Secu IST GOURIET 2024 PDF

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies infectieuses ou parasitaires Item : Infections sexuellement transmissibles Syphilis, Gonocoque, Chlamydia trachomatis Frédérique Gouriet Enseignant(e) : MCU-PH...

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies infectieuses ou parasitaires Item : Infections sexuellement transmissibles Syphilis, Gonocoque, Chlamydia trachomatis Frédérique Gouriet Enseignant(e) : MCU-PH Laboratoire de Microbiologie Assistance Publique de Marseille- Faculté de Médecine Marseille I. Définitions et généralités A. Épidémiologie 2 Epidémiologie OMS données de 2020 82,4 millions [47,7 millions-130,4 millions] de nouveaux cas d’infection se sont produits chez les adolescents et les adultes âgés de 15 à 49 ans dans le monde taux d’incidence mondial de 19 (11-29) pour 1000 femmes et de 23 (10- 43) pour 1000 hommes. Région africaine la Région du Pacifique occidental de l’OMS++++ 3 Epidémiologie Les IST peuvent engager le pronostic fonctionnel (stérilité tubaire…) ou vital (gonococcémie, infection VIH). Les plus fréquentes des IST sont la gonococcie (la syphilis, les chlamydioses (génotypes D à K) , la trichomonose (Trichomonas vaginalis), l'herpès génital et les papillomaviroses. La prise en charge correcte des IST diminue la transmission sexuelle de l'infection à VIH. 4 Epidémiologie Facteurs de risque dans les pays industrialisé Homme ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) Précocité du 1er rapport sexuel. 2 premières décennies de la vie sexuelle. Multiplicité des partenaires sexuels. Antécédent d’IST Infection par le VIH Niveau socioéconomique faible. 5 I. Définitions et généralités B. Rappels anatomiques 6  Rappel anatomique prostatite salpingite endométrite gland (une balanite) épididymite orchite Vulvite prépuce ( posthite (inflammation), vaginite phimosis (incapacité à rétracter) 7 Urétrite I. Définitions et généralités C. Processus physiologique(s) 8 Clinique: signes évocateurs d’IST 9 Gonococcie Neisseria gonorrhoeae Épidémiologie 78 millions de cas dans le monde en 2018 (OMS). En France, recrudescence des gonococcies 1998 formes anorectales +++ sex-ratio est de 10 hommes pour 1 femme 68% HSH 11% Co-infecté par le VIH Diagnostic clinique: chez l’homme Les symptômes, plus fréquents chez l’homme que chez la femme, surviennent après une période d’incubation silencieuse et contagieuse de 2 à 7 jours. Urétrite : brûlures mictionnelles, écoulement urétral purulent, dysurie. Prostatite : douleurs pelviennes ou périnéales, pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie, rétention urinaire aiguë fièvre, frissons. Orchi-épididymite (uni- ou bilatérale) : lourdeur ou pesanteur scrotale, gros épididyme. Diagnostic clinique : Chez la femme – Infection asymptomatique dans 70 % des cas – Cervicite, forme symptomatique la plus fréquente : col inflammatoire, pus cervical, leucorrhées purulentes – Inflammation des glandes para-urétrales, dont les glandes de Skène. – Salpingite (risque d’obstruction tubaire), endométrite. Diagnostic clinique: Dans les deux sexes Anorectite :asymptomatique dans 2/3 des cas ; complications : abcès péri-anaux et ischio- rectaux, fistules anales. Oropharyngite : asymptomatique dans 80 % des cas. Gonococcie disséminée : fièvre, arthrite, signes cutanés ; méningite, endocardite, myocardite. Gonococcie ophtalmique (conjonctivite parfois compliquée de kératite…) Chez le nouveau-né Contamination possible lors de l’accouchement : ophtalmie purulente, risque d’infection disséminée. Diagnostic Microbiologique Prélèvements systématiques : Effectués le matin avant émission d'urine ou toilette génito-urinaire chez l’homme à partir de l’écoulement urétral, ou en l’absence d’écoulement, par écouvillonnage endo-urétral. Chez la femme à partir des sécrétions cervicales et par écouvillonnage endo-urétral. Un prélèvement pharyngé et anal doit être systématiquement réalisé (femme et HSH) Diagnostic Microbiologique Examen direct Coloration de Gram : diplocoques à Gram négatif en grain de café Culture culture avec antibiogramme Biologie moléculaire: amplification des acides nucléiques Pcr spécifique Traitement Une culture est indispensable (+ pharynx et anus chez la femme et l'homosexuel masculin) Sensibilité aux antibiotiques : ceftriaxone : 500 mg IM - dose unique ü résistance à la ciprofloxacine élevée (peut-être utilisé en sous-cutané ou en IV en cas d'anomalie de ü résistance à l’azithromycine en l'hémostase) augmentation Un traitement contre C. trachomatis doit être systématiquement ü résistance ou une sensibilité réduite au associé céfixime et à la ceftriaxone Un contrôle clinique est nécessaire à J7 Un contrôle bactériologique à J7 est recommandé en cas d'échec clinique + Prévention des autres IST + Prise en charge concomitante du ou des partenaires Chlamydia trachomatis IST à Chlamydia trachomatis Agent pathogène C. trachomatis est une bactérie intracellulaire à transmission strictement interhumaine il existe 18 génotypes génotypes D à K : infections génito-urinaire et infections néonatales. génotypes L1-L3 : lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre. génotypes A à C : trachome endémique. IST à Chlamydia trachomatis Physiopathologie L’inflammation initiale fait place à une réaction fibreuse qui est source de séquelles scléro- rétractiles et de complicationsè cécité pour le trachome, stérilité tubaire pour la salpingite Épidémiologie Parmi les plus fréquentes des IST dans les pays industrialisés : 30 à 50 % des urétrites non gonococciques ; presque 3 % de la population adulte ; 30 à 50 % des salpingites. Portage asymptomatique fréquent. Principale complication : stérilité chez la femme. Forme clinique Chez l’homme : urétrite subaiguë le plus souvent Chez la femme : Cervicite le plus souvent asymptomatique Formes cliniques salpingite, endométrite Douleurs pelviennes chroniques Péri-hépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (tableau de cholécystite alithiasique, diagnostic cœlioscopique) Formes cliniques Dans les deux sexes : atteinte anale, conjonctivale syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, associant une conjonctivite, une urétrite et une polyarthrite (80 % HLA B27 positif) Chez le nouveau-né : risque de contamination néonatale en cas de cervicite au moment de l'accouchement avec conjonctivite rhinite, otite, pneumopathie alvéolo-interstitielle retardée. Diagnostic biologique Direct: Biologie moléculaire Détection des acides nucléiques : actuellement les techniques de référence -1er jet d’urines (homme et femme) -frottis d’endocol, prélèvement au niveau de l’urètre (femme) ou par auto-prélèvement vulvo-vaginal Asymptomatique :écouvillon par auto-prélèvement endo-vaginal. Dans les deux sexes détection au niveau : anal et pharynx. Indirect Sérologie: indiquée que pour le diagnostic des infections génitales profondes et leurs complications surveillance épidémiologique négative dans les urétrites et cervicites Traitement Recommandation thérapeutique: infection non compliquée à C. trachomatis Doxycycline per os : 100mg x2/j pendant 7 jours Ou azythromycine 1g par voie orale en dose unique Cas particulier femme enceinte : doxycycline contre-indiqué azithromycine +++ Ophtalmie néo-natale /pneumopathie du nouveau-né : érythromycine à la dose de 50mg/kg/jour en 4 doses journalières pour une durée de 14 jours. Syphilis Treponema pallidum Épidémiologie maladie strictement humaine transmission vénérienne : la contamination est directe par contact vénérien (chancres, plaques muqueuses, syphilides érosives, condylome transfusionnelle (exceptionnelle) congénitale par contamination trans-placentaire du fœtus dans la deuxième moitié de la de la grossesse. Décroissance significative de l'incidence de la syphilis jusqu'à la fin des années 1990, une recrudescence importante est observée depuis le début des années 2000. majorité cas : urbain, 81 % HSH, 32 % sont infectés par le VIH, la majorité (90 %) des co-infectés connaissant leur séropositivité VIH. Age médian 32-37 ans 26 Forme clinique Evolution clinique en 4 phases : primaire (chancre), secondaire (multiviscérale), latente (phase asymptomatique pendant laquelle seul le diagnostic sérologique est possible) et tertiaire (polarisation viscérale) Distinction entre syphilis précoce (contagieuse) évoluant depuis < 1 an et tardive (> 1 an). Incubation moyenne : trois semaines Syphilis primaire Adénopathie inguinale, uni- ou bilatérale, indolore et sans péri-adénite. Ulcération génitale (ou autre muqueuse) superficielle, indolore, unique, bien limitée, à la surface propre, reposant sur une base indurée. Forme clinique Syphilis secondaire – Manifestations cutanées précoces : roséole – Manifestations cutanées tardives : syphilides. – manifestations muqueuses : plaques muqueuses. Syphilis tertiaire – En cas de traitement incorrect ou inexistant. – Localisations viscérales : cardiovasculaires, osseuses… Neurosyphilis – Possible à tous les stades autres que primaire : – Neurosyphilis précoce : atteinte ophtalmologique, méningite, vascularite – Neurosyphilis tardive: tabès, paralysie générale, gommes. 28 Diagnostic microbiologique microscope à fond noir Diagnostic direct (1 tube sec) Mise en évidence de T. pallidum : Biologie moléculaire ulcération génitale ponction ganglionnaire biopsie cutanéomuqueuses. Diagnostic indirect (1 tube sec) Sérodiagnostic des tréponématoses test non tréponémique: VDRL test tréponémique: Immunofluorescence indirecte et TPHA/TPPA/Western blot èWestern blot : infection materno-fœtale, Syphilis tertiaire neuro- syphilis WB IF Traitement de la syphilis Précoce (primaire, secondaire, latente précoce) < 1 an Benzathine benzylpénicilline : 2,4 MUI en IM (1 injection) Ou en cas d'allergie à la pénicilline : doxycycline 100 mg x 2/24 h pendant 14 jours Chez l'enfant 50 000 UI/kg à 2,4 MUI de benzathine benzylpénicilline en IM : 1 injection à l'exception des formes congénitales avec atteinte neuroméningée Syphilis tardive (tertiaire, latente tardive) > 1 an Benzathine benzylpénicilline 2,4 MUI en IM : 3 injections à une semaine d'intervalle Ou en cas d'allergie à la pénicilline : doxycycline 100 mg x 2/24 h pendant 28 jours Neurosyphilis Pénicilline G : 18-24 MUI/24 h en 6 perfusions ou IVSE pendant 14 jours Surveillance du traitement risque d'allergie immédiate à la pénicilline (1 accident létal pour 100 000 injections), patient sous surveillance pendant 30 minutes avec un matériel d'urgence prêt. 30