Psychopathologie: Trouble du Spectre de l'Autisme - CM 21/11 - PDF

PSYCHOPATHOLOGIE CM 21/11 **Le trouble du spectre de l'autisme,** - **[Quelques repères historiques]** - **1ère description du trouble autistique** - Léo Kanner (1943) dans la revue « Nervous Child » - Rattaché à la schizophrénie et aux psychoses infantiles jusqu'en 1980 - Perva...

PSYCHOPATHOLOGIE CM 21/11 **Le trouble du spectre de l'autisme,** - **[Quelques repères historiques]** - **1ère description du trouble autistique** - Léo Kanner (1943) dans la revue « Nervous Child » - Rattaché à la schizophrénie et aux psychoses infantiles jusqu'en 1980 - Pervasive developmental disorders (DSM-III, 1981) - La CIM abandonne aussi le terme de « psychoses spécifiques de l'enfance » - Adhère à la notion de Trouble Envahissant du Développement (TED) en 1993 (10ème version) - **CIM-10 et DSM-IV** - Autisme infantile et trouble autistique → TED - **En 1954, Hans Asperger rapporte 4 cas d'enfants** - Grandes ressemblances avec ceux décrits par Kanner - « Psychopathie autistique » - Déficience marquée dans les interactions sociales - Retard de la marche - Attachements particuliers ainsi que des routines dans la vie quotidienne et les intérêts - Développement de l'intelligence et du langage normal *Ceux décrits par Kanner présentaient un mutisme ou un langage qui ne sert pas à la communication + déficiences intellectuelles* - **CIM-10 et DSM-IV** - Syndrome d'Asperger → TED (Trouble Envahissant du Développement) **Les troubles envahissant du développement :** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **CIM-10 (1993)** | **DSM-IV-TR (2000)** | +===================================+===================================+ | - Autisme infantile | - Trouble autistique | | | | | - Autisme atypique | - Syndrome de Rett | | | | | - Syndrome de Rett | - Trouble désintégratif de | | | l'enfance | | - Autre trouble désintégratif | | | | - Syndrome d'Asperger | | - Hyperactivité associée à un | | | retard mental et à des | - TED non spécifié (y compris | | mouvements stéréotypés | autisme atypique) | | | | | - Syndrome d'Asperger | | | | | | - Autres TED | | | | | | - TED, sans précision | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **[Les critères diagnostiques du DSM-IV-TR]** - **Trouble autistique** - Altération qualitative des interactions sociales - Altération qualitative de la communication - Caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des intérêts et des activités - Retard ou caractère anormal du fonctionnement, débutant **avant l'âge de 3 ans** - Altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants - **Syndrome d'Asperger** - Altération qualitative des interactions sociales - Comportements, intérêts et activités restreints, répétitifs et stéréotypés - Altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants - **Pas de retard général significatif du langage** - **Pas de retard dans le développement cognitif et du comportement adaptatif (sauf pour les interactions sociales)** - **[Problèmes posés par les critères du DSM-IV]** - **Description superficielle du syndrome d'Asperger** - Bonne expérience clinique pour poser un diagnostic fiable à partir de ces critères - **Absence de critère opérationnel pour définir l'absence de retard du** langage - Laissé à l'appréciation de chaque clinicien - Un retard précoce du langage peut avoir été présent - Donc se concentrer sur l'usage actuel de la langue - **Concernant l'aptitude à l'autonomie** - D'après le DSM, pas de retard dans le comportement adaptatif - Or certains parents décrivent le contraire concernant l'autonomie et la vie de tous les jours - Aide pour des problèmes de dextérité (ex. : usage des couverts) - Rappels concernant l'hygiène personnelle, la tenue vestimentaire - Aides pour la gestion du temps - Autre problème concernant le comportement adaptatif - Difficultés dans la gestion de la colère et de l'anxiété - **Certaines caractéristiques importantes ne sont pas présentes dans les critères** - Aucune description sur le caractère inhabituel du langage - Langage « pédant » avec une prosodie inhabituelle - Aucune référence aux problèmes de perception sensorielle et d'intégration des données sensorielles - Sensibilité auditive, à l'intensité de la lumière, au toucher tactile et aux arômes - Aucune référence non plus à la maladresse motrice - **Au contraire, d'autres caractéristiques plus rares ou transitoires sont mises en valeur** - Stéréotypies de type battement des mains ou des doigts et mouvements complexes du corps - Certains enfants ne présentent jamais ces caractéristiques - Chez ceux qui les présentent, elles disparaissent avant l'adolescence - **[Syndrome d'Asperger/autisme de haut niveau ?]** - **Dans le DSM-IV-TR = forme spécifique des TED** - **Incertitudes concernant la délimitation entre trouble autistique et syndrome d'Asperger** - Notion de spectre autistique (Wing, 1996) - **Considéré comme une forme clinique d'autisme à début plus tardif, sans retard du langage, ni retard intellectuel** - Le trouble le plus « évolué » de la pathologie autistique - **Le terme de « syndrome d'Asperger » disparaît avec le DSM-5** - Trouble du spectre de l'autisme - Préciser la sévérité et l'intensité des symptômes - **[Avant le DSM-5]** - **On ne parle plus de TED** - **Mais de Trouble du Spectre de l'Autisme = TSA** - Suppression des sous-catégories distinctives - Trouble autistique, trouble désintégratif de l'enfance, Syndrome d'Asperger et TED-NS - Ajout de spécifications pour décrire les caractéristiques individuelles et les symptômes autistiques - Déficit intellectuel, pathologie génétique associée - Âge de début, sévérité - Syndrome de Rett considéré comme une maladie génétique rare à part : étiologie génétique connue - **[Les critères diagnostiques du DSM-5]** - **Dyade autistique** - Déficits persistants de la communication sociale et des interactions sociales - Mode restreint et répétitif des comportements, des intérêts et des activités - Ex : faire rouler les roues d'une voiture sans le faire sur le sol - **Les critères diagnostiques** - Déficits persistants de la communication et des interactions sociales dans des contextes variés - Déficits de la réciprocité sociale ou émotionnelle - Déficits des comportements non-verbaux - Déficits du développement, du maintien et de la compréhension des relations - **Spécifier la sévérité des déficits de la communication sociale** - Nécessitant de l'aide (retentissement fonctionnel observable) - Nécessitant une aide importante (capacité limitée) - Une aide très importante (retentissement sévère) *Cf. tableau fourni par le DSM-5* - **[Les manifestations sociales]** - **Déficits de la réciprocité sociale ou émotionnelle** - Anomalies de l'approche sociale - Incapacité à la conversation bidirectionnelle - Difficultés à partager ses intérêts, ses émotions, ses affects - *Pourrait que parler de foot* - Incapacité à initier des interactions sociales - *Pas lui qui va faire le premier pas* - Incapacité à répondre aux interactions sociales - **Déficits des comportements non-verbaux** - Anomalies du contact visuel - Contact oculaire absent, regard périphérique ou qui semble traverser l'interlocuteur - Anomalies du langage du corps - Mimiques faciales : pauvres ou exagérées et peu adaptées au contexte - Expression gestuelle : appauvrie et rarement employée dans un but social de partage d'intérêt ou de demande d'aide - *Il fait un puzzle et prend la main de qql d'autres pour prendre et mettre la pièce* - Difficultés à comprendre et à utiliser les gestes - Jusqu'à une absence d'expressions faciales et de communication non-verbale - **Déficits du développement, du maintien et de la compréhension des relations** - Difficultés à ajuster le comportement aux contextes sociaux - Difficultés à partager des jeux imaginatifs - Difficultés à se faire des amis - Peut aller jusqu'à l'absence d'intérêts pour les pairs - **[Les critères diagnostiques]** - **Caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts ou activités (au moins 2 éléments)** - Mouvements, utilisation des objets ou du langage stéréotypés et répétitifs - Retient toute son attention pour un objet ou un type d'objets utilisé le plus souvent dans des activités répétitives - Écholalie immédiate, différée, langage idiosyncrasique - Balancements, postures anormales, mouvements des mains devant les yeux et battement des bras sur le côté - *EX : Enfant qui fait des allés retour d'un mur à un autre sans jouer, ou quoique de soi* - **Intolérance au changement, adhésion inflexible à des routines ou des modes comportementaux verbaux ou non verbaux ritualisés** - Emprunte toujours le même itinéraire, range ou aligne les objets toujours de la même façon - *EX : Il va chercher à aligner ses jouets, les couverts,...* - Les changements sont mal vécus et les activités routinières sont appréciées - Intérêts extrêmement restreints et fixes, anormaux soit dans l'intensité, soit dans leur but - Hyper ou hyporéactivité aux stimulations sensorielles ou intérêts inhabituels pour les aspects sensoriels de l'environnement - **Spécifier la sévérité des modes comportementaux** - **Symptômes présents dès les étapes précoces du développement** - **Retentissement cliniquement significatif sur le fonctionnement social, scolaire/professionnel ou autres domaines importants** - **Spécifier** - Déficit intellectuel associé - Altération du langage associée - Pathologie médicale ou génétique connue - Autre trouble développemental, mental ou comportemental - **[Les changements introduits par le DSM-5]** - **Déficits de la communication et des interactions sociales regroupés dans une seule sphère** - **Nouveau dans « Caractère restreint et répétitif »** - Utilisation stéréotypée et répétitive du langage - Dans DSM-IV → Altération qualitative de la communication - Intolérance au changement - Hyper ou hyporéactivité aux stimulations sensorielles - **Disparition du critère d'âge de 3 ans** - Les difficultés peuvent être manifestes seulement au moment où les demandes sociales dépassent les capacités de l'enfant - **Spécificateurs** - **[Particularités sensorielles]** - **Exemples de particularités auditives** - Certains bruits provoquent chez l'enfant des réactions bizarres - Il peut être hyper-réactif à certains sons (se bouche les oreilles) - Alors que d'autres le laissent indifférent - Il peut être absorbé par la musique - Ou rechercher les jeux et activités bruyants - Oreille absolue - **Exemples de particularités tactiles** - Peut être attiré par certaines textures - Manipule de façon excessive, porte à la bouche - Réactions paradoxales au contact de certains objets ou textures (plumes, poils) - Manipule peu les objets - Sensibilité paradoxale au toucher, aux contacts corporels - Ne supporte pas certains soins corporels - Recherche les pressions fortes - Résistance paradoxale à la douleur - - **Exemples de particularités olfactives et gustatives** - Flaire les objets - Evite certaines odeurs fortes (cuisine, piscine) - Porte à la bouche des objets non comestibles - Peut se montrer très sélectif au niveau alimentaire - *EX : la nourriture ne doit pas se toucher* - Ou présenter des bizarreries alimentaires - **Exemples de particularités vestibulaires** - Recherche les balancements, tournoiements - Postures particulières - Peur de la perte de contact avec le sol - Mal des transports - **Exemples de particularités visuelles** - Ne regarde pas ce qu\'il fait - Son regard est périphérique - Son regard est « transfixiant » - La poursuite visuelle est difficile - Recherche de sensation (miroir, reflets, lumière, interrupteurs, ombres) - Perception du détail - Particularités sensorielles -- illustration - **[Epidémiologie :]** - **Prévalence en augmentation** - Entre 1966 et 1976 : 4 enfants pour 10 000 ϒ Entre 2000 et 2008 : 1 enfant pour 150 - Aujourd'hui : 1 pour 100 (APA, 2013) - Élargissement des critères ? - Meilleure reconnaissance du trouble ? - Problèmes méthodologiques ? - Ou réelle augmentation ? - **Quatre garçons pour une fille** - Tableau clinique plus lourd chez les filles - Filles sans retard seraient sous-diagnostiquées ? - Difficultés sociales et de communication atténuées ? - **Associé à un handicap intellectuel dans 70%** - Pour 30% : QI compris entre 50 et 70 - Pour 40% : QI inférieur à 50 - **Hypothèses étiologiques multiples** - **Hypothèses neurologiques** - Anomalies ou particularités du système nerveux - Etapes du développement cérébral perturbées - Notamment développement des connexions synaptiques - **Hypothèses cognitives et neuropsychologiques** - Anomalies ou particularités des processus - Traitement de l'information et acquisition des connaissances - Résolution de problème et planification de l'action - **Hypothèses génétiques** - 200 mutations génétiques identifiées - Expliquent 15% des cas - **Hypothèses environnementales** - **Prénataux :** âge des parents, diabète gestationnel - **Périnataux :** prématurité, hypoxie, polluants - **Postnataux :** privation sensorielle, carences précoces - **Modèle multifactoriel de l'étiologie du TSA** - Plusieurs facteurs qui interfèrent - Facteurs neurologiques - Facteurs psychologiques - Facteurs génétiques - Facteurs environnementaux - **[Troubles associés]** - **Maladie génétique connue dans 15% des cas** - « Autisme syndromique » - - Syndrome de l'X fragile - Sclérose tubéreuse de Bourneville - Syndrome de Rett - Trisomie 21 - Syndrome de Prader-Willi - **Epilepsie** - Notamment dans les cas avec retard mental associé - **70% présentent 1 comorbidité psychiatrique** - **40% en présentent 2 ou +** - Troubles de la communication - Troubles spécifiques des apprentissages - TDA/H - Troubles anxieux - Troubles dépressifs - **[Les interventions]** - **Recommandations de bonnes pratiques (HAS, 2012)** - **Interventions adaptées aux besoins de l'enfant et de sa famille** - **Précoces : avant 4 ans et dans les 3 mois suivant le diagnostic** - **Fondées sur des approches globales et coordonnées** - Educative et développementale : programme TEACCH, programme de Denver - Comportementale : analyse appliquée du comportement (ABA) - **Scolarisation adaptée** - **Prise en charge orthophonique** - **Psychomotricité** - **Traitement médicamenteux** - Douleur, épilepsie, troubles du comportement, du sommeil, etc. - **La reconnaissance et le soutien des aidants** - Les aidants sont détenteurs de **compétences**, savoirs trop peu mobilisés par les professionnels - Reconnaître leur **pouvoir d'agir** afin qu'ils soient des **partenaires** - Leur offrir le plus tôt possible des services adaptés pour leur enfant et les **associer aux décisions** - Tenir compte de l'intensité de ce qu'ils vivent, de la fragilité sociale et de la précarisation des familles - Faire preuve d'empathie et de bienveillance - Leur **fournir de l'information** et une écoute - **Développer des programmes d'éducation thérapeutique et de guidance parentale** en complément des actions de formation déployés par les CRA (Fiche action 23 -- 3ème PA)