Pratique odonto et patho cardio-vascu PDF

PATHOLOGIES CARDIO- VASCULAIRES ET PRATIQUE ODONTOLOGIQUE Dr Julie GUILLET - MCU PH Département de chirurgie orale  Introduction Pathologies nombreuses et complexes Médicaments ++ Chir dent doit adapter son geste et sa prescription Collaboration avec le cardiologue et co...

PATHOLOGIES CARDIO- VASCULAIRES ET PRATIQUE ODONTOLOGIQUE Dr Julie GUILLET - MCU PH Département de chirurgie orale  Introduction Pathologies nombreuses et complexes Médicaments ++ Chir dent doit adapter son geste et sa prescription Collaboration avec le cardiologue et connaissance parfaite des précautions  Introduction Patients âgés et/ou présentant des maladies chroniques 3 risques majeurs encourus par ces patients : infectieux hémorragique syncopal I - Patient coronarien Prévalence croissante des coronaropathies en France (environ 80000 infarct/an, 12000 décès) Cause majeure de l’IDM : l’athérome Facteurs de risque des plaques d’athérome : âge, sexe M, tabagisme, obésité/surpoids, hypercholestérolémie, sédentarité, stress, infections bucco-dentaires chroniques? I - Patient coronarien Athérome ➡ obstruction à des degrés divers Quand débit sanguin insuf sant pour les besoins du myocarde ➡ coronaropathie Soit syndrome coronarien aigu (infarctus, crise angineuse, soit expression chronique (angor stable, insuff cardiaque) fi  1. Risques chez le patient coronarien Risques liés au terrain Risques liés au traitement anti-agrégant plaquettaire (et/ou anti-coagulant)  1. Risques chez le patient coronarien Geste dentaire ➡ stress +/- douleur Augmentation des besoins en oxygène du myocarde Risque de décompensation de la coronaropathie  1. Risques chez le patient coronarien Risque hémorragique en raison des traitements par AAP aspirine (Kardegic, Resitune…) inhibiteurs des récepteurs P2Y12: clopidogrel, prasugrel (Plavix, Ef ent) Bithérapie en cas de stent actif, pendant 6 à 12 mois! fi  2. Conduite à tenir 2.1 Evaluer le risque lié au patient 2.2 Evaluer le risque lié au traitement 2.1. Evaluation du risque lié au patient Interrogatoire concis : existence affection coronarienne traitements : βbloquants, IC, AAP, statine, dérivés nitrés... présence d’endoprothèses coronaires? si oui de quelle nature? Préciser chronologie de la maladie et des traitements 2.1. Evaluation du risque lié au patient Soins courants en ambulatoire au cabinet dentaire : ok si risque faible ou intermédiaire, précautions voire report geste si non urgent quand risque élevé Evaluer sévérité du risque (recommandations de l’AHA) 2.1. Evaluation du risque lié au patient Evaluer la «réser ve coronaire» : capacité des coronaires à augmenter leur débit en fonction des besoins du myocarde en O2 épreuve d’effort déjà faite chez un cardiologue? questions simples : essouf ement, capacité de marche rapide? fl 2.1. Evaluation du risque lié au patient Arbre décisionnel : Remarque : pas de contre-indication des anesthésiques avec vasoconstricteurs. 2.2. Risque lié aux AAP Patient coronarien généralement sous AAP, voire bithérapie. AHA et ADA (American Dental Association) insistent sur la nécessité de poursuivre l’asso Aspirine + Clopidogrel 4 à 6 semaines après la pose d’un stent, et 6 mois à 1 an en cas de stent actif. Ne jamais interrompre les traitements  2.2. Risque lié aux AAP Risque hémorragique en cas de bithérapie est mal dé ni mais est plus élevé qu’avec une monothérapie Si possible, en cas de bithérapie, attendre la n du ttt avant d’entreprendre des soins hémorragiques Si monothérapie, soins ok SANS INTERRUPTION DU TRAITEMENT (se référer aux recommandations SFCO 2018 pour la gestion du risque hémorragique) fi fi 2.2. Risque lié aux AAP Attention aux autres traitements interférant avec l’hémostase (anticoagulants oraux) Si uniquement AAP, soins au cabinet dentaire en suivant les recommandations de la SFCO Si risque hémorragique élevé ➡ milieu hospitalier  Recommandations 2005 ALR du nerf alvéolaire inférieur déconseillée, à réser ver aux échecs d’AL hémostase locale minutieuse : hémostatique local (éponge de collagène) + suture consignes post-op à donner par écrit si complication hémorragique ➡ reprise chir ; si non contrôlable ou AEG patient ➡ transfert milieu hospitalier  II - L’hypertension artérielle HTA = TA systolique ≥ 140 mmHg et TA diastolique ≥ 90 mmHg Sévérité :  II - L’hypertension artérielle En France, 1 adulte /3 est hypertendu (17 millions de français!) Manifestations chroniques ≠ manifestations aiguës Patients peuvent faire des poussées hypertensives au décours des soins HTA : prise en charge par l’odontologiste Questionnaire : HTA? Tension habituelle? Traitements? Facteurs déclenchants de la poussée hypertensive nombreux au cabinet dentaire : stress, douleur, infection.. HTA : conduite à tenir 1. Risque lié aux AL 2. Sédation et traitement antalgique 3. Risque lié au ttt anti-hypertensif  1. Risque lié aux AL AL recommandée ++ chez le sujet hypertendu, en raison du risque de poussée hypertensive lié à la douleur Adrénaline : vasoconstricteur, prolonge l’effet de l’anesthésie et limite le saignement per-opératoire, mais risque augmentation fréquence cardiaque et contractilité myocardique pouvant être à l’origine d’une élévation de la TA  1. Risque lié aux AL AL utilisés en odonto ont de faibles concentration en vaso (1/100000 et 1/200000) Recommandations SFMBCB (2003) : utilisation d’AL avec vaso chez les patients hypertendus, mais préférer 1/200000 injection lente et extravasculaire stricte tenir compte des interactions médicamenteuses (collyres antiglocaumateux par ex)  2. Sédation et traitement antalgique Sédation ++ chez le sujet hypertendu Prémédication prescrite la veille et/ou le matin du geste (ex: hydroxyzine, benzodiazépines…) Si lourdes comorbidités ou échec contrôle tensionnel : sédation IV donc en milieu hospitalier 3. Risque lié au ttt anti- hypertenseur Ttt : diurétiques, IC, bêta-bloquants Risque d’hypotension orthostatique Risque de xérostomie (selon les traitements) Risque d’hypertrophie gingivale (inhibiteurs calciques ++) avec majoration du risque hémorragique Attention : ne jamais interrompre un ttt antihypertenseur  III - L’endocardite infectieuse (EI) Déf : infection de l’endocarde, directement en contact avec le ux sanguin En France : 1500 nouveaux cas/an 20% de mortalité dans la phase hospitalière Staphylocoques et Streptocoques ++ fl  Risques d’EI EI = conséquence d’une greffe bactérienne sur l’endothélium cardiaque 2 causes indissociables : bactériémie lésion endothéliale (congénitale ou acquise) La présence de prothèse valvulaire favorise cette greffe  Risques d’EI En chir dentaire, la muqueuse buccale est colonisée par une ore bactérienne importante Tout geste franchissant la barrière muqueuse ➡ bactériémie : 50% des avulsions simples 60 à 100% des avulsions multiples 0 à 40% des détartrages 0 à 26% des simples brossages 0 à 51% d’une simple mastication fl Evaluation du risque lié au patient Recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) datent de 2023, reprises en France 3 classes à risque : antécédent d’EI patient porteur de prothèse valvulaire cardiopathie congénitale cyanogène non traitée patient porteur de dispositif d’assistance ventriculaire de longue durée Evaluation du risque lié au patient En dehors de ces 4 groupes, on considère que les patients ne sont pas plus à risque que la population générale et ne nécessitent pas une ABprophylaxie systématique (ex : souf es valvulaires fonctionnels, rétrécissements mitraux purs, pacemaker,...) Certains patients possèdent un carnet de suivi En cas de doute, toujours s’adresser au cardio ou au médecin traitant fl Recommandations HAS 2024 Priorité à la prévention de l’EI : brossage 2 x/jour au minimum, pendant 2 min cs dentaire 1 fois/an, 2 fois pour les patients HR hygiène interdentaire (brossettes) quotidienne chez les patients HR Gestes contre-indiqués Coiffage pulpaire en denture permanente mature Pulpectomie des dents temporaires Chirurgie avec membrane de régénération osseuse Traitement de la péri-implantite Gestes non invasifs autorisés sans antibioprophylaxie Anesthésie locale en site non in ammatoire Clichés radio Préparations prothétiques, empreintes Pose de la digue si gencive non in ammatoire Soins restaurateurs sans atteinte pulpaire Pose/dépose de dispositifs ODF supra-gingivaux Dépose sutures fl fl Antibioprophylaxie OBLIGATOIRE avant tout geste invasif autorisé Geste invasif = geste provoquant une bactériémie A prendre 1h avant le geste En cas d’antibiothérapie en cours (si spectre ok), la prophylaxie n’est plus Antibioprophylaxie Espacer d’au moins 3 semaines 2 séances nécessitant une antibioprophylaxie Si impossible —> changer de classe d’antibio pour la prophylaxie de la séance suivante Si les conditions deviennent défavorables pendant le geste, la prophylaxie peut être administrée dans les 2h qui suivent Antibioprophylaxie Objectif : prévenir le développement d’une infection locale, générale ou à distance En l’absence de tout foyer infectieux En 1 prise Dans l’heure précédent le geste  Cas particulier du retraitement endodontique Autorisé sous ABprophylaxie si dent restaurable et patient compliant Si LIPOE symptomatique —> ABthérapie curative ; RTE possible si résolution de la symptomatologie Sous digue, avec aides optiques, localisateur d’apex, désinfection canalaire complète dans la première séance, nombre de séance le plus limité possible avec hydroxyde de calcium entre les séances et obturation coronaire étanche Suivi radio à 1, 2 et 4 ans Cas particulier de l’implantologie chez patient HR-EI En l’absence de maladie parodontale HBD satisfaisante +++ Pas de membrane de régénération osseuse Conditions d’asepsie strictes Séances d’éducation thérapeutique Contrôle régulier de la glycémie si patient diabétique Arrêt complet tabac et e-cigarette  Prévention OPT lors du bilan (+/- RA et/ou CBCT) Soins curatifs et préventifs pour éradiquer les foyers infectieux, de préférence avant le remplacement valvulaire Antibioprophylaxie avant gestes invasifs Bain de bouche antiseptique (CHX 0,12% ou 0,2%) avant les soins, pendant 1 min Réaliser les soins en un minimum de séances Rq : TE et RTE sur dents avec LIPOE symptomatique contre-indiqués si remplacement valvulaire prévu moins d’un mois plus tard Schéma d’administration des antibiotiques Chez l’adulte : AMOXICILLINE : 2g PO ou IV Si allergie aux βlactamines : AZITHROMYCINE 500mg PO ou IV Rq : Azithromycine contre-indiquée si QT long —> PRISTINAMYCINE 1g PO (hors AMM) Schéma d’administration des antibiotiques Chez l’enfant : AMOXICILLINE 50mg/kg PO ou IV AZITHROMYCINE 20mg/kg  Rôle du chir dent Informer le patient du risque d’EI selon les actes Maîtriser les recos et prescrire la prophylaxie quand elle est nécessaire Informer de la nécessité de consulter immédiatement le médecin traitant si AEG après un soin bactériémique (hyperthermie, lésions cutanées, signes neuro...)  Endocardite infectieuse Clinique : èvre, asthénie, sueurs, anorexie, arthralgie Signes cardiaques souvent déjà connus (souf e) Splénomégalie modérée Signes cutanés : hippocratisme digital, faux panari d’Osler, érythème de Janeway, taches érythémateuses, pétéchies, purpura... fi fl  Risque lié au ttt anticoagulant Patients porteurs de prothèses valvulaires sont sous anti-coagulants oraux Doser l’INR 24 à 48h avant le geste (INR cible entre 2 et 3 en général) si patient sous AVK Moyens d’hémostase locaux  Conclusion Nombre très important de pathologies cardiovasculaires Diviser simplement en pathologies coronariennes, pathologies valvulaires pour dé nir les risques ischémique, syncopal, infectieux et hémorragiques Moindre doute ➟ contact médecin ttt ou cardiologue fi