Detección Sistémica y Prevención del Cáncer Cervical PDF

DETECCIÓN SISTÉMICA Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICAL - Gracias a la citología regularse a disminuido la mortalidad. - En los lugares donde no se realizan estos controles siguen falleciendo de esta patología. - La eficacia de este control es que este cáncer se origina a partir de lesi...

DETECCIÓN SISTÉMICA Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICAL - Gracias a la citología regularse a disminuido la mortalidad. - En los lugares donde no se realizan estos controles siguen falleciendo de esta patología. - La eficacia de este control es que este cáncer se origina a partir de lesiones precursoras a lo largo de los años.  La toma de la muestra se realiza con espátula o cepillo, se raspa en la zona de transformación en forma de circunferencia se procede a pasar la muestra sobre el porta objeto, donde se le realizan las diferentes tinciones se fijan y se revisa en el microscopio, (sistemas automatizados). - La deteccion sistemica AND VPH ES MAS SENSIBLE QUE LA CITOLOGIA pero se le debe realizar a mujeres no menores de 30 años por la elevada incidencia de infección. - Estudios de prevención se considera realizar citologías a los 21 años o a los 3 años posteriores de haber empezado relaciones sexuales, luego cada 3 años. - Aquellas mujeres con edad de 30 años que han resultado negativas pueden realizar el control cada 5 años. - Presente la citología normal pero la prueba sistémica ADN VPH salió positiva se le repetirá la citología a los 6-12 meses. - Si el resultado de la citología salió positivo anómalo se le realiza colposcopia de cérvix y vagina, aplican ácido acético en el lugar de la lesión se observa puntos blancos en tejido anómalo. - Toma de la biopsia salió positiva de acuerdo al estadio se le realizara el procedimiento más asertivo SIL-L se le realiza una ablación local crioterapia, pero si es SIL-H se le procederá a realizar una conizacion cervical. - Vacuna anti-VPH con una protección de 10 años contra el VPH de alto riesgo, se le aplica a niños entre 11 a 12 años contra los tipos 16 y 18 que ocasionan el 70% de los carcinomas cervicales y confiere protección a los tipos 6 y 11 (verrugas genitales). CLASE 6 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Células del sistema nervioso:  Astrocitos: Son tapones metabólicos y detoxificantes. Metabolizan neurotransmisores, ayudan a formar la barrera hematoencefalica para que no pasen tantas sustancias toxicas al cerebro y que no hayan alteraciones metabólicas, retiran el glutamato, almacenan glucosa, proliferan cuando hay un daño del SN para ayudar a la cicatrización (gliosis).  Microglia: Son los macrófagos del SNC, se dice que contribuyen a la demencia por VIH.  Oligodendrocitos: Producen mielina.  Ependimocitos: Producen el líquido encefalorraquideo.  Neuronas: Se encuentran en la sustancia gris, corteza cerebelosa, hipocampo, ganglios basales. La mayoría son piramidales. *Neuropil: Es una región comprendida por axones, dendritas, astrocitos y oligodendrocitos. *En algunas enfermedades puede verse gliosis reactiva, por ejemplo en la zona adyacente a una lesión isquémica. *Los cuerpos de Russell son acúmulos de proteínas axonales. *Astrocitoma: Tumor maligno de astrocitos. Respuestas celulares frente a las agresiones:  El SN es muy delicado y ante una agresión puede quedar dañado de por vida. El SN periférico se puede regenerar, pero el SNC no puede hacerlo. 53   Las neuronas reaccionan dependiendo de si la lesión es aguda o crónica: - Aguda: Como en hipoxia severa o shock, se ven neuronas rojas que indican el daño de la neurona. Las neuronas rojas tienen un núcleo muy pequeño y un citoplasma muy eosinofilo. *El cambio típico de una lesión hipoxica aguda (por isquemia o no) es la neurona roja. - Crónica: Por degeneración neuronal (degeneración de los axones, placas neuriticas) o por inclusiones (pigmento de hemosiderina, lipofucsina, melanina, cuerpos de negri por el virus de la rabia). - Reacción axonal. Flujo del líquido encefalorraquideo: Las células ependimarias lo producen. El LCR fluye por todo el sistema ventricular y después por las cisternas se va hacia los espacios subaracnoideos. PATOLOGÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL *Necrosis: En el SNC es licuefactiva y además isquémica. Por ejemplo en la isquemia cerebral focal primero hay una detención del flujo sanguíneo, eso produce la necrosis con neuronas rojas, después llegan los leucocitos a ese lugar, se da la gliosis en la periferia y posteriormente se da la necrosis licuefactiva.  Edema cerebral: Genera aumento del tamaño de las circunvoluciones (giros) y las fisuras (surcos) se vuelven más estrechos. Puede ser de dos formas: - Vasogenico: Hay alteración en la permeabilidad de los vasos. Puede ser localizado (en un ACV, tumor, infección) o generalizado (en un trauma severo). - Citotoxico: Hay alteración de la membrana neuronal. Puede ser por lesión hipoxico-isquémica (cuando la neurona está muy estresada y eso le genera daños intracitoplasmaticos) o por lesión metabólica.  Hidrocefalia: - Comunicante: Comunica los ventrículos con el espacio subaracnoideo. Se da más que todo por alteración de la absorción del LCR (por infecciones de las meninges, hemorragia subaracnoidea, inflamación de los senos venosos). - No comunicante (u obstructiva): Obstrucción del sistema ventricular y del acueducto. Se debe a alteraciones en el flujo del LCR (por tumores ventriculares, hemorragias centrales, cicatrices por infección). - Exvacuo: En realidad no es una hidrocefalia. Se da por perdida del parénquima cerebral (por trauma o ECV). - De presión normal: Da síntomas inespecíficos y la patogenia es desconocida. Generalmente se da en ancianos. La hidrocefalia se presenta sin alteración de la presión del LCR.  Herniación: El edema cerebral puede producir herniaciones, pero también pueden producirse por traumas, estas pueden ser: - Supratentoriales: Todas las que son arriba de la tienda del cerebelo (“tentorio”). Subfalcina: Por debajo de la hoz del cerebro. Transtentorial: Entre el cerebro y el cerebelo. - Infratentoriales: En la fosa posterior. Amigdalina: Se mete en la fosa occipital. 54   Enfermedad cerebrovascular: Puede ser por falta de irrigación o por rotura de un vaso: - Hipoxia, isquemia, infarto: Se da por obstrucción de un vaso. Se puede clasificar como: Global: Encefalopatía hipoxica-isquémica; es común en los bebes en el momento del parto (cuando el cordón umbilical se les enrolla en la cabeza, cuando se demoran mucho para salir, cuando sufren un trauma durante el parto).  Focal: Isquemia cerebral focal; por aterosclerosis de los vasos del polígono de Wilis (circuito arterial de la base del cerebro), obstrucción de la arteria cerebral media. *La aterosclerosis (principalmente en la bifurcación carotidea, en el origen de la arteria cerebral media y en la arteria basilar) es la principal causa de isquemia cerebral focal. *Las células más sensibles son: Neuronas piramidales del hipocampo, de la corteza cerebral y las células de Purkinje (corteza cerebelosa). - Hemorragia debía a rotura de un vaso. *No es lo mismo tener una ECV isquémica (por obstrucción vascular) que tener una ECV por rotura de un vaso, porque si el paciente tiene una isquemia por un coagulo formado por una placa de ateroma y yo le doy un tromboembolitico al paciente, la hemorragia empeora. *Finalmente los infartos terminan volviéndose quistes. *Los trombos que se producen sobre todo a nivel cardiaco, se liberan como émbolos y taponan muchas arterias. Los émbolos sépticos se producen a causa de una endocarditis bacteriana.  Enfermedad cerebrovascular hipertensiva: Es la principal causa de hemorragia intracraneal. El porcentaje de hipertensión en la población en general se estima que es del 25% (1 de cada 4 personas). Se le dice “la epidemia silenciosa” porque es asintomática. Encontramos: - Infartos lacunares: Pequeños infartos en el cerebro (microinfartos). Esto hace que el paciente comience a cambiar su comportamiento, dice cosas ilógicas. Estos infartos ocurren principalmente en el núcleo lenticular, el tálamo, la capsula interna, la sustancia blanca profunda (porque por aquí penetran los vasos), el núcleo caudado y la protuberancia. - Hemorragias en la hendidura: En los vasos que penetran el encéfalo. - Encefalopatía hipertensiva: Es característico en pacientes que tienen hipertensión no controlada. Puede ser:  Aguda: En los casos de hipertensión arterial maligna (P. sistólica: >200, P. diastólica: >120). El cuadro general da con cefaleas, convulsiones y confusiones (alteraciones del estado mental).  Crónica: En pacientes que no son juiciosos con el tratamiento. Puede generar demencia 55  vascular (los multiinfartos hacen que el paciente tenga demencia), alteraciones de la marcha, déficit neurológico. La mayoría se producen por aterosclerosis (porque es la causa de la hipertensión), pero también se producen por hipertensión arterial y tromboembolias.  Hemorragia intracraneal: Puede ser: - Intraparenquimatosa: La principal causa es la hipertensión arterial. Es de mal pronóstico. Se generan unos microaneurismas de Charcot-Bouchard en los vasos pequeños, cuando se rompen los aneurismas, la hemorragia produce edema local, aumento de la presión intracraneal y puede producir herniación. Los lugares más frecuentes son el putamen, tálamo, protuberancia, hemisferios cerebrales. En ocasiones hay este tipo de hemorragia por depósito de amiloide en los vasos que hacen que se les debilite la pared (angiopatia amiloide cerebral). - Subaracnoidea: Al parecer la causa es un defecto congénito de la pared vascular de los vasos que hace que sean muy débiles. Se dan por la ruptura de un aneurisma sacular (o en fresa) que se forma en el polígono de Willis, los sitios más comunes son en la unión de la arteria cerebral anterior con la comunicante anterior, en la unión de la arteria comunicante posterior con la cerebral media, en la ramificación de la arteria basilar, y en la arteria cerebral media. *El tratamiento para los aneurismas es la cirugía, pero esta es muy riesgosa. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Vías de diseminación: - Hematógena  *Es la más común - Implantación directa (en los casos de trauma) - Extensión local (por sinusitis o abscesos dentales) - SN periférico (por infiltración) Tipos:  Meningitis bacteriana aguda (o meningitis séptica)  Meningitis aséptica (principalmente viral)  Infecciones supurativas agudas focales (por abscesos cerebrales) 56   Meningoencefalitis crónica (afecta el parénquima cerebral, puede ser bacteriana, viral o micotica. Ej: en la tuberculosis, histoplasmosis). *Las principales causas de meningitis piógena aguda son: E.coli, Streptococcus del grupo B, Neisseria meningitidis (puede producir un cuadro de meningitis asociado al síndrome de Waterhouse Friderichsen), Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes. *La causa de meningitis crónica es la Mycobacterium tuberculosis. *El absceso se da dentro del parénquima cerebral, y el empiema meníngeo se da en las meninges ( pus en las meninges, principalmente a nivel subdural) y se asocia a traumas por cirugías. *Una de las complicaciones de la meningitis bacteriana son los abscesos. DATO: En neonatos las meningitis piógenas se dan principalmente por E. coli y estreptococos del grupo B. En el otro extremo de la vida son más frecuentes por Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes. Entre los adolescentes y adultos jóvenes se da por Neisseria meningitidis. 57 *Las principales causas de meningitis aséptica son: Los enterovirus (principal), el sarampión, gripe. *Las principales causas de encefalitis: Herpes simple 1 pero más el 2, varicela-zoster, CMV (inmunosuprimidos), VIH (esta infección va por los macrófagos). En el caso de las encefalitis transmitidas por artrópodos, en el oriente de Colombia tenemos el virus de la encefalitis equina venezolana. *Las causas de meningoencefalitis viral son: Virus por artrópodos (arbovirus, encefalitis equina venezolana). En la encefalitis se ven linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos. *Otras enfermedades poco comunes del tronco encefálico y la medula son la rabia y la polio (esta fue oficialmente erradicada en el 2014). 58 *Las infecciones meníngeas por criptococo son comunes, al igual que el paludismo cerebral. *Otras infecciones comunes son la toxoplasmosis y la cisticercosis. Diagnóstico diferencial en el LCR: Entidad Proteínas Aspecto Células Predominio Glucosa clínica (mg/100 ml) Agua de roca 15-45 0-10 Linfocitos Mononucleares 1/3 a 2/3 de la Normal glicemia Meningitis Turbio o Elevadas (50- 100-500 hasta Polimorfonucleares Baja o ausente bacteriana purulento 100 o más) incontables (neutrófilos) Normal, Muy elevadas 50-500, raro Mononucleares Baja Meningitis xantocromico o (100-400 o que excedan tuberculosa turbio más) Normal Ligeramente 50-200, raro Mononucleares Normal Meningitis elevadas (50- que excedan (linfocitos) viral 80) Meningitis Normal o Ligeramente 50-200, raro Mononucleares Normal o baja micotica xantocromico elevadas que excedan Meningitis Normal o Ligeramente 20-250, raro Mononucleares Normal o baja parasitaria xantocromico elevadas que excedan (eosinofilos) *Cuando se hace una toma de LCR, también se toma la presión del LCR. En la mayoría de las infecciones esa presión esta aumentada, pero sobre todo en las bacterianas. *Pleocitosis: Aumento de células en el LCR. La que más produce pleocitosis es la bacteriana. *La glucosa en LCR baja en todas las infecciones meníngeas, pero la que más la disminuye es la bacteriana porque las bacterias se consumen la glucosa para replicarse. *Xantocromico es de color amarillo claro. *La que más eleva las proteínas es la tuberculosis. *Las meningitis viral y micotica no se distinguen tan fácil, así que hay que hay que aislar los microorganismos con otras técnicas. Además se debe mirar la epidemiologia en estos casos. DATO: La meningitis aséptica es viral, y es importante diferenciarla de la micotica porque la viral es autolimitada, es decir que produce daño pero nosotros no podemos hacer nada. DATO: La leucoencefalopatia multifocal progresiva es una patología que daña los oligodendrocitos.  Cisticercosis: Se da por consumo de carne de cerdo cruda con cisticerco (larva del parasito intestinal Tenia solium). Puede dar uno o varios quistes en el cerebro que se tratan con cirugía o medicamentos.  Criptococosis: Se da por un hongo, principalmente en pacientes con VIH.  Toxoplasmoxis: Se da por el parasito intracelular Toxoplasma gondii, también más en pacientes con VIH. 59  ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES  Esclerosis múltiple: Es una enfermedad autoinmune, progresiva, reacción de hipersensibilidad retardada tipo 4 (porque hay Ac que atacan la mielina). Se llama esclerosis porque la sustancia blanca se vuelve dura, y múltiple porque da en diferentes partes. Los síntomas son: Trastornos de la marcha, insensibilidad. El tratamiento se basa en tratar de disminuir la respuesta inflamatoria.  Neoplasias: No existen los tumores de la microglia, y los tumores de neuronas son muy escasos. - Gliomas: Entre ellos se encuentran: Astrocitoma: El más frecuente, van de grado 1 a 4 (el más agresivo), tienen tendencia a recurrir. Hay un ensanchamiento del cuerpo calloso. Tiene varios tipos: Pilocitico (da más en jóvenes generalmente en la fosa posterior), difuso, anaplasico y glioblastoma multiforme (el más agresivo, la persona dura aproximadamente 1 año). Es intraaxial (se encuentra dentro del parénquima). Oligodendroglioma: Es un tumor menos agresivo que los astrocitomas. Puede darse mixto como oligoastrocitoma. Es intraaxial. Ependimoma: Se ubica en los ventrículos en los plexos coroideos, más en la fosa posterior (4to ventrículo). Puede causar hidrocefalia. Es intraaxial. - Meduloblastoma: Se da más en jóvenes, típicamente se da en la fosa posterior, es muy agresivo. - Meningiomas: Son tumores extraaxiales (se encuentra fuera del parénquima cerebral). Son menos agresivos, la mayoría son benignos. La compresión es menor. - Metástasis: Los canceres de mama y pulmón suelen dar metástasis a SN. *Tumor de fosa posterior, posterior fosa. CLASE 7 TRAUMATISMO DEL SNC La localización anatómica de la lesión y la capacidad limitada del cerebro para la reparación funcional condicionan las consecuencias de los traumatismos del SNC. Una lesión de varios centímetros de parénquima cerebral puede ser: - Clínicamente silente: si afecta al lóbulo frontal - Gravemente incapacitante: en la médula espinal - Mortal: si afecta al tronco del encéfalo. Las fuerzas físicas asociadas a los traumatismos craneales pueden provocar una fractura del cráneo, una lesión parenquimatosa y daño vascular; estas 3 pueden coexistir. Un golpe en la cabeza puede ser penetrante o cerrado y causar una lesión abierta o cerrada FRACTURAS CRANEALES - Fractura de cráneo desplazada: el hueso se desplaza dentro de la cavidad craneal en una distancia superior al grosor del hueso. Tener en cuenta que el grosor de los huesos craneales es variable. Las caídas de alguien despierto suelen lesionar la parte occipital; mientras que las caídas de alguien sin consciencia suelen afectar más la parte frontal. - Fractura de la base del cráneo: Hay síntomas referidos a los pares craneales inferiores, presencia de hematomas orbitarios o mastoideos alejados del lugar del impacto. Aparece tras un impacto sobre el occipucio o la parte lateral de la cabeza.  Consecuencias: Salida de LCR por nariz u oído e infecciones (meningitis) - Fracturas diastásicas: atraviesan las suturas 60 LESIONES PARENQUIMATOSAS Conmoción: es un síndrome clínico que cursa con alteración de la conciencia secundaria a un traumatismo craneal. La cabeza en movimiento queda detenida de forma súbita por un impacto contra una superficie rígida. Hay disfunción neurológica transitoria e instantánea, perdida de reflejos y parada respiratoria temporal. La recuperación neurológica es completa pero puede haber amnesia del episodio. Lesión parenquimatosa directa: Las contusiones y las laceraciones son lesiones causadas por la transmisión de energía cinética al cerebro. Una Contusión es como un hematoma asociado a traumas cerrados (se da más en zonas de impacto directo como lobulos frontales, temporales y rebordes orbitarios); mientras que las laceraciones son producto de una penetración de un objeto. Un trauma desplaza muy rápido el tejido y esto lleva a rotura de vasos y hemorragia, lesión tisular y edema. La hemorragia puede irse al espacio subaracnoideo. Las crestas de las circunvoluciones son las más afectadas, es decir que la superficie del cerebro es la parte más afectada. La contusión puede generarse en el sitio de la lesión (lesión por el golpe) o al lado contrario (lesión por contragolpe). Si la cabeza estaba en movimiento se dan ambas lesiones; pero si estaba quieta sólo se da lesión por el golpe. Lesión axónica difusa: Se da cuando a raíz del trauma se afecta la sustancia blanca profunda del SNC, como el cuerpo calloso, hipocampo, etc. Hay tumefacción axónica y hemorragias locales. Pueden llevar a coma. LESIONES VASCULARES TRAUMATICAS Se producen por un trauma directo con rotura de la pared vascular, que se asocia a una hemorragia en varias localizaciones. Según la localización del vaso roto, la hemorragia puede ser epidural, subdural, subaracnoidea e intraparenquimatosa, aunque a veces se combinan. Hematoma epidural (sangre arterial): Las arterias durales, sobre todo la arteria meníngea media son muy vulnerables a los traumatismos, sobre todo a fracturas de la parte temporal. Cuando el vaso se desgarra, la sangre extravasada puede separar la duramadre de la superficie interior del cráneo. La sangre se acumula de manera lenta y la persona puede durar lúcida horas antes de aparición de signos neurológicos. Es una urgencia médica y debe ser drenada rápido Hematoma subdural (sangre venosa): La hemorragia separa las 2 capas constitutivas de la duramadre (la colágena externa y la interna sin colágeno) creando así el espacio subdural. Son susceptibles los ancianos porque sus venas hemisarias se han estirado, y los lactantes porque las paredes de sus venas son muy finas. Los hematomas subdurales sintomáticas se manifiestan en las primeras 48 horas. Pueden ser bilaterales en el 10% de los casos. 61 SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS CRANEALES Tras varios meses o años se pueden presentar muchos síndromes neurológicos: - Hidrocefalia postraumática  por obstrucción en la absorción de LCR - Encefalopatia traumática crónica (ETC)  es una forma de demencia que aparece tras traumatismos craneales repetidos. El cerebro suele atrofiarse, aumentar el tamaño ventricular y presentar muchos ovillos neurofibrilares con proteína Tau. Afecta corteza frontal y temporal. - Epilepsia postraumática, riesgo de infección y trastornos psiquiátricos. LESIONES MEDULARES La mayor parte de éstas se asocian con desplazamiento transitorio o permanente de la columna vertebral. El nivel del daño medular determina la magnitud de las alteraciones neurológicas. - Lesión en zonas distales  paraplejia - Lesión cervical  tetraplejia - Lesión por encima de C4  pueden comprometer vía respiratoria por parálisis del diafragma. ALZHEIMER Es la causa más frecuente de demencia en la población anciana y la incidencia aumenta en función de la edad. Se manifiesta con un deterioro de inicio insidioso de la función intelectual superior. Al progresar, aparecen deficiencias de la memoria, en la orientación visoespacial, en la capacidad del juicio, en la personalidad y en el lenguaje. Tras una evolución de 5 – 10 años se presenta una discapacidad profunda, se vuelve mudo e inmóvil. Es raro que haya síntomas antes de los 50 años. Aproximandamente del 5 – 10% son familiares. La alteración fundamental es la acumulación de 2 proteínas (AB y Tau) en regiones del cerebro, posiblemente en relación con una producción excesiva o una eliminación defectuosa. Las características al final de la enfermedad son la presencia de placas y ovillos. Las Placas son depósitos de proteína AB, mientras de los ovillos son agregados de proteína transportadora y de microtúbulos Tau que aparecen dentro de la célula y tras la muerte neuronal, salen. Se cree que la generación de AB es la clave inicial para el desarrollo de la enfermedad puesto que los depósitos de Tau están presentes en varias otras enfermedades y con esto se dice que los depósitos de Tau no inducen el depósito de AB. El gen que es mutado en el tipo familiar en el APP que es del que deriva la proteína AB. Papel de AB  La proteína precursora de amiloide (APP) es de superficie celular y tiene un único dominio transmembrana, que puede actuar como receptor. La porción AB de la proteína va desde la región extracelular hasta el dominio transmembrana. El procesamiento de la APP se inician con la separación del dominio AB y luego si del intramembranoso. Hay 2 vías para la proteólisis: - Corte en sitio de la alfa secretasa de la AB = vía no amiloidógena, no se degenera AB. Genera fragmentos solubles - Escisión por beta secretasa = es en la APP superficial. Vía amiloidógena. Su corte genera AB.  Tras el corte en cualquiera de los 2 sitios, el complejo gamma secretasa procede a la escisión intramembranosa. Tras la generación de la proteína AB, ésta se empieza a depositar primero como pequeños oligómeros que generan gran toxicidad y muerte neuronal, y al final como agregados y fibrillas grandes. Los hallazgos histológicos aparecen entre la segunda y tercera década de vida pero deterioro neuronal se produce unos 20 años después. 62 Papel de Tau  Es una proteína asociada a microtúbulos presente en axones y a la red microtubular. Cuando aparecen los ovillos hay una hiperfosforilación y no se pueden agregar a nuevos microtúbulos. Otros factores  Locus que codifica para ApoE. Inflamación de microglía y astrocitos generada por los agregados de AB. La presencia de una gran carga de ovillos y placas se socia a una disfunción cognitiva grave; sobre todo el de ovillos. Características clínicas: La progresión es lenta pero inexorable. Los síntomas se inician después de 10 años. Los síntomas iniciales son olvido, falta de memoria; al progresar hay errores en el lenguaje, perdida del cálculo matemático y de función motora; en los estadios finales puede haber incontinencia, mutismo e incapacidad para caminar. La muerte suele llegar por otras enfermedades, como neumonías. PARKINSON Es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por un llamativo trastorno hipocinético del movimiento, causado por perdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra. El síndrome combina una pérdida de la expresión facial (“cara de máscara”), postura inclinada, retraso de los movimientos voluntarios, marcha festinante, rigidez y temblor. Varias enfermedades neurodegenerativas se asocian a síntomas de Parkinsonismo. Se puede inducir mediante fármacos como antagonistas dopaminergicos y toxinas. El diagnóstico se sospecha por la triada central de temblor, rigidez y bradicinesia y se confirma con la respuesta sintomática ante el aporte de L-dopa. Esta enfermedad no se limita solo a neuronas dopaminérgicas o los ganglios basales, sino también degeneración de la sustancia negra e incluso afectar la corteza cerebral (demencia de cuerpos de Lewi). Las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra emiten proyecciones hacia el estriado. La gravedad del síndrome motor es proporcional a la deficiencia de dopamina. El tratamiento con L-dopa no corrige, no cura ni detiene. La cafeína y nicotina pueden ser protectoras. La enfermedad se asocia a la acumulación y agregación de las proteínas, alteraciones mitocondriales y pérdida de neuronas en la sustancia negra y otras regiones del cerebro. Suele ser de causa esporádica pero se ha asociado también con causas genéticas por mutaciones en: - Gen que codifica la alfa sinucleína, una proteína transportadora de lípidos. La proteína forma agregados y parece que los más tóxicos son los oligómeros pequeños - Disfunción mitocondrial por mutaciones en genes de codifican las proteínas DJ1, PINK1 y parkina. DJ1 actua como protector cuando hay estrés oxidativo. PINK es una cinasa que se degrada en la mitocondria normalmente, pero cuando hay disfunción mitocondrial, recluta a la parkina y juntas condicionan la eliminación de mitocondrias. - Mutacion en gen que codifica la LRRK2, es más frecuente y se encuentra también en casos esporádicos. Demencia con cuerpos de Lewy: 10 – 15% de personas con Parkinson desarrollan una demencia, sobre todo con la edad. Se caracteriza por alucinaciones. En ocasiones se asocia a Alzheimer pero los hallazgos patológicos de los cuerpos de Lewy en corteza y tronco encefálico sugieren otro diagnóstico. Son más llamativos los cuerpos de Lewy del tronco encefálico. Hay despigmentación de la sustancia negra y del locus ceruleus. Parálisis supranuclear progresiva (atípico): Es una taupatía en la que hay ridigez progresiva del tronco, desequilibrio con caídas frecuentes y dificultad para los movimientos oculares voluntarios. Hay distonía de la nuca, demencia progresiva leve. Aparece entre la 5 – 6 década de vida y más en hombres que en mujeres. Causa la muerte a los 5 – 7 años de la aparición. La característica patológica en la presencia de Tau en neuronas y glia. 63 Degeneración corticobasal (atípico): Es una taupatía en la que hay rigidez extrapiramidal, alteraciones motoras y asiméticas (movimientos espásticos de extremidades) y trastornos de la función cortical superior (apraxias). Puede haber deterioro cognitivo. 64  entra a los receptores andrógenos que hay en las células del estroma. Los medicamentos para esto su mecanismo de acción es bloquear a esta enzima (Alfa-5-Aminoreductasa). Carcinomas de próstata  Cáncer más frecuente en hombres, afecta a 1 de cada 6 hombres. 1 de cada 7 mujeres les va a dar CA de mama.  La agresividad varia, de muy poco agresivo donde el paciente muere con el cáncer y no que el cáncer lo mate a él, y el que es muy agresivo que así se haga el diagnóstico temprano el paciente muere.  Generalmente en > 50 años  Dieta occidental al parecer lo favorece (comida chatarra)  Etiopatogenia: No se conoce con exactitud, ambientales (dieta), andrógenos (castración lo mejora temporalmente), antecedentes familiares, cambios genéticos y epigenéticos, lesión precursora PIN (neoplasia intraepitelial prostática) y aumento del antígeno especifico de próstata (PSA). GRADO 1: Bien diferenciado GRADO 5: Mal diferenciado Entre menos tenga la escala mejor; esta va hasta 10. Sí tengo de 2 a 4 la sobrevida a 10 años es del 97%, 5-7 la sobrevida es de 78% y si tengo de 8-10 la sobrevida es de 30%. Extensiones del CA de próstata: 1. Infiltración local (en la próstata) 2. Diseminación hematógena (Venas prostáticas hasta las venas lumbares principalmente, hace metástasis a las vértebras generando lesiones osteoblasticas, es decir gana hueso, por estimulación del osteoide). 3. Diseminación linfática En un estudio histológico lo que se pintan son las células mioepiteliales. TRACTO GENITAL FEMENINO Y MAMA Enfermedades de la vulva: Son Quiste de bartolini: Se asocia a una infección por obstrucción del conducto glandular de las Glándulas de Bartolini. Puede ser o no ser doloroso. Es totalmente benigno. Leucoplasia: Es un hallazgo clínico, que se va a ver como una lesión blanca en la vulva. Que puede ser:  Dermatosis inflamatoria: Psoriasis – dermatitis crónica.   Liquen escleroso y atrófico, es de tipo autoinmune contra antígenos propios y produce fibrosis en la dermis.  Neoplasia intraepitelial vulvar. Condilomas vulvares: También se ve en cuello uterino. Son producidos por la infección del VPH, pueden ser planos o papilares. Generando una mutación de las células epiteliares, generando una proliferación célular como una hiperplasia. Neoplasia intraepitelial vulvar: Generalmente es un carcinoma escamo celular insitu o una neoplasia, es una lesión muy extensa y toca hacer vulvosectomia. Se estadifica en: 1. Leve 2. Moderado 3. Grave 4. Carcinoma insitu o displasia severa. Lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cérvix (Se dan principalmente en la zona de transformación del cuello uterino). Exocervix: Ep. Plano estratificado (es metaplasico) y Endocervix = EP. Cilíndrico simple.  Múltiples parejas sexuales  Miembro varón de la pareja con múltiples parejas sexuales previas o actuales  Primera relación sexual a edad joven antes de los 17 años  Paridad alta  Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico alto (VPH 16-VPH 18- 31,36, 12 y 15 que son de alto riesgo)  Inmunosupresión (VIH), anticonceptivos orales, tabaquismo.  Mutación en el gen RB, se ven lesiones blancas, por que el virus daña la célula y la modificas. Estadificación:  Estado l: Confinado el cérvix.  Estado ll: Compromiso de mitad superior de la vagina y/o parametrios sin compromiso de la pared pélvica.  Estado lll: Compromiso mitad inferior de la vagina y/o compromiso de la pared pélvica.  Estado lV: mucosa de vejiga o recto. Tejidos más allá de la pelvis- metástasis a distancia. Lesiones de bajo grado: El VPH causa modificaciones y es menos grave. Tiene una displasia leve. Regresan a su normalidad el 60% o persiste en un 30% y el 10% avanza a carcinoma. Lesiones de alto grado: Displasia moderada y grave, carcinoma insitu. Se saca el cuello uterino. EL 30% regresa a su normalidad. El carcinoma escamo celular microinvasor, quiere decir que infiltra sólo hasta 3 mm de ancho y 7mm de longitud. Del 90-95% de los canceres de cuello uterino son escamo célular. El adenocarcinoma puede ser insitu o infiltrante, el problema es que en las citologías no se puede ver porque son de crecimiento endofítico. Enfermedad pélvica inflamatoria: Puede ser producida por el gonococo, estafilococo, estreptococo, etc. Es ascendente, empieza por la vagina, cuello uterino, trompas terinas y de ahí a sus anexos. Factores predisponentes: Pubetraje por Un aborto, legrado, dispositivo intrauterino, hemorragia, postparto. Es un paciente con inflamación aguda, con fiebre, dolor bajo y secreción fétida (flujo). El cuello está doloroso al tacto. Tiene sinusorragia, es un sangrado después de la relación.  Tiene complicaciones agudas: Peritonitis, sepsis, enfermedad crónica inflamatoria.  Complicaciones crónicas: Infertilidad por fibrosis de las trompas, embarazo ectópico, obstrucción intestinal por fibrosis, absceso tuboovarico. Cuando se hace un examen a una mujer con el especulo y se encuentra una masa endocervical, puede ser, un pólipo endocervical (hiperplasia de las glándulas y no una neoplasia), pólipo endometrial o n leiomioma que sale por el cérvix. Evolución natural de las lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) con seguimiento aproxima HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) Causas:  Funcionales:  Ciclo anovulatorio (es la más común)  Fase Lútea Inadecuada: esta predispone a infertilidad y aborto.  Inducidos por drogas (hormonas): anticonceptivos orales.  Menopausia: por la falta de estrógenos.  Orgánicas  Benignos: Pólipos-Leiomiomas (la más común)-Endometriosis  Hiperplasia  Malignos: Carcinoma Endometrial Ciclo Anovulatorio (Más frecuente en menarquia y ciclo perimenopausico)  Factores de riesgo  Endocrinos: enfermedad tiroidea-tumores hipofisiarios  Lesiones Ováricas: tumores funcionantes-ovarios poliquisticos  Trastornos metabólicos: obesidad Endometriosis  Tejido endometrial en un sitio diferente al endometrio.  El sitio más común de endometriosis es el ovario pero también da en ligamentos uterinos, tabique recto-vaginal, fondo de saco, peritoneo pélvico, intestino.  Se produce por:  Metaplasia del epitelio selomico  Regurgitación de sangre por la tuba uterina  Implantación directa  La endometriosis origina un proceso inflamatorio que produce prostaglandinas (dolor), libera citoquinas, activa macrófagos. El proceso inflamatorio crónico produce fibrosis.  Puede causar quistes endometriosicos en el ovario.  Es una causa de esterilidad en las mujeres. Adenomiosis  Tejido endometrial en el miometrio  Se considera como una variante de la endometriosis  Puede causar: hemorragia uterina, esterilidad, dolor. Miomas-Leiomiomas  Dependen de los estrógenos porque aumentan en el embarazo y disminuyen en la menopausia  Puede conllevar a producir durante el embarazo: abortos, condiciones anormales del feto, atonía uterina. Hiperplasia Endometrial  Asociada a aumento en la producción de estrógenos: Obesidad, ovarios poliquisticos, tumor de la granulosa, terapia de reemplazo hormonal, menopausia, diabetes, nuliparidad.  Inactivación de PTEN (homólogo de Fosfatasa y Tensina). Carcinoma Endometrial  Carcinoma Endometrial tipo 1 (80%): Asociado a estímulo estrogenico. Mutación del PTEN.  Carcinoma Endometrial tipo 2 (20%): No asociado a estimulo estrogenico. Mutación del P53. Es agresivo.   Estadificación:  Estado 1: confinado al cuerpo uterino  Estado 2: compromiso del cérvix uterino  Estado 3: extensión local y a pelvis; serosa-anexos uterinos-peritoneo  Estado 4: compromiso vesical-intestinal-metástasis a distancia OVARIO Síndrome de Ovarios Poliquísticos: producen  Hirsutismo  Acné  Infertilidad  Hiperplasia  Carcinoma Tumores de ovario: NOTA: aprenderse bien este cuadro. Tumores Epiteliales: (65%-70%)  Tumores Serosos (30%)  Benigno: Cistoadenoma Seroso (60%) Benigno más común del ovario  Intermedio: Tumor Intermedio Seroso (15%) el borde line más común del ovario  Maligno: Adenocarcinoma Seroso (25%) Maligno más común del ovario  Tumores Mucinosos (20%)  Benigno: Cistoadenoma Mucinoso (80%)  Intermedio: Tumor Intermedio Mucinoso (10%)  Maligno: Adenocarcinoma Mucinoso (10%)   Tumores Endometroides: están asociados a la Endometriosis.  Benignos: Cistoadenoma Endometrioide  Intermedio: Tumor Intermedio Endometroide  Maligno: Adenocarcinoma Endometroide. La mayoría Son malignos. Tumores Ováricos  Factores de Riesgo:  Seroso: nuliparidad, antecedentes familiares, mutaciones del BRCA 1 y 2.  Mucinoso: tabaquismo  Endometroides: Endometriosis  Factores protectores: anticonceptivos orales-Ligadura Tumores Germinales (15%-20%)  Teratoma. Es el tumor germinal más común.  Disgerminoma  Tumor de saco vitelino  Tumor de células germinales mixtas Tumor de los Cordones Sexuales (Tumor del Estroma) (5%-10%)  Tumores de la Granulosa  Fibromas  Fibrotecomas Más frecuentes  Tecomas  Tumores de células de Sertoli  Tumores de células de Leydig  Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares  Ginandroblastomas  Tumores de células esteroides (lípidos) Estadificación del cáncer de ovario:  Estado 1: confinado al ovario  Estado 2: con extensión pélvica: útero, trompa, tejidos pélvicos.  Estado 3: compromiso por fuera de la pelvis, ganglios positivos.  Estado 4: metástasis a distancia. ENFERMEDADES DEL EMBARAZO Aborto Espontaneo:  Entre el 10% y el 15% de todas las gestaciones terminan en aborto.  Existen dos causas:  Fetales: anomalías cromosómicas.  Maternas: o Infecciones (Toxoplasma – Micoplasma) o Trastornos Endocrinos (Diabetes Mellitus (por falta de irrigación) – Fase Lútea)  o Trastornos Sistémicos (HTA – Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos) o Trastornos Mecánicos (Útero (Mioma) – Trauma (si se rueda por las escaleras, si la pareja le pega))  El aborto puede ser completo (cuando sale todo el feto) o incompleto (cuando quedan partes del feto adentro). Cuando no se ven las vellosidades coriónicas indica que fue un aborto completo. Embarazo Ectópico:  Es un embarazo fuera del útero. El 90% de estos embarazos se implantan en la Trompa Uterina y 10% restantes puede implantarse en el Ovario, Abdomen.  Las causas de embarazo ectópico son:  **Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI). ES LA PRINCIPAL CAUSA  Apendicitis  Endometriosis  Cirugía  Dispositivo Intrauterino (DIU)  Mioma  Síntomas:  Sangrado  Cólico  Hemorragia  Shock Hipovolémico  Las vellosidades coriónicas hacen el intercambio de nutrientes y toxinas en el espacio intervelloso. Preclamsia – Eclampsia:  Disfunción endotelial materna que se manifiesta por Hipertensión, Edema y Proteinuria.  La Eclampsia es la evolución de la Preclamsia cuando ya la gestante presenta alteraciones neurológicas.  Esto ocurre hasta en el 5% de mujeres embarazadas especialmente en primíparas.  Patogenia:  Vascularización placentaria anormal  Disfunción endotelial y desequilibrio de factores angiogenicos y antiangiogenicos  Anomalías de la coagulación  Tratamiento: reposo Enfermedad Trofoblastica Gestacional:  Puede ser por:  Mola Hidatidiforme (completo o parcial): se realiza legrado. La mola completa puede ser producida por: No se observan restos fetales o Un ovulo sin información es fecundado por un espermatozoide o Un ovulo sin información es fecundado por dos espermatozoides La mola parcial puede ser producida por: Si se observan restos fetales o Un ovulo con información es fecundado por dos espermatozoides  Mola Invasiva  Coriocarcinoma: se asocia a algún antecedente de padecer Mola Hidatidiforme o Invasiva. MAMA Cambios Fisiológicos:  Con el ciclo de ovulación se generan cambios por ejemplo:  Estrógeno: alarga el tejido ductal  Progesterona: ayuda a la ramificación  Prolactina: ayuda a la producción de leche  El desarrollo de la mama es entre los 15 y 25 años de edad. En esta edad es muy frecuente el Fibroadenoma.  En el embarazo hay hipertrofia y proliferación de conductos.  Durante la fase lútea hay pesadez, mastalgia.  Desde los 35 años comienza una involución que puede producir una fibrosis; por esta razón a partir de esta edad se recomienda la mamografía.  En la unidad lobulillar terminal se van a producir quistes, adenosis, papiloma, hiperplasia.  En el estroma se va producir el fibroadenoma y el tumor Filoide.  En los senos galactóforos se va a producir ectasia ductal (dilatación de conductos con un proceso inflamatorio), papiloma, enfermedad de Paget.  En el estroma interlobulillar se va a producir necrosis grasa. Síntomas:  Dolor  Nodulaciones  Telorrea  Masa Palpable  Tracto aterronado y otros síntomas Mamografía:  Más del 50% presentan una mamografía anormal siendo la mujer asintomática. Porcentaje de mujeres que tienen cáncer con respecto a un síntoma:  Nodulaciones (1%)  Dolor (5%)  Telorrea (7%): puede ser Papiloma (50%), Quiste (20%), Carcinoma (10%).  Masa Palpable (12%): puede ser Carcinoma (33%), Fibroadenoma (23%), Quiste (10%) el quiste duele mucho y crece muy rápido. En la lesión mamográfica puede ser: Carcinoma (23%), Fibroadenoma (20%), Quiste (22%). Las lesiones en la mama se dividen en 4 grupos histológicos:  Cambios mamarios No proliferativos Riesgo Relativo 1:   Ectasia Ductal  Quistes  Cambio Apocríno  Hiperplasia Leve  Adenosis  Fibroadenoma  Mastopatía Proliferativa sin Atipia Riesgo Relativo 2:  Hiperplasia Moderada  Adenosis Esclerosante  Papiloma  Cicatriz Radial  Fibroadenoma Complejo  Mastopatía Proliferativa con Atipia (Displasia) Riesgo Relativo 4-5:  Hiperplasia Ductal  Hiperplasia Lobulillar  Carcinoma Cáncer de Mama. Es el más común en mujeres. Factores de riesgo:  Género: Femenino  Edad: mayor de 30 años  Menarquia antes de los 12 años  Menopausia tardía  Nulíparas  Familiares de primer grado con cáncer  No Lactar  Hiperplasia con atipia  Estrógenos  Obesidad  Dieta rica en grasas El 80% del cáncer de mama es esporádico. El BRCA1 y el BRCA2 están relacionados con el cáncer de mama y el cáncer de ovario. El BRCA1 puede dar carcinoma in situ, hiperplasia ductal, carcinoma positivo para receptores, carcinoma triple negativo. Clasificación del cáncer de mama:  In situ (No infiltrante) (15%-30%): Ductal o Lobulillar  Invasivo (Infiltrante) (60%-70%): Ductal, Lobulillar, Medular, Coloide, Tubular Enfermedad de Paget: son células ductales que van ascendiendo por el pezón. Produce picazón. Cuando hay enfermedad de Paget el 85% de las veces es un cáncer de mama. NOTA: mirar cuadro de HER2, receptores de hormonas, dice que el que sale negativo para los 3 es el más agresivo. NOTA: el más común es el ductal y el más agresivo. Factores Pronósticos más importantes:  Invasión y tamaño del tumor.  Extensión de la afectación de los ganglios linfáticos.  Metástasis a distancia (hueso, pulmón, hígado).  Grado Histológico.  Tipo histológico. El Ductal es de muy mal pronóstico.  Presencia o ausencia de receptores de estrógenos o progesterona.  Sobreexpresión del HER2/NEU. El HER2 induce la expresión de proteínas de membrana, si esta mutada expresa más proteínas de lo normal haciendo que la célula crezca más y tenga más capacidad de movilidad. NOTA:  Carcinoma in situ sobrevida del 90%  Carcinoma infiltrantes menor a 2 cm sobrevida del 87%  Carcinoma infiltrante Sin afectación de ganglios sobrevida del 80%  Carcinoma infiltrante Si hay 16 o más ganglios afectados sobrevida menor del 50% (entre más ganglios afectados hayan menos es la sobrevida) Tumores Estromales:  Fibroadenoma es benigno Tumor Filoide puede ser benigno, premaligno o maligno.  SISTEMA NERVIOSO GENERALIDADES Células del sistema nervioso:  Astrocitos: Son tapones metabólicos y detoxificantes. Metabolizan neurotransmisores, ayudan a formar la barrera hematoencefalica para que no pasen tantas sustancias toxicas al cerebro y que no hayan alteraciones metabólicas, retiran el glutamato, almacenan glucosa, proliferan cuando hay un daño o lesión del SN para ayudar a la cicatrización (gliosis).  Ependimo: Producen el líquido encefalorraquideo.  Microglia: Son los macrófagos del SNC. Los nódulos microgliales se pueden dar en respuesta a distintos estimulos.  Oligodendrocitos: Producen mielina.  Neuronas: Se encuentran en la sustancia gris, corteza cerebelosa, hipocampo, ganglios basales. La mayoría son piramidales. Respuestas celulares frente a las agresiones:  Las neuronas reaccionan dependiendo de si la lesión es aguda o crónica:  Aguda: El cambio tipico en una lesión aguda es la Neurona roja (indica daño en la neurona), Las neuronas rojas tienen un núcleo muy pequeño y un citoplasma muy eosinofilo. ¿por qué se da esto? Porque la neurona esta lesionada, problablamente tiene hipoxia, isquemia o se esté muriendo. Puede ser por trauma severo, isquemia servera o algo que afecte al organismo de manera sistémica.  Crónica: Se da acúmulos de material en el citoplasma, degeneración neuronal (degeneración de los axones, placas neuriticas) o por inclusiones (pigmento de hemosiderina, lipofucsina, melanina, cuerpos de negri por el virus de la rabia). El cambio característico es neurona con pigmento de lipofucsina; también hay placas neuriticas.  El SN es muy delicado y ante una agresión puede quedar dañado de por vida. El SN periférico se puede regenerar, pero el SNC no puede hacerlo. PATOLOGÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Edema cerebral: Genera aumento del tamaño de las circunvoluciones (giros) y las fisuras (surcos) se vuelven más estrechos, esto produce una presión sobre la cavidad craneana. Se divide en dos grupos:  Vasogénico: Hay alteración en la permeabilidad de los vasos. Es extracelular. Puede ser localizado (en un ECV, masa por tumor, infección) o generalizado (en un trauma severo).  Citotoxico: Hay alteración dentro de la célula. Puede ser por lesión hipoxico-isquémica (cuando la neurona está muy estresada y eso le genera daños intracitoplasmaticos) o por lesión metabólica. Las consecuencias de los edemas intracelulares es la tumefacción celular. El líquido encefaloraquideo sirve para proteger, se produce en los plexos coroideos y el ventrículo lateral, pasa al 3er y 4to ventrículo, de allí pasa al espacio subaracnoideo y luego a los senos venosos y luego a la circulación. Se puede tener alteraciones de ese flujo como: Hidrocefalia:  Comunicante: Comunica los ventrículos con el espacio subaracnoideo. Se da más que todo por alteración de la absorción del LCR (por infecciones de las meninges, hemorragia subaracnoidea, inflamación de los senos venosos, cicatrices).   No comunicante (u obstructiva): Obstrucción del sistema ventricular y del acueducto. Se debe a alteraciones en el flujo del LCR (por tumores intraventriculares, hemorragias centrales, cicatrices por infección). Las causas de las hidrocefalias comunicante y no comunicante por lo general son las mismas, la diferencia es el sitio en donde se producen.  Exvacuo: Por vacío. Se da por perdida del parénquima cerebral (por trauma o ECV), se produce una dilatación de los ventrículos laterales.  De presión normal: Da síntomas inespecíficos y la patogenia es desconocida. Generalmente se da en ancianos. La hidrocefalia se presenta sin alteración de la presión del LCR. Tratamiento: derivar el líquido encefaloraquideo hacia otra cavidad, por ejemplo: peritoneo. Herniación: El edema cerebral puede producir herniaciones, se producen por aumento de la presión como por ejemplo: por traumas, tumor, abscesos, estas pueden ser:  Supratentoriales: Todas las que son arriba de la tienda del cerebelo (“tentorio”) ♦ Subfalcina: Por debajo de la hoz del cerebro. si tengo una masa que pasa por encima del parénquima (debajo del surco) se producirá la herniación. ♦ Transtentorial: Entre el cerebro y el cerebelo, es muy grave, pasa por la tienda del cerebelo, compromete el mesencéfalo (aparato vital). Hay hemorragias en el mesencéfalo muy complicadas.  Infratentoriales: En la fosa posterior. ♦ Amigdalina: Se mete en la fosa occipital. Compromete los centros respiratorios y cardiacos del bulbo raquídeo. Se ve cuando el cerebelo se presiona o edematiza y produce salida por el agujero occipital. Trauma craneoencefálico: Daño al cerebro con naturaleza no degenerativa, causada por una fuerza externa que puede producir una disfunción del estado de consciencia dando como resultado deterioro de las capacidades cognitivas y físicas. Puede producir:  Facturas craneales: Puede ser: ♦ Lineal (fractura que no está desplazada) generalmente va a suturar solo. ♦ Desplazada: Puede producir daño vascular o daño del parénquima. ♦ Bacilar: fractura en la base del cráneo. (Puede tener hematomas). Pueden ser producidas por accidentes automovilísticos, caídas, golpes en la cabeza, abuso físico, lesiones deportivas, traumatismos en el momento del parto (por lesiones vasculares).  Lesión parenquimatosa: ♦ Conmoción: al tener un trauma y él presenta alteración de consciencia secundario a una alteración en la consciencia, puede haber pérdida de consciencia temporal. ♦ Contusión: Golpe con daño parenquimatoso, sin fractura. Daño cerrado. Generalmente hay pérdida de consciencia. ♦ Laceración: Daño parenquimatoso asociado a fractura. Daño abierto. Ejemplos: heridas de bala, machetazos. Causa de muerte por heridas de bala: laceraciones. Generalmente hay pérdida de consciencia. Lesión por golpe: Se sufre un trauma y la cabeza esta inmóvil, al estar la cabeza quita y me pegan un balonazo o puño, ese sitio del golpe es el sitio de la lesión parenquimatosa. Dará una conmoción o contusión, laceración en ocasiones si es un golpe muy fuerte. Lesión por golpe y contra golpe: persona que va en carro (se está moviendo) sufre un accidente entonces esa lesión lo empuja hacia adelante, pero al devolverse, es decir, el contragolpe pega en el punto exactamente contrario el golpe inicial (del cráneo a la otra parte) por lo tanto se dará la lesión por el contrario golpe, cuando la cabeza está en movimiento, otro ejemplo es cuando estoy subiendo unas escaleras y al caerme me golpeo la región occipital y el contragolpe es en la región frontal.  Lesión vascular. pueden ser: ♦ Hematomas epidurales: Por encima de la dura madre, casi siempre tienen que ver con fractura de vasos arteriales principalmente desgarro de la arteria meníngea media, hay acumulación entre el hueso y la dura. Asociado a fracturas de cráneo. El cuadro clínico típico: paciente que sufrió un trauma, quedo bien, puede o no ir a consultar, si consulta se deja en observación y al poco tiempo muestra los signos del trauma. Cuadro clínico: cefalea, pérdida breve de la consciencia, intervalo lucido que puede durar varias horas, después aparece paresia, dilatación pupilar (al lado del hematoma, es decir, hay una focalización) síntoma a tener en cuenta, convulsiones, signo de Babinski (del lado de la alteración). Se pide una tomografía. Lo mejor es operar rápidamente los hematomas epidurales. ♦ Hematomas subdurales: Se encuentran por debajo de la duramadre, tiene que ver con ruptura de vasos venosos, existen agudos y crónicos. Por efecto de la edad, al alargarse los vasos o ensancharse, puede romper los vasos y el paciente puede generar un hematoma subdural crónico: el paciente empieza a tener cambios en el comportamiento (en los viejitos). Puede ser por traumas pero la principal es la edad. Causa trastornos neurológicos. ♦ Hemorragias intracraneales:  Hematomas subaracnoideas: generalmente asociado a aneurismas saculares, e forma por defecto en la pared de los vasos (alteraciones arteriovenosas), puede dar por trauma, pero se generan en la formación de los vasos. Al parecer la causa es un defecto congénito de la pared vascular que hace que sean muy débiles. PRINCIPAL CAUSA: Ruptura de un aneurisma sacular que se forma en el polígono de Willis, los sitios más comunes son en la unión de la arteria cerebral anterior con la comunicante anterior, en la unión de la arteria comunicante posterior con la cerebral media, en la ramificación de la arteria basilar, y en la arteria cerebral media.  Lesiones intraparenquimatosas: Es de mal pronóstico. Se generan unos microaneurismas, cuando se rompen los aneurismas, la hemorragia produce edema local, aumento de la presión intracraneal y puede producir herniación. Causas:  La principal causa es la hipertensión arterial.  traumatismos,  alteración hemorrágica por infarto  malformación arteriovenosa  angiopatia amiloidea según el libro la segunda causa más común, según el profesor pueden ser más bien los tumores (muy rara)  algunos tumores.  Sitios:  El lugar más común es el putamen.  Puede comprometer los ventrículos. Los síntomas son los mismos que los hematomas epidurales.  Otros: protuberancia, lóbulos, Angulo pontocerebeloso, intraventriculares, hemisferios cerebelosos.  Se pueden presentar varias lesiones al tiempo.  Un daño severo que comprometa el parénquima cerebral sin daño de vasos y huesos.  Un trauma muy severo que comprometa solo los vasos puede producir un hematoma.  Las fracturas se dividen en desplazadas y no desplazadas, en las desplazadas hay movimiento físico del hueso, las no desplazadas no se mueve. *El tratamiento para los aneurismas es la cirugía, pero es muy riesgosa. Escala de glasglow: Es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular (apertura de los ojos), la respuesta verbal y la respuesta motora. Esto da un puntaje dependiendo de lo que tenga el paciente. Los números son los puntos. Si en la suma de los números da: 13-15, el paciente está perfecto. 9-12: moderado. 3-8: grave. Enfermedad cerebrovascular: Puede ser por falta de irrigación o por rotura de un vaso: Hipoxia, isquemia, infarto: Se da por obstrucción de un vaso. LA MÁS COMÚN ES LA TROMBOSIS CEREBRAL. La enfermedad cerebrovascular se clasifica en:  Generalizada: Encefalopatía hipoxica-isquémica; es una isquemia generalizada debido a la hipoxia que va a alterar todo el cerebro. Es común en los bebes en el momento del parto (cuando el cordón umbilical se les enrolla en la cabeza, cuando se demoran mucho para salir, cuando sufren un trauma durante el parto).  Focal: Isquemia cerebral focal; por aterosclerosis de los vasos del polígono de Willis (circuito arterial de la base del cerebro), obstrucción de la arteria cerebral media. Si tengo una hipoperfusión generalizada en el cerebro se altera todo el cerebro, pero si tengo una afectación de un vaso va a afectar la zona de irrigación de ese vaso. *Las celulas más sensibles a la hipoxia son las neuronas piramidales del hipocampo (PREGUNTA DE EXAMEN), de la corteza cerebral: las celulas de Purkinje y las neuronas. *Alteraciones de la enfermedad cerebrovascular trombótica: principalmente en la bifurcación carotidea, en la arteria cerebral media y en la arteria basilar. *Necrosis por isquemia: En el SNC es licuefactiva (llegada de neutrófilos). Por ejemplo en la isquemia cerebral focal primero hay una detención del flujo sanguíneo, eso produce las neuronas rojas, después llegan los leucocitos a ese lugar, se da la gliosis en la periferia y posteriormente se da la necrosis licuefactiva. *El embolismo, vasculitis son causas de enfermedad cerebrovascular. *Como enfermedad cardiovascular entra también: Hemorragia debía a rotura de un vaso. *Finalmente los infartos terminan volviéndose quistes. *Los trombos que se producen sobre todo a nivel cardiaco, se liberan como émbolos y taponan muchas arterias. Los émbolos sépticos se producen a causa de una endocarditis bacteriana. *El ataque isquémico transitorio dura menos de 24h  Enfermedad cerebrovascular hipertensiva: Es la principal causa de hemorragia intracraneal. El porcentaje de hipertensión en la población en general se estima que es del 25% (1 de cada 4 personas). Se le dice “la epidemia silenciosa” porque es asintomática. Encontramos: ♦ Infartos lacunares: Pequeños infartos en el cerebro (microinfartos), dilataciones en el parenquima. Esto hace que el paciente comience a cambiar su comportamiento, dice cosas ilógicas. Estos infartos ocurren principalmente en el núcleo lenticular, el tálamo, la capsula interna, la sustancia blanca profunda (porque por aquí penetran los vasos), el núcleo caudado y la protuberancia. ♦ Hemorragias en hendidura: hace que el vaso se dilate, En los vasos que penetran el encéfalo. ♦ Encefalopatía hipertensiva: es llamada demencia multinfarto. Es característico en pacientes que tienen hipertensión no controlada. Puede ser:  Aguda: En los casos de hipertensión arterial maligna (P. sistólica: >200, P. diastólica: >120). El cuadro general da con cefaleas, convulsiones y confusiones (alteraciones del estado mental).  Crónica: En pacientes que no son juiciosos con el tratamiento. Puede generar demencia vascular (los multiinfartos hacen que el paciente tenga demencia),  alteraciones de la marcha, déficit neurológico. La mayoría se producen por aterosclerosis (porque es la causa de la hipertensión), pero también se producen por hipertensión arterial y tromboembolias. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Vías de diseminación:  Hematógena  *Es la más común  Endocarditis bacteriana.  Implantación directa (en los casos de trauma)  Extensión local (por sinusitis o abscesos dentales)  SN periférico (por infiltración) por ejemplo: virus de la rabia o virus del herpes zóster, comprometen la médula.  Laceración  Fracturas Clasificación:  Meningitis bacteriana aguda (o meningitis séptica)  Meningitis aséptica (principal causa: viral)  Infecciones supurativas agudas focales (por abscesos cerebrales o empiema cerebral)  Meningoencefalitis crónica (afecta el parénquima cerebral, puede ser bacteriana, viral o micotica. Ej: en la tuberculosis, histoplasmosis o criptococo en el sistema nervioso central).  La principales causas de meningitis piógena aguda es ♦ E.coli principal causa en lactantes. ♦ El meningococo es la principal causa en adultos jóvenes. ♦ El streptococo pneumoniae es la principal causa en adultos mayores. También es importante en los lactantes (por eso ponen la vacuna del Streptococo pneumoniae para que no le dé meningitis). ♦ Otros: Streptococcus del grupo B, Neisseria meningitidis (puede producir un cuadro de meningitis asociado al síndrome de Waterhouse Friderichsen), y Listeria monocytogenes.  Principal causa de meningitis aséptica: Enterovirus (causa más común), otros: sarampión, gripe. En la meningitis aséptica no hay microorganismos, es autolimitada. Común en los niños, otra causa: arbovirus, herpes simple, meningitis por VIH, virus de Epstein barr, virus varicela zoster, virus de la parotiditis. El cuadro clínico varia.   La causa de meningitis crónica es la Mycobacterium tuberculosis (el exudado es distinto, se presenta imagen caseosa, granulomas caseosos). Otras: sífilis, borrelia.  Las principales causas de encefalitis: Herpes simple 1 pero más el 2, varicela-zoster, CMV (inmunosuprimidos), VIH (esta infección va por los macrófagos). En el caso de las encefalitis transmitidas por artrópodos, en el oriente de Colombia tenemos el virus de la encefalitis equina venezolana. *Las causas de meningoencefalitis viral son: Virus por artrópodos (arbovirus, encefalitis equina venezolana). En la encefalitis se ven linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos. *Otras enfermedades poco comunes del tronco encefálico y la medula son la rabia y la polio (esta fue oficialmente erradicada en el 2014). Para evaluar una encefalitis se debe extraer líquido encefaloraquideo, con esto se logra determinar qué tipo de meningitis tiene. Se evalúa: la cantidad de proteínas, la celularidad (leucocitos, se busca cual célula predomina), cantidad de glucosa. Diagnóstico diferencial en el LCR: Entidad Proteínas Aspecto Células Predominio Glucosa clínica (mg/100 ml) Agua de roca 15-45 0-10 Linfocitos Mononucleares1/3 a 2/3 de la Normal glicemia Turbio o Elevadas (50- 100-500 hasta Polimorfonucleares Baja o ausente Meningitis purulento 100 o más) incontables (predominan bacteriana neutrófilos) Normal, Muy elevadas 50-500, raro Mononucleares Baja Meningitis xantocromico o (100-400 o que excedan tuberculosa turbio más) Normal Ligeramente 50-200, raro Mononucleares Normal Meningitis elevadas (50- que excedan (linfocitos) viral 80) Meningitis Normal o Ligeramente 50-200, raro Mononucleares Normal o baja micotica xantocromico elevadas que excedan Meningitis Normal o Ligeramente 20-250, raro Mononucleares Normal o baja parasitaria xantocromico elevadas que excedan (eosinofilos) *Pleocitosis: Aumento de células en el LCR (aumento de la celularidad). La que más produce pleocitosis es la bacteriana. DATO: De las meningitis micoticas y parasitarias es más difícil hacer el diagnostico, por ejemplo la parasitaria hay eosinofilos, esa es la única diferencia con la micotica. DATO: La meningitis aséptica es viral, y es importante diferenciarla de la micotica porque la viral es autolimitada, es decir que produce daño pero nosotros no podemos hacer nada. *La glucosa en LCR baja en todas las infecciones meníngeas, pero la que más la disminuye es la bacteriana porque las bacterias se consumen la glucosa para replicarse. *En meningitis bacteriana, de acuerdo a la edad son importantes ciertas manifestaciones clínicas ¿Por qué? En adultos jóvenes o viejos son comunes los síntomas o signos meníngeos. ¿Cuáles son los signos meníngeos? En adultos: 1. Fiebre (los lactantes también pueden presentarla) 2. rigidez de nuca 3. cefalea También pueden presentar cefalea, náuseas y vómitos. En el lactante: 1. falta de contacto visual 2. alteraciones de la consciencia 3. convulsiones 4. pueden o no tener fiebre. 5. Tienen compromiso del encéfalo. En las meningitis hay infiltrado leucocitico con compromiso de meninges. Las meningoencefalitis comprometen el parénquima. En el virus de la rabia se forman cuerpo de negri (cambio muy raro). Abscesos: Pueden ser cerebrales, una complicación del absceso cerebral es el empiema subdural (entre el empiema subdural y el pleural no hay diferencias, uno compromete el parénquima y el otro puede comprometer la medula espinal, pueden ser muy severos, pueden confundirse con tumores cerebrales). El absceso y el tumor son difíciles de diferenciar, se pueden diferenciar del hematoma, pero se necesita un radiólogo. DATO: La leucoencefalopatia multifocal progresiva es una patología que daña los oligodendrocitos, estas células pueden albergar inclusiones víricas en sus núcleos.  Cisticercosis o cisticerco: puede ser una lesión localizada que generalmente es más fácil de tratar o múltiples lesiones, son más complicadas. Se da por consumo de carne de cerdo cruda con cisticerco (larva del parasito intestinal Tenia solium). Puede dar uno o varios quistes en el cerebro que se tratan con cirugía o medicamentos.  Criptococosis: Se da por un hongo, principalmente en pacientes con VIH (inmunosuprimidos).  Toxoplasmosis: Se da por el parasito intracelular Toxoplasma gondii, también más en pacientes con VIH. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Generalmente ataca a los oligodendrocitos (producen mielina).  Esclerosis múltiple:  ♦ Trastorno autoinmune, progresivo. ♦ Reacción de hipersensibilidad retardada tipo 4 (porque hay Ac que atacan la mielina). ♦ Se llama esclerosis porque la sustancia blanca se vuelve dura, y múltiple porque da en diferentes partes. Al comprometer la sustancia blanca generalmente es periventricular. ♦ En algunos cortes cerebrales se ve desmielinización. Con el tiempo puede haber trastornos neurológicos. ♦ Más común en mujeres. ♦ Los síntomas son: Trastornos de la marcha, insensibilidad. ♦ El tratamiento se basa en tratar de disminuir la respuesta inflamatoria. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS Se producen por pérdida progresiva de neuronas (afectan grupos neuronales), hay acumulo de agregados de proteínas que no se degradan. (Del cuadro del libro solo se debe aprender alzheimer y parkinson)  Alzheimer: ♦ Patrón clínico: demencia. ♦ Proteínas afectadas: Aβ y TAU. IMPORTANTE. ♦ Evolución con el tiempo (progresiva). ♦ Es la principal causa de demencia. ♦ Deterioro cognitivo, alteración en la conducta, pérdida progresiva de la memoria, perdida de las capacidades mentales. La evolución es muy variable. Es una enfermedad desgastante. Perdida neuronal. ♦ En esta enfermedad hay acumulo de proteínas anormales (hay depósito de proteína amiloide). Proceso de formación de las proteínas amiloides, ovillos fibrilares y placas amiloideas: Las proteínas precursoras amiloides tienen un dominio neuronal (extracelular, de la membrana e intracelular), las proteínas precursoras tienen que escindirse, las enzimas encargadas de esto son: β-secretasa, alfa-secretasa, gamma-secretasa. La escisión normal de la proteína precursora amiloide se da gracias a la alfa-secretasa, premite que se elimine normalmente (ocurre principalmente a nivel membranoso). ¿Cuándo hay deposito amiloide? Cuando hay escisión por la β-secretasa, al ocurrir esto se produce el péptido Aβ. ♦ Tenemos unos monómeros llamados: Aβ. Hay fosforilación del TAU, disfunción sináptica, muerte cerebral, todo esto produce daño neuronal y hace que se agreguen las proteínas, como el TAU, esto produce las placas amiloideas y ovillos neurofibrilares. En conclusión: cuando se realiza la escisión de la proteína precursora amiloide por la β-secretasa se forma el peptido aβ, se deposita y luego se deposita la proteína tau y consecuentemente formación de placas y ovillos. ♦ Película siempre Alice. ♦ Hallazgos morfológicos: ovillos fibrilares (lesión característica en el cerebro) y las placas amiloideas (se visualizan con algunas coloraciones). ♦ Enfermedad que no tiene cura.  Parkinson: ♦ Afectación de la alfa-sinucleina y a veces TAU. ♦ Parkinsonismo es secundario a drogas, medicamentos, algunos tóxicos. tiene síntomas similares al parkinson. ♦ Empieza motora pero con el paso del tiempo producirá déficit cognitivo (alteraciones cognitivas) ♦ Es una degeneración selectiva de las celulas de los ganglios basales en neuronas dopaminergicas (la sustancia negra produce dopamina normalmente), en los pacientes con parkinson hay ausencia de sustancia negra. ♦ Puede existir disfunción mitocondrial. ♦ Existen factores genéticos o familiares.  ♦ Es muy característico encontrar: cuerpos de lewi (alfa sinucleina) esta es la mutación que se encuentra comúnmente en el parkinson. ♦ Hay una variante: La demencia de cuerpo de lewi (la tenía Robbin Williams =O ). ♦ La alfa-sinucleina ayuda a hacer una adecuada eliminación de la dopamina (adecuado almacenamiento de la dopamina), pero cuando hay alguna alteración de ésta, no habrá un depósito adecuado de dopamina y por lo tanto se perderá la pigmentación de los cuerpos de lewi (habrá una hipopigmentación). Pregunta de examen: Cuales proteínas se ven afectadas en ambas enfermedades neurodegenerativas: TAU. (Aprenderse las proteínas que están afectadas). NEOPLASIAS Tumores cerebrales:  Gliomas ♦ Astrocitomas: Derivados de astrocitos. GLIOMAS MÁS COMUNES. Hay diferentes tipos de clasificaciones. Van de grado 1 (menos agresivo) al grado 4 (el más agresivo), tienen tendencia a recurrir. Hay un ensanchamiento del cuerpo calloso. Hay de bajo grado:  Astrocitoma Pilocitico (da más en niños y adultos jóvenes), es de muy buen pronóstico, ocurre en el cerebelo (son más comunes, generalmente localizado allí), en el cerebro. Es de GRADO 1.  Astrocitoma difuso, puede regresar y convertirse en un astrocitoma anaplasico o en casos más graves un glioblastoma. GRADO 2, no es tan de buen pronostico como el pilocitico. Hay de diferentes tipos: fibrilares, entre otros. Hay de alto grado: (ambos son de mal pronóstico)  Anaplasico, grado 3.  Glioblastoma multiforme (el más agresivo, de peor pronóstico, la persona dura aproximadamente 1 y 2 años, promedio de 18 meses.). El hallazgo más característico es la necrosis, es intraaxial (se encuentra dentro del parénquima). Se da más que todo en personas mayores (viejos). No responde bien a la quimio. ♦ Oligodendrogliomas: Derivados de los oligodendrocitos. Tiene grado 2 pero el oligodendroglioma anaplasico es grado 3. Cuando esta solo es grado dos, cuando es mixto (junto con el anaplasico) es grado 3 (de mal pronóstico).  Puede ser mixto: oligoastrocitomas (grado 2 o grado 3), en ocasiones se beneficia de quimioterapia, aunque su tratamiento sigue siendo quimio. DATO: Es preferible tener un oligodendroglioma solito grado2 a tener un astrocitoma grado2. DATO: Es mejor tener un oligodendroglioma a tener un oligoastrocitoma. ♦ Ependimomas: Derivados de celulas del epéndimo. Se considera grado 2. Hay de varios tipos: solo, mixopapilar o anaplásico. Hay uno que se llama subependimoma. Es mejor tener un oligo a tener un ependimoma. ♦ Meduloblastomas: Dan principalmente en tumores neuroepiteliales primitivos. Es muy agresivo, principalmente en niños y adolescentes, responden bien a la quimioterapia.  Neuroblastomas  Meningiomas: Es un tumor de las meninges, es de buen pronóstico, se clasifica en grado 1, 2 y 3; es curable. Casi todos son grado 1, los que son grado 2 son anaplasicos y tienen capacidad de regenerar se realiza radioterapia (disminuye la recurrencia). Cuando es grado 3 es maligno. La operación y la recuperación depende del sitio en donde se encuentre.  Metástasis: Los canceres de mama y pulmón suelen dar metástasis a SN.