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03/10/2023 Pr. PRADES UE5 Neurologie Verdier Maëva Tillon Maélys Tronc cérébral et cervelet I. Généralités : ● Si on a une atteinte de la moelle, on aura des problèmes moteurs ou sensitifs mais pas de mort alors que si on a un traumatisme du tronc cérébral (TC) → mort car atteinte des centres vi...

03/10/2023 Pr. PRADES UE5 Neurologie Verdier Maëva Tillon Maélys Tronc cérébral et cervelet I. Généralités : ● Si on a une atteinte de la moelle, on aura des problèmes moteurs ou sensitifs mais pas de mort alors que si on a un traumatisme du tronc cérébral (TC) → mort car atteinte des centres vitaux et de commande viscérale (cardiopulmonaire et local au niveau tête et cou) ● Il s’agit du lieu de passage obligatoire de tous les influx sensitifs et moteurs, ascendants et descendants. ● La substance grise est morcelée au niveau du tronc cérébral avec 2 types de centres : o Segmentaires (noyaux des nerfs crâniens) o Supra-segmentaires (noyaux gris propres au TC) Le tout est relié par « des câbles qui montent et qui descendent » (=nerfs) 1. Tronc cérébral : ● • ● ● ● TC = 3 parties : o Supérieure : isthme du cerveau o Moyenne : pont (= protubérance annulaire) o Inférieure : moelle allongée (= bulbe) qui se poursuit par la moelle épinière (aucune limite morphologique ni fonctionnelle) TC est limité en haut par le tractus optique avec encore au-dessus le cerveau lui-même. En arrière du TC, on a le cervelet. TC : 80 à 100 mm de hauteur, 15 à 30 mm de large et 15 à 40 mm d’épaisseur. (avoir un ordre d’idée) Dans l’isthme, la cavité contenant le liquide cérébrospinal (LCS) s’appelle l’aqueduc de Sylvius (= aqueduc du mésencéphale) 2. Cervelet : • • Le cervelet vient s’attacher par 3 pédoncules : supérieur, moyen et inférieur. Il représente 10% du poids du cerveau. 3. Fosse crânienne postérieure : ● ● ● • Ces deux structures sont situées dans une zone rigide et inextensible = fosse crânienne postérieure. Le TC passe dans le crâne, en dehors du canal vertébral. Elle est située entre : o En avant : ▪ l’os sphénoïde en avant (et plus précisément le clivus au niveau de la ligne médiane) ▪ la selle turcique ▪ le foramen magnum en bas avec plus bas les premières vertèbres cervicales. o En arrière : ▪ l’os occipital. o Latéralement : ▪ Les rochers o En haut : ▪ Surmonté de structures dure-mériennes très solides qui correspondent à la tente du cervelet. Le TC passe par l’incisure de la tente du cervelet. L’inextension a des conséquences importantes : si on a un processus extensif (hématome, tumeur), on aura un problème de glissements/ mouvements de ces structures et de compression vers le bas (déplacement de la ligne de Chamberlain) ou vers le haut ou contre le clivus → phénomène d’engagement et de compression de ces structures = phénomène mortelle (en orange sur le schéma) Page 1/12 Page 2/12 II. Vue supérieure : • • • • • • La tente du cervelet recouvre toute la structure du TC et du cervelet. Elle est dure-mérienne et très solide. Insertion de la tente du cervelet : o En arrière : os occipital o En avant : clinoïde antérieur o Latérale : rocher/ pyramide pétreuse Le cerveau repose sur l’étage antérieur, moyen de la fosse crânienne puis en arrière sur la tente du cervelet. Ligne de Chamberlain : ligne qui va du bord postérieur du palais osseux, passe par la dent de C2, et se termine au bord postérieur du foramen magnum. → important si pathologie de la fosse crânienne postérieure : le TC doit rester en haut de cette ligne. L’IRM est la méthode pour voir un mouvement de ce TC. De part et d’autre du clivus : émergence des carotides internes par le foramen déchiré III. Vue antérieure : 3 étages du TC : 1. Étage supérieur : • • • • • • • On retrouve deux grosses colonnes (= pédoncules cérébraux) qui divergent et s’arrêtant au tractus optique (qui se rejoint au milieu pour donner le chiasma optique donnant naissance au n. optique (II)) Attention : les nerfs optiques et olfactifs sont des nerfs crâniens particuliers → ils sont des extensions/évaginations du SNC. Entre les 2 colonnes : zone triangulaire = triangle opto-pédonculaire → avec des zones perforées latéralement et dans la partie basse → passage de petits vaisseaux. 2 reliefs dans la partie centrale du triangle → corps mamillaires. En dessous de ceux-ci, on retrouve 2 petits noyaux inter pédonculaires, ainsi que de petites perforations = substances perforées -> vaisseaux perforants = vascularisation très riche Au-dessus des corps mamillaires, on a une petite tige/ pyramide, il s’agit de l’infundibulum sur laquelle apparait une petite glande : c’est l’hypophyse (qui s’installe dans la selle turcique) triangle opto-pédonculaire = hypothalamus Entre l’étage supérieur et moyen, on a le sillon ponto-mésencéphalique (au-dessus on a l’ancienne vésicule du mésencéphale et en dessous l’ancienne vésicule du métencéphale) 2. Étage moyen : (pont) • On retrouve 3 pédoncules cérébelleux : supérieur, moyen (le plus large) et inférieur qui amarrent le pont au cervelet. • Au centre : zone creusée = sillon basilaire du pont où l’artère basilaire marque son empreinte. Entre l’étage moyen et l’étage inférieur, on a le sillon bulbo-pontique : (au-dessus on a l’ancienne vésicule du métencéphale et en dessous l’ancienne vésicule myélencéphale.) 3. Étage inférieur • • • • • En continuité avec la moelle épinière Au centre du sillon bulbo pontique : cul de sac = foramen caecum. En dessous du foramen, on retrouve le sillon médian ventral se continuant sur la moelle. De part et d’autre de ce sillon, on a un relief ovalaire : la pyramide de la moelle allongée où se concentre les voies motrices volontaires. On a un autre relief de part et d’autre de la pyramide : l’olive de la moelle allongée. Page 3/12 • En dessous des pyramides : la décussation et encore en dessous, il y a les premières racines ventrales du nerf spinal C1 4. Origines apparentes des nerfs crâniens : • • • • • • • • • • • • • • On peut voir des bandelettes blanches correspondant à l’origine apparente des nerfs crâniens Les nerfs crâniens sont les homologues des nerfs spinaux au niveau de la moelle cependant ce n’est pas segmentaire au niveau du TC (contrairement à la moelle) III (oculomoteur) IV (trochléaire)→ partie latérale du pédoncule cérébral Oculomoteurs → (inerve le m. oblique supérieur) motricité de l’œil VI (abducens)→ de part et d’autre du foramen caecum, au-dessus de la pyramide (inerve le m. droit latéral) V (trijumeau) → tiers supérieur et latéral du pont. Fait de deux racines apparentes : sensitive (+ grosse) et motrice (= n. mixte). Il s’agit du nerf le plus volumineux des nerfs crâniens. Responsable de la sensibilité de la face/extrémité céphallique et de la mastication. VII (facial) → situé au-dessus de l’olive, dans le sillon bulbo-pontique Paquet acousticoVII bis → un peu plus gros facial VIII (cochléo-vestibulaire) IX (glosso-pharyngien) : dans la partie haute du sillon Nerfs mixtes → X (vague) : gros nerf, connecté au niveau des centres végétatifs majeurs → sortent du crâne par le foramen jugulaire XI (accessoire) : nerf plus grêle, il a une racine bulbaire et une racine médullaire => donne céphalogyrie = « je tourne la tête » XII (hypoglosse) : entre la pyramide et l’olive de la moelle allongée nerf moteur pur de la langue → pour manger (déglutition) et parler ➔ 12 nerfs crâniens en excluant le I et le II qui n’ont pas une origine réelle dans le tronc cérébral. Page 4/12 Page 5/12 1. Chiasma optique 2. Infundibulum de l’hypophyse 3. Corps mamillaire 4. Fosse interpédonculaire 5. Pédoncule cérébral 6. Pont 7. Sillon bulboprotubéranciel 8. Foramen caecum 9. Olive bulbaire 10. Aire rétro-olivaire 11. Pyramide 12. Sillon antéro-latéral 13. Sillon rétro olivaire 14. Décussation des pyramides 15. N. cervical C1 IV. Vue postérieure : En enlevant le cervelet • On retrouve les 3 étages avec les pédoncules cérébelleux supérieur, moyen et inférieur qui attachent le cervelet aux différentes parties du TC et les sillons bulbo-pontique et ponto-mésencéphalique. ➢ Les pédoncules cérébelleux supérieurs amarrent l’isthme ➢ Les pédoncules cérébelleux moyens amarrent le tronc ➢ Les pédoncules cérébelleux inférieurs amarrent la moelle allongée • Ligne médiane : sillon cruciforme s’arrêtant entre les pédoncules. • De part et d’autre du sillon, on retrouve des formations arrondies : o Le Colliculus inférieur est rattaché par un bras avec une autre formation arrondie = corps géniculé inférieur o Le Colliculus supérieur avec un bras et un corps géniculé supérieur qui donne insertion au tractus optique Cet ensemble correspond à la lame tectale du TC. • • • • • • • Au-dessus, on retrouve une zone d’écartement = 3ème ventricule (V3). De chaque côté de V3, on a une bosse correspondant au pulvinar = partie postérieure du thalamus En dessous : on a une glande toute petite = glande pinéale ou épiphyse. Elle se trouve entre les deux thalamus et sécrète la mélatonine (rôle dans le sommeil). En dessous du sillon ponto-mésencéphalique : on retrouve un écartement entre les pédoncules cérébelleux et qui tend la membrane dans la partie haute et basse. Cet écartement est fermé en arrière par une membrane conjonctive appelée voile médullaire supérieur (valvule de Vieussens) et voile médullaire inférieur (valvule de Tarin). Ils délimitent en dedans une cavité ventriculaire = 4ème ventricule (V4). V4 se poursuit par le canal central de moelle en bas et par l’aqueduc de Sylvius (aqueduc du mésencéphale) en haut dans l’isthme et se poursuit par V3 (entre les 2 gros noyaux du thalamus). Partie postérieure du thalamus = pulvimar. Le voile de Tarin s’épaissit en bas pour donner l’obex et en haut le voile de Vieussens donne le frein. Le voile inférieur est perforé de deux trous latéraux = ouverture latérale de V4 = trou de Luschka Trou médian : ouverture médiane de V4 = trou de Magendie → communication du LCS entre les ventricules et le canal vertébral. Page 6/12 • • • Formations capillaires entre Magendie et Luschka en corne d’abondance = plexus choroïde. Il repose sur le toit du V4 et sécrète le LCS (= ultrafiltrat du sang) Partie inférieure : de part et d’autre du sillon médian dorsal, on a deux reliefs : tubercule gracile et cunéiforme = terminaison du cordon dorsal de la moelle = sensibilité lemniscale. Sur cette face dorsale, il y a une seule origine apparente de nerf crânien : nerf IV (= trochléaire) qui apparait de part et d’autre du frein du voile supérieur qui contourne la lame tectale. V. Organisation du tronc cérébral (TC) : 1. Origine et organisation du tube primitif : Rappel organisation moelle épinière : • Au sein du tube primitif, la substance grise s’organise de part et d’autre du sulcus limitans. Cela montre que dans la partie postérieure on va avoir des familles de neurones avec une sensibilité : o extérieure → extéroceptive, o profonde → proprioceptive, o viscérale → viscéroceptive • Le système moteur fait de même : o Viscéro-motricité o Motricité branchiale o Motricité somatique Organisation du TC : • Organisation morcelée et dorsale • Valeur segmentaire : noyaux des nerfs crâniens • Valeur supra-segmentaire : noyaux propres du TC Page 7/12 • • • • • • Au niveau du TC, on a un petit tube qui va se plicaturer par la courbure cervicale. On a donc la création d’une ouverture postérieure qui va expliquer le V4 : Ce tube s’est ouvert et on va avoir une organisation de part et d’autre du sulcus limitans (SL) avec des colonnes différentes, en dehors du SL : o sensibilité extéroceptive o sensibilité profonde o sensibilité viscérale En dedans du SL, on a : o motricité viscérale (latérale) o motricité branchiale o motricité somatique (médiale) Au niveau du TC : l’organisation de la substance grise est différente de la moelle : o centrale et continue pour la moelle o dorsale et morcelée pour le TC Dans la substance grise du TC, on a 2 parties : o Dorsale : origine réelle des nerfs crâniens = partie segmentaire o Profonde : noyaux propres du TC = partie supra-segmentaire Les voies longues ne se trouvent que dans la partie ventrale. 2. Origine des nerfs crâniens : • • • • • • • • • • Noyaux des nerfs crâniens : origine réelle des nerfs crâniens au niveau du TC. Ils sont au nombre de 12 ou plutôt 10… Ils se trouvent dans le plancher de V4 = fosse rhomboïde Relief central allongé = éminence médiale avec dans sa partie moyenne → le Colliculus/tubercule du VII (facial) Éminence latérale/vestibulaire dans la partie latérale de la fosse rhomboïde. Entre les deux éminences, on a un petit sillon courant dans la gouttière centrale = sulcus limitans (gouttière en sablier) Différentes colonnes : en dedans du SL → noyaux moteurs : o Colonne 1 : somatomotricité somitique → origine propre des nerfs III, IV, VI, XII. (n. oculomoteurs + n. hypoglosse) o Colonne 2 : somatomotricité branchiale (propre à la tête et au cou) → origine propre des nerfs V (moteur), VII, IX, X, XI ▪ IX, X = noyau ambigu → pharyngolaryngé. ▪ XI = racine bulbaire et racine médullaire o Colonne 3 : viscéromotricité → grand noyau cardio-pneumo-entérique annexé au X, VII bis (sécrétion lacrymo-bucco-nasale, salivaire supérieur, noyau salivaire inférieur (qui peut également s’annexer au IX), III (noyau pupillaire) En dehors du SL → noyaux sensitifs : o Colonne 4 : sensibilité viscérale = IX, X (noyau sensitif dorsal) o Colonne 5 : sensibilité profonde = proprioceptive = VIII (noyau vestibulaire → position de la tête), V (proprioceptif des masticateurs) o Colonne 6 : sensibilité extérieur = V (noyau sensitif → sensibilité de la peau, du visage …) en continuité avec la corne dorsale de la moelle, VII (noyau gustatif sup → gout de langue mobile), IX (noyau gustatif inf → gout de la base de la langue), X (noyau solitaire → sensibilité pure du larynx, pharynx et base de la langue) Noyau particulier : VIII (noyau cochléaire → audition) dans la partie latérale du plancher de V4 Donne un niveau pseudo segmentaire : si on a une hémorragie entrainant une paralysie des nerfs crâniens → valeur topographique de ces noyaux en sémiologie neurologique L’exploration IRM se développe pour le plancher du V4. Page 8/12 VI. Tronc cérébral L’origine réelle des nerfs crâniens est la poursuite de la substance grise de la moelle, c’est-à-dire les centres nerveux segmentaires. C’est l’ensemble de noyaux qui font l’originalité du TC. Au niveau médial : • Noyaux gris propres au TC : ont une valeur supra segmentaire • Noyau gracile de Goll et noyau cunéiforme de Burdach dans la moelle allongée Ils reçoivent les sensibilités lemniscales (cordonales postérieures, sensibilité tactile et épicritique). Ces noyaux se croisent et forment une voie commune dans TC = lemnisque médian (ruban médian de Reil), et cette voie compactée va courir dans la partie médiale du TC = axe sensitif central du TC. Au niveau latéral, en dehors du relief de la pyramide, se situe l’olive bulbaire, qui est un centre nucléaire important des voies extra-pyramidales (voie qui accompagne la motricité volontaire) Au niveau du pont se situe un nuage de noyaux de taille différentes = noyaux du pont, qui sont des relais très importants de la voie cortico-ponto-cérébelleuse (appartenant aux voies extra-pyramidales). Page 9/12 Au niveau du mésencéphale, il y a 3 noyaux différents : • locus niger (=noyau noir/substance noire), supérieur, appartient aux voies extrapyramidales (moteur) • noyau rouge, en dessous, centre important de voies extra-pyramidales (= rubro-spinale) • locus cœruleus (=noyau jaune), situé à la limite entre le pont et le mésencéphale, contient de la noradrénaline, et donc intervient dans les alternances veille/sommeil et dans le contrôle descendant de la douleur. En arrière dans le mésencéphale, deux autres noyaux remplissent le colliculus supérieur qui appartient aux voies optiques et le colliculus inférieur qui appartient aux voies cochléaires. Au centre, on observe un nuage dense nucléaire (neurones) : une concentration d’éléments qui viennent se distribuer sur les 3 étages du TC : formation réticulée ou réticulaire du TC Ce nuage va se poursuivre vers le haut dans les régions du thalamus et vers le bas avec la Substance Grise de la moelle. Dans la partie mésencéphalique, le nuage est un peu plus dense : c’est la substance grise péri-abducale (SGPA) Ces noyaux contiennent de la noradrénaline et de la sérotonine qui sont des neuromédiateurs qui participent au contrôle inhibiteur diffus de la douleur (=contrôle de la douleur), dans la motricité, dans le contrôle des grands viscères (=vital) et sont supra segmentaire. 1. Coupe horizontale du TC Situé dans le plancher du V4, le sulcus limitans se compose de 3 colonnes de la motricité, et de 3 colonnes de la sensibilité = origine réelle des nerfs crâniens. Le lemnisque médian = ruban médian se compose de : • la voie spinothalamique ventrale (SPV) et dorsale (SPD) qui permet la sensibilité voie extra-lemniscale (tactile protopathique et thermo-algique) • la voie spino-cérébelleuse ventrale (SCV) (de Gowers) et dorsale (SCD) (de Flechsig) → posture L’olive bulbaire encadre les pyramides (voies pyramidales, voies de la motricité volontaire, elles décussent juste en bas). La formation réticulaire se compose de 3 nuages de noyaux : 1- Sur la ligne médiane se situe le nuage de la formation réticulaire centrale et dense = noyaux médians du raphé de « => Rôle Pacemaker » de l’activité cérébrale, ils se connectent au-dessus avec la SGPA puis, en haut, avec le thalamus et le cortex. Ils sont pleins de sérotonine et noradrénaline et participent donc au contrôle inhibiteur diffus de la douleur. Ils constituent également une horloge biologique : centre de variation de l’activité de l’organisme (rythme veille/sommeil). Sans cette horloge notre durée de vie serait réduite car durant le sommeil, on s’économise. 2- Au milieu se situent les noyaux centraux. Ils sont importants dans le contrôle inhibiteur diffus de la douleur et participent au contrôle du tonus et des réflexes (fonctionnement segmentaire de la moelle). 3- Plus latéralement, on a les noyaux dorsaux qui participent au fonctionnement viscéral. Ces structures sont vitales. Ces formations réticulaires sont connectées en bas avec la moelle ; et en haut le thalamus et le cortex : pour chaque noyau de la formation réticulaire, il y a une voie ascendante et une voie descendante. Elles vont aussi informer l’ensemble des noyaux gris centraux et des nerfs crâniens (noyaux des nerfs crâniens segmentaires du TC, via ses connexions neuronales et ses neuromédiateurs). Page 10/12 2. Vue antérieure du TC La motricité est complexe et multifactorielle. Somatotopie = représentation géographique du corps humains. Au niveau du cortex pyramidale, donne une image fonctionnelle selon la richesse motrice fonctionnelle des éléments. Partie basse du cortex : visage langue Partie haute : membre supérieur, tronc et membre inférieur Le TC est composé de différentes voies : • 1ère voie : voie géniculée / cortico-nucléaire : du visage et de la langue, corticale, céphalique o Vient se positionner dans la partie interne du pédoncule cérébrale, puis va dans le pont, où elle rencontre les nombreux noyaux du pont. o Elle est donc dissociée par les noyaux du pont et se distribue alors de l’autre côté du noyau moteur mésencéphalique, pontique et bulbaire et au noyau des nerfs crâniens, en donnant les motricités des différents nerfs crâniens. o Elle va s’épuiser dans le TC : voie pyramidale cortico-nucléaire = voie géniculée, et est destinée aux nerfs crâniens moteurs. • 2ème voie : voie cortico-spinale : passe en arrière de la 1ère et en dedans, dans le pédoncule cérébral (fait une spirale autour) o Cette voie est également dissociée par les noyaux du pont. o Elle se concentre/ regroupe dans les pyramides et y décusse : 90% de la voie passe de l’autre côté et 10% reste du même côté. En dehors du cortex pyramidale, il y a des neurones moteurs dans le cortex temporal et des neurones extra-pyramidaux dans le cortex frontal et plus en arrière dans le cortex occipital. Les neurones extra pyramidaux ou para pyramidales (motrice) constituent des voies qui vont se positionner dans le pédoncule cérébral latéral et former un habillage dans le pédoncule cérébral de part et d’autre, entre les voies pyramidales et les voies extra pyramidales. Ils viennent se connecter avec les noyaux du pont et se projettent dans le néocervelet : • Le faisceau temporo-pontin de Turck-Meynert est latéral. • Le faisceau fronto-pontin d’Arnold et le faisceau occipito-pontin sont médiaux. Ils reviennent du cervelet dans le TC et rejoignent la voie pyramidale en participant à la motricité volontaire. ➔ Synergie entre voie pyramidale et voie extra-pyramidale pour la motricité volontaire. Page 11/12 VII. QCM QCM1 : Concernant le tronc cérébral : A. Une atteinte de la moelle n’est pas mortelle contrairement à une atteinte du tronc cérébral B. Il est composé dans l’ordre de l’isthme, du pont et de la moelle allongée aussi appelée bulbe C. Tous les nerfs crâniens ont une origine dans le tronc cérébral D. L’organisation de la substance grise est ventrale et continue E. La motricité somitique est composée des nerfs III, IV, VI et XII Correction : ABE C : Faux, les nerfs I et II n’ont pas leur origine dans le tronc cérébral. D : Faux, elle est dorsale et morcelée (c’est dans la moelle épinière qu’elle est ventrale et continue). QCM2 : Concernant le tronc cérébral : A. L’origine du nerf IV est visible sur la face dorsale du TC B. Les noyaux des nerfs crâniens se trouvent dans la fosse rhomboïde C. Au niveau du mésencéphale, le locus coeruleus à un rôle dans l’alternance veille/sommeil D. La substance grise peri-abducale (SGPA) est répartie sur les 3 étages du TC E. La descente des tonsilles à travers le foramen magnum est un signe d’engagement Correction : ABCE D : Faux, il s'agit d'un épaississement de la formation réticulaire au niveau du mésencéphale. Les noyaux sont riches en neuromédiateurs qui participent au contrôle de la douleur. QCM3 : Concernant le tronc cérébral : A. La partie moyenne du TC s’appelle le bulbe. B. A l’extérieur des pyramides du bulbe se trouve les olives de la moelle allongée. C. La partie dorsale du TC est sa partie supra-segmentaire. D. L’origine des nerfs crâniens se trouvent dans la fosse rhomboïde. E. Le faisceau fronto-pontin d’Arnold et le faisceau occipito-pontin sont médiaux. Correction : BDE A : Faux, la partie moyenne du TC s’appelle le pont. C : Faux, la partie dorsale du TC est sa partie segmentaire. QCM4 : Concernant le tronc cérébral : A. A propos des colonnes de la motricité on retrouve la motricité viscérale, somatique et profonde. B. Les plexus choroïdes sécrètent le LCR. C. Le triangle opto-pédonculaire correspond à l’hypophyse. D. Le colliculus supérieur appartient aux voies cochléaires. E. Le tronc cérébral passe dans le crâne en dehors du canal vertébral Correction : BE A : on retrouve la motricité viscérale, somatique et brachiale. C : il correspond à l’hypothalamus. D : colliculus supérieur appartient aux voies optiques. Page 12/12