Protocolo Común Actuación Sanitaria Violencia Género 2012 PDF

Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. 2012 Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. 2012 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2012 MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD Edita y distribuye: © MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD CENTRO DE PUBLICACIONES Paseo del Prado, 18 - 28014 MADRID NIPO en línea: 680-12-084-6 Imprime: Solana e Hijos, A.G., S.A.U. http://publicacionesoficiales.boe.es Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. 2012 COORDINACION DEL DOCUMENTO Observatorio de Salud de las Mujeres Rosa Mª López Rodríguez Sonia Peláez Moya INTEGRANTES DE LA COMISION CONTRA LA VIOLENCIA DE GÉNERO DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: Presidenta Pilar Farjas Abadía (Secretaria General de Sanidad y Consumo) Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación Mª Mercedes Vinuesa Sebastián (Directora General) Sonia García de San José (Subdirectora General de Calidad y Cohesión) Rosa Mª López Rodríguez (Coordinadora de Programas del Observatorio de Salud de las Mujeres) Ingesa José Julián Díaz Melguizo (Director del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria) Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad Blanca Hernández Oliver (Delegada del Gobierno para la Violencia de Género) Begoña López-Dóriga Alonso. Instituto de la Mujer. (Directora del programa de Salud y Servicios Sociales. Subdirección General de Programas) Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas: Juan Manuel Espinosa Almendro (Andalucía) Mª José Amorín Calzada (Aragón) Antonio Villacampa Duque (Aragón) Ana María Otero Sierra (Asturias) Federico Antonio Sbert Muntaner (Baleares) Hilda Sánchez Janáriz (Canarias) Mar Sánchez Movellán (Cantabria) María Paz Rodríguez Cantero (Castilla y León) María Dolores Rubio y Lleonart (Castilla-La Mancha) Iria Caamiña Cabo (Cataluña) Manuel Escolano Puig (Comunidad Valenciana) José Luis Cordero Carrasco (Extremadura) María Isabel Graña Garrido (Galicia) Mª Belén Prado Sanjurjo (Madrid) José Fernández-Rufete Gómez (Murcia) Cristina Ibarrola Guillén (Navarra) Mª Mercedes Estébanez Carrillo (País Vasco) Mª Pilar Diez Ripollés (La Rioja) Rabea Mohamed Tonsi (Ceuta) Viviane Berros Medina (Ceuta) Mª de los Ángeles Tascón Moreno (Melilla) PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 7 GRUPO DE TRABAJO PROTOCOLOS y GUIAS DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO Elisa Vizuete Rebollo (Andalucía) José González García (Baleares) Rosa del Valle Álvarez (Canarias) Carmen Fernández Alonso (Castilla y León) Aurora Rovira Fontanals (Cataluña) Vicenta Escribá Agüir (Comunidad Valenciana) Ana Fullana o Montor Jesús Miguel García Ortíz (Extremadura) Mar de la Peña Cristia (Galicia) Mar Martín cía Gar José Luis Sánchez Suárez (Madrid) Marina Tourné García (Murcia) Carmen Garde Garde (Navarra) Mª Jesús Ziarrusta Bilbao (País Vasco) Mª Antonia Aretio Romero (La Rioja) Ana Koerting de Castro y Alberto Martín-Pérez Rodriguez (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida) Itziar Abad Andújar (Delegación del Gobierno para la Violencia de Género) GRUPO DE TRABAJO ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Julia Sagrario Llosa (Andalucía) Mª José Amorín Calzada (Aragón) Rosa del Valle Álvarez (Canarias) Carmen Fernández Alonso (Castilla y León) Rosa Modesto González (Castilla-La Mancha) Mª Isabel Graña Garrido (Galicia) Francisco García Sacristán (Madrid) Margarita Dongil Garralón (Madrid) Carmen Ochoa Mateo (INGESA) Rafael Luquín Martínez (Murcia) Carmen Garde Garde (Navarra) Jorge González Fernández (La Rioja) Rebeca Palomo Díaz (Delegación del Gobierno para la Violencia de Género) Andrés Bedate Gutiérrez (Ministerio de Justicia) Mª Luisa Lasheras Lozano (Madrid) COLABORACIÓN ESPECIAL CON APORTACIONES TÉCNICAS Y REFLEXIONES SOBRE EL DOCUMENTO Oscar Hernáiz Gómez. Juez Decano. (Castilla y León) Mª Luisa Velasco. Inspectora Jefa. Policía Local. Ayuntamiento de Salamanca. (Castilla y León). APOYO TECNICO EXTERNO: Escuela Andaluza de Salud Pública Isabel Ruiz Pérez y Cols. Instituto de Salud Carlos III Belén Nogueiras García Mariel Franco 8 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Índice Presentación 13 Objetivos y Metodología 17 Conceptos Generales 19 1. Definición 19 2. Causas 21 3. El proceso de la violencia 23 4. Hijos e hijas de mujeres en relaciones de violencia de género 24 5. Mujeres en situación de especial vulnerabilidad 26 6. Consecuencias de la violencia de género en la salud 32 6.1. Consecuencias en la salud de las mujeres 32 6.2. Consecuencias en la salud de hijas e hijos 33 6.3. Consecuencias en el entorno relacional de la mujer 34 6.4. Consecuencias en el personal sanitario 35 7. La importancia del personal de los servicios sanitarios ante la violencia de género 35 8. Prevención de la violencia de género desde el sistema sanitario 39 Actuación en Atención Primaria y Especializada 41 1. Detección 44 1.1. Dificultades para identificar la violencia de género 44 1.2. Indicadores de sospecha y situaciones de vulnerabilidad 46 2. Valoración 52 3. Intervención 55 3.1. Plan de atención a la mujer que presenta indicadores de sospecha pero no reconoce sufrir malos tratos 58 3.2. Plan de atención a la mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se encuentra en peligro extremo 58 3.3. Plan de atención a la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra en peligro extremo 59 3.4. Recomendaciones para la actuación sanitaria 59 4. Detección y Valoración en hijas e hijos 60 PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 9 Actuación en urgencias 63 1. Actuación de detección de violencia 63 2. Actuación asistencial 63 3. Valoración de la seguridad 64 4. Información y derivación 64 5. Actuación legal 64 Actuación ante agresiones sexuales 65 Actuación sanitaria con hombres que ejercen violencia contra las mujeres 71 Aspectos éticos y legales 73 1. Aspectos legales 73 1.1. Obligaciones del personal sanitario 73 1.2. Derechos que la legislación reconoce a las mujeres en situaciones de violencia de género 74 2. Principios éticos que deben guiar la actuación profesional 76 2.1. Velar por la vida y el beneficio de la salud (principio de beneficencia) 76 2.2. Evitar perjuicios con las intervenciones, minimizando los daños (principio de no maleficencia) 76 2.3. Compromiso de confidencialidad respecto a la información conocida en virtud del ejercicio profesional 77 2.4. Respetar la autonomía de la mujer 78 3. Dilemas éticos 79 3.1. El apoyo de la Fiscalía 80 Parte de lesiones e informe médico 83 1. Función y finalidad del parte de lesiones 83 2. Recomendaciones para la cumplimentación del parte de lesiones 83 3. Itinerario que sigue el parte de lesiones 87 Guía de recursos 91 Glosario de términos 97 Bibliografía 101 Anexos 109 Anexo I. Legislación de las Comunidades Autónomas en materia de Violencia de Género 110 Anexo II. Protocolos y guías de actuación sanitaria ante la violencia de género en las Comunidades Autónomas 114 10 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Índice de tablas Tabla 1. Consecuencias de la violencia de género en la salud de las mujeres 32 Tabla 2. Consecuencias de la violencia de género en la salud de las hijas e hijos 33 Tabla 3. Consecuencias de la violencia de genero en la salud de hijas e hijos según edad 34 Tabla 4. Recomendaciones para la prevención de la violencia de género desde el sistema sanitario 39 Tabla 5. Dificultades para identificar la violencia de género por parte de las mujeres 45 Tabla 6a. Indicadores de sospecha en los antecedentes y características de la mujer 47 Tabla 6b. Indicadores de sospecha durante la consulta 48 Tabla 7a. Recomendaciones para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato 49 Tabla 7b. Ejemplos de preguntas ante sospecha 50 Tabla 8a. Valoraciones 53 Tabla 8b. Preguntas para valorar la situación y tipo de violencia 54 Tabla 9. El proceso de cambio en las mujeres y la actuación profesional 56 Tabla 10. Indicadores de sospecha en los hijos e hijas de mujeres en relaciones de violencia de género 61 Tabla 11. Actuación sanitaria en caso de agresiones sexuales 67 PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 11 Presentación La Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Vio lencia de Género, establece en su artículo 15 que las Administraciones Sani tarias, en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS), promoverán las actuaciones de las y los profesionales sanitarios que permitan la detección precoz de la violencia de género y propondrán las medidas necesarias para mejorar la eficacia en la lucha contra este tipo de violencia mediante el desarrollo de programas de sensibilización y forma ción continuada del personal sanitario que permitan impulsar el diagnósti co precoz, la asistencia y la recuperación de las mujeres maltratadas. El diagnóstico y la atención a la violencia de género, tanto en el ámbito de la asistencia primaria como en el de la especializada, están incluidos en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización. Esta Ley Orgánica, en su artículo 16 establece: «En el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se constituirá, en el plazo de un año desde la entrada en vigor de la presente Ley, una Comisión contra la violencia de género que apoye técnicamente y oriente la planificación de las medidas sanitarias contempladas en este capí tulo, evalúe y proponga las necesarias para la aplicación del protocolo sani tario y cualesquiera otras medidas que se estimen precisas para que el sector sanitario contribuya a la erradicación de esta forma de violencia. La Comisión contra la Violencia de Género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud estará compuesta por representantes de todas las Comunidades Autónomas con competencia en la materia. La Comisión emitirá un informe anual que será remitido al Observatorio Estatal de la Vio lencia sobre la Mujer y al Pleno del Consejo Interterritorial». Desde su creación, la Comisión viene apoyando técnicamente y orien tando la planificación de las medidas sanitarias contempladas en el capítu lo III de la Ley Orgánica, con la revisión de proyectos y estrategias des arrollados en el ámbito sanitario de las Comunidades Autónomas, así como planificando la evaluación y proponiendo aquellas medidas necesarias para la aplicación del protocolo común del Sistema Nacional de Salud, contribu yendo así desde el sector sanitario a las medidas de protección integral y a la erradicación de esta forma de violencia. El Observatorio de Salud de las Mujeres, en su labor de secretaría téc nica de la Comisión contra la Violencia de Género, dinamiza los cinco gru pos de trabajo técnico de la Comisión (Vigilancia epidemiológica, Protoco- PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 13 los asistenciales sanitarios, Formación de profesionales, Aspectos éticos y legales y Evaluación de las actuaciones) así como la coordinación de los mismos para la edición del Informe Anual. Este Informe recoge las actua ciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) y tal como señala la Ley, se pre senta al Pleno del Consejo Interterritorial del SNS y al Observatorio Esta tal de Violencia sobre la Mujer. El artículo 32.3 de la Ley, insta a promover la aplicación, la puesta al día, y la difusión de protocolos que contengan pautas homogéneas de pre vención, atención y seguimiento de su estado de salud. En abril de 2007, se editó el Protocolo Común de actuación sanitaria contra la violencia de género, como herramienta fundamental para el per sonal sanitario, con el objetivo de proporcionar unas pautas de actuación homogéneas en los casos de violencia dirigida de forma específica contra las mujeres, tanto en la atención y seguimiento, como en la prevención y diag nóstico temprano. La implementación del mismo a lo largo de estos años ha permitido promover estudios y propuestas metodológicas para un mejor conocimien to del impacto real de este problema de salud pública. La experiencia acumulada por los servicios de salud de las CCAA, así como la evolución creciente en la evidencia científica respecto a los impac tos de la violencia de género en la salud de las mujeres que lo sufren, sus hijas e hijos, así como en relación a contextos de mayor vulnerabilidad, han permitido que hoy podamos presentar esta nueva edición del Protocolo Común. Se ha revisado y actualizado el capítulo de conceptos generales, se ha profundizado en el modelo de atención integral desde los servicios sanita rios así como en las características específicas de la actuación sanitaria en contextos de mayor vulnerabilidad (como el embarazo, la emigración, las discapacidades, o vivir en el entorno rural), que aumentan las dificultades de las mujeres para poner fin a las relaciones de violencia. Los criterios de seguimiento y acompañamiento personalizado del proceso, atención multi e interdisciplinar por parte del equipo de profesio nales y la coordinación y colaboración con otros sectores (educación, fisca lía, forenses, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, recursos locales, etc.) orien tan las actuaciones sanitarias de forma transversal a lo largo del Protocolo. Asimismo, se ha visto la necesidad de ampliar el apartado «Aspectos Éticos y Legales» con la finalidad de incorporar nueva información y dotar de mejores herramientas al personal sanitario en la toma de decisiones, reflexionando sobre los conflictos éticos y legales y el respeto a la autono mía y la decisión de las mujeres. La parte final de este protocolo se completa con dos anexos que reco gen tanto la legislación como los protocolos y guías de actuación sanitaria 14 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN ante la violencia de género que han desarrollado las Comunidades Autóno mas para cumplir con los mandatos de la Ley Integral 1/2004. La finalidad de esta revisión y actualización del Protocolo Común es contribuir a la mejora continua de la calidad asistencial a las mujeres que sufren maltrato y sus hijas e hijos. Para confeccionarlo se ha tenido en cuen ta el criterio de numerosas personas expertas en la materia y la labor ya de sarrollada en las Comunidades Autónomas. El trabajo ha sido minucioso y muy participativo, y deseo agradecer de forma especial su esfuerzo a quie nes han formado parte de los grupos de trabajo técnico de Protocolos y Guías de actuación sanitaria y Aspectos Éticos y Legales de la Comisión y a todas las personas expertas que han contribuido desde otros sectores (Delegación de Gobierno para la Violencia de Género, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, judicatura, fiscalía) en la revisión de sus contenidos, con la confianza de que esta nueva edición del Protocolo Común del Sistema Nacional de Salud sea una herramienta de consulta básica tanto para la actuación sanitaria como para los programas de formación y sensibilización de profesionales. Ana Mato Adrover Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 15 Objetivos y Metodología El objetivo general de este protocolo es establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto para la detección precoz como para la valoración y actuación ante los casos detectados y el seguimiento de los mismos. La finalidad última es ofrecer orientaciones al personal sanitario del SNS para la atención integral –física, psicológica, emocional y social– a las mujeres que sufren violencia de géne ro y que acuden a un centro sanitario, para así poder terminar con las rela ciones de maltrato que son causa de una mayor morbimortalidad en las mujeres que la sufren, y recuperar la salud y autonomía de la mujer. Este protocolo de actuación sanitaria se refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos por razón de género, ejercida contra las mujeres mayores de 14 años, independientemente de quién sea el supuesto agresor, aunque las actuaciones que se proponen están más centradas en la violen cia ejercida por la pareja o expareja, por ser las formas más comunes de su expresión. Este protocolo además, ofrece indicaciones para la detección precoz, valoración y actuación con los hijos e hijas de mujeres en situación de mal trato, dado que también reciben atención sanitaria dentro del SNS. En el caso de agresiones sexuales, la atención y actuación sanitaria es específica, dadas las medidas e implicaciones médico-forenses y legales que conlleva, por lo que incluye, como en la edición anterior, un capítulo referi do a ellas. Este protocolo tiene además otros objetivos específicos: 1. Actualizar el conocimiento basado en la experiencia y la evidencia científica de los últimos años y proporcionar al personal sanitario más y mejores herramientas para la toma de decisiones en la inter vención con las mujeres en situaciones de violencia de género, resaltando la colaboración y coordinación con profesionales y recursos dentro y fuera del sistema sanitario. 2. Promover el empoderamiento y la capacitación de las mujeres que sufren maltrato para el reconocimiento de su situación, la búsque da de soluciones y alternativas, y la recuperación de su salud y su autonomía psicosocial. 3. Continuar la sensibilización y formación del personal sanitario del Sistema Nacional de Salud (SNS) sobre la gravedad de la violencia contra las mujeres como problema de salud. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 17 4. Dar a conocer al personal sanitario las consecuencias de la violen cia contra las mujeres en su salud y en el desarrollo físico, psicoló gico y social de sus hijos e hijas. 5. Hacer visibles las situaciones de especial vulnerabilidad, que difi cultan en las mujeres el reconocimiento de la violencia y la toma de decisiones para terminar con las situaciones que las producen. 6. Contribuir desde el SNS a la sensibilización de la población general sobre este problema. La Violencia de Género es un problema de salud de primera magnitud que afecta a las mujeres a lo largo de todas las etapas de su ciclo de vida, por lo que los contenidos del documento que ahora se presenta deberán irse introduciendo, de forma transversal, en aquellos programas, guías o Proto colos de salud que estén relacionados, en temas tales como: Seguimiento del embarazo, Puerperio, Climaterio, Atención a las personas mayores, Salud infantil, Salud sexual y reproductiva y Salud Mental. Para la elaboración de este Protocolo se han revisado los protocolos de actuación sanitaria existentes en las CCAA y la evidencia científica internacional sobre violencia de género y protocolos específicos para hijas e hijos de estas mujeres, así como referencias a contextos de vulnerabilidad. El documento que se presenta es fruto del trabajo y consenso en el marco de los Grupos de Trabajo: Protocolos y Guías de actuación sanitaria ante la violencia de género y el de Aspectos Éticos y Legales, creados en el seno de la Comisión del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS). Ambos grupos están formados por representantes de las Comunidades Autónomas y de diferentes unidades ministeriales (Delegación del Gobierno para la Violencia de Género, Instituto de la Mujer y Dirección General de Salud Pública). Como apoyo técnico se ha contado con Personas Expertas del ámbito judicial y de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, con la Escuela Andaluza de Salud Pública y, así como con organizaciones como UNICEF y Save the Children. La coordinación de los grupos ha sido realizada por el Observatorio de Salud de las Mujeres, de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del MSSSI. La Comisión de Violencia de Género continuará desarrollando los aspectos relacionados con la implementación y evaluación del protocolo en el futuro próximo. 18 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Conceptos generales 1. Definición «Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida públi ca como en la vida privada». (Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993) En la actualidad se definen diferentes formas de violencia contra las mujeres: Violencia física Comprende cualquier acto no accidental que implique el uso deli berado de la fuerza, como bofetadas, golpes, palizas, empujones, heridas, fracturas o quemaduras, que provoquen o puedan provocar una lesión, daño o dolor en el cuerpo de la mujer. Es importante no olvidar que cualquier forma de violencia física es también una vio lencia psicológica. Violencia sexual Ocurre siempre que se impone a la mujer, mediante el chantaje, las amenazas o la fuerza, un comportamiento sexual contra su volun tad, se produzca por parte de su pareja o por otras personas. Existen diferentes manifestaciones de violencia sexual: – Violencia sexual que no implica contacto corporal: Exhibicionismo, forzar a ver material pornográfico, mensajes obscenos por correo electrónico o telefónicos, gestos y pala bras obscenos, insultos sexistas, acoso sexual, proposiciones sexuales indeseadas, voyeurismo. – Violencia sexual con contacto corporal: Tocamientos, la imposición de relaciones sexuales o prácticas no deseadas, obligar a adoptar posturas que la mujer conside ra degradantes. Violación. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 19 – Violencia contra los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres: Incluye cualquier actuación que restrinja a las mujeres el ejer cicio de su derecho a la salud sexual y reproductiva, afectando su libertad para disfrutar de una vida sexual sin riesgos para su salud, así como ejercer libremente su derecho a la maternidad. Las agresiones sexuales comprenden cualquier atentado contra la libertad sexual, realizado con violencia o intimidación. Dentro de éstas se encuentra la violación: cuando la agresión sexual consiste en la introducción del pene por vía vaginal, anal o bucal o la introducción de cualquier clase de objeto o miembro corporal (ej.: los dedos) por vía vaginal o anal. Pero tam bién existe agresión sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque ello no implique contacto físico entre ésta y el agresor (obli garla a masturbarse o a mantener relaciones sexuales con otras personas). Los abusos sexuales comprenden también cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, pero realizado sin violencia ni intimida ción, aunque siempre sin que medie el consentimiento de dicha persona. Se consideran abusos sexuales no consentidos (además de los que se ejecutan sobre menores de 13 años) aquellos en los que el consentimiento se obtie ne prevaliéndose el responsable, de una situación de superioridad manifies ta que coarte la libertad de la víctima. El acoso sexual es también una forma de violencia contra las mujeres. Se produce a través de comportamientos verbales, no verbales o físicos, de índole sexual, no deseados por la mujer, que tengan como objeto o produz can el efecto de atentar contra su dignidad, o le creen un entorno intimida torio, hostil, degradante, humillante, ofensivo o molesto. El acoso sexual puede producirse en el ámbito de una relación laboral, docente o de prestación de servicios, incluso prevaliéndose de una situación de superioridad o jerárquica o de la vulnerabilidad de la víctima. También puede producirse en las pandillas, grupos de amigos y amigas, a nivel fami liar o de vecindario. Los delitos contra la libertad e integridad sexual se hallan tipificados en el título VIII del Libro II del Código Penal. Existen además, otras formas de violencia sexual contra las mujeres, como la mutilación genital femenina (MGF), la trata de mujeres y niñas con fines de explotación sexual, entre otras. Estas formas de violencia también son violencia de género, pero debido a sus especiales características requie ren de un protocolo específico. 20 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Violencia psicológica Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que atenta contra la integridad psíquica y emocional de la mujer y contra su dignidad como persona, y que tiene como objetivo imponer las pautas de com portamiento que el hombre considera que debe tener su pareja. Sus manifestaciones son: las amenazas, insultos, humillaciones o vejacio nes, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabiliza ción, la privación de libertad, el control económico (violencia econó mica), el chantaje emocional, el rechazo o el abandono. Este tipo de violencia no es tan visible como la física o la sexual, es más difícil de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada por la víctima como tal sino como manifestaciones propias del carácter del agresor. Algunas de estas formas de violencia pueden considerarse específi cas para determinados grupos vulnerables, como por ejemplo la omi sión de cuidados o la medicación negligente en el caso de mujeres con discapacidad, mayores o con enfermedad mental grave. Además, en el caso de la violencia ejercida contra las mujeres por la pareja o expareja, deben tenerse en cuenta dos elementos impor tantes: la reiteración de los actos violentos1 y la situación de domi nio del agresor, que utiliza la violencia para el sometimiento y con trol de la víctima. Es importante tener presente que cualquiera de las formas de vio lencia de género que se ejerza, tiene consecuencias en todas las dimen siones de la salud: física, psicológica, sexual, reproductiva y social. 2. Causas Los principales factores determinantes de la violencia de género son la rela ción desigual entre hombres y mujeres y la existencia de la «cultura de la violencia» como medio para resolver conflictos. (1) El Consejo de Europa viene trabajando en el campo de crianza positiva con la colaboración del Grupo de Trabajo CS-EF Violencia, grupo especializado en competencias parentales diri gidas en particular a la lucha contra la violencia que afecta a niñas y niños, y a prevenirla. El Comité de Ministros, a través de su Recomendación Rec (2006) 19, refuerza la importancia de trabajar en el apoyo a la crianza positiva. El Grupo CS-EF Violencia, entre cuyas personas expertas se encuentra Mary Daly, Mona Sandbaek y Bragi Gudbrandsson, examinan y analiza los principales cambios que afectan a la crianza de los hijos en Europa, derivadas de situacio nes legales, investigación y práctica, abordando cuestiones esenciales relacionadas con la crian za positiva y educación no violenta. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 21 La violencia contra las mujeres es estructural. La violencia no se debe a rasgos singulares y patológicos de una serie de individuos, sino que tiene rasgos estructurales de una forma cultural de definir las identidades y las relaciones entre los hombres y las mujeres. La violencia contra las mujeres se produce en una sociedad que mantiene un sistema de relaciones de géne ro que perpetúa la superioridad de los hombres sobre las mujeres y asigna diferentes atributos, roles y espacios en función del sexo. Hasta hace no muchos años, la restricción en el desarrollo personal y social de las mujeres, la exigencia de su dedicación exclusiva a la familia, su deber de acatar la autoridad masculina, eran consideradas como algo «normal» y «natural», validado por las costumbres y la ley. En ese contexto se toleraba socialmen te que los hombres utilizasen la violencia para afianzar su autoridad. Actual mente existe una menor tolerancia social hacia la violencia de género. Sin embargo, demasiadas mujeres todavía soportan un alto grado de violencia, tanto en sus relaciones de pareja como fuera de ellas. Esto sucede en todas las clases sociales, religiones y niveles educativos. En definitiva, el factor principal de riesgo para la violencia contra las mujeres es, precisamente, el hecho de ser mujer. La violencia contra las mujeres es además instrumental. El poder de los hombres y la subordinación de las mujeres, que es un rasgo básico del patriarcado, requiere de algún mecanismo de sometimiento. En este senti do, la violencia contra las mujeres es el modo de afianzar ese dominio. La violencia de género más que un fin en sí mismo, es un instrumento de domi nación y control social. Y en este caso se utiliza como mecanismo de man tenimiento del poder masculino y de reproducción del sometimiento feme nino. Los hombres maltratadores han aprendido a través del proceso de socialización –que es diferente para mujeres y hombres– que la violencia es la mejor forma de conseguir el control y dominar a la mujer. Se ha argumentado que el consumo de alcohol y otras drogas es la causa de las conductas violentas. Aunque el consumo de alcohol y otras sus tancias se asocia con frecuencia a situaciones de violencia, también hay hombres que abusan del alcohol, sin que por ello manifiesten un comporta miento violento y muchas agresiones contra las mujeres se ejercen en ausencia de alcohol. Se ha argumentado también que ciertas características personales de las mujeres que padecen violencia de género podrían ser la causa del mal trato. Por ejemplo, algunas corrientes han recurrido a características de masoquismo o de patologías como la histeria o el trastorno de personalidad dependiente, para explicar por qué algunas mujeres permanecen o regresan a una relación de maltrato. En la actualidad existe suficiente conocimiento documentado que demuestra que no existen características psíquicas dife rentes antes del inicio del maltrato entre las mujeres que lo sufren y las que 22 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN no, sino que los trastornos y problemas psicológicos de las mujeres maltra tadas son una consecuencia del maltrato y no la causa. 3. El proceso de la violencia En el caso de violencia de pareja, lo más frecuente es el comienzo del mal trato con conductas de abuso psicológico al inicio de la relación, que suelen ser atribuidas a los celos del hombre o a su afán de protección de la mujer. Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la capacidad de decisión y autonomía de la mujer, produciendo dependencia, aislamiento y temor, como por ejemplo el control sobre la ropa, las amista des o las actividades. El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y suele ser difícil para la víctima darse cuenta del proceso en el que está inmersa. La Teoría del Ciclo de la Violencia de Leo nor Walker plantea que este fenómeno comprende tres fases: Acumulación de tensión: Se caracteriza por una escalada gradual de la tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la vio lencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree puede controlar y que desaparecerán. La tensión aumenta y se acu mula. Explosión o agresión: Estalla la violencia y se producen agresiones físicas y/o psicológicas y/o sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o pedir ayuda. Calma o reconciliación o «luna de miel»: En esta fase el agresor manifiesta que se arrepiente y pide perdón a la mujer. Utiliza estra tegias de manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, prome sas) para evitar que la relación se rompa. Por lo tanto, esta estrate gia por parte de la pareja, provoca que la mujer, termine pensando que todo cambiará. En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la fase de reconciliación tiende a desaparecer quedando sólo las fases de tensión y de agresión. Es entonces cuando las mujeres sue len plantearse con mayor frecuencia la separación y/o buscan ayuda y es también en ese momento, cuando los episodios violentos se agravan, son cada vez mas frecuentes y el riesgo de muerte a manos de su agresor se incrementa. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 23 Sin embargo, aunque el ciclo de la violencia es muy frecuente en las relaciones de pareja donde se da maltrato, no se observa en todos los casos. Recientemente se han descrito otras formas de relación violenta donde hay una situación continua de frustración y amenaza, o dinámicas en la relación de pareja bajo la estructura de dominación, donde sólo de forma ocasional aparece la agresión física, siendo éstas más difíciles de detectar que las for mas más severas de abuso. En el caso de las mujeres que tienen hijos o hijas, es importante ser conscientes de que ellas y ellos también experimentan el proceso de la vio lencia en todas sus fases, tanto en las que la violencia está activa, como en la etapa de «luna de miel». Esto hace que, al igual que las mujeres, sus hijas e hijos sientan una gran inseguridad e inestabilidad emocional, al no poder prever lo que va a ocurrir, destruyendo sus expectativas de lo que se puede esperar de una relación afectiva. Esta falta de certeza en los vínculos paren- tales repercute directamente en la salud mental de los niños y niñas. A lo largo del proceso de la Violencia: La mujer sufre una pérdida progresiva de autoestima, y pierde también las esperanzas de cambio de la situación, aumentando la sumisión y el miedo hacia el agresor. Para el hombre maltratador será la ratificación de que su estrategia fun ciona. Todo esto dificulta que la mujer pueda poner fin a la relación. Por eso, cuando una mujer pide ayuda, debe recibir en todas las ocasio nes apoyos concretos para cambiar su situación, respetando y no culpa bilizándola por sus decisiones. Para que sea consciente del peligro que corre, es importante que comprenda que la violencia continuará e irá en aumento y que no podrá corregir la conducta de su agresor. 4. Hijos e hijas de mujeres en relaciones de Violencia de Género Los hijos e hijas de las mujeres que están sufriendo violencia física, sexual o emocional por sus parejas o exparejas, son víctimas directas de la Violencia de Género, siempre. La exposición reiterada a un ambiente de maltrato hacia la madre, constituye una forma grave de maltrato psicológico hacia las hijas e hijos a su cargo, que están expuestas/os a una amplia gama de expe riencias que incluye: 24 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Observar a su madre mientras está siendo maltratada, amenazada o incluso asesinada. Ver moratones, cortes u otras lesiones en su madre, o ser testigos de las consecuencias emocionales de la violencia, como el miedo o la intimidación, el stress, ansiedad y depresión, sin haber sido testigos directos de actos de violencia. Presenciar comportamientos violentos, agresivos e incluso crueles, sabiendo que proceden de su padre o de otro varón con significado de figura paterna. Escuchar desde otra parte de la casa golpes, gritos, amenazas, rotura de objetos y cualquier otra forma de violencia. Experimentar las diferentes etapas del proceso de la violencia, no pudiendo predecir si se va a producir un comportamiento violento, viviendo en un clima de inseguridad emocional Presenciar la desautorización, desvalorización y descalificación de su madre como figura materna. Experimentar sentimientos de miedo, ansiedad, inseguridad, impo tencia, desprotección y desamparo, que genera vivir en un ambiente de enorme tensión y hostilidad donde se está produciendo la vio lencia. Sufrir amenazas de daño o muerte, chantajes y manipulación. Estar en riesgo de sufrir violencia directa, física, emocional y sexual. Enfrentarse a la violencia para protegerse o defender a su madre, interponerse entre el agresor y su madre, con el riesgo de sufrir daños y lesiones o incluso la muerte. Presenciar la intervención de la policía, la detención de su padre, acudir a juicios o pruebas periciales, tener que abandonar el domici lio o convivir en un centro de acogida. Enfrentar la experiencia de la pérdida de su madre, padre o ambos por una muerte violenta. Por lo tanto, en el caso de detección de una situación de Violencia de Género, si la mujer tiene hijas e hijos, es necesario tener presente que requieren de una especial atención desde el sistema sanitario, adquiriendo el personal de Pediatría un papel de gran relevancia, así como la coordina ción con las y los profesionales de Trabajo Social dentro del equipo integral de salud. También en las consultas de medicina de familia, es preciso prestar atención a la sintomatología en adolescentes y jóvenes, que puede ser una manifestación de su exposición a la violencia de género, para actuar en cola boración con el resto de profesionales tanto del equipo de salud de atención primaria, como la derivación a atención especializada. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 25 5. Mujeres en situación de especial vulnerabilidad Existen procesos y trayectorias existenciales especialmente difíciles, como la migración; circunstancias y contextos sociales tales como estar en situa ción de desempleo o vivir en un medio rural; situaciones psicosociales que conducen a la exclusión social o al ejercicio de la prostitución; etapas vita les como el embarazo y puerperio o la edad avanzada; condicionantes de salud como la discapacidad, la enfermedad mental grave o la drogodepen dencia, que aumentan la vulnerabilidad ante la violencia y en particular, la probabilidad de sufrir violencia de género. Embarazo En el contexto de una relación de Violencia de Género, el embarazo es una etapa de especial vulnerabilidad y de especial riesgo. En ocasiones es en esta etapa cuando la violencia empieza a ser franca y evidente. Asimismo, un porcentaje importante de malos tratos por parte de la pareja se inician en este periodo, incluida la violencia física y sexual. A su vez, el embarazo añade dificultad a las posibilidades de separarse de la pareja. El maltrato constituye además, un factor de riesgo gestacional, motivo por el que todo embarazo en una mujer que sufre malos tratos se considera de alto riesgo, lo que significa un aumento de la morbimortalidad materna y perinatal: cuadros de estrés, infecciones, anemias, abortos espontáneos, amenaza de parto pretérmino, parto pretérmino, recién nacidos de bajo peso, distrés fetal y muerte fetal y neonatal. Discapacidad Las mujeres con alguna discapacidad física, sensorial o psicológica se encuentran en una situación de especial vulnerabilidad a la violencia física, sexual y psicológica, por tener, con mayor probabilidad: Menor capacidad para defenderse. Mayor dificultad para expresarse. Menor credibilidad en su relato, especialmente en mujeres con tras torno mental grave. 26 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Menor acceso a la información, asesoramiento y a los recursos de forma autónoma. Mayor dependencia de terceras personas. Más dificultades de acceso al trabajo remunerado y a la educación. Menor autoestima y menosprecio de su propia imagen. Miedo a perder los vínculos que le proporcionan cuidados. Menor independencia y mayor control económicos. Inmigración En las mujeres inmigrantes, además pueden confluir condiciones que deter minan una especial vulnerabilidad: La precariedad económica y laboral. Situaciones administrativas irregulares y el miedo a ser expulsadas del país. Mayores dificultades de comunicación y expresión debido a las barreras idiomáticas. Escasez de intérpretes con formación en vio lencia de género. Mayor dificultad de acceso a los recursos sociosanitarios. En algunos casos, la posibilidad de haber sufrido además, otras for mas de violencia a lo largo de su vida y su proceso migratorio (abu sos y agresiones sexuales, explotación sexual y trata, conflictos béli cos, cárcel y tortura, pobreza, etc.). Ausencia o escasa red de apoyo familiar y social, especialmente en mujeres recién llegadas al país. Desconocimiento de sus derechos y de los recursos. Prejuicios, actitudes discriminatorias y desconfianza de profesiona les de diversos ámbitos. En las situaciones de solicitud de reagrupación de menores, temor a la paralización del expediente si se produce la separación de la pareja. A la consulta sanitaria pueden llegar niñas y mujeres que han sufri do además, otra de las formas de violencia de género, como es la mutilación genital (MGF), hecho altamente traumático con profun das huellas emocionales y graves consecuencias en todos los ámbi tos de la salud. El estigma y la vergüenza son factores poderosos que muchas veces frenan a estas mujeres a la hora de buscar ayuda. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 27 Trata de Mujeres y Niñas con fines de Explotación Sexual La trata de mujeres y niñas ha sido bien documentada, pero existe todavía poca evidencia científica en cuanto a signos y síntomas de sospecha e impacto y cuidados en salud. Las mujeres y niñas objeto de trata han experimentado una violencia extrema, pueden haber sido raptadas o atraídas con falsas promesas de con seguir unas mejores condiciones de vida en otro país, proceso durante el cual han podido ser drogadas, maltratadas, violadas, encerradas, privadas de alimentos o explotadas para trabajar, sobre todo, en la prostitución y traba jos forzados. Como consecuencia de la coacción y la explotación sexual continua das, se producen graves secuelas físicas, psicológicas y en la salud sexual y reproductiva: roturas de huesos, quemaduras, cortes y heridas, trastornos ali mentarios, problemas de sueño, cansancio y agotamiento y otros problemas derivados de la privación de necesidades básicas, embarazos no deseados, abortos, enfermedades de transmisión sexual, estrés agudo y postraumático, depresión, ansiedad, fobias, ataques de pánico, consumo y dependencia de medicamentos o drogas. Estas mujeres sufren lesiones y enfermedades, pero tienen muchas dificultades para acceder al sistema sanitario y ser atendidas de una mane ra segura y confidencial. Para una mujer víctima de trata, ponerse en con tacto con alguien en el sector de la salud puede ser la primera - o la única- oportunidad de explicar lo ocurrido o pedir ayuda. Entre los riesgos y dificultades que conlleva salir de esta situación se encuentran: el control de sus traficantes a través de supuestas deudas que fueron forzadas a contraer, las amenazas de daño a la familia o a ella misma, ser deportada, quitándole sus documentos de identidad, o privándola de tener contacto con el mundo exterior, familia y amistades. En ocasiones, también son forzadas a casarse contra su voluntad. En un matrimonio forzado, el marido y su familia pueden ejercer control sobre la vida de ellas, esclavizándolas sexualmente o en el servicio doméstico. A pesar de que los datos disponibles son escasos, el daño a la salud de las mujeres y niñas objeto de trata es contundente, por lo que en salud públi ca se incorpora la trata de personas como un problema de salud. Desde la Comisión contra la Violencia de Género del Consejo Inter territorial del Sistema Nacional de Salud, y consensuado por todos los ser vicios de salud de las comunidades autónomas, se han actualizado durante 2010 los contenidos educativos y materiales comunes para la formación de profesionales de los servicios sanitarios con los siguientes criterios: 28 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN contenidos específicos que los profesionales del SNS deben conocer en materia de trata de seres humanos con fines de explotación sexual. materiales educativos de apoyo para el desarrollo de dichos conte nidos específicos. A finales del año 2010, estas adaptaciones fueron aprobadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) y se encuentra actualmente disponible en la Web del Ministerio de Sanidad, Ser vicios Sociales e Igualdad.2 Mujeres Mayores En las mujeres mayores pueden confluir factores que aumentan la vul nerabilidad a la violencia de género, conllevan una mayor dependencia y dificultan las posibilidades de poner fin a una relación de maltrato: Pueden haber estado sufriendo maltrato durante muchos años, aún sin ser conscientes de ello, desarrollando sentimientos de indefen sión, incapacidad e impotencia que les impiden plantearse alternati vas a su situación. En la etapa de la jubilación, el número de horas de convivencia con la pareja aumenta, y algunos hombres tratan de tener un mayor con trol sobre el tiempo, las actividades y relaciones de las mujeres, exi giendo, con violencia, su disponibilidad y presencia para acompa ñarles y atenderles. Es frecuente la dependencia económica de la pareja e ingresos esca sos procedentes de pensiones, que impiden que las mujeres se plan teen como posibilidad la separación de la pareja y el inicio de una vida autónoma e independiente. En esta etapa de la vida, hay mujeres que pierden el apoyo cotidia no de sus hijos o hijas cuando éstos/tas se independizan, e incluso cambiar de ciudad, lo que las enfrenta a vivir una violencia sin testi gos ni mediación. (2) El informe Rostgard (2004) fue financiado por la UNESCO. El análisis se basa en compa rar 13 países que abarcan diferentes regiones geográficas y religiones - Bulgaria, República Checa, Estonia, Hungría, Letonia, Lituania, Moldavia, Polonia, Rumanía, Federación Rusa, Eslovaquia, Eslovenia y Ucrania. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 29 En otras ocasiones, las mujeres mayores que se plantean la separa ción de su pareja, no reciben apoyo por parte de hijos e hijas, o son incluso culpabilizadas o animadas a que desistan de ello, valorando prioritariamente no el bienestar de su madre, sino la situación en la que quedará su padre, que no ha desarrollado ninguna habilidad para su autocuidado y autonomía en la vida cotidiana y que posi blemente recaiga en ellas y ellos. La conciencia de las mujeres de esta situación, contribuye también a que renuncien a la separación como una posibilidad. Incluso existen cada vez más casos, en que los hijos e hijas se sepa ran y vuelven al domicilio de sus progenitores, sobrecargando a las madres con el trabajo doméstico y el cuidado de nietas y nietos, dis minuyendo así su autonomía y las posibilidades de plantearse un cambio en su situación al tener más personas a cargo. En ocasiones extremas, a la violencia de su pareja se suma el maltrato por parte de sus hijos/as. Algunas mujeres se ven en la circunstancia de tener que cuidar a su pareja, de la que han recibido y continúan recibiendo malos tratos, por encontrarse ésta en situación de dependencia y/o enfermedad crónica. Las mujeres que llegan a la vejez con un importante deterioro en la salud o alguna discapacidad que disminuye su autonomía personal, tienen mayor riesgo de sufrir maltrato por parte de sus parejas al tener que cuidar de ellas, o de que aumente la intensidad y gravedad del que ya venían sufriendo. Medio Rural Además de las barreras comunes a todas las mujeres en la revelación y denuncia de la situación de maltrato, vivir en el medio rural añade otras difi cultades tanto para la detección, como para la intervención: Dificultades de acceso a los recursos por su dispersión y lejanía. Mayor control social, es más difícil el anonimato. El hecho de denun ciar puede tener repercusiones en las relaciones con la comunidad. Mayores dificultades para la protección. En pequeños municipios, las órdenes de alejamiento son difíciles de cumplir. Mayor riesgo de inhibición profesional por el control social. Menor posibilidad de independencia económica. 30 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Mujeres en situación de exclusión social La feminización de la pobreza conduce a las mujeres a experimentar situa ciones de exclusión social. Una parte significativa de mujeres solas con car gas familiares, mujeres que están en prisión o han salido de ella, mujeres que ejercen la prostitución, mujeres con drogodependencias graves, pueden encontrarse experimentando este tipo de situaciones. Habitualmente acu mulan varios factores de desventaja social, que contribuyen no sólo a una mayor vulnerabilidad a sufrir violencia de género, sino a aumentar las difi cultades para salir de ella: Analfabetismo o niveles muy bajos de instrucción social, escasa o nula cualificación laboral, precariedad en la vivienda, problemas graves en la esfera de las relaciones personales y/o familiares, care cer o tener muy limitada la autonomía económica. Tener asociadas otras circunstancias adversas: problemas importan tes de salud o discapacidades, baja autoestima, sentimientos de rechazo social, vergüenza, impotencia, desesperanza, carencia de habilidades sociales, que disminuyen la capacidad de autodetermi nación necesaria para afrontar una separación. Tener en la práctica, menor acceso a los servicios de ayuda. Ausencia de redes sociales de apoyo o vínculos demasiado precarios. Mujeres con VIH Tener infección por el VIH puede ser un factor de riesgo ante la violencia de género. Se ha mostrado que las mujeres con infección por el VIH pueden estar en riesgo de sufrir episodios de violencia, desde insultos hasta agre siones físicas y sexuales tras comunicar su estado serológico a sus parejas. Aunque distintos estudios indican que los índices de violencia de género que sufren las mujeres con el VIH son similares a los que sufren las muje res que no están infectadas, su intensidad y gravedad parece ser más severa para las primeras. Por otro lado, en las mujeres que se encuentran en una relación abusiva aumenta considerablemente el riesgo de infección por VIH, debido al miedo a las consecuencias de oponerse a una relación sexual no deseada, al temor al rechazo si intenta negociar relaciones sexuales más seguras, y a la propia coerción y manipulación emocional a la que se ven sometidas. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 31 6. Consecuencias de la Violencia de Género en la salud 6.1. Consecuencias en la salud de las mujeres La violencia de género, en cualquiera de sus manifestaciones, tiene siempre repercusiones en la salud física, emocional, sexual, reproductiva y social, que persisten incluso después de que la situación haya terminado. La Organiza ción Mundial de la Salud (OMS) ha identificado la violencia de género como un factor esencial en el deterioro de la salud, ya que las agresiones físicas, psíquicas y sexuales, suponen pérdidas, a veces irreparables, en la esfera biológica, psicológica y social de las mujeres y de sus hijas e hijos. Por ello, ha declarado la violencia contra las mujeres como una prioridad de salud pública en todo el mundo (49ª Asamblea Mundial de la Salud, 1996). 32 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 6.2. Consecuencias en la salud de hijas e hijos Los factores que determinan el alcance del impacto en la salud en las hijas e hijos de mujeres en relaciones de maltrato son, básicamente, el tipo, la severidad y el tiempo de exposición a la violencia, la edad, su nivel de desa rrollo, el contexto familiar o la acumulación de otros factores estresantes, así como la presencia de factores protectores, como la calidad de otros víncu los. Asimismo, debido a los condicionantes de género, la violencia tendrá un impacto diferencial por ser una niña o un niño, chica o chico. Las alteraciones detectadas afectan a diferentes áreas: física, emocio nal, cognitiva, conductual y social y pueden tener efectos a corto, medio y largo plazo. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 33 6.3. Consecuencias en el entorno relacional de la mujer El hecho de conocer la existencia de una relación de maltrato, afecta tam bién a personas del entorno cercano con las que la mujer mantiene vínculos afectivos, laborales y/o sociales (familiares, amistades, vecindario), teniendo 34 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN una especial repercusión en personas dependientes de la mujer y/o convi vientes, quienes sufren además los efectos de la violencia de género sin tener la capacidad de terminar con la situación, experimentando sentimien tos de rabia e impotencia. También pueden producirse sentimientos de culpa en familiares por mantener actitudes pasivas o haber aconsejado mantener la relación a pesar de la violencia. A su vez, tener conocimiento de que otra mujer está viviendo una rela ción de maltrato afecta también a las mujeres que son o han sido víctimas de violencia de género, que pueden reexperimentar su situación y desarro llar de nuevo sintomatología. 6.4. Consecuencias en el personal sanitario Escuchar los relatos de violencia, ser testigos/as del sufrimiento y los daños físicos y emocionales en las mujeres y en sus hijas e hijos, provocados por alguien de quienes se espera amor, cuidado y protección, no deja indiferente al personal sanitario. Produce sentimientos de dolor, tristeza, rabia, agresivi dad, impotencia y afecta a la idea que tengan del mundo y las relaciones.Todo ello puede repercutir también en la práctica asistencial. Por eso es importan te disponer de herramientas metodológicas para el abordaje de la violencia de género, formación y apoyo o seguimiento continuos, coordinación y trabajo en equipo interdisciplinario, así como desarrollar estrategias de autoconcien cia y autocuidado a fin de que el impacto emocional que el tratar a víctimas de maltrato, no repercuta negativamente en la toma de decisiones sobre la víctimas, ni en el equilibrio emocional de las y los profesionales. 7. La importancia del personal de los servicios sanitarios ante la violencia de género El Modelo de Atención Integral de la Salud Desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren violencia de género, ya que la mayoría de las mujeres entran en contacto con ellos en algún momento de su vida (con- PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 35 sultas a demanda y preventivas, embarazo, parto, cuidado médico de los hijos o hijas, cuidado de las personas mayores, etc.). Además, las mujeres que sufren cualquier forma de violencia de género acudirán con mayor fre cuencia a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria, Urgen cias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental. Las necesidades específicas de estas mujeres son multidimensionales, por lo que se requieren intervenciones sanitarias que tengan en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Para ello es necesaria la impli cación activa de todo el personal de los servicios sanitarios desde un mode lo de atención integral. El modelo de atención integral a la salud incorpora el concepto de INTERDISCIPLINA, entendida como una forma de articulación, que a partir del diálogo y la puesta en común de diversos saberes y habilidades, posibilita la construcción de un nuevo conocimiento así como de una expe riencia y un lenguaje que es fruto del abordaje compartido de los conflictos y las situaciones problemáticas que afronta la persona. Desde la interdisci plina se procura romper con el aislamiento de los servicios y profesionales y se fortalece la coordinación, generando interrelación, reciprocidad y el reconocimiento de la riqueza de la diversidad para promover la calidad de la atención. Los servicios sanitarios cuentan con profesionales de diferentes disci plinas (enfermería, medicina, trabajo social, psicología, matronas, fisiotera peutas, etc.) que existen para coadyuvar en el diagnóstico y tratamiento de las diversas problemáticas a las que procura dar respuesta el sistema sanita rio, haciendo posible de esta forma intervenir desde un Modelo de Atención Integral a la Salud. Si el personal de los servicios sanitarios es capaz de profundizar, mediante una escucha activa y empática, en aquellos elementos psicosocia les y de género que tienen que ver con la forma y condiciones de vida de quien la padece, con sus problemas y su situación familiar, se podría obte ner un diagnóstico acertado. La detección de la situación de violencia por parte del personal sanitario predispondrá a la ruptura del silencio, lo que supone el primer paso para la comprensión y visualización del problema. El no reconocimiento de una situación de maltrato como condicionante de un problema de salud, especialmente por figuras dotadas de «autoridad» como es el personal sanitario, puede conllevar una nueva victimización para la mujer que podría contribuir a la cronificación del maltrato y a la medicali zación del problema. En muchas ocasiones, se requiere de intervenciones interdisciplinarias con profesionales que no siempre se encuentran en cada Centro Sanitario, por lo que se hace necesaria la coordinación entre todas las instituciones implicadas con la finalidad de dar una respuesta integral e integrada a este 36 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN tipo de situaciones. En este sentido, es de gran relevancia el papel de las y los trabajadores sociales entre cuyas tareas se encuentra la investigación de factores psicosociales que inciden en el proceso de salud-enfermedad, la valoración psicosocial, la elaboración de un proyecto de intervención inte gral y la derivación y coordinación con otras instituciones y profesionales dentro y fuera del sistema sanitario, así como su participación en el segui miento y derivación de las mujeres y, en su caso, de sus hijas e hijos. Resaltamos en este protocolo de manera especial, el papel relevante de las y los profesionales de Pediatría en la detección e intervención con los hijos e hijas de mujeres que viven situaciones de maltrato por parte de sus parejas, contando para ello con el apoyo del Equipo Integral de Salud. Asimismo, las actuaciones sanitarias durante el periodo de embarazo se convierten en momentos privilegiados para la detección y la prevención de la violencia de género. El seguimiento del embarazo posibilita el contac to y la relación con las mujeres mensualmente, por lo que tanto las matro nas, personal de enfermería y de obstetricia pueden observar cualquier signo de alarma que la mujer presente, no debiendo dudar en indagar acer ca de tal situación. Además, en los cursos de Educación Maternal y de Pre paración al Parto pueden abordarse temas como: el buen trato en la pareja, la igualdad, la corresponsabilidad, la sexualidad y la violencia. Otro espacio favorable para la detección y prevención de la violencia de género son los servicios de diagnóstico y tratamiento de ITS, entre ellas la infección por VIH. Muchos de estos servicios incluyen sesiones de coun seling previo y posterior a la prueba del VIH que permiten la exploración de la violencia. Los Equipos de profesionales de Salud Mental también deben estar alerta ante indicios de Violencia de Género en todas las mujeres que atien den, con especial énfasis en las que padecen Trastorno mental grave y/o son consumidoras de drogas. También es necesario tener siempre en cuenta a las mujeres en situa ción de especial vulnerabilidad descritas con anterioridad, como son: las mujeres inmigrantes, las mujeres mayores, mujeres que viven en el medio rural, mujeres con el VIH y mujeres que sufren algún tipo de discapacidad física o intelectual. Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud La OMS, en su informe Violencia contra las mujeres: Un tema de salud prio ritario, recomienda al personal sanitario que: «No tenga miedo de preguntar: PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 37 Contrariamente a la creencia popular, la mayoría de las mujeres están dis puestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa. En realidad, muchas están esperando silenciosamente que alguien les pregunte». Define además, que las funciones mínimas a desarrollar en este tema desde el sistema sanitario, son las siguientes: Preguntar con regularidad, cuando sea factible, a todas las mujeres sobre la existencia de violencia doméstica, como tarea habitual den tro de las actividades preventivas. Estar alerta a posibles signos y síntomas de maltrato y hacer su seguimiento. Ofrecer atención sanitaria integral y registrarla en la historia de salud o historia clínica. Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como una consecuencia de la violencia y el miedo. Informar y remitir a las pacientes a los recursos disponibles de la comunidad. Mantener la privacidad y la confidencialidad de la información obtenida. Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso, respe tando su propia evolución. Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras ya que pueden refor zar el aislamiento, minar la confianza en ellas mismas y restar la probabilidad de que busquen ayuda. Establecer una coordinación con otros y otras profesionales e insti tuciones. Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos. NO HACER es permitir que la violencia continúe y que la salud de las mujeres empeore. ACTUAR contribuye, además de poder resolver el caso, a hacer desaparecer los mitos y creencias que acompañan a la vio lencia de género. Frecuentemente no se interviene por miedo a no saber qué hacer, a hacer más daño…, pero es importante señalar que el sólo hecho de escuchar con respeto es un acto terapéutico. Con frecuencia la consulta es el único espacio que la mujer tiene para hablar de lo que le pasa. Al hablar con la mujer se puede ir descubriendo en qué se la puede ayudar y cómo. 38 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 8. Prevención de la violencia de género desde el sistema sanitario El sistema sanitario también tiene un importante papel en la prevención de la violencia de género, que se articula a través de actuaciones en el ámbito de la sensibilización y formación de profesionales y de atención a la salud integral de las mujeres, lo que incluye actuaciones de salud comunitaria y educación para la salud. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 39 Actuación en atención primaria y especializada La violencia de género es un problema de alta prevalencia y graves conse cuencias para la salud, de carácter repetitivo y con un alto coste sanitario y social. Existe una clara preocupación por la baja detección y el retraso en el diagnóstico de la violencia de género, así lo constata la evidencia científica internacional y los numerosos estudios de investigación al respecto. Para su abordaje se considera prioritaria la detección precoz desde los servicios sanitarios, es decir, adelantar el diagnóstico y realizar una inter vención temprana. Según la literatura internacional sobre programas universales de cri bado en violencia de género perpetrada por pareja o expareja, la eficacia de dichos programas viene avalada por la convergencia de varios factores o procesos: la formación de profesionales, la existencia y accesibilidad a recur sos específicos así como la continuidad en la asistencia. En este sentido, en España, desde la edición del Protocolo Común de Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género del Sistema Nacional de Salud (SNS) en 2007, todos los servicios de salud de las Comunidades Autó nomas han desarrollado guías de actuación y protocolos en sintonía con el mismo, así como programas de formación para capacitar a sus profesionales y herramientas específicas o adaptación de sus sistemas de información sanitaria para la detección precoz y seguimiento de casos. También se han desarrollado programas de colaboración y protocolos interinstitucionales para coordinar las actuaciones de todos los sectores implicados en la aten ción integral a los casos de violencia de género. Por tanto, en virtud de la evidencia científica disponible y de la expe riencia desarrollada por los servicios de salud de las Comunidades Autóno mas, esta nueva edición del Protocolo Común del SNS recomienda para detectar precozmente y mejorar la atención, preguntar sistemáticamente a todas las mujeres que acuden a consulta, tanto si es la primera visita (aper tura de historia clínica) como si se trata de consulta habitual y no consta en la historia clínica que se le ha preguntado. Para ello se realizarán preguntas exploratorias de abordaje psicosocial, incluyendo la violencia de género. Asimismo, este protocolo plantea que el personal sanitario debe tener una actitud de alerta y búsqueda activa de conductas, síntomas o signos de sospecha. Las características de accesibilidad, contacto directo y continuado de los servicios de atención primaria y el hecho de contar con equipos multi disciplinares, puede facilitar de forma significativa esta detección precoz. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 41 Las mujeres que consultan en la red de salud mental y drogodepen dencias tienen alta probabilidad de estar sufriendo violencia de género. Es bastante frecuente que no tengan conciencia de su situación de maltrato, que la minimicen, o que no hablen de ello por diversos motivos y que tam poco relacionen su problemática de salud con la violencia de género vivida. Por tanto, los equipos de estos servicios deben también preguntar de forma sistemática sobre las experiencias de violencia. En la atención a las mujeres que sufren maltrato, además de la aten ción y seguimiento de la paciente, es necesario, si existen hijos o hijas u otras personas dependientes a cargo de la mujer, la coordinación con pediatría y trabajo social. Es importante recordar que las mujeres embarazadas, las que tienen una discapacidad física, psíquica o sensorial, las mujeres inmigrantes, las mujeres que viven con el VIH, las que se encuentran en situación de exclu sión social o las que viven en entornos rurales, son más vulnerables al mal trato, por lo que es necesario prestarles una atención especial. El protocolo de actuación se estructura en las siguientes fases: 42 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Algoritmo de actuación sanitaria ante la Violencia de Género PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 43 1. Detección En Atención Primaria, cualquier profesional sanitario debe investigar la posibilidad de maltrato en toda mujer que acude a consulta y no figure en su historia que se le haya preguntado. La indagación puede iniciarse mediante preguntas de abordaje psicosocial y/o directamente informándole que dada la alta frecuencia de maltrato, actualmente «estamos preguntando a todas las mujeres que acuden a consulta sobre esta posibilidad». Generali zando la pregunta, se evitará que piense: «¿Por qué me pregunta a mí?, ¿Qué piensa o qué sabe de mi pareja?». Se debe preguntar siempre que las condiciones de seguridad lo permitan y observando las normas que se acon sejan al respecto (no presencia de la pareja en la consulta, condiciones de confidencialidad). El programa de Actividades de Prevención de Atención Primaria ofrece un marco adecuado para la realización de estas preguntas. La frecuentación más elevada tiene lugar en las consultas de medicina y enfermería, por lo que son estos profesionales los que tienen más posibili dades de detección. También los equipos de salud mental tienen un papel primordial en la detección. 1.1. Dificultades para identificar la violencia de género Existen múltiples dificultades para reconocer la violencia de género, tanto por las mujeres que la sufren, como por parte de profesionales del sistema sanitario. Tienen que ver con factores sociales, como son los mitos y estere otipos creados por la cultura, con factores psicológicos como el temor a enfrentar los miedos y el dolor emocional y además, en profesionales, se puede sumar la falta de formación en esta materia. Las dificultades son todavía mayores en el caso de mujeres con discapa cidades que dependen de su pareja incluso para su cuidado, de mujeres migrantes en situación administrativa irregular y/o con barreras idiomáticas, o en caso de vivir en el medio rural, donde el acceso a los recursos y a la pro tección puede estar más limitado; también en las mujeres mayores de 65 años y especialmente las ancianas, en mujeres con enfermedad mental grave, en mujeres que ejercen la prostitución, mujeres drogodependientes y cualquier otra circunstancia que las coloque en situación de exclusión social. Mitos y estereotipos La violencia de género está llena de mitos, estereotipos y prejuicios sobre los hombres que la ejercen, sobre las mujeres que la sufren y sobre el pro ceso en sí mismo. Son ideas preconcebidas y erróneas que han formado 44 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN parte del imaginario social y de la cultura durante siglos, como creencias y explicaciones sobre los malos tratos y han sido incorporados muchas veces de forma inconsciente, por todas las personas, mujeres y hombres, y por tanto también por las y los profesionales sanitarios al haber sido socializa dos en esta cultura. Por lo tanto, estos mitos y estereotipos, que por lo general restan res ponsabilidad a los hombres y culpabilizan a las mujeres, predisponen nega tivamente a las y los profesionales ante las mujeres que sufren violencia de género e impiden actuar de forma efectiva, tanto en la detección precoz como en la intervención sociosanitaria. En los últimos años, en gran medida a través de los programas de for mación, cada vez más profesionales sanitarios identifican estos estereotipos y son conscientes, por ejemplo, de que los malos tratos se producen en todos los niveles socioeconómicos y culturales, que no existe un perfil de mujer maltratada o de hombre violento, por lo que cualquier mujer que acude a consulta, independientemente de su aspecto, su profesión, nivel de estudios o status socioeconómico, puede encontrarse en una relación de maltrato. Aún así, todavía siguen presentes algunas ideas erróneas, como que el embarazo es una etapa feliz, en la que no puede producirse violencia o que, incluso en una relación de maltrato, la violencia disminuye durante el emba razo. O como pensar que las hijas e hijos de mujeres en relaciones de vio lencia, al no estar presentes durante las agresiones o no sufrirlas directa mente, no padecerán sus efectos. Debido a la influencia de los estereotipos en la detección e interven ción, es importante que el personal sanitario los conozca, se haga conscien te de ellos y formen parte de los programas de formación. Tabla 5. Dificultades para identificar la Violencia de Género por parte de las mujeres POR PARTE DE LAS MUJERES Miedos (a la respuesta de su pareja, a no ser entendida y ser culpabilizada, a que no se respete la confidencialidad, a no ser capaz de iniciar una nueva vida, a las dificultades económicas, judi ciales, sociales, a lo que ocurra con sus hijos...). Baja autoestima, culpabilización. Estar viviendo una situación de especial vulnerabilidad (ver apartado 5, pág. 26-31) Ser dependiente económicamente. Estar fuera del mercado laboral. Sentimientos de vergüenza y humillación. Deseo de proteger a la pareja. Desconfianza en el sistema sanitario. Minimización de lo que le ocurre. Aislamiento y falta de apoyo familiar y social. Tener incorporados creencias y valores sexistas. Estar acostumbradas a ocultarlo. Percepción del maltrato como algo «normal» dentro de la relación. Bloqueo emocional por trauma físico y psíquico. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 45 Tabla 5. (Continuación) POR PARTE DE LOS HIJOS O HIJAS Considerar la violencia como una forma de conducta normalizada. Negar la violencia como mecanismo de defensa. Miedo a ser castigados/as o sufrir daños si cuentan la situación. Tener sentimiento de responsabilidad y culpa. El niño o niña viven un conflicto de lealtades entre su madre y su padre. Dificultad para exteriorizar sentimientos al ver a la madre cargada de dolor y angustiada. POR PARTE DEL PERSONAL SANITARIO Estar inmersos en el mismo proceso de socialización sexista que el resto de la sociedad. Haber internalizado mitos y estereotipos sobre la violencia de género. No considerar la violencia como un problema de salud. Vivir y/o haber vivido experiencias personales respecto a la violencia. Creencia de que la violencia no es tan frecuente. Intento de racionalización de la conducta del agresor. Miedo a ofender a la mujer, a empeorar la situación, por su seguridad o por la propia integridad. Desconocimiento de las estrategias para el manejo de estas situaciones. Formación fundamentalmente biologicista (no abordaje de problemas psicosociales). Escasa formación en habilidades de comunicación en la entrevista clínica. Desconocer que los hijos e hijas también son víctimas de violencia de género. Creer que la situación de maltrato, si no es directa, no está afectando a la salud de los menores. EN EL CONTEXTO DE LA CONSULTA Falta de privacidad e intimidad, interrupciones durante la consulta. Sobrecarga asistencial. Acceso de la mujer a la consulta acompañada de su pareja. EN EL ÁMBITO SANITARIO Falta de conocimiento y coordinación entre los distintos recursos. Insuficiente trabajo interdisciplinar y de equipo. Insuficiente alcance de programas de formación en Violencia de Género, a la totalidad de profe sionales de servicios sanitarios. Insuficiente desarrollo de mecanismos facilitadores del acceso a los cursos de formación sobre Violencia de Género al personal sanitario. Escasez de traductores/as y mediadores/as interculturales para facilitar la comunicación. 1.2. Indicadores de sospecha y situaciones de vulnerabilidad Existen una serie de signos y síntomas que pueden hacer pensar que una mujer sufre violencia de género. Es importante que el personal sanitario los conozca y mantenga una actitud de alerta en la consulta para identificar los casos. 46 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Tabla 6a. Indicadores de sospecha en los antecedentes y características de la mujer 1. Antecedentes de violencia: Haber vivido otras relaciones de maltrato en la pareja Haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia, abusos y/o agresiones sexuales. 2. Antecedentes personales y de hábitos de vida Lesiones frecuentes. Otros problemas de salud frecuentes: dolores, trastornos del sueño y la alimentación. Abuso de alcohol, psicofármacos u otras drogas. 3. Problemas gineco-obstétricos Ausencia de control de la fecundidad (muchos embarazos, embarazos no deseados o no acep tados). Presencia de lesiones en genitales, abdomen o mamas durante los embarazos. Dispareunia, dolor pélvico, infecciones ginecológicas de repetición, anorgasmia, dismenorrea. Historia de abortos repetidos. Hijos con bajo peso al nacer. Retraso en la solicitud de atención prenatal. 4. Síntomas psicológicos Insomnio. Depresión. Ansiedad. Trastorno de estrés postraumático. Intentos de suicidio. Baja autoestima. Agotamiento psíquico. Irritabilidad. Trastornos de la conducta alimentaria. Labilidad emocional. 5 -Aspectos Sociales Aislamiento, escasas relaciones y actividades fuera de la familia, bajas laborales. 6. Síntomas físicos frecuentes Cefalea. Cervicalgia. Dolor crónico en general. Mareos. Molestias gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos, dolor abdominal). Molestias pélvicas. Dificultades respiratorias. 7. Utilización de servicios sanitarios Existencia de períodos de hiperfrecuentación y otros de abandono (largas ausencias). Incumplimiento de citas o tratamientos. Uso repetitivo de los servicios de urgencias. Frecuentes hospitalizaciones. Acudir con la pareja cuando antes no lo hacía. 8. Situaciones de mayor vulnerabilidad Situaciones de cambio vital: PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 47 Tabla 6a. (Continuación) Embarazo y puerperio. Noviazgo. Separación. Jubilación propia o de la pareja. Situaciones que aumentan la vulnerabilidad: Tener hijas o hijos y personas dependientes a su cargo. Aislamiento tanto familiar como social. Migración, tanto interna o nacional como extranjera. Enfermedad discapacitante. Dependencia física o económica. Dificultades laborales y desempleo. Ausencia de habilidades sociales. Situaciones de exclusión social (prisión, prostitución, pobreza)ç Infección por el VIH. 9. Información de que la mujer está siendo víctima de malos tratos a través de: Familiares. Amistades. Profesionales del sistema sanitario u otras instituciones. Tabla 6b. Indicadores de sospecha durante la consulta 1. Características de las lesiones Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas. Incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa. Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, brazos o muslos. Lesiones por defensa (en antebrazos y región dorsal). Lesiones en diferentes estadios de curación que indican violencia de largo tiempo de evolución. Lesiones en genitales. Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas. Lesión típica: rotura de tímpano. 2. Actitud de la mujer: Temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa, se altera por ejemplo al abrirse la puerta. Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza. Autoestima baja. Sentimientos de culpa. Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad. Sentimientos de vergüenza: retraimiento, comunicación difícil, evitar mirar a la cara. Vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones. Falta de cuidado personal. Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas. Si está presente su pareja: Temerosa en las respuestas. Busca constantemente su aprobación. 3. Actitud de la pareja Solicita estar presente en toda la visita. 48 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Tabla 6b. (Continuación) Muy controlador, siempre contesta él o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentan do banalizar los hechos. Excesivamente preocupado o solícito con ella. A veces colérico u hostil con ella o con el profesional. Durante el embarazo: Inicio tardío de las visitas de control prenatal. Consulta frecuente por disminución de la percepción del movimiento del bebé. Lesiones en zona abdominal y otras partes sin justificación adecuada o minimización de su importancia. Accidentes o lesiones físicas durante el embarazo. Embarazo en la adolescencia. Poco o ningún interés en asistir a las clases de preparación para la maternidad y paternidad. Antecedentes: abortos de repetición, bajo peso al nacer, sufrimiento fetal. Durante el puerperio: Desgarros y deshiscencia de la episiotomía. Mala o lenta recuperación post parto. Petición de anticoncepción lo antes posible por presión de la pareja a reiniciar relaciones sexua les. Mayor incidencia de hipogalactia y fracaso de la lactancia natural. Depresión post parto que no remite, con ansiedad en la relación madre – bebé. Retraso en la visita neonatal. Cuando el personal sanitario sospecha que una mujer puede ser vícti ma de maltrato, deberá confirmar o descartar la situación de violencia. Para ello es preciso realizar una entrevista clínica específica. En la siguiente tabla se presentan algunas recomendaciones para crear un clima de confianza que la facilite. Tabla 7a. Recomendaciones para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato ✓ Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad. En el caso de que tenga hijos e hijas, velar para que no estén presentes en la entrevista. ✓ Observar las actitudes y estado emocional (a través del lenguaje verbal y no verbal). ✓ Facilitar la expresión de sentimientos. ✓ Mantener una actitud empática, que facilite la comunicación, con una escucha activa. ✓ Seguir una secuencia lógica de preguntas más generales e indirectas a otras más concretas y directas. ✓ Abordar directamente el tema de la violencia. ✓ Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones humanas. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 49 Tabla 7a. (Continuación) En el caso de que reconozca sufrir malos tratos: ✓ Hacer sentir a la mujer que NO es culpable de la violencia que sufre. ✓ Creer el relato de la mujer, sin poner en duda la interpretación de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar miedo a la revelación del abuso. ✓ Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones. ✓ Alertar a la mujer de los riesgos y aceptar su elección. ✓ NO dar la impresión de que todo se va a arreglar fácilmente. ✓ NO dar falsas esperanzas. ✓ NO criticar la actitud o ausencia de respuesta de la mujer con frases como: “¿Por qué sigue con él?; Si usted quisiera acabar, se iría...”. ✓ NO infravalorar la sensación de peligro expresada por la mujer. ✓ NO recomendar terapia de pareja ni mediación familiar. ✓ NO prescribir fármacos que disminuyan la capacidad de reacción de la mujer. y cuando sean necesarios, hacerlo con estricto control médico. ✓ NO adoptar una actitud paternalista. ✓ NO imponer criterios o decisiones. En esta tabla se presentan ejemplos de preguntas generales que po drían utilizarse en la consulta, para la búsqueda activa de situaciones de maltrato en caso de sospecha. Tabla 7b. Ejemplos de preguntas ante sospecha En el caso de sospecha por información obtenida de los antecedentes y características de la paciente: ✓ He repasado su historial y encuentro algunas cosas que me gustaría comentar con usted. Veo que: (relatar los hallazgos), ¿a qué cree que se debe su malestar ó problema de salud?, La encuentro algo intranquila ¿qué le preocupa? ¿Está viviendo alguna situación problemática que le haga sentirse así?, ¿qué me puede decir a esto? ¿cree que todo está relacionado? ✓ En muchos casos las mujeres que tienen problemas como los suyos, como... (relatar algunos de los identificados, los más significativos), suelen ser a causa de que están recibiendo algún tipo de maltrato por parte de alguien, por ejemplo su pareja, ¿es éste su caso? ✓ En caso de sospecha por antecedentes como dispareunia, dolor pélvico..., preguntar acerca de si sus relaciones afectivas y sexuales son satisfactorias o no. En el caso de sospecha por las lesiones físicas que presenta: ✓ Esta lesión suele aparecer cuando se recibe un empujón, golpe, corte, puñetazo, ¿es eso lo que le ha ocurrido? ✓ ¿Su pareja o alguna otra persona utiliza la fuerza contra usted?, ¿cómo?, ¿desde cuándo? ✓ ¿Alguna vez la han agredido más gravemente? (palizas, uso de armas, agresión sexual). 50 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Tabla 7b. (Continuación) En el caso de sospecha por los síntomas o problemas psíquicos encontrados: ✓ Me gustaría conocer su opinión sobre esos síntomas que me ha contado (ansiedad, nerviosis mo, tristeza, apatía.): ¿Desde cuándo se siente usted así? ¿A qué cree usted que se deben? ¿Los relaciona con algo? ✓ ¿Ha sucedido últimamente algo en su vida que le tenga preocupada o triste? ¿Tiene algún pro blema quizás con su pareja? ¿O con sus hijas ó hijos? ¿Con alguien de su familia? ¿En el tra bajo? ✓ Parece como si se encontrara alerta, asustada, ¿Qué teme? ✓ ¿Tiene alguna dificultad para ver a sus amistades o familiares? ¿Qué le impide hacerlo? En el caso de sospecha en situaciones de especial vulnerabilidad: ✓ “Durante el embarazo a veces, se agudizan los problemas o conflictos de pareja ¿se encuentra usted en esta situación? ¿cómo vive su pareja el embarazo? ¿se siente apoyada por él?” ✓ Se ha visto que al estar lejos del país pueden aumentar lo problemas en la pareja ¿cómo va su relación? ¿se siente sola?” ✓ Se sabe que, en ocasiones cuando hay algún tipo de discapacidad se puede ver afectada la relación de pareja ¿cómo van las cosas en casa? Asimismo, en la detección hay que tener presente especialmente las situaciones y contextos de vulnerabilidad: Durante el embarazo también existe la posibilidad de que la mujer esté sufriendo Violencia de Género. Es importante que en el proce so de atención sanitaria, desde las fases iniciales del seguimiento del embarazo, encontremos un momento en el que podamos hablar con la mujer sin la presencia de su pareja o/y otras personas de la fami lia y le preguntemos por la posibilidad de estar sufriendo algún tipo de violencia. Las mujeres con discapacidad son más vulnerables a la Violencia de Género y otros tipos de violencia y habitualmente acuden a la con sulta acompañadas por su pareja o acude únicamente él. Por ello, es necesario que tanto en la consulta como en la atención en el domi cilio, podamos tener un espacio de intimidad sin la presencia de su pareja y valorar la posibilidad de que esté sufriendo maltrato. Las mujeres mayores pueden ser víctimas de Violencia de Género y sin embargo no tenerlo identificado como tal; su tolerancia a estas situaciones suele ser alta por tener mas asumido culturalmente el rol tradicional de la mujer, y aun cuando son conscientes de la situación de maltrato que sufren, es mucho mas difícil para ellas decidir cam bios o la posibilidad de ruptura con la pareja. Las mujeres inmigrantes pueden estar en situación irregular admi nistrativa y tener un temor especial a revelar su situación. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. 2012 51 También se dan barreras añadidas para las mujeres que viven en el medio rural, donde puede existir menor accesibilidad a los recursos, mayor dificultad para la protección y más control social. Las mujeres con infección por el VIH pueden tener un temor espe cial a que se haga público su estado serológico, ya que la infección por VIH continúa siendo una enfermedad estigmatizante, que pro voca numerosas situaciones de discriminación en diferentes ámbi tos. Este mismo estigma se superpone al relacionado con la violen cia de género, lo que puede hacer más difícil su detección. 2. Valoración Una vez que la mujer reconoce estar en una situación de maltrato y/o pre senta indicadores de sospecha, se debe proceder a realizar: 1. Una valoración integral que incluya: exploración minuciosa de las lesiones, de su estado emocional y de su situación social, informán dole de las exploraciones que se realizan y de su finalidad. 2. Se evaluará si se encuentra en situación de peligro extremo. 3. Se explorarán las expectativas de la mujer y la situación en la que se encuentra en relación a la toma de decisiones de cambios en su vida, aspectos que son muy importantes de cara a adaptar la inter vención a la situación de la mujer. La coordinación entre profesionales de los equipos de Atención Pri maria con los hospitales, con los servicios sociales y los cuerpos de seguri dad o justicia, es necesaria en el abordaje de cualquier caso de Violencia de Género, sobre todo en el caso de mujeres en situación de especial vulnera bilidad. Así por ejemplo, en el caso de mujeres embarazadas, el conjunto de profesionales de salud sexual y reproductiva en Atención Primaria ha de mantener en todo momento una comunicación fluida con los equipos pro fesionales de los servicios de ginecología y obstetricia en el ámbito hospita lario y otros agentes que pueden intervenir en la atención, seguimiento y recuperación de estas mujeres. El apoyo de profesionales de la mediación o agentes comunitarios/as puede ser de gran utilidad en la actuación con las mujeres inmigrantes. 52 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Tabla 8a. Valoraciones BIOPSICOSOCIAL ✓ Lesiones y síntomas físicos. ✓ Situación emocional. ✓ Situación familiar. ✓ Situación económica, laboral y ocupacional. ✓ Red de apoyo social de la mujer. DE LA SITUACIÓN DE VIOLENCIA ✓ Tipo de violencia, desde cuándo la sufre, frecuencia e intensidad de la misma. ✓ Comportamientos de la persona agresora a nivel familiar y social; si ha habido agresiones a otras personas o familiares. ✓ Mecanismo de afrontamiento desarrollado por la mujer. ✓ Fase del proceso de motivación para el cambio en la que se encuentra (Ver Tabla 9, pág. 56). DE LA SEGURIDAD Y EVALUACIÓN DEL RIESGO ✓ Determinar si la mujer se encuentra o no en peligro extremo, entendiendo por peligro extremo la situación actual de sufrir un evento inminente con riesgo cierto para la vida de la mujer o la de sus hijos o hijas. Indicadores de peligro extremo. Esta valoración se hará conjuntamente con la mujer: Amenazas con armas o uso de las mismas. Amenazas o intentos de homicidio a ellas y sus hijos o hijas. Amenazas o intentos de suicidio de la paciente. Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia. Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalización. Amenazas o acoso a pesar de estar separados. Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia. Agresiones durante el embarazo. Abusos sexuales repetidos. Comportamiento violento fuera del hogar. Trastornos paranoides, celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adónde va, con quién está o cuánto dinero tiene Aislamiento creciente. Consumo de alcohol o drogas por parte del cónyuge. Disminución o ausencia de remordimiento expresado por el agresor. ✓ Considerar la percepción de peligro por parte de la mujer, tanto para ella como para otros miembros del entorno familiar. Ante la presencia de este indicador, la situación queda definida directamente como de peligro extremo. ✓ Criterio profesional tras la valoración conjunta (fundamentada en la entrevista y la valoración biopsicosocial realizada). ✓ Si se detecta una situación de peligro preguntar: ¿Se siente segura en su casa? ¿Puede ir a casa ahora? ¿Están sus hijos/as seguros? ¿Dónde está ahora el agresor? ¿Lo saben sus amistades o familiares? ¿Le ayudarían? PROTOCOLO COMÚ

Protocolo Común Actuación Sanitaria Violencia Género 2012 PDF

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