PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA.pdf

PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA – VIGILANCIA POST-COMERCIALIZACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS Dra. Blanca Elvira Cajigas de Acosta Directora General Elkin Hernan Otálvaro Cifuentes Director de Dispositivos Médicos y Otras Tecnologías EQUIPO DE TRABAJO Director de Dispositivos Médicos y Otras Tecno...

PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA – VIGILANCIA POST-COMERCIALIZACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS Dra. Blanca Elvira Cajigas de Acosta Directora General Elkin Hernan Otálvaro Cifuentes Director de Dispositivos Médicos y Otras Tecnologías EQUIPO DE TRABAJO Director de Dispositivos Médicos y Otras Tecnología Elkin Hernán Otálvaro Cifuentes Medico Cirujano Gerente en Salud Pública. Postgrado Sistema de Vigilancia de la Seguridad de los Productos en el Mercado. Magister en Seguridad Pública Coordinador Grupo de Tecnovigilancia Mukoil Ahmed Romanos Zapata Ingeniero Biomédico Especialista en Gerencia de Proyectos Profesionales Especializados Grupo de Tecnovigilancia Victoria Urrea Duque Ingeniera Química Esp. Gerencia de Calidad Lizzy Castañeda Moreno Ingeniera Biomédica Esp. Gerencia de Calidad y Auditoria en Salud Carolina Moreno Trujillo Ingeniera Biomédica Esp. Auditoría y Garantía de la Calidad en Salud. (I Sem) Pedro González Gutierrez Ingeniero Electromecánico Esp. Gestión Productividad y Calidad Jaime Ávila Pacheco Ingeniero Biomédico Esp. Auditoría en Salud Erick Dussan Valencia Tecnólogo Mtto. Equipo Biomédico (7°Sem. Ing. Biomédica) AGENDA TEMÁTICA I. DISPOSITIVOS MÉDICOS. TIPOS. CLASIFICACIÓN POR RIESGO. CONTEXTO NORMATIVO. REGISTRO SANITARIO Y OTRAS DISPOSICIONES II. LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TECNOVIGILANCIA. GESTIÓN DE EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS III. HERRAMIENTAS DEL REPORTE IV. ENFOQUE HACIA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. DOS AREAS UN SOLO PROGRAMA I. DISPOSITIVOS MÉDICOS, CICLO DE VIDA, CONTEXTO NORMATIVO Y CLASIFICACIÓN POR RIESGO CONCEPTO DE DISPOSITIVO MÉDICO EN NUESTRA NORMATIVIDAD Decreto 4725 de 2005 DISPOSITIVO MÉDICO PARA USO HUMANO Cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado solo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación propuesta por el fabricante para su uso en: DISPOSITIVO MÉDICO PARA USO EN HUMANO     Diagnóstico, prevención, tratamiento, alivio de una enfermedad o compensación de una lesión o de una deficiencia Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un proceso fisiológico Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo el cuidado del recién nacido Productos para desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos. Los dispositivos médicos para uso humano no deberán ejercer la acción principal que se desea por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos. EQUIPO BIOMÉDICO Dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, programas informáticos Destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. ¿CONOCES LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS? USO AMBULATORIO 1. Cepillo Dental. 2. Seda Dental. 3. Algodón de uso quirúrgico 4. Gasa. 5. Banda adhesiva para curación de heridas 6. Jeringas. 7. Muletas, Caminadores, Bastones 8. Termómetro. 9. Guantes. 10. Tapabocas desechables con filtro 11. Glucómetro. 12. Preservativos 13. Lentes de Contacto. ¿CONOCES LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS? PARA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Maletín para examen físico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fonendoscopios (adultos y niños). Tensiómetros (adultos y niños). Termómetro. Guantes desechables y estériles. Tapabocas desechables. Equipo de órganos de los sentidos con baterías de repuesto. Glucómetro ¿CONOCES LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS? CONSULTA EXTERNA 2 3 1 1. 2. 3. 4. 5. Balanza de pie o pesa bebé Silla de Ruedas Fonendoscopio Equipo de órganos de los sentidos Tensiómetro 5 4 ¿CONOCES LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS? SERVICIOS DE URGENCIAS 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Instrumental quirúrgico Monitor de signos vitales. Aspirador de secreciones. Desfibrilador. Tensiómetro y fonendoscopio, Termómetro. Equipo de órganos de los sentidos Balanza o báscula de pie. 1 Bomba de Infusión. 8 9 ¿CONOCES LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS? TRASLADO DE PACIENTES (Ambulancia) 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. Máscara Laríngea Laringoscopio Resucitador Manual Desfibrilador. Ventilador de Transporte Tubo Endotraqueal 5 6 ¿CONOCES LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS? IMPLANTABLES 1 2 1. 2. 3. 4. Prótesis Dental Marcapasos Material de Osteosíntesis Prótesis Mamaria 3 4 EQUIPO BIOMÉDICO DE TECNOLOGÍA CONTROLADA DISPOSITIVOS MÉDICOS sometidos a un control especial Clasificación de alto riesgo, Prototipos – Equipo usado o repotenciado, Objeto de control de oferta, ↑$ Para su adquisición, instalación y utilización. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN POR RIESGO Invasividad Sistema afectado Efecto Biológico en el paciente Decreto 4725 de 2005. Artículo 5 Activos Duración del contacto con el cuerpo: transitorio, corto, prolongado CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN POR RIESGO GRADO DE INVASIVIDAD Es aquel que penetra total o parcialmente en el cuerpo, a través de un orificio corporal o de la superficie corporal. Orificios naturales Quirúrgicos Que penetra en el interior del cuerpo a través de la superficie corporal por medio de una intervención quirúrgica. Implantables CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN POR RIESGO ACTIVOS Cualquier dispositivo cuyo funcionamiento depende de una fuente de energía eléctrica o de cualquier fuente de energía distinta de la generada directamente por el cuerpo humano o por la gravedad. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN POR RIESGO Duración de uso Transitorio: Uso continuo por menos de 60 minutos. Corto plazo: Uso continuo entre 60 min y 30 días. Largo plazo: Uso continuo por más de 30 días. REGLAS DE CLASIFICACIÓN DECRETO 4725 DE 2005 Artículo 7 REGLAS DE CLASIFICACIÓN Disponibles en la pagina web CLASE I. RIESGO BAJO Son aquellos dispositivos médicos de bajo riesgo, sujetos a controles generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial en la prevención del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no razonable de enfermedad o lesión. DECRETO 4725 DE 2005 Artículo 5 CLASE IIA. RIESGO MODERADO Son los dispositivos médicos de riesgo moderado, sujetos a controles especiales en la fase de fabricación para demostrar su seguridad y efectividad. DECRETO 4725 DE 2005 Artículo 5 CLASE IIB. RIESGO ALTO Son los dispositivos médicos de riesgo alto, sujetos a controles especiales en el diseño y fabricación para demostrar su seguridad y efectividad. DECRETO 4725 DE 2005 Artículo 5 CLASE III. RIESGO MUY ALTO Son los dispositivos médicos de muy alto riesgo sujetos a controles especiales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la prevención del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad o lesión. DECRETO 4725 DE 2005 Artículo 5 CLASIFICACIÓN POR RIESGO En Colombia el sistema de clasificación de los dispositivos según el grado de riesgo asociado a su uso, cuenta con cuatro niveles. «La mayor parte de los dispositivos pertenecen a las categorías de riesgo bajo o moderado y menos del 10%, a la de riesgo alto» OMS. Dispositivos Médicos: La Gestión de la discordancia. 2012 I IIA IIB III BAJO RIESGO REGISTRO SANITARIO AUTOMATICO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO MUY ALTO RIESGO REGISTRO SANITARIO NO AUTOMATICO O PERMISO DE COMERCIALIZACIÓN CONTEXTO NORMATIVO REGLAMENTACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS EN COLOMBIA 1979 1986 1993 2005 2007 2008 LEY 9 CODIGO SANITARIO NACIONAL DECRETO 2092 INTRODUCCIÓN REGISTROS SANITARIOS 2010 2011 2012 LEY 100 TECNOLOGÍA BIOMÉDICA DECRETO 4725 REGISTROS SANITARIOS DM RESOLUCIÓN 4002 MANUAL TÉCNICO CCAA RESOLUCIÓN 4816 DECRETO 1030 DE 2007 PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA DM SOBRE MEDIDA PARA LA SALUD VISUAL Y OCULAR RESOLUCIÓN 4396 DE 2008. MANUAL CTS FABRICANTES DE DM MEDIDA Y SALUD VISUAL Y OCULAR Avance trascendental El país requiere de una Política Nacional de DM SOBRE LEY 1438 POLITICA DM RESOLUCION 1319 IETS MANUAL BPM DE DM SOBRE MEDIDA DE PRÓTESIS Y ÓRTESIS ORTOPÉDICA DECRETOS 2078_2079 EXTERNA. REDISEÑO IINVIMA NORMATIVIDAD Decreto 4725 de 2005 Por el cual se reglamenta el régimen de registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano Artículo 61. Del programa nacional de Tecnovigilancia El Ministerio con el apoyo del INVIMA, diseñará el Programa de Tecnovigilancia que permita identificar los incidentes adversos no descritos, cuantificar el riesgo, proponer y realizar medidas de salud pública para reducir la incidencia y mantener informados a los usuarios, a otros profesionales de la salud, a las autoridades sanitarias a nivel nacional y a la población en general. NORMATIVIDAD Resolución 2003 de 2014 (Deroga la Resolución 1441 de 2013) Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud Anexo Técnico. Numeral 2.3.2 Estándares y Criterios de habilitación por Servicio. 2.3.2.1 Todos los servicios «Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnóstico in vitro, mediante la implementación de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia, que incluyan además la consulta permanente de las alertas y recomendaciones emitidas por el INVIMA» NORMATIVIDAD Resolución 123 de 2012 (Modifica el articulo 2° de la Resolución 1445 de 2006) El manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario actualiza, unifica y reemplaza los Manuales de Estándares de Acreditación para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Hospitalarias y Ambulatorias 7.6 Grupo de Estándares de Gestión de Tecnología. «…La organización cuenta con procesos de:  Gestión de equipos biomédicos  Gestión de medicamentos y dispositivos médicos  Mejoramiento de la gestión de tecnovigilancia y  Farmacovigilancia…» NORMATIVIDAD Resolución 4002 de 2007 Para todos los establecimientos importadores y comercializadores de los dispositivos médicos, deben cumplir con los requisitos de de Capacidad de Almacenamiento o Acondicionamiento. Deben establecer los mecanismos que permitan clasificar y evaluar las quejas y los reportes de Tecnovigilancia. Deben documentar, mantener registros de estos reportes, notificar al INVIMA y definir un responsable. Numeral 8.2 y 8.3 del Manual Resolución 4816 de 2008 Reglamenta el Programa Nacional de Tecnovigilancia II. LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TECNOVIGILANCIA. GESTION DE EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA Estrategia de vigilancia post-comercialización y evaluación sanitaria, para la identificación, evaluación, gestión y divulgación oportuna de la información de seguridad relacionada con el uso de los dispositivos médicos que se importan, fabrican y distribuyen en el país, a fin de tomar medidas eficientes en aras de proteger la salud pública de los colombianos. Artículo 1°. Resolución 4816 de 2008 ACTORES DE PROGRAMA NIVELES DE OPERACIÓN Ministerio de Salud y Protección Social NACIONAL INVIMA Secretarias Departamentales y Distritales de Salud DEPARTAMENTAL LOCAL USUARIOS Fabricantes e Importadores de DM Prestadores de Servicios de Salud Pacientes Operadores Ciudadanos en general Resolución 4816 de 2008. Artículo 6°. Niveles de operación y conformación de los mismos. PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TECNOVIGILANCIA (PITV) Reportar al INVIMA o a la Secretaria de Salud de su Departamento ¿POR QUÉ SE VIGILA? CICLO DE VIDA DE LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS POST MERCADO PREMERCADO PLANEACIÓN SELECCIÓN ADQUISICIÓN DISEÑO Y DESARROLLO FABRICACIÓN REGISTRO SANITARIO INSTALACIÓN USO MANTENIMIENTO DISPOSICIÓN FINAL FABRICANTES E IMPORTADORES INVIMA EFICACIA, SEGURIDAD DESEMPEÑO PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD – USUARIOS EFECTIVIDAD SEGURIDAD DESEMPEÑO OBJETIVO DE LA TECNOVIGILANCIA Sistema de Vigilancia Post-mercado, diseñado para: Información sobre eventos e incidentes adversos que se presenta durante el USO de los dispositivos médicos con el fin de mejorar la PROTECCIÓN DE LA SALUD y SEGURIDAD DE LOS PACIENTES, USUARIOS U OTROS. Normatividad: Articulo 1°, Resolución 4816 de 2008 ¿ CÓMO IMPLEMENTAR EL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TECNOVIGILANCIA EN 5 PASOS? 1. MANUAL DE TECNOVIGILANCIA Componente normativo Gestión Comunicación Formación Marco legal Justificación Alcance Elementos conceptuales Estrategia de identificación y documentación de eventos/incidentes adversos Mecanismos de administración de la información Metodologías de análisis Responsables Reporte a proveedor Reporte a autoridad sanitaria: Reporte inmediato Reporte periódico Seguimiento Información, divulgación y aplicación de practicas adecuadas de uso correcto de dispositivos médicos Actividades de promoción y formación 1. MANUAL DE TECNOVIGILANCIA 1. Objetivo 2. Alcance 3. Definiciones 4. Documentos de referencia: Ley 100 de 1993, Decreto 4725 de 2005, Resolución 1441 de 2013, Resolución 4816 de 2008, otras. 5. Qué se hace? (actividades) 6. Quién lo hace? (responsable) 7. Cuándo se hace? (tiempos de reporte) 8. Acciones correctivas o preventivas. 8. Cómo o mediante qué se hace? (formatos, registros sanitarios, otros) 9. Formatos. (Formato de reporte) 10. Diagrama de flujo - Procedimiento 2. RESPONSABLE DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TECNOVIGILANCIA Designar un Profesional competente en el tema, será el referente ante el Programa Nacional de Tecnovigilancia (**) Es posible reagrupar diferentes instituciones para designar un sólo responsable quien será el referente del Programa. Para el caso de los profesionales independientes el responsable será el mismo profesional. Registro del Responsable del Programa Institucional de Tecnovigilancia: Todo actor del nivel departamental, distrital y local debe comunicar al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, el responsable designado, el cual figurará como contacto del Programa Institucional de Tecnovigilancia ante dicho instituto. Articulo 11° Resolución 4816 de 2008 (**) Resolución 4816 de 2008. Articulo 9 ° Responsabilidad de los Actores del Nivel Local. 2. RESPONSABLE DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TECNOVIGILANCIA ¿Cómo inscribirse? Opción 1. A través de la Red Nacional de Tecnovigilancia Opción 2. Solicitud de Usuario y Clave, en el Aplicativo Web de Tecnovigilancia REDITV007 – Formulario de Inscripción a la Red Nacional de Tecnovigilancia ON LINE agina Oficial: www.invima.gov.co Link Tecnovigilancia (**) Resolución 4816 de 2008. Articulo 9 ° Responsabilidad de los Actores del Nivel Local. 2. RESPONSABLE DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TECNOVIGILANCIA Obligaciones específicas del responsable del PITV Gestión de los eventos o incidentes asociados a los DM Registrar y analizar los datos de todos los reportes de EA o IA asociados con un DM Resolución 4816 de 2008. Artículo 12° Recomendar medidas preventivas para tomar acciones inmediatamente ocurrido el evento Orientar a los informantes en el diligenciamiento del formato de reporte y en la seguridad y uso adecuado de los DM. 3. CONTAR CON UN SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE DATOS BASE DE DATOS Confiable Exacta Consistente Gestión de Eventos e Incidentes Adversos Seguimiento en el tiempo del comportamiento de los problemas de seguridad relacionados con los dispositivos médicos. 4. GESTIÓN DE EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS Ocurrencia de un incidente o evento adverso asociado al uso de un dispositivo médico Tomar las acciones correctivas del caso Documentar el evento/incidente adverso en el formato de reporte INVIMA Comunicar al responsable del PITV EVENTO ADVERSO SERIO Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, como consecuencia de la utilización de un dispositivo médico. INCIDENTE ADVERSO SERIO Potencial riesgo de daño no intencionado que pudieron haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud, pero que por causa del azar o la intervención de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso. Se considera como DETERIORO SERIO DE LA SALUD Muerte Enfermedad o daño que amenace la vida. Daño de una función o estructura corporal. Condición que requiera una intervención médica o quirúrgica para prevenir un daño permanente de una estructura o función corporal. Evento que lleve a una incapacidad permanente parcial. Evento que necesite una hospitalización o una prolongación en la hospitalización. Evento que sea el origen de una malformación congénita. 4. GESTIÓN DE EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS Ejemplo En el Servicio de Hospitalización de la Clínica “LA LOMA” dos pacientes en la misma fecha presentan alergia con prurito y enrojecimiento por el uso de Esparadrapo, el caso se da con el mismo lote de un producto. ¿EVENTO O INCIDENTE? ¿SERIO O NO SERIO? ¿CUÁL ES LA CAUSA? 4. GESTIÓN DE EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS Ejemplo En el Laboratorio “LABTEC” en la toma de muestras, al realizar citología, la cabeza del CITOCEPILLO se desprendió y quedó en el cuello del cérvix de la paciente y fue necesario realizar especuloscopia y manipular con cureta para extraer la cabeza. ¿EVENTO O INCIDENTE? ¿SERIO O NO SERIO? ¿CUÁL ES LA CAUSA? PROCESO DE INVESTIGACIÓN OCURRENCIA INCIDENTE O EVENTO ADVERSO ANÁLISIS DE CAUSAS ¿METODOLOGÍA? PROBLEMA DEL PROCESO O DEL PRODUCTO PROCESO: Problema de uso Condiciones de almacenamiento Condiciones ambientales PRODUCTO: Errores de diseño, fabricación, instrucciones Problemas de calidad METODOLOGÍAS PARA ANÁLISIS DE EVENTOS/INCIDENTES ADVERSOS Protocolo de Londres. Análisis de los modos de falla y efectos (AMEF) – Preventivo Lluvia de ideas Diagrama de Causa Efecto 51 5. OBLIGACIÓN DE REPORTAR EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS DE DM Comunicación a los Entes de Vigilancia y Control CARRERA 10 # 64-28 [email protected] REPORTE INMEDIATO REPORTE PERIODICO EA / IA SERIO (1)+2948700 ext. 3880 72Hrs EA / (IA) NO SERIO Trimestral 52 RECAPITULEMOS… MANUAL DE TECNOVIGILANCIA 1 RESPONSABLE DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL 2 SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE DATOS 3 GESTIÓN DE EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS 4 COMUNICACIÓN A LOS ENTES DE VIGILANCIA Y CONTROL 5 53 TALLER. GESTIÓN DE EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS EJERCICIO DE ANÁLISIS DE CAUSALIDAD Metodología: 1. Explicación de la herramienta de análisis (Diagrama causa efecto) 2. Presentación del caso 3. Los asistentes deben describir las actividades y evidencias que se deben analizar en cada causa principal 4. Se presentarán el resultado de las evidencias 5. Conclusión del caso DESCRIPCIÓN DEL CASO EL DIA 18 DE MARZO DE 2014 A LAS 7:30 AM INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE CON EMBARAZO A TERMINO DE 38 SEMANAS CON TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE, POR LO CUAL EL GINECOOBSTETRA DECIDE HOSPITALIZARLA. EL DIA 19 DE MARZO PRESENTA DILATACION Y BORRAMIENTO COMPLETO, ADEMAS DE SENSACION DE PUJO PARA LO CUAL SE ASISTIO, PERO NO HUBO PROGRESO EN EL DESCENSO, SE DETERMINO REALIZACION DE CESAREA POR URGENCIAS LA CUAL CONCLUYO SIN COMPLICACIONES. PACIENTE SE PASO A SALA DE RECUPERACION, DONDE EL PESONAL DE ENFERMERIA EVIDENCIO UNA LESION EN EL GLUTEO DERECHO, EL MEDICO TRATANTE VALORO LA PACIENTE Y ENCONTRO LESION CON CENTRO NECROTICO DE APROXIMADAMENTE 6 cm CON ENTEMAS Y FLICTENAS PERILESIONALES, SE HACE CX POR QUEMADURA DE GRADO II Y III, SE HACE VALORACION POR SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA, DE QUIENES SE TIENE LA INFORMACIÓN DE SER QUEMADURA DE GRADO III Y SE PASA A DESBRIDAMIENTO. DESCRIPCIÓN DEL CASO Datos complementarios: Iníciales del paciente: ACM Edad de la paciente: 21 años Hospital San Cipriano Ciudad Bogotá Fecha de Notificación: 20 de marzo de 2014 GESTIÓN DEL EVENTO INVESTIGACION PRELIMINAR 1. ENTREVISTA CON EL EQUIPO DE SALUD QUE EVIDENCIO LA QUEMADURA. 2. REVISION DE PROTOCOLO O GUIA MEDICA ESTABLECIDA PARA EVITAR QUEMADURAS EN SALA DE PARTO. 3. IDENTIFICACION DE LOS DISPOSITIVOS PROCEDIMIENTO DE CESAREA MEDICOS UTILIZADOS DURANTE EL MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD 1. VERIFICACION DEL ESTADO FISICO FUNCIONAL DE LOS DISPOSITIVOS MEDICOS E INSTALACIONES FISICAS ASOCIADOS AL EVENTO. 2. ENTRENAMIENTO Y CAPACITACION A LOS PROFESIONALES QUE INTERACTUAN CON DISPOSITIVOS MEDICOS USADOS EN SALA DE PARTOS, EN EL USO MANEJO Y RIESGOS. Y COMO REPORTO? ANÁLISIS CAUSA EFECTO EQUIPO MATERIALES E INSUMOS 1. Verificación del registro sanitario Revisión del manual de usuario. -Revisión de pruebas de desempeño en el momento de la instalación Revisión de Hoja de vida. mantenimiento y calibraciones Solicitud de pruebas de funcionamiento. PACIENTE Y FAMILIA 1. Antecedentes clínicos del paciente. METODO-PROCEDIMIENTO 1. 2. Revisión de los procedimientos para la realización de cesárea. Revisión de fichas técnicas de Reuso. EVENTO ADVERSO: QUEMADURA DE III GRADO MANO DE OBRA 1. 2. Entrevista con el personal asistencial sobre los procedimientos seguidos para la realización de cesáreas. Revisión de actas de capacitación y entrenamiento para el manejo de electrobisturi. MEDIO AMBIENTE 1. Verificación Del Estado Físico Funcional De Las Salas De Partos ANÁLISIS CAUSA EFECTO EQUIPO MATERIALES E INSUMOS 1. 2. 3. El registro sanitario está vigente El equipo es el adecuado para el tipo de procedimiento realizado. El equipo cuenta con el mantenimiento preventivo establecido por cronogramas. PACIENTE Y FAMILIA 1. Antecedentes clínicos no evidencia asociaciónn con el evento ocurrido. METODO-PROCEDIMIENTO 1. 2. Se cuenta con la guía medica para la realización del procedimiento realizado en salas de partos, pero no se evidencia adherencia al mismo. Existen las fichas técnicas para el reuso de los dispositivos médicos, en las cuales establece que las placas del electrobisturi son de un solo uso, sin embargo se evidencia que su reuso. EVENTO ADVERSO: QUEMADURA DE III GRADO MEDIO AMBIENTE MANO DE OBRA 1. 2. No se siguió la técnica adecuada para la correcta colocación de la placa del electrobisturi. Existe plan de capacitación y entrenamiento para el personal, pero no se evidencia medición de su efectividad. 1. No se encuentran alteraciones en el ambiente físico y red eléctrica del área de sala de partos. INVESTIGACIÓN POR FABRICANTE / IMPORTADOR 1. Tener acceso al Electrobisturí para su investigación. 2. Iniciar la investigación realizando las pruebas técnicas al Equipo 3. Resultados obtenidos de la investigación. Se encontraba dentro de los parámetros establecidos por el fabricante 4. Acciones correctivas y/o preventivas adoptadas. Reinducción sobre técnicas de uso del equipo y ajuste del procedimiento. 5. Supervisión adicional al dispositivo en cuestión. CONCLUSIÓN DEL CASO ¿Causa Probable del Evento o incidente adverso? 910 Entrenamiento 500 Uso anormal Acciones correctivas y preventivas iniciadas: Cuarentena del equipo biomédico Asistencia clínica para controlar y corregir los problemas de salud de la paciente Revisión y análisis del histórico de mantenimientos correctivos y preventivos Notificación al ente regulador y al proveedor Indemnización a la paciente “Dispositivos Médicos. Estructura de codificación para tipos de eventos adversos y sus causas” 2NTC5736:2009 CAUSA PROBABLE Un total de 47 tipos de causas Correspondencia con la norma ISO/TS 19218:2005. Medical devices -- Hierarchical coding structure for adverse events -- Part 1: Event-type codes RECOMENDACIONES Realizar la notificación en los tiempos establecidos por la normatividad vigente. Recopilación de la mayor cantidad de información sobre –Paciente Dispositivo médico - Factores externos Enviar evidencia necesaria (muestra del dispositivo médico o en su defecto fotografías). Reportar al fabricante, no desechar el dispositivo médico. Multiplicar la información de uso entregada por el fabricante/importador a las diferentes áreas de la Institución. HERRAMIENTAS DE REPORTE HERRAMIENTAS DE REPORTE 2008 REPORTE INMEDIATO EVENTO E INCIDENTE ADVERSO (EIA) SERIO Formato de Reporte electrónico Evento e Incidente Adverso IPS/FAB/IMP (FOREIA001) Formato de reporte evento e incidente adverso 2010 REPORTE TRIMESTRAL EIA NO SERIO 1 DE IPS A SDS 2 DE SDS A INVIMA 3 DE FAB/IMP A INVIMA 2011 Formato de Reporte electrónico Evento e Incidente Adverso Pacientes y Usuarios 2012 Aplicativo Web. Notificación ONLINE 2013 APLICATIVO WEB DE TECNOVIGILANCIA APLICATIVO WEB DE TECNOVIGILANCIA PACIENTES Y CONSUMIDORES REGISTRO PRESTADORES DE FABRICANTES E APLICATIVO WEB SERVICIOS DE SALUD IMPORTADORES Aplicativo Web. Notificación ONLINE Formato de Reporte EIA para Usuario On line Formato de Reporte EIA SERIO On line APLICATIVO WEB DE TECNOVIGILANCIA PACIENTES Y CONSUMIDORES REGISTRO PRESTADORES DE FABRICANTES E APLICATIVO WEB SERVICIOS DE SALUD IMPORTADORES Aplicativo Web. Notificación ONLINE Formato de Reporte EIA para Usuario On line Formato de Reporte EIA SERIO On line GUÍAS E INSTRUCTIVOS Guía de reporte incidentes adversos Fabricante y Profesional de la salud 2006 Guía de reporte eventos adversos dispositivos 2008 ABC de Tecnovigilancia 2012 ABC de Dispositivos Médicos 2013 IV. ENFOQUE HACIA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. DOS AREAS UN SOLO PROGRAMA. ENFOQUE HACIA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DOS ÁREAS UN SOLO PROGRAMA Mejoramiento de la Calidad Atención en Salud mas segura Resolución 4816 de 2008 Programa de seguridad del paciente Programa de Tecnovigilancia POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del paciente: Prevención del daño causado por error de acción u omisión Aspden P. Institute of Medicine 2004 Proceso mediante el cual una organización hace que el cuidado de los pacientes sea más seguro Agencia Nacional de Seguridad del Paciente Acciones dirigidas a evitar, prevenir o reducir la presencia de resultados no deseados (adversos) o del daño derivado del proceso del cuidado de la salud. (Vincent 2010) PUNTOS DE CONVERGENCIA SEGURIDAD DEL PACIENTE PROGRAMA DE TECNOVIGILANCIA 1. Herramientas prácticas para hacer más seguros 1. Sistema de vigilancia postmercado de DM 2. los procesos de atención Identificación, recolección, evaluación, gestión y divulgación de los eventos o incidentes adversos 2. Impactar en la mejora de la calidad que presentan los dispositivos médicos durante su 3. Proteger al paciente de riesgos evitables que se uso. derivan de la atención en salud. 3. Cuantificación del riesgo y la realización de 4. Educar, capacitar, entrenar y motivar el medidas en salud pública. personal 4. Mejorar la protección de la salud y la seguridad 5. Instaurar la cultura de seguridad del paciente de los pacientes Articular la Política de Seguridad del Paciente y el Programa Nacional de Tecnovigilancia, que permita establecer e implementar en las Instituciones Hospitalarias programas institucionales de Tecnovigilancia para hacer más efectiva la estrategia de Seguridad del Paciente. Calidad y Seguridad de los Dispositivos Médicos Programa de Vigilancia Posmercado de Dispositivos Médicos Programa de Seguridad del Paciente Calidad y Seguridad en la Atención del Paciente Gracias… SU APORTE ES FUNDAMENTAL PARA FORTALECER EL PROGRAMA NACIONAL DE TECNOVIGILANCIA EN BENEFICIO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE www.invima.gov.co Carrera 10 No. 64 - 28 Bogotá, D.C. Colombia.