Tratamientos Psicológicos y Psicoterapias PDF

PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY TEMA 38: TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Y PSICOTERAPIAS Profesora Dr. Pablo Calderón 38.1. INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE PSICOTERAPIA DEFINICIÓN OPERATIVA...

PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY TEMA 38: TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Y PSICOTERAPIAS Profesora Dr. Pablo Calderón 38.1. INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE PSICOTERAPIA DEFINICIÓN OPERATIVA (GRUPO DE CONSENSO AEN, 1996; AEN, Fernández Liria). Se trata de un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) cuyo objetivo es producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. Este concepto excluye las relaciones de ayuda, consejo médico o psicológico y manejo clínico de tratamiento farmacológico. ELEMENTOS DE LA PSICOTERAPIA 1. El cliente o paciente: - Experimenta algún tipo de dificultad, malestar o trastorno. - Intentos previos de solución. - Expresión como “algo extraño a sí mismos”. - Expectativas centradas en “recetas”. - Terapia como proceso de cambio personal. - Individuo, pareja, familia, grupo, institución, comunidad. 2. El terapeuta: - Requisitos formales: § Institucionalización de la psicoterapia. § Formación básica y específica (teórica, técnica). - Características profesionales: § Interés por aspectos de la vida y experiencia humana. § Paciencia, comprensión, afecto, empatía, no crítica. § Habilidades de escucha y conversación. 1 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY § Discernimiento emocional, introspección, autonegación. § Tolerancia a la ambigüedad e incertidumbre. § Sentido del humor. 3. La relación terapéutica: -Relación profesional. -Asimétrica. -Encuadre terapéutico: reglas o normas (honorarios, frecuencia, lugar, vacaciones…). -Alianza terapéutica: factor de cambio esencial en todo tipo de psicoterapia. § Calidad del vínculo (apoyo, ayuda). § Acuerdo en los objetivos de la terapia (síntomas vs orígenes). § Acuerdo en las tareas (medios para conseguir objetivos). -Habilidades o actitudes según modelos terapéuticos. 4. El proceso terapéutico: -Conjunto de procesos psicosociales desde inicio hasta finalización de la terapia. -Conceptualizaciones y técnicas según modelo teórico. -Modelo secuencial de Egan: § Fase I: identificación y clarificación de situaciones problemáticas. § Fase II: establecimiento de metas y elección de escenarios preferidos. § Fase III: estrategias y acción. NIVELES DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Ø NIVEL 1: Apoyo emocional. -Importancia relación. -Características: § No sentirse juzgado o marginado, sí entendido y ayudado. § Confrontar sus temores y necesidades. Ø NIVEL 2: Counselling o consejo psicológico. Ø NIVEL 3: Psicoterapias regladas o estructuradas. -Modelo psicodinámico. -Modelo conductual o del aprendizaje. -Modelos cognitivos. Modelo cognitivo-conductual. -Modelo sistémico. -Modelos Humanístico-Existenciales. -Modelo de integración. 2 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY INDICACIONES-CONTRAINDICACIONES No existe acuerdo unánime con respecto a la indicación de una técnica psicoterapéutica para un trastorno específico. Los factores que influyen son: diagnóstico, momento evolutivo, características personales, entorno socio-familiar y asistencial y nivel de sofistificación del modelo. Otros aspectos a tener en cuenta son la motivación, capacidad de introspección, nivel cultural-edad, beneficios secundarios, fortaleza e integración del Yo, capacidad de establecer relaciones interpersonales, trastornos mentales orgánicos, toxicomanías y el riesgo de suicidio elevado. EFICACIA Numerosos estudios avalan la eficacia ya que la psicoterapia es más eficaz que la ausencia de tratamiento o uso de placebo. Presenta una eficacia comparable a la de los fármacos cuyos efectos son duraderos. Dos tercios de los pacientes neuróticos mejoran notablemente con cualquier técnica (factores comunes). Hay que tener en cuenta que los diferentes enfoques producen resultados similares y que las variaciones van en función de las características del paciente y de su trastorno, terapeuta, apoyo socio- familiar y el contexto. 38.2. PSICOTERAPIAS DE ORIENTACIÓN DINÁMICA O TERAPIAS PSICODINÁMICAS INTRODUCCIÓN: PSICOANÁLISIS El término psicodinámico se relaciona con: Freud y el Psicoanálisis (1886-1939). Otras concepciones en las que el conflicto intrapsíquico juega un papel central. El psicoanálisis fue el primer sistema integrado de psicoterapia que tiene como objetivo tratar la estructura y el desarrollo de la personalidad, la psicopatología y la relación y proceso terapéutico. Supone un cambio en la concepción e imagen del hombre occidental sobre sí mismo, entendiendo a al ser humano como ser racional e irracional (inconsciente). 3 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY El pensamiento básico de esta corriente explica que el comportamiento de las personas está influido por conflictos de naturaleza inconsciente, pero ¿cómo accedemos al inconsciente? Para solventar esta duda Freud elabora una serie de modelos sobre la actividad psíquica: -Modelo topográfico. -Modelo económico. -Modelo dinámico. -Modelo genético. -Modelo estructural. Para el psicoanálisis, la patología aparece a raíz de una serie de conflictos intrapsíquicos inconscientes: § Freud habla de que existe una lucha entre dos fuerzas: el deseo propio (pulsiones) y la cultura (contrapulsiones) relacionada con acatar el deber y las normas. § La enfermedad (el síntoma) no es más que la manera de expresar el compromiso entre tendencias encontradas: satisfacción/rechazo. La relación entre el paciente y el terapeuta se convierte en el principal agente de cambio en este sistema del psicoanálisis. CONCEPTOS BÁSICOS: MODELOS SOBRE ACTIVIDAD PSÍQUICA Nos centraremos en los 3 modelos principales que desarrolla Freud: topográfico, estructural y dinámico. MODELO TOPOGRÁFICO-NIVELES DE CONSCIENCIA Trata a su vez 3 niveles: inconsciente, preconsciente y consciente. 1. Inconsciente: - Es el nivel más determinante de la conducta. - Sus contenidos (recuerdos e imágenes) no son accesibles. - Está gobernado por procesos primarios. Ej, proceso primario de placer) - Se trata de un nivel ilógico y atemporal. Ej: en él encontraríamos los sueños. 2. Preconsciente - Contenidos inconscientes que con un esfuerzo voluntario se pueden evocar y ser conscientes. 4 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY 3. Consciente: - Nivel gobernado por procesos secundarios (ordenados, lógicos y racionales). - Se identifican en gran parte con el YO y con el principio de realidad. - Responsable de actividades cognitivas y de la relación con el mundo exterior. MODELO ESTRUCTURAL Habla también de 3 partes del aparato psíquico: ello, yo y superyó. (¡¡Cuidado, no confundirse!! NO coinciden con los niveles del modelo topográfico, tan sólo el ello es completamente inconsciente)àaño pasado 1. El Ello: - Fuente de la energía mental, de las pulsiones e instintos básicos sin socializar. - Se rige por el principio del placer. 2. El Superyó: - Derivado del proceso de socialización por la internalización de normas y valores del medio (educadores, padres). - Su finalidad es la adaptación a los imperativos morales del medio, vigilar y castigar las actividades del ello (censor/represor). 3. El Yo: - Misión: mediar y llegar a compromisos entre los dos anteriores. o Satisfacer las necesidades emocionales básicas. o No entrar en conflicto (entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen, así como con el medio externo). - El yo opera a través del principio de realidad y cumple funciones de decisión y control. MODELO DINÁMICO Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de: - La necesidad de descargar la tensión generada por las presiones instintivas (sexuales y agresivas) e inconscientes. - Las defensas construidas para inhibir la expresión consciente de esos instintos (YO). 5 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY Los mecanismos de defensa consisten en procesos que el YO pone en marcha por diversos motivos: - Protección frente a la angustia y tensión intrapsíquicas, con una doble función: o Evitar que el conflicto se haga consciente (función defensiva). o Proporciona algún modo de satisfacción de ese impulso o solución del conflicto (función expresiva). - Represión, desplazamiento, identificación, proyección, regresión, racionalización, sublimación... Cuando la mediación por parte del Yo fracasa, aparece el síntoma y la patología. Año pasadoà Ejemplo: Nos imaginamos que una persona siente envidia de un amigo por su éxito social. Esos sentimientos de envidia y rabia le generan angustia y le resultan intolerables, por ello los reprime, PERO llega un momento en el que la represión no funciona y están intentando salir. El Yo, pone en marcha un mecanismo de defensa, en este caso un mecanismo de proyección: coloco estos sentimientos propios en otra persona, por ejemplo, en mi amigo del que siento envidia, y genero pensamientos como “Él es el que siente envidia de mi, y por eso siempre está intentando quedarse por encima y tratando de seducir a las personas para ser mejor y para hacerme sentir inferior”. De esta forma consigo que el conflicto se haga consciente y esa rabia la puedo expresar en respuesta al comportamiento de otro, por lo tanto, ya no siento ansiedad o culpa por esos sentimientos de envidia. CONCEPTOS BÁSICOS: EL SÍNTOMA El síntoma se trata de la expresión del conjunto de operaciones que el sujeto pone inconscientemente en marcha para defenderse de la ansiedad o tensión interna y que cumple ambas funciones (doble función): 1. Evitar que el impulso se haga consciente. 2. Satisfacción parcial del impulso o conflicto. Fracaso en las funciones mediadoras del yo entre el ello, realidad y superyo. El síntomas es el intento de solución. Interpretación (técnica): poner de manifiesto: - El carácter defensivo del síntoma. - La naturaleza del deseo o conflicto que lo provoca. FORMACIÓN DE SÍNTOMAS Esquema del proceso de formación de síntomas. En este caso el inicio del conflicto se sitúa en un trauma infantil. 6 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY Año pasadoà Lo hemos desarrollado en el apartado anterior, pero como resumen podemos decir: o Los sentimientos se reprimen por el “Yo” y se trasladan al inconsciente. o El Yo va “gastando energía” en mantener reprimidos esos sentimientos, generando angustia y ansiedad. o Ante el fracaso del mecanismo de defensa (regresión y reactivación de conflictos infantiles) aparecen los síntomas y la patología. MÉTODO TERAPÉUTICO Objetivo: hacer consciente lo inconsciente para que los conflictos se puedan verbalizar y poner en el Yo. Recordemos que el YO presenta como función manejar y dominar los conflictos. La relación terapéutica establece: - Transferencia - Contratransferencia - Resistencias Los recursos técnicos de los que dispone son: asociación libre, análisis de la transferencia y resistencia, interpretación y clarificación. RELACIÓN TERAPÉUTICA Se trata del instrumento terapéutico por excelencia. Es necesario el establecimiento de una relación transferencial, que consiste en la reexperimentación del paciente de aspectos conflictivos e inconscientes de la relación con figuras significativas (ej: sus progenitores) proyectadas sobre el terapeuta. 7 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY Analiza los vínculos establecidos durante la infancia, la repetición de prototipos infantiles vividos en el presente. Elementos: CONTRATRANSFERENCIA: - Reacciones inconscientes del terapeuta frente al paciente y especialmente frente a la transferencia de este. Experimenta su relación con el paciente en términos de sus propias pautas idiosincráticas. RESISTENCIA: - Fuerzas que desde dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos del trabajo psicoanalítico. - Maniobras conscientes e inconscientes para manejar su ansiedad y conflictos ante el trabajo terapéutico. PERSPECTIVAS ACTUALES - Énfasis en las funciones del YO en detrimento de las estructuras del Ello y superyó. - Énfasis de las experiencias psicosociales e interpersonales determinantes del psiquismo. - Manejo de procesos transferenciales y contratransferenciales (más que potenciación de su desarrollo). Es muy importante controlar los sentimientos que surgen en la contratransferencia ya que pueden ser positivos o negativos y de rechazo. - Actitud más activa y flexible del terapeuta. - Tendencia a focalización de la terapia en problemas concretos. Conclusión: El psicoanálisis supone terapias muy largas (años) con poca evidencia científica ya que no es demostrable lo que dice (muchas hipótesis interesantes, pero sin base científica), por lo que a día de hoy se emplean otros métodos y terapias. 38.3. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN HISTÓRICA (1) - Orígenes a principio del siglo XX. - Escuela de Fisiología Rusa (Sechenov, Paulov, Watson)àConducta humana regida por reflejos, estímulos-condicionamiento. - Neoconductismo (Hull, Tolman)àVariables mediadoras entre estímulo y respuesta. - Conductismo radical (Skinner)àConducta regida por sus consecuencias y contingencias ambientales. 8 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY - Terapia de Conducta (Skinner, Wolpe, Eysenck)àAplicación clínica de resultados de investigación. - Periodo de desarrollo y consolidación (Bandura, Ellis y Beck)àImportancia de aspectos cognitivos y personalidad en la conducta y el aprendizaje. INTRODUCCIÓN (2) - Énfasis en las cogniciones y conductas disfuncionales generadoras de psicopatología. - Cognición: ideas, imágenes, creencias, atribuciones, expectativas, constructos personales… - Patrones complejos de significado con emociones, pensamientos y conductas. La TC busca modificar las construcciones que hace un paciente sobre sus experiencias. COGNICIONES DISFUNCIONALES - Pensamientos automáticos (“soy un inútil”). o Cogniciones negativas, reflejas. o Irracionales, inadecuadas. - Esquemas disfuncionales (Triada depresiva de Beck) o Formas de procesar información, integran y dan sentido a hechos. o Determinan lo relevante para toma de decisiones. - Creencias irracionales (Creencias irracionales básicas de Ellis) o Expectativas irreales, erróneas. o Sobre el mundo, uno mismo o los demás. o Evaluaciones y afrontamientos desadaptativos. Triada depresiva de Beck: - Visión negativa acerca de uno mismo. - Tendencia atribución experiencias desagradables a fallos suyos. - Visión negativa acerca del futuro. Creencias irracionales básicas de Ellis: - Para ser valioso se debe ser capaz de lograr cosas en todos los aspectos posibles. - Las desgracias se producen por causas externas y la gente tiene poca capacidad de controlarlas. - El pasado es decisivo que condiciona el presente indefinidamente. - Es más fácil que afrontar responsabilidades y dificultades de la vida. 9 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY Año pasado: PANàPENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS NEGATIVOS - Se trata de cogniciones superficiales producto de los procesos y de la estructura de los esquemas. - Son pensamientos relativamente inestables, transitorios y específicos a la situación. - Surgen rápida y automáticamente, sin control consciente y aceptados sin crítica (me los creo 100%). - Son accesibles (aparecen en el preconsciente) con esfuerzo de atención: o Introspección o Autoinforme - Tienden a girar sobre temas centrales, suelen ser repetitivos en el contenido y en el tono emocional, debido a la existencia de reglas de inferencia y estructuras de significado estables. - Conducen a las respuestas comportamentales y emocionales. Explicación del esquema superior (año pasado): - Son estructuras mentales de significado estable. - Se trata de esquemas idiosincrásicos desadaptativos, al contrario que los adaptativos que son funcionales. - Son rígidos, impermeables, resistentes al cambio y a la adaptación, es decir, estamos ante personas que presentan esquemas de pensamiento y actuación rígidos (ej: no valgo o no soy competente en algún ámbito). 10 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY - Estos esquemas hipervalentes primarios desplazan a secundarios (estos últimos son constructivos, racionales y solucionadores de problemas), es decir, el esquema mental de estas personas prevalece sobre la realidad ocasionando graves problemas perceptivos. - Dominan el procesamiento de información: errores sistemáticos de procedimiento en los procesos de valoración y juicio, distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos. - El desarrollo de los esquemas es de manera temprana. *Toda esta palabrería psicotécnica se soluciona con un maravilloso ejemplo de nuestra profesora: Paciente, en este caso mujer, que se enfrenta a una situación crítica: la ruptura con su pareja. Aunque la persona tenga varios esquemas de pensamiento y actuación tanto funcionales (constructivos, racionales, solucionadores…) como disfuncionales, ante un suceso crítico o problemático (en este caso, me deja mi novio) prevalecen estas estructuras mentales desadaptativas y rígidas (“no soy una persona querible”, “no valgo para nada y por eso me ha dejado”, etc.). Ese esquema rígido e impermeable se mantiene activado impidiendo que los esquemas adaptativos funcionen, es decir, los pensamientos dañitos dominan el proceso de la información à Aparecen los pensamientos automáticos negativos (PAN). El sujeto en cuestión es una persona que cuenta con apoyo familiar, con un círculo de amigos muy unido, es sociable… ¿Como es posible que teniendo evidencia de una vida normal en la que priman los aspectos positivos (en este caso, soy una persona querida) tenga esos pensamientos negativos constantes tan rígidos? Por las distorsiones cognitivas que se producen (a continuación, hablaremos de ellas) ¿Por qué mantenemos estas hipótesis negativas de manera constante? Porque las creencias tempranas, sobre todo EMOCIONALES, son muy difíciles de cambiar, se trata de sentimientos y pensamientos muy profundos y rígidos; es mucho más complicado revertir algo emocional que algo cognitivo. DISTORSIONES COGNITIVAS - Errores de procesamiento de la información. - Distorsión o sesgo de la nueva información para que encaje en un esquema relevante preexistente. - Resultado: cogniciones disfuncionales y conductas desadaptativas o Errores cognitivos de Beck. § Inferencia arbitraria. § Personalización. § Abstracción selectiva. § Sobregeneralización. § Maximización/minimización. § Pensamiento dicotómico. 11 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY § Razonamiento emocional. § Descalificación de lo positivo. § Afirmaciones “debería”. § Externalización de la propia valía. o Comportamientos desadaptativos. § Impulsivos. § Ansiosos. § Fobias. § Obsesiones y compulsiones. § Hipocondriacas. § Adictivas. EL PROCESO TERAPÉUTICO - Primera fase: o Psicoeducativa. o Explicación del Modelo. Año pasadoà Ejemplo de un registro de esquema disfuncional. Nuestro objetivo es que el paciente rellene la última columna con posibles pensamientos racionales ante dicha situación y que finalmente, los lleve a cabo. - Segunda fase: o Clarifican y delimitan cogniciones disfuncionales, distorsiones y conductas desadaptativas. o Contenidos relatados, registros. Persuasión, verbalización e interactuación, reatribución responsabilidad, cuestionamiento evidencia, interpretaciones alternativas, contraste predicciones catasttróficas, descentramiento foco social. 12 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY - Tercera fase (técnicas): o Reestructuración cognitiva. o Modificación conducta. o Seguimiento y prevención de recaídas. Relajación y respiración diafragmática, moldeamiento, tiempo fuera, economía fichas, exposición, desensibilización sistemática, inundación, habilidades sociales, solución de problemas y dramatización. FINALIZACIÓN, SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Ø Atribución de logros: es muy importante que el paciente se de cuenta de sus propios logros. Ø Identificación situaciones de riesgo. Ø Identificación y aplicación de estrategias: el paciente debe ser consciente de lo que ha podido superar, de las estrategias que ha utilizado y del esfuerzo que supone superar los problemas. 38.4. TERAPIA FAMILIAR GENERALIDADES Comienza en US en la década de los 50: - TMG hospitales psiquiátricos: tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos poco eficaces: o Búsqueda de técnicas de intervención alternativas a terapias individuales. o Impulso gubernamental a la investigación. o Desarrollo de nuevas ciencias sociales (visión holística). Traslada la acción terapéutica fuera del ámbito de lo intrapsíquico o individual para llevarla al ámbito de los patrones de interacción interpersonal. Desarrollo de una nueva epistemología comprensiva de los conflictos humanos y de los trastornos psicopatológicos: - Terapia familiar sistémica (dominante): o Sistemas humanos como objeto de estudio e intervención: el individuo relegado a la condición de miembro del sistema. o Intrapsíquico: patrones de interacción interpersonal. o Foco de atención: comunicaciones e interrelaciones. 13 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY FAMILIA COMO SISTEMA Organizada en subsistemas y jerarquías: - Parental conyugal/fraternal - Distribución poder/control y posiciones - Límites - fronteras: intercambio de información entre subsistemas y el exterior o Intimidad y diferenciación individual del resto. o Nivel de relación y comunicación con otros sistemas sociales. o Límites rígidos - claros – difusos. - Alianzas y coaliciones o Patología: incongruencia jerárquica, rigidez, coalición intergeneracional. - Cohesión y adaptabilidad: o Grado de vínculo efectivo: familia aglutinada - familia desligada o Capacidad de cambio y adaptación al contexto social y ciclo vital: rigidez/caos Reglas y regulación: - Morfostasis (estabilidad) - Morfogénesis (cambio). - Ciclo vital: crisis y cambio de reglas (rigidez/flexibilidad) o Patología: rigidez y dificultad de adaptabilidad al ciclo vital o crisis vitales. PATOLOGÍA DE LA RELACIÓN Genograma y la historia familiar: - Recogida de información transgeneracional sobre la historia, estructura y relaciones familiares. Paciente identificado: expresión de la disfunción familiar. Terapia: cambios en los patrones disfuncional de la interacción familiar: - La estructura y reglas familiares: límites, alianzas y coaliciones. - Cohesión y adaptabilidad: capacidad de cambio y adaptación al contexto social y al ciclo vital. Los procedimientos utilizados varían según las distintas escuelas. El interés por trabajar con familias no se produce exclusivamente en el ámbito del paradigma sistémico, ya que hay otros paradigmas como son psicodinámica y conductual que también utilizan a la familia como tratamiento. 14 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY 38.5. TERAPIA INTERPERSONAL GENERALIDADES Enfoque construido sobre la experiencia clínica y evidencia experimental: - Manual de psicoterapia interpersonal de la depresión Weissman - Rousanville 1984. Supuesto básico: las alteraciones emocionales resultado de los conflictos en las relaciones interpersonales. Investigaciones - Conflictos de pareja, pérdidas o pobre calidad del vínculo en la infancia aumentan la probabilidad de desarrollar trastornos emocionales (FACTOR DE RIESGO). - Relaciones interpersonales positivas (FACTOR PROTECTOR). Aborda las relaciones interpersonales actuales: - Centrada en el presente (aquí y ahora) aunque evalúa el pasado para inferir patrones relacionales. OBJETIVO: - Comprender los sucesos en términos relacionales. - Explorar formas alternativas de manejar dichas situaciones. CARACTERÍSTICAS Y FASES DE INTERVENCIÓN - Focal y de tiempo limitado - No adscrita a ninguna escuela de psicoterapia - Rol del terapeuta: o Activo, de apoyo, del lado del paciente, no neutral, basado en un manual terapéutico. FASE INICIAL - Ocuparse de la depresión: recoger información sobre la depresión - Relacionar la depresión con el contexto interpersonal: o Revisión de las relaciones con el objetivo de relacionarlas con los síntomas depresivos. - Identificar el área problemática sobre las que se va a trabajar: o Los cuadros depresivos están en relación con problemas que se manifiestan en una de las 4 áreas problema 15 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY FASE INTERMEDIA (ÁREAS PROBLEMA) 1. DUELO Existen evidencias de dificultades en su elaboración. OBJETIVO: - Facilitar el proceso de duelo. - Ayudar a restablecer el interés en las otras relaciones. Estrategias: - Relacionar los síntomas depresivos con la pérdida. - Reconstruir la relación del paciente con la persona perdida. - Explorar sentimientos positivos y negativos asociados. - Considerar nuevas relaciones. 2. DISPUTAS INTERPERSONALES Situaciones interpersonales en las que existen expectativas no recíprocas. OBJETIVO: - Identificar la disputa: expectativas no recíprocas. - Modificar patrones y/o reevaluar expectativas. Estrategias: - Técnicas de solución de problemas interpersonales: o Expectativas realistas, determinar la necesidad de los otros, negociación, comunicación eficaz y opciones posibles. 3. TRANSICIONES DEL ROL Incapacidad de afrontar los cambios de rol biográficos (ciclo vital): estudiante, trabajo, matrimonio, hijos, jubilación etc… OBJETIVOS: - Duelo y aceptación de la pérdida del antiguo rol. - Aspectos positivos del nuevo rol. - Restaurar autoestima mediante sentimiento de dominio de los nuevos roles. Estrategias: - Revisión de aspectos positivos y negativos del antiguo y nuevo rol. - Explorar sentimientos y oportunidades hacia lo perdido y hacia el cambio. - Evaluar de manera realista las pérdidas. 16 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY 4. DÉFICITS INTERPERSONALES Historia de empobrecimiento social con relaciones interpersonales inadecuadas o insuficientes, mayor gravedad y dificultad y relaciones pasadas, nuevas relaciones y relación con el terapeuta. OBJETIVO: - Reducir el aislamiento social. - Fomentar nuevas relaciones. Estrategias: - Relacionarlo con los problemas de aislamiento o desengaño. - Revisar relaciones significativas tanto negativas como positivas. - Pautas repetitivas en relaciones pasadas o fracasadas. - Analizar sentimientos tanto positivos como negativos hacia el terapeuta y buscar paralelismos. FASE FINAL: - Finalización del tratamiento del duelo - Dependencia terapéutica - Resumen del proceso - Afrontamiento de futuros problemas 38.6. COUNSELLING O CONSEJO PSICOLÓGICO GENERALIDADES Y OBJETIVOS Psicología de la salud: - Enfermedad: produce altos niveles de estrés y sufrimiento. - Marco asistencial: o Biopsicosocial (Engels). o De competencia. Importancia de la relación y la comunicación con el enfermo: - Instrumento terapéutico: Counselling. - Contexto relacional adecuado para maximizar la eficacia de las herramientas terapéuticas. “La comunicación puede ser dolorosa pero la incomunicación… mucho más” Pilar Arranz Un asesor, a través de la comunicación, intenta provocar en una persona sobrecargada un proceso activo de aprendizaje: - Objetivo: mejorar su disposición de autoayuda, su capacidad de autodirección y su competencia personal. 17 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY Proceso interactivo de ayuda a la persona para tomar las decisiones que considere más adecuadas para ella y su salud en función de sus valores e intereses: - Favorecer la reflexión por medio de preguntas. Intervención recomendada en la relación médico-paciente: - Aumenta la satisfacción de los pacientes. - Mejora la adhesión de los pacientes. - Incrementa las habilidades de diagnóstico y tratamiento. Técnica interventiva y preventiva. PRINCIPIOS - Explorar (preguntar antes de hablar). - Emplear la escucha activa. - Validar, hacer sentir a la persona que su emoción es comprensible y normal. - Empatizar. - Utilizar la comunicación NO VERBAL en congruencia con la VERBAL. HABILIDADES EN COUNSELLING Conocimientos técnicos: - Dar información y ayudar a asimilar e intentar minimizar el impacto emocional. Actitudes: - Empatía: habilidad para comprender y transmitir comprensión. - Congruencia/veracidad: expresarse en coherencia con lo que se vive y siente. - Aceptación incondicional: aceptar sin reservas ni juicios de valor. Estrategias: - Habilidades de comunicación (siguiente punto). - Habilidades emocionales. - Habilidades de motivación para el cambio de conducta. HH FACILITADORAS DE LA COMUNICACIÓN Se necesita un cambio de modelo paternalista a modelos participativos y deliberantes: - Preguntas abiertas: ¿Con qué ánimo se encuentra hoy? - Identificar preocupaciones y especificar: ¿Qué es lo que exactamente teme de su hijo? - Utilizar un diálogo empático y motivar a comunicarse: Bien, continue, le escucho 18 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY - Explorar otros problemas: Además de esta, ¿tiene otras preocupaciones? - Identificar competencias, recursos o excepciones: ¿Qué cree que le ayudará en estos momentos? - Escuchar y respetar las objeciones: Entiendo que tiene sus razones para… sin embargo… - Respetar los mecanismos de negación adaptativos - Evitar dar consejos del tipo “debería” - Facilitar que funcione por objetivos (mayor percepción de control) - Convertir las dificultades en oportunidades, retos o aprendizaje - Prestar atención a lo que se dice y como se dice - Búsqueda de soluciones APLICACIONES DE COUNSELLING - Psicología de la salud - Adherencia al tratamiento - Hospitalización y urgencias - Cuidados paliativos - Enfermedades crónicas - Intervención en poblaciones específicas: o Jóvenes, consumo de drogas, cárceles. o Relaciones profesional-profesional. 38.7. TERAPIA GRUPAL GENERALIDADES Es la psicoterapia en la que participan varios pacientes dirigidos por uno o más piscoterapeutas. - Objetivo: tratar problemas emocionales, desequilibrios sociales o estados psicopatológicos. Modelos de psicoterapia: psicodinámicos, cognitivos conductuales, etc… - Grupo como experiencia para promover el cambio. 19 PSIQUIATRÍA 5º MEDICINA DOCTORXS GREY VENTAJAS DE LA TERAPIA GRUPAL - El grupo ofrece comprensión y apoyo aumentando la motivación por el cambio. - Favorece observación e identificación/diferenciación con otros miembros del grupo. - Promueve la independencia del terapeuta y favorece el desarrollo de la autoconfianza. - Optimización de recursos y mayor rentabilidad. FACTORES TERAPÉUTICOS GRUPALES (YALOM) - Infundir esperanza - Universalidad - Proporcionar información - Altruismo - Desarrollo técnicas de socialización - Conducta imitativa - Catarsis - Recapitulación grupo familiar primario - Factores existenciales - Cohesión - Aprendizaje interpersonal 20