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Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 1 de 8. Protocolo de vigilancia epidemiológica de Fiebre exantemática mediterránea 1. Descripción de la enfermedad. Introducción. La fiebre exantemática mediterránea es una enfermedad infecciosa aguda, incluida en el grupo de las rickettsiosis...

Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 1 de 8. Protocolo de vigilancia epidemiológica de Fiebre exantemática mediterránea 1. Descripción de la enfermedad. Introducción. La fiebre exantemática mediterránea es una enfermedad infecciosa aguda, incluida en el grupo de las rickettsiosis humanas. La fiebre exantemática mediterránea, también llamada fiebre botonosa, es la rickettsiosis más frecuente en Europa. La infección es endémica en muchos países de la Europa mediterránea así como en zonas de algunos países de África y Asia. R conorii es endémica en el sur de Europa y en la mayoría de los países ribereños del Mediterráneo, Mar Negro y Mar Caspio. La enfermedad se inicia con fiebre, acompañada por una lesión negra en el lugar de la picadura e inoculación de la garrapata. Esta lesión llamada mancha negra, constituye un signo patognomónico. La mancha negra es una pequeña úlcera de 2 a 5 mm de diámetro con un centro oscuro y una aureola roja. A partir de la mancha negra se produce el paso a la sangre originando un edema perivascular, vasculitis generalizada con afectación de la íntima y la media, infiltración perivascular de polinucleares, linfocitos e histiocitos que causan complicaciones vasculares como trombosis venosa profunda en más del 9% de los casos y que se presenta como una complicación tardía. También puede aparecer linfadenomegalia regional y síntomas inespecíficos pseudogripales y en algunos casos una erupción variable. La enfermedad es generalmente leve, aunque puede evolucionar a formas graves, especialmente, en pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, alcoholismo, ancianos o déficit de G6PD, en los que puede llegar a cursar como encefalitis, produciendo una alta letalidad. Se ha descrito que un 10% de los casos tienen complicaciones como síndromes neurológicos. El patrón de aparición de esta enfermedad es estacional. Sigue los períodos de actividad de los vectores que la transmiten. Estos periodos varían entre el comienzo de la primavera y finales del otoño, dependiendo de la especie aunque es más frecuente en verano y principios de otoño en las zonas de la UE con climas templados. En España el período de actividad del vector puede durar todo el año, con ligeras variaciones entre estaciones. Agente. El agente responsable es Rickettsia conorii, una de las 12 especies de rickettsias incluidas en el grupo de las fiebres maculosas. Las rickettsias son cocobacilos Gram negativos intracelulares obligados que miden 1µm x 0.3 µm, que generalmente se encuentran en el citoplasma y ocasionalmente en el núcleo de las células eucariotas. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. E R ed de igilancia V pidemiológica Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 2 de 8. Reservorio. El hospedador habitual es el perro aunque también pueden infectarse otros mamíferos como los roedores y aves. Las garrapatas transmiten la rickettsia a sus huevos y ninfas de generación en generación, actuando como vector y reservorio. Rhipicephalus sanguineus, también llamada “garrapata marrón o café del perro”, es el principal vector de R. conorii en Europa. Sin embargo, han sido identificadas otras garrapatas con capacidad vectorial, por ejemplo Rhipicephalus bursa, Dermacentor marginatus, y R. turanicus. El género Rhipicephalus es uno de los más grandes dentro de la familia Ixoxidae, comprendiendo 79 especies. Las especies de este género tienen el cuerpo duro. En el perro, el estadio adulto se localiza, habitualmente, en las orejas, nuca, cuello y en el espacio interdigital. Los estadios inmaduros se encuentran sobretodo en el cuello. Sin embargo en infestaciones masivas se pueden encontrar todos los estadios evolutivos de la garrapata en zonas del animal con pelo. Modo de transmisión. La enfermedad se transmite por la picadura de la garrapata marrón del perro Rhipicephalus sanguineus. Frecuentemente no existe recuerdo de picadura de garrapata debido a que la transmisión se realiza por larvas inmaduras y ninfas que pueden pasar desapercibidas. Los principales factores para la transmisión de rickettsias a los seres humanos son la abundancia de garrapatas en el perro, su tasa de infección por rickettsias, la tendencia de las diferentes especies de garrapatas que se alimentan de seres humanos y la actitud del perro. Los perros domésticos que pernoctan en el exterior de las casas o en perreras son más fácilmente hospedadores de garrapatas. Período de incubación. El período de incubación suele ser de 5 a 7 días aunque se ha descrito hasta 20 días. Periodo de transmisibilidad. No hay transmisión de persona a persona. Las garrapatas permanecen infectivas durante toda su vida. Susceptibilidad. La susceptibilidad es general. Probablemente la inmunidad es permanente después de sufrir la enfermedad. Existe una reactividad cruzada entre proteínas y lipopolisacaridos del grupo de agentes productores de fiebres maculosas además de una protección cruzada entre las especies de este grupo. Actualmente no existe vacuna disponible. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. E R ed de igilancia V pidemiológica Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 3 de 8. 2. Vigilancia de la enfermedad Objetivos. 1. Conocer y describir el patrón de presentación de la fiebre exantemática mediterránea en la población. 2. Detectar brotes para asegurar un diagnóstico y tratamiento precoz de los expuestos y actuar, en la medida de lo posible, para el control de las garrapatas. Definición de caso. Criterio clínico: Aparición súbita de fiebre, artralgias y mialgias, y la aparición posterior (3 - 5 días) de una erupción no pruriginosa que generalmente afecta a las palmas y plantas de los pies. A menudo aparece al inicio una lesión primaria en la piel, en el lugar de la picadura de la garrapata, con la aparición de una úlcera de 2-5 mm de diámetro, con una zona central y un halo de color rojo oscuro acompañado de adenopatías regionales Los casos no siempre son reconocibles por su cuadro clínico, a veces el único signo clínico evidente es la presencia de fiebre. Criterio de laboratorio: Al menos uno de los siguientes – Aislamiento de Rickettsia conorii en biopsia de piel o sangre – Detección de genoma de Rickettsia conorii (PCR) en biopsia de piel, sangre ó liquido cefalorraquídeo – Detección de IgM – Seroconversión por imnumofluorescencia indirecta Hay reacciones serológicas cruzadas entre las diferentes especies que pueden impedir una correcta identificación de esta enfermedad por serología. Algunas especies de Rickettsia requieren instalaciones de bioseguridad 3 para su cultivo por lo que el aislamiento no es frecuente. Se recomiendan procedimientos de bioseguridad de nivel 2 para la realización de técnicas serológicas y frotis para tinciones. El nivel de bioseguridad 3 está indicado cuando se manipula material infeccioso. Criterio epidemiológico: – Al menos una de las relaciones epidemiológicas siguientes: – Antecedente de picadura de garrapata dura – Antecedente de vivir o haber viajado a zona endémica Clasificación de los casos. Caso sospechoso: No procede. Caso probable: Persona que cumple los criterios clínicos y algún criterio epidemiológico. Caso confirmado: Persona que cumple los criterios clínicos de definición de caso y los criterios de laboratorio. Definición de brote. Dos o más casos de fiebre exantemática mediterránea que tengan una relación epidemiológica. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. E R ed de igilancia V pidemiológica Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 4 de 8. 3. Modo de vigilancia. La fiebre exantemática mediterránea es una enfermedad de declaración individualizada. Todos los casos que cumplan los criterios de caso “probable” o “confirmado” han de ser notificados de manera sistemática, por el procedimiento habitual, en el momento de su conocimiento (de la sospecha, sin esperar al diagnóstico de confirmación), a la Dirección de Salud de Área, por el profesional que lo conozca. La Dirección de Salud de Área investigará todos los casos detectados, recogiendo la información de forma individualizada según el conjunto de variables especificadas en la correspondiente encuesta epidemiológica (anexo I), así como cualquier otra información de interés relativa al caso, procediendo a la carga de todos los datos en el aplicativo informático de gestión del Sistema EDO; así mismo establecerá las medidas de control que proceda, realizando las actividades indicadas más adelante. Todos los profesionales, centros, servicios y unidades del Sistema Sanitario Público, prestarán a la Dirección de Salud la colaboración necesaria que esta solicite, a tales fines. La información del caso puede ser actualizada después de la declaración inicial y se hará una consolidación anual de la información. La Subdirección de Epidemiología será la encargada de notificar los casos a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Así mismo, cuando se identifique la fuente de infección, por tratarse de una zoonosis, también lo notificará a las autoridades de agricultura correspondientes. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. E R ed de igilancia V pidemiológica Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 5 de 8. 4. Medidas de salud pública. Medidas Preventivas. Se trata de una enfermedad endémica en algunas zonas de España y emergente en otras. Su control se basa en la detección precoz, el tratamiento de los casos y el control de los reservorios y vectores. Educar a la población respecto al modo de transmisión por medio de garrapatas y las formas de protección personal. Se debe evitar la parasitación de los perros. Para impedir que entren en contacto con las garrapatas se utilizarán medios físicos o repelentes frente a estos ácaros. Las personas deben eludir el contacto directo con perros parasitados y protegerse frente a estos ácaros Si la persona permanece en una zona infestada, al abandonarla deberán revisarse las superficies del cuerpo expuestas para comprobar si se ha adherido alguna garrapata. Si esto se ha producido se deberán eliminar lo antes posible de forma cuidadosa, sin triturarlas, valiéndose de tracción suave y constante con pinzas aplicadas cerca de la piel, para que no queden las partes de la boca adheridas. Se debe prestar atención o cubrirse las manos cuando se eliminen las garrapatas. La eliminación de las garrapatas de los perros mediante el empleo de insecticidas adecuados y de collares con repelentes, reduce al mínimo la población de estos ácaros cerca de las viviendas. Además puede ser útil el tratamiento de las grietas de las paredes con insecticidas de acción residual, especialmente en lugares donde se albergan perros. Medidas ante un caso, sus contactos y el medio ambiente. Se centran en el tratamiento específico del enfermo con tetraciclinas o cloranfenicol y la aplicación de medidas preventivas generales en el entorno del enfermo. En caso de brote debe realizarse una investigación de las personas con riesgo de exposición y de la fuente de infección, (animales infestados, identificación y delimitación de zonas infestadas) prestando atención particular a la identificación de especies de garrapatas. Hay que tomar las medidas más adecuadas a cada situación, que pueden incluir desparasitación de animales, limpieza y desparasitación de zonas infestadas cuando esto sea posible (dependencias de ganado, un patio escolar) o la simple información y vigilancia de síntomas a los expuestos, en circunstancias en que las medidas ambientales sean imposibles. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. E R ed de igilancia V pidemiológica Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 6 de 8. Bibliografía. Barandika JF, Hurtado A, Garcia-Sanmartin J, Juste RA, Anda P, Garcia-Perez AL. Prevalence of tick-borne zoonotic bacteria in questing adult ticks from northern Spain. Vector Borne Zoonotic Dis 2008 December;8(6):829-35. EFSA Panel on Animal Health and Welfare (AHAW); Scientific Opinion on Geographic Distribution of Tickborne Infections and their Vectors in Europe and the other Regions of the Mediterranean Basin. EFSA Journal 2010;8(9):1723. 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Autónoma: __________________ Provincia: _____________________ Municipio: _____________________ País de nacimiento: __________________________________ DATOS DE LA ENFERMEDAD 2 Fecha del caso : __-__-____ Fecha de inicio de síntomas: __-__-____ 3 Hospitalizado : Sí No Fecha de ingreso: __-__-____ Defunción: Sí No Fecha de defunción: __-__-____ 4 Lugar del caso : País: ______________________________ C. Autónoma: ___________________________ Provincia: __________________________ Municipio: ______________________________ 5 Importado : Sí No DATOS DE LABORATORIO Fecha de diagnóstico de laboratorio: __-__-____ 6 Agente causal : Rickettsia conorii Muestra (marcar la muestra principal con resultado positivo): Biopsia cutánea Suero LCR Prueba (marcar las pruebas positivas en la muestra principal): Ácido Nucleico, detección Aislamiento Anticuerpo, seroconversión Antígeno, detección 1 Fecha de la primera declaración del caso: Fecha de la primera declaración al sistema de vigilancia (habitualmente realizada desde el nivel local). 2 Fecha del caso: Es la fecha de inicio de síntomas o la más cercana en caso de no conocerla (fecha de diagnóstico, fecha de hospitalización, etc.) 3 Hospitalizado: Estancia de al menos una noche en el hospital. 4 Lugar del caso (país, CA, prov, mun): Es el lugar de exposición o de adquisición de la infección, en general, se considerará el lugar donde el paciente ha podido contraer la enfermedad. En caso de desconocerse se consignará el lugar de residencia del caso. 5 Importado: El caso es importado si el país del caso es diferente de España. 6 Agente causal: Marcar sólo si se ha confirmado por laboratorio en el paciente Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. E R ed de igilancia V pidemiológica Fiebre Exantemática Mediterránea. Febrero, 2016. Página 8 de 8. Envío de muestra al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR): Sí No Identificador de muestra del declarante al LNR: _______________ Identificador de muestra en el LNR: ________________ DATOS DEL RIESGO Ocupación de riesgo (marcar una de las siguientes opciones): Manipulador de animales Medioambiental: animal Medioambiental: suelo Exposición (marcar una de las siguientes opciones): Contacto con animal como vector/vehículo de transmisión Contacto con animal (excepto vector), tejidos de animales, o derivados. Animal sospechoso (marcar una de las siguientes opciones): Garrapata Perro Roedor Otro animal: _________________________________ CATEGORIZACIÓN DEL CASO Clasificación del caso (marcar una de las siguientes opciones): Probable Confirmado Criterios de clasificación de caso: Criterio clínico Sí No Criterio epidemiológico Sí No Criterio de laboratorio Sí No Asociado: A brote: Sí No Identificador del brote: _____________________________ 7 C. Autónoma de declaración del brote : _________________ OBSERVACIONES 8 Fecha de cumplimentación: __/___/___. Firma: Persona que cumplimenta la ficha: ___________________________________ 7 8 C. Autónoma de declaración del brote: aquella que ha asignado el identificador del brote Incluir toda la información relevante no indicada en el resto de la encuesta Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. E R ed de igilancia V pidemiológica