Polakiurie PDF

necesitând diagnostic diferenţial cu nicturia. Pseudopolakiuria semnifică micţiuni mai frecvente, iniţiate voluntar, pentru a preveni disuria întâlnită în disectazia colului vezical. Uneori întâlnim micţiuni rare sub 3/zi, în caz de oligurie de diverse cauze (glomerulonefrite acute, insufic...

necesitând diagnostic diferenţial cu nicturia. Pseudopolakiuria semnifică micţiuni mai frecvente, iniţiate voluntar, pentru a preveni disuria întâlnită în disectazia colului vezical. Uneori întâlnim micţiuni rare sub 3/zi, în caz de oligurie de diverse cauze (glomerulonefrite acute, insuficienţa renală acuta IRA), areflexia detrusorului din cistopatia diabeticilor sau megavezica cu diverticuli mari. Disuria este senzaţia de eliminare dificilă a urinii însoţită sau nu de durere sau disconfort, pe toată durata micţiunii sau poate să apară la începutul sau sfârşitul micţiunii; adesea este descrisă ca arsură sau împunsătură resimţită în meatul uretral sau hipogastru. Cauza cea mai frecventă este infecţia şi/sau inflamaţia vezicii urinare (cistita), când se însoţeşte de polakiurie; prostatita şi uretrita produc simptome similare când sunt cauzate de gonoree sau alte infecţii cu transmitere sexuală, fiind adesea acompaniate de secreţie uretrală. Stranguria este o formă severă de disurie, caracterizată prin durerea intensă la micţiune, cu eliminarea a câtorva picături de urină odată, cu mare dificultate. În litiaza vezicală, disectazia de col vezical, corpii străini intravezicali sau tumorile stenozante vezicale apare disuria terminală. La bărbatul peste 40 ani, adenomul sau neoplasmul prostatic este cea mai frecventă cauză de disurie iniţială (întârzierea apariţiei jetului) sau “picătură cu picătură” terminală, jetul slab sau întrerupt. Uretrita, strictura, calculul uretral sau unele boli neurologice (de ex: tabesul dorsal sau scleroza multiplă) produc disurie totală. În scleroza multiplă care afectează controlul motor al vezicii urinare, pacienţii au senzaţia falsă de micţiune. Disuria se asociază frecvent cu alte simptome, orientând astfel diagnosticul. Disuria este însoţită de modificări ale jetului urinar: jet slab, filiform - în stricturi; bifid, în spirală - dat de calculi; oprire intermitentă cu reluare la efort sau schimbarea poziţiei - când există calcul inclavat, tumoră sau sfacel. Durerea perineală sau rectală cu sau fără simptome de obstrucţie a colului vezical la bărbat sugerează inflamaţia sau infecţia prostatei când este acompaniată de disurie. Uneori disuria însoţeşte durerile lombare uni- sau bilaterale datorate refluxului vezico-ureteral. Durerea la micţiune (micţiunea dureroasă) In raport cu micţiunea durerea poate apare: iniţial (la începutul micţiunii) în adenom de prostată, uretrita posterioară; terminal (la sfârșitul micţiunii) în cistite; pe tot parcursul micţiunii, sub formă de arsură pe traiectul uretrei în uretrită; după încetarea micţiunii în pericistită. Simptomele asociate frecvent durerii sunt disuria, polakiuria şi micţiunea imperioasă. Micţiunea terminală ”picătură cu picătură” este un simptom frecvent întâlnit la bărbaţii cu suferinţă prostatică. Aceasta înseamnă picurarea urinii la sfârşitul micţiunii. Dificultatea iniţierii micţiunii se caracterizează prin întârziere apariţiei jetului urinar. Se datorează obstrucţiei vezicii de către o prostată mărită sau stricturilor ureterale. Senzaţia de golire incompletă a vezicii apărută la sfârşitul micţiunii sugerează disfuncţia detrusorului sau afecţiuni ale prostatei. Întreruperea jetului urinar de tip stop - start este cauzată de hipertrofia prostatei, calculi vezicali sau ureterocel. Tenesmul vezical asociază dureri hipogastrice intense, necesitatea imperioasă de a urina, cu eliminarea repetată a câtorva picături de urină şi cu senzaţia că vezica nu a fost 74 golită în intregime. Apare în cistite acute, afecţiunile uretrei posterioare, malformaţii pelvine. Retenţia de urină înseamnă imposibilitatea golirii vezicii printr-o micţiune spontană, normală, necesitând diagnostic diferenţial cu oligoanuria. Poate fi acută sau cronică. Consecinţa retenţiei de urină este ”globul vezical“ adică distensia vezicii care poate evolua până la ruptura vezicii. Necesită efectuarea sondajului vezical sau a puncţiei suprapubiene. Cele mai frecvente cauze de retenţie de urină sunt obstrucţia uretrală întâlnită în adenomul sau neoplasmul de prostată, stricturi sau calculi şi tumori invadante. Alteori o întâlnim în tulburări ale reflexului sau actului micţional cum ar fi disectazia de col, areflexia mușchiului detrusor, leziunile medulare, unele stări toxice sau ca urmare a intervenţiilor chirurgicale şi traumatismelor pelvine. Incontinenţa urinară sau micţiunea involuntară se datorează pierderii controlului contenţiei vezicale, permanent sau intermitent (la tuse, râs, ridicare de greutăţi). Sunt descrise 5 tipuri de incontinenţă urinară: - incontinenţa adevărată - pierderea totală a controlului excreţiei urinare, sugestivă pentru o fistulă a tractului urinar cu exteriorul; - incontinenţa în timpul unui acces de râs necontrolat, apărută mai frecvent la fetele tinere; - incontinenţa de stress asociată cu creşterea bruscă a presiunii intraabdominale de orice cauză (de exemplu la efort, râs, strănut); - incontinenţa imperioasă, când pacientul simte acut nevoia de a urina încât nu ajunge la toaletă la timp; cauzele sunt hiperactivitatea muşchiului detrusor, infecţia urinară, calculii vezicali şi cancerul vezical; - urinarea picătură cu picătură sau prin supraplin la vârstnicii cu adenom de prostată ce pierd continuu urina dintr-o vezică destinsă cu retenţie cronică urinară sau in cazul globului vezical. Incontinenţa urinară apare în insuficienţa sfincteriană din sarcină, după naştere, intervenţii chirurgicale pe bazin, inflamaţii sau în unele boli neurologice ce afectează nervul ruşinos, măduva (la S3-S5) sau boli psihiatrice (psihoză, isterie). Femeile multipare pot prezenta slăbirea planşeului pelvin şi incontinenţă de efort (stres), spre deosebire de diabeticii cu neuropatie autonomă şi denervare senzorială vezicală, la care urina se scurge “cu picătura” din vezica destinsă şi atonă. Pierderea inervaţiei motorii determină micţiune (şi incontinenţă) imperioasă, iar atunci când se pierd ambele tipuri de inervaţie, ca în leziunile coloanei prin traumatisme sau scleroză multiplă, vezica se umple parţial şi se goleşte apoi reflex, pacienţii provocând golirea ei prin apăsarea pe abdomen, astfel crescându-şi presiunea intravezicală. Incontinenţa urinară izolată (fără pierdere de fecale) se întâlneşte în prostatism, prolaps uterin, infecţiile tractului urinar, slăbirea musculaturii planşeului pelvin, în timp ce incontinenţa urinară şi de fecale este apanajul vezicii “neurogene” (vezica mică, spastică din leziunile de neuron motor superior sau atonă din leziunile de neuron motor inferior), a crizelor epileptice, demenţei, depresiei severe şi impactării fecale (şi defecaţia prin “supraplin”). Enurezisul nocturn înseamnă micţiunea involuntară nocturnă. Numai în puţine cazuri are o cauză renourinară. Apare frecvent la copii cu tulburări emoţionale, fără anomalii psihice sau fizice. 75  Tulburările de diureză sau de volum urinar Poliuria este definită de creşterea diurezei peste valorile normale de 2-3 l/24 ore; trebuie atent diferenţiată faţă de polakiurie. Ea poate fi tranzitorie sau permanentă. Poliuria tranzitorie apare atât în situaţii fiziologice (consum excesiv de lichide, expunere la frig sau stres), cât şi în unele afecţiuni patologice (glomerulonefrita acută în faza de vindecare, IRA în stadiul de reluare a diurezei, în convalescenţa unor boli infecţioase - pneumonie, malarie, hepatită, febră tifoidă- sau după crize epileptice sau de tahicardie paroxistică, angină pectorală, administrarea de medicaţie diuretică şi odată cu resorbţia edemelor). Poliuria permanentă se clasifică în funcţie de densitatea urinii în: a) hipotonă (osmolaritatea urinii este sub cea plasmatică, ex: diabet insipid, potomanie, insuficienţă renală, etc.); b) izotonă (osmolaritatea urinii este asemănătoare cu cea plasmatică 250- 350mOsm/l, ex: diabet zaharat, faza poliurică a IRC sau faza de reluare a diurezei din IRA). Mecanismul principal de producere este legat de imposibilitatea rinichiului de a concentra normal urina. În IRC, în perioada de stare, poliuria este un mecanism compensator, nefiind influenţată de restricţia ingestiei de lichide; urina este hipocromă, cu densitate scăzută, diureza de 2,5-4 l/zi, neinfluenţată de ingestia de lichide întrucât rinichiul este incapabil să concentreze corespunzător urina. În diabetul insipid diureza este mult crescută până la 10- 30 l/zi, urina decolorată (ca apa), densitate foarte mică, fără sediment; poliuria apare în urma deficitului de hormon antidiuretic (ADH) care împiedică reabsorbţia tubulară a apei ingerate şi deci o polidipsie irezistibilă nesatisfăcută prin ingestie; un efect similar îl are în boala Addison lipsa secreţiei de aldosteron de către glandele suprarenale. Alternativ, diabetul insipid nefrogen produce poliurie importantă prin afectarea genetică tubulară (mutaţii ale receptorului hormonului antidiuretic) soldată cu scăderea capacităţii tubulare de concentrare a urinii ca răspuns la ADH; grade mai mici de severitate se întâlnesc în rezistenţa la ADH din majoritatea nefropatiilor interstiţiale cronice inclusiv în cea analgezică şi cea de reflux. Diabetul zaharat dezechilibrat metabolic cu hiperglicemie şi glicozurie determină o diureză osmotică de 3-6 l/zi, cu densitate crescută. Oliguria apare când diureza scade sub 500 ml/zi, indicând fie scăderea funcţiei renale fie reducerea importantă a ingestiei. Oliguria poate avea cauze fiziologice cum ar fi ingestia scăzută de lichide sau transpiraţia în exces când urinile devin închise la culoare şi cu densitate crescută, sau patologice: IRA la debut (sub 20% este oligurică), IRC avansată (uremia), în mod reflex în colica renală, în obstrucţii tubulare (hemoglobină, mioglobină) sau odată cu instalarea edemului nefrotic situaţii când densitatea urinară este scăzută. Oliguria de cauze extrarenale este apanajul unor numeroase afecţiuni, având mecanisme şi simptome diverse: deshidratarea din vărsături, diaree în toxiinfecţii alimentare sau stenoza pilorică, retenţia hidrosalină în insuficienţa cardiacă sau ciroza hepatică, hipotensiune arterială, aldosteron crescut, ADH crescut, foliculină crescută, etc. In funcţie de osmolaritatea urinii oliguria poate fi a) hipotonă/izotonă- în faza iniţială a IRA sau în cea terminală a IRC şi b) hipertonă (>800mOsm/l) în celelalte situaţii fiziologice sau patologice amintite mai sus. Anuria, scăderea diurezei sub 50 ml/24h sau absenţa producerii urinei este apanajul IRA (prerenale, renale sau postrenale) sau a celei cronice terminale. In cazul IRA postrenale 76 (excretorii, obstructive) anuria este falsă, urina producându-se la nivelul parenchimului renal dar neputând fi eliminată în vezica urinară datorită obstrucţiei ambelor uretere. Este necesar diagnosticul diferenţial cu retenţia de urină (lipsa urinei în vezică la sondajul vezical în cazul anuriei) Nicturia reprezintă inversarea raportului între numărul de micţiuni din timpul zilei şi cel din timpul nopţii. Este un semn nespecific de afectare renourinară şi apare în IRC faza de poliurie, când poate fi un simptom precoce, sau în obstrucţia incompletă urinară, dar şi în toate celelalte cazuri de poliurie sau polakiurie. Nicturia de etiologie extrarenală se întâlneşte în edeme sau în insuficienţa cardiacă congestivă când, datorită clinostatismului nocturn, odată cu creşterea fluxului renal, creşte şi filtratul glomerular. Alteori nicturia este doar un obicei, sau reflectă insomnia întrucât creşterea nivelelor de ADH se face doar în timpul somnului. Opsiuria semnifică întârzierea peste 5-10 ore a eliminării lichidelor ingerate (normal sub 4 ore). Cauzele ei sunt insuficienţa hepatică, hipertensiunea portală, tulburări ale aldosteronului, ADH-ului sau estrogenilor. Pneumaturia sau apariţia de aer în urină, este foarte rar întâlnită, fiind cauzată de apariţia unei fistule între vezica urinară şi colon, ca rezultat al unui abces diverticular, boală Crohn, cancer de colon sau de organe genitale feminine sau vezică. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Examenul obiectiv general Examenul clinic general poate fi foarte sărac, în cazul suferinţelor subclinice, sau poate releva un tablou dramatic în cazul urgenţelor. Atitudinea şi starea psihică Se poate constata instabilitatea poziţională în colica renoureterală. Fibrilaţiile şi fasciculaţiile musculare se întâlnesc în uremie iar convulsiile tonico- clonice apar în contextul edemului cerebral din sindromul nefrotic sau eclampsie. Astenia şi atitudinea pasivă este întâlnită în stadiile avansate ale IRC respectiv la cei în comă uremică. Sincopa micţională de tip vago-vagal, apărută matinal sau nocturn prin hipervagotonia nocturnă şi golirea rapidă a vezicii survine rar. Modificările tegumentului Pot lua diferite aspecte în bolile renale, de la paloare gălbuie-teroasă, mai accentuată la faţă, întâlnită în glomerulonefritelele acute prin vasoconstricţie şi în glomerulonefritele cronice prin anemie şi retenţia urocromogenului, la aşa numita “chiciura uremică”, care dă pacientului un aspect de “bolnav pudrat” în uremie, prin eliminarea tegumentară a ureei. În uremie tegumentele sunt uscate, deshidratate şi cu purpură (trombocitopenie). 77  Ţesutul celular subcutanat Este mult diminuat (emaciere) în cancerul renal sau în insuficienţa renală cronică (IRC). Edemul renal este discutat pe larg în capitolul Examen obiectiv general. Aparatul locomotor Fracturile patologice se întâlnesc în IRC avansată, inclusiv la bolnavii hemodializaţi. Boli sistemice pot afecta articulaţiile simultan cu alterarea rinichilor (colagenoze). Febra şi frisonul se întâlnesc în pielonefrita acută, pionefroză, prostatite, hipernefrom, abces peri- sau pararenal. Alte modificări extrarenale Examenul obiectiv pe aparate evidenţiază manifestări extrarenale ale uremiei (sindromul insuficienţei renale): manifestări cardio-vasculare (frecătura pericardică, semnele insuficienţei cardiace), semne respiratorii (respiraţie Kussmaul, “plămân uremic”, foetor uremic) şi digestive (vărsături, hemoragie digestivă). Examenul obiectiv al aparatului urinar Inspecţia La inspecţia regiunii lombare se poate constata uneori bombarea regiunii în hidro- sau pionefroza voluminoasă, tumora Wilms (nefroblastom), abcesul peri- sau pararenal, cu sau fără asimetria mişcărilor respiratorii, sau edemul regiunii lombare (edem revelator) în abcesul peri- sau pararenal. Bombarea regiunii hipogastrice se poate constata în caz de glob vezical voluminos, iar bombarea flancurilor poate fi dată de rinichiul polichistic sau tumorile voluminoase. Meatul urinar apare congestionat şi tumefiat în uretritele acute, frecvent însoţite de scurgere uretrală. Palparea Prin palparea se evaluează rinichii, lojile lombare, punctele dureroase şi sensibilitate localizată abdominală (hipogastru, cadranul superior) şi vezica urinară. Rinichii sunt situaţi retroperitoneal pe peretele abdominal posterior, lângă coloana vertebrală la nivelul T12-L3, puţin mobili cu respiraţia. Rinichiul drept fiind împins de ficat este situat mai jos. În mod normal se poate palpa jumătatea inferioară a rinichiului drept la persoanele slabe iar situaţii patologice rinichii sunt palpabili atunci când sunt ptozaţi sau măriţi de volum; masele renale sunt balotabile bimanual şi coboară puţin în inspir profund. Tehnicile de palpare sunt bimanuale sau efectuate cu o singură mână. Palparea se efectuează cel mai frecvent cu ambele mâini şi cu pacientul în decubit dorsal (tehnica Guyon). Una dintre mâini este plasată anterior, în flanc, paralel cu rebordul costal şi cu pulpa degetelor aproape de linia mediană sau poziţionată longitudinal, cu degetele îndreptate spre cranial. Cealaltă mână este amplasată posterior, paralel cu coasta XII si pulpa degetului mijlociu în unghiul costomuscular. Bolnavul este rugat să facă un 78