhirn Akuter Schmerz – meist deutlich – oft mit auslösendem Ereignis in Verbindung zu bringen – individuelle Symptome (Entlastung, Lautäußerung, Abwehrverhalten...) – teils mit Entzündung verbunden (Wärme, Schwellung) Chronischer Schmerz – keine eindeutige Definition, meist aber wenn: – Schmerz länger anhält als Gewebeheilung nach Trauma – vorhanden sind ohne klar ersichtlichen Auslöser – länger als 3 Monate andauern – i.d.R. Veränderte Signalverarbeitung im ZNS (= andere Wahrnehmung Schmerz) – primäre Veränderung im Gewebe/sekundäre im ZNS – Symptome häufig weniger deutlich, Verhaltensänderungen Anzeichen – Allodynie: ein nicht schmerzhafter Reiz wird als schmerzhaft empfunden (z.B. Hund bürsten) – Hyperalgesie: ein schmerzhafter Reit wird als extrem schmerzhaft empfunden – spontaner Schmerz: Schmerzempfidnung ohne erkennbare Ursache Schmerztherapie Akuter Schmerz – Beendung akuter Schmerzen – Verhinderung Sensibilisierung – Verhinderung Entstehung chronischer Schmerzen – ideal: präemptive Analgesie (Gabe Analgetika bevor Schmerz entsteht) → z.B. bei OPs möglich (weniger + leichter therapierbarer Post-OP Schmerz) Multimodale Analgesie Ziel: Schmerzentstehung + -weiterleitung an verschiedenen Stellen blockieren – verschiedene Medikamente / Techniken mit unterschiedlichen Wirkmechanismen – einzelne Dosen & dadurch Nebenwirkungen reduzierbar – Möglichkeit Schmerzhemmung auf unterschiedlichen Ebenen – Transduktion + periphere Sensibilisierung – Weiterleitung sensorischer Impulse – Modulation spinaler Bahnen + zentrale Sensibilisierung – Schmerzwahrnehmung im Gehirn Akuter Schmerz Chronischer Schmerz - Schmerz beenden - Schmerzlinderung (komplette Heilung oft - Gewebeheilung fördern nicht möglich) - volle Funktionsfähigkeit herstellen - Lebensqualität erhalten/verbessern - Verhinderung Sensibilisierung - Funktionsfähigkeit erhalten Schmerzerkennung – Schmerz individuelle Erfahrung → Fokus auf individuelle Perspektive – Erhaltung Lebensqualität – Abwenden von Leid Schwierigkeiten – subjektive Wahrnehmung – Schmerz nicht quantifizierbar – klinische Situation oft anders als normales Habitat – Tiere können nicht sprechen Physiologische Parameter – HF, BD, AF → auch durch andere Dinge beeinflusst, z.B. Stress – Laborparameter (Kortisol, Metaboliten...) → zeitliche versetztes Ergebnis, Kosten Einfache Skalen – deskriptiv (nicht schmerzhaft, geringradig, mittelgradig, hochgradig) – visuell (0-10, Smiley gut bis schlecht) – schnell anzuwenden, leicht zu verstehen – Aber: unzuverlässig, sobald mehrere Personen involviert Zusammengesetzte Skalen – verschiedene physiologische + Verhaltensparameter werden mit Punktezahl beurteilt – am Ende ergibt Punktezahl Pain-Score – Anpassung analgetische Therapie anhand dessen – Ziel: objektive Beurteilung – bei geübten Anwendern i.d.R. Dauer < 5Min. – viele verschiedene Skalen, meist beinhalten Beurteilung von... → Körperhaltung → Gesichtszüge (Ohrhaltung, Augen, Kiefer) Schmerzevaluation – Dokumentation über zeitlichen Verlauf – Vergleichbarkeit schaffen – Reevaluation vor Therapieanpassung/-ende Analgetika Opioide Allgemeines – am stärksten wirksame systemische Analgetikagruppe – Überbegriff für synthetische + natürlich vorkommende Analgetika – Wirkung an Opioidrezeptoren Klassifizierung a) natürlich – halbsynthetisch – synthetisch b) anhand von Opioidrezeptoren – volle Agonisten – partielle Agonisten – gemischte Agonisten/Antagonisten – Antagonisten Partieller Agonist erreicht nie volle Schmerzausschaltung Potenz: wie viel Medikament wird gebraucht um Effekt zu erreichen nicht besser/schlechter Opioidrezeptoren – in jedem Gewebe vorhanden – G-Protein gekoppelte Rezeptoren – in verändertem Gewebe mehr Rezeptoren (z.B. im Gelenk bei Arthrose) – natürliche Liganden: Endorphine, Enkephaline, Dynorphine – μ- (my-) MOP → meiste Opioide, starke Schmerzausschaltung, aber Nebenwirkungen + Sucht – κ- (kappa-) KOP → schwächer, Butorphanol – δ- (delta) DOP → klinisch kaum relevant Pharmakokinetik – i.v., i.m., s.c. – Morphin: Histaminausschüttung → nicht i.v. Applizieren – lipohil → gute Resorption – p.o. Oft starker first pass effect = schlechte orale Bioverfügbarkeit – transdermale Applikation bei Fentanyl möglich (Pflaster) – transmucusale Applikation (i.d.R. Maulschleimhaut) → kein first pass effect, pH-Wert im Maul beeinflusst Resorption, oft gut wirksam bei Katzen aber nicht bei Hunden – generell: Anwendung zuhause eher schwierig – i.d.R. Leichter Übertritt über Blut-Hirn-Schranke (= Wirkung im ZNS) → generell gilt: alles was B-H-Sch übertritt geht auch über plazentare Schranke, also wirkt auch im Fötus → MDR1-Defekt geringere Dosis anwenden – Metabolisierung Leber – Ausscheidung Urin (teilweise Kot) Analgesie – Hauptgrund für klinische Anwendung – spinal: Freisetzung exitatorischer Neurotransmitter (präsynaptisch) runter Hypopolarisation von Nozizeptoren (postsynaptisch) – subraspinal: Inhibition: Interneurone → Aktivierung absteigender Bahnen → Inhibition: nozizept. Neurone im Dorsalhorn – lokal: Opioidrezeptoren im Gewebe – peripher: Wirkung an Nervenenden gegen gesteigerte Schmerzreize – systemisch effektiver auf C-Nervenfasern (langsamer, dumpfer Schmerz) als auf alphadelta-Fasern (schneller, stechender Schmerz) Sedation/Exzitation – dosisabhängige Sedation (eher bei Hunden) – schnell ereichte hohe Plasmakonzentration → ggf. Exzitation – Exzitation kurze Dauer – Euphorie bei Katzen – Dysphorie: länger anhaltend, Hypersensivität, Ataxie, Vokalisation (erkennbarer Unterscheidung zu Schmerz: sind meist ablenkbar) Einfluss auf Atemsystem – dosisabhängige respiratorische Depression – Ansprechbarkeit auf CO2 herabgesetzt (bei Spontanatmung höhere Werte 50-55) – Atemdepression durch andere Medis verstärkt – wachte Tiere z.T. Hecheln (Thermoregulationszentrum) – Antiussiva: direkte Wirkung auf Hustenzentrum, unabhängig von atemdepressiven und analgetischen Effekten (v.a. Butorphanol) → gut bei Bronchioskopien nutzbar Einfluss auf kardiovaskuläres System – kaum/geringe Nebenwirkungen = häufiger Einsatz bei Notfallpatient – Bradykardie (erhöhter Vagotonus) – kein klinisch relevanter Einfluss auf Gefäßtonus Einfluss Magen-Darm-Trakt – Übelkeit, emetische und antiemetische Effekte möglich (in DE verfügbare eher antiemetisch) – emetische Effekte (my, kappa): Stimulation Dopaminrezeptoren (Apomorphin) – antiemetische Effekte: zentrale Hemmung Brechzentrum – herabgesetzte gastrointestinale Motilität – verminderte Flüssigkeitssekretion – antidiarrhoischer bzw. konstipierender Effekt (eher bei Dauerpatienten) Weitere Wirkungen – Pupillengröße Miosis (verengt): Hund, Kaninchen, Ratte Mydriasis (erweitert): Katze, Pferd, Wiederkäuer – Urinproduktion teils vermindert (my), teils erhöht (kappa) – Urinretention bei epiduraler/spinaler Applikation – Thermoregulation: Veränderung „Sollwerttemperatur“ + kompensatorische Antwort Hund: Hecheln, Temp. Sinkt → Hypothermie möglich Katze Hyperthermie möglich Morphin (BTM) – My-Antagonist (hohe Dosen auch Effekte am Kappa-Rezeptor) – wenig lipohil → gut geeignet für epidurale Anästhesie – Halbwertszeit Hd/Ktz ca. 1h – Cave i.v. → Histaminfreisetzung – p.o./rektal sehr schlechte Resorption – Metabolisierung Hund 50% hepatisch, 50% extrahepatisch – Dosierung: Hund 0,25 -1 mg/kg alle 2- 4h i.m/s.c. / DTI 0,1 - 0,2 mg/kg/h Katze 0,1-0,25mg/kg '' / DTI 0,05 – 0,1 mg/kg/h Methadon (BTM) – ähnlich potent wie Morphin – i.v. / i.m. / s.c. – Schlechte orale Bioverfügbarkeit (vs. Bei Menschen gut) – selten Emesis – häufig Dysphorie (ggf. rasseabhängig) – zusätzlich zur My-Rezeptor Wirkung Antagonist NMDA-Rezeptor → gut wirksam bei neuropathischem + chronischem Schmerz – Dosierung: Hund 0,25 – 0,5 mg/kg alle 3-4h / DTI 0,05 – 0,2 mg/kg/h Katze 0,1 – 0,25 mg/kg '' / DTI 0,05 – 0,1 mg/kg/h Fentanyl (BTM) – wesentlich potenter als Morphin (ca. 100fach) – i.v., i.m., s.c., transdermal (Hund) – kurze Wirkdauer (ca. 30 Min.) – wenig Nausea + Erbrechen – viele sehr potente, kurzwirksame Derivate – Dosierung: 0,005 – 0,01mg/kg alle 0,5-2h / DTI 0,002 – 0,005 mg/kg/h Buprenorphin (BTM) – partieller Agonist – i.v. / i.m. / s.c. / transmucosal (Katze) – sehr starke Rezeptoraffinität = lange Wirkung (4-8h) – maximale Wirkstärke ca. 45-90 Min. nach i.v. Applikation – Dosierung: Hund 0,01 – 0,04 mg/kg alle 4-8h Katze 0,01 – 0,02 mg/kg '' Butorphanol – kappa-Agonist, my-Antagonist – i.v. / i.m. / s.c. (p.o. Antissuive, aber keine analgetische Wirkung) – eher viszerale Analgesie – leicht – moderate Schmerzen – geringere respiratorische Depression als My-Agonisten – geringerer Einfluss auf GTI Motilität als My-Agonisten – Dosierung: 0,2 – 0,4 mg/kg alle 1-4h / DTI 0,1 – 0,2 mg/kg/h Codein (je nach Konz. BTM) – My-Rezeptor Agonist – Metabolisierung zu Morphin – Hund/Katze geringere orale Bioverfügbarkeit + Metabolisierung (vs. Mensch) – antiussive Wirkung stärker als analgetische → Einsatz als Antiussivum Tramadol (kein Tier-AM) – Katze: effektives Analgetikum für leichte – moderate Schmerzen – Hund: als Add-On bei chronischen Schmerzen, allein selten ausreichend – Dosierung i.v. 2 – 4 mg/kg p.o. Katze 1 – 2 mg/kg / Hund 5 – 10 mg/kg alle 8h Apomorphin – Einsatz als Emetikum (Hund) – Dopaminagonist – höhere Dosen: Hemmung Brechzentrum (übertritt dann B-H-Sch) – keine klinisch relevante analgetische Wirkung – Dosierung: 1x 0,08 mg/kg s.c. Loperamid – Antidiarrhoikum (Immodium) – p.o. – Hoher first-pass Effekt – keine Wirkung im ZNS (CAVE Mdr1-Defekt) – lokale Wirkung im Darm: Hemmung Sekretion, Regulierung Darmmotorik – Dosierung: initial 0,08 mg/kg Max 0,16 mg/kg/d dann 0,04 mg/kg Antagonisten (Naloxon, Naltrexon) Hauptindikator: Aufheben von unerwünschten Nebenwirkungen (aber natürlich auch der erwünschten) – Antagonist My (kappa, delta) – i.v. Gabe (langsam, bis zur gewünschten Wirkung) – kurze Wirkdauer → ggf. wiederholte Applikation notwendig – Dosierung Naloxon: 0,001 – 0,004 mg/kg Nebenwirkung Blutgerinnung in Tiermedizin relativ irrelevant! – Thrombozyten: PG notwendig für Thromboxansynthese + Plättchenaggregation → red. Plättchenfunktion → verstärkte Blutungen/Blutungsneigung – Acetylsaicylsäure: hemmt die COX in Thrombozyten irreversibel → Einsatz bei Thromboseneigung – andere NSAIDs: kurzzeitige Hemmung Thrombozytenfunktion – COX 2 spez. Inhibitoren: kaum Einfluss auf '' Weitere Nebenwirkungen – Leber: Schädigungen möglich (bei allen AM!) bei Lebererkrankung Einsatz kritisch, da hepatische Metabolisierung – Knorpel: stark AM abhängig (Läsion) – Knochen: bei Langzeittherapie verzögerte Knochenheilung – Trächtige/Laktierende: keine Untersuchungen! Anwendung Indikationen - akuter & chronischer (entzündlicher) Schmerz - Perioperativ (Cave Volumenstatus) - bei Entzündungen - bei Fieber - erhöhter Blutgerinnung (COX-1 Hemmer) - Neoplasien (COX-2 Hemmer) Kontraindikationen - Nieren-/Leberfunktionsschädigung - Dehydration/Hypovolämie/Blutverlust - Blutgerinnungsstörungen - GIT Ulzera/Perforationen - in Kombi mit Kortikosteroiden - Tragende, laktierende Tiere Mavacoxib (Trocoxil) – orale Biverfügbarkeit mit Futter gut – lange Wirkdauer Grapiprand (Galliprant) – nicht-Cyclooxygenase (COX) hemmendes NSAID – EP4-Rezeptor Antagonist – Wirkstoffgruppe Piprante – Effektivität bei Osteoarthrithis vergleichbar mit Carprofen – große therapeutische Breite – hauptsächlich leichte gastrointestinale NW Lokalanästhetika Allgemeines – lokale + reversible Unterbrechung der Reizweiterleitung an afferenten Schmerzbahnen durch Blockade von Natriumkanälen → Empfindungslosigkeit → Schmerzfreiheit → z.T. Unbeweglichkeit – Einsatz an allen Stellen Reizweiterleitung möglich Pharmakologie – Blockade Natriumkanälen → keine Reizweiterleitung nach Zentral – Blockade von Zellinnenseite: LA gelangen über Zellmembran/durch Natriumkanäle zur Bindungsstelle im Zellinneren – Konzentration LA beeinflusst Penetrationsgeschwindigkeit Nerv – Volumen LA beeinflusst Verteilung um Nerv – fettlöslich (je fettlöslicher, desto potenter → kommt schneller durch Zellmembran) – Proteinbindung (je höher, desto länger Wirkdauer) – schwach basisch Dosierung – Lidocain: 2 – 4 mg/kg – Mepicacain 2 – 4 mg/kg – Bupivacain 1 – 2 mg/kg – Ropivacain 1 – 2 mg/kg Cave: toxische Höchstgrenze beachten Toxizität additiv (bei Anwendung mehrerer LA) je nach Tiergröße meist Volumina von 0,25 – 2ml pr Block ausreichend Toxizität – durch Blockade Natriumkanäle reduzierte elektrische Erregbarkeit – i.d.R. Erst neurologische Ausfallserscheinungen, dann kardivaskulär (exkl. Bupivacain) – Benommenheit, Tremor, Krampfanfälle Krampfanfälle Bupivacain 4mg/kg; Lidocain 20mg/kg; Ropivacain 5mg/kg  – Herz reduzierte Kontraktilität, Arrhythmien – allergische Reaktionen bei Ester-Typ LA Therapie Überdosierung – krampflösend – „Lipid Rescue“ mittels Fettlösung – symptomatisch – Diurese Weitere Analgetika Metamizol – Wirkmechanismus ungeklärt (peripher + zentral) – gute viszerale Analgesie – sehr gute Spasmolyse + Antipyrese – in klinischen Dosen keine Entzündungshemmung – keine typischen „NSAID-NW“ – Hypotension bei Applikation schnell i.v., Nausea – Hund Diskussion Anämie – Katze CAVE: Unverträglichkeiten durch Lösungsvermittler/Konservierungsstoffe Paracetamol (Acetaminophen) – genauer Wirkmechanismus ungeklärt – Hund anwendbar, auch in Kombi mit klassischen NSAIDs – nicht einsetzen bei Leberfunktionsstörungen – Katze: absolute Kontrainduktion → tödlich – Antidot: Acetylstein (in 8-15h) Alpha-2-Agonisten – sedativ, muskelrelaxierend – analgetisch + antihyperalgetisch – Cave: analgetische Wirkung kürzer als sedative – ausgeprägte NW (aber weniger atemdepressiv als z.B. Opioide) – für perioperative Analgesie als DTI NMDA-Antagonisten – NMDA: Rezeptor im Rückenmark Ketamin: – Analgesiequalität mehr körperlich, kurze Wirkung nach Bolus – subanästhetische Dosen allein nur schwach analgetisch – peroperativer Einsatz reduziert Entwicklung chronischer Schmerzen – reduziert Opioidbedarf – perioperativer DTI: 2 – 20 μg/kg/min Amantadin – orale Gabe – perioperiver Einsatz (akuter Schmerz) – vet.med. Kaum untersucht – Indikation eher Therapie chronischer Schmerz (Langzeitgabe) Trizyklische Antidepressiva – hemmen Wiederaufnahme von Serotonin + Noradrenalin in Nervenzellen – stimmungsaufhellend – Einfluss auf absteigende Schmerzbahnen – Wirkspiegel meist erst nach (2) – 4 – (6) Wochen erreicht – TM: Clomicalm Antikonvulsiva/Gabapentanoide – Gabapentin, Pregabalin – Indikation v.a. Neuropathische Schmerzsyndrome – Katze: orale Sedation vor TA-Besuch Monoklonale Antikörper – Librela/Solensia – blockieren durch NGF (nerve growth factor) vermittelte Signalwege – Schmerzen Osteoarthrose – Dosierung: 1x monatlich 0,5 – 1mg/kg s.c. – Zulassungsstudie: Wirkbeginn ca. 7 Tage nach Injektion – bisher häufigste NW: Hautirritationen an Injektionsstelle, Polyurie Schmerztherapie in der Physiotherapie Allgemein – Je früher, desto besser – Gewichtsmanagement als Bestandteil – regelmäßige Überprüfung aktueller Stand & Evaluierung aktueller Maßnahmen Einfluss auf Strukturen – Muskeln – Fasziengewebe – Bänder + Sehnen – Knochen – Gelenke (Kaspseln, Knorpel, Gelenksflüssigkeit) – Nerven Sympathikus – Ursprung im Rückenmark (vordere BWS – vordere LWS) – Kampf + Flucht – Einfluss auf innere Organe, Blutgefäße, Augen- & Speicheldrüsen – Fährt bei Schmerz hoch → Sympathikusdämpfende Physiotherapie (Stress rausnehmen) – Venös-lymphatisches System beeinflussen (Lymphdrainage, Pumptechniken, …) – entspannende Behandlungen im Bereich BWS + LWS Parasympathikus – Ursprung Hirnstamm & Kreuzbein – Ruhe + Erholung – Einfluss auf innere Organe, Blutgefäße, Augen- & Speicheldrüsen – Gegenspieler unterstützen → Sympathikus dämpfen – Venös-lymphatisches System beeinflussen – entspannende Behandlungen im Bereich C0/C1 und Kreuzbein Wundheilungsphasen 1. Entzündungsphase Vaskuläre Phase (0-48h), Zelluläre Phase (2-5. Tag) 2. Proliferationsphase (5.Tag – 12 Wochen, teils länger) 3. Umbauphase Phase Was passiert? Therapieziele Physio Entzündungs- Sympathikustonus ↑ Förderung Körperwahrnehmung phase Entzündungsmediatoren ↑ Schmerzlinderung Zellpopulation ↑ Entzündungszeichen ↑ Reduktion sympathische Reflexaktivität Mobilität ↓ Proliferations- Autoreperation ↑ Reduktion symapth. Reaktivität phase Syntheseaktivität ↑ Schmerzlinderung Sauer- & Nährstoffbedarf ↑ Verbesserung des arterio-venöse- Baustoffbedarf ↑ lymphatischen Komplex  Mobilität ↓ Unterstützung Syntheseleistung Bindegewebe Förderung Körperwahrnehmung Verbesserung Propriozeption/Wiederherstellung Funktion Lösen Lipidanlagerungen Umbauphase Syntheseleistung ↑ Verbesserung Qualität regenerierendes Umbauaktivität ↑ Gewebe Gewebestabilität ↑ Wiederherstellung Beweglichkeit Wiederherstellung propriozeptiven Funktion/Koordination Steigerung Belastung Chronischer Schmerzpatient – Bestandteil Schmerztherapie – Reduzierung Schmerzmittel? – Besitzer-Heimarbeit das A & O Ergänzende Tools Interferenzstromtherapie – Zellstoffwechselförderung – Schmerzlindernd – Regenerationsfördernd, auch bei neurologischer Pathologie Low-Level-Laser Therapie – stark entzündungshemmend – Regenerationsfördernd (Laser-)Akupunktur – Schmerzlindernd – Regenerationsfördernd – „Energieliferant“ (Energiefluss) Matrix-Rhythmus-Therapie – Schmerzlindernd – Regenerationsfördernd – Förderung Beweglichkeit Unterwasserlaufband – Förderung Beweglichkeit – Muskulaturaufbau Aktive Physiotherapie – Schmerzlinderung durch angepasstes Training – Förderung Beweglichkeit – Förderung Körperwahrnehmung – Förderung Koordination – Prophylaxe → auch bei Besitzer Zuhause, meist 10-20 Min. ausreichend Euthanasie Technik – durch Injektion eines Euthanasie-Präperats (Barbiturate, T61) – I.V. Applikation über VVK, ggf. nach Sedation immer Mittel der Wahl – andere Applikationswege nur nach Sedation Indikation: Abwehrbereite Tiere, kein VVK möglich, intraperitoenal bei Kleinsäugern – sichere Feststellung Tod durch wiederholte Auskultation Barbiturate – Wirkstoff Pentobarbital – fallen alle unter BTM – Wirkprinzip: bewusst überdosierte Narkose provoziert Atem- & Herzstillstand während Tier bereits bewusstlos ist – zugelassene Applikationswege: i.v., intrakardial, intrapulmonal, Heimtier intraperitoneal – verzögerter Wirkeintritt bei anderen Applikationswegen als i.v. – Durchführung i.v.: gleichmäßige Injektion bis zum Schlaf, danach Restmenge als Sturzinjektion – NW: Muskelzuckungen, Schnappatmung, Gewebereizung Vorsichtsmaßnahmen Anwender – versehentliche Aufnahme/Selbstinjektion unbedingt zu vermeiden – auch bei geringen Dosen Effekte auf ZNS möglich – Schutzhandschuhe, zweite Person anwesend T61 Kombi aus 3 Wirkstoffen: Embutramid (Narkotikum) → Bewusstseinsverlust Mebezonium (Muskelrelaxanz) → entspannt Atemmuskulatur Tetracain (LA) → schmerzlose Injektion, erst zentral erregende, dann zentral + kardial depressive Wirkung → Reihenfolge des Wirkeintritts von entscheidender Bedeutung, aber nicht immer vorhersebar → NUR an sedierte Tiere zu verabreichen! – nicht bei trächtigen Tieren anwenden – NW: sehr selten Konvulsion + Exzitation, verzögerter Herzstillstand – Appilkation: i.v., intrakardial, intrapulmonal – kein BTM