Periodontoloji Toplu Genel Bakış (PDF)

Mikrobiyal dental plak periodontal hastalıkların oluşumunda asıl faktördür. Bununla birlikte yaşam şekli, genel sağlık durumu, sistemik hastalıklar, genetik faktörler de periodontal hastalık oluşumunda ve prognozunda önemlidir. İlaçların neden olduğu periodontal hastalıklar Bazı ilaçların kullan...

Mikrobiyal dental plak periodontal hastalıkların oluşumunda asıl faktördür. Bununla birlikte yaşam şekli, genel sağlık durumu, sistemik hastalıklar, genetik faktörler de periodontal hastalık oluşumunda ve prognozunda önemlidir. İlaçların neden olduğu periodontal hastalıklar Bazı ilaçların kullanımı nedeniyle ağız kuruluğu, likenoid lezyonlar veya dişeti büyümeleri oluşabilmektedir. İlaç kullanımı tek başına dişeti büyümesi için yeterli görülmemektedir, genetik yatkınlık ve enflamasyon da önemlidir. Fenitoin, siklosporin ve kalsiyum kanal blokörü kullanan hastalarda görülen ilaca bağlı dişeti büyümeleri birbirine benzemektedir. Epitel ve bağ dokusu elemanlarında özellikle kolajende aşırı artış dolayısıyla dişeti kütlesinde artış olmaktadır. Kalsiyum kanal blokerlerinin mikrobiyal dental plak nedeni ile dişeti iltihabının stümülasyonu ve dolayısı ile gingival fibroblastların kolajen matriks ve ara maddenin (ground substance) yapımında artışa neden olmasına benzer bir etkileri vardır. Kalsiyum kanal blokerleri: Nifedipin, Amlodipin (dihidropiridinler) Verapamil (fenilalkelamin) Diltiazem (benzodiazepin) Nifedipin en çok kullanılan kalsiyum kanal blokerlerinden biridir ve ilaç kullananların yaklaşık %20’sinde dişeti büyümeleri görülür. Amlodipine nadir, diltiazem %20, felodipin nadir, ve verapamil %5’den az oranda dişeti büyümelerine neden olabilir. Nifedipin apopitozu önleyerek epitelyal hiperplaziye neden olur. Genellikle antikonvülsan (antiepileptik) ilaçların (fenitoin, valproik asit ve fenobarbiton) kullanımından üç ay sonra dişeti büyümeleri meydana gelir. Dişeti büyümeleri genellikle gençlerde görülür, 40 yaşından sonra nadiren görülür. Fenitoin %50, valproik asit nadir fenobarbiton %5’den az oranda dişeti büyümesine neden olur. İmminosupresif ilaçlar (cyclosporin A) dişeti büyümelerine neden olurlar. Fibroblast aktivitesinde artış nedeniyle ekstrasellüler matriks ve kolajen formasyonunda artışa ayrıca kolajenaz aktivitesinde azalmaya neden olarak dişeti büyümelerine neden olurlar. Hormonal değişiklikler dişeti iltihabında artışa neden olurlar. Puberte dönemi ve hamillelik dönemi örnek olarak verilebilir. HIV enfeksiyonu nedeni ile periodontal dokularda gingival eritem, NUG, şiddetli periodontitis, dişeti ve kemiği etkileyen şiddetli destrüktif nekrotizan stomatit görülür. Hematolojik Hastalıklar Hemostatik hastalıklar, kırmızı kan hücresi hastalığı ve beyaz kan hücresi hastalığı Hemostaz : Trombositler hemostasisde asıl hücrelerdir. Endotel hücrelerinin yerine geçerek kan damarlarının hasarının tamirinde ve kanamanın durdurulmasında önemlidir. Bu fonksiyonlardaki bozukluk kanama zamanın artmasına dolayısıyla periodontal tedavilerin yapılmasında problemler çıkabilir. Bu hastalarda platelet transfizyonu veya pıhtılaşma faktörü verilerek tedaviler yapılmalı. Periodontal tedavilerden sonra örneğin trombositopenik purpura vakalarında diştaşı temizliğinden sonra şiddetli dişeti kanamaları olabilir. Trombositopeni hastalarında lokal irritanları ortadan kaldırarak iltihabı azaltmak daha agresif tedavilerden kaçınmamızı sağlar. Diştaşı temizliği ve kök yüzeyi planlaması platelet sayısı >60.000/mm3 ve cerrahi işlemler >80.000/mm3 olunca yapılır. Kırmızı kan hücresi hastalığı: Eritrosit hastalıkları Anemi: Eritrosit sayısının azalması veya kandaki hemoglobin miktarının normal değerlerinin altına düşmesi ya da her ikisinin birlikte bulunması nedeniyle meydana gelir. Dilde atrofi, glossit, angular şelitis, ağız mukozasında solukluk, rekürrent aftöz lezyonlar, oral kandidiyazis görülebilir. Aplastik anemi: kemik iliği hastalığıdır ve kemik iliğinin yeteri kadar veya hiç yeni hücre üretememesi durumudur. Dişetlerinde kanama, mukozada ekimoz ve peteşiler, oral ülserler, gingival inflamasyonlar ve hiperplaziler görülebilir. Megaloblastik Anemi: Vitamin B12, folik asit gibi faktörlerin herhangi birinin azalması ile meydana gelir. Orak Hücreli Anemi: Genetik olarak yapısı bozuk hemoglobin sentezi nedeniyle meydana gelir. Demir Eksikliği Anemisi Pansitopeni kanda bulunan eritrosit, lökosit ve trombositlerin azalmasına denir. Acatalasia: Kırmızı ve beyaz kan hücrelerinde katalaz enziminin bulunmamasıdır. Katalaz reaktif hidrojen peroksiti oksijen ve suya dönüştürür. Bu oksitleyici maddeler hemoglobinin denature olmasına, lokal hipoksiye ve dişetinin nekrozuna neden olur. Bu hastalarda şiddetli periodontal yıkımlar ve gingival nekroz görülebilir. Beyaz Kan Hücresi hastalığı: Periodonsiyumu etkileyen en önemli hematolojik hastalıklar beyaz kan hücrelerinin sayısı ve fonksiyonu ile ilgilidir. PMNL’in sirkulasyonda azalması veya yokluğu (neutropenia) veya lökositlerin sayısının çok fazla artması (leukaemia) en önemli problemdir. Agranülositoz nötropeni (Cyclic nötropeni, granülositopeni): Kandaki tüm granülositlerin (nötrofil, eozinofil, monosit ve bazofil) azalması ve şiddetli enfeksiyonlarla (oral mukoza, deri, gastrointestinal sistem) karakterize bir hastalıktır. En önemli nedeni ilaçlardır (aminopyrine, barbituratlar, sulfonamidler). Dişeti kanamaları, nekroz, salivasyonda artış, kötü koku ve şiddetli periodontal yıkım vardır. Periodonsiyumun mikroskobik olarak incelenmesinde. Periodontal ligamentte kanama prinsipal liflerin yıkımına neden olur. Osteoklastik rezorbsiyon nedeniyle kansellöz kemikte osteoporoz oluşur. Hemorajik periodontal ligament bölgelerinde nekrotik kemik gözlenir. Dişe yakın kemik iliğinde kanama periodontal ligamentte genişleme ve diş yüzeyine paralel yoğun fibröz doku oluşur. Yeni kemik trabekülleri oluşur. Mümkünse hastalığın remisyon döneminde konservatif periodontal tedavi yapılmalıdır. Doktoruyla konsultasyon yapılarak çekilmesi gereken dişler çekilmeli, oral hijyen iyi düzeye getirilmeli, klorhekzidin gargara günde iki kez kullanılmalı ve antibiyotik profilaksisi ile dikkatlice diştaşı temizliği ve kök yüzeyi planlaması yapılmalı. Siklik (Cyclic) nötropeni: PMNL siklusunda azalma olur ve PMNL ler normal seviyesine asla ulaşamaz. Normal seviyesinden %40 daha az PMNL bulunur. Nötropeni atakları 14-35 gün (ortalama 21 gün) aralıklarla gelişir. Bu döneminde ciddi nötropeni (34, 7mm Aktif Cep ve İnaktif Cep  Cep derinliği ve ataçman seviyesi ölçümleri ile lezyonun aktif olup olmadığı belirlenemez. İnaktif alanlarda Sondlamada kanama yok DOS minimal seviyede Cocoid hücrelerden zengin bakteriyel flora Aktif lezyonlarda yani cep aktif ise Sondlamada kanama DOS ve eksudasyonda artış Spiroketler ve motil bakterilerden zengin flora. Mobilite Ölçümü* 5N (500g) manuel ölçüm kuvveti 1. Derece: hafif hareket 2. Derece: 1mm’ye kadar 3. Derece: 1mm’den fazla ve heryöne hareket vertikal mobilite Miller diş mobilitesi sınıflaması(1985)  Muhlemann diş mobilitesi sınıflaması (1975) 0 Derece : Normal diş mobilitesi 1 Derece : Algılanabilir mobilite 2 Derece : Görülebilen mobilite (0,5 mm’ye kadar) 3 Derece : Şiddetli diş mobilitesi (1mm’ye kadar) 4 Derece :Aşırı diş mobilitesi (vertikal mobilite de var)  Periotest cihazı Mobilite ölçümünde objektif bulgular elde etmek amacıyla geliştirilen Periotest cihazı 1986 yılında dişhekimliğinde kullanılmaya başlamıştır. Periotest diş kuronuna ultrasonik olarak vibrasyon hareketi ile tekrarlayan darbeler uygular ve oluşan reaksiyonu ölçer.  Periotest (1986 ) Saniyede 4 defa olmak üzere diş kronuna 16 kez perküsyon yapar. Ölçümün yapıldığı nokta anatomik kronun ortasıdır. Periodonsiyumun stabilitesini objektif olarak değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Mobilite İndeksi(Miller) Periotest Value(PTV) 0 -8 - 9 1 10 - 19 2 20 - 29 3 30 - 50  OSTELL (1996) Rezonans Frekans Analizi ile implant stabilitesi ölçümü ve yükleme zamanının doğru tesbiti 1-100 arası ölçüm skalası >60 ölçümü yüklem için osteointegrasyonun yeterli olduğunu gösterir.  fremitus Dişler karşı arktaki karşıtlarıyla temastayken yani fonksiyonları sırasında izlenen mobilitedir. İşaret parmağı hastanın maksiller dişlerinin bukkal yüzeyine konulup hastaya maksimum interkuspal pozisyonda ısırması söylenir. Lateral ve protruziv hareketler yaptırılırken mobilitenin oluşturduğu titreşim hissedilmeye çalışılır. Üç derecede değerlendirilir: 1. Hafif titreşim hissedilir 2. Kolay palpe edilen titreşim var fakat gözle görülür bir hareketlilik yok 3. Çıplak gözle görülebilen hareket  RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME  Radyograflar periodontal hastalık teşhisi, hastalığın prognozu ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde önemli yardımcılardır ancak asla klinik değerlendirmenin yerini tutamaz, klinik değerlendirmeye yardımcı olarak kullanılırlar.  Periodontal diagnoz ve tedavi planında 14 periapikal 4 posterior bite-wing tüm ağız değerlendirmesi için gereklidir. Panaromik film dental arklar ve çevre dokulara genel bakış ve kemik kaybının yaygınlığı hakkında bilgi vermesi adına kullanılabilir.  RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME İLE kemik seviyesi kemikte oluşan yıkımın şekli-tipi periodontal ligament aralığın genişliği kemik densitesi trabeküler yapı interdental septumun marjinal konturları Lamina dura Sağlıklı Kretal Lamina Devamlılığı Bozulmuş Kretal Lamina  Genel olarak alveoler kret tepesi ile mine- sement sınırı arasındaki mesafe 2 mm olarak kabul edilmiştir. İnterdental alandaki kemik kaybı horizontal ya da vertikal/açısal olarak gözlenir.  Klinik olarak ölçülebilen ataçman kaybının radyografik görüntüsü 6-8 ay sonra gözlenebilir hale gelir ve kemik kütlesinin %30 luk bir kaybı sonrası radyografta kemik yüksekliğinde azalma tespit edilebilir.  Periodontal cebi göstermez (Radyoopak işaretleyici gerekir). Yumuşak doku-sert doku ilişkisini göstermez. Dişin vestibül ve oral yüzündeki kemik durumunu net göstermez. Kemik deformitelerinin morfolojileri tanımlanamaz. PDL genişlemesi bir miktar fikir verse de Mobiliteyi ifade demez Periodontal tedavi sonucu hakkında tam bir bilgi vermez, çünkü ataçman apararıtını görüntüleyemez.  Periodontal hastalığın en erken belirtileri klinik olarak saptanır. Radyograflar minör kemik destrüksiyonlarını gösteremez. Ders içeriği ve görsel kaynaklar: 1.Dişhekimliğinin Renkli Atlası 1 Periodontoloji Herbert F. Wolf , Klaus H. Rateitschak Çevirmenler: Gürhan Çağlayan , Hasan Hatipoğlu Yayınevi: Palme Yayınevi - Akademik Kitaplar ISBN: 9789944341271 Basım Yılı: 2007 2. Klinik periodontoloji ve diş hekimliğinde implant uygulamaları,baskı 6 Niklaus P. Lang, Jan Lİndhe Çeviri Editörü: Prof.Dr.Nurdan Özmeriç Kurtuluş, Prof.Dr.Deniz Özbay Çetiner Yayın Evi: Ankara Nobel Tıp Kitabevi ISBN: 9786059215374 Basım yılı:2015 3. Carranza's Clinical Periodontology M.G.Newman, H.H. Takei, P.R.Klokkevold, F.A.Carranza Yayınevi: Elsevier Saunders ISBN: 9781437704167, Basım yılı:2012 4. Periodontoloji ve implantoloji Cilt 1-2, Editör: Prof Dr Gürhan Çağlayan), Yayın evi: Quintessence yayın evi basım yılı: 2018 İstanbul. ISBN: 9786059382137 5. Color Atlas of periodontology, Klaus H&Edith M Rateitschak, Herbert F Wolf, Thomas M Hassel. Basım yılı:1985, Thieme Inc. New York. Tedavi planlaması ve prognoz Prof.Dr.Elif Eser ACAREL  PROGNOZ Eski yunanca: önceden bilme , öngörü  Amaç Prognozun sınıflandırılması, Prognozu etkileyen faktörler, Değişik periodontal hastalık durumlarında prognoz.  PROGNOZ Bir hastalığın patogenezi ve risk faktörleri hakkındaki bilgilerimizin ışığı altında ; süresinin , seyrinin ve sonuçta nereye varacağının tahmini Tanı konulduktan sonra ; tedavi planından önce Klinisyenin aynı konuda yaptığı tedavilerden ve elde ettiği sonuçlardan edindiği deneyimler ve hastalık hakkında bildiğimiz spesifik bilgilerden elde edilir.  Prognozun tipleri: 1- Mükemmel 2-İyi 3-Kötü 4-Şüpheli 5-Umutsuz (Mc Guire ve ark. 1991)  Mükemmel Kemik kaybı yok, Diş etleri çok iyi durumda, Hasta çok uyumlu, Sistemik ve çevresel faktör bulunmuyor.  İyi Yaklaşık % 25 ataçman kaybı ve/veya 1. sınıf furkasyon tutulumu var ancak lokasyon ve derinlik ulaşımı engellemez, Yeterli hasta uyumu mevcut.  Kötü Ataçman kaybı % 50 , 2. sınıf furka tutulumu, lokasyon ve derinlik açısından erişim mümkün ama ulaşmak kolay değil.  Şüpheli % 50’nin üzerinde ataçman kaybı, zayıf kök kron oranı ve kök formu, Sınıf 2 veya 3 furka defekti.( lokasyon ve erişim bakımından ulaşmak zor)  Umutsuz Sağlık, fonksiyon ve yaşam kalitesini devam ettirmeye yetecek kadar ataçman bulunmuyor, Sınıf 2 mobilite.  Prognoz Mükemmel, iyi ve umutsuz olgularda prognoz tayinleri kolay; kötü ve şüpheli için daha zordur. Genel prognozda dentisyon tümüyle ele alınır. Yaş, hastalık şiddeti, sistemik faktörler, plak, diş taşı, sigara, hastanın şikayeti, protetik olasılıklar gibi faktörler genel prognozu etkiler. Örneğin; periodontal açıdan tedavi edilebilir bir dişin protetik açıdan hiçbir faydası olmayabilir.  Şu sorulara cevap aranır 1. Tedavi gerekli mi? 2. Başarı olasılığı var mı? 3. Kalan dişler yapılacak protetik restorasyona destek olabilecek mi? Genel değerlendirmeden sonra her dişin prognozu tek tek tayin edilir.  Prognozu belirlerken dikkate alınacak faktörler Genel klinik faktörler: Hastanın yaşı, hastalığın şiddeti, plak kontrolü, hasta uyumu. Sistemik ve çevresel faktörler: Sigara, stres, genetik faktörler, sistemik hastalıklar. Lokal faktörler: Plak ve diş taşı, subgingival restorasyonlar. Anatomik faktörler: Kısa açılı kökler, servikal mine projeksiyonları, mine incileri, furkalardaki sırtlar, kök konkaviteleri, gelişimsel oluklar, köklerin birbirine yakınlığı, mobilite. Protetik ve restoratif faktörler: Dayanak seçimi, çürükler, devital dişler, kök rezorpsiyonu. ( Kwok &Caton , J.perio 2007)  Genel klinik faktörler Hasta yaşı : Kısa zamanda periodontal yıkım oluşan genç hastalarda prognoz kötüdür. Ataçman ve kemik kaybı düzeyleri aynı ve periodontal durumları benzer olan iki hastadan yaşlı olanda prognoz daha iyidir. Çünkü genç olanda hastalık agresif tipte olabilir, sistemik hastalıklarla alakalı veya genetik yatkınlık söz konusu olabilir. Yaş artıkça hastalığa maruz kalma süresi de artar.  Genel klinik faktörler Hastalığın şiddeti : Klinik ve radyografik muayene sırasında saptanan; cep derinliği, ataçman düzeyi, kemik kaybı miktarı ve defektin tipi gibi parametreler prognozu önemli ölçüde etkiler. Her zaman kemik kaybı ile birlikte seyretmediğinden cep derinliği, ataçman düzeyinden daha az önemlidir. Genel olarak, ataçman ve kemik kaybı az olan bir derin cep olgusu, ataçman ve kemik kaybı fazla olan sığ bir cep olgusundan daha iyi prognoza sahiptir. Bu arada derin ceplerin enfeksiyon kaynağı olduğu da unutulmamalıdır. Olaya apikalde endodontik bir lezyonun dahil olması prognozu kötüleştirir.  Hastalığın şiddeti : Ne kadar kayıp olduğundan daha çok kalan kemik miktarının dişi desteklemeye yetip yetmeyeceği önem taşır. Kemik kaybının tipi de prognozu belirler. Horizontal kemik kayıplarının rejenerasyonu çok güçtür, yine kalan kemik yüksekliği değerlendirilir. Vertikal defektlerde ise yıkıma uğramamış sağlam kalan kemik duvarının kalınlığı ve sayısının fazlalığı rejenerasyonu kolaylaştırır.  Genel klinik faktörler Plak: Bakteri plağı periodontal hastalıkların primer etiyolojik faktörü olduğundan düzenli ve etkin bir şekilde uzaklaştırılabilmesi hem tedavi hem de prognoz açısından önemlidir.  Genel klinik faktörler Hastanın Uyumu: Gingival ve periodontal hastalığı olan kişilerde prognoz; hastanın uyumu, davranışı, doğal dişlerini ağzında tutma isteği ve oral hijyenine gösterebileceği özenle yakından ilgilidir. Bunlar yoksa uygulanacak tedavinin başarılı olma olasılığı yoktur. Eğer hasta ağız bakımına özen göstermemekte ısrarcıysa ve düzenli aralıklarla kontrollere gelme konusunda isteksizse hekimin iki seçeneği vardır; ya hastanın tedavisine artık devam edemeyeceğini bildirir ya da prognozu ümitsiz ve kötü dişleri çektikten sonra diş taşlarını temizleyip tedaviyi bitirir.  Hastanın Uyumu: Her iki durumda da hastanın kayıtlarına aslında ileri tedaviye ihtiyacı olduğu ve yapılamama nedenleri açıkça not düşülür. Aslında hiçbir hekimin bu duruma düşmesi arzulanmaz ama hekim bu tür sorunlarla karşılaşıyorsa hasta motivasyonu açısından profesyonel eğitim almak zorundadır.  Sistemik ve çevresel faktörler: Sigara: Yapılan epidemiyolojik araştırmalar, sigaranın periodontal hastalığın ortaya çıkması ve ilerlemesini sağlayan en önemli çevresel faktörlerden birisi olduğunu göstermektedir. Hasta bu konuda açıkça bilgilendirilmeli ve genel sağlık açısından maruz kalabileceği riskler konusunda uyarılmalıdır. Sigara sadece periodontal hastalığın şiddetini arttırmakla kalmaz, periodontal dokuların iyileşmesini de olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle hafif ve orta şiddette periodontitisli sigara kullanan kişilerde prognoz idare eder ve kötü, şiddetli periodontitislilerde ise ümitsiz kabul edilmelidir.Hasta sigarayı bırakırsa prognoz değerlendirilmesi olumlu yönde birer basamak yükseltilebilir. Kiane ve chestnutt ,2000 , Palmer ve ark. ,2005  Genel klinik faktörler Sistemik Durum veya Hastalık : Diyabetli hastalarda periodontal hastalığın prevelans ve şiddeti yüksektir. Diğer sistemik durumlar da prognozu etkilerler. Bazen cerrahi gerektiği halde sistemik durumları elvermediğinden ileri tedavi yapılamayan olgularla karşılaşılabilir.  Sistemik ve çevresel faktörler Genetik Faktörler: Periodontal hastalıklar; bakteriler ve bunlara karşı konak yanıtının çevresel faktörlerle modülasyonu sonucunda ortaya çıkarlar. Bu dış faktörlerin yanı sıra genetik faktörler de bu süreçte önemli yer tutar. Lökosit fonksiyonlarını etkileyen genetik durumlarda örn.; lökosit adezyon yetmezliği ve İnterlökin 1-β genetik polimorfizmi tespit edilen hastalarda kronik periodontitise yakalanma olasılığı arttırmaktadır. Huynh-Ba ve ark.,2008; Deraka ve ark.,2012  Sistemik ve çevresel faktörler Stres: Fiziksel ve emosyonel stresin de genel sağlık yanında periodontal prognozu olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir.  Lokal faktörler Plak ve Diş Taşı : Hastalığın temel etkenlerinden olduğundan kesin olarak elimine edilmeleri gereklidir. Subgingival restorasyonlar: Plak birikimi,inflamasyon ve kemik kaybında artışa neden olabilirler. Uygun olmayan restorasyon kenarları, örneğin taşkın dolgular büyüklükleri ile orantılı olarak periodontal dokularda yıkıma neden olarak prognozu olumsuz yönde etkilerler.  Lokal faktörler Anatomik Faktörler : Kısa, sivri köklü ve büyük kronlu dişler kron/kök oranını bozarak sekonder oklüzal travmaya neden olabilirler. Servikal mine çıkıntıları mine - sement birleşiminin normal şeklini bozarlar sıklıkla molarlarda furkasyon bölgesinde bulunurlar. Mine incileri furkasyon bölgelerinde ve diğer kök yüzeylerinde görülen yuvarlak mine eklentileridir. En çok maksiller 3. Molarlarda görülürler. Ataçman üzerinde negatif etkileri vardır.  Lokal faktörler Kök konkavitelerine en çok maksiller birinci molarlarda rastlanırsa da diğer dişlerin köklerinde de çöküntü şeklindeki bu yüzeyler bulunur. Çok köklü dişlerdeki furkasyon alanları da bu bağlamda değerlendirilebilir. Periodontal tedavide en önemli yeri tutan diş taşları temizliği ve kök düzeltmesi işlemlerinin layığıyla yapılmasını engelleyerek tedaviyi olumsuz yönde etkilerler. Ayrıca komşu köklerin birbirine yakınlıklarına da dikkat edilmelidir.  Lokal faktörler: Mobilite : Temel nedenleri; alveoler kemikteki kayıp, iltihabi değişiklikler ve oklüzal travmadır. Son ikisi kolaylıkla halledilebilir ama kaybedilmiş kemiğin rejenerasyonu çok zordur. Mobil dişler periodontal tedaviye çok iyi yanıt vermezler.  Lokal faktörler: Protetik ve restoratif faktörler : Sadece periodontal prognoz değil genel prognoz da önemlidir. Genel bir değerlendirmeyle ataçman ve kemik düzeyleri incelenerek yapılacak proteze destek olarak kullanılacak dişlerin durumu belirlenir. Bu noktada genel ve tek diş prognozları çakışır. Fonksiyonel ve estetik bir dentisyon sağlayabilmek üzere destek olarak kullanılabilecek yeteri kadar diş ağızda tutulabilecek mi? Örneğin; bir veya birkaç dişin çekimine karar verince sabit protez planını hareketliye dönüştürmek zorunda kalabiliriz. Bazen de periodontal açıdan tedavi edilebilecek bir diş protetik nedenlerden dolayı çekilebilir. Eksik diş sayısı ne kadar fazla ise ağıza o kadar büyük protez gireceği için kalan dişlerin ve protezin prognozu da kötüye gidecektir.  Lokal faktörler Diş çürükleri, devital dişler ve kök rezorpsiyonu: Aşırı çürük, dolgu veya kanal tedavisi gerektiren dişler periodontal tedaviden önce değerlendirilmelidir. Kök rezorpsiyonları da (idiyopatik veya ortodontik tedavi sonrası) dişlerin stabilitesini bozar, periodontal tedaviye yanıtı etkiler. Dişlerin vital veya devital olması periodontal prognozu etkilemez. Vital dişin de devital dişin de sementine yeni ataçman gerçekleşebilir Teşhisle prognoz arasındaki ilişki :  Gingivitisli hastaların prognozu Diş plağına bağlı gingivitis : Prognoz iyidir, ataçman kaybı yoktur ve etyolojik faktör olan lokal irritanlar elimine edildikten sonra olay geriye döner.  Gingivitisli hastaların prognozu Diş plağına bağlı ancak sistemik faktörlerin modifiye ettiği gingivitis : Dişetinin plağa verdiği cevap bazı sistemik faktörler tarafından değiştirilebilir. Örneğin puberte , menstruasyon, hamilelik, diabet , kan hastalıkları. Az miktardaki plağa karşı aşırı reaksiyon oluşabilir. Bu durumda prognoz hem plak kontrolüne hem de sistemik durumun kontrolüne bağlıdır.  Gingivitisli hastaların prognozu Plağa Bağlı ve İlaçların Etkilediği Gingival Hastalıklar: Fenitoin, siklosporin, nifedipin kullanan hastalarda dişeti büyümesi görülür. İlacı kullandığı sürece dişetindeki olay tekrarlar. Bu durumlarda prognoz hastanın ilacı değiştirip değiştirememesine bağlıdır. Aynı durum doğum kontrol hapı kullananlar için de geçerlidir.  Gingivitisli hastaların prognozu Malnutrisyonun Etkilediği Gingival Hastalıklar : Malnutrisyonun gingival hastalıklar üzerindeki rolü şüphelidir. Yapılan çalışmalarda aralarında istatistiksel açıdan kuvvetli bir ilişki tespit edilememiştir. Tek olası istisna C vitaminidir. Eksikliğinin sondlamada kanamayı plak birikiminden bağımsız olarak arttırdığı bildirilmiştir. Prognoz, eksikliğin derecesi ve süresine bağlı olarak etkilenebilir.  Gingivitisli hastaların prognozu Plağa Bağlı Olmaksızın Gelişen Gingival Lezyonlar. Çeşitli bakteriyel fungal ve viral enfeksiyonlar sırasında ortaya çıkarlar. Plak birikimine bağlı olmadıklarından prognozları enfeksiyon nedeninin eliminasyonuna bağlıdır. Dermatolojik hastalıklara bağlı gingival lezyonların prognozu da bunların eliminasyonuna bağlıdır. Aynı çözüm alerjik, toksik ve yabancı cisim reaksiyonuna bağlı lezyonlarda da geçerlidir.  Periodontitisli hastanın prognozu Kronik Periodontitis: Klinik ataçman ve kemik kaybı çok fazla olmayan olgularda tedavi sonrasında iyi bir oral hijyen sağlanıp bu durum ileride de sürdürülebilirse prognoz iyidir. Aşırı doku kaybı, furkasyon sorunu ve mobilitenin bulunduğu olgularda prognoz kötüye gider.  Kronik Periodontitis: Vertikal kemik kaybı olan vakalarda ise prognozu duvar sayısı belirler. Defektin duvar sayısı ne kadar çok ise tedavi edilebilirliği o kadar iyidir. Horizontal kemik kaybı olan vakada prognozu kemik yüksekliği belirler  Periodontitisli hastanın prognozu Agresif Periodontitis: Erken tanı konulan lokalize tip olgularda; konservatif tedavi, oral hijyenin sağlanması ve sistemik antibiyotik kullanımı ile mükemmel bir prognoz elde edilebilir. Daha ileri vakalarda da oral hijyen, sistemik antibiyotik ve rejeneratif tedaviyle iyi sonuçlar alınabilir. Generalize forma sahip hastalarda -ki çoğunlukla 30 yaşın altındadırlar- bağışıklık yanıtındaki problemlere sigara gibi yardımcı etkenler de eşlik ediyorsa genellikle diş taşları temizliği, oral hijyen eğitimi ve cerrahi işlemlerden ibaret konvansiyonel tedaviye olumlu yanıt alınamaz.  Sistemik Hastalıklarla Birlikte Görülen Periodontitis: 1- Hematolojik hastalıklarla ilgili olanlar; Lösemi, Nötropeni gibi. 2- Genetik; Nötropeni, Down dendromu, Papillon- Lefevre sendromu, Hipofosfataziya gibi. Esas etiyolojik faktör plak olmasına rağmen, sistemik durum kişinin plağa karşı cevabını olumsuz yönde etkiler. Konak yanıtını değiştiren genetik hastalıklar da agresif periodontitise benzer tablolara neden olarak prognozu olumsuz yönde etkileyebilirler.  Nekrotizan Periodontal Hastalıklar: NUG’te bakteriyel etkenlerin yanı sıra akut psikolojik stres, sigara ve kötü beslenme gibi ikincil faktörler de vardır. Bakteriyel plak ve ikincil faktörlerin kontrol altına alınabildiği olgularda NUG’in prognozu iyidir ama oluşan doku hasarı kalıcıdır. İkincil faktörlerin tam olarak elimine edilemediği durumlarda nüks görülebilir, bu durumda prognoz da kötüye doğru gidecektir. Sistemik olarak sağlıklı NUP’li hastalarda da prognoz her iki grup etkenin ortadan kaldırılmasına bağlıdır. Ne var ki, çoğunlukla HIV enfeksiyonu gibi bağışıklık problemi yaratan sistemik durumlara bağlı NUP’in prognozu hastalığın prognozuna bağlıdır.  Faz 1 tedavi sonrası prognozun tekrar değerlendirilmesi Başlangıç tedavisinden sonraki gözden geçirme safhasında bazen periodontal dokuların umulandan daha fazla gelişme kaydettiği, bazen de çok fazla başarı sağlanamadığı görülebilir. Bu durumda ilk başta yapılan prognoz tahmininde değişiklikler yapılması gerekebilir. Cep derinliğinde belirgin bir azalma ve tedaviye olumlu bir yanıt alınmışsa başlangıçta yaptığımız tahminin daha iyiye doğru değişmesine neden olabilir. Ama Faz1 tedaviyle iltihabi yanıt kontrol altına alınamamışsa genel prognoz tahminimize ulaşamamış olabiliriz. Bu konudaki en önemli faktörlerden birisi inflamasyonun şiddetidir. Aynı derecede periodontal yıkıma sahip iki hastadan birisinde başlangıç tedavisine daha iyi yanıt alınabilir. Lokal irritanların uzaklaştırılması ciddi bir etki yaratabilir. Yine bu aşamada çevresel etkenlerin ve sistemik hastalıkların etkilerinin kontrol altına alınıp alınmadığı da belirlenmiş olur.  Faz 1 tedavi sonrası prognozun tekrar değerlendirilmesi Periodontitisin ataklar ve aralarda sessiz dönemler şeklinde ilerleyen karakteri nedeniyle her zaman kesin bir prognoz tahmini yapmak mümkün olmayabilir. Günümüzde periodontal hastalığın sessiz dönemde mi yoksa akut durumda mı olduğunu tanımlayabilecek geçerli metod yoktur. İleri lezyonlar eğer aktif durumdalarsa hastalığı çok hızlı bir şekilde umutsuz hale getirebilir.  Kaynaklar Kwok, V. Caton,J.(2007). "Commentary: prognosis revisited: a system for assigning periodontal prognosis." Journal of periodontology (2007): 787(11);2063-2071. McGuire MK, Nunn ME:Prognosis versus actual outcome.4.The effectivenessof clinical parameters and IL-1 genotype in acurrately predicting prognoses and tooth survival. J. Periodontology 1999. Carranza’s clinical periodontology twelfth edition. Clinical periodontology and implant dentistry sixth edition.  06.12.2022 Oral hijyen motivasyonu!!!!! temel amaç plak kontrolünün sağlanmasıdır..  Plağın elimine edilmesi veya birikiminin önlenmesi, diştaşı oluşumunu geciktirir. Bakteriyel plağın dişler üzerinden Aynı zamanda plağın eliminasyonu uzaklaştırılması dişeti iltihabının çözülmesini sağlar. ve dişler üzerinde veya komşu dişeti  Plak eliminasyonu yapılmadığında ağız yüzeyinde yeniden birikmesini önlemek sağlığı sağlanamaz ve sürdürülemez. anlamını taşımaktadır.  Dişhekimine gelen her hasta plak kontrolü programına alınmalıdır. 1  06.12.2022  Basit kelimeler Hastalık açısından  Tek seferde çok fazla bilgi yüklememek  Yavaş ilerlemesi  Hastanın ilgisini uyandıracak konular  Genelde ağrısız olması  Uygulanması mümkün olan öneriler  Yeme, tad duyusu gibi fonksiyonların  Eleştirmek yerine cesaretlendirmek tamamen ortadan kalkmaması  Suçlama, korkutma, sorgulamadan  Tedavi için sosyal baskının az olması kaçınmak Motivasyon yaparken kişiyi tamamen değiştiremeyebiliriz Tedavi açısından Hekim olarak sorumluluğumuz;  Tedavi süresinin uzun olması Hastaya periodontal hastalığı ile  Ağızda bakımı zorlaştırabilecek çok sayıda bölgenin olması ilgili gerekli bilinçlendirmeyi en  El becerisi gerekliliği doğru şekilde yapmaktır  Gereç ve yöntemlere gereksinim 2  06.12.2022 Başarılı plak kontrolü ile: Sağlıklı periodonsiyuma sahip Bugüne kadar en etkin plak kontrol kişilerde plak kontrolü, sağlıklı yöntemi diş fırçası ve diğer yardımcı durumun sürdürülmesini sağlarken araçlarla yapılan mekanik temizlemedir. Periodontal hastalığı olan kişiler de Ağız gargaraları ve diş macunlarına tedavi sonrası optimal iyileşmeyi, eklenen kimyasal plak inhibitörleri ise mekanik yöntemlere yardımcı faktörlerdir ve hastaların bireysel ihtiyaçları Tedavi edilmiş hastalarda ise olduğunda önerilmelidir. hastalığın kontrol edilmesini sağlayarak tekrarını önler.  İlkdiş fırçası 1600 yıllarında Çin’ de  Diş fırçası (manuel,elektrikli) kullanılmıştır ve küçük değişikler  Diş ipi yapılarak 1857 yılında Amerika  İnterdental fırçalar patentini almıştır.  Kürdanlar  Diş fırçaları boyut ve biçim olarak çok  Tek kıl demetli fırçalar farklıdır  Su fışkırtma apareyleri(oral irrigatör)  Boyama tabletleri,solüsyonları  Diş macunu  Ağız gargaraları 3  06.12.2022  Diş fırçalarında iki tür kıl mevcuttur: Genel olarak ideal i) Doğal (domuz kılı) bir fırça özellikleri ii) Yapay (çoğunlukla naylon) şunlardır:  Her iki tipinde temizleme etkinliği aynıdır. Ama naylon kılların üstün olduğu bazı özellikler vardır: 1. 25.4-31.8 mm (2.5-3.1 -materyal homojenitesi cm) uzunluk -uniform boyut 2. 7.9-9.5mm (0.8-1 cm) -elastisite genişlik -kırılmaya dayanıklılık 3. 2-4 sıra kıl demeti -su ve eklentileri içine emmeme 4. 5-12 kıl demeti her  Doğal kıllar tübüler yapıları nedeniyle kırılmaya, sırada çatlamaya, yıpranmaya, dilüe mikrobiyal artıklarla kontamine olmaya, yumuşamaya ve elastisite 5. 80-86 kıl her demette kaybına daha hassastırlar. Fırça özellikleri ile ilgili hekim önerileri/bilgileri??  Kıl demeti fazla olan fırçalar daha fazla kıl içerirler ve dolayısıyla fleksibilite göstermeksizin daha fazla  Bir diş fırçası ağzın tüm bölgelerine etkin basıncı karşılayabilirler. pozisyonda ulaşabilmelidir.  Uçları yuvarlaklaştırılmış fırça kılları keskin ve düzensiz kenarlılara göre  Fırça seçiminde manipülasyon kolaylığı daha uygundur fakat keskin uçların da en önemli faktördür. kullanım sonucu yuvarlaklaştığına inanılır.  Fırça kılının sertliği kıl çapının karesiyle  Fırçanın etkinliği ve muhtemel doğru, kıl boyunun karesiyle ters yaralanmalar daha çok fırçanın kullanım orantılıdır. şekli ile ilgilidir. 4  06.12.2022 Fırça özellikleri ile ilgili hekim  Fırça kılının sertliği kıl çapının karesiyle önerileri/bilgileri?? doğru, kıl boyunun karesiyle ters orantılıdır.  Kıl demeti fazla olan fırçalar daha  Genelde kıl çapına göre fırçalar: fazla kıl sayısına sahip oldukları için 1. 0.2 mm (yumuşak), fleksibilite göstermeksizin daha fazla 2. 0.3 mm (orta sert), basıncı karşılayabilirler. (sert!) 3. 0,4 mm (sert) olarak sınıflandırılabilir.  Uçları yuvarlaklaştırılmış fırça kıllarının kullanımı daha uygundur.  Çocuklarda diş fırçaları daha küçüktür ve kıl çapları 0.1mm kıl uzunluğu 8.7 mm dir. (yumuşak!)  Fırçalama sırasında aşırı kuvvet uygulamak plak eliminasyonu için gerekli değildir.  Diş fırçası ile etkin temizlik yapılabilmesi için Fırça sapının seçimi kişisel tercihe fırça kılları aşınır aşınmaz değiştirilmesi gereklidir. Düzenli ve uygun kullanımda diş bırakılabilir. Ama düz saplı fırçalar fırçası 3 ay içinde yıpranır. daha iyi dokunma hissi sağlayabilir. Ayrıca fırçalama sırasında yanak- dudak gerilimi için daha uygundurlar. 5  06.12.2022 Rutin hasta önerisi: Sonuç olarak Küçük başlı, yuvarlak kıl uçları olan  Mikrobiyal plak birikimlerinin yumuşak ya da orta sertlikte, 3-4 uzaklaştırılmasında üstün olduğu sıra kıl demeti olan fırça savunulan özel bir tip fırça yoktur.  Fırça gereksinimi kişiden kişiye göre değişebilir. ***Eğer hasta kendi fırçasıyla etkin fırçalama sağlıyorsa aynı tip  Dentisyonun morfolojisine göre, fırçayı kullanmaya devam etmesi periodontal sağlığa ve el önerilebilir. yeteneğine göre fırça önerilebilir. DİŞ MACUNLARI:  Abraziv materyal genelde inorganik Dişlerin temizlenmesine ve parlatılmasına tuzlardan oluşur ve macun içeriğinin yardımcı olur. %20-40’ını oluşturur. Macun içeriğinde  abrazivler (Kalsiyum karbonat, kalsiyum fosfat, kalsiyum  Kullanım şekline bağlı olarak diş sülfat, sodyum bikarbonat, sodyum klorit, alüminyum oksit, polivinil klorit ve silikat gibi), macununun abraziv özelliği 40 kat  deterjanlar (Sodyum lauryl sülfat ve sodyum lauryl artabilir. sarcosinate gibi),  su  Macunun abraziv içeriği mineyi etkiler  Humektantlar (nem verici) (gliserin, sorbitol), ancak açığa çıkmış kök yüzeyinde  kıvam verici ajanlar (karboksimetil selüloz, aljinat, amilaz) daha etkilidir. Çünkü mine ile  terapötik ajanlar (florit, pirofosfat, klorheksidin, karşılaştırıldığında dentin 25 kat, sement triklosan gibi) ise 35 kat daha hızlı aşınır.  renk ve koku verici ajanlar bulunmaktadır. 6  06.12.2022 Macunlara kemoterapötik ajanlar  Ağız hijyen işlemlerinde sert doku yaralanmalarının daha çok abrazivli diş eklenerek plak gelişiminin, diş taşı macunlarına yumuşak doku oluşumunun, diş çürüklerinin ve yaralanmalarının ise fırçanın kendisine kök hassasiyetinin baskılanması bağlı olarak oluştuğu savunulur. amaçlanır.  Florid eklenen macunlarla çürük  Abrazyon maksiller dişlerde mandibular insidansının azalması dişlerden, sol yarıda ise sağ yarıdan daha yaygındır. Temel olarak minimum abraziv sağlanabilmiştir. içeren diş macunları ile etkin temizlik 1000-1100 ppm miktarındaki florid sağlanması tercih edilir. çürük önleyici etki için yeterlidir. Pyrofosfat diştaşı oluşumunun kontrolü için diş macununda bulunan bir Duyarlılığı azaltıcı bileşenler, özellikle hassas dişleri maddedir ve düzenli kullanıldığında olanlar için formüle edilmiş diş macunlarında supragingival diştaşı oluşumunu %30 bulunur. veya daha fazla oranda azalttığı  Strontium klorit ve potasyum nitrat dişleri sıcak ve gösterilmiştir ancak aynı azaltıcı etkisi soğuk yiyeceklere karşı duyarlı olan kişilerdeki bu rahatsızlığı giderici olarak tanımlanmıştır. subgingival diştaşı oluşumu ve gingival  Kalay florür(stannöz florid) güncel bir hassasiyet inflamasyonun azalması açısından giderici ajandır etkili değildir. Ancak etkili olabilmeleri için en az 1-1.5 aylık bir Bununla birlikte var olan diştaşının süreye ihtiyac duyarlar. eliminasyonu açısından herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. 7  06.12.2022  Triklosan, anti bakteriyel bir bileşen olup diş macunlarında kullanılmak Macun çeşidi ne olursa olsun!!! üzere FDA tarafından onaylanmıştır. Diş macununun diş temizliğine yardımcı olması isteniyorsa, Diş macununda kullanılan triklosanın dişeti iltihabı ve hastalıklarına karşı diş ile yakın temasta olmalı ve bu durum ancak macun kıllar üzerine değil savaştığı ve yetişkinlerde plak gelişimini engellediği klinik olarak kıllar arasına yerleştirildiğinde sağlanabilir. gösterilmiştir.  Fırça kısmen dişin servikal Çeşitli metotlar öne sürülmüş olmasına rağmen kısmına kısmen de bitişik hiçbir metot diğerine nazaran belirgin bir dişetine apikal yönde üstünlük göstermemektedir. yerleştirilerek dişin uzun ekseni Bu metotlar ana olarak hareket paternlerine ile oblik bir açı oluşturulur. göre sınıflandırılabilir:  Dişetine masaj etkisi ile  Yuvarlak hareketli: Roll Metodu, Modifiye kanlanmayı arttırma mantığını Stillman Metodu barındıran bir yöntemdir.  Vibrasyon Hareketi: Stillman Metodu, Charters  Fırçayla gingival marjine Metodu, Bass Metodu doğru basınç uygulanır ve bu  Sirküler Hareket: Fones Metodu arada ileri geri hareketler  Vertikal Hareket: Leonard Metodu verilirken aynı anda koronal yönde hareket ettirilir  Horizontal Hareket: Scrub Metodu (süpürme). 8  06.12.2022 Anterior dişlerin palatinal/lingual yüzeylerine ulaşmak için fırça dik pozisyonda kullanılır. Oklüzal yüzeylerde fırça oklüzal düzleme paralel olarak yerleştirilerek ileri geri Hiçbir yöntem garantili temizlik sağlar hareketlerle temizlik sağlanır. diye bir kanıt yoktur ve kişi etkin temizlik yapıyorsa aynı şekilde fırçalamaya devam etmesi önerilebilir.  Dental plağın oluşumu için gerekli süre düşünüldüğünde ETKİN bir fırçalama yöntemiyle günde bir kez fırçalama ideal şartlarda yeterli  Diş hekimliği fakültesi öğrencilerinde yapılan görünse de bireylerin diş fırçalama ile plak giderme bir çalışma ile Lang ve ark (1973)6 haftalık etkinliği göz önüne alındığında günde birden fazla takip sonucunda günde 1 ya da 2 günde 1 kere fırçalama gerektiği söylenebilir. fırçalama yapanlarda dişeti inflamasyonu klinik bulgularını gözlememişler.  Dolayısıyla hergün düzenli fırçalama yapılması inflamasyon bulgularının düzelmesi için gereklidir.  Bossman&Powel (1977) öğrencilerde deneysel gingivitis indüklenen bir araştıma  Günde minimum 2 kere (sabah ve akşam uyku yapmış ve 3-5 günde bir fırçalama yapılınca öncesi) fırçalama yapılması ve mümkünse en klinik inflamasyon bulgularının iyileşmediğini doğrusunun her öğün sonrası ve gece uyumadan ama 1-2 günde bir fırçalama yapılınca önce dişlerin fırçalanması gerektiği hastalara düzelme olduğunu bildirmişlerdir. tavsiye edilmedir. 9  06.12.2022 İngilterede 13 yaş okul öğrencilerinde Dental ve periodontal hastalıkların çoğu yapılan çalışmada fırçalamaya interdental alandan orijin aldığı için bu maximum 33 saniye ayırdıkları gösterilmiş alanların temizliği son derece önemlidir. ama grubun 2/3 ünde kendi bildirdikleri süre 56 saniye üstü olarak tesbit edilmiştir Bu nedenle (Macgregor & Rugg-Gunn, 1985) interproximal alanın anatomisine (embraşur tipleri), plak birikim düzeyine, 2 dakika uygun süre olarak belirlenmiştir (Van der weijden ve ark 1993)  diş anatomisine(kök konkaviteleri )  ortodontik aparey/protez mevcudiyetine göre farklı yardımcı materyaller kullanılabilir. Tip I Embrasure Tip II Embrasure Tip III Embrasure  Diş ipinin diş fırçalama ile birlikte kullanımını ilk kez Levi Spear Parmley tarafından 1819 yılında önerilmiştir.  Diş ipleri ipek, naylon veya mumla kaplı monofilaman politetrafloroetilen malzemeden yapılmış olabilir.  Mumlu-mumsuz, ince-kalın, aktif ajan emdirilmiş(flor) veya aroma katılmış(nane)olabilir. 10  06.12.2022  Diş ipinin seçim ölçütleri arasında diş temasının sıkılığı, ara yüzeylerin pürüzlülüğü ve hastanın el yeteneği bulunmaktadır. Dolayısıyla seçim kullanım kolaylığı ve kişisel gereksinime göre yapılmalıdır.  Diş ipi kullanımında esas, ipin dişler arasındaki boşluğa girdikten sonra boşluk içinde hareket etmesi değil!!! Dişlerin interproximal yüzüne maksimum temas ederek yüzeydeki plak miktarını en büyük oranda gidermesi, organize yapısını bozmasıdır. Arayüz Fırçaları:  İçbükey diş ara yüzeylerinde, diş ipi ile yeterince  Bu yardımcı araçlar diş temizlemenin yapılamadığı macunu olmaksızın durumlarda tercih edilirler. kullanılmalıdır.  Geniş ve açık interproksimal  Abrazive maddeler, interdental açıklıklarda özellikle alanda açıkta bulunan dentini periodontal tedavi görmüş hızlı ve oldukça büyük hastalarda bu tür malzemeler miktarda aşındırabilmektedir. önerilir.  Diş aralarına ve protez altlarına ileri geri hareketlerle uygulanırlar. 11  06.12.2022  İnterproksimal alana yerleştirilirler ve linguo-facial yönde, kısa ileri geri hareketlerle aktive edilirler.  En etkin temizlik için fırça çapı gingival embraşurdan geniş olmalıdır.  Böylece fırça belli bir basınç uygulayarak arayüze girer ve etkin temizlik sağlar 0,4 mm 0,45 mm 0,5 mm 0,6 mm 0,7 mm 0,8 mm 1,1 mm 12  06.12.2022 Oral irrigatörler 1962 yılında kullanıma sunulmuştur. Tek başına kullanımından çok diş fırçalama ve diş ipi kullanımına yardımcı olarak kullanılabilir. Pontik,diestema,sabit ortodontik tedavi komponentleri gibi plak retansiyonunu artıran özel durumlarda bireyin tüm çabasına rağmen el yeteneğinin yetersiz olması nedeniyle plak kontrolünün sınırlı kaldığı durumlarda önerilebilir. Kullanımı apikalden koronele doğru olmalı ve diş eti kenarına dik kullanımlarda amfizeme neden olabileceği bildirilmelidir. Ortodontik fırça Sulkus fırçası Ortodontik fırça En etkin plak kontrol yöntemi diş fırçası ve diğer yardımcı araçlarla yapılan mekanik temizlemedir. Tek kıl demetli fırça 13  06.12.2022 Ders içeriği ve görsel kaynaklar: 1.Dişhekimliğinin Renkli Atlası 1 Periodontoloji Herbert F. Wolf , Klaus H. Rateitschak Çevirmenler: Gürhan Çağlayan , Hasan Hatipoğlu Yayınevi: Palme Yayınevi - Akademik Kitaplar ISBN: 9789944341271 Basım Yılı: 2007 2. Klinik periodontoloji ve diş hekimliğinde implant uygulamaları,baskı 6 Niklaus P. Lang, Jan Lİndhe Çeviri Editörü: Prof.Dr.Nurdan Özmeriç Kurtuluş, Prof.Dr.Deniz Özbay Çetiner Yayın Evi: Ankara Nobel Tıp Kitabevi ISBN: 9786059215374 Basım yılı:2015 3. Carranza's Clinical Periodontology M.G.Newman, H.H. Takei, P.R.Klokkevold, F.A.Carranza Yayınevi: Elsevier Saunders ISBN: 9781437704167, Basım yılı:2012 4. Periodontoloji ve implantoloji Cilt 1-2, Editör: Prof Dr Gürhan Çağlayan), Yayın evi: Quintessence yayın evi basım yılı: 2018 İstanbul. ISBN: 9786059382137 14  22.11.2022 Periodontal hastalıkların tedavisinde amacımız İlk olarak hastalığı önlemek PERİODONTAL Hastalık varsa durdurmak veya elimine etmek ENSTRÜMANTASYON Tedavi ile sağlamak istediğimiz hedefimiz Hastalıklı bölgeye kaybedilmiş yapı, fonksiyon ve estetiği geri vermek Prof.Dr. Müge LÜTFİOĞLU Başlangıç periodontal tedavisi  Periodontal scaling(Kazıma,Detartraj), Cerrahisiz periodontal tedavi supragingival ve subgingival plak ve (nonsurgical) diştaşı uzaklaştırılması Konservatif periodontal tedavi  Kök Yüzeyi Düzleştirme, kök yüzeyinden diştaşı ve enfekte ve  Motivasyon nekrotik sement dokusunu  Ağız bakımı eğitimi uzaklaştırma  Diş yüzeyi temizliği (scaling)  Küretaj, Periodontal cebin dişeti  Kök yüzeyi düzleştirmesi(root planning) duvarından enflame yumuşak dokuların uzaklaştırılması 1  22.11.2022 Periodontal Enstrümanlar PERİODONTAL SOND Periodontal muayenenin  Periodontal Sondlar temel enstrümanı  Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleme enstrümanları (kretuvar, Ucu milimetrik, küretler, ultrasonik ve sonik kalibrasyonlu enstrümanlar) Dişeti sağlığı  Parlatıcı enstrümanlar (lastikler, fırçalar) Periodontal durum  Cerrahi enstrümanlar incelemesinde kullanılır Williams,WHO, Nabers sondları Periodontal Sondlar Williams sondu WHO sondu 11 22 33 44 11,5 8,5 UNC sondu 5,5 3,5 2  22.11.2022 Nabers Sondu Sond kullanımı Sond kendi ağırlığınca hafif basınçla dişin uzun aksına paralel ilerletilir. Direnç gelen yerde durulur. Sond kullanımı Okuma Bileşim epiteline kadar ilerlenerek cep içine Altı bölgeden yerleştirilen sond ölçüm yapılır  Distal (DB & DL) Sulkus derinliğini  Bukkal (B) ve Periodontal cep Lingual (L) Dişeti çekilmesi  Mesial (MB & ML) Ataçman kaybını ölçer 3  22.11.2022 EXPLORER (TARAYICILAR) Kök yüzeyi düzlemesinden sonra KRETUVAR (SCALER) kök yüzeylerinin kontrolünde kullanılır Supragingival kalkulus subgingival kalkulus (marjinal dişetinden 1-2mm uzaklıkta) Kretuvar İki yüzey keskin Ucu keskin SAP Bıçak açısı sapla 90 derece Bıçak düz veya eğimli olabilir 4  22.11.2022 Kretuvar Kretuvarlar Dişin uzun aksına paralel kullanılır Çekme hareketi Temel olarak supragingival diştaşı ile kullanılır uzaklaştırılmasında kullanılır Dişeti altına fazla Sıklıkla yoğun diştaşlarını ilerletilirse çevre uzaklaştırmada ilk olarak kullanılır dişeti dokusuna ve subgingival alanda çalışılacak zarar verir aletlere giriş sağlar Kretuvar 5  22.11.2022 KÜRETLER Derin subgingival diştaşı temizliği, kök yüzeyi düzleştirme ve cep içerisinden yumuşak inflame dokuların,granulasyon 2 TİP KÜRET VARDIR dokusunun uzaklaştırılmasında kullanılırlar. Universal Uç kısmı yuvarlatılmış ve çalışılan bıçak yüzeyleri keskin ve bıçak altında Gracey kalan yüzey konkav olduğundan derin ceplerde minimal yumuşak doku travması yaratır. Universal Küretler Gracey Küretler Tüm diş yüzeylerine adaptasyon Bıçak ucu gövdeyle 90 derecelik açı yapar Tek keskin kenar Her iki keser yüzey kullanılır Bıçak tek düzlemde eğimli Spesifik diş yüzeyine Bukkal ve lingualde oblik adaptasyon Mesial ve distalde vertikal çalışmak gerekir Bıçak açısı 70 derece Face Cutting edge Cutting Eğimli ucun sadece edge keskin bir yüzeyi Lateral Lateral kalkulus uzaklaştırır surface surface Back 6  22.11.2022 Gracey Küretler dentisyonun spesifik Gracey Küretlerin Avantajları anatomik alanlarına göre dizayn edilmiş ve adlandırılmıştır Derin ceplere ulaşım Anterior Dişler 1/2 Anterior fasiyal yüzeyler Doku travması az 3/4 Anterior palatinal ve lingual yüzeyleri Doğru açılama ile kolay adaptasyon, 5/6 Anterior/premolarların tüm yüzeyleri uygulama kolaylığı Posterior Dişler Subgingival detertraj ve kök yüzeyi 7/8 Bukkal & Lingual Yüzeyler düzleştirmesi için en iyi enstrüman (kök 9/10 Bukkal & Lingual Yüzeyler anatomisine en iyi adaptasyon ) 11/12 Mesial Yüzeyler 13/14 Distal Yüzeyler 7-8 9-10 9-10 7-8 7  22.11.2022 STANDART AFTER FIVE MİNİ FIVE GRACEY 1/2 AFTER FIVE MINI FIVE 3 mm Gracey Küretler GRACEY KURETLER 11-12 15-16 13-14 17-18 8  22.11.2022 Gracey Küretler Gracey Küret Universal Küret Spesifik diş Her bölge ve yüzeyi yüzey için Tek yüzey Her iki yüzeyden kullanımı kullanım Bıçak Bıçak yukarı dönük yukarı,kullanım Bıçak açısı 90º alanına dönük Bıçak açısı 70º Yerleştirme Sulkusa girerken yumuşak dokulara zarar vermemek için bıçak diş yüzeyine yakın ilerletilir Sulkus veya cep tabanında bıçak hareket için 45-90 derece açılır 9  22.11.2022 Diş Yüzeyine Küretlerin Kalkulus Uzaklaştırma Yerleştirilmesi 0° 90° Healthy tissue Ideal insertion Tissue Plaque removal Calculus Removal Trauma Modifiye Kalem Tutuşu En etkili tutuş Kontrol – Stabilite İşaret ve baş parmak alet ucuna yakın yerleştirilir 10  22.11.2022 Bilek Hareketi Destek Noktaları Yukarı aşağı Destek parmakla Intraoral Ekstraoral -Çalışma alanına mümkün aktive olduğunca yakın -Maksiller ark Enstrumanın -Yaklaşık iki diş uzaklığında -Mandibular ark darbe hareketini -Çalışılan dişten destek alınmaz. aktive edebilmek için düz olmalı 11  22.11.2022 Titanyum yüzeyler ve diğer ULTRASONİK implant parçalarının temizliğinde VE özel yapım plastik enstrümanlar SONİK ENSTRÜMANLAR kullanılır Ultrasonik Enstrümanların Ultrasonik Enstrümanlar Avantajları Dakikada 25000-50000 titreşim sayısı Elektromanyetik alan oluşumuna bağlı ile çalışır olarak çalışır Su püskürterek çalışır Hızlı çalışma sağlar Ucu dişe paralel ve diştaşı ile temasta Daha az travmatik olmalı Daha az postoperatif rahatsızlığa neden Enerji üretim tipine göre olur Magnetostrüktif ve Piezoelektrik olarak En doğrusu bu tür aletlerin kullanımından iki çeşittir. sonra geleneksel el aletleri ile kök yüzeyi düzleştirmesi yapmaktır 12  22.11.2022 Ultrasonik Enstrüman Sonik Enstrümanlar Kullanımı Dezavantajları Hava basıncı ile çalışır (ünite bağlı) Dar interproksimal bölgelere giriş yok Dakikada 2300-18000 titreşim sayısı ile çalışır Derin ceplerde cep tabanına direkt ulaşım Ultrasoniklere göre küçük, ucuz,kolay sterilizasyon yok. Ulaşılsa bile soğutma suyu ucun olduğu Utrasoniklere göre titreşim sayısı az olduğundan bölgeye ulaşamaz ve aşırı ısı artışı olur diştaşı temizliği süresi uzun. Kullanımları sırasında havada miroorganizma sayısı artar (enfeksiyon geçirmekte olan hastalarda kontrendike) Kalp pili fonksiyonlarını bozabilir CERRAHİ ENSTRÜMANLAR Gingivektomi Bıçakları Eksizyonel ve insizyonel bıçaklar Cerrahi küretler Periost elevatörü Makaslar Hemostat, doku pensleri vs.. Stur iğneleri 13  22.11.2022 Cep İşaretleyici 14  22.11.2022 Cerrahi Bıçaklar (Bistüri) Periost Elevatörü 15  22.11.2022 Sütur İğneleri Makas Portegü 16  22.11.2022 Ders içeriği ve görsel kaynaklar: 1.Dişhekimliğinin Renkli Atlası 1 Periodontoloji Herbert F. Wolf , Klaus H. Rateitschak Çevirmenler: Gürhan Çağlayan , Hasan Hatipoğlu Yayınevi: Palme Yayınevi - Akademik Kitaplar ISBN: 9789944341271 Basım Yılı: 2007 2. Klinik periodontoloji ve diş hekimliğinde implant uygulamaları,baskı 6 Niklaus P. Lang, Jan Lİndhe Çeviri Editörü: Prof.Dr.Nurdan Özmeriç Kurtuluş, Prof.Dr.Deniz Özbay Çetiner Yayın Evi: Ankara Nobel Tıp Kitabevi ISBN: 9786059215374 Basım yılı:2015 3. Carranza's Clinical Periodontology M.G.Newman, H.H. Takei, P.R.Klokkevold, F.A.Carranza Yayınevi: Elsevier Saunders ISBN: 9781437704167, Basım yılı:2012 17 FAZ I PERİODONTAL TEDAVİ PROF.DR.ELİF ESER ACAREL Faz I tedavinin amacı nedir? Faz I tedavi sonucu nedir? Faz 1 periodontal tedaviler Acil periodontal tedaviler Motivasyonel görüşme Mekanik supragingival plak kontrolü Kimyasal oral ve dental biyofilm kontrolü Cerrahi olmayan periodontal tedavi Peri-implant mukozitis ve peri-implant tedavisi Endodonti- periodontoloji Ortodonti- periodontoloji Okluzal uyumlama ve restorasyonların düzeltilmesi Periodontal tedavilerde antibiyotik kullanımı Periodontitis tedavisinde lokal ilaç uygulamaları Etyolojik ve yardımcı faktörlerin eliminasyonu nasıl olur? Tam bir diş taşı temizliği Zarar verici(yıkıcı) restorasyonların düzeltilmesi Çürüklerin temizlenmesi Günlük plak kontrolünün sağlanması  Faz I tedavinin başarı parametreleri nelerdir? Sistemik risk faktörlerinin düzeltilmesi veya düzenlenmesi (konsültasyon) Hastanın plak kontrolünün temini Diş yüzeylerinden mikrobiyal dental plak ve diş taşının temizlenmesi Uygun antimikrobiyal ajanların kullanımı (plak örneği tespiti ve antibiyotik hassasiyeti testi) Lokal faktörlerin eliminasyonu  Motivasyonel görüşme Hasta ile iletişimde dört temel öncelikli aktivite göz önünde bulundurulmadır. OARS(Open-ended questions, Affirm the pattient, Reflect and Summarize) 1. Açık uçlu sorular sorun. 2. Hastayı doğrulayın. 3. Hastanın ne ilettiğini yansıtın. 4. Özetleyin  Motivasyonel görüşme Hasta aktivasyon sistemleri 1. Yakınlık kurma: Hastanın öncelikli şikayetinin ne olduğu veya kliniğe neden başvurduğu gibi açık sorular sorulur. 2. Bilgi alışverişi: Hastanın oral sağlık durumunun klinik olarak değerlendirdikten sonra yapılır. 3. Kapanış : Yapılmış olan klinik tedavinin kısaca bir özeti, beklenen yan etkileri ya da tedavi sonrası rahatsızlığı içerebilir.  Faz I tedavi sonucu yeniden değerlendirme sırasında nelere dikkat edilmeli? İnflamamtuar hücre sayısı azalmış olmalı Gingival krevikular sıvı azalmış olmalı Ödem ve kızarıklık giderilmiş olmalı Periodontal cepler yeniden değerlendirilmeli Hasta motivasyonu değerlendirilmeli  Detertraj ve Kök Düzlemesi (Scaling ve Root Planing) Detertrajın amacı nedir? Kök düzlemesinin amacı nedir?  Hastanın kendi kendine gerçekleştirdiği etkin supragingival plak kontrolü ile kombine cep/kök enstrümantasyonu inflamasyonu baskılayarak, bakteri miktarını azaltarak, subgingival mikrobiyal biyofilmin ekolojik yapısını değiştirerek tedavinin amacına ulaşmasını sağlar. Periodontitis, kök yüzeylerindeki diş taşı ve bakteriyal biyofilm varlığı ile yakından ilişkilidir. Dolayısıyla cerrahi olmayan cep/kök enstrümantasyonun temel amacı kök yüzeyini mikrobiyal eklentilerden ve diş taşından arındırmaktır.  Debridman: Mikrobiyal biyofilmin bozulması ve uzaklaştırılması için yapılan enstrümantasyondur. Diş yüzeyi temizliği: Mineralize birikintilerin uzaklaştırılması için yapılan enstrümantasyondur. Kök yüzeyi düzleştirmesi: Biyolojik uygunluğu artırmak amacıyla periodontal hastalıktan etkilenmiş kök yüzeyindeki kontamine sement ve dentinin uzaklaştırılması için yapılan enstrümantasyon. ( Kieser 1994) Başlangıçta kök yüzeyinin düzleştirilmesinin temeli, bakteriyal endotoksinlerin kök içine penetre oldukları düşüncesine dayanmaktaydı.Ancak yapılan deneysel çalışmalar endotoksinlerin sement içine penetre olmadıkları ve sadece yüzeye gevşek olarak tutunduğunu göstermiştir.(Hughes ve ark. 1988) Bu yüzden kök yüzeyinin agresif olarak düzleştirilmesi gerekli değildir. Supragingival detertraj Subgingival detertraj ve kök düzlemesi Kretuar, küret, sonik Küret kullanımı ve ultrasonik alet uygundur fakat kullanımı uygundur ultrasonik alet Kalem tutuşu esastır kullanımı da olabilir Detertraj için Kalem tutuşu esastır kretuar kullanılırsa Kök düzlemesi kök takiben küret ile son yüzeyini düzgün ve bir detertraj ve kök sert yüzey haline düzlemesi gereklidir. getirmek için yapılır. Furkasyon defektleri  Cerrahi olmayan periodontal tedavi * *furkasyon tutulumlu dişlerin tedavisi Teşhis: Nabers sondu ve radyografi kullanılarak Ayırıcı tanı: Okluzal travma Tedavi amacı: 1. Kök kompleksinin açığa çıkmış yüzeyinden mikrobiyal plağın uzaklaştırılması. 2. Etkilenen yüzeylerde uygun bir anatomi oluşturmak.  Utrasonik detertraj El aletleri ile kıyaslandığında kök yüzeyi düzgünlüğü açısından benzer bazen daha düzgün yüzeyler Clas II ve clas III furkasyon bölgelerinde spikoretlerin ve hareketli rodların sayısında daha fazla azalma konusunda tartışmalı bulgular Klinik veriler açısından el aletleri ile benzer sonuçlar  Sonik ve ultrasonik aletlerin kullanımı Sonik detertraj aletleri dental unitedeki havayı kullanan sistemlerdir. aletin kullanım parçası içindeki dönen kısım 600- 900Hz arası bir vibrasyon oluştururlar.bu vibrasyon sonik cihazin ucundaki parçada titreşim oluşturur. Ve plak ile diştaşı ultrasonik aletten farklı olarak bu titreşim ile uzaklaştırılır.ultrasonik aletlere göre avantajı bu özelliğidir. Ultrasonik aletler piezoelektrik ve manyetik alan farklılıklarını kullanan aletlerdir.  Sonik ve ultrasonik alet kullanımı endikasyonları kontrendikasyonları El aletlerinin kullanımı Kalp pili olan hastalarda gerektiren periodontal ultrasonik alet kullanımı enstrümantasyon Bulaşıcı hastalığı olan durumları hastalarda iki aletin de Küretlere ulaşılamayan kullanımı ve çalışılamayan dar furkasyon bölgeleri  Ultrasonik alet kullanırken dikkat edilmesi gerekenler Steril otoklava girebilen parçaları olmalı Su zincirindeki mikroorganisma sayısını azaltmak için 2 dak çalıştırılmalı ve mümkünse steril su veya su ylou filtreleri kullanılmalı Hastalara 1 dak süre ile aerosol kontaminasyonunu engellemek amaçlı anti mikrobiyal ağız gargarası uygulanmalı (0,12%klorheksidin gibi) Koruyucu gözlük, maske gibi koruma amaçlı donanımlar bulunmalı Ultrasonik alet kullanırken dikkat edilmesi gerekenler Kalkulusu uzaklaştırmak için yeterli güç seviyesinde mümkünse düşük seviyede çalışılmalı Kısa,hafif,vertikal, horizontal veya oblik kuvvetler uygulanmalı Kök yüzeyinde düzensizlik kalmamalı  Medikal açıdan dikkat edilmesi gereken Hipertansiyonlular hastalar İskemik kalp hastalığı olanlar Konjestif kalp hastalığı olanlar Kardiak pili olanlar ve otomatik defibrilatör taşıyanlar Serebrovasküler rahatsızlığı olanlar Diabetliler Tiroid ve paratiroid hastaları Adrenal yetmezliği olanalr Böbrek hastası olanalr Karaciğer hastalığı olanlar İmmünsüpresif kullananlar ve kemoterapi uygulananlar Radyasyon terapisi görenler Hamileler Akciğer hastalığı olanlar İnfeksiyoz hastalığı olanlar Kanama bozukluğu olanalr ve kan hastalığı olanlar  Periodontal hastalıklarda tedavi planlaması Acil tedaviler ↓ Faz I tedavi ↓ Maintenance(İdame) Fazı ↑↓ ↑↓ cerrahi faz → restoratif faz (Faz II tedavi) (Faz III Tedavi)  Periodontal tedavi sunucu Tedavi prosedürleri Lokal tedavi sistemik ilaç uygulaması Doku cevabı Epitel:yüzey devamlılığının temini Bağ dokusu: ataşman ve kemik yüksekliğinin temini Sement: periodontal liflerin ataşmanı  Periodontal tedavi sonucu Klinik sonuçlar Dişeti inflamasyonunun eliminasyonu Mobilitenin azalması Dişeti kanamasının azalması Optimal oklüzal ilişkinin sağlanması Periodontal ceplerin ve infeksiyonun eliminasyonu Hasarlı periodontal dokuların restorasyon Pü formasyonunun eliminasyonu Fizyolojik dişeti kontürünün sağlanması Kemik kaybının azalması Tekrarlanmasının engellenmesi Kimyasal plak kontrolü Kimyasal plak kontrol yolları Oral floranın baskılanması Diş yüzeyindeki bakteriyel kolonizasyonun inhibisyonu Plak oluşum faktörlerini inhibe etmek (dekstran gibi maddelere bağlanarak) Yerleşmiş (oluşmuş) plağın çözülmesi Plak mineralizasyonunun önlenmesi Antimikrobiyal ajanlar Sistemik Lokal Gargara İrrigasyon yaparak kullanılabilir Gargaralar kimyasal plak kontrol metodudur ve kullanım amaçları: Plak birikimini azaltmak veya önlemek için Çürük oluşumunu önlemek (flor içerirler). Mikroorganizmaların ürettiği kokuyu azaltmak. Gargaraların içeriği: Antibakteriyel ajan içerirler. Antibakteriyel aktiviteyi arttırmak, tat veren ajanları solusyonda tutmak için alkol içerirler. Humectant (sorbitol) kurumayı önler Surfactant içeriğindeki maddeleri solusyonda tutmaya yardımcı olur. Tad verici, renklendirici, koruyucu maddeler ve su bulunur. Gargaralarda bulunması gereken özellikler Oral dokulara retansiyonu (substantivity) Antibakteriyel etki Antienflematuar etki Kabul edilebilir tad Ağızda rahatlık hissi uyandırmalı Antiseptik gargaraların kullanım alanları Diş fırçalamanın yapılamadığı durumlar Mekanik oral hijyene yardımcı olarak Antimikrobiyal ajanlar iki grupta toplanabilir Supragingival plak oluşumuna karşı Subgingival bakterilere karşı Supragingival plak kontrolünde kullanılan kemoterapetik ajanlar: Enzimler (Protease, lipase, nuclease, dextranase, mutanase-glucose oxidase,amyloglucosidase) Bisdiguanide (Chlorhexidine, alexidine, octenidine) Quaternary ammonium (Cetylpyridinium chloride) Fenol ve esansiyel yağlar (Thymol, triclosan, hexylresorcinol) Metal iyonları (Çinko, bakır) Doğal ürünler (Sanguinarine) Oksijenleyici ajanlar Hydrogen peroxide, Sodium peroxy borate, Sodium peroxycarbonate Chlorhexidine, alexidine ve octenidine gibi bisdiguanide antiseptikler antiplak etkilidir. Chlorhexidine Sentetik geniş spekturumlu antiseptiktir. Gr(-) ve Gr(+) bakterilere etkilidir [Gr(+) mikroorganizmalar Gr(-) den daha duyarlıdır.Streptokoklar stafilokoklardan daha duyarlıdır]. Stoplazmik makromoleküllerin koagülasyonunu takiben hücre membran permiabilitesinde artış ile antimikrobiyal etki meydana gelir (Bakterisidal etkisini hücrelerin osmotik dengesini değiştirerek gösterir). Bakterilerin membranına bağlanarak dokulara yapışmalarını önler (Örnek: P. gingivalisin epitel hücrelerine bağlanmasını önler). Substantivity (retansiyonu, dayanıklılığı) özelliği Yumuşak ve sert dokulara yapışması veya bağlanmasıdır. Bu özellik ilacın kosantrasyonu, pH, ısı ve oral yapılarla temas süresine bağlıdır. Hidroksiapatit, pellikıl, tükürük glokoproteinleri ve mukoza gibi anyonik yapılara yapışır. Gargaralar ve diş macunlarının içindeki kimyasal ajanlar periodontal cep içine ulaşamazlar Antimikrobiyal ajanlar diştaşı temizliği ve kök yüzeyi planlaması yapıldıktan sonra subgingival irrigasyon veya yavaş salınım aletleri şeklinde uygulanabilir. Subgingival plak kontrolü Lezyondaki bakterilere etkili olmalı. Enfeksiyon bölgesine yeterli konsantrasyonda ulaşmalı ve yeterli süre kalmalı. Yan etkileri olumlu etkilerinden fazla olmamalı. Lokal ilaç taşıyıcı sistemler (yavaş salınım aletleri) Chlorhexidine chip (Perio chip) Sanguinarine (Atrigel) Tetrasiklin fiber (Actisite) Metronidazol jel (Elyzol) Minosiklin jel (Dentomysin gel) Lokal ilaç taşıyıcı sistemlerin özellikleri 1-Tüm yavaş salınım materyalleri tetrasiklin fiber hariç rezorbe olur. Tetrasiklin fiber 10 gün sonra çıkarılır. 2- Metronidazol ve minosiklin dental jeller 24 saat konsantrasyonları yüksektir, daha sonra hızla azalır. 3- Tetrasiklin fiber, Chlorhexidine chip, Doksisiklin polimer uzun süre yüksek konsantrasyonda kalabilir. 4- Metronidazol ve minosiklin jeller cep içine direk enjekte edilir ve orada katılaşmaz, Doksisiklin polimer jel olarak cep içine enjekte edilir, orada DOS ve tükürükle etkileşerek sertleşir, Tetrasiklin fiber ve Chlorhexidine chip cep içine direk yerleştirilir. 5- Tüm sistemler kronik periodontitisde kullanılır. Sadece Tetrasiklin fiber agresif periodontitisde kullanılır. 6-Lokal sistemlerin konvansiyonel tedavilere üstünlüğü olmadığından rutin olarak kullanılmazlar. Konvansiyonel tedaviye yardımcıdırlar. Antibiyotikler Antibiyotikler lokal ve sistemik olarak kullanılabilir Mekanik tedavinin tek başına etkili olamadığı durumlarda periodontal dokulara invaze olan bakterileri kontrol altına almak için sistemik antibiyotik tedavisi gerekebilir. İdeal olan uygulama etken mikroorganizma belirlenerek antibiyotik kullanımıdır Antibiyotiklerin yaygın olarak kullanımı subgingival florada da rezistans gelişmesine neden olmaktadır. Antibiyotiklere karşı direnç gelişmesindeki en önemli nedenler: Aynı antibiyotiğin kısa zaman aralıkları ile kullanılması Uygun antibiyotiğin kullanılmaması Yeterli dozda antibiyotik kullanılmazsa Yeterli süre kullanılmazsa Direnç mekanizmaları: Antibiyotikleri parçalayan enzimler salarlar Hücresel antibiyotik pompası Antibiyotiklerin bağladıkları molekülleri değiştirirler Direnç enzimleri geliştirirler Periodontal hastalıkların tedavisinde kullanılan antibiyotikler: Periodontal patojenlere spesifik, nontoksik, substantive, ucuz olmalı ve diğer hastalıkların genel olarak tedavisinde kullanılmamalı Antibiyotiklerin etki mekanizmaları: Hücre duvar sentezinin inhibisyonu (Penisilinler, sefalosporinler) Protein sentezinin reversibıl inhibisyonu (Tetrasiklinler, makrolitler, klindamisin) DNA sentezi veya fonksiyonunun inhibisyonu (Siprofloksasin, metronidazol,rifampisin) Folik asit sentezinin inhibisyonu (Sulfonamidler) Tetrasiklinler antibiyotikler içinde cepteki seviyesi kandakinden fazla olan tek ilaçtır. Tetrasiklin ve doksisiklin konsantrasyonu uygulanan doza göre 2 ile 4 kat cepte kana göre daha fazla bulunur. Minosiklin 5 kat daha fazla bulunmaktadır. Tetrasiklin kolajenaz enzimini inhibe ederek kolajen ve kemik yıkımını önler. Ayrıca periodontal dokulardaki patojenler (A.a.) üzerine etkilidir. Genelikle inatçı ve agresif periodontitis tedavisinde kullanılır Tetrasiklinler Gr(+) bakterilere Gr(-) den daha etkilidir. Metronidazol Anaerob mikroorganizmalara bakterisidal etki gösterir ve DNA sentezini bozar. Özellikle ANUG tedavisinde kullanılır. Spiroketlerin sayısını önemli derecede düşürür. Aa’ya etkisi yoktur Amoksisilin ile birlikte inatçı periodontitis ve agresif periodontitisde etkilidir. Penisilinler Amoksisilin haricindeki penisilinler periodontal tedavilerde tercih edilmez. Amoksisilin Gr(+) ve Gr(-) bakterilere etkili geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. β laktamaz üreten bakteriler tarafından etkisiz hale getirilebilirler. Bu nedenle kulavulanat potasyumla kombine şekli (Augmentin) etkilidir. Sefalosporinler dental tedavilerde pek tercih edilmez. Penisilinlerle benzer etki gösterir ama penisilinler periodontopatojenlere daha etkilidir. Klindamisin anaerob mikroorganizmalara etkilidir. Penisilin allerjisi olanlarda tercih edilir. İnatçı periodontitisde veya tetrasiklinle sonuç alınamayan periodontitis vakalarında kullanılabilir. Siprofloksasin tüm fakultatif ve bazı anaerobik Gr(-) çubuklara etkilidir. A.a. nın tüm türlerine etkilidir. Metronidazol ile kombine kullanılabilir. Makrolidler Eritromisinin çoğu periodontal patojenlere etkisi yoktur. Bu nedenle kullanılmaz. Spiramisin Gr(+) bakterilere etkilidir, toksik değildir, yan etkileri azdır. Azitromisin anaerob ve Gr(-) basiller üzerine etkilidir. Tetrasiklin 250mg 4x1 Minosiklin 100mg 2x1 Doksisiklin 100mg ilk gün 2x1diğer günler 1x1 Metronidazol 250mg 3x1 Klindamisin 300mg 2x1 Azitromisin ilk üç gün 500mg 1x1 daha sonra beş gün 250mg 1x1 Metronidazol 250-500mg 3x1 Metronidazol+Amoksisilin 250mg 3x1 Metronidazol+Siproflaksisin 500mg 2x1 Metronidazol+Sefuroksim aksetil 250-500mg2x1 Cipro 500mg tab D:1B S: 2x1 Flagyl 500mg filmtab D:1B S: 2x1 Metrajil 250mg tab D:1B S: 3x1 Alfoxil 500mg tab D:1B S: 3x250mg Bakteriostatik ilaçlardan tetrasiklin bakterisidal ilaçlarladan amoksisilin, metronidazol ile kombine olarak kullanılmaz Düşük Doz Doksisiklin (Periostat) DOS’da kolajenaz aktivitesini azaltmada minosiklin ve tetrasikline göre daha az doz ve daha az inhibe edici konsantrasyonda etkilidir. Nötrofil kaynaklı kolajenaza (MMP8) fibroblast kaynaklı kolajenazdan (MMP1) daha etkilidir. 20mg x 2 3-9 ay kullanılır. ACİL PERİODONTAL TEDAVİ  Periodontal acil tedavi gerektirecek durumlar Akut gingival hastalıklar: 1. Nekrotizan ülseratif gingivitis 2. Akut(primer) herpetik gingivostomatit 3. Akut perikoronit Periodontal apseler Akut-kombine endodontik-periodontal problemler Mobilitesi şiddetli, hastanın fonksiyonlarını engelleyen, ümitsiz dişlerin çekimi Kaza sonrası periodontal travmanın splintlenerek kontrol altına alınması  NUG Hastalığın kronik formu yok Şiddeti sıklıkla zamanla azalan subakut fazları meydana gelir dolayısıyla hastada remisyonlar ve yinelemeler vardır Kemik yıkımı varlığında NUP meydana gelir Hızlı başlar, bir hastalık veya akut solunum yolu enfeksiyonu sonrası başlar Yaşam tarzında değişiklikler, yorucu iş temposu, yetersiz beslenme, tütün kullanımı, stres  Oral bulgular İnterdental papil tepesinde zımba deliği, krater benzeri çöküntüler Nadiren yapışık dişeti ve oral mukozayı geçer Krater yüzeyi gri, psödomembranla kaplı Psödomembran lineer eritemle kalan gingival mukozadan ayrılır Spontan veya uyarılmış kanama Kötü koku, tükütük artışı Hastalıklı olmayan ağızlarda veya kronik gingivitis veya periodontal cep üzerine yerleşebilir Dişsiz ağızlarda nadir görülür *NUP veya NUG periodontal cep formasyonuna neden olmaz. Çünkü nekrotik değişiklikler bağlantı epitelinde yok.  Oral Semptomlar Dokunmaya hassasiyet Acı, sıcak gıdalar ve çiğneme sırasında yayılan, yanmalı ağrı Metalik tat Ekstraoral ve sistemik belirti ve semptomlar Lokal LAP ve ısı artışı Şiddetli vakalarda yüksek ateş, lökositoz, iştahta azalma, genel halsizlik Özellikle çocuklarda sistemik reaksiyonlar Uykusuzluk, kabızlık, GI rahatsızlıklar, baş ağrısı, depresyon Nadir vakalarda şiddetli sekeller; noma, gangrenöz stomatit gibi  Histopatoloji ve Teşhis Histopatoloji Nonspesifik Çok katlı yassı epitel ve altındaki bağ dokuyu içeren, gingival marjinin akut nekrotizan enflamasyonu Epitelde; fibrin, nekrotik epitelyal hücreler, PMNs ve m.o. olusan yapı (psödomembran) Bağdokuda; hiperemi, tıkalı kapiller, PMNs, yüzey epiteli altında gözlenen lineer eritem şeklinde enflame sınır Teşhis Smear veya mikroskopi diagnostik değil Bakteriyel inceleme; NUG - difteri karşılaştırılması gibi Teşhis; ağrı, ülserasyon ve kanama ile  Ayırıcı Teşhis NUG Streptokokal gingivostomatit Nekrozitan Dişetinin yaygın eritemi Ağız kokusu var Ağız kokusu yok Spiroketler etken Str. viridans etken(𝛽 hemolitik streptokok) NUG Vincent Angina Marjinal dişeti etkilenir Boğaz ve orofarinksde fusospiroket enfeksiyonu Psödomembranla kaplı ülserler  Ayırıcı Teşhis NUG Agranulositoz Nekroz Nekroz Şiddetli enflamatuar reaksiyon Şiddetli enflamatuar reaksiyon yok PMNs PMNs de azalma Boğaz ve diğer mukoz membranlar da etkilenir Kanser hastalarında kemoterapi sonrası veya lösemili hastalarda  Ayırıcı Teşhis Lösemide görülen NUG; Azalan konak savunmasına bağlı Gingival marjinde nekrotizan içerikle beraber generalize yaygın yapışık dişetinde renk değişikliği ve ödem de var HIV de görülen NUG; NUP a dönüşür Kemik yıkımı ve sekest var  Ayırıcı Teşhis NUG Primer Herpetik Gingivostomatit Fusospiroketler Viral etiyoloji Nekrotizan Diffüz eritem ve veziküler erupsiyon Gingival marjinde zımba deliği; psödomembran Veziküller ruptüre olur ülsere dönüşür dökülünce açık yaralar Diffüz içerik bukkal mukoza ve dudakta Serbest dişetinde Sıklıkla çocuklarda Çocuklarda nadir 7-10 gün sürer Süresi belirsiz İmmünite derecesine göre akut episod İmmünite gösterilmemiş Bulaşıcı Bulaşıcı değil  Ayırıcı Teşhis Kronık destrüktif NUG Desquamatif gingivitis periodontal hastalık Fusospiroketal Birçok bakteri ve epitelyal hücreler Bakreriyel değişkenlik Marjinal dişeti Diffüz etkilenme Marjinal dişeti akut Kronik Kronik Komplikasyon yoksa Ağrılı Ağrı var veya yok ağrı yok Psödomembran Gingival epitelin yamalı Desquamasyon yok desquamasyonu Papiller ve marjinal dişetinde cepten pü nekroz Papiller nekroz yok Papiller nekroz yok Nadiren çocukta sıklıkla Yetişkin kadın Yetişkin, nadiren çocuk erişkinde Kötü olmayan ağız Kötü ağız kokusu yok Kötü ağız kokusu kokusu  Ayırıcı Teşhis Sifiliz’in ikinci fazı , NUG Difteri ( müköz patch) Fusospiroketal Corynebacterium diphtheriae Treponema Pallidum Marjinal dişeti Nadiren marjinal dişetinde Nadiren marjinal dişetinde Psödomembran uzaklaştırılır Psödomembran zor uzaklaştırılır Membran ayrılmaz Ağrılı Daha az ağrı Minimal ağrı Marjinal dişetinde sadece Boğaz ve tonsiller Ağızda herhangi bir yerde Seroloji normal Seroloji normal Seroloji anormal İmmünite görülmez İmmünite görülür İmmünite görülmez Direkt kontakla bulaşır Bulaşıcı değil Bulaşıcı Antibiyotik tedavisi Antibiyotik tedavisi semptomları Antibiyotik tedavisi minimum etki başarılı azaltır