PAC - ASMA - DPOC PDF

PAC ASMA DPOC Martha Lorem Grehs R2 MFC – SEMUS/Blumenau  01.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Infecção do trato respiratório inferior. Causada por bactérias, vírus ou fungos. Adquirida fora do hospital, ou que se manifeste em até 48h ap...

PAC ASMA DPOC Martha Lorem Grehs R2 MFC – SEMUS/Blumenau  01.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Infecção do trato respiratório inferior. Causada por bactérias, vírus ou fungos. Adquirida fora do hospital, ou que se manifeste em até 48h após internação. Diagnóstico é clínico: febre, calafrios, tosse, expectoração, dor torácica, dispneia, queda do estado geral, achados anormais na ausculta. Idosos frequentemente são afebris e podem apresentar confusão mental e agravamento das doenças subjacentes.  Agentes Etiológicos Agentes típicos: coram pelo GRAM e Agentes atípicos: não coram bem pelo respondem aos B-lactâmicos GRAM e respondem aos macrolídeos 01.1 Chlamydia pneumoniae ATÍPICO 02.1 03.1 Vírus respiratórios Streptococcus ATÍPICO pneumoniae Mycoplasma Haemophilus influenzae Pneumoniae TÍPICO TÍPICO OUTROS ATÍPICO  Agentes Etiológicos Agentes típicos: coram pelo GRAM e respondem aos B-lactâmicos 01.1 02.1 03.1 Streptococcus pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae TÍPICO OUTROS ATÍPICO  Quadro clínico e Radiográfico Quadro típico: Quadro atípico: Quadro agudo Quadro subagudo (+- 10 dias) Febre alta, tosse produtiva, Síndrome gripal = Febre mais dispneia, dor pleurítica baixa, tosse seca, mialgia, odinofagia Crepitações, aumento do FTV, broncofonia, macicez à Exame físico respiratório mais percussão pobre Rx de tórax: Rx de tórax: Padrão intersticial Broncopneumonia x Pneumonia lobar Germes atípicos (exceto Legionella) Germes típicos + Legionella  Quadro clínico e Radiográfico Quadro típico: Quadro atípico: Quadro agudo Quadro subagudo (+- 10 dias) Febre alta, tosse produtiva, Síndrome gripal = Febre mais dispneia, dor pleurítica baixa, tosse seca, mialgia, odinofagia Crepitações, aumento do FTV, broncofonia, macicez à Exame físico respiratório mais percussão pobre Rx de tórax: Rx de tórax: Padrão intersticial Broncopneumonia x Pneumonia lobar Germes atípicos (exceto Legionella) Germes típicos + Legionella  Quadro clínico e Radiográfico Quadro típico: Quadro atípico: Quadro agudo Quadro subagudo (+- 10 dias) Febre alta, tosse produtiva, Síndrome gripal = Febre mais dispneia, dor pleurítica baixa, tosse seca, mialgia, odinofagia Crepitações, aumento do FTV, broncofonia, macicez à Exame físico respiratório mais percussão pobre Rx de tórax: Rx de tórax: Padrão intersticial Broncopneumonia x Pneumonia lobar Germes atípicos (exceto Legionella) Germes típicos + Legionella  Quadro clínico e Radiográfico Quadro típico: Quadro atípico: Quadro agudo Quadro subagudo (+- 10 dias) Febre alta, tosse produtiva, Síndrome gripal = Febre mais dispneia, dor pleurítica baixa, tosse seca, mialgia, odinofagia Crepitações, aumento do FTV, broncofonia, macicez à Exame físico respiratório mais percussão pobre Rx de tórax: Rx de tórax: Padrão intersticial Broncopneumonia x Germes atípicos (exceto Legionella)  DIAGNÓSTICO.1.1 ANAMNESE + EXAME FÍSICO RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA + P) Avaliar a extensão das lesões, complicações e diagnóstico diferencial.  DIAGNÓSTICO.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA + P) A imagem de pneumonia na radiografia demora a Avaliar a extensão das lesões, aparecer e demora a ir embora: não é um bom complicações e diagnóstico parâmetro de melhora do quadro clínico. diferencial.  ATENÇÃO!!! Quanto à realização de radiografia como critério diagnóstico, não há consenso nas recomendações do manejo da PAC na APS. Logo, quando o clínico está seguro do diagnóstico, a realização da radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento. Radiografia de tórax, nesse contexto, está recomendada quando há dúvida quanto ao diagnóstico ou necessidade de diagnóstico diferencial, e quando a resposta clínica for insatisfatória.  Exames complementares: ❖ Medida de SatO2 é útil para definir gravidade e indicação de oxigenoterapia. ✓ SatO2 ≤ 90% na ausência de DPOC, indicam PAC grave; e a manutenção destes valores com altos fluxos de O2 (acima de 4L/min) sugerem internação imediata. ❖ Não é necessário exames labs em pacientes com menos de 50 anos, hígidos (sem comorbidades) e sem clínica exuberante ou sinais de gravidade. ❖ Hemograma pode auxiliar a definir o local de tratamento – ambulatorial ou hospitalar - leucopenia (< 4.000 cel/mm3 ) e plaquetopenia (< 100.000 cel/mm3 ) são fatores de prognóstico desfavorável. ❖ Função renal e hepática, eletrólitos e glicemia são úteis como critérios de gravidade. Solicitar nos candidatos à internação hospitalar e naqueles com mais de 65 anos ou com doenças coexistentes. ❖ PCR pode ser útil na identificação de piora da doença ou falha terapêutica, e a PCT serve no acompanhamento dos quadros mais graves.  CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Onde tratar? CURB – 65 PSI – Pneumonia Severity Index  Outros fatores devem ser considerados: viabilidade do uso de medicação por VO, comorbidades associadas, fatores psicossociais e características socioeconômicas que indiquem vulnerabilidade do indivíduo.  O PSI é composto por 20 itens que incluem características demográficas, comorbidades, alterações laboratoriais, radiológicas e exame físico. O PSI sugere que os pacientes das classes 1 e 2 sejam tratados em regime ambulatorial, os da classe 3 sejam observados por algumas horas para decisão quanto à internação e os pacientes das classes 4 e 5 sejam tratados em regime hospitalar.  TRATAMENTO AMBULATORIAL Reavaliar em 48-72 horas COM COMORBIDADES SEM COMORBIDADES (Doença + grave ou ATB prévio nos (e sem ATB prévio nos últimos 3 meses) últimos 3 meses) Quinolona B-lactâmico Macrolídeo B-lactâmico Respiratória (amox ± clavulin) Azitro por 3-5 dias + (Levofloxacino) por 7 dias Claritro por 7 dias Macrolídeo por 5-7 dias por 5-7 dias Reservar para os alérgicos  02.1 ASMA  ASMA Inflamação crônica da via aérea com episódios reversíveis de hipereatividade brônquica (“crises asmáticas”) A inflamação é às custas de eosinófilos: não evolui com fibrose, mas deixa a via aérea hipersensível. Na DPOC, a inflamação crônica é às custas de neutrófilos, e pode virar fibrose. A asma NÃO é a crise! É o momento anterior: é a inflamação CRÔNICA da via aérea.  FENÓTIPOS ASMA ALÉRGICA ASMA DE INÍCIO TARDIO Relação com 01.1 03.1 + comum em mulheres. aeroalérgenos e eosinofilia Responde mal ao periférica (↑ IgE) corticoide. Excluir asma ocupacional. ASMA NÃO ALÉRGICA OBSTRUÇÃO PERSISTENTE Inflamação neutrofílica 02.1 04.1 Asma de longa data cuja que responde mal ao reversibilidade é parcial corticoide em razão do remodelamento brônquico.  QUADRO CLÍNICO Tosse Dispneia Sibilos expiratórios Dor torácica em aperto Sazonalidade Variabilidade diurna Associação a exposição ambiental História de uso de BB ou AAS Broncoespasmo após atividade física HPP: asma na infância / sinusite / rinite / atopia / tabagismo ativo ou passivo Obesidade Gênero masculino na infância / feminino após 40 anos  DIAGNÓSTICO.1.1 ANAMNESE + EXAME FÍSICO PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR O diagnóstico de asma É CLÍNICO!!! Espirometria normal não exclui o ESPIROMETRIA é útil para confirmar a limitação variável do fluxo aéreo respiratório: diagnóstico de asma se achados clínicos atípicos ou quando não há resposta satisfatória após o tratamento, situações que sugerem referenciamento ao pneumologista.  ESPIROMETRIA NA ASMA Espirometria inicial: VEF1/CVF reduzida (valor < 0,7 no adulto e < 0,9 na criança); + Prova broncodilatadora: valor de VEF1 aumenta em 12%* em relação ao previsto E 200 mL em relação à linha de base (* em criança apenas aumenta em 12%). TRATAMENTO CRÔNICO Atualizações – GINA 2023 TRATAMENTO GINA 2023 Adultos e ≥ 12 anos  GINA 2023 – Tratamento Adultos e ≥ 12 anos GINA recomenda o uso combinado do SABA + CORTICÓIDE INALATÓRIO - (CI usado imediatamente após o SABA OU em combinação em inaladores com SABA+ CI), na exacerbação da asma, para adultos e adolescentes, quando a combinação CI + LABA não for acessível. SABA + CI  GINA 2023 – Tratamento Adultos e ≥ 12 anos CORTICÓIDE INALATÓRIO + FORMOTEROL (LABA) continua sendo a abordagem de tratamento preferencial (1ª LINHA) para adultos e adolescentes, sob demanda ou como terapia de manutenção.  GINA 2023 – Tratamento Adultos e ≥ 12 anos GINA não recomenda mais o tratamento da asma apenas com SABA em adultos e adolescentes.  GINA 2023 – Tratamento Adultos e ≥ 12 anos Embora os SABA inalados sejam altamente eficazes para o alívio rápido dos sintomas da asma, os pacientes tratados apenas com SABA (em comparação com a associação com CI) apresentam maior risco de exacerbações grave e de morte relacionada à asma.  GINA 2023 – Tratamento Adultos e ≥ 12 anos O tratamento deve ser mantido por pelo menos três meses antes de considerar aumento para o estágio subsequente GINA 2023 – Tratamento crianças (6-11 anos) GINA 2023 – Tratamento crianças (≤ 5 anos) CLASSIFICAÇÃO DE CONTROLE DA ASMA Avalia 4 variáveis no último mês Guia o tratamento crônico CHECAR ADESÃO!!! Asma controlada: reduzir step Asma parcialmente controlada: avaliar aumentar step Asma não controlada: aumentar step  02.1 DPOC  DPOC A DPOC é uma condição respiratória caracterizada por sintomas respiratórios crônicos secundários a alterações enfisematosas (alvéolos) ou das vias aéreas (brônquios), de caráter persistente, frequentemente progressiva, caracterizada pela obstrução do fluxo aéreo (expiratório), de forma irreversível ou praticamente irreversível. Ela é resultado de uma interação genética e de fatores ambientais sendo o cigarro o principal fator causador. Na DPOC, a inflamação crônica é às custas de neutrófilos, e pode virar fibrose.  Há 2 tipos de lesões que levam ao DPOC BRONQUITE CRÔNICA ENFISEMA PULMONAR OBSTRUTIVA Ocorre inflamação, liberando É causada por um processo enzimas proteolíticas, que inflamatório crônico da via destroem os septos alveolares: aérea. Com o tempo, essa 01.1 02.1 lesão do enfisema, de modo inflamação é substituída por que iremos observar um “saco fibrose, que é irreversível único”. Perde área de troca (fibrose é cicatriz). gasosa, levando à hipoxemia e retenção de CO2..  Fatores de Risco Tabagismo (carga tabágica > 20-30 maços/ano) Deficiência de α1-anti-tripsina (jovem não tabagista / história familiar positiva) Poluição / Inalação de gases irritantes Infecções respiratórias na infância Manifestações Tosse crônica e produtiva Hiperinsuflação (↓MV / tórax em tonel) Hipoventilação alveolar (hipoxemia / hipercapnia crônica) Cor pulmonale (hipoxemia > vasoconstrição do leito pulmonar > sobrecarga direita > hipertensão pulmonar > ICD)  DIAGNÓSTICO.1.1 ANAMNESE + EXAME FÍSICO ESPIROMETRIA VEF1/CVF < 0,7 ESPIROMETRIA não deve ser utilizada rotineiramente para rastreio da DPOC. Prova broncodilatadora NEGATIVA Entretanto, indivíduos sintomáticos e com fatores de risco devem ser avaliados. Indicação de Espirometria para diagnostico de DPOC Suspeita clínica da doença: sintomas sugestivos ou exposição a fatores de risco Alterações radiológicas sugestivas (hipertransparência, sinais de aumento da capacidade pulmonar total e infiltração ao longo dos feixes broncovasculares) Policitemia Saturação de Oxigênio (SpO2) abaixo de 93% em ar ambiente  CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DPOC GOLD 2023: o número indica a gravidade da obstrução através do VEF1 pós-BD e as letras classificam o paciente de acordo com a morbidade e risco de exacerbação. Assim, com base nos valores de VEF1 pós-BD, podemos classificar o grau de obstrução no DPOC como leve (GOLD 1), moderado (GOLD 2), grave (GOLD 3) ou muito grave (GOLD 4). O declínio acelerado da VEF1 se associa ao aumento da mortalidade em DPOC  CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DPOC GOLD 2023 propôs uma classificação diferente: a ferramenta “ABCD” foi substituída por “ABE”. Grupo A = poucos sintomas e até 1 exacerbação, sem internação hospitalar. Grupo B = muito sintomáticos, também com até 1 exacerbação e sem internações. Grupo E = exacerbadores, independente dos sintomas, apresentando ≥ 2 exacerbações ou 1 internação.  CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DPOC GOLD 2023 propôs uma classificação diferente: a ferramenta “ABCD” foi substituída por “ABE”. Grupo A = poucos sintomas e até 1 exacerbação, sem internação hospitalar. Grupo B = muito sintomáticos, também com até 1 exacerbação e sem internações. Grupo E = exacerbadores, independente dos sintomas, apresentando ≥ 2 exacerbações ou 1 internação. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO GOLD 2023  TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO GOLD 2023 LABA = beta-agonistas de longa duração ( formoterol ) LAMA = anticolinérgico de longa duração ( tiotrópio ) ICS = corticoides inalatórios  Azitromicina para exacerbadores O uso regular prolongado de azitromicina (esquemas de 250 mg/dia ou 500 mg três vezes por semana por um ano) como imunomodulador pode ser usado para reduzir as exacerbações. Deve ser considerado em pacientes exacerbadores, sem tabagismo ativo, que persistam com exacerbações em uso de LAMA / LABA e não apresentam eosinofilia sanguínea (< 100 células/mm³).  DPOC EXACERBADA ↑ DISPNEIA e/ou TOSSE com escarro em < 14 dias DPOC EXACERBADA Referencias