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Biostatistiques & Epidémiologie & Démographie N° d’ordre du module M244 Intitulé du module Biostatistiques & Epidémiologie & Démographie Nature du module Complémentaire Semestre d’appartenance du module 4 Année universitaire 2023-2024 Département d’attache FSPTS Etablissement dont relève le Faculté...

Biostatistiques & Epidémiologie & Démographie N° d’ordre du module M244 Intitulé du module Biostatistiques & Epidémiologie & Démographie Nature du module Complémentaire Semestre d’appartenance du module 4 Année universitaire 2023-2024 Département d’attache FSPTS Etablissement dont relève le Faculté des Sciences Paramédicales et Techniques module de Santé de Fès Cours assuré par PROF ZINE EL ABIDINE Miryem 1 Epidémiologie : Introduction à l’épidémiologie Définition, objets et domaines de l’épidémiologie ; démarche et Raisonnement épidémiolo gique. II- Système de surveillance et de contrôle de santé Chaine de transmission des maladies transmissibles et maladie à potentiel épidémique Et système de déclaration obligatoire. III- Indicateurs de santé ou indicateurs sanitaires : Indicateurs de l’état de santé, Déterminant de l’état de santé, Déterminants de santé et facteurs de risque. IV- Types d’études épidémiologiques (descriptives, analytique : cas témoins et cohorte, évaluative) V- Les étapes d’une enquête épidémiologique I- I-INTRODUCTION A L’EPIDEMIOLOGIE 1.1DEFINITIONS L’épidémiologie est la science qui s’occupe de l’étude des causes et des facteurs qui influencent la propagation des épidémies. La définition la plus reconnue est celle de Mac Mahon: "C'est l'étude de la distribution et des déterminants de la fréquence des maladies chez l'Homme". Par ses trois mots clés, cette définition englobe tous les principes et les méthodes de la démarche épidémiologique. Actuellement, l'épidémiologie moderne est basée sur deux hypothèses fondamentales : -L'état de santé chez l'Homme n'est pas dû au hasard. -Les phénomènes de santé ont des facteurs étiologiques et des facteurs préventifs qui peuvent être identifiés par des investigations dans la population générale, ou chez des groupes de personnes, à des places et à des périodes différentes. 1.1ROLE DE L'EPIDEMIOLOGIE L'épidémiologie moderne est devenue un outil indispensable au clinicien pour mieux orienter ses moyens diagnostiques et thérapeutiques et à l'administrateur pour gérer ses ressources de manière rationnelle. Par sa composante descriptive de l'état sanitaire de la population et de son environnement, l'épidémiologie fournit les éléments de base pour l'orientation de la politique sanitaire. Par sa composante analytique, l'épidémiologie permet d'orienter et de rationaliser les mesures de contrôle ou de prévention à entreprendre. Globalement, l'épidémiologie intervient dans les étapes décisives de toute action de santé publique, de sa planification jusqu'à son évaluation : L'identification des problèmes et des besoins. L'établissement des priorités. L'évaluation du déroulement et plus spécifiquement de l'efficacité des programmes de santé. -L’épidémie est l’atteinte brusque et massive de la population par une maladie infectieuse.En d’autre terme c’est l’apparition dans une collectivité humaine d’une maladie ou groupe de maladies de nature similaire et dont la fréquence est clairement en excès par rapport à la fréquence habituelle 2 -Endémie : c’est la présence habituelle d’une maladie contagieuse dans une région géographique donnée -Pandémie : c’est la propagation d’une maladie d’une région à une autre ou d’un pays à un autre -Cas sporadiques : c’est l’apparition d’un nombre de cas d’une même maladie de temps à autre. Figure N 1.clarification entre les dif2rents concepts épidémiologiques Actuellement, l'épidémiologie moderne est basée sur deux hypothèses fondamentales : L'état de santé chez l'Homme n'est pas dû au hasard. Les phénomènes de santé ont des facteurs étiologiques et des facteurs préventifs qui peuvent être identifiés par des investigations dans la population générale, ou chez des groupes de personnes, à des places et à des périodes différentes. 1.2 BUT DE L’EPIDEMIOLOGIE la Recherche des facteurs causaux La quête des solutions à des problèmes sanitaires Une Contribution à une organisation rationnelle et efficace des services de santé et de soins Une Evaluation des services et activité de santé en vue d’une planification sanitaire Une Application de la médecine préventive, qui vise à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies et accidents par des mesures préventives individuelles ou collectives. 1.3 CONCEPT ET DOMAINE DE L’EPIDEMIOLOGIE - Etude des maladies transmissibles de toute forme - Etude des maladies non transmissibles l’étude concerne des maladies suivant l’importance du taux d’incidence comme le diabète, le cancer, les accidents de la voix publique etc. -Notion de fréquence Une maladie devient fréquente quand elle dépasse ce qui devait être habituelle 3 II- SYSTEME DE SURVEILLANCE ET DE CONTROLE DE SANTE: 2.1 DEFINITION DE LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE La surveillance est un processus de collecte, de compilation et d’analyse des données, ainsi que leur diffusion à ceux qui ont besoin d’être informés. En pratique, la surveillance épidémiologique est un processus, continu, systématique composé de quatre activités principales : Collecte de données pertinentes sur une population et une région spécifiques. Regroupement et tabulation de ces données sous une forme significative et exploitable. Analyse et interprétation des données. Diffusion des données et des résultats aux services et personnes intéressés. 2.2 OBJECTIF DE LA SURVEILLANCE Le principal objectif de la surveillance est la détection des changements de distribution ou de tendance des maladies dans le temps et dans l'espace, afin d'entreprendre les investigations et les mesures de contrôles nécessaires. La surveillance, c’est l’information pour l’action. 2.3 SOURCES DES DONNEES EN EPIDEMIOLOGIE Les données épidémiologiques les plus importantes sont celles issues de activités de routine. Ces données fournissent des indications grossières sur l'existence et la fréquence de survenue des maladies chez une communauté donnée, dans le temps et dans l’espace. En réalité il existe un large éventail de sources des données épidémiologiques mais qui sont en pratique peu ou pas du tout exploitées. 2.4 ELEMENTS DE LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE Déclarations des décès. Déclarations des maladies. Déclarations des épidémies. Rapports des investigations des épisodes épidémiques. Rapport des enquêtes au tour des cas. Déclarations et rapports des laboratoires. Etudes épidémiologiques. Informations sur la distribution des réservoirs et des vecteurs. Information sur la distribution des médicaments. Données démographiques. Données environnementales. Informations publiques et médiatique 2.5 TYPES DE SURVEILLANCE 2.5.1 Surveillance Passive Les informations sont acheminées sans sollicitation ou intervention de la part des services responsables de la surveillance. 4 2.5.2 Surveillance Active C'est la collecte de données de façon périodique par un contact régulier avec les services concernés pour s'acquérir de la présence ou de l'absence de nouveaux cas d'une maladie particulière. 2.53 Surveillance Sentinelle Site (poste) sentinelle : C'est généralement un service, une clinique, ou un cabinet médical auquel on demande de déclarer, à des intervalles de temps réguliers, le nombre de cas enregistré d'une maladie particulière. Surveillance sentinelle : C'est une surveillance spéciale qui s'effectue d'une façon limitée dans le temps et dans l'espace et qui est répétée régulièrement à la même période de l'année. Elle permet de suivre la tendance d'une maladie spécifique, dans un site (région) précis, chez des groupes particuliers de la population. 2.6 LES CRITÈRES DE QUALITÉ D’UN SYSTÈME DE SURVEILLANCE Simplicité Un système de surveillance simple est facile à utiliser, sa structure est légère, ses procédures de recueil des données et de circulation de l’information sont rapides et standardisées. Souplesse C’est la capacité du système de s’adapter à des changements dans la définition des cas ou des sources de l’information. Acceptabilité C’est le niveau d’adhésion des personnes et des structures qui participent au système de surveillance. Cette qualité est affectée par la complexité des procédures et des supports utilisés et le type de données à collecter. REPRESENTATIVITE C’est la capacité d’un système de décrire correctement la distribution des phénomènes de santé selon les caractéristiques de temps de lieu et de personne. Réactivité Elle est représentée par la rapidité de circulation de l’information, de détection des épisodes épidémiques et de l’instauration des mesures de contrôle. F) L’APROCHE EPIDEMIOLOGIQUE - l’observation et la description - la recherche étiologique - formulation d’hypothèses - mise en œuvre des mesures préventives G) LA CHAINE DE TRANSMISSION a) Les agents de transmission de germes 5 Toute chaîne épidémiologique comprend un élément qui circule sur la chaîne c’est l’agent pathogène Un élément qui permet la conservation de cet agent ,c’est le réservoir de virus. Un agent de transmission qui permet le passage de l’agent pathogène du réservoir de virus ,à un sujet sain c’est le vecteur ou hôte intermédiaire Un sujet sain susceptible de contracter la maladie c’est le hôte réceptif. 1) Agents causaux (pathogéne) Ce sont des microorganismes capables de produire une infection ou maladie infectieuse 2) Réservoir de virus (de germe ) On considère comme réservoir de germe l’homme ,l’animal les plantes ,le sol les matières organiques dans lesquels l’agent infectieux vie et se multiplie et dont il dépend avant tout pour sa survie et sa reproduction de manière à rendre possible sa transmission à un hôte réceptif 3) Porteur de germe C’est la personne ou l’animal qui héberge l’agent infectieux spécifique d’une maladie, et on distingue : -le porteur de germe en période d’incubation -le porteur de germe en période de maladie -le porteur de germe en période de convalescence -le porteur sain de germe 4) le vecteur l’eau, les animaux, les produits biologiques ou toute substance ou tout objet qui sert d’intermédiaire d’infection d’un agent infectieux à partir d’ un réservoir et son introduction dans un hôte réceptif par injection, inoculation ou par dépôt sur la peau ou sur la muqueuse 5) l’hôte et l’hôte intermédiaire l’homme ou l’animal qui dont les conditions naturelles entretien ou héberge un agent infectieux. l’hôte chez lequel le parasite atteint sa maturité ou passe par son stade sexué est l’hôte primaire ou définitif , celui chez lequel le parasite est à l’état larvaire ou asexué est dit l’hôte secondaire ou asexué 6) l’hôte réceptif Tout homme ou animal présumé dépourvu de résistance à l’égard d’un agent pathogène particulier est prédisposé pour cette raison à contracter une maladie s’il est exposé à l’agent infectieux correspondant 7) Modes de transmission - On considère 2cas : -si l’agent pathogène passe dans le milieu extérieur pour aller du réservoir au sujet réceptif ,la chaîne de transmission est dite ouverte si l’agent pathogène ne passe pas dans le milieu extérieur, la chaîne de transmission est dite fermée la chaîne de transmission ouverte : Le réservoir de germe élimine le germe dans le milieu extérieur par l’une des voies suivantes : 6 rhino pharyngée ,conjonctivale ,intestinale , gynéco-urinaire, cutanée, muqueuse la transmission peut s’effectuer selon 2 modes essentiels mode directe ou mode indirecte. a)le mode directe :le contact étroit avec le réservoir est nécessaire les voies de transmission sont : --la voie aérienne : l’agent pathogène est transporté par l’air ,les germes étant fixés sur les poussière, les micro gouttelettes: grippe rougeole , tuberculose.. - la voie cutanée -muqueuse. l’agent pathogène entre par la peau ou les muqueuses b) mode indirecte le contacte avec le réservoir de germe n’est pas nécessaire, deux cas peuvent se présenter. Ce sont les véhicules de germes, c’est à dire les objets, les aliments, l’eau contaminée par le réservoir de virus qui transporte l’agent pathogène et devient ainsi source de contamination exemple : le choléra. Les mouches peuvent également jouer ce rôle en constituant un pont aérien qui dissémine l’agent pathogène : le trachome. L’agent pathogène dans le milieu extérieur envahit un animal chez lequel il accomplit une partie de son cycle biologique. Cet animal hôte intermédiaire va être à l’origine de la contamination de l’homme selon deux modalités possibles : l’agent pathogène reste fixé sur le tissus de l’animal et l’homme contracte la maladie en mangeant la viande de cet animal. « les toeniaisis ». l’agent pathogène parvenu a un certain stade de l’évolution quitte l’hôte intermédiaire et par dans le milieu extérieur, l’homme contracte alors la maladie par contacte directe avec l’agent pathogène « bilharziose ». Avec ces deux modes de transmission directe et indirecte, la pénétration de l’agent pathogène dans l’hôte réceptif peut emprunter diverses voies : orale, transcutanée, conjonctivale. G)- VOIES DE PENETRATION Les voies de pénétration des germes dans l’organisation sain mode de contage sont aussi importante à considérer que celle de déssimination à partir du malade toutes les zones accessibles du corps peuvent être incriminé. La voie rhino-pharyngé et respiratoire Le rhinopharynx constitue un récepteur important et beaucoup d’affections trouvent à ce niveau à la voie d’élimination des germes pathogènes. Les germes sont transportés par l’air et fixés sur les poussières ou sur les gouttelettes de FLUGUE à l’expiration « grippe, rougeole, tuberculose… » La voie digestive et intestinale Son importance éguale à la voie aérienne de nombreux germes sont importés par les mains sales, par les aliments, les boisons souillées et la contamination est souvent massive. La voie cutaneo-muqueuse 7 Inoculation sans vecteur intermédiaire : la souillure cutanée est considérable par les microbes souvent redoutables ( le staphylocoque). Si théoriquement un tégument ne laisse pas entrer les germes, en fait la peau est aisément franchissable, son intégrité n’est souvent apparente alors qu’elle est le siège de multiplication et minime excoriation. Souvent méconnue notamment aux jonctions.Cutaneo - Muqueuse au porteur des orifices naturels. Il en va de même pour les conjonctives quant aux maqueuses geneto-urinaires, elles limitent leurs rôle aux contaminations vénériennes, en outre un certain nombre de germes sont capables de traverser activement des téguments sains c’est le cas des larves de l’ankylostome, les cercaires de bilharziose. □Inoculation par l’intervention d’un vecteur. C’est au niveau des téguments que les arthropodes pratiquent leurs piqûres et y déposent l’agent pathogène, ils sont responsables de la transmission de presque toute les grandes endémies : paludisme, trypanosomiase… en effet, il ne faut pas oublier d’autres voies de pénétration : Voie placentaire Voie sanguine H) VOIES D’ELIMINATION DES GERMES : le réservoir de germe élimine les germes dans le milieu extérieur par l’une des voies suivants : conjonctivale génito-urinaire intestinale cutaneo-muqueuse rhino-pharyngée I) - LES FACTEURS FAVORISANT LA PROPAGATION DES MALADIES CONTAGIEUSES : partant de la définition de la santé qui vise l’harmonie dans l’équilibre physique, mentale et social, la maladie ne sera d’autre que le déséquilibre de cette harmonie. Les facteurs favorisant peuvent être : les facteurs physiques :les causes physiques : l’attente organique par des agents microbiens physique et ou chimique l’attente fonctionnelle de l’organisme les facteurs mentaux :les causes mentales : l’insatisfaction des besoins affectifs l’instabilité intellectuelle Les facteurs sociaux :les causes sociales : la désintégration sociale les coutumes la religion niveau socio-économique instabilité sociale Les facteurs géographiques : climat géographie Les facteurs politiques : plan économique et sociaux Les facteurs démographiques : répartition de la population par age planification familiale Les facteurs culturels : niveau d’instruction J)- LA PHASE D’EVOLUTION D’UNE MALADIE TRANSMISSIBLE : 8 Toute maladie suit un cours naturel depuis le temps 0 où l’individu paraît normal jusqu’au temps final où la maladie est à son comble ( mort ou (séquelle) où est résolue ( guérissant) entre le temps 0 et le temps final. On distingue trois stades : « -près –per et poste » maladie Dans le stade près à partir du stade 0 le problème de santé se met en marche, on distinguera la phase de prédisposition et d’incubation. Dans le stade « per », la maladie s’exprime manifestement dans toute sa symptomatologie, il constitue la phase active se caractérisant par la période d’état et les complications. Le stade poste, se présente comme la phase ultime de stabilité de l’histoire naturelle, avec comme issus la guérissant, le décès ou l’handicape L’incubation : période de durée variable qui se situe avant l’apparition des premiers signes cliniques pathologiques d’une maladie infectieuse. Elle représente le temps qui s’écoule entre le moment où il commence à exercer son effet pathogène. Cette attente est nécessaire à la multiplication suffisante de ses toxines. La durée d’incubation varie beaucoup suivant les maladies infectieuses. L’invasion : période d’une maladie infectieuse correspondant au début des manifestation clinique, l’invasion succède à l’incubation et précède la phase d’état. Période d’état : expression qui désigne la phase d’une maladie cyclique qui succède la phase initiale et se caractérise par une stabilisation relative des symptômes dans leur ensemble. Cette période correspond à une sorte de défense de l’organisme, sa durée varie selon l’efficacité, la réaction et du traitement. K) LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE LA FREQUENCE : C'est l'étape de la quantification de la SURVENUE ou de l'EXISTENCE du phénomène de santé (maladie) dans la population. LA DISTRIBUTION : Elle permet de répondre à trois questions capitales au cours du raisonnement épidémiologique : QUI fait la maladie? (PERSONNE) OU survient la maladie? (LIEU) QUAND survient la maladie? (TEMPS) LES DETERMINANTS : En comparant les fréquences selon les caractéristiques de distribution de la maladie on est amené à répondre à une quatrième question : POURQUOI il y a cette distribution de la maladie? Pour cela, on émet des HYPOTHESES sur les FACTEURS possibles qui déterminent la répartition de la maladie (Facteurs de risque ou de protection). Une fois l'hypothèse formulée on doit la TESTER. Ainsi le processus du RAISONNEMENT EPIDEMIOLOGIQUE commence par la suspicion du rôle possible joué par un FACTEUR particulier dans la survenue ou l'existence de la maladie, ce qui conduit à la formulation d'une HYPOTHESE. Cette hypothèse est testée par des ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES. 9 La collecte et l'ANALYSE DES DONNEES au cours d'une étude épidémiologique conduit à déterminer s'il existe une ASSOCIATION STATISTIQUE entre la maladie et le facteur en question. Une fois l'association déterminée, il faut évaluer sa validité en éliminant certaines éventualités possibles : L'association pourrait être simplement due au fait du HASARD (chance). D'où l'intérêt des tests de signification statistique pour exclure cette éventualité. L'existence d'erreurs systématiques au cours de la collecte ou de l'interprétation des données : BIAIS. On doit les prévenir au cours de la phase de préparation du protocole et pendant la réalisation de l'étude. L'effet d'autres variables (liées au facteur analysé) qui seraient à l'origine de l'association observée : VARIABLES CONFONDANTES. On doit les rechercher et les neutraliser au cours de l'analyse des données. Une fois l'association statistique établie il faut s'assurer qu'il y a une relation de cause à effet entre le facteur étudié (exposition) et la maladie (issue). Pour cela toute association constatée avant d'être retenue elle doit répondre à certaines lois : les CRITERES DE CAUSAL III- Indicateurs de santé ou indicateurs sanitaires : Pour mesurer l’état de santé d’une population, des données appelées indicateurs de santé sont utilisées. C’est un « Instrument qui fournit une indication » (Le Robert) « Outil de mesure ou un critère d’appréciation de L’état d’un phénomène à un moment donné »(Lexique économique, 1984). Déterminant de l’état de santé, Déterminants de santé et facteurs de risque. 3-1Déterminants de la santé : Les déterminants de la santé sont des facteurs sociaux, économiques, culturels, environnementaux et politiques qui influencent la santé d'une personne ou d'une population. – Contrairement aux facteurs de risque, les déterminants de la santé ne se limitent pas à des aspects individuels ou comportementaux, mais englobent un large éventail de facteurs qui agissent à différents niveaux, y compris le niveau individuel, communautaire, national et mondial. – Les déterminants de la santé sont les éléments observés dont on estime qu'ils ont une influence sur la santé. Différentes classifications existent selon les approches épidémiologiques ou globales Dans les deux cas, on parle de facteurs déterminants de santé –  Facteurs sanitaires –  Système de santé –  Organisation du système de soins –  L’état des connaissances médicales –  Infrastructure et équipements –  Biologie de l'individu  Génétiques, physiologiques, physiques, psychiques. -les déterminants économiques et sociales Le revenu et le statut social, L'emploi et les conditions de travail L'éducation et l’alphabétisation, L'environnement social , L'environnement physique. Figure N 2 modèle des Déterminants de la santé 10 3-2 Les facteurs de risque Les facteurs de risque sont des conditions, des comportements ou des caractéristiques qui augmentent la probabilité qu'une personne développe une maladie ou un problème de santé. Ces facteurs peuvent être modifiables ou non modifiables. Les facteurs de risque modifiables sont ceux sur lesquels il est possible d'agir pour réduire le risque de maladie, tels que le tabagisme, la mauvaise alimentation, le manque d'exercice, etc. Les facteurs de risque non modifiables sont des éléments tels que l'âge, le sexe, les antécédents familiaux, sur lesquels il est difficile ou impossible d'agir. Par exemple, le tabagisme est un facteur de risque bien établi pour de nombreuses maladies chroniques telles que le cancer, les maladies cardiovasculaires et les maladies respiratoires En épidémiologie. Ces facteurs peuvent être divisés en plusieurs catégories, notamment : Facteurs de risque comportementaux : Ceux-ci incluent des comportements tels que le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, une alimentation déséquilibrée, le manque d'exercice physique, l'usage de drogues illicites, etc. Facteurs de risque environnementaux : Ils se réfèrent aux conditions ou aux expositions présentes dans l'environnement qui augmentent le risque de maladies. Cela peut inclure l'exposition à des substances chimiques toxiques, la pollution de l'air ou de l'eau, les radiations, les conditions de travail dangereuses, etc. Facteurs de risque génétiques ou héréditaires: Certains individus peuvent avoir un risque accru de développer certaines maladies en raison de leur patrimoine génétique ou de facteurs héréditaires. Par exemple, des antécédents familiaux de cancer ou de maladies cardiovasculaires peuvent augmenter le risque pour un individu Facteurs de risque socio-économiques Ces facteurs sont liés au statut socioéconomique d'un individu et peuvent inclure le niveau d'éducation, le revenu, l'accès aux soins de santé, les conditions de logement, etc. Les personnes défavorisées socio-économiquement ont souvent un risque accru de développer certaines maladies en raison de ces facteurs. Figure N 3 les facteurs de risques 11 -CRITERES DE CHOIX DES INDICATEURS (OMS) Validité: l’aptitude de mesurer ce qu’on cherche à mesurer Fiabilité: la capacité de donner de résultats identiques dans des situations identiques Sensibilité :être capables de mesurer rapidement les variabilités du phénomène étudié. Représentativité Acceptabilité: être accepté par la population d’étude Universalité : être utile pour toutes les régions IV -TYPES DES ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES Les études épidémiologiques peuvent être classées selon plusieurs paramètres. 4-1 Selon le domaine de recherche On distingue plusieurs branches de l'épidémiologie : E. des maladies infectieuses, E. des maladies non infectieuses, E. hospitalière, E. clinique, E. évaluative, E. génétique, E. environnementale, la séro-épidémiologie,... 4.2 SELON LE TEMPS (chronologie) 4.2..1 Etude RETROSPECTIVE L'enquête s'intéresse aux conditions passées du groupe étudié. (passée) elle Commence après le diagnostic de la maladie: recherche des expositions dans le passé Ex: cas-témoins 4.2.2- Etude TRANSVERSALE (étude de PREVALENCE) L'enquête ne s'intéresse qu'aux conditions du groupe étudié au moment précis de l'étude et portant sur les sujets présents au moment de l’enquête Ex: prévalence des hépatites C au 6/3/2015 4.3.3- Etude PROSPECTIVE Le groupe sélectionné pour l'étude est suivi dans le futur. Elle peut être longitudinale ou semi-longitudinale. Elle peut être pure ou mixte. Elle peut être prospective vraie ou historique et prospective à la fois. Suivi d’une cohorte=ensemble de sujets choisis selon des critères définis et suivis dans une enquête longitudinale (suivi au cours du temps) Ex: suivi pendant 10 ans d’une cohorte d’enfants nés en 2010 pour évaluer leur croissance 12 4.3 SELON L'ELEMENT DE DEPART DE L'ETUDE a) Etude de CAS ou de SERIE DE CAS Ce sont les études descriptives les plus élémentaires. C'est l'observation clinique détaillée sur un ou plusieurs patients présentant un phénomène de santé inhabituel. Ces études sont très utiles pour la formulation des hypothèses et l'identification de nouvelles épidémies ou maladies. b) Etude de CORRELATION (étude ECOLOGIQUE) On appelle causalité une association entre deux catégories d’événements. (Cause à effet ) cette causalité peut être non évidente mais il y a une relation Entre ces évènements, on dit qu’il y a corrélation. Exemple : A Cause Anophèle B effet paludisme Le point de départ sont des informations (exposition et issue) collectées sur la population en générale et non pas sur les individus. Les unités d'analyse sont des populations entières (des nations) ou des groupes de populations (régions). Ainsi, au lieu de faire les comparaisons entre individus on compare des populations. c) Etude de COHORTE On commence par repérer les personnes qui sont exposées à un facteur de risque et celles qui ne le sont pas. Ensuite, on cherche si elles ont développé la maladie, ou on les suit pour voir si elles vont la développer. Autrement dit, dans l'étude de cohorte on commence par déterminer l'EXPOSITION ensuite on cherche l'ISSUE. d) Etude CAS-TEMOINS Ici, à l'inverse de l'étude de cohorte, on commence par repérer ceux qui ont la maladie (les cas) et ceux qui ne l'ont pas (les témoins). Ensuite, on détermine leur statut vis à vis de l'exposition aux éventuels facteurs de risque. Autrement dit, dans l'étude cas-témoins on commence par déterminer l'ISSU ensuite on cherche l'EXPOSITION.SELON L'OBJECTIF DE L'ETUDE Les études d'observation E) CLASSIFICATIONS = 3.4 Selon l'objectif de la recherche On distingue trois sortes d’épidémiologies Formulation de la question en épidémiologie 1. Quelle est l'importance d'un problème de santé dans une population donnée ? Quoi ?= l'épidémiologie descriptive. 2. Quelle est la cause d'une maladie (et plus généralement d'un événement) ou quels sont ses facteurs de risque ? Pourquoi?= l'épidémiologie étiologique ou analytique. 3. Quelle est l’action de santé la plus efficace pour traiter ou prévenir un problème de santé ? Comment ?=l'épidémiologie d’évaluation. 4.4.1 L’épidémiologie descriptive : Elle décrit la distribution de la maladie selon l’age, le sexe, l’état civil, la profession le lieu de résidence etc...Les études descriptives s'intéressent aux mesures de la fréquence et de 13 la distribution des phénomènes de santé dans la population ou chez un groupe de la population. C'est à la base des résultats de ces études qu'on arrive à formuler les hypothèses sur l'origine des maladies. Elle s'intéresse à la mesure de la fréquence des phénomènes de santé et leur distribution selon les caractéristiques de personne, de lieu et de temps. Elle permet de décrire les différences de fréquences et de formuler des hypothèses sur le rôle possible d'éventuels facteurs (de risque ou de protection) dans la survenue ou l'existence des phénomènes de santé. La formulation des hypothèses est le passage entre l'épidémiologie descriptive et l'épidémiologie analytique. 4.4.2 L’épidémiologie analytique : Elle consiste à analyser et mettre en évidence la nature de l’épidémie Les études permettent de vérifier les hypothèses formulées au cours de l'étape descriptive. L'épidémiologie analytique peut être divisée en deux catégories : *l'épidémiologie d'Observation *l'épidémiologie Expérimentale -Les essais cliniques Ils permettent de tester l'efficacité des moyens de lutte contre les maladies. Ces essais cliniques peuvent être randomisés ou non, ouverts ou en simple ou double aveugle. -Les essais thérapeutiques (ou de prévention secondaire) Ils déterminent les effets d'un schémas thérapeutique ou d'une procédure sur une maladie. -Les essais préventifs (ou de prévention primaire) Ils déterminent la capacité d'un produit ou d'une pratique de réduire le risque de développer une maladie. 4.4.3- l'épidémiologie d’évaluation. Ce sont des études qui consistent en l'évaluation épidémiologique de l'impact des procédures ou des actions de santé sur les individus ou la population. Les enquêtes Enquêtes descriptives Les enquêtes descriptives décrivent la distribution des états de santé et des facteurs de risque dans les populations (par exemple : prévalence du SIDA, incidence de l’infarctus du myocarde en population générale, mortalité par cancer du sein en Isère, prévalence du tabagisme chez les 15-24 ans…). Elles se répartissent en : 2.1.1. Enquêtes de prévalence Ce sont des enquêtes transversales qui estiment le nombre de cas présents dans une population à un instant donné. (Exemple : enquête de prévalence « un jour donné » des infections nosocomiales en établissements de santé). 14 Le taux de prévalence est le rapport du nombre de cas recensés sur l’effectif de la population à un instant donné : P = M/N (compris entre 0 et 1) M = nombre de cas (malades) N = nombre total de sujets (malades + non-malades 2.1.2. Enquêtes d’incidence Ce sont des enquêtes longitudinales qui estiment le nombre de nouveaux cas de maladie dans une population, pendant une période donnée. (Exemple : registres des cancers présents dans certains départements). Le taux d’incidence est le rapport du nombre de nouveaux cas de maladie recensés au nombre de personnes susceptibles d’être atteintes dans la population, pendant une période donnée. PRÉVENTION La prévention des épidémies passe, dans un premier temps, par l’application des règles élémentaires d’hygiène. Une médication adaptée comprend deux aspects : le premier, curatif, consiste à soigner rapidement la maladie quand elle se manifeste ; le second, préventif, met en œuvre une vaccination obligatoire dans les zones endémiques, une information sur la maladie et une amélioration des conditions de vie, en impliquant les intéressés dans cette action. Un exemple en est l’expérience phare de lutte contre le paludisme qui a été menée dans des régions endémiques, en Éthiopie, au Viêt Nam et à Madagascar et qui a débouché sur des résultats intéressants. Depuis les années soixante-dix, on assiste à l’émergence de nouvelles maladies, une trentaine environ. Le sida, les fièvres hémorragiques, l’hépatite C ont pu être identifiés, mais d’autres maladies restent inconnues et font l’objet d’études. Les résistances des germes aux molécules, jusqu’alors actives, est un problème sérieux. Les organismes responsables de la santé dans le monde cherchent à faire face et à répondre rapidement aux attentes des populations La Prévention : C’est l'ensemble des actions destinées à éviter des phénomènes attendus, elles sont classées en trois catégories : primaire, secondaire et tertiaire. Prévention primaire : Ce sont les mesures visant à protéger les sujets susceptibles. Elle vise à diminuer le nombre de nouveaux cas, c'est à dire l’incidence des maladies. Elle s’adresse aux sujets sains, pour promouvoir ou maintenir leur santé. Prévention secondaire : Ce sont les mesures de dépistage précoce des cas cliniques ou infra cliniques, afin de les prendre en charge le plus tôt possible. Elle permet de réduire la durée de la maladie et d'éviter l'installation des complications ou des séquelles. Elles est basée principalement sur les mesures thérapeutiques. Prévention tertiaire : 15 Ce sont les moyens qui visent à réduire ou éliminer les séquelles, les incapacités ou les souffrances et leurs conséquences sur la qualité de vie des personnes atteintes. Elle est basée principalement sur les moyens de réhabilitation. Définitions de certains termes Infection nosocomiale : C'est une infection qui apparaît chez un patient dans un hôpital ou autre formation sanitaire et qui n'était pas présente ou en incubation au moment de l'admission. Sont aussi comprises les infections acquises à l'hôpital mais qui apparaissent après la sortie du patient et les infections survenants chez le personnel des formations sanitaires. Porteur : Personne ou animal qui porte un agent pathogène sans signes cliniques décelables et qui sert comme potentiel source d'infection. Hôte : être vivant qui permet la survie ou le développement d'une agent infectieux dans les conditions naturelles. Réservoir : C'est toute personne, animal, arthropode, plante, sole ou substance (ou leur combinaison) dans lequel un agent infectieux normalement vit et se multiplie, dont il dépend essentiellement pour survivre et où il se reproduit de façon qu'il puisse être transmis à un hôte susceptible. Susceptible : Personne ou animal ne possédant pas de résistance suffisante contre un agent pathogène spécifique pour prévenir de contracter l'infection ou la maladie une fois exposé à cet agent. Pathogénicité : Propriété d'un agent infectieux qui détermine jusqu'à quel niveau une maladie déclarée est produite dans une population infectée, ou l'aptitude d'un agent à provoquer une maladie. Virulence : C'est le degré de pathogénicité d'un agent exprimé par le nombre de cas graves ou de décès par rapport à l'ensemble des cas. Zoonose : C'est une infection transmise sous des conditions naturelles des animaux vertébrés aux humains. Elle peut être enzootique ou épizootique. Contrôle : C'est la réduction de l'incidence et/ou la prévalence d'une maladie par un programme ou des activités permanentes. Elimination : C'est la disparition de la maladie d'une partie d'un pays, d'une région ou d'un continent; mais l'infection peut être réintroduite tant qu'elle continue à exister dans d'autres parties du monde. Eradication : 16 C'est l'état ou plus aucun cas de l'infection ne peut plus survenir car la transmission de l'agent causal a cessé de façon irréversible grâce à son extermination, l'infection a disparu de tous les pays du monde. LES MESURES DE FREQUENCES Selon le phénomène observé, maladie ou décès on distingue ; Les indicateurs de morbidité qui décrivent la fréquence des maladies. Les indicateurs de mortalité qui décrivent la fréquence des décès. Lorsqu’un phénomène est étudié à un moment donné sans préjuger de son évolution dans le temps les indicateurs utilisés sont des indicateurs statiques : prévalence, mortalité proportionnelle, létalité Lorsqu’il s’agit d’étudier l’évolution du phénomène les indicateurs sont dits dynamiques : taux d’incidence, taux de mortalité. NOTIONS DE BASE 1 » NOMBRE: nombre absolu dans une zone ou dans une population. 2 » PROPORTION: Est un rapport dans lequel le numérateur est un sous-ensemble du dénominateur. p = A / (A+B). Exemple : Au Maroc, la proportion des cas de SIDA de sexe masculin par rapport au nombre de cas de SIDA cumulé au 31 Décembre 1999 est : 484/ (484 + 238) = 484 / 722 = 0,67036 = 67 %. elle s’exprime sous forme d’un nombre compris entre 0 et 1 ou bien en pourcentage (ou par mille ,pour deux milles pour cent mille….) Exemple : Dans une population de 7500 enfants de moins de cinq ans, on constate que 5300 sont correctement vaccinés contre la rougeole. La proportion d’enfants vaccinés est de 5300/7500=0,707 = 70,7%. Cette proportion est communément appelée « couverture vaccinale ». 3 » TAUX: est un rapport qui prend la notion de temps -Est le rapport entre le nombre de personnes ayant subi un événement donné pendant une période donnée et l’ensemble de personnes susceptibles de connaitre l’evenement pendant cette periode. T= A / (A+B) pendant une période t Exemple : Au Maroc, en 1992 il y a eu 651 cas de choléra dont 58 décès. Donc le taux de létalité parmi les cas de choléra en 1992 est : 58 / 651 = 0,0890 = 8,9 % par an. 4 » RATIO: Est le rapport entre 2 nombres appartenant à des classes mutuellement exclusive d’une meme variable où le numérateur n'est pas compris dans le dénominateur. Il s'exprime sous la forme RATIO = ou X : Y Exemple : dans une population de 100 individus il ya 49 hommes et 51 femmes Ratio homme / femme = 49/51= 0,96. 5››COTE : est le rapport(le ratio) de la probabilité de survenue d’un événement sur sa probabilité de non Survenue. On l’utilise parfois pour exprimer un ratio donc il est principalement utilisé dans les enquêtes étiologiques : la cote des exposés sur les non-exposés. Elle s’exprime en nombre d’unités du numérateur pour une unité du dénominateur 17 II- LES MESURES DE FREQUENCE DE MORBIDITE Les MESURES DE PREVALENCE LA PREVALENCE (P) : C'est la fréquence des CAS EXISTANTS d'une maladie dans une population donnée à un moment donne. Il est généralement exprimé en pourcentage ou en nombre de cas pour 1 000 ou 100 000 personnes. En épidémiologie, le terme "taux" peut faire référence à différentes mesures utilisées pour quantifier la fréquence ou la probabilité d'événements liés à la santé dans une population donnée. Voici quelques exemples courants de taux utilisés en épidémiologie : Taux d'incidence : Il représente le nombre de nouveaux cas d'une maladie spécifique survenant dans une population donnée pendant une période de temps définie. Il est souvent exprimé en nombre de cas pour 1 000 ou 100 000 personnes-années. Taux de mortalité : Il représente le nombre de décès dus à une maladie spécifique ou à une cause spécifique survenant dans une population donnée pendant une période de temps définie. Comme les autres taux, il peut être exprimé en nombre de décès pour 1 000 ou 100 000 personnes-années. Taux de mortalité spécifique par âge : Il mesure le nombre de décès dus à une maladie spécifique dans une tranche d'âge spécifique par rapport à la taille de la population de cette tranche d'âge. Taux de létalité : Il représente la proportion de personnes atteintes d'une maladie spécifique qui meurent de cette maladie. Il est souvent exprimé en pourcentage - CONSÉQUENCES DES ÉPIDÉMIES Des victimes (vies humaines fauchées, personnes handicapées par des maladies invalidantes), les épidémies désorganisent la vie économique et affectent la démographie des pays touchés. L’histoire des épidémies abonde en exemples illustrant de tels faits. En effet, les ravages touchent essentiellement les enfants et la population active jeune. Le sida, notamment, a décimé en Afrique plusieurs secteurs et dépeuplé des villages entiers. Cela a accéléré les prises de conscience par les responsables de la santé publique au niveau mondial et a conduit à l’élaboration Par le nombre considérable de programmes à visées curatives et préventives. Les épidémies voyageant avec les personnes contaminées, la préoccupation doit devenir planétaire. 8ème étape : Etablir les mesures de contrôle : Ces mesures varient selon les groupes à risque, l'agent causal, sa source et son mode de transmission. Elles sont de deux ordres : curatives et préventives. Elles peuvent être collectives ou individuelles : Isolement des malades. Traitement spécifique des malades, des porteurs, des véhicules, des vecteurs, et des réservoirs. 18 Immunisation des sujets à risque. Mesures d'hygiène, désinfection des véhicules. Education sanitaire. Il faut vérifier en permanence l'efficacité des stratégies et des moyens de contrôle entrepris. 9ème étape : Préparer le rapport sur l'épidémie Le rapport (verbal et écrit) doit comprendre les éléments suivants : 1- Une introduction décrivant les circonstances qui ont entraîné l'investigation; avec un bref rappel sur le cadre dans lequel se situe le problème (les aspects démographiques, climatiques, géographiques, conjoncturels...). 2- L'affirmation de l'épidémie. 3- Les moyens de vérification du diagnostic et la définition des cas. 4-- Description de l'épidémie : elle ne doit inclure que les faits uniquement sans essayer de donner des explications, des opinions ou des commentaires : Les méthodes de collecte des données et la source des informations, La courbe épidémique, La distribution des cas selon les différentes variables (lieu, âge...), Les taux d'attaque spécifiques, Les taux de létalité et de mortalité spécifiques, Les résultats de laboratoire,... etc. 5- Les conclusions et hypothèses formulées en ce qui concerne : le mécanisme de survenue de l'épisode épidémique, l'agent étiologique, sa source et son mode de transmission.. 6- Les méthodes entreprises pour vérifier les hypothèses émises : Le type d'études épidémiologiques (cas-témoins, cohorte), Les résultats de l'analyse statistique, Les résultats d'autres examens complémentaires effectués, La comparaison de cet épisode épidémique avec d'éventuels épisodes du même genre survenus dans le passé. 7- Description des mesures de contrôle entreprises et des autres mesures à entreprendre dans le futur. 8- Description des autres conséquences de l'épidémie : Les effets de l'épidémie sur la collectivité du point de vu sanitaire, social, économique… Les effets des mesures de contrôle sur la population (comportement, état d'immunisation...), sur les réservoirs et les vecteurs (abondance et distribution), Eventuelle découverte de nouveaux agents, réservoirs ou mode de transmission, Le coût de l'épidémie et le rendement des mesures de contrôle nécessaires. 9- Recommandations sur les procédures pour améliorer la surveillance et le contrôle de la maladie dans le futur. 10ème étape : Continuer la surveillance épidémiologique Il est essentiel d'assurer une surveillance épidémiologique permanente, tout en évaluant l'efficacité des mesures de contrôle instaurées. Il est évident que sans un système de surveillance sensible et réactif aucune épidémie ne pourra être détectée à temps et aucune mesure de contrôle ne pourra être menée au moment opportun. 5 II. Les étapes d'une enquête 19 Dans le but d'un déroulement optimal de l'enquête, des étapes doivent être respectées. Cellesci seront les mêmes quel que soit le type d'enquête choisi. Toutes ces étapes seront décrites très précisément dans le protocole d'enquête, qui sera décrit en détails dans le paragraphe suivant. II.1 Conception générale Il s'agit d'énoncer le problème qui nécessite le recours à l'enquête. On spécifie la question de départ et les grandes lignes du projet, on précise les moyens techniques, humains et financiers que l'on a à notre disposition. Il faut décomposer l'objectif général de l'enquête en objectifs plus spécifiques. C'est également au cours de cette étape qu'est définie avec soin la population-cible à sonder, que sont précisées les données à recueillir dans l'enquête, que sont définies les variables d'intérêt, et les paramètres à estimer. Ceci impose de rechercher l'information disponible sur le problème considéré et la population visée, que ce soit via une recherche bibliographique, via la consultation d'experts et d'acteurs dans le domaine, ou encore via l'analyse d'études similaires. Cette information peut améliorer la compréhension du problème étudié, suggérer des hypothèses à vérifier, aider à la définition de la population cible. II.2 Stratégie d'observation Il faut ensuite déterminer de quelle façon va se dérouler l'enquête. On choisit la méthode d'échantillonage et déterminer le nombre d'unités de l'échantillon. Dans le même temps, on choisit la méthode de collecte des informations. C'est également à cette étape qu'il faut élaborer le questionnaire d'enquête. II.3 Mise en œuvre de l'enquête Sélection de l'échantillon. Recueil des données. II.4 Dépouillement et analyse des données Après avoir recueilli les données, il faut les présenter sous une forme qui permette l'analyse statistique prévue. Il faut donc réaliser le codage et la saisie des données. Ce travail permet également de vérifier la qualité des données (vérifier l'absence de doublons, le nombre de données manquantes, etc.). On peut ensuite réaliser l'analyse statistique. II.5 Rédaction d'un rapport final Ce rapport doit décrire à la fois les objectifs de l'étude, la méthodologie suivie, les résultats obtenus au terme des analyses de données et leur interprétation. III. Le protocole d'enquête Ecrit avant le début de l’étude, le protocole permet de justifier le projet pour l’obtention des autorisations et des moyens. Il est rédigé à destination des organisateurs et des enquêteurs, des financeurs, et des partenaires et professionnels concernés. Il est indispensable quel que soit le type d'enquête, c'est la première garantie de la qualité de l'enquête. Il s’agit d’un document écrit, 20 unique et accessible à tous ceux qui participent à l’étude. On y détaille toutes les étapes que nous venons de décrire afin d'éviter toute erreur éventuelle. Plan du protocole : Introduction Objectifs et justification Matériels et méthodes Faisabilité Calendrier Règles éthiques Stratégie de valorisation Financement Bibliographie 7 III.1 Introduction du protocole L’introduction établit l’état des connaissances sur le sujet. Elle doit indiquer la position du problème et émettre des hypothèses de réponses. A l'aide d'une recherche bibliographique on vérifie si des enquêtes similaires ont déjà été réalisées. Si une réponse suffisante existe, l'enquête sera inutile. Sinon, on note ce qui manque et ce que l'on souhaite apporter à l'état des connaissances actuelles. On collecte des renseignements qui permettront de mieux ciblers les objectifs, la population, et les questions. III.2 Objectifs et justification L’enquête doit apporter des réponses à des questions précises. Selon le contexte de l’étude, les objectifs peuvent être divers : établir de nouvelles connaissances scientifiques, apporter une information aux professionnels, prendre une décision ou encore organiser des actions. Les objectifs doivent préciser la population étudiée, la pathologie prise en compte, les facteurs éventuels à mettre en relation avec cette pathologie. On note un objectif principal, et éventuellement des objectifs secondaires, réalistes et réalisables. Ils doivent être rédigés très clairement, la plupart du temps commençant par un verbe à l'infinitif : Décrire... Mesurer... Estimer... Comparer... Evaluer... Déterminer... Proposer... III.3 Matériel et méthodes a. Schéma de l’étude Choix du type d’enquête : observationnelle ou expérimentale. è  Observationnelle : castémoins, cohorte, transversale ? è  Ou expérimentale Si on s'intéresse préférentiellement à la fréquence de la maladie, on s'orientera vers une étude de cohorte. A l'inverse, si on s'intéresse à la fréquence de l'exposition, on préfèrera une étude cas-témoins. Bien sûr, cela dépendra aussi de la maladie que l'on étudie et des moyens dont on dispose. Définition des critères de jugement 21 : un critère principal défini à partir de l’objectif premier de l’étude, et éventuellement un ou plusieurs critères secondaires. Ce sont ces critères de jugement qui permetteront de conclure l'étude, de répondre à la question posée. 8 Exemple : Critère principal : prévalence de la maladie. Critères secondaires : caractéristiques socio-démographiques, symptômes ou encore traitements des personnes souffrant de cette maladie. b. Population Définition des populations cible et source, et définition de l’échantillon en fonction de l’objet de l’étude et du type d’enquête. Définition des modalités d’échantillonnage et du nombre de sujets nécessaires (on augmente le nombre pour compenser les phénomènes de confusion et les sujets manquants). Préciser les critères d’inclusion et d’exclusion : - - critères d’inclusion : caractéristiques géographiques, temporelles, socio démographiques… critères d’exclusion : clauses éthiques, opérationnelles (langues), clauses propres à l'enquête (âge)… c. Recueil des données Quelles données seront recueillies ? Le choix des différentes variables doit être justifié. Définitions précises de l’exposition et de la maladie pour éviter les erreurs de classement. Le mode de recueil de données et/ou les méthodes de mesure doivent être précisés. Nous verrons les différents modes de recueil à notre disposition dans la suite du cours. d. Codage et saisie des données Le codage des données doit être prévu avant l’enquête : la personne qui saisit les données, le logiciel utilisé, le contrôle de la qualité des données doivent être définis en amont ainsi que le lieu de stockage des données. e. Analyse des données Le plan général de l’analyse statistique doit être présenté. Par qui sera-t-elle réalisée ? Quel sera le temps nécessaire à cette analyse ? 9 Quelles méthodes seront utilisées ? Quelles variables seront prises en compte ? Que fera-t-on des données imparfaites ? (perdus de vue, non réponses, etc.) Quels sont les résultats attendus ? f. Contrôle et limitation des biais Anticiper les erreurs susceptibles d'atteindre les résultats de l'étude. Eviter les biais et les fluctuations d'échantillonnage : il faut tenter de les minimiser au minimum en optimisant le choix de l'échantillon, la collecte et l'analyse des données. Pour cela, on limite le nombre de non-répondants en informant bien la population visée et en développant l'acceptabilité de l'enquête, en facilitant les moyens de réponses. On prévoit d'éventuelles relances. 22 III.4 Faisabilité En terme de recrutement, de participation à l’enquête : moyens mis en œuvre pour favoriser la participation. En terme de compétence du porteur de projet et des équipes impliquées. III.5 Calendrier Date de début de l’enquête, date de la fin de l’inclusion de sujets, date prévue de la fin de l’étude. Inclut également les dates de réunions des équipes et des analyses statistiques. III.6 Respect des règles éthiques Respect des lois relatives à la bioéthique (2004 et Jardé 2012). Déclarations nécessaires aux différentes instances en matière de recherche. (Comité de Protection des Personnes, Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament, etc.). Par exemple, si les infos susceptibles d’être traitées sont nominatives, alors le traitement informatique envisagé doit faire l’objet de formalités préalables auprès de la CNIL (loi du 06/01/1978) 10 CONSENTEMENT Recueil du consentement : le consentement éclairé est maintenant défini en trois catégories basées sur le risque encouru : Catégorie 1 : Recherches interventionnelles (à risques et contraintes supérieurs aux « risques et contraintes minimes ») Catégorie 2 : Recherches interventionnelles à risques et contraintes minimes Obligation d’information individuelle de la personne Catégorie 3 : Recherches non interventionnelles Obligation d’information individuelle de la personne Consentement : Libre Eclairé Recueilli par écrit Obligation d’information individuelle de la personne Consentement : Libre Eclairé Expresse (oral ou écrit) CONFIDENTIALITE DES DONNEES INTEGRITE SCIENTIFIQUE Pas de conflit d'intérêt III.7 Stratégie de valorisation Non-opposition de la personne La stratégie de valorisation doit être définie avant le début de l’enquête : - - - - retour d’information auprès des participants retour auprès des professionnels et institutions concernées retour auprès des financeurs publication des résultats : publications scientifiques, congrès, littérature grise III.8 Financement Le financement doit être défini en terme de moyens humains (enquêteurs, secrétariat, statistiques, etc.) mais également en terme de moyens matériels (frais de communication, d’impression, de déplacement, etc.). 23 III-Démographie - Définition de concepts: Démographie, population, natalité, mortalité, nuptialité, migration, Principales sources démographiques : Recensement, sondage, état civil, statistique, Composition de la population par âge, sexe, milieu de résidence, état matrimonial..., Mesure de la croissance de la population, Fécondité, Nuptialité et facteur d’influence, Urbanisation et distribution, Pyramide des âges du Maroc ; évolution, Comparaison des pyramides des âges, Espérance de vie ; signification et calculs, Mouvement de la population, Transition démographique et dynamique de la population. Dans ce chapitre, nous allons d’abord faire une présentation de la démographie, ensuite définir les principaux concepts de base adoptés par cette discipline et enfin terminer par la description de quelques outils de l’analyse démographique. La population est l’ensemble des personnes occupant, à une période donnée, une zone spécifique (une ville, un pays ou un continent). -CHAPITRE I : Définition de concepts En fait, nombreuses sont les interactions entre la démographie et le domaine de la santé qui ont marqué la vie des populations, qu’il s'agisse de leur évolution numérique, de la mesure de leur santé, ou encore de la planification des moyens à mettre en œuvre afin de maintenir ou d'améliorer cet état de santé. -Définition de la démographie, De l’ancien grec, (Demos : peuple et graphein : écrire), la démographie est définie par le dictionnaire multilingue des Nations Unies comme une science ayant pour objet l’étude des populations humaines en ce qui concerne leurs dimensions, leurs structures, leurs évolutions ainsi que de certains de leurs caractères généraux. Cette étude est envisagée d’un point de vue principalement quantitatif Les termes soulignés de cette définition sont à commenter et conduit à des résultats chiffrés. En effet, ce sont en général des données obtenues à travers des investigations statistiques que les démographes exploitent pour aboutir à leurs conclusions. Celles-ci se s’expriment également et en grande partie en utilisant le langage des nombres. Autrement dit, les données analysées ainsi que les résultats obtenus concernent précisément des groupes d’êtres humains. Cela n’empêche pas que certaines Démarche générale La démographie se charge de l’étude de la population, et de déterminer les facteurs agissants sur l’accroissement et son évolution dans le temps et dans l’espace. Elle consiste à étudier la variation d’effectif d’une population et se penche sur les phénomènes qui peuvent intervenir pour modifier directement l’effectif d’une population.. De la définition sus présentée de la démographie ressort la démarche méthodologique générale suivie par les démographes. Comme toute science, la démographie se base sur l’observation des faits en utilisant l’outil statistique. C’est le point de départ de toute recherche démographique. Celle-ci passe en fait par trois niveaux d’analyses : -Analyse descriptive des faits démographiques observés -Analyse explicative de type interne ou il s’agit d’expliquer certains faits démographiques par d’autres faits démographiques 24 -Analyse explicative de type interne ou on cherche des explications aux faits démographiques par des faits d’ordre économique, sociologique, etc. Comme dans toute discipline, la démographie a ses propres concepts de base. Ces concepts sont définis dans ce qui suit. 1. Population La démographie étant l’étude des populations, il convient au préalable de bien définir ce concept. Deux définitions sont proposées au concept de population : la population présente et la population résidente. Une population est un ensemble d'individus auxquels sont associées diverses caractéristiques de point : âge, sexe, état matrimonial, lieu de résidence, nationalité, ethnie. Elle se renouvelle sous l'action de trois phénomènes : natalité, mortalité, migration (mobilité spatiale) ces phénomènes démographiques se caractérisent par des phénomènes : naissances, décès, migrations. La population présente (ou de fait) est définie comme l’ensemble des personnes humaines se trouvant à un instant donné dans un territoire bien délimité (reconnu internationalement). Quant à la population résidente (ou de droit), elle est définie comme l’ensemble de personnes humaines résidant (habituellement) à un instant donné dans un territoire bien délimité (reconnu internationalement). On note que les deux définitions s’accordent quant à la référence spatiale et temporelle d’une population. En effet, une population est toujours définie par rapport à un instant du temps (une date) et non une période. On parle par exemple de la population ivoirienne au Premier Mars 2018 (et non de celle de l’année 2018). De même une population correspond toujours à un espace géographique bien spécifié. En revanche, les deux définitions se distinguent quant à la nature de la relation liant les personnes concernées avec le territoire spécifié. Alors que la première définition exige une présence physique dans ce territoire des personnes composant la population, la deuxième impose que ces personnes disposent d’une résidence légale dans le territoire en question. CHAPITREII : Principales sources démographiques : Trois principaux procédés sont utilisés pour collecter l’information : 2.1Le recensement de la population est un ensemble d’opérations longues coûteuses parfois difficiles à exécuter dans de bonnes conditions à cause de leur importance. : le mot recensement implique des opérations exhaustives Le recensement comme image instantanée de la population : c’est un aspect spécifique des recensements da la population. Le recensement de la population donne l’image à un instant donné d’une population. C’est ainsi qu’il fournit la population par sexe, âge, état matrimonial, nationalité et suivant d’autres critères. Tous les renseignements qui ont été collectés peuvent être combinés de multiples manières. Ils peuvent intéresser l’ensemble du pays ou telle partie du territoire (wilaya, préfectures …).Les recensements se font tous les 10 ans. Les organisations internationales recommandent d’exécuter les recensements les années qui se terminent par 0 (zéro) afin de permettre des comparaisons internationales. Les différents types de documents démographiques : 1.le bulletin individuel 2.la feuille de ménage 3.la liste nominative 25 4.la feuille de logement 5.le bordereau de maison (liste des maisons contenues dans un immeuble). 2. 2 l’état civil: Dans la plupart des pays, les principaux événements intéressant l’état des personnes ou l’état civil’’ font l’objet d’actes publics destinés à en apporter la preuve et dénommes «actes de l’état civil». Des registres spéciaux, les registres de l’état civil sont éventuellement affectés à la rédaction de ces actes. Ils sont souvent au nombre de quatre: -le registre de naissances -le registre des mariages -les registres des divorces -les registres des décès Les bulletins d’état civil Marocain renferment les éléments suivants: On peut distinguer les caractéristiques de la personne concernée. Sexe, âge ou date de naissance, nationalité, lieu de résidence habituelle, profession, état matrimonial, degré d’instruction, poids de l’enfant à la naissance, date de naissance, lieu de naissance, cause de décès.D’autres informations peuvent compléter ces renseignements: Le registre de la population qu’on appelle aussi fichier permanent de population qui se compose de: 1.d’une fiche par individu 2.d’une fiche par ménage. : 2.3. Les enquêtes par sondage Les sondages peuvent également être utilisés pour étudier la structure des populations, surtout dans les pays en voie de développement. Ils permettent aussi de connaître les caractéristiques d’une population sans avoir à questionner tous les membres de la population.Les méthodes employées par les sondages sont soit probabiliste soit par quotas. La méthode probabiliste se réalise par l’établissement d’un listing de l’ensemble de la population étudiée et par le tirage au sort d’un nombre suffisant d’éléments afin d’obtenir une population satisfaisante. La méthode par quotas se fait grâce à un listing qui retrace les traits identiques des «sous populations». Ces traits peuvent désigner le sexe, l’age, la profession, la résidence… par la suite on établit un échantillonnage qui représente l’ensemble de la population externe. Les enquêtes peuvent compléter ces études et permettent d’apporter des renseignements sans passer par les recensements ni par les sondages. Chapitre III Mesure de la croissance de la population, 3.1 LA Croissance démographique La croissance démographique correspond à l’augmentation de l’effectif d’une population au cours d’une période donnée. Elle est calculée en général pour une année et résulte de la somme du solde naturel (excédent des naissances sur les décès) et du solde migratoire (entrées de migrants sur les sorties). Les deux modèles de croissance démographique les plus simples utilisent des équations déterministes (équations qui ne tiennent pas compte des événements aléatoires) pour décrire le taux de variation de la taille d'une population au fil du temps. Le premier de ces modèles, la croissance exponentielle, décrit des populations théoriques dont le nombre augmente sans aucune limite à leur croissance. Le second modèle, la croissance logistique, introduit des 26 limites à la croissance reproductive qui s'intensifient à mesure que la taille de la population augmente. Aucun des deux modèles ne décrit correctement les populations naturelles, mais ils fournissent des points de comparaison. 3.2 – LES DÉFIS LIÉS À LA CROISSANCE DÉMOGRAPHIQUE A. Répondre équitablement aux besoins des populations Pour faire face à cette croissance démographique, surtout dans les pays pauvres, les états devront investir pour garantir à tous un accès équitable à une alimentation équilibrée, à un logement décent dans des villes géantes de plus en plus nombreuses , à l’éducation et aux soins. Ils devront penser à la gestion des déchets en ville ou encore à l’accès à l’électricité. Avec le vieillissement ils devront aussi anticiper la prise en charge des personnes âgées (dépenses de soins, les retraites…). B. Adopter un mode de développement durable Avec le défi de la croissance démographique, : il faudra d’adopter un mode de développement durable et avoir une gestion économe des richesses pour que la population vive mieux tout en préservant les ressources pour les générations futures. Ce sont les pays pauvres qui ont le plus de difficultés à répondre à ces objectifs. FIGURE N 4 -Les indicateurs pour les études démographiques, Natalité: La natalité exprime la fréquence des naissances dans une population. Naissance: C’est la venue au monde d’un être vivant et qui a passé une gestation normale. Fécondité: Ensemble de naissances rapportées aux femmes en agede procréer Stérilité: C’est l’incapacité d’une population de donner lieu à des naissances. Mortalité: La mortalité exprime la fréquence des décès dans une population: elle caractérise l’état de mort. Mortalité générale: Concernes tous les décès (tout sexe, tout âge) qui surviennent dans une population donnée au cours d’une période donnée. 27 Mortalité infantile: Il s’agit des décès qui surviennent à zéro an révolu (moins de 12 mois) c.à.d les décès qui surviennent entre la naissance et le Ier anniversaire. Mortalité juvénile: Décès qui surviennent entre 1et 4 ans révolus. Mortalité néo-natale: décès des enfants âgés de moins de 28 jours (naissance à 7 jours: précoce; 7à 28 jours tardive). Mortalité périnatale: Ensemble de décès qui surviennent entre 28eme semaine de gestation et le 7eme jour de naissance. Mortinatalité: Mort-nés ayant au moins 180 jours de gestation. Schéma explicatif La Mortalité Renseigne sur l’état de santé de la population, Évalue la performance des programmes de santé, Reflète le niveau de développement du pays Le taux de croissance annuel moyen de la population. Pyramide des âges du Maroc ; évolution, et comparaison La pyramide des âges : Elle illustre la répartition de la pp selon le sexe et les différentes tranches d’âge. Elle retrace l’histoire de cette pp et permet d’envisager l’avenir On peut lire dans la pyramide des âges marocaine : la transition démographique actuelle qui en train de s’opérer progressivement Dans la pyramide des âges française les traces des 2 guerres mondiales, qui ont étranglé les générations concernées avec une répercussion sur les naissances ultérieures 28 il y a plus d’une cinquantaine d’années, le Maroc était caractérisé par des niveaux élevés de mortalité et de fécondité. Les informations disponibles situaient le taux brut de mortalité à 25,7‰ entre 1950 et 19551 puis à 18,7‰ en 19622. L’espérance de vie à la naissance ne dépassait guère les 43 ans. La mortalité infantile atteignait son niveau le plus élevé. Par ailleurs, le contexte socioculturel marocain était favorable à une forte fécondité. La pyramide des âges de la population marocaine en décembre 2020 montre une baisse du pourcentage d’enfants de moins de 15 ans et une augmentation du vieillissement12. Cette évolution est due à la baisse du taux de fécondité2. Le pourcentage de jeunes adultes de moins de 15 ans continuera à baisser, passant de 31% en 2004 à environ 28% en 2014. En prenant conscience de l’importance de la variable démographique dans le développement économique et social Ainsi, avec la baisse sensible de la mortalité et de la fécondité, le pays est entré définitivement dans sa deuxième phase de transition démographique et atteindrait sa population stationnaire, estimée à 45 millions d’habitants vers l’an 2050. Le dividende démographique, c'est l'accélération de la croissance économique résultant des changements dans la structure par âge de la population sous l'effet de la baisse consécutive de la fécondité et de la mortalité. Cette définition propose que la proportion des moins de 15 ans ne doit pas dépasser 30 % de la population et celle de 60 ans ne devra nullement aller au-delà de 15 %. Au Maroc, les données des deux derniers recensements, réalisés en 2004 et 2014, illustrent bien cette situation et lui confèrent le statut « d'aubaine démographique » étant donné que la part des enfants de moins de 15 ans diminue, passant de 31,2 % à 28 % ; en revanche, la population en âge d'activité (les 15-59 ans) passe de 61,2 % à 62,4%. Par ailleurs, la part des personnes dépendantes âgées de 60 ans et plus connaît une augmentation relative allant de 8,1 % à 9,6 % Intérêt de la démographiques : 29 La démographie traite des caractéristiques géographiques, sociales, culturelles et économiques d’une population précise et de son développement dans le temps. Elle porte sur la taille, la composition et la distribution des populations, leurs schémas d’évolution dans le temps en fonction des naissances, des décès et des migrations. Les études de population portent aussi naturellement sur les causes et les conséquences de ces facteurs. Elles permettent aux gouvernements et aux organisations internationales de mettre sur pied des politiques démographiques spécifiques, par exemple en limitant le nombre des naissances ou au contraire en favorisant la procréation. De tout temps, l’on s’est intéressé au « chiffrage » des populations. C’est ainsi que dans les anciennes civilisations ainsi que dans les temps médiévaux, les tenants du pouvoir politique ont toujours cherché à compter les hommes des cités sous leur autorité pour lever les impôts et pour monter des armées. De nos jours, la plupart des instituts étatiques de statistique réservent une place de choix pour les données démographiques. C’est parce que ce type de données et leur exploitation présentent un outil d’aide à la décision très précieux pour les responsables gouvernementaux. Ceux-ci ont en particulier une politique la démographie Aussi, elle sert à établir des perspectives démographiques c’est chercher dans le cadre de certaines hypothèses de mortalité et de fécondité qu’elle sera l’évolution d’une population dans son volume et dans sa structure pour: expliquer les raisons profondes de certains phénomènes historiques prévoir certaines évolutions et de poser clairement les problèmes pendant qu’il est encore temps. Eclairer les pouvoir publics lorsqu’ils sont amenés à prendre bon nombre de décisions en politique économiques et sociales Connaître la disponibilité de la main-d’oeuvre Planifier les équipements collectifs Estimer les besoins de logements, d’écoles d’hôpitaux … Evaluer les montants de retraites à verser aux personnes âgées et cotisations nécessaires.Dans le domaine de la santé: La planification et la programmation (plan d’action de différents programmes sanitaires) L’identification des problèmes de santé (caractéristiques de la population) L’évolution des activités de santé Détermination des besoins de soins médicaux (caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la population). Décrire, mesurer et analyser sont les trois objectifs de la démographie, elle vise une population constituée d’individus auxquels sont associés diverses caractéristiques : âge, sexe, état matrimonial, lieu de résidence etc. et soumise a un renouvellement permanant par le jeu des entrés dans la population (par naissance et immigration) et des sorties (par décès et émigrations) Ce qui met l’accent sur l’importance de la démographie en tant que science et un outil qui aide à la prise de décision et à la recherche de l’optimum social et sanitaire à une population 30 IV - La transition démographique et dynamique de la population. 1.4 - Qu'appelle-t-on "transition démographique" ? La transition démographique est l'un des événements les plus significatif de l'histoire humaine. Elle peut se définir ainsi : C'est le passage d'une population ayant des taux de natalité et de mortalité élevés - donc une population jeune - à une population ayant des taux de natalité et de mortalité faibles - donc une population de plus en plus âgée. De plus, lorsque le déclin des taux de natalité et de mortalité ont eu lieu à un rythme différent, la mortalité déclinant au départ plus rapidement que la natalité, ce qui est le cas d'une majorité de pays, il s'en est suivi une explosion démographique durant la transition, expliquant la forme "logistique" de l'évolution de la population, particulièrement visible au niveau mondial. Elle caractérise non seulement l'évolution de la population mondiale, mais également celle de pays particuliers, avec des périodes différentes et des spécificités propres à à chaque pays. Par exemple, en Angleterre la transition démographique a eu lieu au 19ème siècle et est particulièrement typique. En France, les taux de natalité et de mortalité ont décliné pratiquement au même rythme pendant le 19ème siècle, empêchant toute explosion démographique. Enfin, dans beaucoup de pays en développement, la transition n'a été entamée qu'au 20ème siècle et est encore en cours pour un petit nombre d'entre eux. 2.4- Les phases de la transition démographique L'étape de transition - qui s'est déroulée approximativement entre 1800 et 2000 en Europe et en Amérique du Nord et plus tard ailleurs dans le monde (elle est toujours en cours dans certains pays africains) comprend 2 phases : une première phase est caractérisée par une baisse du taux de mortalité plus importante que la baisse du taux de natalité. Il en résulte une augmentation du taux de croissance naturel de la population qui se traduit par une forte augmentation de la population (explosion démographique). La baisse des taux de natalité et de mortalité est liée au progrès économique (et donc médical et sanitaire). Le fait que la natalité diminue moins vite que la mortalité est lié à la forte réduction de la mortalité infantile qui s'ajoute à l'allongement de la durée de la vie) alors que du côté de la natalité, la prise de conscience que la mortalité infantile ayant diminué il n'est plus nécessaire d'avoir beaucoup d'enfants pour la compenser, se propage plus lentement au début. Une seconde phase de la transition démographique est caractérisée par un taux de mortalité qui poursuit sa baisse, mais à un rythme moindre, pour les mêmes raisons que dans la phase 1, mais aussi en raison de nouveaux progrès médicaux qui allongent la durée de vie (lutte contre les maladies cardio-vasculaires et le cancer). Le taux de natalité poursuit également sa 31 baisse, mais à un rythme plus rapide (essentiellement parce que les enfants deviennent davantage un coût à supporter et une source de bonheur plutôt qu'une source de revenu) et finit par rejoindre le taux de mortalité. De ce fait, le taux de croissance naturel reste positif mais il ralentit (puisque l'écart entre le taux de natalité et le taux de mortalité, au lieu de s'accroître, se réduit), ce qui fait que la population ne croît plus qu'à un taux décroissant. Après la transition L'étape de post-transition se caractérise par une population ayant des taux de natalité et de mortalité faibles et qui tendent à s'égaliser. La population stagne à nouveau (comme durant la phase de pré-transition, et de plus, elle vieillit : le vieillissement démographique tend à remplacer l'explosion démographique. Le taux de natalité peut même devenir inférieur au taux de mortalité lorsque le vieillissement atteint un niveau critique : le taux de croissance naturel devient négatif et la population baisse. L'étape de post-transition est en cours dans un nombre croissant de pays, notamment dans les pays les plus développés. L’accroissement de la population et du nombre de villes et centres urbains demeure sans doute parmi les phénomènes qui ont marqué l’espace géographique marocain au cours de la seconde moitié du XXème siècle. Ce processus d’urbanisation connu par le Royaume est étroitement lié à l’évolution démographique depuis son indépendance. L’ampleur des mouvements migratoires de la campagne vers la ville, ajoutée à celle de l’accroissement naturel assez fort de ces espaces, a engendré une poussée démographique urbaine sans précédent avec des conséquences non négligeables particulièrement en matière de gestion urbaine Le constat qui se dégage des changements enregistrés par les différents paramètres démographiques au Maroc est que la mortalité et la fécondité ont manifestement baissé durant les quarante dernières années. Le Maroc est entré définitivement dans sa deuxième phase de transition démographique. Au début des années 1960, le taux de mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance se situaient à des niveaux relativement élevés (environ 150 pour mille pour le premier indicateur et 47 ans pour le deuxième), classant le Royaume parmi les pays à forte mortalité. Quarante ans plus tard, ces indicateurs ont fortement baissé en se situant à la fin des années 1990, à 40 pour mille pour la mortalité infantile et à 70 ans pour l’espérance de vie à la naissance. CONCLUSION Décrire, mesurer et analyser sont les trois objectifs de la démographie, elle vise une population constituée d’individus auxquels sont associés diverses caractéristiques : âge, sexe, état matrimonial, lieu de résidence etc. et soumise a un renouvellement permanant par le jeu des entrés dans la population (par naissance et immigration) et des sorties (par décès et émigrations) 32 Ce qui met l’accent sur l’importance de la démographie en tant que science et un outil qui aide à la prise de décision et a la recherche de l’optimum social et sanitaire à une population 33