Síndrome Obstructivo Urinario Bajo PDF

**SÍNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO** - **URO** orina - **LOGO** tratado **Urología:** es aquella parte de la medicina y cirugía que se encarga del tratamiento quirúrgico del tracto genitourinario. **Tracto urinario** - El tracto urinario se va a dividir en **alto y bajo** - El límite...

**SÍNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO** - **URO** orina - **LOGO** tratado **Urología:** es aquella parte de la medicina y cirugía que se encarga del tratamiento quirúrgico del tracto genitourinario. **Tracto urinario** - El tracto urinario se va a dividir en **alto y bajo** - El límite entre las dos porciones la da el **meato ureteral** - [Tracto urinario alto]: uréter, pelvis y riñón - *[Tracto urinario bajo o inferior]*: vejiga, uretra y su porción genital. **Síndrome obstructivo urinario bajo** Es un conjunto de síntomas y signos ocasionados por obstrucción del tracto urinario bajo. Puede causar daños sobre la función renal conllevando así a: - Hidronefrosis (inf. aregada): dilatación patológica y permanente del sistema uretero-pielo-calicial (por acumulación de orina) con atrofia renal consecuente, secundaria a obstrucción. - Atrofia renal - Insuficiencia renal - Infecciones al tracto urinario, y daños en otros órganos como vejiga, uretra. **[Clasificación]** 1. Según etiología: - Congénitas - Adquiridas 2. Según duración: - Aguda - Crónica 3. Según nivel: - Alto - Bajo **Etiología** ***Congénitas**:* - **Estenosis de meato uretral (niñas)** - **Estenosis de meato prepucial (niños):** aquellos niños que nacen con la fimosis, que le imposibilita la micción, ocurre incluso in útero. - **Presencia de válvulas uretrales posteriores:** que no es más que el desarrollo anormal de la próstata donde quedan dos velos que obstruyen el flujo urinario en la uretra posterior. - **Estenosis de unión ureterovesical o ureteropiélica (sobre todo en SOUA)** - **Lesión neurológica de S2 S4 en espina bífida y/o mielomeningocele:** condición de una enfermedad neurológica en la cual la vejiga comienza a perder la capacidad de sinergismo con el piso pélvico y producir obstrucción sobre la orina. - **Reflujo vesicoureteral con éctasis (diltación) vesical y renal.** ***Adquiridas**:* Pueden ser primarias al tracto urinario bajo o secundarias a lesiones extra urológicas La uretra es un órgano muscular que una vez que se traumatiza por cualquier causa que pudiera ser una sonda, o pudiera ser un golpe contuso en la uretra masculina, cicatriza con una estrechez. - **Estrechez uretral infecciosa o traumática** (uretritis monococcica o bacteriana) - Anterior: uretra bulbar y peniana - Posterior: uretra prostática y membranosa - **Contracción e hipertrofia de cuello vesical:** es la parte que une la vejiga con la uretra prostática - **Prostatitis crónica o aguda** (enfermedad inflamatoria de la próstata, frecuente en jóvenes) - **Hiperplasia prostática benigna** (totalmente frecuente en todo hombre a partir de los 45 años) - **Cáncer de próstata** - **Tumores vesicales** La vejiga es un órgano reservorio y ella como órgano reservorio de toda la filtración (el producto de los riñones que es la orina) se va a depositar para no estar saliendo de manera constante al exterior. La vejiga tiene diferentes condiciones en la cual, por su condición de estar en el piso pélvico, tiene presiones que van a depender de: - Las presiones intraabdominales y pélvicas - La tensión de la musculatura **Etapas de compensación** En estados de obstrucción tiene **etapas de compensación** 1. Al principio la vejiga empieza a hacer hipertrofia de sus músculos, el más importante es el músculo Detrusor (conlleva a la micción) engrosándose y trabeculando (***Trabeculación de la pared vesical**)* 2. Posteriormente estas trabeculaciones se pueden transformar en ***Celdas y Divertículos.*** Primero se hipertrofia produciendo claviculación del músculo detrusor de la pared vesical tratando de mantener mayor presión para vaciar la vejiga, pero posteriormente se va dilatando y aparecen como pequeñas protuberancias que se llaman divertículos o celdas, pelotas que le salen a esta malla porque el detrusor es una malla que no es regular. es trabeculada y a través de esas trabéculas se presentan las celdas o divertículos. **Hipertrofia prostática benigna** **La hiperplasia prostática benigna, que no es más que un proceso de envejecimiento normal de la glándula que comienza a partir de los 20-25 años. Es el crecimiento en cuanto a celularidad y al tamaño de la célula, que hace que una glándula que tiene aproximadamente 25 gr pueda llegar a pesar 90, 100, 150, 250 o 300 gr de volumen, mientras más grande sea la glándula mayor coactación puede haber.** - Proceso patológico que contribuye con síntomas de tracto urinario bajo en hombres de edad avanzada. - Se pensaba que el prostatismo se debía al **aumento de resistencia uretral secundario a efecto de masa** (hoy se considera un concepto muy simplista). - Gran parte de los [síntomas de tracto urinario bajo] se debe a **disfunción del detrusor relacionada con la edad**. - El crecimiento de la próstata conocido como hiperplasia prostática o desde el punto de vista histopatológico hipertrofia prostática es una de las **causas más importantes de los síntomas del tracto urinario inferior en hombres de edad avanzada** y el cuadro sintomático se conoce como [PROSTATISMO]. - Histológicamente (es la única manera que tenemos para confirmar que sea hiperplasia) hay aumento de células epiteliales y estromales en área periuretral. ***Etiología*** - La cantidad de células en un órgano depende del equilibrio entre la proliferación y la muerte celular. - Al aumentar el número de células y tamaño del órgano ocasiona hiperplasia. - **Andrógenos inhiben** de forma activa el proceso de muerte celular prostática. - Se piensa que los **andrógenos no son causa de hipertrofia prostática benigna**, pero su presencia es requerida durante la formación de la próstata, pubertad y envejecimiento. - **5 alfa reductasa** convierte **testosterona** en **DTH** que representa el principal andrógeno prostático. Si esta enzima no está presente no hay crecimiento prostático, no hay caracteres sexuales secundarios, y tampoco hay crecimiento de la glándula. - Receptores para andrógenos en la próstata **responden durante toda la vida** a diferencia de otros órganos. **Papel de los estrógenos** - Regulación de la muerte celular programada (apoptosis). - Factores de crecimiento: - **bFGF** (factor de crecimiento de fibroblastos), **KGF** (factor de crecimiento de queratinocito**); TGF beta** (factor de crecimiento transformador beta) - Papel de células inflamatorias prostáticas. - Factores genéticos y familiares. - Patrón autosómico dominante La raza negra es la que tiene mayor volumen por sus características androgénicas. *[Fisiopatología]* - HPB determina un aumento de resistencia uretral que conduce a alteraciones compensadoras de la función vesical - Disfunción del detrusor inducida por la obstrucción, junto a las alteraciones de SN y la vejiga envejecida determina la instalación de polaquiuria, sensación de micción inminente, nocturia. **Importancia de la Cápsula Prostática**: la Glándula Prostática es un tejido en el cual se producen todas las sustancias que ya se hablaron, pero está cubierta de una fibra muscular, que tiene un tono, o sea así como la vejiga tiene un tono muscular y una inervación ésta glándula también. Es rica de inervación y receptores tipo Adrenoreceptores, principalmente de tipo α. ***ANATOMIA PATOLÓGICA*** - Glándula prostática es una glándula que es como una **tubería en Y** que permite que podamos comunicar el tracto urinario con el tracto genital. - Es atravesada por la uretra, que a su vez envuelta dentro de toda esta glándula que se encarga de producir líquidos que van a ser importantes para la reproducción, que también son eyectados a través de los conductores eyaculadores. - Esta glándula se divide macroscópicamente en lóbulos (**derecho, izquierdo, medio**) en algunas **clasificaciones anatómicas lo divide en lóbulo anterior y posterior**, desde el punto de vista quirúrgico son los tres lóbulos mencionados. - Esta glándula tiene 3 enfermedades principalmente: **hiperplasia prostática, prostatitis, cáncer de próstata**. - Hiperplasia Prostática comienza en zona de transición periuretral de la próstata. - **Tamaño de la próstata no se relaciona con el grado de obstrucción**. Próstatas grandes no necesariamente van a ser más obstructivas que las pequeñas. Es importante la **cápsula prostática** puesto que: - La cápsula tiene una gran cantidad de musculatura que se encarga de la erección, eyaculación y también durante el proceso del tratamiento - Músculo liso prostático y el tono adrenérgico - Receptores alfa adrenérgico ***Fisiopatología*** La respuesta vesical a la obstrucción es de dos tipos: - Las que conducen a inestabilidad del detrusor o **disminución de distensibilidad de la musculatura de la vejiga** condicionando así la **polaquiuria y la urgencia miccional**. - Las asociadas a **reducción de contractibilidad del detrusor** condicionando así la **disminución del chorro miccional, retraso al iniciar micción, intermitencia, aumento de volumen residual**. - La respuesta inicial del detrusor a la obstrucción es la **hipertrofia** (engrosarse). Es adaptación al aumento de presión intravesical para preservar el flujo urinario. ***Epidemiologia*** - Crecimiento de la glándula ocurre cerca de la **quinta década de la vida**. - Los cambios histológicos de HPB en autopsias - 10% en hombres de 25 a 40ª - 20% entre 40ª -- 50ª - 50% entre 50ª -- 60ª - Más de 90% \> de 80ª - Un 25% de los hombres mayores de 55 años presentaron clínica de STUI. - Es una **enfermedad progresiva**, pero de patrón variable. - Los cambios miccionales afectan la calidad de vida. ***Clínica*** STUI = síntomas del tracto urinario bajo [Se clasifican en:] - **Obstructivos o de flujo** - Vaciamiento vesical incompleto - Disminución del calibre miccional y fuerza miccional - Dificultad de inicio misional (vacilación, estranguria) - Chorro entrecortado - Tenemos vesical - Goteo prolongado al final de la micción - Sensación de uso de la prensa abdominal - **Irritativos de almacenamiento.** - Urgencia miccional - Polaquiuria - Nocturia - Micción dolorosa Cerca del 10% de las personas pueden tener un patrón miccional, en el cuál su sueño pueda tener la capacidad de levantarse a orinar una vez. Resulta ser, que hay personas que tienen vejigas inestables, que es una patología muy frecuente. La [enuresis], es la pérdida de orina en el niño que no puede controlar la micción, es como la incontinencia; y es por problemas de vejiga. En el hombre, la capacidad de micción se va perdiendo por trastornos de capacidad de presión de la vejiga y por incapacidad por presiones en la uretra. En la medida en que no puedan eliminar completamente la orina, comienza a ser un residuo patológico. El hombre va a orinar con 400cc en su vejiga, orina 100-150cc le quedan 250cc de residuo, y en el momento en que la filtración de sus riñones produzca 100cc que es un tiempo muy corto, se estimulará nuevamente para la micción. Ésta es la presencia de [Nicturia]. ***Interrogatorio*** A través del Cuestionario de Síntomas: IPSS (Score de Síntomas Internacional de Próstata) este Score lo que trata de decir es un grupo de 8 preguntas cerrando con la calidad de vida del paciente según su micción y se le da una puntuación de 0 -- 5. Esto nos da una apreciación de cuando el paciente tiene un prostatismo Leve -- Moderado -- Severo.  Según el resultado obtenido se clasifica la intensidad de los síntomas en, **leve (0-7 puntos)**, **moderada (8-19 puntos)** o **severa (20-35 puntos)**. ***Examen físico*** - ***Tacto rectal o digito rectal:*** no es más que un examen de la glándula en su porción periférica, también es un examen que permite evaluar la diferencia de la glándula en sus tres estados de enfermedades más su estado normal. - Nos permite ver las características del tamaño: Remitente, pétrea, inflamatoria, blanda. - [Regla nemotécnica]: - Punta de nariz: **glándula normal** - Peñasco: (duro) **próstata con cáncer** - Región tenar o hipotenar: (blando) **proceso inflamatorio** - Primero se palpa en decúbito, puede ser en supino o lateral o prono (dependiendo de las condiciones del paciente), debemos lograr que el paciente se relaje. - Finalidad de evaluar posible CA de Próstata o recto - Examen neurológico focalizado: investigar el **tono del esfínter**. ***Diagnóstico*** - **Análisis de orina:** que se puede alterar con sangrado, la principal causa de **hematuria** en un paciente mayor de 50 años es hiperplasia prostática - Se determina las **concentraciones de azoados** o de **creatinina sérica**, de **antígeno prostático libre total**. - Para evaluar si el paciente tiene una adecuada función renal, o si tiene hidronefrosis o insuficiencia renal obstructiva, se analizan los valores de Creatinina -- Urea. - **Antígeno Prostático:** el cual se titula en sangre, éstas moléculas pasan del acino glandular al torrente circulatorio, y se hace el análisis sanguíneo. Pero hoy en día, se habla del antígeno del PCA3, que ya no se titula en la sangre, tiende a ser más específico y es utilizado solo en los pacientes donde se sospecha que tienen una Hiperplasia Prostática, pero existen indicios para sospechar y diferenciarlo del cáncer, y éste análisis se hace en orina. - Es una sustancia proteica sintetizada por la próstata normal y cuya función es la disolución del coágulo seminal. - Producción depende de la **presencia de andrógenos y del tamaño o volumen de la glándula prostática**. - Los valores mayores de **4 ng/ml** se consideran anormales. (La escuela Americana y Europea lo disminuyó a 2.5) - Se puede elevar por **biopsia o cirugía**. - El tacto rectal o la eyaculación no la alteran. - Tiene una sensibilidad del 70% y especificidad del 90% - Utilizando conjuntamente **el valor del PSA y el tacto rectal** se puede descubrir más del 60% de los cánceres de próstata que todavía están localizados dentro de la glándula. - [Porcentaje del PSA libre]: (es libre porque no está unido a proteínas) - Libre/total x 100: Si da **\< 14.4%** sospecha de cáncer y se debe hacer biopsia; Si da **\> 14.4%** induce a HPB - [Velocidad de PSA]: si aumenta más rápido de 0.75 ng/ml al año (alto). - No puede variar demasiado de un año a otro, porque nos alerta de la presencia de una enfermedad neoplásica - [Densidad de PSA]. Relación que hay entre la cantidad de antígeno prostático total y el volumen - PSA ultrasensible ***¿Cómo se busca el antígeno prostático?*** Se busca a través de la sangre, sin embargo, hay antígenos modernos como el **PSA3** que se utiliza a través de la orina. Esta proteína se titula en sangre y se busca a través de equipos de **electroforesis** y evidentemente están en la sangre porque pasan por un **canalículo de la glándula prostática**, las células epiteliales donde hay bastantes antígenos prostáticos, y al romper la membrana de ese canalículo prostático pasa hacia el intersticio y hacia la parte sanguínea. Mientras más daño hay dentro de la glándula prostática (enfermedad inflamatoria, traumáticas o cáncer) mayor será la cantidad. **Pruebas diagnósticas adicionales:** - - - - - - Estudios radiológicos uretrografía: se utiliza material de contraste - Uretrocistosgrafia retrógrada - Urografía de eliminación: se recomienda en caso de hematuria, infección urinaria, litiasis renal o intervenciones previas del tracto urinario. - Actualmente se usa la urotomografía por contraste. - **1. Signo de los Ureteres en el suelo:** ureteres se ven pélvicos muy dilatados - **2.** **Signo indirecto de crecimiento de la Glándula prostática:** eleva el ureter - **3. Signo de los anzuelos o signo radiológico de Randall y Campbell** - **4. Signo de la boina de la vejiga** - **5. Ureterohidronefrosis** - **6. Defecto dentro del cistograma de una masa dentro de la vejiga** (crecimiento del lóbulo medio intravesical) Estos signos se pueden observar en una tomografía y una urografía de eliminación.  ***Uroflujometría:*** Registro electrónico gráfico de velocidad de flujo urinario en la micción. Donde vemos el estudio de presión de la uretra, de la vejiga, de los esfínteres, de la estructura muscular tanto voluntaria como involuntaria. La uroflujometría, no es más que una computadora con una balanza electrónica en la cual hombre, mujeres y niños se les coloca a orinar y se hace una medida, esa medida tiene un punto de corte: menor de 15ml/seg es un chorro miccional obstructivo, por encima de 15ml/seg es un chorro miccional normal. Evidentemente sin la utilización de esta balanza electrónica es muy poco probable que se pueda decir a qué velocidad se está orinando. Prueba no invasiva: - Medidas son imprecisa en volumen \< 125 cc. Se trata que el paciente tenga una vejiga mayor a 125 cc. - Velocidad máxima de flujo **identifica paciente con HPB** (*Q max*) - *Q max* de 15 ml/seg en paciente de corte, pero varía con la edad. - *Q max* \< 15 ml/seg no permite por si sola diferenciar obstrucción de una descompensación vesical (que este hipotónica) - *Q max* permite predecir el resultado quirúrgico ***Residuo post miccional:*** Se determina tanto por ultrasonido como por colocación se sondas Cantidad de orina después de una micción, este residuo no es normal. Cuando se vacía una vejiga en una micción normal debe vaciarse completamente la vejiga, se cosidera patológico por encima del 10%. - - El residuo postmiccional puede ser por cateterismo o por ecosonografía, evidentemente el cateterismo produce dolor, mientras que la ultrasonografía es un equipo que no produce dolor y permite con volumetría poder decir aquí se tiene una vejiga con 100 o 200cc. ***Estudios de Flujo Presión:*** Establecen diferencias entre pacientes con Q max reducido por obstrucción y pacientes con vejiga descompensada o neurogénica. - *Velocidad de micción baja con presión alta = Obstructivo del punto de vista de conducto obstructivo* - *Velocidad baja y presión baja = existe un daño en la vejiga que no tiene la capacidad de propulsión* ***Cistometría de llenado:*** - Evalúa síntomas irritativos - Estabilidad neurológica de vejiga ***Uretrocistoscopía*** Se evalúa la presencia de: celdas, trabéculas, divertículos en la vejiga de esfuerzo. Introducir a través de la uretra (masculina o femenina) un instrumento (cistoscopio), instrumento óptico que a través de él se puede pasar una línea de líquido para distender la vejiga; lleva un cable de fibra de luz. Con la fibra óptica si se permite la comunicación de una luz a otra más una cámara que permite ver la parte interna de las cavidades. ***Uretrografía*** La **uretrografía o urografía de eliminación**, en casos de hematuria, infecciones urinarias recurrentes, litiasis renal, o intervenciones previas del tracto urinario. **Uretrografía** en un paciente que tiene una sintomatología obstructiva y es condicionada por el crecimiento de los lóbulos laterales, están coaptando la uretra. Se observa la uretra prostática que va hacia la vejiga, el esfínter y la uretra bulbar y peneana. Esta uretrografía donde se ve que parece una salchicha, donde llega a un punto muy corto que es una estrechez de uretra. Un paciente con una estrechez de uretra congénita o adquirida postraumática o infecciosa (que son las adquiridas), condiciona una patología muy parecida al crecimiento prostático, y se va a operar la próstata, pero ella no es la causante de la obstrucción; en este caso es una patología uretral qué es un diagnóstico diferencial.  ***Estudios ecosonográficos:*** - Eco prostático abdominal - Eco prostático transrectal: Se ha colocado una sonda más o menos del grosor de dos, tres dedos a través del recto, El transducer está colocado en el recto y se logra visualizar los lóbulos laterales, el lóbulo medio y la vejiga. - Se observa que la próstata se ha introducido dentro de la vejiga (condición no natural) y es una condición obstructiva de la próstata. - Este transducer está arriba en el abdomen Esta vista de dos caras permite realizar un estudio de volumen. Está en estado de volumen normal para personas jóvenes, recuerden que el peso normal es menor de 20-25 gr en jóvenes, en la medida que crece por efectos inflamatorios, hiperplásicos o por cáncer pueden citarse números muchos más alto. ***HPB tratamiento médico*** Desde la época de 1990 en una forma totalmente fortuita se les daba tratamiento a los pacientes con hipertensión arterial, una serie de fármacos que eran alfa adrenérgicos bloqueantes. Se dejó de usar porque los pacientes se desmayaban (hipotensión ortostática). Hace 30 años se empiezan a utilizar: - **Alfa bloqueantes:** para tratar las molestias del tracto urinario - **Suprimimos el efecto de los andrógenos**. - Uso de los **inhibidores de la aromatasa** - **Fitoterapia** **1. Bloqueantes alfa adrenérgicos:** - Terazosin (descontinuados) - Doxazosin (descontinuados) - Tamsulosin (el que e utiliza) - Alfuzosin - Px de edad avanzada - Efecto sobre la PA - Efecto sobre la eyaculación (disminuye el volumen eyacular), si relaja la musculatura, lleva toda la parte prostática que se comprime en el momento del orgasmo que es para producir la eyaculación, esa contracción será muy débil porque están bloqueados los músculos y se va a producir poca cantidad de semen. - Costo Todo paciente tanto hombre como mujer puede beneficiarse de un alfabloqueante, el cual bloquea el receptor alfa adrenérgico y a todos los simpáticos que tiene sobre la musculatura lisa de contracción de la glándula. La glándula se relaja, en ese momento la obstrucción baja de tono y la presión aumenta el flujo miccional y como resultado la molestia del paciente disminuye. **2. Supresión androgénica** - Finasteride - Dutasteride Se realiza con la enzima 5-alfa reductasa, se descubre al estudiar una población en México de hombres que no tienen desarrollo masculino, hombres con poco crecimiento genital. Esta enzima es de suma importancia para el cambio de la aldotestosterona a dihidrotestosterona, principalmente en la próstata y en los folículos pilosos. Esta enzima se maneja en el hombre y en la mujer que tiene alopecia androgénica por efectos de la testosterona y se utiliza propecia o una sustancia que se llama finasteride para el crecimiento del cabello en la mujer y el hombre. Esta tiene éxito en el crecimiento de la glándula prostática de efectos hormonales. - Acetato de leuprolide - Goserelina - Flutamida - Bicalutamida ***HPB tratamiento quirúrgico*** ***1. Estent (Urolumen):** permite que la uretra prostática por espacio uretral donde está obstruido se mantenga amplia. Puede generar infecciones, debido a que pasa a ser un cuerpo extraño en la orina y tiende a rechazarse a diferencia del coronario.* **2. Tutores intraprostaticos** - Temporales de material biodegradable **3. Tutores permanentes** - Urolume - Memotherm **4. Ablación transuretral de la próstata con aguja**: se coloca con una energía que es el tuna que produce una cauterización y muerte, coagulación del tejido prostático. **5. Laser:** la energía lumínica capaz de producir Fotovaporización de una glándula que está produciendo obstrucción con una energía lumínica para posteriormente tener una uretra prostática bien amplia, es el más aventajado de todos los laser. Desventajas: 1. No deja ningún tejido para analizar si había cáncer o no. 2. Síntomas irritativos porque es una quemadura que se está dejando. 3. Efectos secundarios en la capacidad de micción y eyaculación. - Contacto (no usados) - No contacto - Holmiun laser - Ventajas desventajas - Efectos secundarios **6. Tratamiento con microondas transuretrales (Prostaten):** Se puede colocar una sonda que produce calor, con el cual se dilata las fibras musculares llamado al pasar el efecto se cierra. (Tratamiento con ondas y calor para tratar de relajar las glándulas). **7. Cirugia abierta (adenomiomectomia)**: Se abre el cuerpo, se deja la cápsula y se extrae solamente el adenoma prostático a través de la vejiga, a través de la capsula prostática y a través del periné. - Transvesical: utilizando la línea media del hipogastrio para poder llegar al plano de la vejiga. - Transcapsular: a través de la misma incisión pero sin atravesar la vejiga sino a través de la cápsula de la próstata. - Perineal **8. Laparoscópica:** En la prostatectomía se usa la **incisión de pfannenstiel**, es transversa de la parte abdominal baja y se aborda con instrumentos para disecar la glándula total y se le llama adenomiomectomía prostática. **9. Vaporización de próstata** **10. Incisión transuretral de próstata:** La herramienta es el receptoscopio. Se introduce por el pene con luz y agua; y se produce una energía que permite retirar en lonjas la próstata por dentro. Es la más frecuente, utilizada en el mundo para retirar el volumen prostático que está produciendo obstrucción. Se intenta ir rebanando internamente, el peligro está de que ella está relacionada a 2 mm del recto y a 1,5 cm de la vejiga, si se pierde esta orientación tridimensional se puede morir el paciente, se deja la concha porque es la continuidad de la capsula hacia la uretra. Después de terminar la resección el Px queda sin el adenoma quedando con la zona periférica completa. Este Px tiene la misma posibilidad que otros de hacer CA. de próstata. ¿Por qué no se le saca toda la próstata? Porque el Px queda con incontinencia, impotencia, riesgo de morbi-mortalidad