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Tema 1: Psicoterapias en la historia, cultura y sociedad La práctica de la psicoterapia constituye un dispositivo cultural cuya función consiste en equilibrar las relaciones entre el individuo y el grupo. En la cultura occidental de principios del siglo XXI, los tratami...

Tema 1: Psicoterapias en la historia, cultura y sociedad La práctica de la psicoterapia constituye un dispositivo cultural cuya función consiste en equilibrar las relaciones entre el individuo y el grupo. En la cultura occidental de principios del siglo XXI, los tratamientos psicológicos se conciben como un tipo de práctica psico cultural orientada a mejorar lo que hoy consideramos salud mental y calidad de vida. Nuestras actuales modalidades de intervención psicoterapéutica son el resultado de un proceso de decantación de las nociones de salud mental y calidad de vida. Las actuales psicoterapias se forjaron a partir de la Modernidad. Tratamientos psicológicos - Implicaciones culturales: Decadencia de las prácticas religiosas como dispositivos de equilibración de las relaciones individuo-grupo. Desplazamiento de las expectativas de equilibración desde la religión a la filosofía y al arte. Fracaso de ambos (Filosofía y arte) para erigirse como dispositivos dominantes. Surgimiento de los actuales tratamientos psicológicos como prácticas culturales vinculadas a la pluralidad ideológica, al conocimiento positivo y al control empírico de su eficacia. (Democratización del conocimiento) Durante el siglo XX los psicoterapeutas fueron ocupando buena parte del espacio cultural y las funciones de sacerdotes, filósofos y artistas. Durante esos años, la sociedad occidental fue depositando en sus psicoterapeutas un conjunto creciente de demandas asumidos como retos a afrontar. Como consecuencia del mutuo ajuste entre demandas sociales y actividad terapéutica, el poder social de quienes ejercen la psicoterapia se ha incrementado durante el último siglo. El poder del psicoterapeuta se manifiesta en la influencia interpersonal que su actividad genera y en su capacidad para pronunciarse como colectivo profesional. Poder siempre ligado al conjunto de presuposiciones que hacen posibles las actividades clínicas. El conjunto de presuposiciones construye la vía de entronque de los tratamientos psicológicos con las demandas sociales. Y esas presuposiciones que asumen los psicoterapeutas varían en función del modelo de intervención que les sirve de guía. Actividad clínica de los psicoterapeutas: Existencia de varias concepciones de la intervención terapéutica, que mantienen entre sí diferencias notables en tres niveles de análisis: o Epistemológico o Teórico o Técnico Tendencia a la integración de algunos de estos presupuestos. Observable en todos los niveles de análisis antes mencionados. Mestizaje (Reflejo de la corriente cultural propia de la época actual) Acuerdo creciente entre los profesionales respecto a la relevancia de ciertos aspectos del proceso de cambio terapéutico. Condiciones de la alianza y relación terapéutica. Apuntes MR.George 1  Mediante el ejercicio profesional del psicoterapeuta, se refuerza su visión personal del mundo en función del entorno social. La psicoterapia siempre consiste en un proceso de influencia interpersonal. Una manera de fomentar que lo que la psicoterapia tiene de influencia interpersonal no se convierta en ejercicio arbitrario pasa por el Conocimiento y Reconocimiento del conjunto de presuposiciones que subyacen a los distintos tipos de tratamientos psicológicos. 2. Tratamientos psicológicos como práctica sociocultural Toda práctica sociocultural consiste en un tipo de actividad social a menudo compleja y compuesta a su vez por un conjunto de procedimientos que refuerzan tanto la vinculación del individuo con el gripo, como la adhesión de ambos a la visión del mundo propia de esa cultura. Las culturas surgen, están vigentes y se extinguen en periodos temporales concretos, durante los cuales cualquier práctica desarrollada en su seno responde a una determinada visión del mundo. La visión del mundo de cada cultura se genera en un entramado de tradiciones surgidas a lo largo del tiempo. Cada visión constituye una configuración simbólica compleja que organiza de forma coherente aquellas actitudes, valores, creencias y prácticas que posibilitan a los miembros de esa cultura: Supervivencia en el entorno físico Establecimiento de vínculos sociales Tecnologías de la inteligencia: Son aquellas tecnologías que, inscritas en el proceso mismo del pensamiento, tienen por función y efecto posibilitar ciertas operaciones de la inteligencia imposibles de realizar de otra manera. Ejemplos: Representación gráfica, escritura, imprenta y el ordenador. Mientras que la aparición de la imprenta introdujo en la cultura occidental modificaciones que afectaron profundamente al estatus de los enfermos mentales. Actualmente se están perfilando profundos cambios culturales cuya incidencia sobre el desarrollo de la psicoterapia ya ha comenzado a independizarse gracias a internet. Los tratamientos psicológicos constituyen tanto productos como procesos culturales que tienen entre sus funciones reforzar dogmas culturales particulares, constituyéndose en agentes de socialización. 3. Criterios de contextualización Los tratamientos psicológicos constituyen un tipo de actividad profesional que es retribuida por la inversión privada o por fondos pertenecientes al erario público. El control de la eficacia de los tratamientos psicológicos se ha convertido en el criterio prioritario para su evaluación. El otro gran criterio de objetivación y evaluación crítica de las psicoterapias consiste en analizar el conjunto de presuposiciones culturales: De carácter axiológico (Valores) y doxástico (Opiniones). Teniendo como núcleo el estatus individual que la cultura reconoce al paciente y la responsabilidad que aquella atribuye a este respecto al trastorno y la curación. De carácter epistemológico, relacionadas con las concepciones de la naturaleza del conocimiento humano. Son de naturaleza filosófica, constituyen en última instancia una clase particular de presuposiciones doxásticas. Apuntes MR.George 2  En occidente, las diversas visiones del mundo se han ido sucediendo mediante lentos procesos de evolución, de forma que la consolidación de una cierta orientación ideológica casi siempre ha implicado, más la hegemonía de esta, que la desaparición de las orientaciones alternativas. 4. Premodernidad (Prehistoria-1500) El hombre es un elemento más de la naturaleza El control de la conducta humana está en gran medida fuera del alcance del hombre (Voluntad de los dioses) La enfermedad mental constituye un ejemplo paradigmático de comportamiento sujeto a un control externo. El hombre y la naturaleza forman parte de la realidad, la cual existe objetivamente. La realidad solo es parcialmente cognoscible por la inteligencia humana. Respecto a la evolución de los tratamientos psicológicos: Cuando una cultura carece de escritura, su visión del mundo suele articularse en torno a creencias mágicas, con lo que sus prácticas médicas, psicoterapéuticas y religiosas suelen constituir prácticas indiferenciadas. En nuestra Edad del Bronce, los chamanes empleaban técnicas como el control respiratorio o la repetición para liberar a los enfermos psíquicos de sus dolencias. Estas dolencias eran atribuidas a influencias de fuerzas no observables cuyo poder sobrenatural era invocado con objeto de obtener la curación. (ORIENTACIÓN IRRACIONALISTA) Entre las culturas antiguas que ya conocían la escritura (Persa, Griega y Romana), se establecen formas de intervención psicoterapéutica que respondían a criterios racionales. La ausencia de diferenciación entre prácticas mágico-religiosas y prácticas médicas se extenderá por toda la antigüedad como una combinación de prescripciones rituales, con normas higiénicas y recomendaciones naturalistas. (ORIENTACIÓN EMPÍRICA) En el Derecho romano donde se acuña el concepto de personal legal o ciudadano del Estado como lugar de derechos y deberes (ORIENTACIÓN INDIVIDUALISTA). Dentro del propio imperio romano el concepto de persona jurídica servirá como punto de partida para la elaboración de los conceptos morales de persona propuestos por la filosofía estoica y el cristianismo (ORIENTACIÓN ÉTICA). Tras el desmoronamiento del Imperio Romano, el endurecimiento de las condiciones de vida y la inseguridad propiciadas por las continuas guerras tuvieron un efecto involutivo sobre la cultura, que pasó a estar controlada por la Iglesia. Tomó como referente absoluto la religión cristiana y sus valores (Fe, Obediencia, Caridad, Resignación y Pobreza), desarrolló una gran actividad ideológica contraria al conocimiento empírico. Hostilidad eclesiástica hacia conocimientos que no procedieran de la revelación afectó directamente a las prácticas médicas, antepuso la fe a cualquier otro remedio curativo. Tuvo como consecuencia el desarrollo de amplios debates sobre la naturaleza del alma y la vinculación de esta con las funciones psicológicas (ORIENTACIÓN EPISTÉMICA) y la vida del espíritu (ORIENTACIÓN INTROSPECTIVA) Durante el medioevo, la pobreza, consecuencia de sequías y guerras, fue dando lugar a la aparición de bolsas de marginación social en torno a los burgos. Esto generó conflicto social casi continuo frente a las restricciones que trataban de imponer sobre su actividad los grandes señores. Aquí la Iglesia se ocupó con frecuencia de restablecer el precario orden social, mediante el reforzamiento del tradicional orden moral y comportamental que venía rigiendo la vida de los individuos, tarea de la que se ocuparon ampliamente Apuntes MR.George 3  los inquisidores. (ORIENTACIÓN REPRESORA) caracterizada por considerar como poseídos por el diablo y propagadores de sus males a todos aquellos que alimentaban las ideas subversivas contra el estado o contra los valores morales consagrados como verdades inamovibles. Este estado se mantuvo inalterable hasta el siglo XVIII, cuando el desarrollo científico convirtió la razón en uno de los valores dominantes de la cultura occidental. La Ilustración hereda: o Actitud hacia la enfermedad mental de carácter represor y poco diferenciada del control de la conducta social o Cierta tradición en la creencia de la curabilidad de los trastornos psicológicos dependiente de los atributos del alma (Voluntad) 5. Modernidad Desde finales del S.XV y S.XVI se produjeron en Europa transformaciones económicas, culturales y políticas. Es en este contexto donde la expresión punto de corte debe entenderse más como una lenta evolución que como un acontecimiento abrupto. Según Ibáñez (2001) la evolución y los cambios no deben entenderse en términos de progreso. Factores como la apertura de nuevas rutas comerciales, la aparición de la imprenta o innovaciones tecnológicas que afectaban a la producción de bienes dieron lugar a la emergencia de un pensamiento filosófico de carácter antropocéntrico que impulsaron el poder de la burguesía y facilitaron la aparición de los estados modernos. Y esto a su vez, determinó cuestiones como la constitución de la ciencia en empresa cultural o la diferenciación creciente de la noción de individuo. Los rasgos de la modernidad son: Secularización de la visión del mundo Transformación de las sociedades agrícolas en sociedades industrializadas con la consiguiente transformación de estructuras sociales. Debilitación de los vínculos entre el individuo y el grupo (familia) Modificación del individuo en relación con el grupo Acumulación de información sancionada socialmente como conocimiento fiable. Aparecen así tres fases: 5.1 Primera Modernidad (1500-1850) Durante el renacimiento, la Reforma y la Contrarreforma se produjo una recuperación progresiva de las antiguas tradiciones médico-racionalistas y con ello una recuperación de la orientación empírica. Retornó el tratamiento de ciertos trastornos psicológicos a base de dietas, eméticos y sangrías. Sin embargo, como al mismo tiempo las creencias en la brujería seguían aun fuertemente arraigadas en la cultura popular (Inquisición). Se consolidó así una actitud represora. Existió además una tercera vía de intervención con antecedentes en el medioevo. La creación de los primeros hospitales destinados a acoger enfermos mentales, aquí se recibía un trato humanitario justificado por la caridad y por una moral religiosa, cada vez más predispuesta a respetar cualquier manifestación de lo humano. Aparecen así el Hospital Mental de Valencia creado en 1409 por el padre Jofré o el de México de 1566 por Bernardino Álvarez. Apuntes MR.George 4  Esto se considera un indicio del afianzamiento de la orientación moral, porque las prácticas psicoterapéuticas continuaron dependiendo de las ideologías del pasado, las consideraciones morales innovadoras y los nuevos posicionamientos religiosos estuvieron en ebullición. Erasmo no solo valoró la locura como un noble motivo de reflexión, sino que afirmó que esta constituye el núcleo mismo de la cordura. El afianzamiento de la orientación moralizante se fue abriendo camino en la vida secular gracias a tres contribuciones que fueron decisivas en la reactivación simultánea de las orientaciones ética, individualista e introspectiva: “El Príncipe” de Nicolas de Maquiavelo “Ensayos” de Michel de Montaigne Ética cartesiana. La reforma protestante constituye la contribución axiológica de este periodo que tendrá un mayor peso en el posterior desarrollo de los tratamientos psicológicos. A partir de la Reforma, en los países en los que triunfó, la religión solo tendrá que autoafirmarse frente al poder político. Esto vino determinado por la enérgica defensa de las orientaciones individualista, ética propugnada por el protestantismo. Lutero estableció como dogma que al hombre le basta su fe para salvarse mientras que Juan Calvino dotó a la simplicidad de esta creencia de una profunda dimensión moral. Los principales aspectos que más influyeron a largo plazo fueron: Doctrina de la doble predestinación: Dios elige a quienes han de salvarse y a quienes se condenarán con independencia de su fe, su amor, sus méritos o la falta de ellos. Calvino defendió que los elegidos para salvarse quedaban obligados a comportarse como dignos instrumentos del poder divino mediante la observancia de una ética rigorista. Estos elegidos recibían señales de su condición. Sin embargo, estas señales que solían coincidir con signos externos de bienestar y riqueza no siempre estaban claras, por lo que no todos los elegidos tenían desde sus primeros años conciencia de serlo. Siendo en estos casos el Espíritu Santo quienes propiciaba en ellos la palingenesia o regeneración moral que una vez acontecida convertía la vida de los regenerados en un ejemplo de obediencia a la ley divina. Por otra parte, en el pensamiento calvinista las normas evangélicas constituyen la expresión más adecuada del derecho natural, por lo que la existencia regenerada pasa a ser también regla de la vida civil y política. Además, se creó la creencia en fundamento ideológico de la ética del trabajo y del ahorro propia del capitalismo además de la orientación hacia el éxito y la riqueza de la sociedad actual. Desacralización de la confesión: Esta dejó de ser considerada un sacramento. Siendo muy facilitadora del proceso de transformación de las relaciones de guía espiritual en relaciones de consejo psicológico. Independencia Hermenéutica: La reforma protestante reconoció al individuo la capacidad de leer e interpretar adecuadamente la palabra de Dios. Promovió la consolidación del modelo atributivo interno del cambio psicológico con la única condición de que su conducta se atenga a la ley divina, donde cada individuo es responsable de su vida y de su destino. En contraparte, la Contrarreforma o Reforma Católica. En su pensamiento se proponía la renovación interna de la iglesia, pero además se oponía a la Reforma Protestante no solo por discrepancia de dogmas sino también por la libertad hermenéutica frente a los textos sagrados, Apuntes MR.George 5  la valoración de la confesión y todas aquellas expresiones de la fe y la vida religiosa que en el pensamiento reformista contribuían a enfatizar el individualismo. Con el paso del tiempo, el arraigo del individualismo en las sociedades católicas resultó ser significativamente menor que en las sociedades protestantes, mientras que la familia se convertía en un referente de primera magnitud. Durante la Primera Modernidad, el reconocimiento de la dignidad del enfermo mental será mucho más teórico que práctico. Los tratamientos psicológicos girarán en torno al internamiento y la intervención se reducirá al ejercicio de presión moral den distintos grados, pues la confianza en la curabilidad de los trastornos mentales no se afianzará hasta la última década de este periodo. A finales del siglo XVIII se descubrió la hipnosis, pero su empleo sistemático como procedimiento terapéutico no se impondrá hasta 100 años más tarde. Las aportaciones en el campo de las ideas del primer periodo moderno resultan claves para comprender la amplitud de la variabilidad axiológica y teórica de los actuales tratamientos psicológicos. Por dos razones: Las teorías metaéticas, con objetivo dilucidar si el comportamiento acorde con las normas sociales tiene una fundamentación objetiva o subjetiva. En Europa prevalecerá el racionalismo axiológico de Spinoza, Rousseau y Kant, que defienden la creencia de que los valores sancionados por la sociedad son expresión directa o indirecta de la razón. Autores como Shaftesbury, Hutcheson y Hume argumentarán a favor de un origen emocional de los valores morales y por tanto de la capacidad de adaptación del individuo. Ambos posicionamientos darán lugar a dos tradiciones culturales que serán asumidas por diferentes líneas de intervención psicoterapéutica. El núcleo de las propuestas metaéticas racionalistas serán asumidas como presuposiciones axiológicas por los tratamientos psicodinámicos, las terapias sistémicas racionalistas, las terapias basadas en la reestructuración cognitiva y la TCC. Las propuestas metaéticas emocionalistas se constituirán en el núcleo de las presuposiciones axiológicas humanistas-experienciales. Ilustración y Romanticismo como formas contrapuestas de concepción del mundo, ambas aún vigentes en lo esencial Apuntes MR.George 6  5.2 Segunda Modernidad (1850-1975) Aquí situamos el nacimiento y consolidación de lo que conocemos como tratamientos psicológicos, como expresión referida específicamente al tratamiento del sufrimiento humano de origen no exclusivamente somático. El término psicoterapia apareció en 1887, en esta época, gran número de intelectuales y artistas comenzaron a rebelarse de manera sistemática contra los valores de la burguesía. Surgió así un movimiento llamado Modernismo que constituyó el origen de una nueva ética que acabaría generalizándose a lo largo del siglo XX. En EEUU surgieron diversos movimientos de protesta ciudadana que reivindicaban igualdad de derechos y sustanciales mejoras en la calidad de vida de ciertos sectores de la sociedad. Esta revolución social silenciosa fue a converger con el momento en que la Filosofía sufrió el desgarro irreversible del que nacieron las ciencias sociales. En resumen, se puede afirmar que el periodo de transición del siglo XIX al siglo XX, constituyó una época de innovaciones de toda índole, del que nació la psicoterapia en el sentido actual del término, como actividad netamente delimitada en el seno de la cultura occidental y ejercida por profesionales especialmente adiestrados para desarrollar tal labor. Entre los movimientos ciudadanos encontramos las “Campañas de higiene mental”. Tuvo su origen en la fuerte reivindicación en favor de los derechos civiles de los enfermos mentales hospitalizados que tuvo lugar en EEUU a finales del siglo XIX. Además, al terminar la WWI, se produjo una elevación de las tasas de TEPT como consecuencia de: Clima de optimismo respecto a la curabilidad de las enfermedades mentales imperante en el ambiente médico-psiquiátrico. Recibió un gran impulso con la popularización de los planteamientos terapéuticos psicoanalíticos. Grandes campañas publicitarias destinadas a hacer llegar al gran público las ventajas de una adecuada atención psicológica. Estas campañas se hicieron eco de los aspectos nocivos causados por agentes como el alcohol, tabaco o el consumo excesivo de comida. A partir de la WWI, las campañas publicitarias que buscaban una mejora de la calidad de vida se convirtieron en campañas de información, su principal objetivo consiste en hacer llegar a la masa de la población informaciones claras sobre características de las enfermedades mentales y su tratamiento. Familiarización del ciudadano medio con los progresos psicoterapéuticos. El interés que en el despertaban las posibilidades de la psicoterapia comenzó a desplazarse. Este interés alcanzó su punto más álgido en 1940-1950, ya que se multiplicaron las informaciones sobre temas psicológicos en revistas populares, ediciones de divulgación, conferencias a nivel básico, entrevistas… El aumento del gasto público destinado a la atención de la salud mental y a las campañas de información y prevención por parte de las instancias políticas, cada vez más sensibilizadas ante la potencial labor social que cabía esperar de la psicoterapia como consecuencia de: o Efectividad relativa de los procedimientos psicológicos utilizados en combatientes de las guerras o Reconocimiento de la OMS en su primera reunión en 1948 Es importante recordar las fuertes oscilaciones axiológicas que afectaron al concepto de psicoterapia. Un ejemplo es, el movimiento de orientación irracionalista New Thought, que tuvo una amplia difusión, en países de habla inglesa. En EEUU dio lugar a una subcultura espiritualista que constituyó el precedente del Movimiento Humanista. Esta subcultura se convirtió en una Apuntes MR.George 7  de las fuentes de la ruptura interna sufrida por este movimiento. Además, cabe señalar el impacto de las terapias Transpersonales en EEUU pasó a integrarse en la mencionada subcultura espiritualista contribuyendo así a la aparición del movimiento New Age, es decir, contribuyendo a la pervivencia de las presuposiciones irracionalistas del espiritualismo norteamericano del siglo XIX, en las presuposiciones irracionalistas del espiritualismo milenaristas de finales del siglo XX. La fuerte tradición racionalista del positivismo del siglo XIX pervivirá en buena medida hasta el final de la WWI, aunque matizada por las corrientes de pensamiento pragmatistas. A partir de la crisis del 29 y de sus dramáticas consecuencias, el optimismo retrocedió, de forma que las opciones morales más próximas al espíritu calvinista resurgieron junto con idearios netamente racionalistas. Aparece así un movimiento romántico que reivindicaba la espontaneidad y exaltaba el presente, el papel de lo vivencial y de las relaciones interpersonales no formalizadas. Si bien en EEUU se produjo una impregnación optimista procedente de la contracultura hippie, mientras que en Europa dominaron actitudes más críticas procedentes del existencialismo y la antipsiquiatría. Este último periodo romántico desapareció con la enorme inestabilidad económica y política provocada en los años 70 por la crisis del petróleo. Por último, cabe destacar que las mismas presuposiciones axiológicas y doxásticas que enfrentaron a Ilustración y Romanticismo sustentaron al final de este periodo las posiciones adoptadas por los partidarios del neopositivismo de Karl Popper y su lógica de la investigación científica y Thomas S. Kuhn. Popper había concebido la ciencia como una actividad desarrollada por científicos individuales que, trabajando con proposiciones atómicas y particulares, progresan de una manera continua hacia una verdad que cada día está más próxima. Kuhn entendía que son las comunidades científicas y no los individuos quienes llevan a cabo la investigación y que son paradigmas enteros y no las proposiciones aisladas los que orientan la investigación. Y por último que son tales paradigmas los que se ponen en cuestión provocando que el avance de la ciencia tenga lugar a saltos y no de manera lineal y acumulativa. Estos saltos fueron denominados, según Kuhn, Revoluciones Científicas, que suponen el cambio radical de paradigma o concepción global del marco de investigación donde cada paradigma sería inconmensurable con el anterior. 5.4 Giro Lingüístico y ruptura epistemológica posmoderna En la Europa de los años 50, mientras la fenomenología y el existencialismo continúan la opción filosófica dominante en los ámbitos académicos, apareció además una nueva línea de pensamiento que recibió el nombre de estructuralismo. El estructuralismo tuvo su punto de referencia metodológica con los alumnos de Ferdinand de Saussure. Gracias a la extrapolación de la metodología lingüística al resto de las ciencias sociales, se acabará produciendo el “Giro Lingüístico”. Este giro es el reconocimiento del lenguaje como piedra angular de la configuración del pensamiento humano y de cualquier actividad cultural. Junto al giro y a la metodología estructuralista, las ciencias sociales, encabezadas por la antropología de Lévy-Strauss, acabaron obteniendo el reconocimiento de un rigor metodológico para su emancipación definitiva de la filosofía. El método estructuralista se basó en varias dicotomías, Significado-Significante, Sincronía- Diacronía y Lengua-Habla o Código-Mensaje. Para el estructuralismo el sujeto y la conciencia están constituidos por el lenguaje, código, estructuras, cultura y lo humano y lo real. Es decir, Apuntes MR.George 8  había que centrarse no en los contenidos de la conciencia sino en las estructuras que laten tras la conducta y los objetos. El estructuralismo alcanzó su cenit en 1966 y comenzó su declive en 1968 con los acontecimientos del mayo francés. El postestructuralismo apareció en 1975. Este postestructuralismo fue representado en las obras de Focault y Derrida. Este se focalizaba en el desenmascaramiento de ciertos aspectos característicos del estructuralismo como: Su excesivo racionalismo, la búsqueda de invariantes en la naturaleza humana, la estabilidad de la relación significante-significado y el ahistoricismo. Reafirmó el rechazo introducido por el estructuralismo de la conciencia como vía legítima de conocimiento y volvió a considerar al individuo como un ser activo que construye su relación con el mundo en y desde el lenguaje. Los rasgos más representativos de esta ruptura son: Plano conceptual: La concepción de la realidad y del conocimiento, no como entidades objetivas y absolutas, sino como el fruto de los intercambios interpersonales, es decir como construcciones sociales nacidas a partir de la interacción, a partir de lo que los seres humanos se cuentan a otros. Plano Metodológico: Ruptura postmoderna caracterizada por la reivindicación de los procedimientos de análisis del discurso (General) y de las narraciones (Particular). Tabla 1.2 Criterios axiológicos y doxásticos que contraponen las visiones del mundo moderna y ruptura posmoderna MODERNIDAD RUPTURA POSMODERNA Expresión Escritura Hipertextualidad; Oralidad secundaria (Sms, Emails) Perspectiva Dicotómica/Unitaria Híbrida Enfoque Atómico/Holista Global Cosmología Mecánica/Orgánica Virtual (Global) Unidad Social Individuo/Sociedad Redes Relación Social Contrato Adaptabilidad-Flexibilidad Legitimación Razón Representación-simulación Metáfora del espejo Metáforas de (de-)construcción Ciencia Discurso verdadero Retórica de la verdad Motor de desarrollo Reflexividad Hábitat Urbano Deslocalizado (no-lugares) Ética Trabajo Hedonismo (Consumo) Cuerpo Cerrado A la carta Pensamiento Analítico, Abstracto Digital, modular Lenguaje Ideal Babel Norma Ley Anomia Fundamentación Autónoma Desfondamiento /Fundamentalismos Espacio Universal y uniforme Insignificante (fragmentación) Tiempo Lineal y progresivo Instantáneo (Bifurcaciones) Apuntes MR.George 9  En la psicoterapia van a emerger los enfoques construccionistas y narrativos, sin que por ello las terapias cognitivas, fueras cognitivo-conductuales o constructivistas, perdieran pujanza o dejaran de responder a los valores racionalistas que enfatizan la individualidad, la autonomía y la búsqueda de control. 5.4 Modernidad Tardía (1975-Actualidad) Circunstancias actuales: Desregulación de las actividades económicas introducida en los mercados financieros de los EEUU en la década de los años 80. La apuesta neocapitalista por una deslocalización creciente de la producción desde los países occidentales hacia países en vías de desarrollo, en particular los del sudeste asiático, con la consiguiente pérdida de empleos con bajo nivel de especialización en aquellos. La caída del muro de Berlín en 1989. Generó la globalización. Aumento del consumo de bienes de usar y tirar; y el deterioro del medio ambiente y la conciencia de Antropoceno. El impacto sociocultural de manifestaciones indiscriminadas de terrorismo a partir de 2001, así como la generalización de los movimientos migratorios y la movilidad aportada por el turismo. La crisis económica de 2008. La expansión viral del uso de las TRIC (Tecnologías Relacionales de Información y Comunicación), en particular de las redes sociales que, con su cohorte comunicadores cuya capacidad de persuasión tiende a generar enjambres acríticos más que grupos cohesionados, facilitan que una información no verificada llegue a ser considerada verdad. La movilización de ciertas minorías que han logrado y continúan exigiendo significativos cambios legislativos Incremento de las políticas sanitarias orientadas a ahorrar recursos sociales, mediante la reducción de las bajas laborales y el mantenimiento sano y activo de una población con creciente esperanza de vida. Aparición de nuevas modalidades de coerción no visibles por parte de ciertas instancias con poder o autoridad, a través del creciente uso de recursos informáticos como la IA. La desestabilización sanitaria por el Covid-19 Consecuencias humanitarias y económicas provocadas por la guerra en Ucrania. Todas estas circunstancias han reforzado tendencias y rupturas. Esto es conocido como Modernidad tardía o Liquida (Bauman). Este concepto remite a la metáfora de los fluidos adquiriendo la forma del recipiente que los alberga, ya que desde el siglo XX las sociedades posindustriales se han ido caracterizando por el cambio constante de las circunstancias que afectan a sus condiciones socioeconómicas. Estas condiciones exigen de los individuos una gran flexibilidad para adaptarse a los cambios y esto ha incrementado la conciencia de aquellos sobre su intercambiabilidad, es decir cambiante, temporal e inestable. El individuo se ha ido desanclando progresivamente de valores como la búsqueda de estabilidad personal y profesional, las contribuciones al bienestar común, el enraizamiento social con un grupo de referencia inmediato y la lealtad en los vínculos interpersonales estables, en favor de la fluidización de las nociones de identidad y de realidad. Apuntes MR.George 10  La exigencia de que el individuo sea capaz de adaptarse rápidamente a una realidad muy cambiante, partiendo de condiciones precarias para alcanzar otras condiciones igualmente precarias, se ha convertido en el dogma sociocultural dominante en los países industrializados, con el inevitable impacto que eso conlleva para la salud mental. Esta adaptación está modulada por el locus de control y por una motivación interna vs una externa. Los individuos están orientados a maximizar su individualismo mediante la autorrealización personal y la consecución de la felicidad o el bienestar personal y, si eso no es posible, a la creación de una máscara que de al menos la impresión de que esos objetivos se han cumplido. Las condiciones de la modernidad tardía constituyen para nosotros lo que el agua para los peces, ya que en los países industrializados el individuo ha hecho suyos los valores del llamado sueño americano, las posiciones axiológicas neocapitalistas están afectando profundamente asimismo al resto de las psicoterapias, cuando menos, a través de las demandas que hoy recaen sobre los profesionales que las practican. Es indispensable que estos desarrollen sus competencias tanto en términos teórico-prácticos, académico-clínicos y también referente a su competencia sociocultural. La psicología y la práctica de la psicoterapia se han visto profundamente afectadas por las exigencias de rentabilidad económica que ha potenciado la investigación y ha reforzado la aparición de terapias breves y/o focales. En los años 80, la pandemia del VIH afectaba directamente a las prácticas sexuales y los laboratorios farmacéuticos sacaron al mercado una nueva generación de antidepresivos (IRSs) que tenían menos efectos secundarios. Además, también aparecieron estudios psiquiátricos sobre eficacia comprada entre fármacos y manejo clínico apareciendo el manual fundacional de una modalidad de psicoterapia breve para la depresión: La Terapia Interpersonal. La influencia de Aaron Beck centro el interés de las TCC en la depresión, mientras estudios metapsicológicos sobre la eficacia de las psicoterapias favorecieron algunas confrontaciones entre escuelas. Durante la última década del siglo XX y las dos primeras del siglo XXI, la psicología clínica y la psicoterapia se han visto afectadas en lo formal, por la posibilidad de aprender el oficio con el apoyo de webcams y tratar pacientes a través de videoconferencia, mientras que en lo teórico y lo técnico se ha ido recatando el papel de las emociones y la experiencia corporal gracias a Apuntes MR.George 11  influencias tan dispares como la meditación, la implementación de la RV, la psicología positiva o el embodiment. Esto ha generado mayor visibilidad que se ha evidenciado en los espacios sociosanitarios como: Prevención Apoyo ante la enfermedad e intervenciones quirúrgicas Apoyo ante catástrofes o situaciones de emergencia Atención específica en ámbitos concretos A lo largo de la Modernidad tardía se han ido difuminando los límites de las psicoterapias en cuanto tratamiento de enfermedades mentales diagnosticadas e intervención psicoterapéutica preventiva y de apoyo. Resulta crucial que hoy el psicoterapeuta sea una persona de su tiempo, atento a los nuevos y variados temas que preocupan a su comunidad y resulta necesario que cada uno de ellos integre entre sus rutinas una reflexión ética sobre el papel que juegan: Sus intervenciones concretas en términos de fidelidad a la confianza depositada en el Promoción del bienestar Evitación del abuso de poder vinculado a la asimetría de roles La diferenciación el campo de la psicología se remonta al último tercio del siglo XIX, cuando Wundt y Freud, adoptaron las posiciones epistemológicas empírico-estadística y clínica- sociocultural. Pero en la actualidad, se expresa en los llamados “modelos médicos” y los modelos “no médicos”. Los modelos médicos consideran que la disfuncionalidad procede de una fuente interna (Modelo Psicodinámico clásico, Cognitivo Racionalista o Neurocognitivo). Los modelos no médicos consideran la disfuncionalidad como el resultado de las estrategias utilizadas por los seres humanos para sobrevivir frente a avatares de toda índole y se centran en las personas y sus circunstancias (Modelo Psicodinámico Interpersonal, Humanista, Sistémico, Constructivista, Construccionista o narrativo). Tabla 1.4 Caracterización de los actuales modelos médicos y no-médicos en psicoterapia MODELOS MÉDICOS MODELOS NO-MÉDICOS Concepción científico-práctica (Tecnología) Concepción holista y contextual (hermenéutica y co-constructiva) Teoría de la verdad como correspondencia Teoría de la verdad como coherencia y teoría-realidad relevancia práctica Metodología científica: Replicación y predicción Metodología clínica: abductiva e inductiva (temática, narrativa, basada en casos) Práctica basada en la evidencia Práctica basada en las relaciones Centrados en técnicas Centrados en las relaciones Investigación de resultados Investigación de proceso Procedimiento de investigación: hipotético- Procedimiento de investigación: Descripción, deductivo cuantitativo (estadístico, explicación, identificación de fenómenos. metaanálisis) Apuntes MR.George 12  Tema 2: Modelo Psicodinámico y Evolución del Psicoanálisis Glosario: Agresión: Tendencias o impulsos para dañarse o dañar a otro. Freud las englobó bajo la denominación de pulsión de muerte. Otros autores la conocen como pulsión agresiva Aparato Psíquico: Ficción freudiana, idea de un trabajo en el psiquismo, capaz de transformar y transmitir una energía. Áreas de la conducta: Niveles en que se puede llevar a cabo el comportamiento y la producción de síntomas (Mente, Cuerpo, Relación) Catarsis (Método Catártico): Iniciado por Breuer, se eliminan los efectos patógenos, al revivir en su origen, narrativa y emocionalmente, los acontecimientos traumáticos. Apareció junto a Sigmund Freud y Josef Breuer en sus Estudios sobre la histeria, siendo este un procedimiento terapéutico donde el sujeto logra eliminar sus afectos patógenos y después abreactuarlos, al revivirlos. Complejo: Conjunto organizado de representaciones y de recuerdos dotados de intenso valor afectivo, parcial o totalmente inconscientes. Formado a partir de las relaciones interpersonales de la historia infantil que puede estructurar todos los niveles psicológicos: Emociones, actitudes, conductas adaptadas. Complejo de Edipo: Estructura triangular básica en el desarrollo psicológico humano. Supone la inclusión de un tercero en el circuito del deseo. Su mala elaboración genera trastornos neuróticos. Es un conjunto organizado de deseos amorosos y hostiles que el niño experimenta respecto a sus padres. Positivo si hay deseo de eliminar por odio y celos al rival del propio sexo y deseo sexual hacia el ser del otro sexo. Negativo si es a la inversa. Se produce entre los 3 y 5 años en la etapa fálica y genera el Superyó. La escuela kleiniana remonta el Edipo a la posición depresiva, donde la relación se establece no solo con objetos parciales, sino totales. Conflicto psíquico: Oposición de exigencias internas contrarias y que puede ser manifiestas o latentes. Se puede resolver en formaciones sustitutivas o síntomas. El más importante se da entre las demandas pulsionales y las exigencias morales. Cono Invertido: Modelo que permite evaluar los procesos de un grupo, a partir de las constantes de todo cambio: Pertenencia, cooperación, pertinencia, comunicación, aprendizaje y telé. Defensa: Operación que un sujeto realiza para reducir o suprimir cualquier modificación que pueda poner en peligro su integridad biopsicológica. Los mecanismos de defensa son las distintas operaciones para llevar a cabo para esa función y varían en función del grado de desarrollo psíquico y de la enfermedad mental que se trate. Puede tener función normal y función patológica. Déficit: Consecuencia de situaciones carenciales, de privación o restricción estimular que afecta al desarrollo psicológico normal, principalmente en los vínculos interpersonales estructurantes y significativos del bebé o infante con el entorno, y que se manifiesta como déficit de la adquisición. Dinamismo: Teoría de Sullivan, es la más pequeña unidad de contacto de un ser humano con otro ser humano; se acumulan en el curso de la vida, conforme el ser humano va experimentando más y más contactos sociales. Apuntes MR.George 1  E.C.R.O: Esquema conceptual referencial y operativo. Es el modelo que permite al grupo y a cada individuo la comprensión de cada hecho particular desde una organización o articulación de conceptos universales. Permite el aprendizaje y la adaptación dialéctica. Elasticidad: Utilizado por Ferenczi en 1928 para indicar que el terapeuta debe ser flexible y estar abierto ante las tendencias del paciente sin cuestionar o abandonar la regla de la abstinencia. Ello: Polo pulsacional de la personalidad según la segunda formulación freudiana del aparato psíquico. Sus contenidos, expresión psíquica, son inconscientes, hereditarios e innatos, en parte reprimidos y adquiridos. Desde un punto de vista económico es el reservorio primario de la lívido y desde un punto de vista dinámico entra en conflicto con el Yo y el Superyó. Empatía: Kohut propugno la introducción en cura de la “empatía” del/la analista a fin de permitir que el analizado avanzara hacia una restauración de su self. Para Sullivan la empatía es la manera a través de la cual la madre transmite la ansiedad al hijo por vez primera. Escena traumática: Episodio vivido que por sus características intrínsecas o subjetivas produce un efecto traumático psicológico para quien lo observa o participa. Lo traumático es singular y contextual a cada persona y está en función del momento del desarrollo emocional en el que se produce y los mecanismos de elaboración de los que dispone la persona en función de su maduración. Se utiliza la expresión “escena traumática” para referirse a episodios sexuales o agresivos inapropiados al momento evolutivo en que son presenciados. Estadio del espejo: Propuesto por Lacan en 1936 para indicar como entre los 6 y los 18 meses el bebé humano puede reconocer su forma en el espejo, produciendo una separación entre el cuerpo real y la imagen de si mismo. Fantasía: Se denomina de este modo la teorización sobre las neurosis de Freud que siguió frustrada. Fantasía inconsciente: Representación mental de los instintos y las sensaciones físicas interpretada como relaciones de objeto. Klein considera que siempre operan fantasías básicas en el inconsciente infantil. Fantasma: Escenificación imaginaria que representa la realización de un deseo por parte de un sujeto. Fantasmático: Designa la vida imaginaria del Sujeto y el modo en que este se representa a Sí mismo en su historia y la historia de sus orígenes (Fantasma originario). Difiere de la fantasía en que su articulación y desarrollo no es consciente. Escenificación imaginaria que se halla presente el sujeto y que representa de forma más o menos deformada por los procesos defensivos, la realización de un deseo inconsciente (Freud). Escenificación imaginaria que se halla presente el sujeto y que representa las fantasías inconscientes que acompañan al impulso instintivo y a sus relaciones con los objetos, deformadas por un proceso defensivo (Klein) Hermenéutica: Doctrina que buscaba interpretar el sentido de las sagradas escrituras. Indica la corriente clínica caracterizada más por la busca del sentido de las palabras del paciente, que por las causas de su malestar. Apuntes MR.George 2  Hipnosis: Designa un estado modificado y ampliado de conciencia, provocado por la influencia de una persona sobre otra. Como método terapéutico fue iniciado por el médico escoces Braid en 1843. Histeria: Neurosis básica con la que Freud estructuró su teoría y técnica psicoanalíticas. Puede tener cuadros muy variados (Retención, Hipnoide, Conversión, Angustia…) Identidad (Crisis de): Efecto del proceso de evolución e integración del Yo. La formación de la identidad comienza donde termina la Identificación. Suele darse en el momento crítico de la adolescencia, cuando ya se da toda la madurez necesaria para afrontar esta crisis. Identificación proyectiva: Mecanismo de defensa propuesto por Klein que se traduce en las fantasías por las cuales el sujeto “introduce” su propia persona o Self en el interior del objeto para controlarlo, dañarlo, poseerlo. Es una modalidad de la proyección. Este mecanismo consiste en que parte de la función defensiva brinda una posibilidad de aprendizaje al identificarse con aspectos del objeto apreciados o que se desean conocer. Imaginario: Usado por Lacan para todo lo que tiene que ver con la capacidad de representar cosas en el pensamiento, con independencia de la realidad. Inconsciente: Núcleo fundamental de la teoría psicoanalítica. Incluye los procesos psíquicos de los que no hay percepción consciente. En su primera formulación Freud lo utiliza como sustantivo. En la segunda tiende a usarse como cualidad adjetiva de los contenidos psíquicos. Introyección: Introducido por Ferenczi para designar el modo en que el sujeto hace entrar fantásticamente los objetos del afuera en el interior de su esfera de interés. Libido: Designa la energía sexual humana. Se adscribe a las pulsiones de reproducción y a las pulsiones de vida o Eros. Va más allá de la concreta significación de genialidad. Mecanismos de Defensa: Las defensas son formas con los que la psique protege de la tensión interna o externa. Eluden la realidad (Represión), la excluyen (Negación), la redefinen (racionalización) o la revierten (formulación reactiva). Colocan los sentimientos internos en el mundo exterior (Proyección), dividen la realidad (Aislamiento), la alejan (Regresión) o cambian su dirección (Sublimación). Las defensas consumen energía psicológica, lo cual limita indirectamente la flexibilidad y la fuerza del yo. Metapsicología: Neologismo Freudiano mediante el que expresaba la parte teórica del psicoanálisis en su más alto grado de abstracción. Se propuso originalmente para indicar que su teoría psicológica iba más allá de la tradicional psicología de la conciencia. Narcisismo: “Estar enamorado de sí mismo” Mito de Narciso fascinado por su propia imagen. Utilizado para designar una fase necesaria de la evolución de la libido antes de que el sujeto se vuelva hacia un objeto sexual exterior. Negación: Usado para caracterizar un mecanismo de defensa mediante el cual el sujeto expresa de manera negativa un deseo o un pensamiento cuya presencia o existencia niega. Neocatarsis: Usado por Ferenczi para diferenciar la catarsis. Se diferencia del concepto de Freud en que la neocatarsis, la abreación marcará un punto que orientará los siguientes pasos de la terapia. Apuntes MR.George 3  Neurosis: Trastorno psíquico ocasionado por la oposición de dos tendencias, libidinal y moral. El conflicto se resuelve en síntomas neuróticos o formaciones sustitutivas. Campo de la teorización clínica y técnica de Freud. Objeto del Self: Todo objeto que favorece la cohesión del Self y su sentido de continuidad, aportando aquellas funciones de las que todavía carece el Self: Legitimación de la experiencia, regulación de la angustia… Objeto Interno: Experiencia de un objeto situado en nuestro interior. Es una fantasía inconsciente de un objeto concreto localizado en el interior del yo. Se crean y están activo desde el nacimiento. En la teoría de Kohut se denomina “Objetos del Self” a las personas en las cuales el niño se refleja o a las que idealiza y a las que ve como extensión de si mismo. Objeto: Usado por Klein para designar una modalidad de la relación sujeto-mundo tal como aparece en la fantasía infantil. El objeto se escinde en bueno y malo, es percibido como parcial, idealizado positiva o negativamente, vivido como objeto bueno, protector y objeto persecutorio. Paleocatarsis: Usado por Ferenczi para hacer referencia al concepto de catarsis usado por Freud en sus primeros trabajos. Personificaciones: En la teoría de Sullivan, son las primeras imágenes del yo que se adquieren y, más tarde, las de otros seres humanos, mediante las cuales, el yo espera protegerse de la ansiedad. En razón de la conducta buena-mala de si mismo, empatiza con la naturaleza buena- mala de otros, según interprete la conducta de estos. Perversión: Termino utilizado por los fundadores de la sexología, usado para las prácticas sexuales que se desvían de la norma social y/o sexualmente aceptada. Portavoz: Aquel que dice o hace algo en un momento determinado. El enfermo “identificado” es el portavoz de un grupo familiar enfermo. Posición depresiva: Consecutiva a la esquizoparanoide, se supera en el curso del primer año. Se reencuentra en la niñez y en los procesos de duelo y en los estados depresivos. La madre es ya un objeto total, se atenúa la escisión de los objetos en buenos y malos, las pulsiones agresivas y las libidinales tienden a relacionarse con el mismo objeto. La angustia principal es la depresiva: Temor a dañar o haber dañado a la madre con los impulsos hostiles. Contra esta angustia surgen defensas maníacas u otras más adecuadas, de reparación, inhibición. Klein la considera el segundo tipo de relación de objeto. Con respecto a las defensas los mecanismos psicóticos van cediendo paso a los neuróticos. Posición esquizoparanoide: Klein: Modalidad de relación de los primeros 4 meses de vida, que puede volver a encontrarse en la infancia y en los estados paranoides y esquizofrénicos del adulto. Características: Coexistencia de pulsiones agresivas con pulsiones libidinales muy intensas. El objeto es parcial escindido en bueno y en malo. Los procesos psíquicos predominantes son la disociación, la introyección y la proyección. Klein la considera el primer tipo de relación de objeto. En esta posición se parte de una escisión de los objetos, objetos parciales, que se van integrando hasta su consecución como objetos totales en la siguiente posición. La relación con el objeto es parcial. Los mecanismos de defensa más utilizados son: Escisión, proyección e introyección, idealización, identificación proyectiva… Posición: Modalidad específica de relaciones de objeto. Apuntes MR.George 4  Preconsciente: Sistema freudiano de su primera formulación, que se caracteriza porque sus contendidos, inconsciente en forma descriptiva, pueden ser fácilmente recuperados con un pequeño esfuerzo mental. Principio de placer: Rige el funcionamiento psíquico, que tiende a evitar el displacer y conseguir el placer por el camino más corto. Su finalidad es evitar el desplacer y lograr el placer. Este principio es económico, se trata de un mecanismo de regulación automática. Está en conexión con el principio de realidad. En un principio las pulsiones solo querrían descargarse por las vías más cortas, luego se efectúa un aprendizaje de la realidad única, vía que con rodeos y aplazamientos necesarios da la satisfacción deseada. A servicio del Yo. Principio de realidad: Rige el funcionamiento psíquico, modificando el principio de placer, para regular la obtención de metas mediante rodeos adaptados. Proceso primario y secundario: El aparato psíquico tiene dos formas de funcionamiento: A) Desde el punto de vista tópico: el proceso primario caracteriza al sistema inconsciente, mientras que el proceso secundario caracteriza al preconsciente-consciente. B) Desde el punto de vista dinámico la energía psíquica fluye libremente, pasando de una representación a otra por los mecanismos de desplazamiento y condensación. Carga plenamente a las representaciones ligadas a las experiencias de satisfacción constitutivas del deseo. En el proceso secundario, la energía es primero ligada antes de fluir de forma controlada; las representaciones son cargadas de manera más estable, la satisfacción es aplazada. Al proceso secundario se le adjudica el pensamiento vigil, la atención, el juicio, el razonamiento, la acción controlada. Ambos corresponden al nivel de la representación, a dos etapas de la diferenciación del aparato neuronal y a la evolución del organismo. Psicología del Self: Formulado por Kohut en torno al narcisismo y al Self. La esencia fundamental de la psicología humana reside en la necesidad de la persona de organizar su psique en una configuración cohesiva: el Self y en establecer relaciones con el medio que sustenten al Self. El Self es un organizador de la experiencia del hombre. Psicosis: Trastorno psíquico mayor, cuya principal característica es el rechazo de la realidad objetiva, provocando delirios y alucinaciones. Pulsión: Concepto básico de la metapsicología freudiana, fronterizo entre lo somático y lo psíquico. Supone una excitación interna, que provoca una tensión que ha de satisfacerse mediante algún objeto específico. La Pulsión es un proceso dinámico consistente en un impulso que hace tender al organismo hacia un fin. La pulsión tendría origen en una excitación corporal, su fin es suprimir la tensión que reina en la fuente pulsacional. El objeto es variable y contingente y solo es elegido en su forma definitiva en función de las vicisitudes de la vida del sujeto y los fines son múltiples y adquieren una función prevalente (zonas erógenas). El empuje es un trabajo que se impone al aparato psíquico. Al principio Freud distinguía las pulsiones sexuales y las de autoconservación. Desde 1920, dos son las pulsiones: Vida y Muerte, el ello es el reservorio pulsional de ambas. La energía utilizada por el Yo la toma de este fonde en forma de energía desexualizada y sublimada. Pulsión de muerte: Básica para Freud en su segunda teoría. Introducida en 1920, significa una tendencia hacia la autodestrucción en todo ser viviente. Apuntes MR.George 5  Relaciones de Objeto: Modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado complejo y total de una determinada organización de la personalidad, de una aprehensión más o menos fantasmática de los objetos y de unos tipos de defensa predominantes Representación: Es el contenido de un acto de pensamiento. Freud contrapone la representación del montante afectivo, o connotación emocional que acompaña a una idea. Represión: Mecanismo básico usado por Freud para la gestación de los trastornos neuróticos. Puede ser exitosa o fracasada y es en este último donde produce los síntomas neuróticos. Seducción: Primera teoría de Freud sobre la Neurosis, que se basaba en la ocurrencia real de una escena de abuso sexual en la vida del paciente, por medio de un adulto. Self: Usado primero por Hartmann en 1950, diferencia del Yo como instancia psíquica respecto del sí-mismo como propia persona, la noción del Self fue a continuación empleada para designar una instancia de la personalidad en sentido narcisista: una representación de uno mismo para sí mismo, una investidura libidinal de uno mismo. Separación-Individuación: Proceso descrito por Mahler característico del desarrollo infantil, donde el sujeto tolera progresivamente la separación del objeto y por efecto se desarrolla la individuación. Sexualidad Infantil: Fundamental para el logro del desarrollo sexual adulto y discurre por distintas fases (oral, anal y fálico-genital) Simbiosis/Fase simbiótica: Fase inicial del desarrollo infantil, postulada por Mahler, Es un estado de fusión con la madre en el que todavía no se ha diferenciado el yo del no-yo. No constituye ninguna posición porque todavía no existe la mínima estructuración del psiquismo infantil. En la psicología vincular se ha denominado “glischrocárica”. Sostenimiento (Holding): El sostenimiento es la conducta emocional de la madre respecto a su hijo. Puede ser exitoso o fracasar, de ahí surgen los distintos grados de perturbación psíquica. Superyó: Polo moral y normativo de la personalidad. Juez o censor del Yo. Conciencia moral, autoobservación, formulación de Ideales. Klein pone su origen en etapas preedípicas. Tarea: Concepto centrado en la concesión de un grupo operativa. El grupo debe operar sobre la tarea. Puede ser manifiesta o latente. Teoría Vincular: Postulado por Pichon-Riviere en la que se establece el vínculo como origen de la diferenciación psicológica del individuo, diferenciación merced a la introyección en el infante de sus tres elementos (Self, objeto y relación entre ellos). Vínculo: Relación con las figuras significativas del entorno. Origen de la diferenciación psicológica por la introyección de sus tres elementos: Self, Objeto y Relación entre ellos. En el grupo es la unidad mínima significativa que condiciona toda la dinámica grupal. Yo: Estructura reguladora de la personalidad. Media entre el ello y el superyó y la realidad externa. Está en relación de dependencia con el Ello, como a los imperativos del Superyó y las existencias con el exterior. Desde lo dinámico es el polo defensivo de la personalidad motivado por la señal de angustia ante la percepción de displacer. Apuntes MR.George 6  Tema 3: Psicoterapias Psicodinámicas Según Fonagy y Kächele, el término “psicoterapia psicodinámica” denota una gama muy heterogénea de enfoques de tratamiento psicológico que tienen en cuenta la herencia universal de la teoría psicoanalítica, asumiendo varios supuestos: Noción compartida de causalidad psicológica, asumiendo que los trastornos mentales pueden concebirse significativamente como organizaciones específicas de las creencias, pensamientos y sentimientos. Causalidad psicológica que se extiende a la parte no consciente de la mente. Es importante referirnos a otros estados mentales de los cuales el individuo no es consciente. El funcionamiento mental está organizado para evitar el malestar que surge del conflicto con el fin de maximizar una sensación subjetiva de seguridad. Las estrategias defensivas son una clase de operaciones mentales que parecen distorsionar los estados mentales para reducir su capacidad de generar ansiedad, angustia o desagrado. Se asumen puntos de vista diversos sobre los procesos del desarrollo normal y anormal. Los psicoterapeutas están orientados a considerar los aspectos evolutivos de los problemas. Las representaciones de relación vinculadas con las experiencias relacionales de la infancia influyen en las expectativas sociales interpersonales y dan forma a las representaciones de Sí mismo. Estas representaciones de relación se reproducen y se actualizan en el curso de los tratamientos, en la relación terapéutica. Blagys y Hilsenroth definieron la psicoterapia como una estrategia de intervención que pone su foco en la emoción, en la exploración de los intentos por evitar los sentimientos y pensamientos que causan malestar, en la identificación de los patrones que caracterizan al sujeto a través de explorar la experiencia pasada, con atención en las relaciones interpersonales, la relación terapéutica y la exploración de fantasías y de sus entornos. La principal nota distintiva del psicoanálisis es introducir una interrogación ética por la verdad propia, un conocimiento y aceptación de sí y del sentido moral de los propios actos y experiencias, donde la verdad subjetiva, construida e inalcanzable como absoluto, guía la búsqueda del conocimiento de sí en todo ser humano. La psicoterapia psicoanalítica nació en un contexto de la práctica médico-psiquiátrica, fue la primera aproximación en la clínica psicológica que permitió lograr avances significativos en el ámbito de los trastornos neuróticos, ampliándose después a la mayoría de los trastornos psicopatológicos que no fueran exclusivamente biológicos (T. Personalidad, T. Psicosomáticos, T. Desarrollo). Sigmund Freud trazó unos límites para su aplicabilidad (Neurosis y en parte de las perversiones) y fueron las contribuciones posteriores las que ensancharon su aplicabilidad. Paul Federn, Melanie Klein Y Harry Sullivan fueron algunos de los que contribuyeron para el abordaje de la Psicosis. Encontramos además a otros autores como Kohut, que aplicó el psicoanálisis en Narcisismo normal y patológico; o Sullivan para el tratamiento de la Histeria. Para Sigmund Freud y su núcleo ortodoxo, el psicoanálisis como tratamiento se ajustaba a unos cánones teóricos, éticos, técnicos y estratégicos. Como se configure el marco operacional Apuntes MR.George 1  (Definido por Freud como setting/encuadre) marcará muchas de las variantes posibles del tratamiento psicoanalítico, aspecto que se entremezclará con cambios trascendentes en las premisas anteriormente mencionadas y será objeto de diferentes polémicas entre autores y las instituciones psicoanalíticas. Tratamiento Psicoanalítico convencional o “Cura Tipo” La “Cura Tipo” se define como el método clínico preciso que debe seguir el psicoanalista, acuñado por Maurice Bouvet. Hace referencia a las premisas del método freudiano. El análisis está al servicio del conocimiento, su finalidad no es curativa, sino de apertura, búsqueda, descubrimiento, con lo que pueda tener de potencial transformador, pero sin buscar un fin predefinido. El psicoanálisis “en estado puro” es tanto hermenéutica como (re)construcción de la subjetividad, que provocará transformaciones mediante una estrategia consecuentemente interpretativa, pero que no las busca como propósito clínico, en una situación definida por la asimetría, neutralidad y abstinencia, facilitado por el uso del diván (mirarse a sí mismo), en lugar de la interacción “cara a cara” con el otro, y una elevada frecuencia de sesiones (3 o más por semanas, 50 min) durante un periodo no definido. Psicoterapia Psicoanalítica Esta basada por los principios teóricos y técnicos del psicoanálisis, pero flexibilizados o modificados para dar prioridad a los objetivos clínicos sin descuidar el conocimiento de sí para la persona. El objetivo está más cerca de la realidad vital y relacional del sujeto, de su sentimiento de identidad y capacidades, de las consecuencias que puedan tener sus conductas, de los déficits de capacidades yoicas de todo tipo para manejar problemas… El método no es solo analítico, sino que incluye estrategias de ayuda activa al sujeto, técnicas que permiten atender simultánea o sucesivamente a dos fines: Logro de cambios con relevancia clínica Producción de subjetividad El peso de la teoría puede forzar las actitudes hasta provocar un mimetismo de la psicoterapia psicoanalítica/psicodinámica con el psicoanálisis, siendo así una versión modificada solo en la frecuencia de las sesiones (que se reproducen a una o hasta dos por semana), pero que en lo esencial procura diferir lo menos posible. Aparece así la “Psicoterapia de Expresión” que sigue siendo en esencia una estrategia interpretativa que acepta objetivos de logros clínicos limitados y que pasó a denominarse como “Psicoterapia Psicoanalítica Focal” Esta forma de entender la psicoterapia psicoanalítica no ofrecía una respuesta clínica satisfactoria a pacientes con condiciones post-traumáticas, con déficits relevantes de identidad/identificación o patrones de relación patológicos. Para estas situaciones se ha defendido una estrategia relacional, donde la neutralidad es vista como un obstáculo y se considera que la persona necesita una provisión óptima, es un proceso de re-narcisización mediante el que se restituyen los déficits tempranos. Esto fue denominado Psicoterapia de apoyo, aquí se prioriza la atención a las necesidades psíquicas de las personas, las cuales adecuadamente atendidas, pueden abrirse a nuevos significados de sí mismos. El énfasis que algunos autores han usado para marcar las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica mezclaba cuestiones conceptuales y profesionales. Otras posiciones Apuntes MR.George 2  son más flexibles donde definían lo analítico como un proceso que puede darse tanto en una u otra opción y no como un encuadre teórico o técnico del trabajo. 2. Psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica: Método, Técnicas y procesos implicados 2.1 Primera formulación de los tratamientos. Las técnicas psicoanalíticas surgieron por diferenciación y contraste con las prácticas terapéuticas establecidas en el último cuarto de S.XIX y principios de XX. Frente a la Catarsis, liberadora de emociones traumáticas y también frente a la hipnosis sugestiva, donde el paciente se traía a la conciencia lo “olvidado”, el paciente “dormido” dependía de la reiterada actividad y control por parte del/la terapeuta, Freud optó por un paciente “despierto”, que descubre como traer a su consciencia material reprimido a través de la asociación espontánea. En el momento de aparición de “La interpretación de los sueños”, Freud ya está utilizando su primer modelo implícito de proceso terapéutico: “hacer consciente lo inconsciente”. La técnica psicoanalítica no se sistematizó hasta una década después, cuando Freud publicó sus principales trabajos técnicos (1911-1937). En ellos formuló los elementos técnicos de la iniciación del tratamiento, y abordó el papel de la transferencia y resistencia. Hacia 1915 ya estaban claramente establecidas las normas de accesibilidad al análisis, la iniciación y el encuadre, las reglas técnicas y los instrumentos de trabajo. El fin inmediato era la toma de conciencia del significado de los deseos inconscientes conflictivos, para, tras ello, acceder a la meta más lejana de la cura, que se alcanzaría si se daban los oportunos cambios metapsicológicos en dichos conflictos y en el aparato mental. 2.2 Demanda, Situaciones y Encuadres Analíticos El trabajo con la demanda sigue un proceso que va desde la expresión de la demanda por el sujeto, el trabajo que conduce a su clarificación, y la respuesta que a ella da el clínico, que genéricamente tiene tres opciones: Propuesta de un encuadre de trabajo y gestión de su aceptación Derivación a otro profesional o contexto de ayuda Rechazo de la demanda por que sea clínicamente inconsistente o inaceptable éticamente. La propuesta de un encuadre de trabajo es la herramienta del clínico para la iniciación del tratamiento. Las relaciones entre encuadre, situación y proceso analítico han generado amplia literatura teórica y clínica. Quinodoz define el encuadre como “conjunto total de condiciones necesarias para generar la particular relación psíquica y afectiva entre analista y paciente mediante la cual puede llegar a ser establecido el proceso”. Mondell lo propone como “La base sobre la que descansa el tratamiento psicoanalítico, inseparable de la relación de objeto con el analista real y recreación de las interacciones tempranas madre-hijo”. 2.3 “Reglas” y condiciones que contiene el encuadre Estabilidad y continuidad temporal. La duración y horario de las sesiones está fijado de antemano y es normalmente estable, así como su frecuencia, la cual está determinada por la “intensidad” y “profundidad” ideal que se haya escogido considerando todas las circunstancias que concurren en un caso dado. Constancia espacial e intimidad segura, aunque distanciada. Configurada en un espacio privado, ocupado solo por el analista-terapeuta y el paciente. Tradicionalmente el sujeto Apuntes MR.George 3  estaba recostado en el diván y el terapeuta permanece sentado detrás, fuera de su campo visual. El diván representa la metáfora de la asimetría y distancia interpersonal “necesaria” para el análisis. Aunque el diván está contraindicado en situaciones de déficits estructurales en los que la internalización de límites, y la organización de la identidad es aun precaria en la persona. Relación de carácter profesional: Representado por el pago de honorarios profesionales o por la prestación de un servicio institucional o subsidiado explícito, y también por unas normas de conducta profesional que se configuran como deontología profesional. Abstinencia: Unido a la idea de “Neutralidad”, el terapeuta y paciente aceptan la exclusión de la relación personal entre ambos, en beneficio de la observación y experiencia de los procesos que se activan el tratamiento. Se usa la relación al servicio de las necesidades del proceso terapéutico, evitando satisfacer las suyas propias. En la concepción clásica, es “abstinencia” de gratificar las necesidades de la persona, quien ha de aceptar progresivamente la inevitable frustración de la satisfacción pulsional. Tarea analítica: El terapeuta formula una invitación explícita al paciente para que se abra a la comunicación verbal de todo contenido mental, en ruptura con el dialogo convencional. El terapeuta usa un estilo facilitador, no directivo, de la producción espontánea del/la paciente. El conjunto de formulaciones explícitas e implícitas que contiene estas reglas constituyen el encuadre formal: su aceptación explícita es el acuerdo o contrato terapéutico; su efectuación implícita es la alianza de trabajo, sostenida inicialmente en el plano racional, pero rápidamente integrada en el plano de la experiencia y del conflicto. Hay pues un encuadre externo, explícito para ambos y un encuadre interno, implícito, gestionado por el terapeuta para ajustar las dimensiones formales del encuadre externo a las necesidades funcionales que hacen posible el proceso terapéutico. 2.4 Acuerdo de tratamiento, alianza de trabajo. Motivación de tratamiento No se inicia el tratamiento hasta que no se establece un “Acuerdo” entre sus partícipes. Que se logre este acuerdo depende de dos condiciones: Que haya aceptación consciente y explícita del encuadre Que se disponga de un estado de confianza básica suficiente entre terapeuta y paciente, el cual proviene de lograr una comunicación con resonancia empática, que depende en gran medida de las experiencias de relaciones intersubjetivas precedentes en ambos. Lograr este acuerdo activa la Alianza de Trabajo o Terapéutica. Se pasa gradualmente de la efectuación implícita del acuerdo de tratamiento, a su integración experiencial, vivencial, en un compromiso intersubjetivo paciente-terapeuta. La motivación de tratamiento se activa así en el paciente, en sus dimensiones cognitiva y emocional. Esta motivación está caracterizada por la presencia de tres componentes en el sujeto: Cierto grado de reconocimiento de su necesidad de recibir ayuda Dispone de cierta categorización consciente sobre sus problemas y sus causas Tiene disponibilidad afectiva para recibir ayuda, derivada de vínculos precoces o procedentes al tratamiento que permiten que se logre cierto grado de confianza básica. Los sujetos que demanda tratamiento no necesariamente tienen activada su motivación de tratamiento, por ello el terapeuta debe ocuparse de activar o facilitar dicha motivación de tratamiento (mientras realiza las demás tareas). Apuntes MR.George 4  Las condiciones estructurales de los pacientes son precarias, lo que se da en quienes han vivido en etapas críticas de su desarrollo estados carenciales que han generado trastornos por déficit, por loque habitualmente no tienen conciencia de conflicto intrasubjetivo y atribuyen su sufrimiento al entorno interpersonal, mostrando una motivación de tratamiento muy débil e incluso inexistente. 2.5 Proceso de cambio psicodinámico: Diferentes modelos Freud no estableció un modelo teórico del proceso analítico, aunque se acercó a través de metáforas y analogías. Analogía del ajedrez: Se propone que el tratamiento tiene establecidas pautas de apertura y de terminación, pero no de desarrollo. Analogía del combate: Se establece que todos los conflictos han de dirimirse en el nivel de la transferencia Metáfora arqueológica: Compara el trabajo del psicoanalista con el del arqueólogo que recompone a partir de indicios y huellas, la historia pasada y sus estructuras. En Freud hay 3 modelos implícitos sobre cómo se logra el cambio: 1. Establecido y usado en la etapa principal del psicoanálisis y gira alrededor de la propuesta de “hacer consciente lo inconsciente”. Primero mediante hipnosis pre-analítica, y después con la analítica de asociación libre 2. Modelo de “Traslaboración del conflicto”, se activan fenómenos de transferencia y resistencia en torno a los conflictos 3. Utilización de la frase “Donde había Ello que haya Yo”, que da lugar a dos líneas de interpretación a. Énfasis en la reconstrucción del Yo y el ajuste de sus mecanismos de adaptación b. Facilitación de la producción de subjetividad, el advenimiento del Sujeto a través de la palabra (Lacan). Después de Freud se han ido proponiendo una gran variedad de modelos para teorizar, el proceso analítico a nivel macro y el modelo explicativo de los cambios que pueden alcanzarse. Una de las ideas que ha permanecido constante es la de trazar analogías entre la secuencia y procesos del desarrollo infantil y el desarrollo que puede darse por efecto del proceso analítico. Además, la consideración del proceso analítico como “segunda oportunidad para el desarrollo”, poniendo énfasis en los aspectos relacionales que se viven “aquí y ahora” en la relación terapeuta-paciente. A partir de 1980, se han incorporado modelos al escenario teórico-técnico, aquí encontramos la Teoría del Control-Dominio, y el Plan Inconsciente de Curación de Weiss, el Modelo Focal Estratégico y todos los modelos computacionales que intentan simular los procesos que se dan en el análisis mediante el comportamiento de dimensiones hipotéticas como la actividad referencial o los “ciclos de emoción-abstracción”. Apuntes MR.George 5  2.6 Instrumentos específicos de la psicoterapia psicoanalítica/psicodinámica Los instrumentos técnicos psicoanalíticos, propuestos por Freud en sus Escritos Técnicos, a través de un conjunto de instrucciones conocidas como Reglas Básicas. Encontramos aquí: Regla de la Asociación Libre: Contribución original del psicoanálisis, conocida como “Regla fundamental”. Tras la conversación clínica que se da en las primeras entrevistas en las que puede dominar el estilo interrogativo del terapeuta sobre la producción verbal del paciente, se invita a que el paciente deje fluir libremente sus asociaciones, verbalizando todas las ocurrencias, recuerdos, ideas que se le presenten sin poner restricción alguna. Todo es útil. Es un cambio de dirección en el estilo de verbalización del sujeto, que pasa de seguir unos patrones de conversación pautados a dejarse llevar progresivamente por la verbalización espontánea de sus pensamientos y ocurrencias. Regla de la Atención parejamente Flotante: Corolario de lo anterior. Es la actitud complementaria del analista con la escucha del paciente que asocia, donde no se presta especial mayor atención al hilo lógico del discurso o se da preferencia a unos tremas sobre otros, sino que permanece a la escucha de los efectos del inconsciente sobre el lenguaje y toma toda la producción como digna de interés. Regla de la Abstinencia: El terapeuta se atiene a su papel, limitado por la ética profesional donde se abstiene de hacerse presente como persona real en la relación con el paciente. El terapeuta procura no hacerse presente como persona que muestra o actúa sus sentimientos u opiniones reales, evitando además ofrecer al paciente satisfacciones sustitutivas de sus deseos y necesidades. La actitud analítica que ha de desplegar el terapeuta implica neutralidad respecto al material clínico y la finalidad del trabajo que es encontrar la cura analítica. Esto es un campo de observación más, donde se trabaja al servicio del paciente. Esta actitud ha sido muy criticada, como por Ferenczi, que exploró la mutualidad de influencia entre paciente y analista. Muchos autores contemporáneos consideran que la mutua influencia del vínculo T-P es un factor clave en el proceso de cambio. Con todas estas reglas, la tarea del terapeuta consiste en acompañar al paciente, facilitando que este produzca material asociativo verbal con el que el terapeuta trabajará. Aquí encontramos herramientas como, las preguntas, los señalamientos (enfocan aspectos del material), las actividades de clarificación (se examina el material desde sus diferentes aspectos e implicaciones en nivel intrapsíquico e intersubjetivo), la confrontación (Se llama la atención al Apuntes MR.George 6  paciente sobre aspectos o características y recurrencias del material, disfrazadas por las defensas, contradicciones entre lo verbal y no verbal, la conducta y la palabra, los conflictos y las defensas, los tiempos y las necesidades y deseos), las cuasi-interpretaciones (Intervenciones que preparan la tarea interpretativa). Además de otros mecanismos de técnicas analíticas como, la catarsis emocional, la sugestión y la persuasión racional y las actividades de “gestión”. Por interpretación debe entenderse la propuesta de nuevos significados relevantes para la persona, que implican una potencialidad transformadora para el sujeto que los encuentra. Strachey propuso el concepto de Interpretación Mutativa para referirse a una interpretación concreta y detallada, dosificada, que implica lo transferencial, y que se refiere al contenido o conflicto que es más sobresaliente en ese momento para el paciente. En la escena transferencial, el terapeuta actúa como un Super-Yo auxiliar, al cual se dirigen sus pulsiones, pero como el analista no se comportará como un objeto interno, esa diferencia permite que el paciente pueda comprobar la distinción entre objeto real y el objeto interno. Si la experiencia se repite una y otra vez provoca modificaciones estructurales. Esta oportunidad para desconfirmar sus esquemas previstos (paciente) es subrayada por la teoría del control- dominio (Weiss), quien defiende que el paciente pone a prueba en la relación con el terapeuta sus creencias patológicas, teniendo así una oportunidad de desconfirmarlas. Loewenstein señaló que hay que dar interpretación en el momento justo, cuando el paciente está en condiciones de recibirla y usarla, pues una interpretación solo es buena e útil cuando incrementa la comprensión y el contacto emocional del sujeto con su mundo interno. Freud propuso el concepto construcción. En este concepto se trata de reconstruir pensamiento simbólico allí donde las fallas estructurales no permiten que el paciente lo logre por sí mismo. Los instrumentos verbales típicos del análisis pueden ser completados con la actividad del paciente a través del juego, la escena, el dibujo u otras tareas expresivas y creativas. 2.7 Fenómenos característicos de la fase inicial e intermedia del tratamiento. Transferencia, contratransferencia y resistencia El tratamiento en psicoterapia psicoanalítica puede ser descrito en 4 fases: inicial, intermedia, avanzada y final. La fase inicial es un periodo que comprende el primer periodo de entrevistas, desde el primer contacto hasta que se empieza a trabajar conjuntamente mediante una interdeterminación de procesos de alianza de trabajo y transferencia que permite valorar que se ha activado el proceso terapéutico que conducirá potencialmente al cambio. El fenómeno de transferencia, descrito por Freud en “La dinámica de la transferencia”, es un fenómeno natural en todas las relaciones humanas, sobretodo en aquellas donde hay cierta asimetría funcional o de rol. Aquí los deseos inconscientes relativos a otras relaciones u objetos pasados o actuales se repiten en el marco de una relación actual. Klein matizó el concepto concibiendo la transferencia como una nueva puesta en escena de la totalidad de “los fantasmas inconscientes” del paciente. Freud detectó este fenómeno en el caso Dora (1905) aunque no lo conceptualizó hasta 1912. Categorizó la transferencia en positiva y negativa, y subdividió la primera en consciente (fácilmente accesible a la conciencia, integrada por sentimientos positivos, tiernos y amistosos) y otra parte inconsciente (de naturaleza sexual, donde aparecen importantes resistencias por conflictos que implica tanto en su origen como en su imposible satisfacción actual). Apuntes MR.George 7  En cuanto a la transferencia negativa, acoge las actitudes de tipo hostil, siendo también fuente de resistencias. En 1915 Freud se ocupó de la transferencia erótica con mayor detalle, aquella donde el paciente convierte al terapeuta en objeto amoroso, buscando la satisfacción real de su proyección transferencial. Modell ha contribuido a clarificar los distintos niveles de transferencia, distinguiendo entre una dependiente y una icónica. La primera de origen más temprano donde se reproducen o transfieren características de los patrones vinculares de crianza, las relaciones de dependencia para el crecimiento, los precios de apego característicos del desarrollo infantil hasta la relación actual que tiene con el terapeuta. La transferencia icónica por la que se reviven en el presente del tratamiento conflictos con figuras significativas del pasado, o de los vínculos actual del paciente. La transferencia es el “caldo de cultivo” (Neurosis de Transferencia) que permite que se reproduzcan los conflictos y pueda operarse sobre ellos. Aquí tienen lugar los mecanismos y procesos que conducen al cambio en los esquemas emocionales, cognitivos o interpersonales. La concepción contemporánea de la transferencia enfatiza su carácter relacional, al tratarse de un proceso bipersonal configurada en la relación actual tanto por el comportamiento del analista, a los que acciona el paciente, como por los contenidos “transferidos” por el paciente desde sus vínculos anteriores. La contratransferencia es el conjunto de manifestaciones del inconsciente del analista relacionadas con las manifestaciones de transferencia del paciente. Es un proceso enunciado por Ferenczi en 1909, recogido por Freud. Ha ido evolucionando desde ser considerado un obstáculo a erradicar (Freud) a ser considerado esencialmente valioso para el trabajo terapéutico. Aquí encontramos un conjunto de distorsiones cognitivas y procesos emocionales que se activan en el terapeuta como consecuencia de la influencia de la relación con el paciente. Ha de distinguirse entre un área útil de la contratransferencia (aquella que permite conocer ciertos fenómenos en la relación, así como el establecimiento de una comunicación más profunda con el paciente por medio de la identificación y contra-identificación proyectiva). Y un área de conflicto. El área de conflicto de la contratransferencia impide el conocimiento, pues lleva al terapeuta a desplegar procesos propios en la relación con el paciente. Actualmente se considera que el uso activo de la contratransferencia al servicio del tratamiento es uno de los ejes estratégicos sobre los que pivota la psicoterapia psicoanalítica. Aparece así el concepto de Enactment para distinguir episodios del vínculo terapéutico en los que una actuación del terapeuta puede ser una oportunidad aprovechable para el cambio, en línea con lo que el Grupo de Boston ha propuesto como “Momentos de Encuentro”. Cabe finalizar mencionando la Resistencia. Esta puede derivar de: Defensas (Negación), resistencia al cambio (efecto de los beneficios secundarios de los