Aproximaciones a la Psicoterapia: Una Introducción a los Tratamientos Psicológicos PDF

Aproximaciones a la psicoterapia Una introducción a los tratamientos psicológicos Guillem Feixas M? Teresa Miró Psicología Psiquiatría P sicoterapia 132 I ¿\Vv>W ' iVK...

Aproximaciones a la psicoterapia Una introducción a los tratamientos psicológicos Guillem Feixas M? Teresa Miró Psicología Psiquiatría P sicoterapia 132 I ¿\Vv>W ' iVK  SUMARIO P r e f a c io............................................................................................ 11 1. La ap ro x im ació n i n i c i a l................................................... 13 1.1. El problema de la definición de la psicoterapia.. 13 1.2. El cliente.......................................................................... 17 1.3. El psicoterapeuta........................................................... 20 1.4. La relación terapéutica................................................. 27 1.5. El proceso terapéutico.............................................. 30 2. La ap ro x im ació n h is t ó r ic a.............................................. 35 2.1. Las raíces de la psicoterapia...................................... 36 2.2. La aparición de la psicoterapia................................. 51 2.3. El desarrollo de la psicoterapia................................. 64 2.4. El estado actual de la psicoterapia............................ 71 3. La ap ro x im ació n teó rica................................................. 87 3.1. Modelos psicodinám icos.............................................. 88 V 3.2. Modelos humanístico-existenciales............................ 135 v 3.3. Modelos conductuales................................................... 169 3.4. Modelos cognitivos........................................................ 207 3.5. Modelos sistém icos........................................................ 251 v 4. La ap ro x im ació n m e to d o ló g ic a.................................... 291 4.1. Estrategias de la investigación de resultados.... 292 4.2. Principales hallazgos de la investigación de resulta­ dos....................................................................................... 311 4.3. El estudio del proceso terapéutico............................ 333 4.4. Investigación psicoterapéutica y práctica clínica.. 350 5. El reto d e la in teg ració n................................................. 353 5.1. Factores influyentes en la formación del movimien­ to integrador.................................................................. 356 5.2. La integración técn ica................................................... 359 10 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA 5.3. La integración te ó ric a.........................................................367 5.4. Los factores comunes.........................................................374 5-5- La cuestión de la formación del terapeuta integra- d o r.............................................................................................379 5.6. Investigación terapéutica e integración..........................380 Nota final de los autores............................................................383 Referencias b ib liográficas..................................................385  PREFACIO Este libro pretende proporcionar al lector una visión amplia de la psicoterapia de nuestros días. En él se abarca un amplio espectro conceptual, metodológico y clínico, no ceñido a un modelo particular o a un tipo de problema o técnica específica. La visión que queremos transmitir, además de ser amplia y plural, integra a la psicoterapia en el contexto más general de la psicología. Esta integración exige, como condición previa, una seria reflexión sobre el cuerpo de conoci­ mientos y métodos que configuran lo que hoy entendemos por psico­ terapia, especialmente desde la óptica de la psicología científica. El proceso que llamamos «psicoterapia» es algo muy complejo, y su descripción puede acabar fácilmente en una simplificación limi­ tadora que lo reduzca a alguno de sus componentes o formas de verlo. Para evitar este peligro, hemos optado por realizar una serie de aproximaciones sucesivas, tanto para explorar los conceptos como los procedimientos de la psicoterapia actual. Obtenemos así una imagen menos reduccionista, más articulada y multidimensional, aunque necesariamente menos unívoca. La adopción de este método de aproximaciones sucesivas ha determinado, en gran medida, la estructura final de nuestra obra. En el primer capítulo nos centramos en los intentos de definición de la psicoterapia y en sus componentes principales, a modo de una pri­ mera aproximación. Las figuras del cliente y del terapeuta son las protagonistas de la escena psicoterapéutica, pero también requieren atención su particular forma de relación y el proceso que llevan a cabo a través del tiempo. En el segundo capítulo, desarrollamos una aproxi­ mación histórica al fenómeno psicoterapéutico, desde su raíces en los albores de nuestra civilización hasta su emergencia como proceso for­ mal, y su desarrollo durante este siglo en forma de distintos enfoques, acabando por una visión general sobre la situación actual. 12 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA Mientras que estas dos primeras aproximaciones (la inicial y la histórica) conciben la psicoterapia como proceso genérico, más allá cié las particularidades o la concepción que de ésta tienen los distintos modelos, en la aproximación teórica se explicitan tales modelos. Hemos agrupado la gran diversidad cié visiones acerca de la psicote­ rapia en cinco modelos: el psicodinámico, el humanístico-existencial, el conductual, el cognitivo y el sistémico. En cada uno de estos apartados, se presenta la psicoterapia desde la perspectiva particular del modelo que la propone. En la aproximación metodológica abordamos la problemática de la investigación en psicoterapia. Si ya hemos enfatizado la compleji­ dad de la psicoterapia como proceso, su estudio empírico la incre­ menta exponencialmente. Por ello dedicamos un apartado a describir las estrategias utilizadas para su estudio, y otro para exponer los resultados más relevantes. Las particularidades del estudio cualitati­ vo del proceso terapéutico las hemos considerado en un tercer aparta­ do, y en un cuarto hemos abordado la relevancia clínica de la investi­ gación psicoterapéutica. Para concluir estas aproximaciones a la psicoterapia hemos opta­ do por plantear el reto de la integración que nos formula este panora­ ma tan rico pero tan marcadamente diverso. El movimiento para la integración aglutina en estos momentos los esfuerzos de psicotera- peutas e investigadores de todas las orientaciones en pro de un avan­ ce del conocimiento. Se trata de aunar los esfuerzos y la experiencia acumulada desde los distintos enfoques para articular una compren­ sión más amplia del proceso psicoterapéutico en detrimento de la «lucha entre escuelas». Y esto lo entendemos como un componente fundamental de nuestra visión científica de la psicoterapia. En efecto, el hilo conductor que guía estas aproximaciones sucesivas es la idea de que si bien la separación de la psicología científica ha sido una característica del pasado, el encuentro con ella se presenta como el futuro de la psicoterapia. Por último, conviene indicar que con la palabra «aproximacio­ nes» que figura en el título de este libro hemos querido referirnos no sólo al planteamiento metodológico que hemos seguido al escribirlo, sino también al carácter tentativo del producto final. La psicoterapia es una ciencia joven que está sufriendo un desarrollo vertiginoso. Los esfuerzos por sistematizar el área de los tratamientos psicológicos son necesarios, pero no por ello dejan de tener un carácter tentativo.  CAPÍTULO 1 LA APROXIMACIÓN INICIAL En este capítulo vamos a centrar la atención en los elementos esenciales de toda psicoterapia, a saber, el cliente, el psicoterapeuta, la relación terapéutica y el proceso terapéutico. Esta aproximación inicial intenta delimitar dichos elementos de un modo genérico, es decir, no específico a un modelo psicoterapéutico concreto. Se trata, por tanto, de una primera aproximación a un fenómeno complejo, y que los diferentes modelos se han encargado de matizar. Pero antes de pasar a describir cada uno de los elementos de la psicoterapia, conviene introducir un comentario acerca dei problema de su defini­ ción. 1.1. El problem a de la definición de la psicoterapia Hace ya más de treinta años, el prestigioso psicólogo clínico P. Meehl (1960) describía la psicoterapia como «el arte de aplicar una ciencia que todavía no existe». Esta paradójica definición de Meehl servía para poner de manifiesto un estado de cosas tanto como una aspiración legítima. Desde entonces, el área de los tratamientos psi­ cológicos se ha desarrollado considerablemente, sin que ello haya requerido un consenso manifiesto en torno a una definición explícita del área. No obstante, la búsqueda de una definición sistemática de la psicoterapia ha preocupado y sigue preocupando a los investiga­ dores. Prueba de ello es el proyecto iniciado por la Fundación Milton Erickson, que llevaba el significativo título de «¿Qué es psicotera­ pia?» (Zeig y Munion, 1990). En este proyecto se preguntaba a un total de 81 autores, considerados psicoterapeutas ejemplares por sus 14 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA contribuciones al área, preguntas como las siguientes: ¿Cómo define la psicoterapia? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Cuáles son las premisas básicas y los supuestos subyacentes de su enfoque para facilitar el cambio? ¿Cuáles son los beneficios y los límites de su enfoque? El resultado de este proyecto es un libro heterogéneo y dispar cuya lectura anima a aplicar a la psicoterapia actual aquello que ya decía Aristóteles del ser: la psicoterapia será una, pero hoy por hoy se dice de muchas maneras. La cuestión reside en que existe una pluralidad de enfoques psicoterapéuticos, y, en consonancia con ello, se da también una amplia gama de definiciones de psicoterapia (Wolberg, 1977, llega hasta 36). En la actualidad, la cifra podría ser sin duda más elevada. Muchas de estas definiciones están vinculadas a la conceptualización que hace del proceso y los objetivos terapéuticos un modelo determi­ nado. Así, unas se basan en la resolución de la dinámica inconsciente, otras en el cambio de conductas observables, etc. Hemos selecciona­ do en la tabla l algunas definiciones que pretenden ser más formales o abstractas e incluir la actividad psicoterapéutica generada desde distintos modelos. Tabla 1. Una selección de definiciones generales de psicoterapia Psicoterapia es el uso de cualquier técnica en el tratamiento de trastornos mentales o inadaptaciones... El término no implica la gravedad del desorden, la duración o intensidad del tratamiento o la orientación teórica del terapeuta. Pero el término se reserva para el tratamiento llevado a cabo por un profesio­ nal: psicólogo clínico, psiquiatra o trabajador social psiquiátrico (Diccionario de términos psicológicos y psicoanalíticos de English y English, 1958). Dado que todas las formas de influencia personal pueden afectar el sentido de bienestar de una persona, la definición de psicoterapia debe ser, necesariamente, algo arbitraria. Consideraremos como psicoterapia sólo aque­ llos tipos de influencia caracterizados por: 1. Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o por una parte importante de él. 2. Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura. 3. Una serie de contactos circunscritos, más o menos estructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales el que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir ciertos  LA APROXIMACIÓN INICIAL 15 cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos los implicados creen que estos cambios le ayudarán. A un­ que pueden utilizarse accesorios físicos y químicos, la influencia curati­ va se ejerce principalmente por medio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo —si existe—participan conjunta­ mente (Frank, 1 9 6 1 ). Psicoterapia: término genérico para cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal o no verbal con el paciente, especí­ ficamente distinto de los tratamientos electrofísicos, farmacológicos o quirúr­ gicos (Asociación Psiquiátrica Americana, 19 6 9 ). Psicoterapia describe cualquier aplicación intencionada de técnicas psico­ lógicas por parte de un profesional clínico con el fin de llevar a cabo los cambios de personalidad o conducta deseados (Korchin, 1976). Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece deliberada­ mente una relación profesional con el paciente con el objeto de l) suprimir, modificar o paliar los síntomas existentes; 2) intervenir en las pautas distor­ sionadas de conducta y 3) promover el crecimiento y desarrollo positivos de la personalidad (W olberg, 1977). La psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el cam­ bio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado (Strupp, 19 7 8 ). Psicoterapia: tratamiento de dificultades emocionales y de personalidad con medios psicológicos (Diccionario Enciclopédico de Psicología de Harré y Lamb, 19 8 3 ). La psicoterapia es un método científicamente fundamentado de trata­ miento de un paciente, una pareja, una familia o un grupo, y destinado a detectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas, con el fin de ayudar al o los pacientes a alcanzar un conocimiento profundo de su estado y mejorar su relación con la realidad (Diccionario de Psiquiatría, Battegay et a l., 198 4). La psicoterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el con­ texto de una relación profesional, empática, poderosa y contractual. Su razón de ser se centra explícita o implícitamente en la personalidad de los clientes, la técnica de la psicoterapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero en múltiples aspectos de las vidas de los clientes. El proceso es idiosincrásico y está determinado por las posiciones preconcebidas de los pacientes y terapeu­ tas (Zeig y Munion, 19 9 0 ). La psicoterapia es una relación especial culturalmente relativa entre un profesional de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando 16 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA desde una plataforma teórica que incluye supuestos básicos sobre la naturale­ za humana y el proceso de desarrollo psicológico, el psicoterapeuta trabaja con el cliente para crear una alianza segura, estable y cariñosa en la cual y desde la cual el cliente puede explorar —a menucio por medio de rituales estandarizados— formas pasadas, presentes y posibles de experimentarse a sí mismo, al mundo y sus relaciones dinámicas (Mahoney, 1991).... se entenderá por psicoterapia todo tratamiento de naturaleza psicológi­ ca que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física, y psíquica, la integridad de la identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad de las personas, desde los niños y niñas más pequeños hasta las personas de edad más avanzada. El término psicoterapia no presupone una orientación o enfoque científico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio científico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares orientaciones teóricas, prácticas y aplicadas (FEAP-Federación Es­ pañola de Asociaciones de Psicoterapeutas, 1992). Sin entrar en un análisis minucioso, la mayoría de estas definicio­ nes concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológi­ cos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como característico dé­ la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la modificación de la personalidad del cliente, o de sus pautas de com­ portamiento, siendo en ello la de la FEAP bastante exhaustiva. No obstante, en la actualidad, más que una definición del cam­ po, los psicoterapeutas se plantean la necesidad de construir una metaperspectiva de la personalidad y la intervención, que abarque todo lo que hemos aprendido hasta ahora y que promueva el creci­ miento y el desarrollo del área (Zeig y Munion, 1990). La construc­ ción de esta metaperspectiva constituye lo que en este texto hemos denominado el reto de la integración, sobre el que volveremos en el capítulo final. Pero antes de entrar en los problemas implicados en la construcción de semejante metaperspectiva, hay que conocer los principales elementos de la psicoterapia.  LA APROXIMACIÓN INICIAL 17 1.2. El cliente En un sentido operativo, el diente o paciente1en psicoterapia es la persona que acude a los servicios psicoterapéuticos. Aunque resul­ ta arriesgado hablar de un modo genérico del usuario de los servicios psicoterapéuticos dada su diversidad, con propósitos ilustrativos, se puede afirmar que lo que todas las personas que acuden a psicotera­ pia tienen en común es que experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo consciente de cambio. Por lo general, antes de acudir a un psicoterapeuta, los individuos han intentado solucionar sus dificultades recurriendo a otras fuentes, ta­ les como amigos, médicos, sacerdotes, etc. Habitualmente, los clien­ tes expresan conflictos con otras personas y síntomas, tales como ansiedad, desesperanza, incomunicación con su compañero/a, con­ ducta de evitación, insomnio, ideas obsesivas, amnesia, sentimientos de hostilidad, jaquecas, pérdida de apetito, falta de concentración, etc. Resulta común que estos sentimientos se expresen como algo «extraño a sí mismos», desconocido y que no pueden controlar; en consecuencia, es frecuente que los clientes acudan a la terapia con expectativas poco realistas, es decir, buscando que el terapeuta les dé «la» solución a sus problemas del mismo modo que el médico les receta una pastilla para su catarro. En este sentido es importante tener en cuenta que «el proceso de la terapia se diseña no para cambiar a los pacientes sino para ayudar a los pacientes a que se cambien a sí mismos» (Strupp y Butler, 1990, pág. 3). 1. El término «paciente» se utiliza más frecuentemente en el contexto asisten- cial, y refleja la visión del modelo médico. A nuestro juicio, este término conlleva (incluso etimológicamente) la imagen implícita de un enfermo que padece y un profesional que tiene medios para curar, con lo que el «paciente» queda relegado a una posición pasiva, contraria a lo que es deseable en una psicoterapia. Hemos optado por emplear el término «cliente» que no implica esta idea de pasividad, aunque no acaba de resultarnos satisfactorio por la imagen excesivamente mercantil que transmite. Por otro lado, el uso de uno u otro término viene también determina­ do por el modelo terapéutico del que se parte. Por ejemplo, el uso del término «cliente» se asocia generalmente al enfoque de C.arl Rogers (véase modelos humanís- tico-existenciales), aunque hoy en día tiene ya un uso menos vinculado a este mode­ lo.  APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA Resumiendo, el cliente o usuario de los servicios psicoterapéuti­ cos, desde el punto de vista práctico, es cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo; cambios que no puede realizar por sí mismo, ni recurriendo a las fuentes naturales de ayuda existentes en la comu­ nidad, y que requieren la ayuda de una persona especialmente prepa­ rada. Si nos situamos en la piel de la persona que tiene dificultades y se está cuestionando acudir a la consulta de un psicoterapeuta, vemos que se halla en una posición muy particular. Por un lado, tiene que poder admitir que ella no puede resolver la situación por sí sola, lo cual supone el reconocimiento de un cierto fracaso personal (o, por lo menos, un sentimiento de cierta incapacidad). Pero, por otro lado, va a ingresar en un proceso, el psicoterapéutico, en el que lo que interesa es incrementar el sentimiento de competencia personal. Así pues, en el mismo momento en que el cliente pide ayuda se coloca en la posición opuesta que se quiere conseguir con la psicoterapia. Esta situación, aunque puede no afectar a algunas personas que ven el hecho de pedir ayuda como una forma aceptable de resolver su problema, para otras puede resultar muy invalidante, hasta el punto de no acudir a psicoterapia en un intento de preservar tn extrem is su autoimagen. Otro elemento a tener en cuenta respecto al rol del cliente es la ansiedad que puede despertar el hecho de iniciar una psicoterapia. Esta ansiedad puede relacionarse con la falta de referentes que exis­ ten en nuestra cultura sobre lo que es una psicoterapia. Por ejemplo, los esquemas (o scripts, para utilizar un término de la psicología cognitiva) acerca de lo que sucede en la consulta de un médico son mucho más conocidos que todos los que se referieren a lo que sucede en la consulta de un psicoterapeuta. Más aún, los indicadores cultu­ rales disponibles a través del cine o la literatura (o la experiencia de un amigo) son anecdóticos y, con frecuencia, despiertan expectativas poco realistas. Teniendo en cuenta el complejo proceso por el cual tina persona llega a convertirse en cliente de psicoterapia, hay varios enfoques terapéuticos que incorporan en su proceder un análisis de la deman­ da (Carli, 1987). Éste incluye tanto el proceso de decidirse a pedir ayuda como las expectativas iniciales y los procedimientos para ade­  LA APROXIMACIÓN INICIAL 19 cuar estas expectativas a la construcción de una relación terapéutica eficaz. ’ Hasta el momento hemos hablado del cliente como la persona que sufre un problema o dificultad y que acude en demanda de ayuda. Sin embargo, existen muchos casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el síntoma, y otros en los que no se acude a psicoterapia por decisión e iniciativa propia sino por indicación o mandato de otros. Estos casos abarcan un amplio espec­ tro, desde niños, menores de edad o incapacitados hasta la psicotera­ pia en contextos judiciales, pasando por las instituciones cerradas de salud mental. Por ello parece conveniente distinguir entre dem an­ d a n te,, aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional de la psicoterapia, y p a cien te id en tifica d o (PI), el porta­ dor del síntoma o problema. Cuando demandante y PI no coinciden, la psicoterapia resulta mucho más compleja, de manera que se hace casi inevitable un análisis más completo del sistema o triángulo que se crea entre demandante, PI y terapeuta. En muchos de estos casos, el demandante es un miembro de la familia del PI por lo que el modelo sistémico (véase 3-5) propondría el trabajo con el sistema familiar, para poder encarar directamente las posibles distorsiones e interferencias que aparecerían en un trabajo estrictamente individual. Como se desprende de lo que acabamos de decir, la figura del cliente no se refiere únicamente a un individuo concreto sino que puede incluir también a una pareja, una familia, un grupo o una 2. Hay autores que distinguen entre psicoterapia y crecimiento personal. A un ­ que esencialmente se trata de la misma actividad, al hacer esta distinción se reserva el término «psicoterapia» para aquellos casos en los que la demanda incluye la existen­ cia de algún problema o dificultad específica. El crecimiento personal se ha propues- ro, principalmente, por parte de autores provenientes del modelo humanístico- existencial (véase 3.2). Con este término se ha intentado fomentar una visión no patológica del cliente, que tiende a ser visto como un ser que posee en sí mismo la capacidad para desarrollar sus potencialidades. Resulta difícil trazar una frontera precisa entre psicoterapia y crecimiento personal. Con frecuencia, una demanda de crecimiento personal esconde dificultades adaptarivas y problemas psicológicos rela­ tivamente graves. Otras veces, una vez terminada una psicoterapia centrada en un problema concreto, la persona desea seguir aumentando su auroconocimiento y realiza una demanda de crecimiento personal. En cualquier caso, la demanda de crecimiento personal entraña el peligro de mantener la relación terapéutica más allá de lo necesario. Hay que recordar que el objetivo en psicoterapia nunca es perpetuar la relación terapéutica, sino ayudar al cliente a que pueda caminar sin muletas, y encuentre los apoyos interpersonales necesarios en su ambiente natural. 20 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA institución. No hay duda de que cada uno de estos casos supone modificaciones lo suficientemente profundas como para ser tratadas con más especifidad, pero, de acuerdo con el tono general de esta obra, nos referiremos al cliente en un sentido genérico, aunque no por ello limitado al contexto individual. 1.3. El psicoterapeuta La pregunta sobre quiénes son los que practican la psicoterapia en la actualidad puede plantearse, al menos, de dos formas distintas. Por un lado, puede plantearse desde el punto de vista de los requisi­ tos formales que se requieren para ser socialmente autorizado como psicoterapeuta, área que abarca la formación profesional de los psico­ terapeutas. Pero, por otro lado, también puede formularse desde el punto de vista de las características personales asociadas con la elec­ ción de la profesión de psicoterapeuta, área sobre la que existe en la actualidad un incipiente cuerpo de datos empíricos. Con relación a los requisitos formales, conviene tener presente que, aunque el rol social del psicoterapeuta es muy antiguo, la profe­ sión de psicoterapeuta es muy reciente. Hasta mediados de este siglo no se inició el proceso de institucionalización de la profesión de psicoterapeuta que, gracias al fuerte incremento de la demanda so­ cial, empieza a consolidarse en nuestros días. En este sentido, a la psicoterapia se le ha llamado la quinta profesión (Henry, Sims y Spray, 1971). Con esta expresión se han querido poner de manifiesto dos hechos: por un lado, que el papel de psicoterapeuta se ha ejercido tradicionalmente en el marco de la medicina, la pedagogía, la asisten­ cia social y la religión, y por otro que, en la práctica, cada una de estas profesiones necesita recurrir actualmente a los conocimientos y técnicas psicoterapéuticas. Como Orlinsky (1989) ha señalado: «El hecho es que miembros de varias profesiones se capacitan, después de una preparación especial, para practicar la psicoterapia» (pág. 422). Consi­ derar a la psicoterapia como la quinta profesión significa, en última instancia, reconocer tanto que la psicoterapia comparte aspectos im­ portantes con las profesiones antes mencionadas, como que no puede identificarse correctamente con ninguna de ellas (Orlinsky, 1989). En definitiva, la psicoterapia tiende en la actualidad a consolidarse como una profesión autónoma.  LA APROXIMACIÓN INICIAL 21 Esta consolidación de la psicoterapia como profesión autónoma lleva consigo el problema de la formación del psicoterapeuta. Tradi­ cionalmente, esta formación se ha venido realizando de un modo más o menos estructurado dentro de los contextos profesionales que habían asumido la psicoterapia entre sus funciones. En la actualidad, sin embargo, la formación de los psicoterapeutas tiende a consolidar­ se en el marco de la psicología científica. Para poder desempeñar su labor, los psicoterapeutas necesitan poseer conocimientos específicos sobre los procesos de aprendizaje, la dinámica de la personalidad, los procedimientos y técnicas de la evaluación psicológica, la psicopato- logía, los principios de la interacción social, los procesos cognitivos y emocionales, el desarrollo durante el ciclo vital, etc... Junto a estos aspectos básicos de la formación de los psicoterapeutas sobre los que existe un consenso razonable, existen otros aspectos que resultan específicos de cada modelo psicoterapéutico y sobre los que el con­ senso no es tan claro. Por ejemplo, desde el punto de vista psicoanalí- tico se considera imprescindible la realización de un psicoanálisis personal y didáctico antes de que el futuro psicoanalista pueda ejer­ cer como tal. En resumen, podemos decir que, aunque la tendencia en la actualidad apunta hacia la formación de psicoterapeutas en el marco de la psicología científica, los principales argumentos en este campo se han desarrollado en el marco de los distintos modelos psicoterapéuticos y, por esta razón, los abordaremos con mayor deta­ lle más adelante. Con relación a las características personales de los que practican la psicoterapia, Guy (1987) ha realizado una interesante sistematiza­ ción de la investigación sobre las características personales asociadas con la elección de la profesión de psicoterapeuta. Los datos en los que se basa esta revisión están extraídos de encuestas realizadas a psicote­ rapeutas profesionales. Este autor ha distinguido entre motivaciones funcionales, es decir, las que resultan beneficiosas para el ejercicio de la profesión, y motivaciones disfuncionales, que son las que pueden minar la eficacia psicoterapéutica y reducir la satisfacción profesio­ nal. Ambos tipos de rasgos se describen en las tablas 2 y 3. Tabla 2. Motivaciones funcionales asociadas con la elección de la profesión de psicoterapeuta (adaptado de Guy, 19 8 7 ) — Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás. 22 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA Esta característica parece asociada con el aprecio por los aspectos creativos, expresivos y artísticos de la vida. También se ha descrito como un deseo de descubrir los aspectos más profundos de la vida y la experiencia humana. — Capacidad de escuchar. Es uno de los principales instrumentos curati­ vos del psicoterapeuta. Las personas inclinadas a convertirse en psicoterapeu­ tas parecen tener una tendencia natural a disfrutar oyendo a los demás hablar de sí mismos, aunque esta habilidad también puede mejorar con una prepara­ ción adecuada. — Capacidad de conversar. Los que devienen psicoterapeutas suelen tener buenas habilidades verbales y conversar les resulta reforzante y reconfortante. — Empatia y comprensión. Estas personas son capaces de reflejar el signi­ ficado y la motivación de la conducta, los pensamientos y los sentimientos de sí mismos y los demás. — Capacidad de discernimiento emocional. El conocimiento y la acepta­ ción de las propias emociones promueve una actitud natural y genuina que facilita la curación psicoterapéutica de los demás (Rogers, 1 9 6 1 ); de igual modo, el trabajo del psicoterapeuta no sólo requiere tolerar un amplio rango de emociones, tristeza, ira, alegría, desilusión... sino que puede requerir tam­ bién su facilitación. — Capacidad introspectiva. La tendencia a la introspección en los psicote­ rapeutas puede ayudarles a facilitar la autoexploración del cliente (Rogers, 1 9 5 1 ). — Capacidad de autonegación. La capacidad de abnegación y de negación de las gratificaciones personales resulta beneficiosa para la práctica de la psicoterapia, en el sentido de que la tarea requiere que el terapeuta deje a un lado sus propias necesidades personales y se centre exclusivamente en las necesidades del paciente. — Tolerancia a la ambigüedad. Entendida como la capacidad para sopor­ tar lo desconocido, las respuestas parciales y las explicaciones incompletas. Es importante para la práctica cié la psicoterapia, ya que muchas situaciones vitales y existenciales no tienen a menudo una respuesta clara. El terapeuta debe tener la capacidad para resistir un cierre prematuro, dar respuestas rápidas o asumir una posición autoritaria ante el estado de confusión y crisis del cliente. — Capacidad de cariño. Las personas que eligen la profesión de psicotera­ peuta parecen poseer una actitud de paciencia y cariño hacia los demás, a menudo acompañada con una actitud no crítica que les permite aceptar a las personas como son. — Tolerancia a la intimidad. El deseo de intimidad, contacto y cercanía con otras personas parece ser otra motivación importante de los que eligen esta profesión, que resulta beneficiosa para su práctica, porque el terapeuta eficaz debe ser capaz de tolerar una intimidad profunda durante largos períodos.  LA APROXIMACIÓN INICIAL 23 — Confortable con el poder. Aquellos que disfrutan sintiéndose en una posición de poder e influencia pueden sentirse atraídos por la profesión de psicoterapeuta, dado que pueden llegar a tener gran influencia sobre las vidas de sus clientes. Sin embargo, el psicoterapeuta eficaz debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente. — Capacidad de reír. Aquellos que tienen un buen sentido del humor y disfrutan riendo con otros pueden sentirse cómodos en el papel de psicotera­ peuta. Esta capacidad de reír es interesante para la práctica de la psicoterapia no sólo por la inherente cualidad tragicómica de muchas situaciones de la vida, sino también porque el humor, cuando se expresa en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas. Tabla 3. — Motivaciones disfuncionales asociadas con la elección de la profesión de psicoterapeuta (adaptado de G uy, 19 8 7 ) — Aflicción emocional. Varias investigaciones han puesto de manifiesto que muchos psicoterapeutas eligen esta profesión movidos por un deseo de alcanzar mayor comprensión de sí mismos, un mayor dominio sobre sus problemas personales y una autocuración de sus propios trastornos emociona­ les (Henry et al., 19 7 3 ). Esta motivación, sin embargo, puede ser perjudicial o beneficiosa para el ejercicio de la profesión en función de si el futuro psicoterapeuta consigue, a través de su formación, superar sus trastornos personales. La naturaleza misma de la formación en psicoterapia promueve la introspección, el discernimiento emocional y la reorganización psicológica. Si todo ello conduce a que el futuro psicoterapeuta alcance una resolución de sus propios traumas y un nivel superior de funcionamiento, entonces es posible que las personas que han sufrido personalmente altos niveles de trastorno psicológico sean los mejores psicoterapeutas (Blau, 19 8 9 ). Sin embargo, si ello no es así, el futuro psicoterapeuta puede desarrollar un deseo mesiánico ele compartir vicariamente la curación de otros cuando la propia parece inal­ canzable. Esta actitud mesiánica puede ser totalmente contraproducente para el ejercicio de la profesión, porque puede distorsionar seriamente la distancia terapéutica. — Manejo vicario. Bugental (1 9 6 4 ) ha sugerido que muchos psicotera­ peutas se deciden por esta profesión como una forma de tratar vicariamente con las contingencias y realidades de la vida. El psicoterapeuta puede así ponerse en la posición de ayudar a otros a superar cuestiones no superadas en su propia vida. Esta situación puede conducirle a adoptar una posición voyeu- rista en la relación terapéutica, que difícilmente puede beneficiar al pacien­ te. — Soledad y aislamiento. Varios estudios han revelado que una propor­ ción considerable de psicoterapeutas habían realizado esta elección profesional 24 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA para superar una profunda sensación de soledad y aislamiento, provocada por circunstancias diversas (Henry et al., 19 7 3 ), y ofrecen la cifra de un 6 0 % de los varios miles de psicoterapeutas considerados en su estudio. La profesión de psicoterapeuta puede así ser elegida porque, debido a la unidireccionalidad de la relación, permite satisfacer la necesidad de contacto e intimidad en un contexto estructurado y seguro. Esta motivación, no obstante, resulta perjudi­ cial tanto para el ejercicio de la profesión como para la vida personal del tera­ peuta. — Deseo de poder. Como se mencionó antes, el deseo de tener un sentido de poder personal puede ser una motivación funcional para el ejercicio de la profesión, pero cuando el psicoterapeuta no consigue una distancia apropiada de este poder, la idealización del mismo que realiza el cliente puede producir en el terapeuta una tendencia general hacia la agresividad, el dominio y la explotación de los demás en sus relaciones personales. De igual modo, aque­ llos terapeutas que sienten una necesidad de influir, controlar o «convertir» a los demás, pueden tener dificultades a la hora de respetar el derecho y la responsabilidad del cliente de tener su propia opinión y autonomía y pueden convertir la relación terapéutica en una plataforma de debate, confrontación e influencia. — Necesidad de amor. Como mencionamos antes la necesidad de expre­ sar cariño y amor puede ser funcional para el ejercicio de la psicoterapia; sin embargo, también puede ser perjudicial cuando va acompañada de un afán mesiánico o cuando el psicoterapeuta entiende que su amor y aceptación, por sí mismos, son agentes curativos. La grandiosidad de esta actitud puede ser contraria a los intereses del paciente. — Rebelión vicaria. Bugental (1 9 6 4 ) ha indicado que algunos pueden sentirse atraídos por esta profesión porque ofrece una oportunidad segura para expresar sus necesidades de rebelarse y atacar a la autoridad. Esta actitud también resulta perjudicial para la práctica de la psicoterapia, porque puede conducir a recomendar a los clientes actitudes contrarias a la tradición que pueden, de hecho, funcionar en contra de los intereses de éstos. Junto a los rasgos personales mencionados, la elección de la profesión de psicoterapeuta se ha estudiado también en relación con determinadas condiciones familiares. Como ya hemos indicado, mu­ chos terapeutas admiten que entraron en la profesión buscando satis­ facer una necesidad de intimidad. En el origen de esta necesidad suele haber experiencias de marginación social, económica o religiosa durante la infancia, de modo que muchos de estos futuros psicotera­ peutas han crecido con una sensación recurrente de «ser diferentes» a  LA APROXIMACIÓN INICIAL 25 los demás. Aunque no existen estudios suficientes para poder hablar de un perfil característico de las familias de origen de los que eligen la profesión de psicoterapeuta, los datos citados por Guy (1987) indican que la madre normalmente se describe como la figura central de la casa, mientras que el padre es presentado como pasivo y sin una interacción emocional intensa con el hijo. Frecuentemente, se descri­ be a la madre con una tendencia a comunicar al futuro psicoterapeu­ ta sus propios problemas forzando, de este modo, en el niño el proceso de maduración emocional y cognitiva. También resultan frecuentes las situaciones en las que el futuro psicoterapeuta se ve implicado en los problemas entre los padres. Aunque hay que insistir en su carácter tentativo, estos datos, en resumen, parecen indicar que los futuros psicoterapeutas provienen de familias en las que la situa­ ción de reciprocidad emocional ha estado alterada por diversas cir­ cunstancias, facilitando así una forma de relacionarse con los demás en la que se es muy sensible a las necesidades de los otros, mientras a la vez se aprende a silenciar la expresión de las propias necesidades. Dado este estilo de interacción, la carrera de psicoterapeuta puede aparecer como la elección de algo lógico, confortable y familiar (Guy, 1987). Aunqtie los datos que acabamos de mencionar pueden ser muy interesantes por lo que respecta a la cuestión de qué tipos de personas eligen la profesión de psicoterapeuta, no se centran directamente en los atributos y habilidades que debe poseer el buen psicoterapeuta o el psicoterapeuta eficaz. Y no conviene confundir ambas cuestiones. Lo que verdaderamente interesa, tanto para facilitar la formación de psicoterapeutas como para consolidar la propia profesión, es saber qué características y habilidades del terapeuta están asociadas con el proceso y el resultado de la psicoterapia. Por esta razón, desde sus inicios en los años cuarenta en el marco de la escuela de Rogers, la investigación empírica en psicoterapia se ha dirigido a aislar las va­ riables del terapeuta asociadas con un buen resultado terapéutico. De hecho, esta escuela de investigación psicoterapéutica llegó a sostener que la implantación eficaz de las técnicas específicas debe descansar en las cualidades personales del terapeuta (Truax y Carkhuff, 1967). Este punto de vista en la actualidad ya no resulta representativo, porque, entre otras cosas, el avance de la investigación (véase el capítulo de «Aproximación metodológica») ha permitido «manuali- zar» los modelos terapéuticos de forma tal que el nivel de competen­ 26 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA cia en la aplicación de las técnicas ha podido aislarse como una variable del terapeuta que ha mostrado tener una relación positiva con variables de éxito terapéutico (Beutler, Crago y Arizmendi, 1986). Y el nivel de competencia no depende tanto de las cualidades personales del psicoterapeuta, como de su formación y práctica en el manejo de las técnicas psicoterapéuticas. Hasta el momento nos hemos referido al terapeuta en un sentido unipersonal; sin embargo, para ser estrictos nos deberíamos referir al sistem a terapéutico como entidad que puede incluir más elementos que el terapeuta. Por ejemplo, muchas psicoterapias, especialmente de grupo o familiares, contemplan el rol del co-terapeuta. Se trata de una figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta, pu- diendo ser su relación muy variada: desde un trabajo paritario en el que los dos se sitúan al mismo nivel (hablaríamos entonces de dos co-terapeutas más que de terapeuta y co-terapeuta) hasta distintos grados de colaboración en los que el co-terapeuta adopta un papel más secundario (toma notas, se centra en tareas más específicas y limitadas, etc.). Esto nos lleva a plantear un concepto más amplio, el de equipo terap éu tico, que incluye una mayor gama de posibilidades. Este equi­ po se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad terapéuti­ ca, bien asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca del estado del caso (en lo que comúnmente se conoce como sesiones clínicas), bien observando el proceso directamente (a través de un vídeo o espejo unidireccional) y eventualmente participando de modo simultáneo en dicho proceso (mediante consultas con el tera­ peuta durante la sesión o incluso con mensajes dirigidos directamente al cliente). Aunque han sido principalmente los terapeutas sistémicos los que han desarrollado estas modalidades, éstas constituyen aporta­ ciones de un valor considerable para la psicoterapia en general. La figura del supervisor cuenta con mucha más tradición. Pero quizá, para decirlo con más propiedad, tendríamos que referirnos al contexto de supervisión, puesto cjue se realiza también en grupo. La supervisión del trabajo terapéutico es un ingrediente necesario no sólo para los terapeutas principiantes sino que resulta un recurso importante a lo largo de la trayectoria de un psicoterapeuta. Consiste en una consulta de un caso a un terapeuta considerado más experto, sea por su mayor experiencia, prestigio, o simplemente por la distan­ cia en la que se sitúa al no estar implicado directamente en el caso.  LA APROXIMACIÓN INICIAL 27 Generalmente se distingue entre supervisión directa, en la que el supervisor observa desde un monitor o espejo unidireccional el traba­ jo del terapeuta, y supervisión indirecta, opción mucho más frecuen­ te en la que la consulta de supervisión se realiza con posterioridad y parte del relato del terapeuta. En resumen, la característica más relevante del papel de terapeu­ ta es que intenta ayudar al paciente. Como veremos en 4.3, dispone­ mos de algunos datos acerca de las características del terapeuta efi­ caz. Sin embargo, no existe hoy por hoy un consenso claramente establecido sobre qué es lo que el terapeuta tiene que hacer para resultar útil, una pregunta quizás ingenua pero que, en realidad, encierra la complejidad de nuestra empresa. En un sentido general, independientemente de su orientación, es obvio que el terapeuta tiene que (a) formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente y (b) tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer después. Y tanto para (a) como para (b), el terapeuta necesita funcionar a partir de algún modelo terapéutico. Estas cuestiones, por tanto, las trataremos en el marco de los modelos terapéuticos. A continuación, abordamos el concepto de la relación terapéutica y su encuadre. 1.4. La relación terapéutica La relación entre terapeuta y cliente es uno de los elementos distintivos esenciales de toda psicoterapia. Aunque existen muchos tipos de relación que pueden resultar de ayuda, como una charla con un amigo, un familiar, etc., el tipo de relación que se crea entre terapeuta y cliente es distinto. De hecho, para que la relación sea verdaderamente terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente. La diferencia esencial reside en que se trata de una relación profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidia­ nas. De su carácter profesional se desprenden otras características de la relación terapéutica, tales como su asimetría, su carácter retributi­ vo y su encuadre. La relación terapéutica es a sim étrica , porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Además, al terapeuta se le retribuye por su trabajo. Este aspecto es importante, 28 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA porque el centramiento en la persona del cliente no debe suponer una actitud abnegada, sacrificada y altruista por parte del terapeuta. Esta podría generar en el cliente un sentimiento de deuda contrario a la salud mental que espera obtener con la psicoterapia. Por ello es necesario y saludable que el cliente compense al terapeuta por su dedicación, bien sea mediante los honorarios que el profesional esta­ blezca de acuerdo con los baremos vigentes en el contexto profesio­ nal, bien sea mediante el sistema contributivo que sostienen los servicios públicos. Asimismo, al ser una relación profesional, la relación terapéutica requiere una estructuración específica. Tradicional mente, se ha utili­ zado la noción de en cu a dre terapéutico para hacer referencia al con­ junto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicotera­ pia. Estas incluyen los honorarios (en el contexto privado), la duración y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, las vacaciones, así como cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia. Al margen de otras consideraciones, la relación tera­ péutica resulta más útil cuando se establece con un encuadre preciso que contribuya a alejar la confusión de roles. También conviene indicar que existe un consenso generalizado en recomendar que tera­ peuta y cliente no mantengan ningún otro tipo de relación, ya sea comercial, profesional o personal, fuera de las sesiones terapéuticas. Así, a menudo resulta desaconsejable que el terapeuta acepte como cliente a un familiar, un amigo o un conocido, con quien mantiene una relación previa. Independientemente del encuadre (externo), desde el modelo psicoanalítico se habla de encuadre interno, o de la actitud del analis­ ta, lo que nos llevaría a describir cuáles son las actitudes que este modelo considera necesarias para una adecuada relación terapéutica, como pueden ser actitudes neutrales y de reserva que faciliten el proceso transferencia! (véase 3.1). Pero en este punto hay que desta­ car que los diferentes modelos terapéuticos sugieren visiones particu­ lares de lo que debe ser la relación terapéutica, lo que no es de extrañar siendo éste un punto tan central tanto teórica como clínica­ mente. Así, por ejemplo, veremos que desde el modelo humanístico- existencial se destaca la calidez personal mediante las actitudes de empatia, consideración positiva y autenticidad del terapeuta (véase 3.2); desde el modelo conductual, aunque se enfatiza menos esta cuestión, se propone al terapeuta como objeto de modelamiento y  LA APROXIMACIÓN INICIAL 29 reforzador de las conductas apropiadas; desde el modelo cognitivo se propone una relación de guía orientador (véase 3.4); y el modelo sistémico sugiere que el terapeuta se sitúe en una posición de equidis­ tancia con relación a las posturas de los distintos miembros de la familia (u otros implicados en el problema) (véase 3.5). Como pue­ de verse, la relación terapéutica es un tema de crucial importancia teórica en psicoterapia, desde sus múltiples perspectivas. Pero más allá de las particularidades propuestas por cada mode­ lo, Bordin';(1979) ha sugerido que la noción de alianza tera p éu tica , originada en el seno del modelo psicoanalítico, resulta en la actuali­ dad ampliamente generalizable a los otros modelos. En efecto, este autor defiende que el desarrollo de una adecuada alianza terapéutica es un factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia, aunque su naturaleza particular varíe según la modalidad de terapia. Un primer componente de esta alianza es el vínculo establecido entre cliente y terapeuta. La calidad de este vínculo determina el tono emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en su colaboración en el proceso terapéutico. Por ejemplo, es muy distinto que el cliente sienta que el terapeuta es alguien con quien puede compartir todos sus problemas, que le apoya y que le va ayudar, a que sienta que es alguien que está juzgando su. conduc­ ta. Un segundo componente es el grado de acuerdo en los objetivos de la terapia. Se trata de si cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en la misma dirección. A veces, el cliente presenta un síntoma y está más interesado en resolverlo que en entender sus orígenes y causas. Si la meta del terapeuta es un análisis profundo del problema y sus orígenes, probablemente la alianza terapéutica no será muy buena. Igualmente, si el cliente está más preocupado por entender con pro­ fundidad su problema que por su resolución inmediata, y el terapeu­ ta insiste en modificar únicamente el síntoma, la alianza no estará muy bien establecida. Finalmente, el tercer componente, propuesto por Bordin (1979), es el acuerdo en las tareas de la terapia, es decir, en el acuerdo acerca de los medios que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos. Ciertamente, si cliente y terapeuta concuerdan en que la finalidad de la terapia es resolver una depresión, pero el terapeuta cree que la forma de hacerlo es explorando sus emociones y el cliente espera prescripcio­ nes directas, la alianza terapéutica no será muy positiva.  APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA La visión actual de esta cuestión es que los tres aspectos, vínculo, acuerdo en los objetivos y en las tareas, no son independientes sino que se influyen mutuamente. Si el terapeuta concuerda con el cliente acerca de los fines de la psicoterapia y con los medios de alcanzarlos, es mucho más probable que sienta que el terapeuta puede serle de ayuda y le comprende. Dada su enorme importancia, los estudios empíricos en psicote­ rapia han intentado investigar la relación terapéutica. Las preguntas esenciales han girado aquí en torno a saber cuáles son las condiciones esenciales para promover una relación verdaderamente terapéutica y cuál, es la importancia de la relación terapéutica en el proceso de cambio (véase capítulo 4). Por ahora, para resaltar la importancia de que la relación terapéutica sea positiva y respetuosa, mencionaremos la conclusión de una conocida revisión de estudios del proceso tera­ péutico en relación con los resultados de la terapia, de Orlinsky y Howard (1986), en la que indican que los estudios hechos hasta ahora sugieren que la cualidad positiva del vínculo relacional, ejemplificado en las conductas interperso­ nales recíprocas de los participantes, está más claramente relacio­ nado con la mejora del paciente que cualquiera de las técnicas de tratamiento particulares usadas por los terapeutas. Aunque no deja de resultar arriesgado presentar esta conclusión sin matizar su alcance, sirve para ilustrar el carácter esencial de la relación terapéutica en la práctica. 1.5. El proceso terapéutico Cuando hablamos de proceso terapéutico en sentido amplio, hacemos referencia al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. La concepción del proceso terapéutico depende, en gran medida, del modelo psicote­ rapéutico que se adopte. No obstante, existen algunos plantea­ mientos que abarcan el proceso psicoterapéutico en general, es de­ cir, independientemente de un modelo terapéutico específico. Se trata de concepciones muy abstractas y generales de las fases del proceso terapéutico.  LA APROXIMACIÓN INICIAL 31 Ya Rogers (1942) había propuesto un modelo general del pro­ ceso terapéutico que constaba de tres etapas básicas: catarsis, insight y acción. Carkhuff tomó este mismo modelo como punto de partida, pero enfatizando el papel de la tercera fase más de lo que hizo Rogers, y sometiéndolo a investigación empírica (véase p.ej., Cark­ huff, 1969; Truax y Carkhuff, 1967). Según esta propuesta el clien­ te sigue las siguientes fases en el proceso terapéutico: a) exploración de la situación; b) comprensión de la situación en relación con los objetivos; y c) actuación para conseguir los objetivos. Carkhuff (1969) apunta que la terapia centrada en el cliente tiene su foco de aplicación en la primera fase, el psicoanálisis en la segunda y la modificación de conducta en la tercera. Esta propuesta es interesante en la medida en que puede tomarse como un antecedente de la problemática introducida por los intentos de integración de las psicoterapias. Pero resulta difícil pensar que un mismo terapeuta pueda pasar de un enfoque centrado en la persona a uno psicoanalítico, y de ahí a la terapia de conducta. En la actualidad, existen varios modelos secuenciales del proceso terapéutico, y a modo de ilustración expondremos el modelo de Egan (1986), que resulta especialmente útil a la hora de trabajar con problemas de ajuste, de falta de habilidades o con casos en los que el objetivo terapéutico puede operacionalizarse claramente. El modelo de Egan (1986) constituye uno de los manuales siste­ matizados más utilizados en los EE.UU. para formar profesionales de la asistencia psicológica. Entre los aciertos del modelo figuran el recoger los datos más sobresalientes de la investigación psicoterapéu­ tica, así como las aportaciones de la teoría cié la influencia social (Strong y Clairbon, 1982) y el esquema seguido en el estudio de las habilidades de solución de problemas (D’Zurilla y Goldfried, 1971). El modelo concibe la ayuda psicológica como un proceso secuencial en tres etapas, cada una de las cuales consta a su vez de tres pasos. En una representación esquemática, el modelo queda recogido en la tabla 4. 32 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA Tabla 4. Al ocíelo de Egan de las fases del proceso terapéutico (adaptado de Egan, 1986) Fase I: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de las oportunidades no‘ utilizadas Primer paso I-A: ayudar a los clientes a contar su historia Segundo paso I-B: centramiento: la búsqueda de nivelación Tercer paso I-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas Fase II: establecimiento de metas, y desarrollo y elección de escenarios preferidos Paso II-A: construcción de un nuevo escenario Paso Il-B: evaluación de las metas de un nuevo escenario Paso II-C: elección y compromiso Fase III: acción, avance hacia el escenario preferido Paso III-A: descubrir estrategias de acción Paso III-B: elección de estrategias y desarrollo de un plan de ac­ ción Paso III-C: implantación de planes y logro de metas A partir de esta secuenciación del proceso psicoterapéutico, Egan describe las habilidades que el terapeuta debe utilizar en cada fase así como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes. Por ejemplo, en la primera fase, el terapeuta tiene que responder al cliente de modo que facilite la exploración de su problema. Una vez explorado el problema, el cliente debe comprender sus implicaciones hasta conseguir una valoración adecuada de su situación. Cuando esto se consigue, se pasa a planificar la acción. Este esquema simple está pensado para compaginar dos estilos terapéuticos, el directivo y el no directivo. El segundo, en general, resulta más útil en las fases exploratorias del problema, en las que el objetivo es revelar aquello que está oculto, para lo cual la habilidad empática del terapeuta resulta apropiada. Sin embargo, a medida que el proceso terapéutico avanza, el terapeuta necesita recurrir a habilidades de un nivel supe­ rior para facilitar la comprensión del problema en todas sus dimen­ siones y para planificar la acción. El terapeuta totalmente directivo iniciaría la terapia en la Fase III. En cambio, el terapeuta totalmente no directivo terminaría la  LA APROXIMACIÓN INICIAL 33 ' terapia al final de la Fase l o a comienzos de la Fase II. Egan cree que ninguno de los dos aprovechan al máximo las posibiIidades.de la psicoterapia. El terapeuta exclusivamente no directivo olvida los pro­ blemas suscitados por la acción y las dificultades del cliente a la hora de conocerse a sí mismo. El terapeuta totalmente directivo, aunque se preocupa de organizar la acción, olvida que, frecuentemente, ésta sólo es posible cuando se ha visto su necesidad y se han comprendido rodas sus implicaciones. Por tanto, puede resultar adecuado adoptar una estrategia que comience por una actuación poco directiva enca­ minada a transmitir unas actitudes profundas de respeto y compren­ sión y, una vez establecidas las bases de una relación terapéutica implicada, proceder a una acción cada vez más directiva. Pero esta estrategia no debe seguirse de una manera rígida. El modelo, que Egan propone no es un fin en sí mismo, sino una orientación que puede ayudar sobre todo a los terapeutas poco expe­ rimentados. La realidad es mucho más compleja y variada de lo que los esquemas conceptuales intentan reflejar. En el caso de la terapia, no todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni los problemas son unitarios. Por ejemplo, no siempre el conocimiento debe antece­ der a la acción. Hay casos en los que el conocimiento se deriva de la acción: un estudiante que se siente rechazado porque no tiene amis­ tades puede estar más dispuesto a explorar esta idea de sí mismo después de salir en compañía de otros a resultas de una indicación terapéutica. En este caso, el conocimiento de sí mismo cambia dialéc­ ticamente con la acción. Por otra parte, la organización de las etapas puede sufrir modifi­ caciones. Por ejemplo, cuando el cliente está planificando su acción (Fase II) puede descubrir nuevos problemas que antes no había sospechado. En este caso, el terapeuta deberá repetir el proceso de «exploración-comprensión-resolución» con relación a este nuevo problema, y esto puede repetirse muchas veces. Tampoco hay que seguir rígidamente los marcos temporales señalados por las distintas etapas. Las primeras etapas se subordinan al fin comportamental y, por tanto, no deben prolongarse indefini­ damente. Es más, puede haber ocasiones (por ejemplo, problemas comportamentales muy específicos) en las que la exploración y com­ prensión requieren poca atención. La especificación del contrato terapéu tico es un aspecto esencial del proceso terapéutico, que se situaría en la fase de atención, pero a 34 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA la vez supone ya una respuesta. Por supuesto, no nos referimos a un documento legal firmado por ambas partes sino a un acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo. Por tanto, el contra­ to terapéutico supone un plan de la terapia para poder construir el proceso posterior. A nuestro juicio, el modelo de Egan (y en general la mayoría de los planteamientos sobre la psicoterapia) subestima el papel de los procesos previos a la llegada del cliente a consulta. Nos estamos refiriendo al proceso por el cual se realiza la búsqueda de ayuda, y la derivación. Por ejemplo, el análisis del proceso por el cual el caso llega a un servicio clínico determinado implica aspectos como la posición del derivante, su definición del problema, el prestigio del servicio al que se deriva, la relación profesional entre el derivante y el psicoterapeuta, y la explicitación de los pasos que se han seguido dentro del medio natural del sujeto (habitualmente la familia) para llegar a consulta. El papel de todos estos procesos puede ser a veces determinante, como ha puesto de relieve el análisis sistémico de estos aspectos (p.ej., Cancrini, 1988). En resumen, la idea básica del modelo es fomentar una buena relación terapéutica en las fases iniciales adoptando una actitud no directiva y expresando respeto y comprensión, para proceder a partir de ahí a una acción más directiva que conduzca a un cambio de conducta que es el objetivo final del modelo de Egan. En la práctica, ya hemos visto que las etapas que sugiere este modelo deben enten­ derse de un modo flexible. Esta nota de precaución es necesaria, porque la realidad del cambio psicoterapéutico no siempre sigue una secuencia tan lógica como los modelos intentan plasmar.  CAPÍTULO II LA APROXIMACIÓN HISTÓRICA La psicoterapia hunde sus raíces en el hecho de que la vida humana es constitutivamente problemática, porque el hombre es siempre un naúfrago en el mar de lo que no sabe o no puede, como dijo Ortega. Además, el hombre es un ser intersubjetivo que depen­ de de sus semejantes para sobrevivir en un mundo cambiante y sólo parcialmente conocido. Como en ninguna otra especie viva, la reali­ dad intersubjetiva del hombre, basada en la coordinación de activi­ dades entre los miembros del grupo, ha desplazado al mero ambien­ te físico. Este hecho ha determinado que la actividad humana siempre haya estado sujeta a patrones sociales de rol, por un lado, y, por otro, que desde el alba de la humanidad se hayan desarrollado procedimientos muy diversos para hacer frente a los problemas bási­ cos del (con)vivir humanamente. Los procedimientos utilizados a lo largo de la historia para hacer frente a los problemas de la convivencia humana han evolucionado junto con otros aspectos de la vida. A grandes rasgos, cabe distingir dos formas de ver la conducta anormal o desviada del grupo. La primera corresponde a un estadio pre-racional en el que la anormali­ dad se concibe como el producto de la voluntad de algún agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios, dioses... En la segun­ da, por otro lado, se considera que la anormalidad es el resultado de causas naturales. En función del predominio de una u otra concep­ ción, los trastornos psicológicos han dependido de los intermediarios con lo sobrenatural o de los profesionales de la ciencia natural de la enfermedad mental. La psicoterapia contemporánea aparece durante el siglo XIX en el ámbito de la medicina. Su historia, en este sentido restringido, va  APROXIMACIONES A I.A PSICOTERAPIA unida al reconocimiento de los determinantes psicológicos de ciertas neurosis. Para que ello fuera posible, hubieron de suceder dos cosas. Primero, que la enfermedad mental se desvinculara totalmente de las concepciones sobrenaturales, y segundo, que ciertas formas de neuro­ sis se desvincularan de la patología general. A partir de aquí, fue posible aceptar la existencia de enfermedades capaces de disminuir al hombre en su humanidad, esto es, en su libertad y autonomía (Ey et al., 1965). El camino recorrido hasta llegar a reconocer la enferme­ dad mental como un hecho natural que afecta a la humanidad del hombre, de hecho, corre en paralelo a la propia evolución de la civilización occidental, que promueve la libertad individual y los valores democráticos. En este capítulo abordamos las raíces, la emer­ gencia, el desarrollo y la situación actual de la psicoterapia. 2.1. Las raíces de la psicoterapia La psicoterapia hunde sus raíces en diferentes tipos de saberes, presentes en la cultura occidental, tales como la magia, la medicina, la filosofía y la religión. Para poner de manifiesto los aspectos psico­ terapéuticos presentes en estas tradiciones, hay que tener en cuenta que la reconstrucción del pasado de la psicoterapia es diferente de la reconstrucción de su historia. En este último caso, partimos de un concepto tácito y de un marco sociocultural con los que estamos familiarizados. En el primer caso, en cambio, al hablar de psicotera­ pia en otras épocas y otras sociedades —p. ej., la Grecia clásica— corremos el peligro de ignorar las distancias que nos separan de unos hombres y mujeres cuyas mentalidades eran diferentes de las nues­ tras. ¿Hasta qué punto podemos suponer que los griegos eran capa­ ces de realizar, en su propia experiencia, distinciones equiparables a las que realiza el hombre del siglo XX? De hecho, para realizar una reconstrucción cabal del pasado de la psicoterapia sería necesario partir de una historia de la praxis del vivir cotidiano. Desde esta perspectiva, las prácticas psicoterapéuti­ cas formarían parte de los recursos o remedios que el hombre ha utilizado para salir (o hacer salir a otros) de situaciones vitales recu­ rrentes. Habría que mencionar aquí remedios considerados normales dentro de determinados contextos, tales como las confesiones, las epístolas, las guías espirituales, etc. Aunque no es nuestro propósito  LA APROXIMACIÓN HISTÓRICA 37 analizar la evolución de estos remedios, que en buena medida siguen teniendo vigencia, a continuación ofrecemos algunos ejes en torno a los cuales podemos situar el largo pasado de la psicoterapia. 2.1.1. La «psicoterapia» en las sociedades tribales Las primeras explicaciones sobre la naturaleza y la vida están dominadas por metáforas sobrenaturales, místicas y míticas, que en buena medida todavía perduran. Estas metáforas corresponden a los primeros estadios de la evolución humana en los que el hombre vive de la caza y la recolección y, más tarde, de una incipiente agricultura. La característica esencial del funcionamiento humano en este estadio es la ausencia de límites precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de la naturaleza. Mucho antes de que el hombre se conciba a sí mismo como un ser claramente distinto de los animales y las plantas, «el hombre se ve a sí mismo como un eslabón en la cadena de la vida en general, cadena dentro de la cual cada ente está mágicamente ligado con el todo, de tal manera que no sólo parece posible sino necesario, como forma natural de la vida, el que se dé una constante transmutación de un ser en otro» (Cassirer, 1923, vol. II, pág. 22 1). En consecuencia, en este estadio, al igual que no hay una distinción clara entre el género humano y los géneros animales, tampoco existe una delimitación precisa entre el grupo humano en su conjunto y el individuo. En realidad, apenas resulta lícito hablar de conciencia individual como algo distinto de la conciencia tribal. Por esta razón, los remedios que se utilizan para hacer frente a lo que hoy llamamos enfermedad mental corresponden a actividades muy diversas que implican no sólo al enfermo y al curandero, sino al grupo social en su conjunto (Ellenberger, 1970; Frank, 1961; Sendrail, 1980). En general, las prácticas que podemos considerar antecedentes remotos de la psicoterapia corresponden a una actitud animista, que ha sido estudiada empíricamente en ciertas tribus de Australia y Africa (Sendrail, 1980). Esta actitud consiste en la creencia en un principio distinto del cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuer­ po durante el stieño y también puede sobrevivir al cuerpo después de la muerte, reencarnándose en otros seres (metempsicosis). Las almas, por tanto, no están sujetas a las vidas de los cuerpos y su presencia se puede sentir en las cosas que rodean al hombre. De este modo, el 38 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA hombre vive en un mundo que está lleno de presencias, trampas, fantasmas, hechizos, demonios y encantamientos, que se mueven en un reino atemporal en el que no se distingue entre pasado, presente y porvenir. Como Sendrail (1980) ha indicado, «la enfermedad es en este caso esencialmente un fenómeno de posesión: un alma extraña o devoradora ocupa el lugar del alma del paciente» (pág. 33). En este estadio de la evolución humana, la experiencia clave es el terror y toda (psico)terapia consiste en la relación inmediata entre el sufri­ miento y aquello que lo alivia (Sendrail, 1980). Las prácticas curativas que podríamos llamar «tratamientos psicoterapéuticos» primitivos presentan numerosas variantes. Ellenberger (1970) ofrece una sistematización, en la que se inclu­ yen prácticas como las siguientes: ceremonias para la restauración del alma, prácticas exorcistas, confesiones, curaciones por incuba­ ción, etc. Por ejemplo, en el caso de las ceremonias para la restaura­ ción del alma, encontramos la creencia de que el hombre posee dentro de sí una especie de doble o alma fantasma cuya presencia en el cuerpo es necesaria para su buen funcionamiento, pero que también puede abandonarlo. Estos abandonos ocurren en condicio­ nes específicas, por ejemplo, en estados de intenso miedo o cuando se despierta bruscamente al que duerme o cuando el alma es robada por los fantasmas o los brujos. En estos casos, la curación se produ­ ce cuando el hechicero encuentra, casi siempre con la ayuda de instrumentos especiales, el alma perdida y la restaura al cuerpo al que pertenece. En el caso de las prácticas exorcistas, la creencia es que los espíritus malignos han penetrado en el cuerpo del enfermo y han tomado posesión de él. Existen algunas variantes, pero los rasgos centrales de la posesión residen en que la identidad del individuo cambia; el individuo se convierte en otra persona, su fisonomía se transforma y se parece a la persona que supuestamente encarna y con voz alterada pronuncia palabras que corresponden al nuevo individuo. Las posesiones pueden ser espontáneas, es decir, pueden ocurrir en contra de la voluntad del sujeto, pero también pueden ser artificiales, es decir, cultivadas por medio de técnicas especiales, como la practicada por la pitonisa de Delfos o por ciertos chamanes siberianos. Se conocen al menos tres formas de enfrentarse a una posesión: la primera consiste en tratar de exptilsar al espíritu m alig­ no por medio de procedimientos mecánicos, por ejemplo, con rui­  LA APROXIMACIÓN HISTÓRICA 39 dos y malos olores o inckiso golpeando al poseído hasta hacerlo sangrar; la segunda consiste en transferir el espíritu maligno a otro ser, normalmente a un animal, y la tercera consiste en intentar extraer al espíritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psíquicos (Ellenberger, 1970). De las tres formas, la tercera es la que la Iglesia católica retomó y normalizó, y que expondremos con cierto detalle en el próximo apartado. Aunque las creencias primitivas todavía persisten en la actuali­ dad en determinados contextos, históricamente, el círculo cerrado de la tribu comenzó a resquebrajarse hacia el siglo VI a. de C., período en el que se produjo un cambio respecto a las creencias primitivas. Este cambio no consistió tanto en la superación de las antiguas creen­ cias como en que éstas dejaron paso a dos caminos distintos de conceptualización: las religiones organizadas y el pensamiento racio­ nal. Estas nuevas vías de conceptualización ocupan un vasto horizon­ te: Buda en la India, Lao-Tse en China, Tales de Mileto y Pitágoras en Grecia. Por divergentes que a primera vista puedan parecer, estas obras tienen en común el establecer una distinción entre este mundo (aparente) y el otro mundo (más real, verdadero, etc.) e implican la capacidad de distanciarse de la inmediatez de la situación presente. Todas ellas suponen, en definitiva, nuevas formas de ordenar la experiencia. «Tao» significa camino. Buda llama a sus enseñanzas la «tercera vía» y con Tales y su planteamiento acerca del «ser de las cosas» se prepara el terreno para el surgimiento del pensamiento racional (Zambrano, 1958). Aunque el Tao ha servido de punto de reflexión para los psicote­ rapeutas existenciales modernos, y el panvitalismo de la tradición hindú ha dado origen a técnicas como el yoga y la meditación —téc­ nicas auxiliares que están presentes en la psicoterapia actual—, no vamos a detenernos en ellas porque su presencia en las tradiciones que dan origen a la psicoterapia actual es tangencial. 2.1.2. La «psicoterapia» en G recia y e l mundo antiguo El origen de la psicoterapia actual hay que situarlo en Grecia, donde surge el pensamiento racional y con él la tradición filosófica y la tradición médica. Laín (1958), en La curación p or la p a la b ra en la G recia clá sica , ha presentado la «psicoterapia» griega a la luz de la 40 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA transición entre los métodos característicos de la medicina mágica y la incipiente mentalidad racional. Paralelamente, se produce el desa­ rrollo del alfabeto y la transición de la tradición oral a la tradición escrita.3 La sociedad griega no sólo llevó a cabo esta transición hacia la racionalidad, sino que también la hizo explícita. Así, en la obra de Aristóteles, el gran sistematizador de la cultura griega, se encuentran claramente establecidos y diferenciados los dis­ tintos usos de la palabra, que fue ampliamente utilizada en Grecia con fines curativos. A la palabra persuasiva se le llamó metafórica­ mente ensalm o, denominación que implica que el hombre cambia de condición bajo su influjo. Algunos sofistas, como Gorgias, propusie­ ron incluso su aplicación técnica para la curación de algunas enfer­ medades. Platón, por otro lado, hizo interesantes observaciones sobre los efectos de la palabra sobre la vida anímica. Si el discurso es bello, produce un estado de armonía en todas las partes del alma (sophrosy- ae), que posee efectos somáticos beneficiosos y es la condición para que la acción de los fármacos sea eficaz al máximo (López y Morales, 1970). En efecto, la obra de Platón contiene algunas observaciones sobre las pasiones, los sueños y el inconsciente, que parecen antece­ dentes del pensamiento de Freud. Considérese, por ejemplo, la si­ guiente observación sobre las partes inferiores del alma que despier­ tan durante el sueño cuando la razón no está «en control»: (los deseos) que se despiertan durante el sueño, cuando esta parte del alma que es racional, pacífica y a propósito para man­ dar, está como dormida, y la parte animal y feroz, excitada por el vino y por la buena comida, se rebela y, rechazando el sueño, intenta escaparse y satisfacer sus apetitos. Sabes que en tales momentos esta parte del alma a todo se ofrece, como si se 3. Este aspecto es importante para comprender la aparición de la mentalidad racional. Con la palabra escrita, la experiencia acumulada de los que nos han prece­ dido puede fijarse y el sujeto puede situarse frente a ella, hecho que hace posible la aparición de cierta distancia dentro de la cual la reflexividad puede aparecer. En la tradición oral, en cambio, la palabra hablada no es únicamente el vehículo mediante t i cual las acciones en el presente pueden coordinarse, sino que es el único medio a naves del cual puede transmitirse el saber acumulado en un grupo social. En conse­ cuencia, la mayor parte del aparato cognitivo debe estar dedicado a la reproducción memorística de historias, que puedan ser recordadas al ser oídas, y que recojan la sabiduría acumulada en la experiencia de los que nos han precedido ante las situacio­ nes recurrentes de la vida.  LA APROXIMACIÓN HISTÓRICA 41 hubiera liberado violentamente de todas las leyes de la conviven­ cia y del pudor; no distingue nada, ni dios, ni hombre, ni bestia. Ningún asesinato, ningún alimento indigno le causa horror; en una palabra, no hay acción por extravagante y por infame que sea, que no esté pronta a ejecutar (citado en Müeller, 1963, pág. 56). Laín (1958) sostiene que si este punto de vista se hubiera culti­ vado sistemáticamente, el psicoanálisis habría surgido en Grecia. Sin embargo, las observaciones de Platón, al igual que la máxima socrá­ tica «conócete a ti mismo», no forman parte del intento de aprehen­ der científicamente la estructura de la psique —propósito que sí guia­ ba a Freud—, sino que forman parte de concepciones éticas y políticas. Por otro lado, hay que resaltar que las enseñanzas de los filósofos tenían lugar en contextos bien estructurados, como, por ejemplo, la Academia platónica, el Liceo de los aristotélicos o la Casa y Jardín de Epicuro en Atenas. Estos fueron los ámbitos en los que se cultivaron las técnicas de autocontrol, concentración y recitación que, incorpora­ das a la mentalidad popular, han sobrevivido hasta nuestros días y que la moderna psicoterapia se está encargando de hacer explícitas. En la Grecia antigua, la adopción de una doctrina filosófica no implicaba únicamente una forma de pensar, sino que fundamental­ mente exigía una forma de vivir. Para ser aceptado como miembro de la escuela, el aspirante tenía que atravesar un período de conver­ sión o iniciación. En la práctica cotidiana, cada escuela filosófica había desarrollado métodos de entrenamiento psicológico para per­ seguir los ideales propuestos por el maestro o fundador de la escuela. Por ejemplo, en la escuela de Pitágoras (que es una verdadera escuela de transición en la cual los rasgos chamanísticos se funden con las incipientes concepciones científicas), junto al estudio de las matemá­ ticas, la astronomía y la música, se seguían ciertas restricciones dieté­ ticas y se practicaban ejercicios de autocontrol, de memorización y re­ citación. Así pues, la tradición filosófica iniciada en Grecia aporta a la psicoterapia una concepción racional y un conjunto de argumentos y métodos para que la parte racional del ser humano, que hace posible la convivencia, predomine sobre la parte pasional/animal que, deja­ da en libertad, haría imposible la convivencia. Este criterio valorati- 42 APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA vo, que prima la parte racional del ser humano, ha sobrevivido hasta nuestros días y se encuentra estructurado principalmente en torno a dos doctrinas éticas: la aristotélica y la estoica. Cuando Aristóteles intenta hacer explícitos los principios que deben regir una vida feliz instaura la doctrina de in m edio virtu s, que ha prevalecido hasta nuestros días. Aristóteles argumenta que toda acción es fuente potencial de placer si se ejerce conforme a la natura­ leza del ser que la realiza. En el caso del ser humano, su naturaleza es ser racional, lo cual le inclina al ejercicio de la recta razón. La virtud reside en el justo medio entre dos extremos viciosos; por ejemplo, el valor es mejor que la cobardía y que la temeridad, la generosidad es preferible a la avaricia y a la prodigalidad, etc. La solución estoica para la vida feliz viene a ser más radical, porque consiste en prescindir de las pasiones por considerarlas irra­ cionales. Según los estoicos, el hombre debe vivir ajustado al orden del mundo que está determinado por la Razón universal. Las pasio­ nes son excesos irracionales que pueden conducir a la «enfermedad del alm a». Siguiendo el principio cognitivo de que no son las cosas las que nos afectan, sino las representaciones que tenemos de ellas, los estoicos concibieron las pasiones como representaciones falsas o engañosas de las cosas. En consecuencia, para alcanzar la «apatía» o impasibilidad, estado de auténtica libertad, el hombre debe aprender a controlar las pasiones, lo cual se consigue borrando las representa­ ciones falsas que perturban el buen juicio. En la práctica, los estoicos aprendían a controlar las pasiones por medio de ejercicios escritos y verbales de concentración y meditación. Por ejemplo, elegían un tema y trataban de disociar el objeto de todas las opiniones, temores y recuerdos que se habían asociado con él. Los estoicos practicaron también la consolación, que consiste en un discurso (hablado o escri­ to) dirigido a una persona afligida —en los escritos de Séneca abun­ dan los ejemplos de este género. Por otro lado, Grecia es también una de las cunas de la tradición médica occidental. La emergencia del pensamiento racional introdu­ jo cambios notables en la clasificación de las enfermedades y la conducta anormal. De la obra de Hipócrates (s. IV a. de C.), Corpus H ippocraticum , compuesto por 70 tratados, se ha dicho que es a la medicina lo qtie la filosofía es al mito. Hipócrates sistematizó conoci­ mientos de fuentes diversas: la medicina sacerdotal, vinculada al culto a Esculapio, la escuela pitagórica, las tradiciones médicas de  LA APROXIMACIÓN HISTÓRICA 43 Egipto y la India y las concepciones cosmológicas de los filósofos de su tiempo. En contraposición a las concepciones mágicas que atri­ buían las enfermedades a agentes externos, Hipócrates las localizó en estados internos del organismo. En consonancia con los principios radicales de la naturaleza propuestos por los filósofos (fuego, tierra, agua y aire) a los que correspondían cualidades específicas (calor, sequedad, humedad y frialdad), se postuló la existencia de cuatro «humores» (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) localizados en órganos específicos (corazón, cerebro, hígado y bazo) y asociados a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y melan­ cólico). La salud se concibió como un estado de armonía o equilibrio (. 3 H CN o ^ 'I ~ 00 3 rT> yX es * J-T I ¿ 8 8 3 3 Ü "o > o piagetianos (trabajos de Ivey, Rosen y W einer)  LA APRO XIM A CIÓ N TEÓ RICA 247 entre los enfoques evolutivos. La propuesta estructural de Guidano y Liotti (1983) fue realmente precursora de los demás enfoques, influ­ yendo en gran manera en la propuesta de Mahoney (1991), tal como este último reconoce. Sin embargo, la obra de Mahoney (1991) presenta un marco filosófico y conceptual de gran envergadura, a la vez que sugiere unas técnicas y una sistematización del proceso tera­ péutico que suponen una verdadera aportación característica. Los enfoques llamados piagetanos basan su conceptualización de la tera­ pia en las nociones propuestas por Piaget para los procesos de desa­ rrollo y cambio cognitivo (p.ej., asimilación y acomodación). Sin duda, esta clasificación debe considerarse como una propues­ ta tentativa de organizar un campo, hoy por hoy bien diverso, en el que abundan los contenciosos terminológicos y las posiciones encon­ tradas. 3-4.5 La form ación d el terapeuta De entre los modelos expuestos, el cognitivo es el que presenta menos particularidades que precisen extensión en cuanto a la forma­ ción. La mayoría de terapeutas destacados en las terapias cognitivas están vinculados a los programas clínicos de doctorado de sus univer­ sidades y ejercen su formación de una forma integrada en los progra­ mas clínicos de posgrado universitario. En este sentido, es notable el grado de integración de las terapias cognitivas, al igual que las con­ ductuales, con el resto de materias de la psicología en el proceso de formación académica. En las universidades americanas, cada vez más, los programas clínicos permiten al terapeuta en formación esco­ ger asignaturas de carácter básico que traten de la investigación experimental de los procesos cognitivos, lo que permite una mayor solidez teórica y rigor metodológico. También es cierto que han proliferado algunos centros privados de terapia cognitiva, como el Institute of Rational-Emotive Psychot- herapy de Nueva York o el Center for Cognitive Therapy de Filadel- fia, pero no concentran el grueso de la formación en psicoterapia cog­ nitiva. Si así es el panorama en el mundo anglosajón, en los países donde los programas universitarios no cubren el train ing clínico, los institutos privados y las asociaciones profesionales cobran mayor 248 A PRO XIM A CION ES A LA PSICOTERAPIA relevancia. Por ejemplo, en Italia existe una asociación de terapia cognitiva (integrada principalmente por Guidano, Liotti y sus segui­ dores, y por terapeutas de constructos personales) que otorga su propia titulación, y en seno de la cual se plantea el requerimiento de trabajo personal por parte del futuro terapeuta. Los rasgos generales de estos programas de formación incluyen el entrenamiento para la adherencia a los manuales existentes (p.ej., Beck et al., 1979) o a las obras más destacadas de una línea concreta (p.ej., Guidano y Liotti, 1983), la práctica supervisada, y el role p la yin g Además, algunos modelos han desarrollado escalas o check- h sts acerca de los pasos esenciales en el transcurso de un proceso terapéutico (véase Beck et a l., 1979). En suma, la formación del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemática, no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas instituciones internacionales, sino que va en función de la realidad de cada ámbito geográfico. 3.4.6. Investigación terapéu tica La tradición investigadora de la mayoría de las terapias cogniti­ vas es notoria, especialmente si tenemos en cuenta su corta existen­ cia. El número de estudios y revistas en el campo va en aumento, y ello aporta solidez al modelo. Una revisión de esta investigación sobrepasa en mucho las limitaciones de este proyecto. Destacaremos, pues, únicamente y a modo de ejemplo, una serie de aspectos relati­ vos a algunas de las líneas de investigación existentes. 1. Desarrollo de instrumentos de evaluación cognitiva. Indepen­ dientemente de las formas más tradicionales de evaluación cognitiva, han aparecido algunos cuestionarios que pretenden operacionalizar aspectos teóricos del modelo del que se derivan, por ejemplo: DAS- Dysfunctional Attitude Scale, CBQ-Cognitive Bias Questionnarie, ATQ-Automatic Thoughts Questionnarie, CRT-Cognitive Respon- se Test, CST-Cognitive Style Test, HS-Hopelessness Scale, ASQ- Attributional Style Questionnarie, CCI-Crandell Cognitions Inven- tory, y la técnica de rejilla. Por el momento, la fiabilidad y validez de estos instrumentos es variable, por lo que parece que se va a proceder a una progresiva selección de los más adecuados, tanto teórica como  LA A PRO XIM A CIÓ N TEÓ RICA 249 psicométricamente (véase Neimeyer y Feixas, 1992 para una revi­ sión y estudio empírico). 2. La investigación de resultados ha sido relativamente abun­ dante. Destaca, en especial, la inclusión de la terapia cognitiva en el proyecto colaborativo de la depresión del NIMH (Elkin et a l., 1989). En este sentido, estos estudios han proporcionado una base de datos abundante para los procedimientos metaanalíticos. Algunos de estos estudios parecían indicar una cierta ventaja de los tratamien­ tos cognitivos en la depresión, pero esto no se ha mantenido con la misma claridad al controlar la variable de la orientación del investi­ gador (Robinson, Berman y Neimeyer, 1990), ni tampoco en el estudio colaborativo antes mencionado (Elkin et a l., 1989). 3. La investigación de procesos resulta sumamente interesante al vincularse cada vez más a los hallazgos de la psicología cognitiva experimental. Un ejemplo de estos estudios es el conducido por Safran et al. (1986), destinado a facilitar una orientación acerca de los objetivos cognitivos a seleccionar para la intervención de acuerdo con el nivel de la estructura cognitiva afectada, o en la que el cambio podría resultar más significativo. Estos autores llegan a proponer un modelo jerárquico de la estructura cognitiva de gran utilidad clí­ nica. 3.4.7. Valoración crítica Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos más notables de la psicoterapia contemporánea. La investigación terapéu­ tica, así como la sistematización de los tratamientos, se han visto, en gran medida, potenciadas por estos modelos. No obstante, es necesa­ rio prestar atención a algunas insuficiencias que constituyen tenden­ cias para la investigación futura; entre ellas figuran las siguientes: 1. Mayor vinculación entre las terapias cognitivas y la psicolo­ gía cognitiva. Esta mayor vinculación permitiría ir un paso más allá de los contenidos cognitivos distorsionados, para eleborar hipótesis sobre la génesis y valor de tales contenidos. Como indica Tous ( 1989a), «la forma cómo se han elaborado los contenidos tiene tanta importancia para la explicación terapéutica como el producto mental en sí mismo» (pág. 18). 250 APRO XIM A CION ES A LA PSICOTERAPIA 2. Necesidad de prestar mayor atención a los factores emociona­ les y motivacionales. Las terapias cognitivas tradicionales de Beck y Ellis han asumido la primacía de la cognición sobre el afecto y la conducta, siguiendo el lema de que «si así piensas, así te sientes». En la actualidad esta visión parece insuficiente para abordar las comple­ jas interacciones entre afecto, cognición y conducta. 3. Necesidad de mejorar los procedimientos de evaluación cog­ nitiva. Los más utilizados consisten en autoinformes del sujeto. Dado el carácter limitado de los autoinformes, sería deseable contar con medidas de observación objetiva indicadoras de que el cliente está atravesando determinado proceso cognitivo-emocional, en el sentido del diagnóstico del proceso propuesto por Greenberg (1990). Pensa­ mos que ello facilitaría el estudio del proceso terapéutico en la tera­ pia cognitiva. 4. Necesidad de clarificar la diversidad de las terapias cognitivas. Como ya hemos visto, resulta difícil fijar características definitorias precisas de las terapias cognitivas frente a otro tipo de enfoques, aunque algunos autores, como Gon^alves (1989) y Mahoney y Ga­ briel (1987), consideran que la proliferación de enfoques cognitivos es un signo de complejidad y desarrollo. Por ejemplo, Mahoney y Gabriel (1987) llegan a considerar unas 20 propuestas como tera­ pias cognitivas utilizando criterios muy laxos en sus clasificaciones. Nosotros hemos optado por una visión más restrictiva (véase 3.4.4). Esta propuesta permite reducir el número de enfoques a partir de ciertas comunalidades y eliminar las terapias que no hayan tenido un impacto notable. 5. Necesidad de superar el énfasis restrictivo en lo individual. Varios autores (Feixas, 1990a; Gon