Pediatría Tema 20: Infecciones por Neumococo, Meningococo y Haemophilus PDF

Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 TEMA 20. INFECCIONES POR NEUMOCOCO, MENINGOCOCO Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE DRA. GRANDE TEJADA (Le gusta preguntar las cosas nueva...

Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 TEMA 20. INFECCIONES POR NEUMOCOCO, MENINGOCOCO Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE DRA. GRANDE TEJADA (Le gusta preguntar las cosas nuevas) Neumococo, meningococo y haemophilus comparten el mismo factor de virulencia: la cápsula. En cuanto a la patogenia, clínica y tratamiento, Neumococo, meningococo y haemophilus tienen cosas en común, por eso se dan en la misma clase; incluso en la prevención tienen unas vacunas conjugadas que tienen un gran éxito y esto ha supuesto un cambio total de la epidemiológica en estas tres bacterias. 1. NEUMOCOCO 1.1. INTRODUCCIÓN El neumococo es un diplococo Gram+ (0,5-1,2 µm), con forma lanceolada típica y se encuentra aislado o dispuesto en cadenas cortas (descubierto por Pasteur en 1881). Pertenece al género Streptococcus, es catalasa negativo, alfa-hemolítico, aerobio y anaerobio facultativo. La mayoría de las personas son portadoras, colonizan el tracto respiratorio del ser humano (nasofaringe), en especial en invierno y a comienzos de la primavera. Podemos estar colonizados sin tener infección, pero al estar colonizados pues podemos contagiar a otras personas más vulnerables y que puedan tener algún problema. La diseminación se produce a través de las gotas que se transmiten por el aire. Posee una cápsula de polisacáridos que le confiere su virulencia, evadiendo la fagocitosis. Actualmente se conocen 100 serotipos, que se agrupan en 46 serogrupos basándonos en su polisacárido capsular. De ellos, 10-15 son los que con mayor frecuencia causan la enfermedad invasora (los que se incluyen en las vacunas conjugadas). Cada uno de esos serotipos es completamente diferente a otro, en función de su reacción con antisueros específicos de tipo. Patógeno casi exclusivo del ser humano. El neumococo es la primera causa de muerte evitable gracias a la vacunación, en todas las edades, ya que las vacunas tienen una elevada efectividad. Tanto en niños como en ancianos tiene gran importancia, pues pueden sufrir una sobreinfección bacteriana por neumococo que los lleve a la muerte. Ahora mismo sería impensable que hubiese una vacuna eficaz y efectiva ahora para el covid como para plantearnos no administrarla de forma sistemática. Impensable que algo que es prevenible, no fuese sistemática la vacunación. Página 1 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 1.2. PATOGENIA Para que el sujeto pueda tener una neumonía, una meningitis, una sepsis por cualquiera de estos tres patógenos (neumococo, meningococo y haemophilus) primero debe tener el germen en la nasofaringe. Una vez ocurre esto puede ocurrir que: ✓ Seamos portadores. Es lo más común, pudiendo contagiar a otros que están en circunstancias distintas a las nuestras, por lo que no solo se quedan en la portación, sino que produce una infección secundaria. Podemos estar colonizados sin clínica; tenemos la bacteria pero no tenemos síntomas. ✓ Causan infección y dan lugar a un shock séptico, una meningitis, una neumonía… Esto ocurre en los pacientes más vulnerables como niños, abuelos e inmunodeprimidos. Estamos infectados: tenemos la bacteria y tenemos la enfermedad. Consecuentemente existen vacunas conjugadas contra estos tres gérmenes los cuales comparten cápsula de polisacáridos condicionando su virulencia. Las vacunas cruzadas están hechas con proteínas de la cápsula, de modo que no solo nos protegen de la infección, sino que también impiden que estemos colonizados y podamos contagiar a otra persona más débil. Una vez que tengo una portación nasofaríngea puede producir una otitis, neumonía, bacteriemia o meningitis por neumococo entre otras; pero como sabemos ser portador no es lo mismo que estar infectado. ¿Qué es lo que condiciona que solo sea portador o que tenga la infección? Muchos factores tanto de la bacteria como del hospedador (genética, estado inmune, fumar, coinfección con otros virus o bacterias (como el de la gripe con neumococo y meningococo), factores externos…). ¡¡De aquí la importancia de vacunarse de la gripe todos los años!! Las bacterias no infectan ni producen enfermedad a quien quieren, si no a quien pueden. Tanto en niños como en adultos, en la nasofaringe hay algunos de estos serotipos (de los 100 que hay) que con una alta frecuencia van a estar colonizando la nasofaringe. Esto es importante porque los que tienen una alta frecuencia sabemos que tienen más riesgo de producir infección y con ello van a tener mayor riesgo de resistencia antibiótica. Si está más colonizado producirá mayor enfermedad y producirá mayor resistencia. A la hora de pensar en las vacunas (nota: esta señora es ultra pesada con el tema vacunas, a pesar de que hay un tema solo de eso Y NO ES ESTE… pero en fin) es importante porque éstas irán enfocadas a esos serotipos que producen enfermedad más grave y con una mayor resistencia. Tabla 1. Relación entre portación nasofaríngea, resistencia a ATB y capacidad patógena. El 19-A está muy asociado a resistencia antibiótica, a mastoiditis y a meningitis. Una mastoiditis o meningitis con un 19-A que es resistente a penicilinas (tratamiento de primera elección al igual que el del S.pyogenes), imaginaros la trascendencia que tiene. Por ejemplo: un niño que ha tenido otitis que no responde al tratamiento Ab habitual y que acaba en mastoiditis, pensar en 19 A. Pensar en él por la resistencia a penicilinas. Por tanto, aquí el tratamiento de elección del neumococo, que es la penicilina, aquí no podríamos ponerlo. Si además nos dice la historia clínica que han sido otitis recurrentes y supuradas, nos hace sospechar aún más del 19-A. Entonces, aquí tendríamos que utilizar una asociación de cefalosporina de tercera generación y probablemente un glucopéptido (como la vancomicina). Página 2 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 EXAMEN: HAY QUE SABER LOS SEROTIPOS. Cada serotipo se comporta de manera diferente. El serotipo 1 (este sí que es sensible a penicilinas) muy frecuentemente asociado a → neumonía con derrame pleural en los niños. El serotipo 19-A (resistente a penicilinas) → meningitis y mastoiditis. 1.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENI 1 EN ESPAÑA 60% de los niños a los 2 años son portadores en algún momento. Ser portador de un serotipo no induce siempre inmunidad suficiente para evitar una invasión posterior, incluso para el mismo serotipo. La tasa de portadores aumenta en los primeros 24 meses. Después hay un descenso gradual. La mayor susceptibilidad se produce antes de los 2 años, debido a la menor capacidad de respuesta. Existe cierto predominio de sexo, siendo más frecuente en los varones. Mecanismo de propagación interpersona (de persona a persona). El periodo de contagio dura el tiempo que el germen se encuentre en las secreciones respiratorias. Suele desaparecer a las 24 horas de tratamiento antibiótico. Salvo determinados serotipos, es sensible a penicilina. Su presentación suele ser esporádica. La vacuna conjugada está en el periodo de vacunación, ya no la compran los padres, está financiada. 1.4. NEUMOCOCO Y PACIENTES COVID-19 La bacteria más asociada al COVID-19 es el neumococo. Así que es muy importante la vacunación frente al neumococo. En este estudio del hospital Vall d’Hebron, el serotipo 1 es el más frecuente, asociado a neumonías, hay un porcentaje que no es tipable porque muchas de las muestras se aíslan por PCR, y el serotipo 3 asociado a neumonías en pacientes de mayor edad (y además la vacuna no es efectiva contra este serotipo). El 19A asociado a resistencia a penicilina. 1 ENI. Enfermedad neumocócica invasiva. Página 3 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 SEROTIPOS (EXAMEN)  El serotipo 1 es el más frecuentemente asociado a neumonías y epidemias. El  Serotipo 19A es el más frecuentemente asociado a neumonías y meningitis. Tiene una muy elevada morbimortalidad por su alta resistencia a penicilinas. Consecuentemente, la meningitis siempre hay que tratarla de entrada (antes de conocer el antibiograma y saber si se trata de meningococo o neumococo) con una cefalosporina de 3ª generación y un segundo fármaco (teicoplanina o vancomicina), pues puede que esté causada por un neumococo 19A resistente a penicilinas. Cuando tengamos los resultados de microbiología puede ocurrir que: o Nos confirmen que la meningitis está causada por un neumococo de serotipo 19-A, en cuyo caso continuamos con el tratamiento que habíamos iniciado. o Nos indiquen que se trata de un meningococo o de un neumococo sensible a penicilina. En ambos casos retiramos el 2º antibiótico. Ante una neumonía neumocócica, como suele ser por serotipos con baja resistencia a penicilinas, no está indicado tratar con un segundo antibiótico, con poner penicilina o ampicilina bastaría, al menos de entrada. No es lo mismo una neumonía neumocócica que una meningitis neumocócica. El serotipo 1 es sensible a penicilinas. Por eso, en las neumonías neumocócicas solamente con ampicilina es suficiente, no hay que poner nada más de entrada. Sin embargo, como la meningitis neumocócica puede estar causada por neumococos del serotipo 19A (resistente a penicilina) hay que asociar un segundo fármaco. Es decir, el “mismo patógeno”, según donde esté, recibirá un tratamiento diferente. 1.5. CLÍNICA (EXAMEN) Las infecciones que puede producir se dividen en: Infección no invasora: o Neumonía no bacteriémica. o Meningitis no bacteriémica. ¿Puede el neumococo producir X patología? o OMA. Mastoiditis. Sinusitis. SÍ, el neumococo puede o Conjuntivitis. Endoftalmitis. En bebés es + f. estar en cualquier sitio. o Abscesos de vía respiratoria superior (VRS). o Vulvovaginitis. Enfermedad invasora: o Bacteriemia. Septicemia. Sepsis fulminante. o Neumonía bacteriémica. o Meningitis bacteriémica. Absceso cerebral. o Pericarditis. Endocarditis. o Peritonitis primaria → asociada al síndrome nefrótico (MIR). El neumococo es el principal agente patógeno que produce peritonitis asociada a síndrome nefrótico debido a la hipoglobulinemia. Primaria asociada al Sd Nefrótico. Página 4 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 o Artritis. Osteomielitis. o Celulitis. o Mastoiditis. Lo más importante es saber que el neumococo es: ✓ Causa bacteriana más frecuente de OMA. (La causa más frecuente en general es vírica) ✓ Causa más frecuente bacteriana de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). ✓ Segunda causa más frecuente de meningitis bacteriana, tras el meningococo (excepto en menores de 1 mes, en los que el más frecuente es el S. agalactiae). OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Una otitis media aguda produce un dolor insoportable que desaparece cuando abre hacia fuera, es decir, cuando el tímpano se rompe y drena dando lugar a una otitis supurada que ya no duele. La OMA es una de las enfermedades más frecuentes en el niño. En 2 de cada 3 niños se presenta en el primer año de la vida. A los 5 años >90% de los niños ha tenido una otitis. Antes se hacían muchas más timpanocentesis y había más infecciones por Neumococo y por H.influenzae. Lo que pasa hoy en día es que con la vacunación contra el neumococo casi se equipara la proporción de H.influenzae. Si nos preguntan ahora mismo, a día de hoy ¿cuál es la causa más frecuente de otitis en niños? Pues decimos el NEUMOCOCO aunque es probable que esto cambie por lo explicado anteriormente. La etiología es fundamental a la hora de decidir qué antibiótico utilizar, siendo el neumococo la causa más frecuente de OMA. No es de extrañar que, debido a la vacuna, pronto sea sustituido por H. influenzae. o Str. Pneumoniae (33%). o H.influenzae (27%, de los cuales 30% productores de β-lactamasas) o Srt. Pyogenes (5%). o Moraxella cat (2%). o Otros: St. Aureus, BGN, etc. o La etiología viral es controvertida porque no se ha podido demostrar replicación viral en el odio medio. Porcentajes sacados de un trabajo de Fernando del Castillo, del año 1997 cuando aún se realizaban timpanocentesis para coger muestras de las otitis. Esto ya no se hace. Página 5 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 MASTOIDITIS La mastoiditis es una complicación del neumococo que suele darse en menores de 2 años ya que el riesgo de complicación es mayor. El niño presenta el pabellón auricular levantado, es decir, la oreja levantada. Ante una mastoiditis debemos pensar en el serotipo 19A. NEUMONÍA POR DERRAME PLEURAL Es otra complicación del neumococo. En los niños en algunos sitios ya se hacen ECO torácica, pero depende del radiólogo. MENINGITIS NEUMOCÓCICA Es la segunda causa de meningitis bacteriana (recuerda que la meningocócica es la causa más frecuente de meningitis). PUEDE SER PREGUNTA DE EXAMEN. Máxima incidencia en menores de 2 años (>80-90% sanos). Es más grave que la meningocócica, aunque en esta se pueda dar una sepsis fulminante, ya que tiene peor pronóstico y mala evolución en >50%. Además, deja más secuelas (35-50%). Gracias a la vacuna ya casi no se ven meningitis neumocócicas o Las más frecuentes son las neurológicas, destacando la hipoacusia neurosensorial. Por lo que, una vez pasada la meningitis neumocócica, el niño tiene que seguir acudiendo a revisiones con el otorrino. ✓ La meningitis neumocócica tiene peor pronóstico porque tiene más complicaciones. ✓ Las sepsis por meningococo tienen peor pronóstico que las neumocócicas. Página 6 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 Mortalidad del 6,5-15%. 1.6. DIAGNÓSTICO A parte de la clínica, ¿qué pruebas puedo realizar? MUESTRAS PARA EL LABORATORIO Las muestras para buscar al neumococo las podemos obtener de: ▪ Hisopado faríngeo (cultivo del exudado faríngeo). ▪ Orina. Actualmente tiene poca utilidad porque los niños a partir de 2 años ya están vacunados y, aunque detectemos el anticuerpo, no es objetivo. ▪ Punción de abscesos. ▪ LCR. Si existen signos meníngeos, tendremos que tomar una muestra del LCR. En el caso de una meningitis bacteriana, veremos que las proteínas están aumentadas, hay muchas células, etc. ▪ Sangre. Si sospechamos estar ante una bacteriemia. Los hemocultivos en neumonías son muy específicos, pero poco sensibles de manera que se aísla algún germen únicamente en un 5-10% de los casos de NAC. ▪ Esputo. ▪ Punción de heridas. ▪ Hueso. Si vemos signos de infección articular. ▪ Otras (sinusal, ótica, conjuntival, etc.). TIPO DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR NEUMOCOCO o DE CERTEZA. Cultivo y PCR. El problema es que muchas veces el paciente viene ya con antibióticos, por lo que es más difícil que el cultivo sea positivo, pero en estos casos se puede hacer la PCR para detectar el ADN del patógeno (aquí no está disponible y hay que mandar la muestra a Madrid). Página 7 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 ▪ Asilamiento en el lugar de la infección. Aislados en faringe o fosas nasales, no siempre guardan relación. ▪ Hemocultivo en todos los niños 2 años. Desde junio de 2010 ya está disponible en España una vacuna conjugada tetravalente frente a meningococos de los serogrupos A, C, W135 e Y. Septiembre de 2017 venta en farmacias Nimenrix y en octubre 2017 Menveo. Brote Meningo serogrupo B 4cMenB (Bexsero). EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE EMI En distintas partes del mundo (Canadá, Chile, Sudamérica, España, UK, África, Francia, Países Bajos, Suecia y Escocia, Australia…) se ha observado un continuado aumento de casos de EMI por serogrupo W. La proporción de los casos confirmados de los serogrupos A, C, W e Y, ha ido aumentando progresivamente desde un 21,5% en 2009 hasta un 36,5% en 2015 de los casos de EMI confirmada. PRESENTACIÓN CLÍNICA INUSUAL EN ADOLESCENTES (LO HA DADO DE OTRA FORMA) Entre julio de 2015 y enero de 2016 se realizó un estudio en UK sobre la presentación con síntomas gastrointestinales y altos casos de fatalidad asociados con el serogrupo MenW en adolescentes. Este constaba de 15 casos en adolescentes previamente sanos (9 mujeres y 6 hombres). De ellos: 7 presentaron clínica gastrointestinal fundamentalmente (ausencia de fiebre). o 4 casos GP o AE los atendieron en el primer o el segundo día y fueron enviados a su domicilio con un diagnóstico de GEA. o 5 de estos casos fallecieron. 8 casos restantes: o 2 septicemias, 1 falleció, o 1 meningitis bacteriana. o 4 presentación atípica: 1 artritis, 2 neumonías, 1 con síntomas inespecíficos. Estos síntomas GI son interesantes de destacar porque normalmente la fiebre es un síntoma muy importante y presente. Efectivamente esto no ha acabado amigos, aún nos queda un bichito más. Vamos, un último empujón!! Página 22 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 3. HAEMOPHILUS INFLUENZAE 3.1. INTRODUCCIÓN Haemophilus influenzae (Hi) es un cocobacilo Gram negativo que puede producir enfermedades mucosales e invasivas. En función de las características antigénicas de su cápsula polisacárida, se describen seis tipos capsulares (a-f) Existen además cepas no encapsuladas, a las que se denomina no tipables (NO TIENEN VACUNA). La portación es nasofaríngea. Si no hay portación, no hay enfermedad. Hay una vacuna conjugada incluida en el calendario de vacunación que es para H. influenzae B, pero no para otros tipos de Haemophilus influenzae. Al ser conjugada, impide la colonización (portación) nasofaríngea además de la infección, por lo que evita la propagación. Respecto a lo ya comentado en el apartado del neumococo, si nos preguntan: ¿Cuál es la causa más frecuente de otitis media aguda en niños? La respuesta es el neumococo, pero en los próximos años, teniendo ya establecida una vacuna contra él en todo el país, es posible que sea superado por el H. influenzae. En la era previa a la vacunación, uno de los tipos capsulares, el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) causaba la mayoría de las infecciones invasivas graves, como meningitis, neumonía, epiglotitis, infecciones osteoarticulares y celulitis bacteriémicas. Los niños menores de 5 años eran los más afectados. 3.2. EPIDEMIOLOGÍA El H. influenzae B fue la causa principal de las meningitis bacterianas en EEUU y otros países del centro y el norte de Europa durante la época prevacunal, al contrario que en el Reino Unido y en España, donde era más frecuente la meningitis meningocócica en este periodo de tiempo. La meningitis por Hib se asocia con tasas de mortalidad de aproximadamente un 5% y con secuelas neurosensoriales en una parte importante de los que sobreviven. El Hib era también responsable del 95% de los casos de EPIGLOTITIS antes de la introducción de la vacuna. YA NO SE VE PRÁCTICAMENTE, SALVO CASOS ANECDÓTICOS, LA ENFERMEDAD INVASIVA. En España, la vacuna frente al Hib se comercializó en 1993 y se encuentra incluida en el calendario de vacunación infantil de las distintas comunidades autónomas desde 1998. Desde la introducción de la vacuna, la incidencia de enfermedad invasiva ha descendido en los menores de cinco años más de un 95% respecto a su incidencia en la etapa prevacunal. La edad 0,15µg/ml) y a largo plazo (anti-PRP >1µg/ml) en más del 95% y del 90% de los vacunados, respectivamente. Se ha observado una buena respuesta inmunitaria en paciente con riesgo elevado de infección invasiva por Hib, como los casos de asplenia, drepanocitosis, leucemia, trasplante de progenitores hematopoyéticos e infección por el VIH, aunque en este último caso dependiendo del estadio y del grado de inmunosupresión que presenten. Las vacunas conjugadas frente al Hib han sido también muy efectivas y han disminuido de forma muy importante (>95%) la incidencia de la enfermedad invasiva por Hib entre los niños vacuna- dos; además, se ha ampliado el impacto vacunal a nivel poblacional, por el efecto rebaño al disminuir la circulación del Hib en la población. La vacuna conjugada frente al Hib NO PROTEGE frente a cepas de Hi distintas a las del serotipo b, tanto capsuladas como no tipables. INDICACIONES Y ESQUEMAS DE VACUNACIÓN (NO DADO) La vacunación frente al Hib está recomendada de forma sistemática en todos los niños entre 2- 59 meses. Se encuentra incluida en todos los calendarios de las comunidades autónomas y se administra en la serie primaria formando parte de las vacunas combinadas a los 2, 4 y 6 meses, con una dosis de refuerzo en el segundo año de vida, generalmente entre los 15 y los 18 meses. NO VACUNADOS PREVIAMENTE: >6 meses no vacunados, se recomiendan 2 dosis con un intervalo de 4-8 semanas y 1 DR entre los 15 y 18 meses. 12-14 meses, la pauta recomendada es de 2 dosis con un intervalo de 2 meses. 15-59 meses 1 dosis. Los niños >59 meses no vacunados previamente y que presentan factores de riesgo para enfermedad invasiva por HiB, como asplenia anatómica o funcional o inmunodeficiencia, entre otros, debería recibir, al menos, 1 dosis de vacuna conjugada frente a HiB. En caso de esplenectomía programada, se recomienda administrar la dosis 2 semanas antes.En la clínica si encontramos a un adulto que no tiene bazo, habría que vacunarle. Las dosis de vacuna en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas deberían ser administradas a partir de los 6-12 meses del trasplante, aplicando tres dosis con un intervalo entre ellas de, al menos, 2 meses. ADMINISTRACIÓN CON OTRAS VACUNAS Y OTROS PRODUCTOS (NO DADO) La vacuna contra H. influenzae es una vacuna que se puede administrar con todas las vacunas que se ponen en el periodo infantil. Se pone a los 2, 4 y 11 meses, y se pone en forma de vacuna penta o hexavalente. Página 27 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 La vacuna conjugada frente al Hib puede administrarse el mismo día, aunque en diferente lugar anatómico, junto a cualquier otra vacuna pediátrica incluyendo las vacunas conjugadas antineumocócicas y antimeningocócica C. A este respecto, recientemente se ha autorizado (aunque no comercializado) en España una vacuna combinada que asocia las vacunas conjugadas frente al Hib y meningococo C (Menitorix® GSK). No hay interferencias con la administración de inmunoglobulinas o sangre. No debe administrarse paracetamol de forma profiláctica para posibles efectos adversos posvacunales ya que podría disminuir la inmunogenicidad de la vacuna. EFECTOS ADVERSOS ✓ Las reacciones adversas son poco comunes. ✓ Reacciones sistémicas como fiebre o irritabilidad son infrecuentes. ✓ Se producen reacciones locales: dolor, enrojecimiento o tumefacción (5-30 %), tienden a resolverse en 12-24 horas y suelen disminuir su frecuencia con las dosis posteriores. 3.7. QUIMIOPROFILAXIS (IMPORTANTE) Es muy parecida a la quimioprofilaxis del meningococo. Hay que hacer profilaxis a los contactos. La diferencia reside en el tiempo ya que al ser menos agresivo podemos realizarlo en más tiempo (4 días vs 2 días), pero el número de dosis es el mismo. La quimioprofilaxis solamente está indicada en caso de sospecha o confirmación de enfermedad meningocócica y por H. influenza, por neumococo NO está indicada la quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis para el neumococo solamente se realiza en caso de pacientes esplenectomizados o los que tienen una drepanocitosis, pero no está indicada postexposición, que es a lo que nos referimos en el caso del meningococo y del H. influenzae. Página 28 de 29 Pediatría Tema 20 Curso 2020-2021 El niño hospitalizado por enfermedad invasiva por Hib deberá recibir quimioprofilaxis si es