Pharmacologie des Antibiotiques PDF

Pharmacologie des Antibiotiques I- LES BÊTA-LACTAMINES 1) Les Pénicillines  1ères pénicillines caractérisées par biodisponibilité orale médiocre et spectre limité au Gram positif. Nous avons plusieurs classifications : Les pénicillines :  Activité puissante : limitée aux bacté...

Pharmacologie des Antibiotiques I- LES BÊTA-LACTAMINES 1) Les Pénicillines  1ères pénicillines caractérisées par biodisponibilité orale médiocre et spectre limité au Gram positif. Nous avons plusieurs classifications : Les pénicillines :  Activité puissante : limitée aux bactéries G+, Cocci G- et certains germes anaérobies.  Peu ou pas d’activité sur les germes G-  Elles sont inactivées par les béta-lactamases  Les principaux représentants sont : o Benzylpénicilline ou Pénicilline G : uniquement IV/IM, traitement de la syphilis o Phénoxymethylpénicilline ou Pénicilline V : Adm PO  Posologie Pénicilline G sodique : 1 MUI= 0,6 g Les pénicillines résistantes aux bêta-lactamases :  Résistent aux bêta-lactamases des staphylocoques, inactivent sur bactéries à G-  Ce sont les pénicillines du groupe M, chef de file = méticilline. Ce sont de bons antistaph mais les staph ont développés des résistances (méti-S et méti-R)  Les principaux représentants sont : o Oxacilline o Cloxacilline Les pénicillines à spectre étendu :  Activité étendue aux bactéries à G- mais peuvent être inhibée par bêta-lactamases.  Associations avec inhibiteurs de bêta-lactamases ont été dvp pour contrer ce mécanisme de résistance.  Carboxypénicillines/Ureidopénicillines= pénicillines antipyocianiques = active sur P.aeruginosa  Témocilline : spectre couvrant UNIQUEMENT bactéries à G-  Les principaux représentants sont : o Pénicilline du grp A (aminopénicillines) : ampicilline, amoxicilline +/- Ac.Clavulanique o Pivmecillinam : agit sur entérobactéries responsable d’infections urinaires. o Carboxypénicillines : Ticarcilline +/- Ac. Clavulanique o Uréidopénicillines : Pipéracilline +/- Tazobactam Les inhibiteurs de Bêta-lactamases :  Analogues structuraux de pénicillines, tjr associés à elles  Bons inhibiteurs de bêta-lactamases plasmidiques (Staph, H.Influenzae) mais – efficace vis-à-vis des bêta-lactamases chromosomiques (Enterobacter, P.aeruginosa)  Les principaux représentants sont : o Ac.Clavulanique : associé amox, ticarcilline  o Tazobactam : associé pipéracilline o Avibactam : associé Ceftazidime Mécanisme d’action et pharmacodynamie :  Inhibe étape terminale de transpeptidation de synthèse de paroi bactérienne en se liant de façon covalente aux PLP = bloque la synthèse de paroi en provoquant initialement bactériostase puis mort bactérienne.  Pénicillines ne sont actives que sur les germes extracellulaires  Ce sont des atb bactéricides temps-dépendant : schémas posologiques visent à maximiser le temps au dessus de la CMI  Plusieurs adm par jour car demi-vie est généralement très courte.  Association b.lactamine + aminoside est synergique (infections sévères) Pharmacocinétique :  Uniquement par voie parentérale : Pénicilline G, Ticarcilline, Pipéracilline  Pénicillines utilisées PO : absorption est diminuée pendant les repas SAUF pour l’amoxicilline (exception)  Diffusent dans la plupart des tissus, peu ou pas en intracellulaire. Pénètrent dans les méninges et encore + en cas d’inflammation.  La plus part sont excrétées en majorité par les reins sous formes actives donc souvent active dans les infections urinaires a germes actives Prinicipales indications en thérapeutiques : Pénicilline G Traitement de la syphilis Pénicilline V Prophylaxie des infections a streptocoques/pneumocoques Pénicilline antistaph (oxacilline, Infection systémiques à staph sensibles cloxacilline) Aminopénicilline Infections ORL, urinaires, bronchopulmonaire, listériose, maladie de lyme en phase précoce, éradication de H.Pylori Pivmécillinam Infections urinaires féminines Pénicilline antipyocyaniques (pipéracilline) Infections sévères à germes souvent résistant aux autres pénicillines  Amox : antibiotique le + consommé de France : recommandé en première intention ds pathologies ORL et respiratoire. Posologie = 1g, 3x par jour, toutes les 8h Effets indésirables, contre indications et précautions d’emploi :  Tolérance est généralement bonne.  Réactions immunoallergiques dont la gravité est très variable  L’allergie vraie sévère est une contre-indication à l’utilisation des pénicillines  Autres effets indésirable : nausées, vomissements, diarrhées, convulsions, insuffisance rénale aigu, éruption cutanée (Pénicilline A), candidose cutanéo- muqueuse  Interactions médicamenteuses : o Pénicilline + Méthotrexate à forte dose  o Amoxicilline + Allopurinol : précaution d’emploi 2 - Les Céphalosporines  Activité assez similaire aux pénicillines mais plus stable au niveau de l’hydrolyse par les bêta-lactamases. Cependant elles sont inactivées par les bêta-lactamases à spectre étendue et Céphalosporinases produites par certaines entérobactéries. Elles ne sont pas actives sur Listeria Monocytogenes ni sur les entérocoques (sauf C5G). Céphalosporine de 1ère génération :  Très actives sur les cocci à Gram positif (streptocoque, staphylocoque méti-S) mais spectre étroit.  Seules la céfadroxil PO, cefalexine PO et céfazoline IV restent utilisées. Céphalosporine de 2ème génération :  Activité étendue à certaines entérobactéries à gram négatif. Classe hétérogène en terme d’activité et de pharmacocinétique.  Principaux représentants : Cefoxitine IV Cefuroxime axeti PO Céphalosporine de 3ème génération :  Spectre étendue aux bactéries à Gram négatif et pharmacocinétique améliorée. Classe très utilisée surtout par voie parentérale  Actives sur Haemophilus et Neisseria mais seule ceftazidime active sur P.aeruginosa  Principaux représentants : o C3G parentérale : ceftriaxone, céfotaxime, ceftazidime o C3G orale : céfixime, cefpodoxime  Récemment : commercialisation de C3G + inhibiteur de bêta-lactamases afin d’élargir le spectre à des entérobactéries très résistante productirce de BLSE o Ceftazidime + avibactam o Ceftozolone + tazobactam Céphalosporine de 4ème génération :  Résistance augmentée vis-à-vis des bêta-lactamases, entérobactéries et P.aeruginosa  Représentant : céfépime Céphalosporine de 5ème génération :  Actives sur certains entérocoques et sur les staphylocoques résistants à la méticilline = antistaphylococciques.  Ne sont pas actives sur les entérobactéries productrices de BLSE.  Principaux représentants : Ceftaroline Ceftobiprole Céphalosporine sidérophore :  Molécule récente qui possède un groupe catéchol qui chélate le fer : permet de pénétrer dans la cellule bactérienne par les transporteurs de fer. Possède un très large spectre et une activité sur les germes gram négatifs multirésistants.  Représentant : Céfidérocol Mécanisme d’action : idem a pénicilline Pharmacocinétique :  Diffusent bien dans les tissus, C3G pénètrent très bien dans les méninges.  La plus part sont peu métabolisées. Elles sont excrétées en majorité par le rein sous forme active = atteignent de fortes concentration dans les urines.  Demi-vie est souvent courte.  Exception : ceftriaxone ( C3G) qui a une élimination mixte rénale et biliaire (demi-vie longue de 8h) ce qui permet une adm par jour. Elle est administrable par les 3 voies principales. Principales indications thérapeutiques :  C1G : (céfazoline IV) antibioprophylaxie en chirurgie, PO : infection à staph méti-S et streptocoque  C2G (cefuroxime) : infection ORL et broncho-pulmonaire communautaires  C3G et C4G : nombreuses indications dans des infections sévères : méningite, pneumonie, sepsis, infection urinaires  C5G : infection de la peau, pneumonies, suspicion ou documentation de staphylocoque résistant à la méticilline. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi :  L’allergie croisée pénicilline mais rien de systématique.  Autres effets indésirables : nausées, vomissements, déséquilibre de l’INR Intéractions médicamenteuses :  Céphalosporine + anticoagulant oraux de type anti-vitamine K : risque d’augmentation de l’INR et saignements par déséquilibre de la flore intestinale productrices de vitamine K 2) Les autres Bêta-Lactamines : Les Carbapénèmes :  Produit de synthèse  Caractérisés par un spectre très large avec une activité sur de nombreuses espèces de bactéries à Gram positif, négatif et anaérobies.  Chef de file : l’imipenème  Résistent à la plupart des bêta-lactamases mais certaines bactéries ont développé des carbapénèmases comme mécanisme de résistance.  Sont également résistant : Enteroccocus faecium, SARM et Clostridiodes difficile  Récemment : carbapénème + inhibiteur de bêta-lactamases ont été commercialisés pour infections a bactéries multi-résistante  Toutes les carbapénèmes : par voie parentérale exclusivement.  Ils ont une bonne distribution et passe la BHE, majoritairement éliminé par le rein sous forme active.  Imipenème est co-administré avec un inhibiteur de déhydropeptidase (enzyme rénale qui la dégrade) : la cilastatine.   Carbapénèmes sont réservés au traitement d’infections à germes multirésistants en milieu hospitalier : infections urinaires, septicémies, neutropénie… Les Monobactames :  Produit de synthèse  Le seule commercialisés en France : Aztréonam  Spectre limité aux bactéries Gram négatif  Principal intérêt : absence d’allergie croisée avec les autres bêta-lactamines. Peut donc être utilisé en tant qu’alternative aux C3G dans des infections à bactéries à Gram négatif en cas d’allergie. II- LES GLYCOPEPTIDES  Molécule chef de file : Vancomycine  Traitement de 1ère intention des infections sévères à Cocci Gram positif en particulier SARM  Inactifs sur bactéries à Gram – Mécanisme d’action et pharmacodynamie :  Inhibent la synthèse des parois des bactéries à Gram Positif en se liant au fragment D-Ala-D-ALa. Cette liaison bloque la formation du pont pentaglycine entre les pentapeptides par encombrement stérique. Cela fragilise la paroi de la cellule bactérienne et précipite sa lyse  Ce sont des antibiotiques bactéricides. Leur activité est corrélée à l’aire sous la courbe des concentrations indépendamment des pics de concentrations. Schémas posologiques = concentration plusieurs fois supérieure à la CMI.  Mode d’administration : perfusion IV continue Pharmacocinétique :  Grosses molécules peptidiques très peu absorbées par voie orale. On les utilise donc toujours par voies parentérales pour traiter des infections systémiques.  Vancomycine : administrée en IV uniquement, diffuse dans l’os et un peu dans les méninges, demi-vie de 8h chez l’adulte normo-rénal contre 6-10 j chez une personne anurique  Teicoplanine : administré en IV et IM, diffuse dans l’os, demi-vie de 45-70 heures chez l’adulte normo-rénal (25 jours pour éliminer totalement le médicament)  Ils sont éliminés par le rein sous forme inchangée à hauteur de 80-90% par filtration glomérulaire. La fonction rénale doit être systématiquement contrôlée avant la prescription et posologie adaptée.  Oritavancine et Dalbavancine = lipoglycopeptides= demi-vie très longue (>7 jours) autorisant des schémas thérapeutiques à doses uniques ou espacées dans les infections de la peau dues à un SARM Principales indications en thérapeutiques :  Utilisés dans le traitement d’infections sévères à Cocci gram positif telles que endocardites, bactériémies.  Efficace chez staph dorés/ coagulase résistant à méticilline.   Par voie orale : vancomycine et teicoplanine ont l’AM dans le traitement des diarrhées à Clostridioides difficile. Comme il n’existe pas de formes orales il faut boire la solution injectable reconstituée. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi  Craint principalement la néphrotoxicité. Peuvent provoquer nécrose tubulaire aigu se traduisant par une hausse de la créatinémie et une baisse de la clairance de la créatinine. Accumulation de glycopeptides qui peut-elle même aggraver le problème rénale = cercle vicieux toxique  Glycopeptides : atb à marge thérapeutique étroite : nécessaire de surveiller la fonction rénale + dosage des concentrations sanguines.  « Red Man Syndrome » : réactions d’histamino-libération avec rougeurs, chaleurs et bouffées vasomotrices au niveau de la tête et du cou. Survient si vancomycine est administrée trop rapidement. Intéractions médicamenteuses :  Glycopeptides+ autres médicaments néphrotoxiques (AINS, amphotéricine B, Aminosides) = risque accru de toxicité rénale. Association aux aminosides = synergie néphrotoxique III- AUTRES ATB AYANT POUR CIBLE LA PAROI OU LA MEMBRANE BACTÉRIENNE Daptomycine :  Lipopeptide cyclique, molécule amphiphile.  Mécanisme d’action : molécule se lie à la membrane cytoplasmique (pas la paroi) par son pole hydrophobe en présence de calcium. Plusieurs molécules s’associent pour former un pore transmembranaire -> fuite d’ions potassium -> mort cellulaire  Bactéricide, spectre similaire à celui des glycopeptides mais peut être active sur des souches de staph/ entéro résistants aux glycopeptides.  Inactivées par surfactant pulmonaire donc ne doit pas être utilisé dans les pneumonies.  Administrée par voie parentérale et éliminée principalement par le rein sous forme active. Doses doivent être espacées en cas d’insuffisance rénale sévère.  Utilisés essentiellement dans des infections à staph en cas de résistances ou toxicité des glycopeptides.  Principale toxicité : musculaire (crampes, douleurs..). Association à d’autres molécules myotoxiques comme hypocholestérolémiants de type fibrates ou statines est à éviter Fosfomycine :  Pénétration de fosfomycine à l’intérieur de la bactérie est nécessaire à son activité. Résistance acquise est liée à une perturbation de son système de transport dans la cellule.  Active sur nombre importants de bactéries à Gram + et – notamment entérobactéries responsables d’infections urinaires.   Indispensable d’utiliser fosfomycine IV en association pour éviter la sélection de mutants résistants. Association avec aminosides, fluoroquinolones, b-lactamines sont synergiques  Mal absorbée par le tube digestif, elle peut être utilisée par voie orale en association au Trométamol (tampon qui augmente son absorption digestive)  Diffuse bien dans la plupart des tissus notamment les méninges, demi-vie est courte (2h). Elle est largement excrétée dans les urines ou elle atteint de fortes concentrations.  Utilisation en thérapeutique : o Fosfomycine-Trométamol PO : traitement des infections urinaires non compliquées de la femme. (Cystite simple) o Fosfomycine IV : traitement d’infections sévères à germes sensibles, y compris méningite, toujours en associations. Teneur élevée en sodium et son administration peut entraîner une hypernatrémie/hypokaliémie IV- LES TÉTRACYLINES OU CYCLINES  Composés quadricycliques.  Antibiotiques bactériostatiques qui inhibent la synthèse protéique par action au niveau des ribosomes.  Traitement de choix pour infection intracellulaires : Mycoplasma sp, Chlamydia sp, Spirochètes Sp, Helicobacter Pylori et certains protozoaires  Tigécycline : se distingue des autres cyclines chimiquement (glycylcycline) et par son spectre très large.  Chef de file historique des cyclines : tétracycline. Cycline la plus utilisée aujourd’hui est la doxycycline. Mécanisme d’action et pharmacodynamie :  Pénètrent dans la cellule par diffusion passive et transport actif. Dans la cellule elles se lient de façon réversible à la sous unité 30s du ribosome bactérien et empêchent la liaison du complexe AA-Arnt au complexe Arn messager-ribosom.  Les cyclines comme ls autres atb agissant sur le ribosome, sont bactériostatiques.  Résistance bactérienne : soit par efflux hors de la bactérie par des pompes soit par protection ribosomale par synthèse de protéine inhibant la liaison des tétracyclines au ribosomes. Pharmacocinétique :  Principalement utilisés par voie orale. Absorption variable proche de 100% pour doxycycline. Tigécycline peu absorbées et utilisées uniquement par voie IV. Absorption diminuée par nourriture et par cations contenues dans les antiacides.  Bonne distribution tissulaire sauf dans les méninges. Excellente pénétration à l’intérieur des cellules. Traverse le placenta et diffuse dans le lait maternel. Les cyclines se déposent sur les os et les dents par chélation avec le calcium et peuvent les endommager.  Les cyclines sont plus ou moins métabolisées par le foie. Pour tétracycline et doxycycline : élimination mixte biliaire et rénale ( demi-vie > 16h) Principales indications en thérapeutiques :  Les cyclines, en particulier doxycycline sont utilisées dans le traitement des infections à bactéries intracellulaires  Doxycycline est utilisées dans : - Traitement de la syphilis en alternative à la pénicilline G - Infections génitales à Chlamydia - Traitement de l’acné vulgaire et de la rosacée - Traitement de la maladie de Lyme en alternative à l’amox - Prophylaxie du paludisme à Plasmodium falciparum  Tétracycline est utilisée dans : ulcère gastro-duodénaux liés à Helicobacter Pylori en combinaison avec métronidazole et sel de bismuth.  Tigécycline est utilisée dans : infections de la peau et des tissus mous et des infections intra-abdominales, et en derniers recours dans infections sévères à bactéries multi-résistante en milieu hospitalier. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi :  Les plus fréquents sont les troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées qui sont atténués par la prise pendant le repas.  Cyclines provoquent œsophagite et ulcérations œsophagiennes. Peuvent aussi provoquer des réactions de photosensibilité. Il est recommandé d’éviter l’exposition solaire ou de se protéger du soleil. Peuvent aussi provoquer des troubles du système nerveux centrale : céphalées, vertiges, hypertension intracrânienne. Lorsqu’elles se déposent sur les dents et les os peuvent provoquer des anomalies de développement = usage formellement interdit pour femme enceinte et enfant de moins de 8 ans Intéractions médicamenteuses :  Cyclines+ rétinoïde ou vitamine A : risque d’hypertension intracrânienne. Association contre indiquée.  Cycline+ sels de calcium ou sels de fer : diminution de l’absorption digestive des cyclines  Cycline + antiacides et topiques gastro-intestinaux V- MACROLIDES ET APPARENTÉS  Caractérisés par un cycle lactone à 14, 15 ou 16 atomes.  Chef de file : l’érythromycine. Les plus utilisés : clarithromycine et azithromycine.  Bactéries habituellement sensibles aux macrolides : cocci à gram positif, certains aérobies à gram négatif, bactéries intracellulaires.  Entérobactéries et P.aeruginosa sont naturellement résistantes. Mécanisme d’action et pharmacodynamie :  Inhibent la synthèse protéique en se liant à la sous unité 50 s du ribosome et bloquant le tunnel de sortie du polypeptide et son élongation.  Les macrolides sont habituellement qualifiés de bactériostatiques mais peuvent être bactéricide in vivo à fortes concentrations. L’effet antibactérien est temps- dépendant.   Principaux mécanisme de résistance : Efflux et modification du site de liaison au ribosome. Pharmacocinétique :  Tous les macrolides sont administrables par voie orale. Absorption diminuée par l’acidité gastrique et les aliments.  Diffusent dans la plupart des tissus sauf le système nerveux centrale. Leur pénétration intracellulaire est excellente.  Clarithromycine et Azithromycine ont une concentration intracl 10 à 100 fois supérieur à la concentration sanguine et les demi-vies intracellulaires et intratissulaires sont longues = schéma posologique d’une prise par jour, traitement raccourcis.  Macrolides sont fortement métabolisés par les cytochromes hépatiques, les métabolites étant éliminés dans la bile et les selles. Principales indications en thérapeutiques :  Traitement de 1ère intention de la Coqueluche et des infections à corynébactéries.  Bon antibio pour le traitement des bactéries à infections intracellulaires, en particulier pulmonaires et génitales  Sont une alternative utile aux béta-lactamines, notamment en cas d’allergie dans les infections à CG+ en particulier dans les localisations ORL.  Indications spécifiques : - Clarithromycine : éradication de Helicobacter Pylori - Spiramycine : Infections stomatologiques, toxoplasmose - Azithromycine : Infections oculaire et génitales - Érithromycine : Utilisée en hors-AMM en gastro-entérologie comme agent gastro-kinétique = stimule motricité gastrique et duodénale. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi :  Les troubles les plus fréquents sont digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhées. Ils sont expliqués en effet par l’effet gastro-kinétique. Ils peuvent provoquer des troubles hépatiques, principalement des cholestases.  Les macrolides peuvent allonger le QT cardiaque et produire des torsades de pointes. Intéractions médicamenteuses :  Sur le plan pharmacocinétique : ce sont des inhibiteurs du CYP3A4 et de la glycoprotéine-P (Clarithromycine et Érythromycine)  Associations déconseillés/CI : certaines statines( simvastatine), alcaloides de l’argot de seigle (ergotamine), colchicine (anti-goutteux), immunosuppresseur, alfuzosine (alpha 1 bloquant), rivaroxaban (anticoagulant oral)  Macrolides allongeant le QT ne doivent pas être associés à d’autres macrolides allongeant le QT : anti-arythmiques de classe III, neuroleptiques tels que (dompéridone, pimozide, halopéridol, tiapride), antidépresseur (citalopram/escitalopram), anti H-1, méthadone Antibiotiques apparentés aux macrolides  1- Les lincosamides  Clindamycine (IV et PO) : seule représentant commercialisés. Spectre est proche de celui des macrolides avec activité intéressante sur staph, strepto et certaines bactéries anaérobies. Principale indication : infection sévère de la peau et des tissus mous, infections abdominales et pelviennes, infections ostéo-articulaires, prophylaxie de l’endocardite en cas de chirurgie dentaire, également actives sur certains parasites. Dans les effets indésirables on retiendra que la clindamycine expose particulièrement aux diarrhées et colites à Clostridiodes difficile 2- Les stretptogramines ou synergistines  Pristinamycine : mélange de deux peptides ayant une action antibactérienne synergique, seul représentant commercialisés. Son spectre est large, elle est principalement utilisé comme anti-staphylococcique et antistreptococcique dans des infections de la peau, ORL ( sinusite) et respiratoire. Elle peut être responsable de réactions cutanées sévères. C’est un inhibiteur de CYP3A4 et Pg-P. L’association est contre indiquée avec la colchicine VI- LES AMINOSIDES  Uniquement par voie parentérale dans le traitement d’infections sévères.  Usage presque exclusivement hospitalier  Chef de file : streptomycine encore utilisé comme antituberculeux. Les plus utilisée aujourd’hui : gentamycine et amikacine.  Leur spectre couvre G+, surtout espèces aérobie G- y compris BLSE. Certains sont aussi actifs contre bacille de la tuberculose  Bactérie aérobie-anaérobie facultative (streptocoque, pneumocoque) sont naturellement résistants aux aminosides.  Aminosides + b-lactamines/ glycopeptides = action synergique Mécanisme d’action et pharmacodynamie :  Pénètrent dans la bactérie via des porines de la membrane externe des bactéries à G- et traverse la membrane cytoplasmique par un mécanisme de transport actif oxygène-dépendant.  Inhibent de façon irréversible la synthèse protéique en se liant à la sous unité 30s du ribosome.  Ce sont des atb bactéricides de type concentration dépendant. Ils possèdent un effet post-atb prolongé sur les germes sensibles. Il faut donc privilégier une administration de fortes doses espacées même si la demi-vie est courte. Pharmacocinétique :  Molécule très polaire presque pas absorbées par voie orale. Ils sont donc uniquement utilisées par voie parentérale (IV,IM,SC) sauf en cas de décontamination digestive.  Pénètrent mal dans SNC, l’œil, la bile et à l’intérieure des cellules. Ils se concentrent dans le cortex rénal et l’oreille interne.  Ils ne sont pratiquement pas métabolisés et sont éliminés sous formes actives dans les urines. Demi vie chez normo-rénale = 2-3h, 24-48h chez insuffisant.   Schéma posologique : forte dose unique journalière. Si insuffisance : espacer les doses. Principales indications en thérapeutique :  Utilisé dans le traitement d’infections sévères à bactéries G- (sépticémies, pneumonie sévère en réanimation, pyélonéphrite...)  Associe presque toujours aminosides + béta-lactamines pour étendre le spectre et profiter de l’action synergiques antibactérienne. Traitement : 3-5 jours.  Utilise aussi aminosides dans endocardites à entérocoques ou staphylocoque en asso avec oxacilline ou vancomycine selon la sensibilité.  Tobramycine due à son action spécifique sur P.aeruginosa est utilisé comme traitement préventif et curatif des infection pulmonaires dues à ce germe chez les patients atteints de mucoviscidose. Des collyres existe également. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi :  Néphrotoxicité provoquant nécrose tubulaire aigüe. Toxicité multifactorielle : durée de traitement, concentration résiduelle, insuffisance rénale préexistante et asso à d’autres médicaments néphrotoxique.  Autre toxicité : l’ototoxicité => perte d’audition irréversible. Dépend de la durée du traitement et se rencontre surtout dans les traitements très long de la tuberculose. Il existe une prédisposition génétique.  Effet curarisant à très forte dose et sont contre indiqués en cas de myasthénie.  Par voie parentérale : douleur et nécrose au point d’injection, surtout par voie EV. Intéractions médicamenteuses :  Association avec d’autres médicaments néphrotoxiques et à éviter (vancomycine, amphotéricine B, AINS)  Peuvent potentialiser l’action des curares, des myorelaxants et des anesthésiques généraux. VII- AUTRES ATB INHIBANT LA SYNTHÈSE PROTÉIQUE 1) Les Phénicolés  Vieux atb dont le chef de file : Chloramphénicole (plus commercialisés en France) mais Thiamphénicole reste commércialisé.  Spectre est large : inhibe la synthèse protéique des ribosomes.  Très bonne pénétration dans les méninges et l’œil = utilisation dans les infections neuro-méningée et oculaires. Chloramphénicole éliminé sous forme glycuro- conjuguée (faire attention à la naissance et chez prématuré pour la posologie car mécanisme encore immature). Thiamphénicole n’est pas métabolisé et est eliminé majoritairement dans les urines.  Phénicolés sont caractérisés par une toxicité hématologique : anémie, thrombopénie, neutropénie, habituellement réversible. Forme rare : anémie aplastique, irréversible et mortelle. Accumulation du médicament chez bébés : syndrome du bébé gris avec coloration grisée, hypothermie, collapsus.  Phénicolés quasiment plus utilisé si ce n’est sous forme topique notamment en collyre (PMH). Chloramphénicol inscrit sur la liste des médicaments essentielles de  l’OMS, utilisé dans les pays en dvp pour la fièvre typhoïde, infections méningée de l’enfant et adulte, urétrite. 2) Les Oxazolidinones  Classe d’atb récente dont chef de file : Linézolide (PO, IV).  Active sur les bactéries aérobies G+ dont entérocoques et SARM, sur qq germes anaerobies et sur Mycobacterium tuberculosis. Inactifs sur bactéries à G-.  Se fixent sur ribosome bactérien (partie 23s de la sous unité 50s) et empêchent la formation du complexe d’initiation de la synthèse protéique. Effet bactériostatique.  Biodisponibilité orale est excellente : 90%.  Linézolide utilisé dans les infections à bactéries G+ : peau et tissus mous, pneumonie. C’est souvent une alternative à la vancomycine en cas de résistance/intolérance. Avantage de pouvoir être utilisé par voie orale. Aussi utilisé dans les infections ostéo-articulaire à staph et la tuberculose multi-résistante.  Principaux effets indésirable du linézolide : hématologiques (thrombopénie, anémie) et neurologiques (neuropathies optique et périphériques) => lors d’un traitement prolongé de + de 2 semaines (ne doit pas dépasser 28 jours)  Mode d’action du linézolide : inhibe les monoamine oxydase, ce comporte comme un IMAO ce qui peut provoquer des interactions médicamenteuses avec certains antidépresseurs (IMAO et recapture de sérotonine)  Tédizolide : nouvelle oxazolidinone uniquement utilisé dans les infections de la peau et des tissus mous. VIII- SULFAMIDES ET INHIBITEURS DE LA SYNTHÈSE DES FOLATES  Atb anciens. Peu de molécules encore commercialisés due au développement de la résistance bactérienne.  Association encore très utilisé : sulfaméthoxazole + triméthoprime. Ils sont presque toujours en association avec un dérivé de pyrimidine en raison d’une action synergique.  Particularité de cette classe : activité anti-protozoaire.  Cible d’action ubiquitaire : spectre potentiel des sulfamides large G+, G- et bactéries intracellulaire et protozoaires (Pneumocystis jirovecii et Toxoplasma gondii) Mécanisme d’action et pharmacodynamie :  Les sulfamides inhibent la synthèse des folates microbiens, molécules indispensable à la synthèse de l’ADN. Ils inhibent plus précisément par analogie de structure la première enzyme de synthèse la dihydroptéroate synthétase.  Les dérivés de pyrimidine comme le triméthoprime inhibent quant à eux la deuxième enzyme de synthèse la dihydrofolate réductase. La combinaison sulfamide + inhibitueur de dihydrofolate réductase provoque un double blocage de la synthèse des folates. Elle est ainsi synergique et bactéricide alors que chaque molécule isolément est bactériostatique ( La pyriméthamine inhibe la dihydrofolate réductase des protozoaires)  Résistance acquises : staphylocoques, streptocoques, méningocoques et gonocoques. Pharmacocinétique :   Les sulfamides sont bien absorbés par voie orale et se distribue bien dans les tissus y compris le SNC. Le sulfaméthoxazole diffuse bien dans la prostate ce qui en fait un antibiotique de choix dans les infections urinaires masculines. La demi-vie varie : sulfafurazole (6h), sulfaméthoxazole et sulfadiazine (1à-20h), sulfadoxine (7-9 jours).  Ils sont métabolisés en partie par acétylation et glucuronidation. Les métabolites et les molécules mères sont éliminés par le rein. Posologie du sulfaméthoxazole et à réduire de moitié en cas d’insuffisance rénale sévère. Le triméthoprime diffuse également bien dans la prostate, élimination en partie rénale aussi. Principales indications en thérapeutique :  Association sulfaméthoxazole + triméthoprime appelée aussi cotrimoxazole est de loin la plus utilisée = c’est un bon antibiotique pour les infections urinaires en particulier chez l’homme grâce à sa diffusion prostatique. Il peut être utilisé en seconde intention dans des infections digestives, salmonellose, Nocardia sp et infections systémiques à germes sensibles. C’est le traitement de première intention préventif et curatif de la pneumopathie à Pneumocystis jirovecii essentiellement rencontrés chez les sujets immunodéprimés infectés par le VIH.  Sulfadiazine en association à la Pyriméthamine : traitement de première intention de la toxoplasmose aigûe. On y adjoint de l’acide folinique pour prévenir les effets de myélosuppression. Peut-être aussi indiqué dans certaines plaies surinfectées et brûlures de la peau, sous forme de crème.  Triméthoprime seule est indiqué uniquement dans le traitement des infections urinaires documentées chez la femme. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi :  Réactions allergiques sont possibles mais l’allergie à un sulfamide non antibiotique ne constitue pas une contre-indication à l’utilisation des antibiotiques sulfamides.  Atteinte cutanée de gravité variable : urticaire, décollement épidermique..  Photosensibilité : éviter l’exposition au soleil pendant le traitement.  Troubles hématopoïétiques venant de l’activité anti-folique : anémie (+++), neutropénie, thrombopénie. Dans le traitement de la toxoplasmose on associe de l’acide folinique pour prévenir ces effets. Contre indiqué en cas d’anémie mégaloblastique par carence en folates  Anémie hémolytiques : chez patient déficitaire en G6PD  Troubles rénaux a types de cristallurie par précipitation de cristaux de sulfamides dans les voies urinaires. Cet effet se manifeste surtout avec la sulfadiazine et est favorisé par l’acidification des urines.  Hyperkaliémie : surveiller l’association à d’autres hyperkaliémiants  Sulfamides et inhibiteurs pyrimidiques de la dihydrofolate réductase sont contre- indiqués par principe au premier trimestre de la grossesse Intéractions médicamenteuses :  Cotrimoxazole+ méthotrexate : risque de surdosage et toxicité du méthotrexate par compétition au niveau de la sécrétion tubulaire rénale avec le triméthoprime  Cotrimoxazole et médicament hyperkaliémiants : risque dhyperkaliémie.  Cotrimoxazole + phénytoïne : inhibition du métabolisme et augmentation des concentrations de phénytoïne, risque de surdosage IX- Les Quinolones  Deux générations distinctes : quinolones de 1ère génération (plus commercialisés) et fluoroquinolones  Les quinolones de 1ère génération avaient un spectre limité aux bactéries Gram négatif (entérobactéries repsonsable d’infections urinaires) alors que fluoroquinolones caractérisés par une extension de spectre aux bactéries à Gram + actives sur les germes intracellulaires et sur les mycobactéries.  Différence entre les fluoroquinolones : Norfloxacine (activité la plus faible, action restreinte aux infections urinaires). Ciprofloxacine (activité la plus marquée sur P.aeruginosa). Lévofloxacine et Moxifloxacine les + actives sur Streptococcus pneumoniae (fluoroquinolones dites antipneumococciques) et Mycobacterium tuberculosis. Mécanisme d’action et pharmacodynamie :  Les quinolones inhibent la synthèse de l’ADN. Leurs cibles moléculaires sont deux topoisomérases impliquées dans des changements de conformation de l’ADN : ADN gyrase et topoisomérase IV. La résistance acquise aux quinolones provient notamment des mutations chromosomiques de la région de l’enzyme liant l’antibiotique et de modification de la perméabilité. Oi  Les fluoroquinolones sont bactéricides, leur bactéricidie est concentration- dépendante, elle est corrélée avec la concentration maximale et l’aire sous la courbe.  Émergence de la résistance aux fluoroquinolones est un phénomène croissant : fortement recommandé de ne pas réutiliser de fluoroquinolones en cas d’utilisation préalable dans les 6 mois précédents, et d’éviter leur utilisation probabiliste notamment dans les infections urinaires. Pharmacocinétique :  Les fluoroquinolones ont une excellente biodisponibilité par voie orale donc utilisation de voie parentérale qu’en cas d’impossibilité d’utiliser la voie orale. La distribution tissulaire est excellente y compris dans l’os, le SNC et la prostate. Elles ont également une bonne pénétration intracellulaire.  L’élimination par voie rénale sous forme inchangée est la voie majoritaire pour la plupart des quinolones, d’où la nécessité d’adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale. Exception : moxifloxacine à élimination principalement hépatique.  Demi-vie pour ciprofloxacine et ofloxacine courte (3-7h) = administré en 2 prises par jour chez l’adulte normorénal, moxifloxacine (9-10h) ce qui permet une seule administration par jour Principales indications en thérapeutique :  Norfloxacine uniquement indiquée dans les infections urinaires mais usage déconseillé  Indications privilégiées : infections urinaires (pyélonéphrite aigu, infections urinaires masculines), diarrhées infectieuses, infections respiratoire hautes et basses :  notamment la légionellose et en cas de pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines.  La ciprofloxacine est la quinolone de choix pour les infections documentées à Pseudomonas aeruginosa notamment chez les patients atteints de mucoviscidose. Lévofloxacine et moxifloxacine sont utilisées dans la tuberculose multirésistante. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi :  Effets indésirables les plus courants : digestifs, peu sévères et réversibles : nausées, vomissements, diarrhées. Les quinolones sont photosensibilisantes : il faut éviter l’exposition solaire ou se protéger du soleil durant le traitement.  Effets plus sévères : effets neuro-psychiques (convulsions, confusion, état pseudo- maniaque réversible, insomnies) ; toxicité sur le cartilage (douleurs articulaires et tendineuses) => contre indiquée chez l’enfant en croissance de moins de 15 ans ; allongement du QT et torsades de pointes. Intéractions médicamenteuses :  Certaines quinolones sont des inhibiteurs puissants du CYPA12 : s’agit surtout de la ciprofloxacine. Elles peuvent augmenter la concentration et la toxicité des médicaments substrats du CYPA2 comme : théophylline, agomélatine, clozapine, caféine.  Associations à éviter avec les médicaments allongeant le QT : anti-arythmiques de classe III, neuroleptiques (pimozide, halopéridol, tiapride, anti H-1..)  Quinolones + sels de calcium : diminution de l’absorption digestive des quinolones. X- AUTRES ANTIBACTÉRIENS 1) Les 5-nitro imidazolés  Le plus utilisé comme antibactérien est le métronidazole, autres utilisés d’avantages comme antiparasitaires.  Sont bactéricides sur les germes anaérobies à Gram -, +, et sur des parasites comme les amibes.  Absorption orale rapide et importante. La diffusion tissulaire est très bonne, y compris dans le SNC. Élimination est mixte, rénale et hépatobiliaire. Demi-vie de 10h en moyenne et posologie de 500mg 3x par jour.  Métronidazole est l’antibiotique de référence dans le traitement des infections à germes anaérobies dans toutes leur localisations par voie IV ou PO : digestives dont colites à Clostridioides difficile, intra-abdominale et pelvienne dont prophylaxie chirurgicale, dentaires souvent en association à la spiramycine, septicémies.  Aussi indiqué comme anti-protozoaires dans les infections amibiennes, la giardiose, la trichomonose uro-génitale à Trichomonas vaginalis  Effets indésirables : troubles digestifs dont trouble du gout, coloration brun-orangé des urines avec métronidazole.  Intéractions médicamenteuse : effet antabuse avec l’alcool = troubles digestifs, céphalées, hypotension, bouffées vasomotrices. Il faut conseiller aux patients de s’abstenir de consommer des boissons alcoolisées pendant le traitement. 2) Nitrofurantoïne  Traitement limité aux infections urinaires de la femme.  ATB bactériostatiques altérant l’ADN bactérien après activation par des réductases bactériennes. La nitrofurantoïne est actives sur la plupart des bactéries responsables d’infections urinaires : entérobactéries à G- et staphylocoques. Avantage de cet atb = reste actif sur des souches multirésistantes (EBLSE, SARM)  Rapidement éliminée (demi-vie de 20 à 30 minutes) à 50% par métabolisme hépatique, le reste sous forme inchangée dans les urines. Elle est inadaptée pour le traitement de prostatites et utilisation contre indiquée chez l’insuffisant rénal sévère.  Utilisation pour infections urinaires chez la femme notamment dans les cystites à risques de complications (femmes âgées)  Effets indésirables : Anémie hémolytiques en cas de déficit en G6PD, rares neuropathies périphériques. Traitement répétés ou prolongés associés à un risque accrues d’effets indésirables grave : pneumopathie interstitielles, atteintes hépatiques, réactions d’hypersensibilité sévères. Usage prophylactique de cet antibiotique doit être proscrit. 3) Acide fusidique  ATB de structures stéroïdienne, bactériostatique, qui agit par blocage de la traduction d’ARN messager  Spectre : limité aux bactéries à Gram. Utilisé comme antistaphylocciques, actif même sur SARM. Résistance chromosomiques rapidement acquise en monothérapie, donc antibiotique doit toujours être utilisé en association.  Utilisé par voie locale et systémique. Fortement métabolisé par le foie et éliminé sous formes de métabolites dans la bile.  Par voie générale : utilisé dans les infections à staphylocoques, notamment cutanées, ostéo-articulaires, septicémiques, en association avec un autre staphylococciques. Par voie locale : traitement curatif de certaines infections cutanées (impétigo, furoncle)  Effets indésirables et précautions : troubles musculo-squelettiques. Association acide fusidique + statine augmente le risque d’atteinte musculaire sévère et est contre indiquée par voie générale. 4) Fidaxomicine  ATB récent, bactéricide inhibant ARN polymérase bactériennes comme rifamycines mais sur un site distinct.  Spectre de la fidaxomicine est étroit : inactive sur G-, utilisé que pour son activité anti-Clostridioides.  Très peu absorbée, concentrations systémiques faibles, substrat de la protéine d’efflux P-gP. Éliminé à plus de 90% dans les selles.  Utilisé uniquement dans le traitement à infections digestives à Clostridioides difficile. Elle est devenue le traitement de 1ère intention.  Association fidaxomicine + inhibiteurs puissants de la P-gP (kétoconazole, clarithromycine, ciclosporine) déconseillé car l’inhibition peut augmenter les concentrations systémiques de la fidaxomicine = effet non recherché. 5) E.Colistine   Antibiotique de structures polypeptidique, du groupe de polymixines. Agit en altérant la perméabilité plasmatique de la membrane plasmique des bactéries.  Spectre limité aux bactéries à Gram négatif, souvent actives sur des sosuches hospitalières multirésistantes.  N’est pas absorbée per os (IM ou IV), diffuse faiblement dans les tissus, peu métabolisée et éliminé par le rein majoritairement sous forme active. Posologie à réduire en cas d’insuffisance rénale. Elle est considérée comme un antibiotique de dernier recours  Utilisation spéciale de la colistine pour la prise en charge des infections à P.aeruginosa chez les patients atteint de mucoviscidose ou elle peut être administré par voie inhalée.  Effets indésirables de la colistine : Néphrotoxicité dose-dépendante, Neurtoxcicité dose-dépendante, effet curarisant. 6) Rifamixine  Fait partie de la famille chimique des rifamycines qui inhibent l’ARN polymérase bactérienne. Spectre large, active sur bactéries aérobies anaérobies mais utilisation restreinte.  Très faiblement absorbées par voie orale, n’exerçant son effet antibactérien qu’au niveau du tube digestif. Elle est utilisée comme antibiotique uniquement dans les diarrhées infectieuses. Elle est notamment utilisé dans l’encéphalopathie hépatique XI- LES ANTITUBERCULEUX ET AUTRES ANTIMYCOBACTÉRIENS  Pathogène le plus répandue parmi les mycobactéries : Mycobacterium tuberculosis : agent principale de la tuberculose. La plupart des antibiotiques dont actifs et utilisés que dans les infections à mycobactéries sauf la rifampicine qui est aussi utilisé comme anti-staphylococciques  Forme la plus courante de tuberculose : tuberculose pulmonaire. Repose sur une quadrithérapie avec quatres antituberculeux : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. Spécificité thérapeutique de la tuberculose :  Bactérie à croissance lente possédant une résistance aux agents chimiques et aux antibiotiques. Il existe plusieurs sous population de bacilles qui n’ont pas tous la mémé sensibilité aux antituberculeux selon localisation cellulaire, métabolisme.  Polythérapie indispensable car il n’existe pas un antituberculeux à l’heure actuelle qui serait efficace en monothérapie, cette polythérapie doit être prolongé (6mois ou +) Pharmacocinétique et pharmacodynamie des antituberculeux de 1ère ligne :  Izoniazide : Rapidement et complètement absorbé. Métabolisé majoritairement au niveau hépatique par acétylation. Possède la particularité d’être génétiquement déterminé : on distingue des acétyleurs lents (demi vie de 3 à 6h) et des acétyleurs rapides (1 à 2h). Il inhibe en particulier la synthèse des acides mycolique de la paroi du BK. Il a une action bactéricide très puissante sur les bacilles extracellulaires multiplicatifs en présence d’oxygène.   Les Rifamycines : Les antimycobactériens utilisés sont la rifampicine. Ce sont des molécules lipophiles qui subissent un métabolisme hépatique associés à un cycle entéro-hépatique. Demi vie courte de 2 à 5h. C’est un puissant inducteur enzymatique vis-à-vis de plusieurs cytochrome en particulier CYP3A4 et glycoprotéine P. Il en résulte de très nombreuses interactions médicamenteuses mais aussi un phénomène d’auto-induction. La rifabutine à une biodisponibilité orale plus faible, une demi-vie plus longue (32 à 67h) et un effet inducteur bien moindre. Les rifamycines agissent de la même manière en inhibant la synthèse des acides nucléiques en se liant à l’ARN polymérase ADN dépendante de M.tuberculosis = actives à la fois sur les bacilles en croissance et sur les bacilles quasi-dormants.  Pyrazinamide : bien absorbé après une prise orale, diffuse facilement dans l’organisme. I l est hydrolysé an acide pyrazinoïque (forme active) au niveau hépatique puis éliminé au niveau des urines avec une demi-vie de 10h. Ce métabolite agit sur la synthèse des acides gras de la membrane cytoplasmique, son activité bactéricide est favorisée par un environnement acide pauvre en oxygène. Il est principalement actif à l’intérieur des phago-lysosomes des macrophages.  Ethambutol : Bonne distribution y compris à l’intérieur des cellules. Éliminé majoritairement par le rein sous forme active et posologie doit être réduite en cas d’insuffisance rénale. Principes du traitement de la tuberculose pulmonaires à bacilles sensibles :  Polythérapie en deux phases : - Phase d’initiation de 2 mois : quadrithérapie : isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + éthambutol - Phase de continuation de 4 mois = bithérapie : isoniazide + rifampicine  La prise des antituberculeux est quotidienne, par voie orale et à jeun. Chez les sujets co-infectés par M.Tuberculosis et le VIH : prise d’anti protéase est indispensable : rifampicine est remplacé par rifabutine. Effets indésirables, contre-indications et précautions d’emploi :  Izoniazide : Hépatotoxicité ++, Neuropathie par déficit induit en vitamine B6. Contre indiquée en cas d’insuffisance hépatique sévère.  Rifampicine : Toxicité hépatique +, Troubles digestifs, coloration de sécrétions, réactions immuno-allergiques, contre indiquée en cas de porphyrie.  Pyrazinamide : Hépatotoxicité +++, Hyperuricémie  Éthambutol : Neurotoxicité dose dépendante : névrite optique rétrobulbaire Intéractions médicamenteuses :  Faut éviter l’association des antituberculeux à d’autres médicaments hépatotoxiques.  Le traitement antituberculeux expose à de très nombreuses interactions du fait de la rifampicine. Celle-ci est un inducteur enzymatique puissant de plusieurs iso enzymes du CYP450 et de la glycoprotéine (P-gP) = provoque une diminution de concentration des médicaments substrats.  Interactions avec rifampicine dont les conséquences peuvent être sévères : contraceptif oraux type oestro-progestatif, Antiprotéases du VIH, Antifongiques azolés, Immunosuppresseurs, Anti-Convulsivants Autres Antituberculeux :  Utilisé en cas de résistance aux antituberculeux de 1ère ligne. Il s’agit notamment de certains aminosides (streptomycine, amikacine) et fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine). Traitement de la tuberculose résistante est très long (18 mois à 2 ans)  Autres infections à Mycobactéries : la lèpre due à Mycobactérium leprae : traitement utilise rifampicine, dapsone et clofazimine. Les infections à Mycobacterium avium complex : infections favorisées par immunodépression et souvent disséminée. Le traitement est long et combine : rifabutine, Clarithromycine et éthambutol.  Autres indications de la rifampicine : antistaphylococciques (actifs sur SARM). On l’utilise notamment dans les endocardites et infections ostéo-articulaires à staphylocoques. Traitement de certaines bactéries intracellulaires (brucellose, légionellose), prophylaxie de 1ère intention de la méningite à méningocoque XII-LES ANTISEPTIQUES  Agents actifs sur les micro-organismes avec un spectre large : réduisent temporairement le nombre de micro-organismes présents sur la peau et/ou les muqueuses.  Souvent disponible sans prescription. Leur usage est exclusivement externe, utilisés principalement pour prévenir la surinfection d’une plaie ou d’un site opératoire. Ils sont aussi parfois utilisés pour traiter une infection locale constituée. Certains peuvent être utilisés pour une action antiseptique locale ophtalmique, vaginale ou buccale. Spectre d’activité : Propriétés et usages des principaux antiseptiques : 1) Les dérivés iodés  Principale : povidone iodée , large spectre notamment Candida Albicans et champignons dermatophytes. Connues sous le nom de Betadine  Principaux usages : antisepsie de la peau avant/après injections, asepsie du champ opératoire, traitement locale des mycoses de la peau, désinfection du petit matériel.  Effets indésirables, précautions d’emplois et incompatibilités : coloration brune de la peau et du linge, surcharge iodée, dysthyroidie. Allergie à la povidone iodée ne veut pas dire allergie à l’iode elle-même. 2) Les dérivés chlorés  Antiseptique de référence : hypochlorite de sodium utilisé également comme désinfectant domestique et agent de blanchiment.  Principaux usages : antisepsie de la peau et muqueuses, traitement local du panaris  Effets indésirables : Sensibles à la chaleur, sensation de brulures ou irritation, peut decolorer/tacher 3) Les biguanides  Molécule la plus utilisée : Chlorhexidine : large spectre, incolore, faible inhibition par le sang, durée d’action prolongée. Chlorexidine se présente en solution aqueuse ou alcoolique, l’association aux alcools/ammonium quartenaire augmente l’activité.  Principaux usages : antisepsie des plaies superficielles, antisepsie de la peau avant ponction/ injection, asepsie du champ opératoire, nettoyage et antiseptise des plaies et muqueuses, traitement antiseptique des infections superficielles de l’œil, traitement locale d’appoint antibactérien et antalgique des affections de la gorge.  Effets indésirables : rares réactions allergiques, ne pas appliquer sur méninge, oreille, œil, inactivation partielle par les matières organiques 4) Les alcools  Éthanol le plus souvent utilisé. Son activité maximale en solution à 70%, appliqué sur la peau à un effet desséchant et tannant.  Principaux usages : antisepsie des plaies superficielles, antisepsie de la peau avant ponction/injection, désinfection du petit matériel. 5) Ammonium quartenaires  Molécule tensio actives possédant un pôle hydrophobe et un pôle hydrophile cationique. Spectre assez étroit. L’ammonium quartenaire le plus répandue est le chlorure de benzalkonium. Ils sont rarement utilisés comme antiseptiques mais souvent associés à d’autres antiseptiques. Ils sont également utilisés comme excipient conservateur dans certains collyres multidoses.  Spécialités et usages : antisepsie des plaies superficielles, traitement d’appoint des infections de la muqueuse rhinopharyngée, traitement antiseptique des infections superficielles de l’œil.  Effets indésirables : réactions allergiques, érosion, ulcération locale 6) Autres antiseptiques  L’eau oxygénée : antiseptique oxydant, possède un effet hémostatique intéressant en cas de saignement et un effet mécanique de nettoyage des plaies par son effervescence. Son usage est limité à l’antisepsie et au nettoyage des plaies superficielles. Elle est peu stable et se conserve mal = un flacon ouvert ne doit pas être utilisé plus de 8 jours.  Héxamidine : sous forme de solution ou gel antiseptique mais aussi collyre. Surtout actif sur les bactéries G+. Elle est utilisée pour l’antisepsie de la peau et des  muqueuses. Peut servir sous formes de gel au traitement appoint de certaines dermatoses  L’héxétidine : spectre large bactérien et antifongique (bain de bouche, gel gingival, collutoire).  L’éosine : effet antiseptique faible mais possède un effet asséchant. On l’utilise pour l’antisepsie des plaies suintantes, parfois pour l’érythème fessier du nourisson. Vaut mieux utiliser des unidoses, peut induire des photosensibilisations et des réactions d’intolérance locale : colore la peau et le linge en rouge.  La merbromine ou la mercurescéine : dérivé organomercuriel. Activité antiseptique faible et l’usage de leurs dérivés est déconseillé. Ils peuvent provoquer des effets indésirables grave en case de passage systémique. Recommandations pratiques et bon usage :  Réunir le matériel, vérifier la date de péremption, préférer les présentations unidoses à usage unique, se laver ou se désinfecter les mains, commencer par un lavage de la plaie à l’eau et au savon , respectez le temps d’applications (délai d’action minimum d’une minute environ)