Anatomía del Páncreas PDF

ANATOMÍA DRA. AZUCENA GIMENEZ MALOCEVICH PÁNCREAS 2  PÁNCREAS ▪ Es una glándula anexa al tubo digestivo ▪ Es un órgano profundo, prevertebral, retroperitoneal (retroperitonizado), adosado a la pared posterior del abdomen ▪ Tiene estrecha relación c...

ANATOMÍA DRA. AZUCENA GIMENEZ MALOCEVICH PÁNCREAS 2  PÁNCREAS ▪ Es una glándula anexa al tubo digestivo ▪ Es un órgano profundo, prevertebral, retroperitoneal (retroperitonizado), adosado a la pared posterior del abdomen ▪ Tiene estrecha relación con el duodeno y con el conducto colédoco ▪ Es retrogástrico Se extiende de derecha a izquierda, 1/3 a la derecha de la línea mediana y 2/3 a la izquierda de la misma 3  CONFIGURACIÓN EXTERNA ▪ Alargado de derecha a izquierda y aplastado en sentido anteroposterior ▪ Tiene una concavidad posterior, moldeado sobre la columna vertebral a nivel de L1 y L2 Posee 4 porciones: cabeza, cuello, cuerpo y cola 4  Cuello (istmo) Cola Cuerpo Cabeza Incisura del páncreas Proceso unciforme (páncreas menor de Winslow) 5  El proceso unciforme se encuentra por detrás de los vasos mesentéricos superiores (pinza vascular) 6 El cuello presenta arriba 2 tubérculos: anterior y posterior (epiploico) Los vasos mesentéricos pasan por la incisura del páncreas 7 CUERPO: prismático triangular ▪ 3 caras: anterior, posterior e inferior ▪ 3 bordes, más importante es el superior (se relaciona con la arteria esplénica) 8  CONSTITUCIÓN ANATÓMICA ▪ Es una glándula mixta (exócrina y endócrina) ▪ Por su secreción externa produce jugo pancreático, que es vertido al duodeno por medio de los conductos pancreáticos ▪ Por su secreción interna produce hormonas como la insulina y el glucagón, que son vertidas a la sangre 9 ▪ Páncreas exócrino: ACINOS GLANDULARES Poseen conductos Acinos excretores que se van glandulares fusionando para formar finalmente 2 grandes Conducto conductos: principal y excretor accesorio ▪ Páncreas endócrino: ISLOTES PANCREÁTICOS (DE LANGERHANS) Elaboran hormonas: insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido Islote de pancreático Langerhans 10  Conducto pancreático principal (conducto de Wirsung) ▪ Origen: cola del páncreas ▪ Trayecto: sigue eje del páncreas ▪ Terminación: se une al colédoco formando la ampolla hepatopancreática (ampolla de Vater) ▪ Desembocadura: en la carúncula mayor en la Conducto de Wirsung pared posteromedial de la 2ª porción del duodeno ▪ En la cabeza del páncreas es bien posterior 11  Conducto colédoco Ampolla de Vater Conducto de Wirsung 12 ESFÍNTER DE ODDI Está formado por el músculo de la pared duodenal Tiene 3 porciones: ▪ Esfínter coledociano ▪ Esfínter pancreático ▪ Esfínter común 13  Conducto pancreático accesorio (conducto de Santorini) ▪ Origen: cabeza del páncreas (se separa del Wirsung) ▪ Trayecto: corto, horizontal ▪ Terminación: en la carúncula menor de la pared posteromedial de la 2ª porción del duodeno (encima de la desembocadura del Wirsung) Conducto de Santorini 14 ▪ El conducto de Wirsung drena la cola, el cuerpo y la parte posterior de la cabeza del páncreas ▪ El conducto de Santorini drena la parte anterior de la cabeza del páncreas 15  MEDIOS DE FIJACIÓN DEL PÁNCREAS El páncreas es uno de los órganos más fijos de la cavidad abdominal 1. Por su coalescencia con el PPP ▪ DETRÁS DE LA CABEZA se halla la fascia de coalescencia retroduodenopancreática (FASCIA DE TREITZ) ▪ DETRÁS DEL CUERPO se encuentra la fascia de coalescencia retropancreática (FASCIA DE TOLDT I) 2. Por su solidaridad con el duodeno: ▪ Con la 1ª porción después del cruce de la arteria gastroduodenal ▪ Con la 2ª porción principalmente en la desembocadura de los conductos pancreáticos ▪ Con la 3ª porción es un simple contacto, el proceso unciforme es independiente del duodeno 3. Por las raíces vasculares que la amarran por todas partes 16  PERITONEO PANCREÁTICO El páncreas se encuentra peritonizado sólo por su cara anterior, excepto a nivel de la cola, donde el peritoneo lo cubre por delante y por detrás ▪ Detrás de la cabeza del páncreas se encuentra la FASCIA DE TREITZ, y por detrás del cuerpo la FASCIA DE TOLDT I ▪ Delante de la cabeza del páncreas se encuentra la fascia de coalescencia preduodenopancreática (FASCIA DE FREDET) ▪ Delante del cuerpo y la cola del páncreas se encuentra la TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES ▪ Delante del páncreas se encuentra la RAÍZ DEL MESOCOLON TRANSVERSO, que cruza la cara anterior de la cabeza y el borde inferior y anterior del cuerpo del páncreas. ▪ La cabeza del páncreas se encuentra en los pisos supracólico e infracólico, mientras que el cuerpo prácticamente se encuentra en posición supramesocólica 17 Raíz del mesocolon transverso 18  Transcavidad de los epiplones Hiato de Winslow 19 RELACIONES 20 RELACIONES ANTERIORES Delante del páncreas se encuentran: ▪ Hígado ▪ Estómago ▪ 1ª porción del duodeno ▪ Arteria gastroduodenal ▪ Asas delgadas ▪ Vasos mesentéricos superiores ▪ Tronco venoso de Henle 21  Estómago Delante de todo el páncreas 1ª porción del duodeno Delante de la cabeza 22 Arteria gastroduodenal Delante de la cabeza Vasos mesentéricos superiores Delante del proceso unciforme 23 RELACIONES POSTERIORES Detrás del páncreas se encuentran: ▪ Vena cava inferior ▪ Aorta abdominal ▪ Raíz renal derecha ▪ Colédoco ▪ Origen de la vena porta ▪ Vena esplénica ▪ Raíz renal izquierda ▪ Riñón izquierdo ▪ Glándula suprarrenal izquierda ▪ Bazo 24  Vena cava inferior Aorta abdominal Detrás de la cabeza Detrás del cuerpo Vena porta Bazo Detrás de Detrás del cuello la cola 25  Raíz renal derecha Raíz renal izquierdo Detrás de la cabeza Detrás del cuerpo Glándula suprarrenal izquierda Detrás del cuerpo Riñón izquierdo (extremidad superior) Detrás del cuerpo y la cola 26 RELACIONES SUPERIORES Arteria hepática común Arteria esplénica La vena esplénica está detrás del páncreas 27 El duodeno rodea a la cabeza del páncreas Páncreas 28  ARTERIAS ▪ Arcos pancreatoduodenales ▪ Arteria pancreática dorsal ▪ Arteria pancrática inferior ▪ Arterias pancreáticas cortas 29 Los arcos pancreatoduodenales irrigan la cabeza del páncreas y el duodeno. Ramas de estos arcos están unidos por anastomosis intrapancreáticas (de Evrard) Arteria gastroduodenal PDSA PDSP PDIA PDIP Arteria mesentérica superior 30 ▪ ARTERIA PANCREÁTICA DORSAL (pancreática superior de Testut o pancreática magna de Haller): rama de la arteria esplénica o de la hepática común, desciende por detrás del cuello del páncreas y se divide en 2 ramas: rama derecha o arteria prepancreática, que se anastomosa con la arteria pancreatoduodenal superior anterior, y la rama izquierda o arteria pancreática inferior de Testut, que sigue el borde inferior del páncreas ▪ El cuerpo y la cola del páncreas reciben a las arterias: pancreáticas cortas (de la esplénica), pancreática dorsal (de la esplénica) y pancreática inferior 31  Arteria esplénica Arterias pancreáticas cortas Arteria pancreática dorsal PDSA Arteria pancreática inferior Arteria prepancreática 32 33  VENAS No son satélites de las arterias ▪ Arcos PD anterior y posterior ▪ Vena esplénica ▪ Vena pancreática inferior: inconstante Vena esplénica Arcos PD anterior y posterior 34  LINFÁTICOS Forman 4 grupos: ▪ Grupo pancreático superior: van a los ganglios de la región celíaca o del cardias ▪ Grupo pancreático inferior: van a los ganglios mesentéricos inferiores ▪ Grupo esplénico: van hacia el hilio del bazo ▪ Grupo pancreatoduodenal 35  NERVIOS Siguen a las arterias ▪ Plexo celíaco ▪ Plexo mesentérico superior Plexo celíaco Plexo mesentérico superior 36 YEYUNO - ÍLEON 37  YEYUNO - ÍLEON Constituyen la parte móvil del intestino delgado. ▪ Se extienden desde la flexura duodenoyeyunal (proximalmente) hasta la unión ileocecal (distalmente) ▪ Son órganos inframesocólicos ▪ Longitud: 6,6m en promedio (entre 5,5 y 9m) ▪ Adopta la forma de asas (asas intestinales) El calibre va decreciendo gradualmente: ▪ 25 – 30 mm en su origen ▪ 15 – 20 mm en su terminación 38 39  CONFIGURACIÓN EXTERNA: Yeyuno e íleon no se diferencian notablemente entre sí. No existe límite neto entre ambos. Borde Se describen: anterior 2 caras 2 bordes: Lleno Vacío ▪ Anterior o libre ▪ Posterior o mesentérico Borde posterior Las caras tienen orientación variable 40 En el borde anterior a veces se encuentra, a 80cm aproximadamente de la unión ileocecal, una evaginación llamada divertículo ileal (DIVERTÍCULO DE MECKEL), que es un resto del conducto onfalomensentérico del embrión (que unía el intestino primitivo con el ombligo) Borde posterior o mesentérico Borde anterior o libre Divertículo de Meckel Frecuencia: 2% (Testut) o 6 – 8% según cirujanos 41 A veces contiene mucosa gástrica  CONSTITUCIÓN ANATÓMICA: 4 capas: ▪ Mucosa ▪ Submucosa ▪ Muscular Microvellosidades ▪ Serosa (Absorción) M SM M S 42 En la mucosa se encuentran: Elementos linfoides aislados ▪ Microvellosidades: para absorción ▪ Pliegues circulares (válvulas conniventes de Kerckring) ▪ Elementos linfoides Elementos linfoides agrupados 43 (placas de Peyer) La capa muscular (formada por músculo liso) consta de 2 capas: ▪ Circular interna ▪ Longitudinal externa Circular interna Longitudinal externa La serosa corresponde al peritoneo visceral. 44  PERITONEO: Yeyuno e íleon están casi totalmente cubiertos por peritoneo, excepto en el borde posterior donde se encuentran los vasos. El meso del intestino delgado El mesenterio une el yeyuno – íleon se denomina MESENTERIO. con el peritoneo parietal posterior 45 El mesenterio posee: ▪ Inserción parietal: raíz del mesenterio ▪ Inserción visceral ▪ 2 caras 46  Es el lugar donde el mesenterio Raíz del mesenterio: se origina a partir del PPP ▪ Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal hasta la unión ileocecal ▪ Se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha ▪ Tiene 2 extremos: superior e inferior y 3 segmentos: Raíz del superior, medio e inferior mesenterio Mide 15 cm de longitud 47 Extremidad superior Rodea a la flexura duodenoyeyunal (A nivel de la VL2) Extremidad inferior Se fija encima o a nivel de la unión ileocólica (A nivel de la articulación sacroilíaca derecha) 48  L1 Extremidad superior Raíz del L2 mesenterio A nivel de la VL2 L3 L4 L5 Extremidad inferior A nivel de la articulación sacroilíaca derecha 49 Segmento superior ▪ A nivel de L2 ▪ 4ª porción duodenal Segmento medio ▪ Prevertebral (L2 a L4) ▪ Delante de la 3ª P duodenal y de la aorta abdominal ▪ Contiene a los vasos MS Segmento inferior ▪ A nivel de L5 ▪ Cruza delante del origen de la VCI, del uréter derecho, los vasos gonadales y el iliopsoas 50 Raíz del mesenterio 51  Inserción intestinal del mesenterio: Inserción intestinal del mesenterio ▪ Es el borde visceral del mesenterio ▪ Mide 7m ▪ Sigue a todas las sinuosidades del intestino delgado ▪ Cuando llegan a hacer contacto con la víscera, las 2 hojas se separan para rodearla 52 MESENTERIO Raíz Inserción intestinal 53  ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR: ORIGEN: ▪ Cara anterior de la aorta abdominal ▪ 2cm por debajo del tronco celíaco ▪ A nivel de T12, L1 o L2 (muy variable) TRAYECTO: ▪ Desciende verticalmente hacia abajo y adelante por detrás del páncreas ▪ Luego pasa por delante de la 3ª porción duodenal ▪ Penetra en la raíz del mesenterio y después en el mismo mesenterio TERMINACIÓN: En el mesenterio, a 80cm de la unión iliocecal dando 2 RT: ▪ Ileal izquierda (penúltima ileal) ▪ Ileal derecha (última ileal) 54 55  Nace detrás del páncreas La VMS está a su derecha Pasa delante de la 3ª porción del duodeno 56 Se encuentra en el mesenterio En el mesenterio la VMS está adelante 57  Pinza vascular aorticomesentérica (compás de Wilkie) Formada por la aorta abdominal y la arteria mesentérica superior Vena renal izquierda Proceso unciforme del páncreas AMS Aorta abdominal Pinza aortomesentérica 3ª porción del duodeno de Rokitansky 58 RAMAS COLATERALES: ▪ Arteria hepática: inconstante ▪ Tronco de las PD inferiores y algunas ramas pancreáticas ▪ Arteria cólica derecha ▪ Arteria cólica media ▪ Arteria ileocólica ▪ Arterias yeyunales e ileales: ✔ Grupo superior: (4 – 6) antes de su ingreso al mesenterio. Para la FDY y las primeras asas yeyunales ✔ Grupo inferior: (6 – 8) irrigan al Y- I restante La AMS irriga a Y, I, D, P, colon derecho 59  Arteria cólica media Tronco de las PD inferiores Arteria cólica derecha Arterias yeyunales Arteria ileocólica Cuando se acercan al intestino las arterias se van anastomosando entre sí y van formando arcos. Arterias ileales 60  ▪ Ileal izquierda (penúltima ileal) RAMAS TERMINALES: ▪ Ileal derecha (última ileal) AMS Arteria ileal derecha (última ileal) ▪ Llega a la UIC Arteria ileal izquierda ▪ Se une con la rama ileal (penúltima ileal) de la ileocólica 61 En el mesenterio, cada una de estas arterias se anastomosan con sus vecinas, formando una sucesión de ARCOS de 1º y luego de 2º orden. En algunos sectores existen de 3º y hasta de 4º orden. El arco más próximo al intestino constituye el VASO PARALELO, origen de los VASOS RECTOS. 62 VASOS RECTOS: ▪ Nacen aislados o en pares, cada 1cm aproximadamente ▪ Penetran en la pared intestinal y llegan a la submucosa ▪ La pared intestinal está rodeada por una pinza arterial 63 La última ileal se anastomosa con la rama ileal de la ileocólica. Es el único arco anastomótico a este nivel, quedando delimitada un área avascular (ESPACIO AVASCULAR DE TREVES) 64 VENA MESENTÉRICA SUPERIOR: (VENA MESARAICA MAYOR) Se forma por la unión de las venas yeyunales e ileales en un punto variable del mesenterio. ▪ Trayecto: acompaña a la AMS AFLUENTES: ▪ Venas ileales ▪ Venas yeyunales ▪ Venas cólicas ▪ Tronco gastrocólico de Henle ▪ Venas pancreáticas y pancreatoduodenales Existe una vena por arteria 65 TERMINACIÓN: Detrás del cuello del páncreas, la VMS se une a la vena esplénica para formar la vena porta hepática. Vena porta hepática Vena esplénica Vena mesentérica superior 66  CUADRILÁTERO VENOSO DE ROGGIE Vena esplénica (arriba) VMS (a la derecha) VMI (a la izquierda) Vena renal izquierda (abajo) Contiene al origen de la AMS 67  VE VMS AMS VMI VRI 68  Provienen del plexo celíaco y de los NERVIOS: ganglios mesentéricos. Siguen a las arterias Plexo celíaco Ganglios mesentéricos 69 70  CIEGO Y APÉNDICE 71  CIEGO Porción del intestino grueso situada por debajo del orificio ileal. ▪ Se encuentra en la fosa ilíaca derecha. COLON ASCENDENTE ▪ En el origen de las tres tenias se implanta el TA apéndice vermiforme TPL (apéndice cecal). Apéndice ▪ Haustras: la más importante Íleon es inferolateral y constituye terminal el fondo del ciego. CIEGO TPM 72  APÉNDICE CECAL APÉNDICE VERMICULAR Es una prolongación del ciego. ▪ Se implanta en la parte medial e inferior del ciego a 2 – 3 cm por debajo del orificio ileal ▪ Tiene forma tubular ▪ Mide 9 cm de longitud 73 Según su relación con el ciego, el apéndice puede ser: ▪ Descendente (más frecuente) ▪ Medial ▪ Ascendente El apéndice descendente puede ser: ▪ Ilíaco (más frecuente) sobre los vasos ilíacos derechos ▪ Pelviano 74  CONFIGURACIÓN INTERNA: Orificio ileal: Orificio ileal (válvula de Bauhin) ▪ Limitado por la válvula ileal (VÁLVULA ILEOCECAL DE BAUHIN) ▪ Es mucosa y muscular (esfínter) ▪ 2 labios: superior e inferior. ▪ Se opone al reflujo del contenido cecal al íleon, pero suele existir reflujo y esto no es patológico. Orificio apendicular: ▪ 2 – 3cm por debajo del orificio ileal ▪ Circunscripto por las tres tenias ▪ Válvula mucosa (VÁLVULA DE GERLACH) Orificio apendicular (válvula de Gerlach) 75 76  PERITONEO: Peritoneo apendicular: forma el MESOAPÉNDICE que rodea al Peritoneo cecal: 2 hojas (anterior apéndice. En su borde libre y posterior) que rodean casi transcurren los vasos apendiculares totalmente al ciego. y la arteria del fondo del ciego. 77  RELACIONES: ▪ Adelante: pared abdominal anterior ▪ Atrás: PPP, iliopsoas, nervio cutáneo femoral lateral y nervio femoral ▪ Lateralmente: pared abdominal lateral ▪ Medialmente: última asa ileal, uréter derecho ▪ Abajo: ligamento inguinal El apéndice ilíaco se aplica sobre 78 los vasos ilíacos externos.  Músculo psoas mayor Uréter derecho Nervio cutáneo femoral lateral Nervio femoral 79  ARTERIAS: Provienen de la ARTERIA ILEOCÓLICA rama de la arteria mesentérica superior. La arteria ileocólica origina: ▪ Rama ileal ▪ Arterias cecales (anterior y posterior) ▪ Arteria apendicular ▪ Rama cólica Ileobicecoapendiculocólica VENAS: sentido inverso a las arterias. Terminan en al VENA ILEOCÓLICA. 80  Rama cólica Arteria cecal Rama ileal posterior Arteria cecal anterior Arteria apendicular 81  ARTERIA ILEOCÓLICA: ▪ Rama ileal: se dirige a la izquierda y se anastomosa con la RT derecha de la AMS (última ileal). ▪ Arterias cecales (anterior y posterior): para las dos caras del ciego ▪ Arteria apendicular: pasa detrás del íleon, penetra en el mesoapéndice y termina en la punta del apéndice. Se encuentra en el borde libre del mesoapéndice. Origina a la arteria recurrente del fondo del ciego. ▪ Rama cólica 82 TOPOGRAFÍA: PUNTO DE MAC BURNEY ▪ Unión del tercio lateral con el tercio medio de una línea que une el ombligo con la EIAS. ▪ Corresponde a la proyección del apéndice vermiforme. 83  INTESTINO GRUESO Parte más distal del tubo digestivo. Se extiende desde el orificio ileal (válvula ileocecal) hasta el ano, donde se abre al exterior. Disposición: marco cólico Segmentos: 1) Ciego 2) Colon 3) Recto 4) Canal anal Mide 1,6 a 1,8m 84 Su diámetro disminuye progresivamente desde el ciego al colon sigmoide. A nivel del recto se dilata (ampolla rectal) y luego se vuelve a estrechar. 85  Se diferencia del intestino delgado por su mayor diámetro y por la presencia de tenias, haustras y apéndices epiploicos. Tenias Apéndices Engrosamientos musculares epiploicos Tejido adiposo Haustras Dilataciones 86  Tenias del colon Son engrosamientos de las fibras (cintillas longitudinales) musculares longitudinales del colon. Comienzan en la base del apéndice, sobre la pared del ciego y llegan hasta el colon sigmoide. No existen tenias en el recto. Son 3: 1 anterior y 2 posteriores ▪ Anterior (tenia libre) ▪ Posterolateral (tenia epiploica) ▪ Posteromedial (tenia mesocólica) En el colon transverso: ▪ La tenia anterior pasa a ser anteroinferior ▪ La tenia posterolateral pasa a ser posterosuperior ▪ La tenia posteromedial pasa a ser posteroinferior Ancho: 8 a 15 mm 87  Tenia anterior (tenia libre) Tenia posteromedial (tenia mesocólica) Tenia posterolateral (tenia epiploica) 88  Apéndices Haustras epiploicos (abollonaduras) ▪ Dilataciones de la ▪ Pequeñas masas pared adiposas (grasa) cubiertas por ▪ Situadas entre dos peritoneo pliegues semilunares ▪ Se encuentran ▪ Más voluminosas en sobre la tenia libre ciego y colon sigmoide y la tenia epiploica ▪ Más numerosas en ▪ La tenia mesocólica colon transverso no tiene apéndices epiploicos 89 CONSTITUCIÓN ANATÓMICA: CAPAS: ▪ Mucosa ▪ Submucosa ▪ Muscular: ✔ Longitudinal externa (forma las tenias) ✔ Circular interna (forma los pliegues semilunares) ▪ Serosa (peritoneo) 90  Flexura cólica izquierda Flexura cólica Colon transverso derecha Colon Colon ascendente descendente Ciego Colon sigmoideo Apéndice vermiforme Recto Canal anal 91 92 COLON 93  COLON Parte del intestino grueso interpuesto entre el ciego y el recto. Porciones: ▪ Colon ascendente ▪ Colon transverso CT ▪ Colon descendente ▪ Colon sigmoide CA CD Otra división: ▪ Colon derecho: desde el ciego hasta CS la mitad derecha del colon transverso. Irrigado por la arteria mesentérica superior. ▪ Colon izquierdo: desde la mitad izquierda del colon transverso hasta el colon sigmoide. Irrigada por la arteria mesentérica inferior. 94  Territorio de la ARTERIA COLON DERECHO: MESENTÉRICA SUPERIOR Colon transverso (MITAD DERECHA) Flexura cólica derecha Colon ascendente Ciego Apéndice vermiforme 95  Territorio de la ARTERIA COLON IZQUIERDO: MESENTÉRICA INFERIOR Flexura cólica Colon transverso izquierda (MITAD IZQUIERDA) Colon descendente Colon sigmoideo 96  COLON ASCENDENTE ▪ Parte fija del colon ▪ 12 – 15 cm PERITONEO: El colon ascendente está adosado al PPP por la fascia de coalescencia retrocólica ascendente Fascia de Toldt II (fascia de Toldt II). Surco paracólico derecho (surco parietocólico derecho) 97 RELACIONES DEL COLON ASCENDENTE: ▪ Adelante: asas delgadas y epiplón mayor ▪ Atrás: parte inferior del riñón derecho ▪ Lateral: surco paracólico derecho ▪ Medial: asas delgadas, uréter derecho, vasos gonadales derechos 98  Riñón derecho Uréter y vasos gonadales derechos 99  FLEXURA CÓLICA DERECHA ÁNGULO HEPÁTICO DEL COLON ▪ Vertiente posterior (derecha, ascendente) ▪ Codo o flexura ▪ Vertiente anterior (izquierda) PERITONEO: ▪ La vertiente posterior está adosada al PPP por la fascia de Toldt II ▪ La vertiente anterior está rodeada por el MCT Refuerzos: ▪ Ligamento hepatocólico (cistoduodenocólico) ▪ Ligamento frenocólico derecho: FCD a diafragma 100 RELACIONES DE LA FCD: Se encuentra a nivel de la costilla 10 ▪ Adelante: pared abdominal anterior, costillas 10 y 11, asas delgadas y cara visceral del hígado Hígado ▪ Atrás: riñón derecho ▪ Arriba: hígado (impresión cólica), ligamento hepatocólico ▪ Abajo: asas delgadas ▪ Lateral: diafragma 2ª PD ▪ Medial: 2ª porción duodenal 101  COLON TRANSVERSO ▪ Parte más larga y más móvil del intestino grueso ▪ Unida al PPP por el mesocolon transverso ▪ Cóncavo atrás, sus dos extremos se aplican a la pared posterior y su parte media a la pared anterior. ▪ Cóncavo arriba 102  A nivel del colon transverso se reconocen tres PERITONEO: formaciones peritoneales: ▪ Mesocolon transverso atrás ▪ Ligamento gastrocólico arriba ▪ Epiplón mayor abajo 103  LIGAMENTO GASTROCÓLICO ▪ Hoja anterior ▪ Hoja posterior MESOCOLON TRANSVERSO ▪ Hoja superior EPIPLÓN MAYOR ▪ Hoja inferior ▪ Hoja anterior ▪ Hoja posterior 104  MESOCOLON TRANSVERSO: Posee una raíz, dos hojas y dos caras Raíz del MCT: ▪ Comienza en la cara anterior de Raíz del MCT la extremidad inferior del riñón derecho ▪ Cruza delante de la 2ª porción del duodeno y la cabeza del páncreas ▪ Sigue el borde inferior del cuerpo del páncreas pasa por encima de la FDY ▪ Termina delante de la parte media del riñón izquierdo, cerca de su extremidad anterior Va de un riñón a otro 105  Hoja superior: llega al borde mesocólico del colon transverso, asciende por la cara posterior y asciende hacia el estómago formando la hoja posterior del ligamento gastrocólico Hoja inferior: llega al borde mesocólico del colon transverso, tapiza su cara inferior y asciende a su cara anterior. Se continúa con la hoja posterior del epiplón mayor. Caras: superior e inferior 106  ▪ Une la curvatura mayor del estómago con LIGAMENTO GASTROCÓLICO: el borde superior del colon transverso ▪ Contiene a los vasos gastroepiploicos 2 hojas: ▪ Hoja anterior: pasa delante del colon transverso y forma la hoja anterior del epiplón mayor ▪ Hoja posterior: se une con la hoja superior del MCT 107  RELACIONES DEL COLON TRANSVERSO: ▪ Adelante: pared abdominal anterior ▪ Arriba: (región supracólica) ✔ Parte derecha: cara visceral del hígado, cara inferior de la VB, raíz hepática y 1ª porción del duodeno ✔ Parte izquierda: curvatura mayor del estómago, bazo ▪ Abajo: (región inframesocólica) duodeno, páncreas, vasos MS, asas delgadas, puede llegar al colon sigmoideo o incluso hasta la vejiga 108  FLEXURA CÓLICA IZQUIERDA ÁNGULO ESPLÉNICO DEL COLON ▪ Vertiente transversa (derecha) ▪ Vertiente descendente (izquierda) PERITONEO: Se une al PPP por la fascia retrocólica descendente (FASCIA DE TOLDT III) Refuerzos: ▪ Ligamento esplenocólico de Buy ▪ Ligamento frenocólico izquierdo (sustentaculum lienis) 109 Ligamento frenocólico izquierdo (sustentaculum lienis) 110 RELACIONES DE LA FCI: Se encuentra a nivel de la costilla 8 (adelante) y de las VT 11 y 12 (atrás) ▪ Adelante: cuerpo del estómago ▪ Atrás: diafragma ▪ Arriba: bazo (impresión cólica) ▪ Abajo: mesocolon izquierdo ▪ Lateral: surco paracólico izquierdo ▪ Medial: riñón izquierdo y GSRI 111  Costilla 8 Costilla 10 La FCI es más alta y más lateral que la FCD. El riñón derecho está detrás de la FCD. El riñón izquierdo está medial a la FCI. 112  COLON DESCENDENTE PERITONEO: Se une al PPP por la fascia retrocólica descendente (FASCIA DE TOLDT III) RELACIONES: ▪ Adelante: epiplón mayor, asas delgadas ▪ Atrás: psoas mayor, nervios CFL y femoral ▪ Lateral: surco paracólico izquierdo ▪ Medial: extremidad inferior del riñón izquierdo, uréter izquierdo y vasos gonadales izquierdos 113  COLON SIGMOIDEO ▪ Es continuación del colon descendente a nivel del estrecho superior de la pelvis ▪ Se continúa con el recto a nivel de S3 ▪ Móvil, situada en la pelvis menor Tenias: solo 2, anterior y posterior Haustras: prácticamente no existen Apéndices epiploicos: numerosos y voluminosos Mide 20 – 50cm Dirección: desciende hacia la pelvis, luego se curva de izquierda a derecha y luego de adelante hacia atrás, en dirección a la articulación sacroilíaca derecha y se sitúa finalmente en la línea media. 114 115 PERITONEO: Forma el MESOCOLON SIGMOIDE MESOCOLON SIGMOIDE: 2 hojas: anterior y posterior 2 raíces: primaria y secundaria ▪ Raíz primaria: en la línea media, se fija a nivel de la bifurcación aórtica, en el promontorio y las VS 1 y 2 ▪ Raíz secundaria: oblicua adelante y lateralmente, sigue a los vasos ilíacos. Cruza a los vasos gonadales y al uréter izquierdo. Entre ambas raíces: receso intersigmoideo 116 RELACIONES DEL COLON SIGMOIDEO: ▪ Adelante: asas delgadas y epiplón mayor, vejiga (llena) ▪ Atrás: vasos ilíacos internos, uréter y vasos gonadales 117  ARTERIAS DEL COLON Provienen de las arterias mesentéricas superior e inferior. Ambas son ramas de la aorta abdominal. ▪ AMS: irriga al colon derecho ▪ AMI: irriga al colon izquierdo 118 ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR: Arteria cólica media ▪ Rama derecha ▪ Rama izquierda Arteria cólica derecha ▪ Rama superior ▪ Rama inferior Arteria ileocólica ▪ Rama cólica ▪ Arterias cecales ▪ Arteria apendicular ▪ Rama ileal 119 ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR: ORIGEN: cara anterolateral izquierda de la aorta abdominal A nivel del disco L3 – L4, detrás de la 3ª porción duodenal TRAYECTO: oblicuo abajo y a la izquierda TERMINACIÓN: se continúa como arteria rectal superior al penetrar en la raíz primaria del mesocolon sigmoide RAMAS COLATERALES: ▪ Arteria cólica izquierda ▪ Arteria cólica media accesoria (de Couinaud) ▪ Arterias sigmoideas RAMA TERMINAL: arteria rectal superior 120  Arteria cólica izquierda ▪ Rama superior ▪ Rama inferior Arterias sigmoideas ▪ Superior (1ª sigmoidea) ▪ Media (2ª sigmoidea) ▪ Inferior (3ª sigmoidea) Cada una origina ramas superior e inferior Arteria rectal superior (hemorroidal superior) 121 COLON ASCENDENTE: ▪ Rama cólica de la ileocólica (cólica inferior derecha) ▪ Arteria cólica derecha (inconstante) ✔ Rama superior: arteria de la FCD (de Gregoire) ✔ Rama inferior ▪ Arteria cólica media ✔ Rama derecha ✔ Rama izquierda 122 COLON TRANSVERSO: ARCO MARGINAL DEL COLON (ARCO DE RIOLANO) ▪ Arteria cólica derecha ✔ Rama superior ✔ Rama inferior ▪ Arteria cólica media ✔ Rama derecha ✔ Rama izquierda ▪ Arteria cólica izquierda ✔ Rama superior ✔ Rama inferior ARCO MARGINAL DEL COLON (ARCO DE RIOLANO) Paralela al borde mesocólico del colon transverso, desde la FCD hasta la FCI. 123 COLON DESCENDENTE: ▪ Arteria cólica izquierda ✔ Rama superior ✔ Rama inferior ▪ Arteria cólica media accesoria de Couinaud (inconstante) ▪ Arterias sigmoideas ✔ Superior (primera) ✔ Media (segunda) ✔ Inferior (tercera) 124 COLON SIGMOIDEO: ▪ Arterias sigmoideas ✔ Superior (primera) ✔ Media (segunda) ✔ Inferior (tercera) La 3ª arteria sigmoidea se anastomosa con la arteria rectal PUNTO CRÍTICO DE SUDECK superior formando la arteria (arteria sigmoidea ima) sigmoidea ima o ANASTOMOSIS o PUNTO CRÍTICO DE SUDECK) 125 126 ÁREA AVASCULAR DE TREVES PUNTO CRÍTICO DE SUDECK (última ileal de la AMS + rama (3ª sigmoidea + rectal superior) ileal de la ileocólica) 127  VENAS DEL COLON ▪ Sentido inverso a las arterias ▪ Una vena por arteria ▪ Terminan en las venas mesentéricas superior e inferior TRIBUTARIAS DE LA VMS: ▪ Vena ileocólica ▪ Tronco gastrocólico de Henle (vena cólica derecha + vena gastroepiploica derecha que recibe a la vena PDIA) TRIBUTARIAS DE LA VMI: ▪ Vena cólica izquierda 128 ▪ Venas sigmoideas  Arco vascular de Treitz: formado por el cruce de la arteria cólica izquierda y la vena mesentérica inferior. Vena mesentérica inferior Arteria cólica izquierda 129  NERVIOS DEL COLON Provienen del PLEXO CELÍACO por medio de los plexos mesentéricos superior e inferior que acompañan a las arterias. 130 LINFÁTICOS DEL COLON 131 RECTO Y CANAL ANAL 132  RECTO Porción del tubo digestivo comprendido entre el colon y el canal anal Se extiende: ▪ Desde la unión rectosigmoidea (esfínter sigmoideorrectal) situado frente a la 3ª VS ▪ Hasta la flexura perineal, situada delante del cóccix Se encuentra en la pelvis menor Mide 14 cm 133  ▪ Superficie externa lisa CONFIGURACIÓN EXTERNA: ▪ Sin apéndices epiploicos 134  2 flexuras anteroposteriores: ▪ Superior (flexura sacra): concavidad anterior ▪ Inferior (flexura perineal): convexidad anterior 135  3 flexuras transversales: ▪ Lateral superior: convexidad derecha ▪ Lateral intermedia: convexidad izquierda ▪ Lateral inferior: convexidad derecha En el interior del recto estas flexuras se corresponden a los pliegues transversos (2 izquierdos y uno derecho) 136 CONFIGURACIÓN INTERNA: 3 pliegues transversos: ▪ Superior izquierdo ▪ Medio derecho ▪ Inferior izquierdo Ampolla rectal ▪ Los pliegues superior e inferior se denominan válvulas de Houston ▪ El pliegue medio se denomina válvula de Kohlrausch. Está a 6 – 7cm del ano y marca el límite superior de la ampolla rectal 137  ▪ Cubre sólo los 2/3 superiores de PERITONEO RECTAL: las paredes anterior y laterales ▪ La pared posterior no está cubierta por peritoneo Adelante, el peritoneo se refleja: ▪ Hacia la VEJIGA en el varón (FONDO DE SACO RECTOVESICAL) ▪ Hacia el ÚTERO en la mujer (FONDO DE SACO RECTOUTERINO O FONDO DE SACO DE DOUGLAS). La porción desprovista de peritoneo está cubierta por la VAINA RECTAL. Lateralmente, la reflexión peritoneal forma la FOSA PARARRECTAL 138 Fondo de saco rectovesical V R Tabique rectovesical Aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers 139  Fondo de saco rectouterino de Douglas U R V Tabique rectovaginal 140  Fondo de saco rectouterino Fondo de saco rectovesical de Douglas 141 RELACIONES ANTERIORES: ID En el varón: Porción peritoneal: ▪ Cara posterior de la vejiga V VS ▪ Asas delgadas Porción subperitoneal: ▪ Vesículas seminales P ▪ Próstata 142 RELACIONES ANTERIORES: En la mujer: Porción peritoneal: ▪ Cara posterior del TF útero ▪ Ligamentos anchos ▪ Trompas de Falopio U Porción subperitoneal: ▪ Cara posterior de la vagina V 143 RELACIONES POSTERIORES: Ligamento longitudinal anterior 3VS Está delante de TODA la columna 4VS Fascia presacra 5VS Entre el recto y el sacro se Co encuentran: ▪ Arteria sacra media (y su vena) ▪ Arterias sacras laterales ▪ Los troncos simpáticos ▪ Nervios sacros (S3, S4 y S5) ▪ Los músculos piriformes 144  RELACIONES LATERALES: Porción peritoneal: ▪ Fosas pararrectales Porción subperitoneal: ▪ Espacio pelvirrectal superior (fosa isquiorrectal) 145 Espacio pelvirrectal superior (Fosa isquiorrectal) Peritoneo Arriba Músculo obturador interno Lateralmente Recto Músculo elevador Medialmente del ano Abajo Contenido: 1. Vasos hipogástricos 2. Plexo hipogástrico inferior 3. Uréter 4. Arteria y vena rectal media 146  Cubre al recto en las zonas VAINA RECTAL: desprovistas de peritoneo Vaina rectal El espacio comprendido entre el recto y la vaina rectal se denomina espacio perirrectal. 147  CANAL ANAL Porción más distal del tubo digestivo Se extiende: ▪ Desde la flexura perineal (unión anorrectal) situada por delante del cóccix ▪ Hasta el ano. Mide de 3 a 4 cm Es estrecho debido a que está rodeado por esfínteres. 148 CONFIGURACIÓN INTERNA: Ampolla rectal Columnas anales Senos anales Línea pectínea Válvulas anales (válvulas semilunares de Morgagni) Línea anocutánea Pecten anal 149 Debajo de la línea pectínea  Adelante: RELACIONES: ▪ En el hombre: uretra ▪ En la mujer: vulva y vagina Atrás: espacio anococcígeo con el ligamento anococcígeo Lateralmente: fosas isquioanales Ligamento anococcígeo 150  Espacio pelvirrectal inferior (Fosa isquioanal) Músculo elevador del ano Arriba Músculo obturador interno Lateralmente Fascia superficial Canal del periné anal Abajo Contenido: 1. Arteria y vena rectal inferior Esfínter externo 151 2. Nervio anal del ano Medialmente  Conducto pudendo de Alcock Formado por un desdoblamiento de la fascia del músculo obturador interno Contiene al paquete VN PUDENDO INTERNO 152 APARATO ESFINTERIANO: Rodea completamente al canal anal Formado por: ▪ Esfínter externo del ano (esfínter estriado, voluntario) reforzado por fibras del músculo elevador del ano ▪ Fibras lisas longitudinales ▪ Esfínter interno del ano (esfínter liso, involuntario) 153  Esfínter externo del ano Esfínter interno Porciones: del ano 1. Profunda 2. Superficial 3. Subcutánea ▪ Emite fibras que atraviesan el esfínter interno y llegan a la mucosa formando el Fibras longitudinales Otras fibras atraviesan al esfínter externo y llegan a la piel del ano. 154  CONSTITUCIÓN ANATÓMICA: RECTO: CANAL ANAL: ▪ Mucosa ▪ Mucosa ▪ Submucosa ▪ Submucosa ▪ Muscular ▪ Muscular ✔ Longitudinal externa ✔ Esfínter interno ✔ Circular interna ✔ Fibras longitudinales ✔ Esfínter externo 155  ▪ Arteria rectal superior (es única) ARTERIAS: ▪ Arterias rectales medias ▪ Arterias rectales inferiores ARTERIA RECTAL SUPERIOR: RT de la arteria MESENTÉRICA INFERIOR Da dos ramas, posterior derecha y anterior izquierda RS ARTERIAS RECTALES MEDIAS: RC de la arteria ILÍACA INTERNA ARTERIAS RECTALES INFERIORES: RC de la arteria PUDENDA RM INTERNA. Son las arterias del periné RI 156 Arteria rectal superior RT de la mesentérica inferior (en la raíz primaria del mesocolon sigmoide) Arteria rectal media RC de la ilíaca interna Arteria rectal inferior RC de la pudenda interna 157  ▪ Vena rectal superior Sentido inverso VENAS: ▪ Venas rectales medias ▪ Venas rectales inferiores a las arterias VENA RECTAL SUPERIOR: Contribuye a originar la vena MESENTÉRICA INFERIOR RS VENAS RECTALES MEDIAS: van a la vena ILÍACA INTERNA VENAS RECTALES INFERIORES: van a la vena PUDENDA INTERNA RM RI 158  ▪ Plexo hipogástrico superior e inferior NERVIOS: ▪ Fibras simpáticas sacras ▪ Fibras parasimpáticas sacras (S3 y S4) Los esfínteres del ano tienen triple inervación: ▪ Nervio esfinteriano anterior: nervio pudendo ▪ Nervio esfinteriano medio: S3 y S4 ▪ Nervio esfinteriano posterior: S4 159  SISTEMA NERVIOSO INTRÍNSECO: Se encuentra en el tubo digestivo desde el esófago hasta el canal anal. ▪ Plexo submucoso de Meissner: funciones sensitivas ▪ Plexo mientérico de Auerbach: principalmente motor. Dirige el peristaltismo intestinal. ▪ Plexo subseroso 160 RIÑONES 161  RIÑONES Son los órganos encargados de elaborar la orina ▪ Son 2: derecho e izquierdo ▪ Son órganos retroperitoneales, paravertebrales, toracoabdominales ▪ Dimensiones: 12 x 6 x 3 ✔ 10 – 12 cm de altura ✔ 5 – 8 cm de ancho ✔ 3 – 5 cm de espesor ▪ Peso: 170 g ▪ Poseen cápsula propia 162 CONFIGURACIÓN EXTERNA: ▪ Tienen forma de poroto con el hilio orientado medialmente ▪ Consistencia firme ▪ Coloración rojo violácea Descripción: 2 caras: ▪ Anterior ▪ Posterior 2 bordes: ▪ Medial ▪ Lateral 2 extremidades o polos: ▪ Superior ▪ Inferior 163 164 2 caras: ▪ Anterior: lisa, convexa ▪ Posterior: casi plana Cara Cara posterior anterior 165 2 bordes: ▪ Medial: cóncavo, interrumpido por el hilio renal ▪ Lateral: convexo Cara Cara HILIO RENAL posterior anterior Contiene al pedículo renal 166 2 extremos o polos: ▪ Superior: ancha, redondeada. Da apoyo a la glándula suprarrenal ▪ Inferior: más alargada y más vertical GSR GSR Cara Cara posterior anterior 167  SENO RENAL: Excavación ocupada por las vías excretoras, la raíz renal y grasa Limitado por las 2 extremidades y por 2 bordes (anterior y posterior) Seno renal Parénquima renal 168  ▪ Cápsula renal CONFIGURACIÓN INTERNA: ▪ Parénquima renal ▪ Cálices renales Cápsula renal: ▪ Rodea completamente al riñón y penetra en el hilio ▪ Es muy resistente Parénquima renal: ▪ Corteza ▪ Médula Cálices renales: ▪ Cálices menores ▪ Cálices mayores 169  ▪ Corteza: superficial, color claro. Envía prolongaciones Parénquima renal: profundas hacia la médula (columnas de Bertin) que se sitúan entre las pirámides renales ▪ Médula: profunda, color oscuro. Forma las pirámides renales (pirámides de Malpighi) CORTEZA RENAL Columna de Bertin MÉDULA RENAL Pirámide de Malpighi El parénquima renal se organiza en LÓBULOS RENALES, cada uno compuesto por una pirámide rodeada por la corteza renal. Cada riñón tiene en promedio 9 lóbulos. 170 Pirámides de Malpighi Tienen forma cónica ▪ Base: hacia la corteza ▪ Vértice (papila renal): hacia el seno renal Cada papila desemboca en un cáliz menor 171  ▪ Cálices menores CONJUNTO PIELOCALICIAL: ▪ Cálices mayores ▪ Pelvis renal (bacinete) CÁLICES MENORES: ▪ Se insertan alrededor de cada Cálices menores papila renal y desembocan en los cálices mayores ▪ 3 – 5 cálices menores desembocan en un cáliz mayor Cálices CÁLICES MAYORES: Pelvis renal mayores ▪ 2 a 5 por riñón, pero generalmente hay 3 (superior, medio e inferior) PELVIS RENAL: ▪ Tiene forma de embudo ▪ Se encuentra dentro del seno renal URÉTER y atraviesa el hilio del riñón ▪ Termina en un cuello que se continúa con el uréter (unión pieloureteral) 172 Cálices menores Cálices mayores Pelvis renal URÉTER 173  FOSAS LUMBARES SITUACIÓN DE LOS RIÑONES: (a los lados de T12, L1 y L2) ▪ Son retroperitoneales ▪ Hilio: entre las apófisis transversas de L1 y L2 ▪ Las extremidades superiores están más próximas entre sí que las inferiores ▪ El riñón derecho está más abajo que el izquierdo (media vértebra) 174  Los riñones están envueltos por la FASCIA RENAL (envoltura fibrosa distinta de la cápsula) La fascia renal tiene 2 hojas: Hoja anterior (fascia de Gerota): Delgada, reforzada por el PPP Hoja posterior (fascia de Zuckerkandl): Gruesa y resistente FZ FG La fascia renal forma un compartimiento donde se encuentra el riñón: CELDA RENAL 175  Hoja interrenosuprarrenal Arriba: las 2 hojas pasan por delante y por detrás de la GSR y se fijan en el diafragma. Envían un tabique debajo de la GSR (HOJA INTERRENOSUPRARRENAL) Abajo: las 2 hojas permanecen independientes 176 Medialmente: rodean a la raíz renal y llegan hasta la aorta y la VCI ESPACIO PERIRRENAL: entre la cápsula renal y la fascia renal. ▪ Ocupado por al grasa perirrenal (cápsula adiposa del riñón). ▪ Dispone de vascularización propia. 177 RELACIONES ANTERIORES: RIÑÓN DERECHO ▪ Cara visceral del hígado (impresión renal) ▪ Flexura cólica derecha (separado por la FC retrocólica ascendente de Toldt I) H ▪ 2ª porción del duodeno (separado por la fascia RD de Treitz) D2 FCD 178 RELACIONES ANTERIORES: RIÑÓN IZQUIERDO ▪ El mesocolon transverso cruza delante del riñón (entre su tercio superior RI B y su tercio medio) ▪ Porción supracólica: bazo, P cola del páncreas y raíz esplénica ▪ Porción infracólica: asas delgadas 179 180  RELACIONES POSTERIORES: Son idénticas a la derecha y a la izquierda Son relaciones toracolumbares Relaciones torácicas: ▪ Diafragma ▪ Costillas 11 y 12 ▪ 11er espacio intercostal Relaciones lumbares: ▪ M. psoas mayor ▪ M. cuadrado lumbar ▪ M. transverso del abdomen ▪ Fascia transversalis 3 nervios se encuentran detrás del riñón: ▪ N. subcostal Espacio pararrenal o retrorrenal: ▪ N. iliohipogástrico Ocupado por el cuerpo adiposo ▪ N. ilioinguinal pararrenal de Gerota 181 COSTILLA SATÉLITE: 12 182 3 músculos se encuentran ▪ M. psoas mayor detrás del riñón: ▪ M. cuadrado lumbar ▪ M. transverso del abdomen 183 3 nervios se encuentran detrás del riñón: ▪ N. subcostal ▪ N. iliohipogástrico ▪ N. ilioinguinal 184  RELACIONES DEL BORDE MEDIAL: Encima del hilio: ▪ GSR, VCI (a la derecha) ▪ Pilar izquierdo del GSR GSR diafragma (a la izquierda) VCI Debajo del hilio: ▪ Uréter y ligamento renoureteral de Navarro U U RECUERDA: El hilio se encuentra entre las apófisis transversas de L1 y L2 185 RELACIONES LAS EXTREMIDADES: Extremidad superior: ▪ A la derecha: GSR ▪ A la izquierda: GSR, bazo, fundus gástrico Extremidad inferior: ▪ A la derecha: FCD ▪ A la izquierda: asas delgadas 186 RELACIONES VISCERALES: RESUMEN GSR GSR E B P HÍGADO CD D2 ID FCD ID 187 ARTERIAS RENALES: Son 2: derecha e izquierda Origen: Aorta abdominal, a nivel de L1, por debajo del origen de la AMS Trayecto: ▪ Pasa delante del pilar del diafragma, de la columna y del psoas ▪ A la derecha pasa detrás de la VCI ▪ Se encuentra detrás de la vena renal La del lado derecho es más larga 188  ▪ Suprarrenal inferior Ramas colaterales: ▪ Ramas ureterales ▪ Capsuloadiposas: forman arco arterial exorrenal que sigue el borde lateral del riñón 189  Ramas terminales: Se originan a nivel del hilio o en el seno renal RAMA ANTERIOR (PREPIÉLICA): Origina 4 arterias segmentarias: ▪ Superior ▪ Anterosuperior ▪ Inferior ▪ Anteroinferior RAMA POSTERIOR (RETROPIÉLICA): Origina la arteria segmentaria posterior 190 Las arterias segmentarias se dividen en arterias interlobulares que a su vez originan a las arterias arcuatas. Éstas originan a las arterias corticales radiadas (interlobulillares) Arterias segmentarias Arterias interlobulares Rodean a las pirámides Arterias arcuatas Arterias corticales radiadas 191 SEGMENTACIÓN RENAL: 5 segmentas: ▪ Superior ▪ Anterosuperior Según la distribución de las ▪ Inferior arterias segmentarias ▪ Anteroinferior ▪ Posterior 192 VENAS RENALES: Son 2: derecha e izquierda Vena renal derecha: ▪ Corta, prearterial ▪ Termina en la VCI Vena renal izquierda: ▪ Más larga ▪ Pasa por delante de la aorta abdominal ▪ Pasa por debajo de la AMS (pinza vascular) ▪ Recibe a las venas izquierdas: vena suprarrenal y vena gonadal ▪ Termina en la VCI 193  Venas estrelladas (estrellas de Verheyen) Venas corticales radiadas Venas arcuatas Venas interlobulares Rodean a las pirámides Forman 2 ó 3 troncos que van a formar la VENA RENAL 194  Afluentes: ▪ Vena suprarrenal izquierda ▪ Venas de la cápsula adiposa (arco exorrenal) ▪ Vena gonadal izquierda ▪ Venas ureterales RECUERDA: La vena renal izquierda contribuye a formar la VENA HEMIÁCIGOS (tronco renohemiácigos de Tuffier y Lejars) 195  LINFÁTICOS: Siguen a las venas ▪ VÍAS ANTERIORES: prevenosas. Van a los ganglios aórticos laterales ▪ VÍAS MEDIAS: entre las arterias y las venas. Van a los ganglios aórticos laterales ▪ VÍAS POSTERIORES: retropiélicas y retroarteriales. Van a los ganglios aórticos laterales (a la izquierda) y a los ganglios retrocavos (a la derecha) 196  NERVIOS: Muy abundantes. Forman el PLEXO RENAL Provienen de: ▪ Plexo celíaco ▪ Tronco simpático lumbar ▪ Ganglios aorticorrenales ▪ Ganglios renales ▪ Ganglio mesentérico superior ▪ Nervios esplácnicos mayor y menor 197  RAÍZ RENAL: PEDÍCULO RENAL Formado por: ▪ Arteria renal ▪ Vena renal ▪ Linfáticos ▪ Nervios ▪ Pelvis renal De adelante atrás: ▪ Vena renal ▪ Arteria renal ▪ Pelvis renal 198  GLÁNDULAS SUPRARRENALES 199  GLÁNDULAS SUPRARRENALES (GLÁNDULAS ADRENALES) Son glándulas endócrinas 2 partes: ▪ Corteza: produce corticoides y andrógenos ▪ Médula: produce catecolaminas: GSRD GSRI adrenalina y noradrenalina SITUACIÓN: ▪ Parte posterior y superior del abdomen. ▪ Debajo y delante del diafragma ▪ Encima de los riñones ▪ Laterales a la columna lumbar ▪ Son retroperitoneales GSRD: tiene forma triangular, GSRI: tiene forma de gorro frigio aplanada de adelante atrás (casquete semilunar) cara anterior cara anterior Por su BASE cóncava se apoyan sobre el riñón correspondiente. Presentan surcos en su cara posterior cara posterior superficie. El surco principal (más profundo) constituye el hilio. Se encuentra en la cara anterior. Peso: 12 g Dimensiones: 3cm x 2,5cm x 0,7cm en promedio Poseen CÁPSULA propia. 201  La FASCIA RENAL con sus 2 hojas (anterior MEDIOS DE FIJACIÓN: y posterior) y el tabique interrenosuprarrenal. Tabique interrenosuprarrenal 202  RELACIONES: Se encuentra en el cuadrilátero suprarrenal CUADRILÁTERO SUPRARRENAL: ▪ Arriba y adelante: hígado y estómago Hígado Estómago ▪ Abajo: raíz renal (particularmente la vena renal) VCI ▪ Lateralmente: borde medial de Riñón Riñón Ao la extremidad superior del riñón ▪ Medialmente: columna vertebral y aorta a la izquierda y columna VRD VRI vertebral y VCI a la derecha ▪ La GSR derecha está cubierta en parte por la VCI ▪ La GSR izquierda está detrás del área desnuda del estómago 203 ▪ El pilar izquierdo separa la GSR izquierda de la aorta abdominal ARTERIAS: Arterias suprarrenales superiores Ramas de la arteria frénica inferior Arteria suprarrenal media Rama de la aorta abdominal Arteria suprarrenal inferior Rama de la arteria renal 204  Arterias suprarrenales superiores Arteria suprarrenal media Arteria suprarrenal inferior Las arterias del lado derecho están detrás de la VCI 205  Venas periféricas: van a la vena frénica inferior VENAS: y a la vena renal Vena central (vena suprarrenal): a la derecha va a la VCI y a la izquierda se une con la vena frénica inferior y van a la vena renal izquierda. La vena suprarrenal sale por el hilio suprarrenal VSRD VSRI Van a los ganglios renales y aórticos laterales LINFÁTICOS: (izq) y lumbares intermedios (der) 206 NERVIOS: Forman el PLEXO SUPRARRENAL que se origina del nervio esplácnico mayor y del plexo celíaco. 207 URÉTERES 208  URÉTER Existen 2: derecho e izquierdo ▪ Conducto muscular largo y fino ▪ Se extiende desde la PELVIS RENAL (L1 – L2) hasta la VEJIGA URINARIA (en la pelvis menor) ▪ Longitud: 30 a 35 cm. ▪ El uréter izquierdo es 1,5 a 2 cm más largo que el derecho ▪ Diámetro: 6 a 8 mm 209 TRAYECTO: ▪ Se dirige verticalmente hacia abajo ▪ A nivel de la bifurcación de la arteria ilíaca común penetra en la pelvis menor ▪ Se dirige hacia abajo, adelante y medialmente y llega al fondo de la vejiga, atraviesa su pared y se abre en su cavidad. 210 3 estrechamientos: ▪ En su origen (unión pieloureteral) ▪ A nivel de los vasos ilíacos ▪ En su terminación (porción intramural) 3 capas: ▪ Mucosa ▪ Muscular ▪ Adventicia 3 porciones: ▪ Abdominal ▪ Pelviana ▪ Intramural 211  ▪ Desde la pelvis renal hasta la línea PORCIÓN ABDOMINAL: terminal (estrecho superior dela pelvis). ▪ Es retroperitoneal Uréter lumbar: ▪ Delante del psoas ▪ Los nervios CFL y GF lo cruzan por detrás ▪ Sigue a la VCI a la derecha y a la Ao a la izquierda ▪ Los vasos gonadales lo cruzan por delante Uréter sacroilíaco: 3 – 5 cm ▪ Cruza por delante a las arterias ilíacas comunes ▪ Lateralmente a los uréteres se encuentran los vasos gonadales y el nervio GF 212 Los uréteres están dispuesto de manera simétrica en relación a la línea mediana. La bifurcación de la aorta está desplazada a la izquierda. Ao Esto hace que: IC ▪ EL URÉTER DERECHO IE cruce por delante del origen de la arteria ilíaca externa ▪ EL URÉTER IZQUIERDO cruza por delante de la terminación de la arteria ilíaca común LEY DE LUSCHKA 213 LEY DE LUSCHKA: Ao IC IC Uréter derecho Uréter izquierdo delante de IE delante de IC II II IE IE 214 PORCIÓN PELVIANA: ▪ Desde la línea terminal (estrecho superior dela pelvis) hasta la vejiga En el varón: Segmento parietal: Segmento yuxtavesical: ▪ Entre el recto y la pared de la ▪ Detrás de la vejiga pelvis (fosa isquiorrectal) ▪ Es cruzado adelante y arriba por el ▪ Cruza al paquete VN obturador conducto deferente que se coloca y a la arteria umbilical así medialmente al uréter U CD 215 En la mujer: Se relaciona con el ligamento ancho del útero Segmento retroligamentoso: parietal ▪ Entre el recto y la pared de la pelvis ▪ Cruzado lateralmente por la arteria uterina Segmento infraligamentoso: ▪ Se ubica en el parametrio (base del ligamento ancho) ▪ Se encuentra en una pinza vascular constituída por la arteria uterina (adelante y arriba) y la arteria vaginal (atrás y abajo) Segmento preligamentoso: yuxtavesical ▪ Corresponde al trígono vaginal (triángulo de Pawlik) UI UD 216  Útero Uréter en el Ligamento parametrio: ancho PINZA VASCULAR ▪ Arteria uterina Vagina (adelante y arriba) ▪ Arteria vaginal (atrás y abajo) 217 PORCIÓN INTRAMURAL: Porción que atraviesa la pared vesical ▪ Tiene un trayecto oblicuo abajo y medialmente ▪ Cuando llegan a la vejiga, ambos uréteres están separados por 4cm, cuando se abren en el interior de la vejiga están a 2cm ▪ El pliegue interuretérico une la desembocadura de ambos uréteres La desembocadura de los 2 uréteres y el orificio interno de la uretra delimitan el TRÍGONO VESICAL (triángulo de Lietaud) 218 ARTERIAS: Arterias ureterales largas: ▪ Superiores: de la arteria renal ▪ Inferiores: de la arteria umbilical Arterias ureterales cortas: De las arterias gonadales o de la arteria uterina (M) o vesical inferior (V) VENAS: Siguen a las arterias (sentido inverso) 219 LINFÁTICOS: ▪ Grupo superior: van a los ganglios del riñón ▪ Grupo inferior: van a los ganglios ilíacos internos NERVIOS: ▪ Raíz superior: del plexo renal ▪ Nervio principal inferior, viene del nervio hipogástrico ▪ Raíz inferior: del plexo hipogástrico inferior 220 VEJIGA 221  VEJIGA Reservorio de orina interpuesto entre los uréteres y la uretra SITUACIÓN: ▪ Parte anterior de la cavidad pelviana, detrás del pubis ▪ En la mujer es más baja que en el hombre porque en el hombre está levantada por la próstata ▪ En la mujer es más anterior, está impulsada adelante por el útero Capacidad fisiológica: 250 a 300ml (hasta que aparezca el deseo de orinar) 222 CONFIGURACIÓN EXTERNA: Varía según la vejiga esté vacía o llena 223 VEJIGA VACÍA: Vértice: anterior Corresponde al uraco (ligamento umbilical medio) Fondo (base): posterior Cuello: inferior Contiene al orificio interno de la uretra Cuerpo: 4 caras ▪ Anteroinferior ▪ Posterosuperior ▪ 2 caras laterales El trígono vesical se encuentra entre el fondo y el cuello de la vejiga 224 VEJIGA LLENA: ▪ Sus caras laterales y su cara posterosuperior se ensanchan ▪ El vértice y el cuerpo ascienden ▪ Fondo y cuello quedan fijos 225  La mucosa es de color rosado pálido con CONFIGURACIÓN INTERNA: su superficie lisa, levantada en algunos lugares por relieves musculares En la porción inferior se encuentran 3 orificios: 2 orificios ureterales (unidos por el pliegue interuretérico) y el orificio interno de la uretra Trígono vesical Estos 3 orificios delimitan el TRÍGONO VESICAL DE LIEUTAUD El trígono vesical está entre el fondo (atrás) y el cuello (adelante) 226 CONSTITUCIÓN ANATÓMICA: ▪ Mucosa 3 capas: ▪ Muscular ▪ Serosa (peritoneo) Mucosa: ▪ Es lisa cuando la vejiga está distendida ▪ Presenta pliegues cuando se halla vacía Muscular: Músculo liso Está formada por los siguientes músculos: ▪ Músculo detrusor de la vejiga ▪ Músculo del trígono vesical ▪ Músculo pubovesical ▪ Músculo rectovesical ▪ Músculo vesicovaginal (mujer) ▪ Músculo vesicoprostático (varón) 227 228 Músculo detrusor de la vejiga: 3 capas: ▪ Longitudinal externa ▪ Circular media (a nivel del cuello forma el esfínter interno de la uretra) ▪ Longitudinal interna Es un músculo potente cuyas 3 capas se contraen simultáneamente en el momento de la micción para vaciar la vejiga Músculo del trígono vesical: ▪ Superficial ▪ Profundo: se continúa con el detrusor 229  Tapiza únicamente la cara posterosuperior y PERITONEO VESICAL: la parte más alta de las caras laterales A partir de la vejiga se refleja: Fondo de saco vesicorrectal ▪ Hacia adelante, sobre la cara posterior de la pared abdominal Receso prevesical anterior formando el receso prevesical ▪ Lateralmente, sobre las paredes de la pelvis, formando las fosas paravesicales ▪ Hacia atrás, en la mujer hacia la cara anterior del útero, formando el fondo de saco vesicouterino, y en el varón, hacia la cara anterior y laterales del recto, formando el fondo de saco rectovesical 230  Fondo de saco rectovesical Fondo de saco vesicouterino Receso prevesical Receso prevesical 231 RELACIONES: Cara anteroinferior Se relaciona con el pubis, al cual se une por los ligamentos pubovesicales (puboprostáticos) medial y lateral Entre el pubis y la vejiga se encuentra el espacio retropúbico (prevesical) de Retzius, donde se encuentra el plexo venoso de Santorini Si la vejiga está llena llega a la pared abdominal anterior 232 233  Cara posterosuperior y parte superior de las RELACIONES: caras laterales (parte peritonizada) Varón: Mujer: ▪ Asas delgadas ▪ Asas delgadas ▪ FSRV ▪ FSVU ▪ Recto ▪ Útero 234 RELACIONES: Parte inferior de las caras laterales (parte no peritonizada) Es cruzada por el conducto deferente en el varón y el ligamento redondo del útero en la mujer 235 RELACIONES: Fondo de la vejiga Varón: ▪ Vesículas seminales ▪ Conductos deferentes (ampollas) ▪ Tabique rectovesical (aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers) ▪ Recto ▪ Uréteres ▪ Próstata 236 RELACIONES: Fondo de la vejiga Mujer: ▪ Istmo del útero ▪ Vagina ▪ Uréteres ▪ Tabique vesicovaginal El tabique vesicovaginal tiene 2 partes: ▪ Superior: que corresponde al trígono vaginal ▪ Inferior: ocupado por la fascia subvesical de Halban 237 ARTERIAS: Arriba: 2 ó 3 arterias vesicales superiores, ramas de la arteria umbilical Abajo: arteria vesicales inferior, rama de la ilíaca interna Atrás: arterias rectal media y arteria vesical inferior Adelante: ramas de la arteria pudenda interna 238 239 VENAS: No siguen a las arterias Van al plexo prostático en el varón o al plexo vaginal en la mujer 240 LINFÁTICOS: GP Anteriores: van a los ganglios prevesicales y de ahí a los ganglios ilíacos GIE GII externos Laterales: van a los ganglios ilíacos externos Posteriores e inferiores: van a los ganglios ilíacos internos. Algunos van a los ganglios del promontorio 241 NERVIOS: Plexo hipogástrico inferior 242