Congenital Hypothyroidism and neonatal thyroid screening PDF

Congenital Hypothyroidism and neonatal thyroid screening เกวลี อุณจักร พ.บ....

Congenital Hypothyroidism and neonatal thyroid screening เกวลี อุณจักร พ.บ. มิถุนายน 2564 โรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน (hypothyroidism) แบ่งเป็น 1. โรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด มักมีอาการและอาการแสดงในช่วงวัยทารก (Congenital hypothyroidism, CH) 2. โรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนทีม่ ีอาการและอาการแสดงภายหลัง (Acquired hypothyroidism) โรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด (Congenital hypothyroidism, CH) เป็นโรคทางระบบต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อยในเด็ก ก่อนมีการตรวจคัดกรองภาวะ CH การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิก อุบัติการณ์ในประเทศต่างๆ ทั่วโลก พบประมาณ 1:7,000-1:10,0001 หลังจากมีการตรวจคัดกรอง อุบัติการณ์พบเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ประมาณ 1:3,000-1:4,0002 ในช่วงปี 1970-1980 ในปัจจุบันพบประมาณ 1:1,400 และ 1:2,8003 อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในพื้นที่ท่มี ี การขาดสารไอโอดีนโดยพบได้สูงถึงร้อยละ 5-15 ไทรอยด์ฮอร์โมนมีบทบาทสำคัญในการเจริญเติบโตทางกายภาพในการเพิ่ม น้ำหนักส่วนสูง และพัฒนาระบบประสาทและสมอง ทำให้ระดับสติปัญญาปกติ กรณีที่มีการขาดไทรอยด์ฮอร์โมนตั้งแต่ในครรภ์จนถึง อายุ 3 เดือน จะทำให้เป็นเด็กปัญญาอ่อน ภาวะนี้เป็นสาเหตุของปัญญาอ่อนที่สามารถป้องกันได้ถ้าให้การวินิจฉัยและเริ่มการรักษา ตั้งแต่ระยะแรก เนื่องจากอาการและอาการแสดงในทารกแรกเกิดไม่ชัดเจนและไม่มีลักษณะเฉพาะ อาการและอาการแสดงจะชัดเจน เมื่ออายุมากขึ้น ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ถ้ามีการขาดฮอร์โมนอย่างมากจะแสดงอาการชัดเจนเมื่ออายุ 1-3 เดือน4 ถ้ามีการขาด ฮอร์โมนเล็กน้อยหรือปานกลางจะแสดงอาการเมื่ออายุมากขึ้น ทำให้เด็ก CH ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาเมื่ออายุมากขึ้น ผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาล่าช้าจะทำให้ระดับสติปัญญาลดลง ฉะนั้นการคัดกรองจึงเป็นเรื่องที่จำเป็นเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่รวดเร็วรวมทั้งให้ การรักษาที่เหมาะสมทันท่วงที สาเหตุ สาเหตุของโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิดแบ่งเป็น permanent และ transient ดังนี้ A. Permanent CH พบเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ ได้แก่ 1. Primary hypothyroidism เป็นภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนที่มีสาเหตุจากการพัฒนาต่อมไทรอยด์ผิดปกติหรือมีการ สร้างฮอร์โมนลดลง เป็นกลุม่ ที่พบได้บ่อยที่สดุ ได้แก่ 1.1 Thyroid dysgenesis เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในพื้นที่ที่มีสารไอโอดีนเพียงพอ คือร้อยละ 80-854,5 หรือ อุบัติการณ์ประมาณ 1:4,000 ซึ่งเป็นอุบัติการณ์ที่คงที่ในช่วงเวลา 40 ปีที่ผ่านมา โดยเกิดจาก thyroid agenesis, hypoplasia, ectopic คือต่อมไทรอยด์อยู่ในตำแหน่งผิดปกติ จากบริเวณโคนลิ้นลงมาใน anterior mediastinum และ hemiagenesis ส่วนใหญ่ เป็น sporadic มีส่วนน้อยเพียงร้อยละ 2-5 ที่เป็นพันธุกรรม เกิดจากการกลายพันธ์ของยีนที่ควบคุมการสร้างต่อมไทรอยด์ ได้แก่ Transcription factors PAX8, NKX2-1, FOXE1, NKX2-5, JAG1, GLIS3 โดย transcription factors เหล่านี้ มีบทบาทในการ พัฒนาอวัยวะอื่นๆร่วมด้วย จึงพบความผิดปกติในอวัยวะอื่นๆ ด้วย 1.2 Thyroid dyshormonogenesis เกิดจากการขาดเอนไซม์ในขบวนการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน ทำให้สร้างไทรอยด์ ฮอร์โมนลดลง ซึ่งจะกระตุ้นให้การหลั่ง thyroid stimulating hormone (TSH) เพิ่มขึ้น มีผลให้ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ขึ้น การ ตรวจร่างกายพบมีคอพอก (goiter) ในอดีต thyroid dyshormonogenesis เป็นสาเหตุของ CH ที่พบร้อยละ 10-20 ในปัจจุบันพบ สาเหตุนี้เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 30-403 การถ่ายทอดพันธุกรรมเป็นแบบ autosomal recessive ความผิดปกติของเอนไซม์ในขบวนการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน ได้แก่ Iodide transport defect มี mutation ของยีน sodium-iodide symporter (NIS, SLC5A5) ไม่สามารถนำ iodide เข้าสู่ thyroid follicular cell และสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนไม่ได้ Defect in iodine efflux มี mutation ของยีน Pendrin (PDS, SLC26A4) ไม่สามารถนำ iodide เข้าสู่ follicular lumen หรือ colloid ทำให้ไม่เกิด organification หรือไม่สมบูรณ์ Pendrin นอกจากมีที่ thyrocyte แล้ว ยังพบที่หู ชั้นในเป็น chloride/bicarbonate exchanger ทำหน้าที่ให้เกิดสมดุลของสารน้ำใน endolymph ของหูชั้นใน การกลายพันธ์ของ Pendrin ทำให้เกิดกลุม่ อาการ ที่เรียก Pendred (PDS) syndrome ประกอบด้วย - congenital sensorineural hearing impairment มักเป็นสองข้าง แต่พบข้างเดียวก็ได้ - inner ear malformation ได้แก่ enlarged vestibular aqueduct, Mondini malformation - พบ goiter ได้ 50-80 %  - การทำงานของต่อมไทรอยด์ ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 50) ทำงานปกติ ที่เหลืออาจเป็น subclinical hypothyroidism หรือ overt hypothyroidism H2O2 generation defect เกิดจากมี mutation ของยีนที่ควบคุมเอนไซม์ Dual oxidase (DUOX2) และ maturation factor 2 (DUOXA2) ไม่สามารถสร้าง H2O2 ซึ่งมีบทบาทสำคัญในกระบวนการ iodide oxidation เป็นความผิดปกติ ของเอนไซม์ที่พบบ่อยที่สุดในคนเอเซีย6 Organification & coupling defect เกิดจากมี mutation ของยีนที่ควบคุมเอนไซม์ thyroperoxidase (TPO) ทำให้ iodide ไม่ถูก oxidize ไปเป็น iodine และไม่สามารถรวมตัวกับ thyroglobulin เป็น mono- และ diiodotyrosine (MIT, DIT) นอกจากนี้ยังมีบทบาทในการ coupling ของ MIT และ DIT ไปเป็น T4 และ T3 เป็นความผิดปกติของเอนไซม์ที่พบบ่อยที่สุดใน คนผิวขาว7 Thyroglobulin synthesis defect เกิดจากมี mutation ของยีน thyroglobulin ทำให้สร้าง thyroglobulin ไม่ได้ หรือได้จำนวนลดลง พบระดับ TSH มีค่าสูง แต่ free T4 และ thyroglobulin มีค่าต่ำ Deiodination defect เกิดจากมี mutation ของยีน iodotyrosine dehalogenase (DEAHL1) ไม่สามารถ deiodinase ไอโอดีนจาก MIT และ DIT ทำให้มีการสูญเสียไอโอดีนจำนวนมากทางปัสสาวะ เกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนและ คอพอก 1.3 TSH receptor defect เกิดจากความผิดปกติของ TSH receptor 1.4 Iodine deficiency การขาดสารไอโอดีน เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สดุ ในพื้นที่ที่มีการขาดสารไอโอดีน 2. Secondary or central or hypothalamic-pituitary CH เป็นสาเหตุส่วนน้อยของ CH ความชุกประมาณ 1:20,000-1:30,0008 เกิดจากการขาด TSH หรือ thyrotropin releasing hormone (TRH) หรือพบร่วมกับการขาด pituitary hormone ชนิดอื่น (congenital hypopituitarism) การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิก ที่พบบ่อยในทารก คือ ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด มีภาวะตัวเหลืองนานแบบ direct hyperbilirubinemia ในเด็กชายอาจพบอวัยวะเพศมีขนาดเล็ก และอัณฑะไม่เคลื่อนลงในถุง 3. Peripheral hypothyroidism คือ การทีไ่ ทรอยด์ฮอร์โมนไม่สามารถทำงานได้ จากอวัยวะต่างๆ ไม่ตอบสนองต่อฤทธิ์ ของฮอร์โมน (Resistance to thyroid hormone) จาการกลายพันธ์ของ Thyroid receptor b หรือมีความผิดปกติของ thyroid hormone transportor ได้แก่ monocarboxylase transporter 8 (MTC8) gene ไม่สามารถนำไทรอยด์ฮอร์โมน คือ T3 จาก glia cell เข้าสู่ neuron B. Transient CH เป็นสาเหตุส่วนน้อย พบความชุกได้ร้อยละ 5-109 1. Transient primary CH มีระดับไทรอยด์ฮอร์โมน (T4) ต่ำและระดับ TSH สูงได้แก่ ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine deficiency) ทารกที่ได้รับสารไอโอดีนไม่เพียงพอ หรือมารดาขาดสารไอโอดีนในขณะ ตั้งครรภ์ ทำให้มีการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนลดลง และส่งผ่านไทรอยด์ฮอร์โมนให้ทารกในครรภ์ลดลง ระดับ TSH ของทารกจึงสูงขึ้น พบได้ร้อยละ 15-20 ในทารกเกิดก่อนกำหนด การได้รับไอโอดีนมากเกินไป (iodine excess) เช่น มารดาที่ใช้ Amiodarone ระหว่างการตั้งครรภ์ การใช้ iodine-containing antiseptic ทำความสะอาดช่องคลอดของมารดาในระหว่างการคลอด หรือ antiseptic ที่ใช้ทาผิวหนังทารก การได้รับไอโอดีนปริมาณมากสามารถยับยั้งการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน เรียกว่า Wolff-Chaikoff effect ทำให้เกิดภาวะพร่องไทรอยด์ ฮอร์โมนแบบชั่วคราว มารดาได้รับยาต้านไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ (maternal antithyroid medication) มารดาที่เป็นคอพอกเป็นพิษขณะ ตั้งครรภ์และได้รับการรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ ได้แก่ propylthiouracil ยานี้สามารถผ่านรกไปขัดขวางการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน ของทารก ทำให้มีระดับ T4 ต่ำและ TSH สูงขึ้น ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ ในบางรายมีขนาดใหญ่จนกดเบียดทางเดินหายใจ ภาวะนี้เป็น ชั่วคราวและจะหายไปภายใน 1-2 สัปดาห์โดยไม่ต้องให้การรักษา มารดามีแอนติบอดีต่อ thyrotropin receptor (Maternal thyrotropin receptor blocking antibody) พบใน มารดาที่เป็น Graves disease หรือ chronic lymphocytic thyroiditis โดยแอนติบอดีผ่านรกไปจับกับ TSH receptor ทำให้ยับยั้งการ ทำงานของ TSH ในทารก ภาวะนี้จะหายไปเมื่อทารกอายุ 3-6 เดือน พบภาวะนี้ประมาณ 1:50,000-1:100,000 DUOXA2 heterozygous mutations 2. Transient hyperthyrotropinemia คือ การที่มีระดับ T4 ปกติ แต่ระดับ TSH สูง อุบัติการณ์แตกต่างกันในแต่ละ ประเทศ ประเทศญี่ปุ่นพบ 1:18,000 ในทารกแรกเกิด10 พบภาวะนี้ได้บ่อยในทารกที่มารดาได้รับไอโอดีนระหว่างการคลอดและทารก กลุ่มอาการดาวน์11,12 ลักษณะทางคลินิก ทารกมักมีน้ำหนักและความยาวแรกเกิดปกติ ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการเมื่อแรกเกิดเนื่องจากได้รับไทรอยด์ฮอร์โมนจากมารดา ผ่านทางรก อาการและอาการแสดงขึ้นกับอายุ สาเหตุ ความรุนแรง และระยะเวลาของการขาดไทรอยด์ฮอร์โมน อาการจะชัดเจน เมื่อทารกอายุมากขึ้น โดยพบอาการแตกต่างกันตามช่วงอายุ4, 13 ดังนี้ ทารกอายุแรกเกิด - 2 สัปดาห์ กระหม่อมมีขนาดใหญ่ โดยเฉพาะกระหม่อมหลัง (posterior fontanel) มักมีขนาดใหญ่มากกว่า 1 เซนติเมตร อุณหภูมริ ่างกายต่ำ (Hypothermia) น้อยกว่า 35 องศาเซลเซียส นอนหลับมาก ดูดนมไม่ดี และสำลักนมบ่อย ภาวะตัวเหลืองนานผิดปกติ (Prolonged neonatal jaundice) ทารกปกติจะมีอาการตัวเหลือง (physiologic Jaundice) นานประมาณ 7-10 วัน ทารก CH มี delayed maturation ของเอนไซม์ glucoronyl transferase ในกระบวนการ conjugation บิลริ ูบินที่ตับ ทำให้มีภาวะตัวเหลืองนานแบบ indirect hyperbilirubinemia ทารกอายุ 1 - 3 เดือน ภาวะตัวเหลืองนานผิดปกติ เป็นอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุดในช่วงอายุนี้4 ท้องผูก ดูดนมไม่ดี น้ำหนักขึ้นน้อย นอนหลับมาก ลิ้นโตคับปาก ท้องป่อง สะดือจุ่น (umbilical hernia) ผิวลาย ผิวแห้ง เย็น ไม่ค่อยขยับ (Decreased activity) และซึม (lethargy) ทารกอายุมากกว่า 3 เดือน เจริญเติบโตและพัฒนาการช้า เสียงแหบ ลิ้นโตคับปาก (macroglossia) ท้องผูก ท้องป่อง สะดือจุ่น (umbilical hernia) ผิวแห้ง หยาบ ตัวลาย และ carotenemia หน้าบวม ตาบวม หรือ บวมทั้งตัว (myxedema) รายที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า นอกจากตรวจพบอาการและอาการแสดงของโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด อาจตรวจ พบมี muscular pseudohypertrophy คือการที่กล้ามเนื้อมีขนาดใหญ่บริเวณไหล่ และแขนขา โดยเฉพาะกล้ามเนื้อน่อง เรียก ผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่า Kocher-Debré-Sémélaigne syndrome การศึกษาในผู้ป่วยเด็กโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิดจำนวน 48 ราย ที่โรงพยาบาลมหาราชเชียงใหม่ พบภาวะนี้ร้อยละ 18.74 อายุขณะที่วินิจฉัยคือ 7 เดือน - 9 ปี 3 เดือน และพบทุกสาเหตุของการขาด ไทรอยด์ฮอร์โมน อาการอื่นๆ ที่พบ ได้แก่ ภาวะซีดแบบ macrocytic anemia นอกจากนี้ยังพบมีความพิการอื่นๆ ร้อยละ 5-10 โดยพบความผิดปกติของระบบหัวใจบ่อยที่สุด การตรวจคัดกรองโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด (neonatal screening for congenital hypothyroidism) การตรวจคัดกรองโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด ได้ดำเนินการในประเทศต่างๆ เกือบทุกประเทศทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย เพื่อให้การวินิจฉัยภาวะ CH ทั้งแบบที่มีความรุนแรงน้อยจนรุนแรงมาก และให้การรักษาตั้งแต่ยังไม่แสดงอาการ เพื่อลดภาวะปัญญาอ่อน ในปัจจุบันมีเพียงร้อยละ 70 ของทารกในโลกที่ได้รับการตรวจคัดกรองภาวะ CH14 โดยการตรวจระดับ TSH ในทารกแรกเกิด ครบกำหนดเมื่ออายุ 48-72 ชั่วโมง ทารกปกติหลังคลอดจะมีการเพิ่มขึ้นของ TSH จากภาวะเครียดที่ออกมานอกครรภ์มารดา และการสัมผัสอากาศภายนอกที่เย็นกว่าขณะอยู่ในครรภ์มารดา ระดับ TSH เพิ่มขึ้นสูงสุด 60-80 มิลลิยูนติ /ลิตร ภายใน 30 นาที หลังเกิด (TSH surge) ตามด้วยการเพิ่มของ T4 และ T3 มีค่าสูงสุด 10-22 ไมโครกรัม/เดซิลติ ร และ 250 นาโนกรัม/เดซิลิตร ที่ 24 ชั่วโมงตามลำดับ ระดับของ TSH จะค่อยๆ ลดลง จนมีระดับเท่ากับเด็กโตเมื่ออายุ 5-7 วัน การคัดกรองในทารกที่อายุน้อยกว่า 48 ชั่วโมง มักพบผลบวกลวงสูง15 ดังนั้นทารกที่ถูกจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลภายใน 24-48 ชั่วโมง ควรเจาะเลือดก่อนกลับ บ้านทุกราย การตรวจคัดกรองทำโดยเจาะเลือดจากส้นเท้าหยดเลือดใส่กระดาษซับโดยตรง ผึ่งกระดาษซับเลือดให้แห้งตามแนวราบใน อุณหภูมหิ ้อง นำตัวอย่างเลือดส่งตรวจ เพื่อวัดระดับ TSH นอกจากเป็นการตรวจคัดกรองโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด สามารถใช้ในการประเมินความรุนแรงของการขาดสารไอโอดีนและผลการให้ไอโอดีนเสริมในประชากรได้ด้วย ระดับ TSH ที่ถือว่า ผิดปกติที่ต้องตามผู้ป่วยกลับมาตรวจซ้ำในแต่ละโปรแกรมของการคัดกรอง (screening program) ในประเทศต่างๆ อาจแตกต่างกัน ระหว่าง 15-25 มิลลิยูนิต/ลิตร ขึ้นกับวิธีการตรวจ ระดับ TSH ที่เหมาะสมควรมีอัตราการเรียกผู้ป่วยกลับมาตรวจซ้ำ (recall rate) ร้อยละ 0.1-0.516 ประเทศไทยในปัจจุบันมีสถาบันทีส่ ามารถทำการตรวจคัดกรองโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิดได้ 3 แห่ง ได้แก่ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์หรือศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์เขตต่างๆ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี และคณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล แต่ละแห่งมีระดับ TSH ที่ถือว่าผิดปกติทตี่ ้องตามผู้ป่วยกลับมาตรวจซ้ำแตกต่างกัน โรงพยาบาลส่วนใหญ่ใน ประเทศไทยนำตัวอย่างเลือดส่งตรวจที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ซึ่งถือระดับ TSH ที่มีค่ามากกว่า 25 มิลลิยูนิต/ลิตร เป็นค่า ผิดปกติที่ต้องตามผู้ป่วยกลับมาตรวจซ้ำ โดยปกติการตรวจคัดกรองทำเพียงครั้งเดียว ยกเว้นในทารกที่เป็น CH บางกลุ่มที่มีผลการตรวจคัดกรองครั้งแรกเป็นลบ เนื่องจากระดับ TSH ในการตรวจคัดกรองครั้งแรกมีค่าไม่สูง พิจารณาการตรวจคัดกรองครั้งที่ 2 ใน 1. ทารกเกิดก่อนกำหนดอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ หรือมีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2.5 กก. จะมีการเพิ่มขึ้นของ TSH หลังเกิดน้อยกว่าทารกที่เกิดครบกำหนดหรือทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดปกติ เพราะฉะนั้นการตรวจคัดกรองโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน แต่กำเนิดในทารกเหล่านี้จะพบผลลบลวงสูง ดังนั้นอาจจำเป็นต้องทำการตรวจคัดกรอง 2 ครั้ง คือ เมื่อแรกเกิด และเมื่ออายุ 2 สั ป ดาห์ หรือรายที่เกิดเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ แนะนำให้ตรวจทุก 2 สัปดาห์ จน corrected gestational age 37 สัปดาห์ 2. ครรภ์แฝด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง monozygotic twins หรือแฝดเพศเดียวกัน ที่เป็น CH มีความเสีย่ งที่จะมีผลการคัดกรองครั้ง แรกเป็นลบ จากการแบ่งปันเลือดกับทารกปกติขณะอยู่ในครรภ์มารดา17 ควรทำคัดกรองซ้ำในทารกแฝด monozygotic twin เมื่อ อายุ 2-3 สัปดาห์ 3. ทารกที่ป่วยหนักและได้รับ dopamine อาจมีผลการคัดกรองปกติเช่นกัน18 เนื่องจาก dopamine มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง TSH และ T4 จึงควรทำคัดกรองซ้ำหลังจากหยุดยา dopamine อย่างน้อย 24-48 ชั่วโมง 4. ทารกกลุ่มอาการ Down มีความเสี่ยงทีเ่ ป็น CH มากกว่าทารกปกติ 14-21 เท่า จึงควรทำตรวจ TSH และ T4 เมื่ออายุ 3-4 สัปดาห์19 การประเมินทารกที่มีผลการคัดกรองผิดปกติ กรณีที่ผลการคัดกรองที่ผิดปกติ เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบควรติดตามทารกกลับมาตรวจซ้ำโดยเร็วที่สุด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ทันที หรือเร็วที่สุดในอายุ 1-2 สัปดาห์ แนวทางการประเมินและรักษาทารกที่มีผลการคัดกรองผิดปกติมีการปรับเปลี่ยนตลอดมา ใน ปัจจุบันใช้ตามแนวทางการวินิจฉัยและรักษา Congenital Hypothyroidism20 ซึ่งจัดทำโดยสมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย พ.ศ. 2564 โดยมีรายละเอียดตามแผนภูมิที่ 1 1. ซักประวัติเกี่ยวกับโรคหรือยาที่มารดาได้รับขณะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะมารดาที่เป็นคอพอกเป็นพิษ ได้รับยาต้านไทรอยด์ ขณะตั้งครรภ์ ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแบบชั่วคราวได้สูง หรือมารดาที่เป็น autoimmune thyroid disease อาจเป็นผลจากแอนติบอดีในมารดาทำให้เกิดโรคในทารก หรือญาติพี่น้องมีประวัติโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์ โมน ซึ่งเกิดจากการขาด เอนไซม์ในการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน โดยมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบ autosomal recessive 2. การตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบ โดยเฉพาะระบบหัวใจและการได้ยิน รวมทั้งลักษณะผิดปกติที่แสดงถึงกลุ่มอาการ ต่างๆ ภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิดมักมีอาการและอาการแสดงไม่ชัดเจนในระยะแรก ฉะนัน้ การตรวจร่างกายส่วนใหญ่จึง ไม่พบความผิดปกติ มีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 10-15 เท่านั้นที่มีลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ถึงโรค16 3. การตรวจเลือดเพื่อยืนยันการวินิจฉัย โดยหาระดับ T4 หรือ free T4 และ TSH ก่อนเริ่มให้การรักษา และพิจารณาให้การรักษา โดยเร็วที่สุด รายละเอียดดังตารางที่ 1 ถ้า TSH screening >40 มิลลิยูนิต/ลิตร พิจารณาให้การรักษาไปก่อนที่จะได้ผล confirmatory test และ ถ้า TSH screening 25 mU/L (กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์)  History & PE (cardiac, congenital malformations, hearing)  Confirmatory test: FT4 และ TSH ได้ผล confirmatory test ช้ากว่า 1 วัน ได้ผล confirmatory test ภายใน 1 วัน ผล confirmatory test กลับมา เริ่ม L-T4 ทันที FT4 ปกติ FT4 ต่ำ FT4 และ TSH ปกติ (20 mU/L เริ่ม L-T4 ทันที Discuss กับผู้ปกครอง เริ่ม L-T4 ทันที ติดตาม TSH และ FT4 อีก 2 สัปดาห์ TSH สูงขึ้น และ FT4 ต่ำ ลง หรือใกล้เคียงเดิม TSH ลดลง และ FT4 ปกติ เริ่ม L-T4 ทันที ติดตามทุก 2 สัปดาห์จน TSH ปกติ (20 ทุกค่า เริ่ม L-T4 ทันที 6--20 ปกติ พิจารณาร่วมกับผู้ปกครอง ดังนี้ - เริ่ม L-T 4 ทันที หรือ - รออีก 2 สัปดาห์ ตรวจ TSH และ FT4 ซ้ำ Thyroid imaging 5 mU/L บ่งชี้วา่ เป็น permanent CH ให้ตรวจ thyroid imaging (ถ้าสามารถทำได้) และให้การรักษาด้วย L-T4 ใหม่ ถ้าผลตรวจปกติ ให้ติดตามตรวจ TSH และ FT4 ต่อเป็นระยะ สรุป การคัดกรองโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิดในทารกแรกเกิด เป็นการดำเนินงานที่ยอมรับว่ามี ประโยชน์และมีความ คุ้มค่าสูง สามารถป้องกันภาวะปัญญาอ่อนได้ผลดีและทำให้คุณภาพชีวิตของประชากรดีขึ้น อย่างไรก็ตาม การคัดกรองโรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด สามารถคัดกรองโรคได้ประมาณร้อยละ 90 เท่านั้น นอกจากนี้โรคพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนอาจเกิดภายหลัง ดังนั้นทารกหรือเด็กที่มีอาการและอาการแสดงที่สงสัยว่าจะเป็นโรคพร่อง ไทรอยด์ฮอร์โมน แม้ว่าจะมีการคัดกรอง TSH ในช่วงแรกเกิดปกติ ก็ควรได้รับการตรวจเลือดเพื่อดูการทำงาน และวินิจฉัยโรคพร่อง ไทรอยด์ฮอร์โมน แผนภูมิที่ 2 Management Guideline for Congenital Hypothyroidism: Levothyroxine Treatment20 ทารกที่เข้าเกณฑ์ต้องได้รับการรักษาด้วย L-T4 รุนแรงมาก รุนแรงปานกลาง รุนแรงน้อย FT4 0.8 ng/dL L-T4 10-15 mcg/kg/day* L-T4 8-10 mcg/kg/day* L-T4 5-8 mcg/kg/day* ติดตาม TSH และ FT4  เริ่มการรักษา : ครั้งแรกภายใน 1-2 สัปดาห์ และทุก 2 สัปดาห์ จนกว่า TSH ปกติ  อายุ 1 ปีแรก : ทุก 1-3 เดือน  อายุ 1-3 ปีแรก : ทุก 2-4 เดือน  4-6 สัปดาห์หลังปรับขนาด/เปลี่ยนยี่ห้อยา เป้าหมาย : TSH ปกติ และ FT4 upper half of the age-specific reference range Re-evaluation หลังอายุ 3 ปี* พิจารณาในรายที่ ไม่ต้อง ในรายที่  ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน  Confirmed thyroid dysgenesis จาก Imaging  เริ่มรักษาขณะที่ทารกป่วย  Confirmed thyroid dyshormonogenesis จาก  ผล imaging มีต่อมไทรอยด์อยู่ตำแหน่งปกติ genetic testing*  มี positive thyroid antibodies  มี TSH สูง >6 mU/L ขณะรับการรักษา  ใช้ยา L-T4 ขนาดเท่าเดิมตลอด โดย TSH และ FT4 ปกติ (ยกเว้นรายที่ต้องการตรวจ thyroid imaging เพื่อหา สาเหตุซึ่งต้องตรวจขณะมีระดับ TSH สูง จึงต้องหยุดยา ก่อนตรวจ) หยุด L-T4 นาน 2-4 สัปดาห์ และตรวจ TSH และ FT4 ให้ L-T4 กินต่อตลอดชีวิต ติดตาม TSH และ FT4 ทุก3-6 เดือน จนหยุดการ TSH และ FT4 ปกติ FT4 ต่ำ/ปกติและTSH >5 mU/L เติบโต และพิจารณาติดตามห่างขึ้นหลังจากนั้น  หยุดยาต่อ  Thyroid imaging (optional)  ติดตาม TSH และ FT4  ให้ L-T4 กินต่อตลอดชีวิต และติดตาม TSH และ FT4 เป็นระยะทุก 3-6 เดือน ในปีแรก ทุก 3-6 เดือน จนหยุดการเติบโต ถ้าปกติติดตามต่อทุก 1-2 ปี และพิจารณาติดตามห่างขึ้นหลังจากนั้น FT4, free thyroxine; L-T4, levothyroxine; TSH, thyroid-stimulating hormone; *, ถ้ารักษาหลังอายุ 2 สัปดาห์ พิจารณาให้ขนาดสูงกว่าทีก ่ ำหนดเล็กน้อย, **, พิจารณาปรึกษากุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ เอกสารอ้างอิง 1. Alm J, Larsson A, Zetterstrom R. Congenital hypothyroidism in Sweden, incidence and age at diagnosis. Acta Paediatr Scand 1978; 67:1-3. 2. Roberts HE, Moore CA, Fernhoft PM, Brown AL, Khoury MJ. Population study of congenital hypothyroidism and associated birth defects, Atlanta 1979–1992. Am J Med Genet 1997;71:29-32. 3. Wassner AJ. Congenital Hypothyroidism. Clin Perinatol 2018;45:1–18. 4. Unachak K, Dejkhamron P. Primary congenital hypothyroidism: clinical characteristics and etiological study. J Med Assoc Thai 2004;87:612-7. 5. Rovet JF. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid 1999;9:741-8. 6. Muzza M, Fugazzola L. Disorders of H2O2 generation. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2017;31:225-40. 7. Avbelj M, Tahirovic H, Marusa Debeljak M, et al. High prevalence of thyroid peroxidase gene mutations patients with thyroid dyshormonogenesis. Eur J Endocrinol 2007;156(5):511-9. 8. LaFranchi S. Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis and management. Thyroid 1999;9:735-40. 9. Fisher DA, Grueters A. Disorders of the thyroid in the newborn and infant. In: Sperling MA, editor. Pediatric endocrinology. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2020.p.202-19. 10. Miki K, Nose O, Miyai K, Yabuuchi H, Harada T. Transient infantile hyperthyrotropinemia. Arch Dis Child 1989;64:1177-82. 11. Foley TP Jr. Hypothyroidism. Pediatr Rev 2004;25:94-9. 12. Unachak K, Tanpaiboon P, Pongprot Y, Siitiwangkul R, Silvilairat S, Dejkhamron P, Sudasna S. Thyroid function in infants and children with Down syndrome. J Med Assoc Thai 2008;91:56-61. 13. Allan DB, Hendricks SA, Sieger JE. Screening program for congenital hypothyroidism: how can they be improved? Am J Dis Child 1989;142:232-6. 14. LaFranchi SH, Worldwide Coverage of Newborn Screening for Congenital Hypothyroidism—A Public Health Challenge. US Endocrinology, 2014;10:115–6 15. Hunter MK, Mandel SH, Sesser DE, Miyabira RS, Rien L, Skeels MR, et al. Follow-up of newborns with low thyroxine and non-elevated thyroid-stimulating hormone-screening concentrations: results of the 20-year experience in the Northwest Regional Newborn Screening Program. J Pediatr 1998;132:70-4. 16. Price DA, Ehrlich RM, Walfish PG. Congenital hypothyroidism. Clinical and laboratory characteristics in infants detected by neonatal screening. Arch Dis Child 1981;56: 851-4. 17. Perry R, Heinrichs C, Bourdoux P, et al.Discordance of monozygotic twins for thyroid dysgenesis: implications for screening and for molecular pathophysiology. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4072–7. 18. Filippi L, Pezzati M. Cecchi A, Poggi C. Dopamine infusion: a possible cause of undiagnosed congenital hypothyroidism in preterm infants. Pediatr Crit Care Med 2006;7:249-51. 19. van Trotsenburg P, Stoupa A, Léger J, et al. Congenital Hypothyroidism: A 2020-2021 Consensus Guidelines Update-An ENDO-European Reference Network Initiative Endorsed by the European Society for Pediatric Endocrinology and the European Society for Endocrinology. Thyroid 2021;31:387-419. 20. สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย (กุมภาพันธ์2564). แนวทางการวินิจฉัยและรักษา Congenital Hypothyroidism. สืบค้นจาก https://thaipedendo.org. (มิย. 2564)