ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA UNLaR Catedra Clinica Ginecologica PDF

ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Titular de la Cátedra Dr. Feryala Sergio Ayudantes Alumnos Lamas Mayra Yael Cardozo Leiva Daza María Sol Abdala María de los Ángeles Giménez Emanuel Alejan...

ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Titular de la Cátedra Dr. Feryala Sergio Ayudantes Alumnos Lamas Mayra Yael Cardozo Leiva Daza María Sol Abdala María de los Ángeles Giménez Emanuel Alejandro Córdoba Lucas Alberto Fernández Alejandro Gastón Varela María Paula Palacio Natalia Anahí Fernández Julieta Marysol Vichi Gabriela Milagros Luna Cintia Brenda Ortega Ricardo Javier Cuevas Matías Cátedra de Clínica Ginecológica – Carrera de Medicina UNLaR 2024  Índice 1. HISTORIA CLINICA GINECOLÓGICA Y ABORDAJE INTEGRAL - PREVENTIVO DEL PACIENTE EN LA CONSULTA GINECOLÓGICA...................................................................... 6 1.1. Abordaje en la primera Consulta Ginecológica........................................... 6 1.2. Abordaje en la paciente oncológica............................................................... 8 1.3. Componentes de la Historia Clínica Ginecológica..................................... 10 1.4. Modelo de la Historia Clínica Ginecológica: ejemplo............................... 15 2. LESIONES PRENEOPLÁSICAS EN EL CÁNCER GINECOLÓGICO......................... 17 2.1. Lesiones Preneoplásicas de Cuello de Útero................................................ 17 2.2. Lesiones Intraepiteliales Escamosas Vulvares................................................ 22 2.3. Lesión Intraepitelial Escamosa Vaginal........................................................... 26 2.4. Hiperplasia Endometrial....................................................................................... 30 2.5. Lesiones preneoplásicas de la Mama............................................................. 32 3. GENERALIDADES DE LA ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA..................................... 36 4. CANCER DE ENDOMETRIO.......................................................................................... 38 4.1. Introducción: Concepto - Recuerdo Anatomo-Fisio-Histológico............ 38 4.2. Epidemiología: Incidencia - Factores de Riesgo.......................................... 40 4.3. Patogenia: Clasificación..................................................................................... 41 4.4. Clínica en Pacientes Premenopaúsicas y Postmenopáusicas................. 42 4.5. Diagnóstico: Pilares del diagnóstico – Estadificación................................. 43 4.6. Tratamiento: Según el Perfil del Paciente....................................................... 46 5. CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO.................................................................................. 49 5.1. Introducción............................................................................................................ 49 5.2. Definición - Factores de Riesgo......................................................................... 49 5.3. Consideraciones Anatomo – Fisio - Histopatogénicas............................... 50 5.4. Etiología.................................................................................................................... 52  ~3~ Cátedra de Clínica Ginecológica 5.5. Clasificación Histopatológica............................................................................ 53 5.6. Clínica....................................................................................................................... 54 5.7. Conducta Médica: Prevención – Diagnóstico............................................. 55 5.8. Diseminación - Estadificación............................................................................ 62 5.9. Tratamiento según el Estadio– Pronostico- Complicaciones.................... 69 6. CÁNCER DE OVARIO.................................................................................................... 75 6.1. Concepto................................................................................................................ 75 6.2. Epidemiología – Factores de Riesgo................................................................ 75 6.3. Recuerdo Anatomo-Fisio-Histológico.............................................................. 75 6.4. Clínica....................................................................................................................... 77 6.5. Diagnóstico............................................................................................................. 78 6.6. Invasión – Estadificación...................................................................................... 79 6.7. Tratamiento – Pronostico..................................................................................... 80 7. CÁNCER DE MAMA....................................................................................................... 81 7.1. Concepto................................................................................................................ 81 7.2. Factores de Riesgo – Factores Protectores.................................................... 82 7.3. Tamizaje.................................................................................................................... 83 7.4. Clasificación: Anatomo-Histopatológica, Inmunohistoquimica , Estadio Clinica 83 7.5. Diagnóstico............................................................................................................. 89 7.6. Tratamiento............................................................................................................. 99 8. CÁNCER DE VAGINA Y VULVA................................................................................. 101 8.1. Concepto.............................................................................................................. 101 8.2. Reparo Anatomo-Histopatológico................................................................. 102 8.3. Epidemiología....................................................................................................... 102 8.4. Factores de Riesgo.............................................................................................. 102  ~4~ Cátedra de Clínica Ginecológica 8.5. Etiología.................................................................................................................. 102 8.6. Clasificación.......................................................................................................... 103 8.7. Prevención............................................................................................................. 103 8.8. Clínica..................................................................................................................... 103 8.9. Diagnóstico........................................................................................................... 103 8.10. Estadificación........................................................................................................ 104 8.11. Tratamiento........................................................................................................... 104 9. Cáncer de Vulva......................................................................................................... 104 9.1. Concepto............................................................................................................. 104 9.2. Reparo Anatomo-Histopatológico................................................................. 105 9.3. Epidemiología....................................................................................................... 105 9.4. Factores de Riesgo/Protectores...................................................................... 105 9.5. Etiología.................................................................................................................. 105 9.6. Clasificación.......................................................................................................... 105 9.7. Prevención............................................................................................................. 106 9.8. Clínica..................................................................................................................... 106 9.9. Diagnóstico........................................................................................................... 106 9.10. Estadificación........................................................................................................ 106 9.11. Tratamiento........................................................................................................... 107 10. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 108 10.1. Historia clínica ginecológica y abordaje integral - preventivo del paciente en la consulta ginecológica..................................................................................... 108 10.2. Lesiones Preneoplásicas en el Cáncer Ginecológico.............................. 108 10.3. Cáncer de Cuello de Útero.............................................................................. 109 10.4. Cáncer de Endometrio...................................................................................... 109 10.5. Cáncer de Ovario............................................................................................... 109  ~5~ Cátedra de Clínica Ginecológica 10.6. Cáncer de mama............................................................................................... 109 10.7. Cáncer de Vagina y Vulva............................................................................... 110  ~6~ Cátedra de Clínica Ginecológica 1. HISTORIA CLINICA GINECOLÓGICA Y ABORDAJE INTEGRAL - PREVENTIVO DEL PACIENTE EN LA CONSULTA GINECOLÓGICA La ginecología, como especialidad médica, no solo se ocupa de la salud sexual y reproductiva, sino que también aborda aspectos físicos, psicológicos, emocionales y sociales que impactan la calidad de vida de las pacientes, ya que un enfoque integral en la consulta ginecológica es fundamental para detectar, prevenir y tratar adecuadamente diversas condiciones que pueden afectar la salud de la mujer. Este enfoque holístico permite personalizar la atención, promoviendo la educación y la prevención de enfermedades, así como fomentando la salud sexual y reproductiva. A sí mismo el registro médico, en este contexto, se convierte en una herramienta invaluable, porque el registro completo y preciso no solo permite un seguimiento adecuado de la salud de la paciente, sino que también facilita la continuidad de la atención, garantizando que todos los profesionales involucrados en el cuidado de la mujer tengan acceso a información relevante y actualizada asegurando una atención continua y de calidad en el ámbito ginecológico. 1.1. Abordaje en la primera Consulta Ginecológica “La consulta siempre es una oportunidad para hacer la diferencia en la vida de nuestros pacientes, por ello nunca deben irse de la consulta de la misma manera en que llegaron. Debemos emplear ese valioso momento en educar, ya que nuestra primera herramienta contra la enfermedad es La Prevención. Como médicos rara vez curamos, pero siempre debemos aliviar, educar y acompañar”. La primera consulta ginecológica es un momento crucial en la vida de una paciente, donde se establecen las bases para una relación médico-paciente sólida y de confianza. Este encuentro debe ser manejado con delicadeza, respeto y profesionalismo, considerando no solo los aspectos clínicos, sino también el contexto psicológico, emocional, social y cultural de la paciente. Se sugieren los siguientes pasos para una atención ginecológica integral:  ~7~ Cátedra de Clínica Ginecológica 1. PREPARACIÓN DEL ENTORNO La consulta ginecológica debe ser privada, cómoda y libre de distracciones. Un entorno agradable ayudará a que la paciente se sienta más relajada. 2. PRESENTACIÓN Una presentación clara indicando tu nombre y tu rol, empleando un lenguaje verbal y no verbal que reflejen respeto, como mirarla a sus ojos, una sonrisa y un saludo cálido, ayuda a romper el hielo y establecer una relación positiva desde el inicio, como así también evitar términos excesivamente técnicos. 3. ESTABLECIMIENTO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Escucha activamente y muestra respeto a lo que refiere la paciente, así mismo asegura que toda la información compartida es confidencial y que su privacidad será respetada. 4. ANAMNESIS El interrogatorio debe ser ordenado y emplear un lenguaje acorde y comprensible para la paciente. (Ver ítem 1.3 componentes de HC. Ginecológica). 5. EXAMEN GINECOLÓGICO Es necesario comentarle a la paciente como procederemos a realizar el examen físico y obtener su consentimiento. En el caso de pacientes menores de edad deben recibir el consentimiento de su tutor y que el mismo este presente durante el examen, si no es posible debemos contar con la presencia de otro profesional de la salud El examen ginecológico debe ser realizado con delicadeza, respeto y con instrumental estéril y descartable, explicando cada etapa, que puede sentir dolor o molestias y que podemos detenernos en cualquier momento si se siente incómoda. 6. ABORDAJE DE SITUACIONES SENSIBLES Si hay sospechas de abuso, aborda el tema con gran sensibilidad. Ofrece apoyo y recursos adecuados, y asegúrate de que la paciente se sienta segura durante la conversación, permitiendo que la paciente exprese sus preocupaciones o experiencias pasadas sin interrupciones, mostrando empatía y apoyo. Este caso tan  ~8~ Cátedra de Clínica Ginecológica sensible requiere un examen físico más minucioso, medidas profilaxis para ITS y exámenes complementarios para descartan patologías asociadas. 7. EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN Es valioso proporcionar educación sobre la planificación familiar y los tipos de anticoncepción, medidas para prevenir infecciones de transmisión sexual (ITS) y la vacunación contra HPV, y la importancia de las revisiones ginecológicas anuales y regulares y los tamizajes para prevenir los canceres ginecológicos. A su vez es fundamental educar sobre la importancia de hábitos saludables, como la nutrición, el ejercicio y evitar hábitos tóxicos, y como estos impactan en la salud ginecológica. 8. CIERRE DE LA CONSULTA Al final de la consulta puede resumir lo discutido y ofrece recomendaciones claras. Asegúrate de que la paciente tenga la oportunidad de hacer preguntas y no haya dudas. Si en la primera consulta no se resuelve el problema debes proporcionar información precisa si requiere estudios adicionales y cuándo debe regresar para un control, si a su vez indicas un tratamiento debes asegurarte que comprendió las indicaciones, ya que la adherencia y comprensión del tratamiento es significativo para una evolución favorable. 9. REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA El registro de realizarse de manera clara y precisa, como también legible y evitar abreviaturas para una mejor comprensión. Esto no solo es importante para la continuidad de la atención, sino que también es un requisito legal, porque es un derecho del paciente (Ley Nacional 26742 sobre derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado) y un resguardo legal de la práctica médica. 1.2. Abordaje en la paciente oncológica El cáncer ginecológico es la principal causa de morbimortalidad que afecta a las mujeres a nivel mundial. Por esta razón, es muy probable que, en algún momento, como médicos generales, debamos sospechar, derivar o tratar complicaciones  ~9~ Cátedra de Clínica Ginecológica relacionadas con esta enfermedad. Por ello, resulta fundamental saber cómo abordar adecuadamente a estas pacientes. El médico general desempeña un papel crucial en la detección temprana, la derivación y el manejo inicial de los síntomas asociados o complicaciones, por eso sugerimos los siguientes pasos: RECOMENDACIÓN GENERAL Cuando vamos a hablar con un paciente a la que se sospecha o se le ha confirmado cáncer, es fundamental hacerlo con empatía, claridad y sensibilidad. Es importante elegir un entorno privado y cómodo, y usar un lenguaje claro pero comprensible, evitando términos excesivamente técnicos. Hay que ser honesto sobre la sospecha sin ser alarmista o radicales, resaltando que el tratamiento es personalizado, asegurando que habrá un seguimiento continuo y grabándole que no estará sola en este proceso. 1. SOSPECHA DE CÁNCER GINECOLÓGICO Durante la atención de una mujer es crucial indagar sobre antecedentes personales, patológicos y familiares de cáncer, así como sobre síntomas que puedan indicar la presencia de un cáncer ginecológico, como sangrado irregular (SUA), dolor pélvico, cambios en el ciclo menstrual, o secreciones anormales. Al momento de realizar un examen físico, si la paciente presenta antecedentes o factores de riesgo sospechosos, puede incluir un examen pélvico y mamario. 2. DERIVACIÓN A ESPECIALISTA Si durante la consulta se identifican síntomas de alarma, como sangrado postmenopáusico, pérdida de peso inexplicado, dolor abdominal persistente o fatiga extrema, o se observa un examen físico sospechoso, como una masa pélvica o mamaria palpable, es fundamental evaluarlos y derivar con urgencia, ya que pueden ser indicativos de un cáncer ginecológico. La derivación debe ir acompañada de un registro completo de la Historia Clínica, que proporcione al especialista toda la información relevante, incluyendo el historial médico, los síntomas observados y los resultados de los exámenes físicos. Esto facilitará una evaluación más rápida y efectiva. Además, si es posible, se recomienda que se indique a la paciente, un PAP junto a una colposcopia o una mamografía según sea el  ~ 10 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica caso, para agilizar la consulta con el especialista, permitiendo un abordaje más temprano al contar con los resultados necesarios 3. TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS INICIALES Y COMPLICACIONES Alivio de Síntomas: tratamiento sintomático para el dolor, sangrado, fatiga, crisis de ansiedad, entre otros, que pueda presentar la paciente. Consejería y Apoyo: ofrecer apoyo emocional, asesoramiento a la paciente al escuchar sus inquietudes y brindar información clara, reconociendo que la sospecha de cáncer puede generar ansiedad y miedo. Educación sobre Hábitos Saludables: educar a la paciente sobre la importancia de hábitos saludables y el autocuidado, como la alimentación adecuada y la actividad física, que pueden contribuir a su bienestar general, como así también la importancia crucial de eliminar hábitos tóxicos. Seguimiento y Continuidad de la Atención: es esencial la coordinación con Especialistas, que permita colaborar con ellos para asegurar que se realice un seguimiento adecuado del tratamiento y que la paciente reciba la atención necesaria en el momento que lo requiera. 1.3. Componentes de la Historia Clínica Ginecológica RECOMENDACIÓNES GENERALES  Las anotaciones deben ser legibles.  No se deben utilizar abreviaturas ni siglas cuando se refiere a datos filiatorios, localidades, motivo de consulta o diagnósticos (datos de relevancia que no pueden ser mal interpretados).  Es indispensable que la Historia Clínica del paciente esté completamente llenada. 1. DATOS FILIATORIOS Son la información básica que identifica a la paciente y permite establecer su identidad y contexto. Estos datos son esenciales para la correcta atención médica y para el registro legal y de facturación de la atención brindada.  ~ 11 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 2. MOTIVO DE CONSULTA Es el motivo por el que el paciente acude a la consulta. Debe ser registrado según lo que refiere el paciente de manera clara y específica. Pueden ser más de un motivo de consulta. (El concepto de registrar tal cual lo refiere el paciente se aplica en esta HC; este concepto varía según el tipo de historia clínica, donde se suele colocar la terminología medica). 3. ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ACTUAL En esta sección se describe de manera detallada la naturaleza de los síntomas actuales, su duración, evolución, tratamientos previos y cualquier factor que los agrave o alivie. 4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Los antecedentes gineco-obstétricos son un componente crucial de la historia clínica de una paciente que se refiere a su salud reproductiva y obstétrica. Gestas: total de embarazos. Paras: número de partos. Partos vaginales: número de partos vaginales. Cesáreas: número de cesáreas. Abortos: total de abortos espontáneos o inducidos. Menarca: edad de inicio de la menstruación. I.R.S. (Inicio de relaciones sexuales): edad que inicio el acto sexual. Grupo – Factor: grupo sanguíneo y factor Rh. FUM: fecha de la última menstruación. M.A.C. (Método Anticoncepción): información si usa anticonceptivo especificando cual o si no lo emplea. Fórmula menstrual: duración y frecuencia del ciclo menstrual. 5. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Se registran todas las cirugías previas que la paciente ha tenido, especialmente aquellas relacionadas con el aparato reproductor femenino.  ~ 12 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 6. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Aquí se documentan los antecedentes familiares de enfermedades relevantes, especialmente cáncer y enfermedades ginecológicas. 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Se anotan condiciones/patologías médicas previas o actuales. 8. ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS Historial de cáncer en la paciente o en su familia, así como resultados de exámenes previos relacionados con cáncer. 9. ANTECEDENTES AMBIENTALES-SOCIALES Factores del entorno que podrían influir en la salud de la paciente, como el lugar de residencia, el trabajo, la exposición a sustancias tóxicas, entre otras. 10. HÁBITOS TÓXICOS Información sobre el uso de tabaco, alcohol y otras sustancias que pueden influir en la salud general de la paciente. 11. EXAMEN FÍSICO Es una evaluación sistemática y detallada del estado de salud del paciente, empleando la inspección, palpación percusión, auscultación, para identificar anomalías. Signos Vitales: los signos vitales son medidas que reflejan las funciones básicas del cuerpo y son fundamentales para evaluar el estado general de salud de la paciente. Piel y Mucosas: la evaluación de la piel y las mucosas implica observar la integridad, color, hidratación y cualquier signo de alteración o lesión. Aparato Cardiovascular: incluye la auscultación del corazón para evaluar los ruidos cardíacos, la frecuencia y el ritmo, así como la palpación de los pulsos periféricos. Aparato Respiratorio: incluye la auscultación de los pulmones para identificar la presencia de ruidos respiratorios anormales, así como la observación de la frecuencia y el patrón respiratorio. Abdomen: implica la inspección, palpación y percusión del abdomen.  ~ 13 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Sistema Nervioso Central: incluye la evaluación del estado de conciencia, la orientación, la fuerza muscular, los reflejos y la coordinación. EXAMEN MAMARIO: implica la inspección y palpación de las mamas para detectar la presencia de masas, nódulos, cambios en la piel o secreciones anormales GENITALES EXTERNOS: incluye la inspección de la vulva, clítoris y perineo. se busca identificar lesiones, irritaciones, infecciones o anomalías. ESPECULOSCOPÍA: es un examen que permite visualizar el cuello uterino y la vagina utilizando un espéculo. se busca identificar anomalías en la mucosa vaginal y cervical, como lesiones, inflamación o signos de infección. TACTO VAGINAL: permite evaluar la anatomía pélvica, el tamaño y la posición del útero, así como la presencia de masas o sensibilidad. TACTO RECTAL: permite evaluar la anatomía del recto y la región pélvica. se busca identificar masas, dolor o anormalidades en los órganos pélvicos. (Se emplea en la Estadificación del Cáncer de Cuello de Útero). 12. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es la conclusión clínica basada en la evaluación de los síntomas, antecedentes médicos, hallazgos del examen físico y resultados de pruebas adicionales. Implica identificar la condición médica específica que afecta a la paciente, considerando tanto los signos y síntomas presentados como la información recopilada durante la historia clínica. APARTADO ESPECIAL CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE ATENCIÓN INTEGRAL CON PERSPECTIVA DE GÉNERO PARA EL CONSULTORIO GINECOLÓGICO – FASGO. A pesar de contar en la Argentina con un marco internacional y nacional que protege los derechos sexuales y reproductivos, en la práctica médica aún persisten dificultades para ofrecer una atención integral. La medicina ha sido históricamente biologicista, heteronormativa y binaria, lo que limita la comprensión de la diversidad de experiencias y expresiones de género. Es fundamental reconocer que no existe una única forma de vivir la sexualidad, y que esta debe ser experimentada de manera positiva, libre de discriminación y violencia. Se subraya la importancia de conocer y  ~ 14 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica aplicar diversas leyes nacionales que garantizan derechos fundamentales, como la Ley 26.743 de identidad de género, que despatologiza y reconoce la identidad como una autopercepción. Otras leyes relevantes incluyen la Ley 26.061 de protección integral de niños y adolescentes y la Ley 26.150 de Educación Sexual Integral, las cuales promueven el respeto y la inclusión. La Fasgo propone una atención médica ginecológica que respete las diversas identidades y expresiones de género, sugiriendo evitar los términos como "disforia de género" y fomentar un enfoque despatologizante en la atención. A su vez es crucial que los profesionales de la salud brinden una atención integral y empática, utilizando un lenguaje neutro y respetando la autonomía de los pacientes desde el inicio de la consulta. Además, enfatiza la importancia de realizar screenings adecuados, como el control para el cáncer cervicouterino, independientemente de la identidad de género de la persona, como también desmitificar la percepción de bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual en mujeres que tienen sexo con mujeres, así como la importancia de realizar un seguimiento adecuado en personas trans y no binarias. Es crucial abordar la salud mental de estos pacientes, destacando la necesidad de identificar factores de riesgo y proteger a las personas que enfrentan violencia y discriminación, como así también las personas con discapacidad deben tener acceso a servicios de salud en igualdad de condiciones. Finalmente, hace un llamado a que la ginecología y la tocoginecología evolucionen para responder a las demandas sociales actuales, integrando la diversidad sexual y corporal en su práctica. Se pretende que la atención médica trascienda lo biológico y contribuya a una mejor calidad de vida, incluyendo el placer y la libertad sexual como aspectos fundamentales de la salud. Si te interesa, articulo completo https://www.fasgo.org.ar/index.php/home-revista/127-revista- fasgo/n-14-2022/2650-conceptos-basicos-sobre-atencion-integral-con-perspectiva-de-genero-para-el-consultorio- ginecologico  ~ 15 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 1.4. Modelo de la Historia Clínica Ginecológica: ejemplo SERVICIO DE GINECOLOGIA Fecha de Ingreso: 18/10/2024 N° de Historia Clínica: 01 Hora: 08:30 Habitación y cama ____________ DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre: Arreguez María José DNI: 123456789 Fecha de Nacimiento: 02/07/1970 Edad: 54 Teléfono: 22334455 Ocupación: Profesora Obra Social: APOS N° de afiliado: 8899 Lugar de Residencia - Domicilio: Av. Perón 123 Nombre y parentesco del Tutor o Responsable: Carrizo Juan Carlos (esposo) DNI del Tutor o Responsable: 987654321 Motivo de consulta: sangrado vaginal después de 2 años en menopausia. Antecedente de enfermedad actual: la paciente refiere que ha presentado sangrado vaginal irregular de 2 semanas de evolución, que ha ido aumentando en cantidad, especialmente en los últimos días. También ha notado fatiga, molestias abdominales y falta de apetito en los últimos 3 meses. Antecedentes Gineco-obstétricos: Gestas: 1 Paras: 0 Partos vaginales: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 1 Menarca: 11 años I.R.S.: 18 años Parejas: 1 GRUPO – FACTOR: AB + FUM: 10/05/2022 M.A.C.: no usa Alergias: no refiere Fórmula menstrual: 30/7 Antecedentes Quirúrgicos: no refiere Antecedentes Heredo-Familiares: madre con antecedentes de cáncer de ovario a los 55 años. Abuela materna actualmente con cáncer de endometrio.  ~ 16 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Antecedentes patológicos: paciente presenta obesidad y diabetes tipo 2 controlada con metformina. Antecedentes oncológicos: sin antecedentes personales de cáncer. PAP - Colposcopia: realizado hace 2 años, resultados normales. Mamografía: realizada hace 2 años, resultados normales. Antecedentes ambientales-sociales: la paciente vive en un barrio sin contaminación aparte, trabaja como docente y refiere no estar expuesta a sustancias tóxicas. Hábitos tóxicos: la paciente fuma ocasionalmente, 5-10 cigarrillos por semana y refiere consumir alcohol de forma moderada. EXAMEN FISICO: TA: 130/92 T°: 36.5 FC: 78lpm FR: 20rpm IMC: 30 Piel y mucosas: Piel con buena turgencia sin alteraciones. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos regulares, sin soplos. Aparato Respiratorio: Respiración clara bilateralmente, sin estertores ni sibilancias. Abdomen: abdomen blando, ligeramente distendido, ruidos hidroaereos normales. No se palpan masas Sistema Nervioso Central: Paciente alerta OTEP Examen mamario: Sin masas palpables ni linfadenopatías axilares. Genitales externos: Genitales externos normales, sin lesiones. Especuloscopía: Especuloscopía revela sangrado uterino moderado. Tacto vaginal: Útero aumentado de tamaño, ligeramente doloroso a la palpación. No se palpan masas anexiales. Tacto rectal: sin masas palpables en la cavidad rectal. No hay dolor DIAGNÓSTICO Sospecha de cáncer de endometrio, considerando el sangrado vaginal postmenopáusico y los hallazgos en la Especuloscopía. Se recomienda realizar una biopsia endometrial y estudios de imagen para confirma diagnóstico. Se programa control en 48hs.  ~ 17 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 2. LESIONES PRENEOPLÁSICAS EN EL CÁNCER GINECOLÓGICO Son cambios celulares que pueden preceder al desarrollo de cáncer. Las características de estas lesiones incluyen:  Alteraciones en las células, forma, tamaño.  Anomalías genéticas.  Crecimiento anormal de células. Estas lesiones representan una oportunidad única para prevenir el cáncer, ya que, al detectarlas y tratarlas a tiempo, podemos evitar que se conviertan en un problema más grave. POR ESO LA DETECCIÓN TEMPRANA ES CLAVE. 2.1. Lesiones Preneoplásicas de Cuello de Útero Son lesiones limitadas al epitelio que no atraviesan la membrana basal, son precursoras de cáncer, producidas frecuentemente por HPV, generalmente asintomáticas y detectadas mediante citología (PAP), colposcopia y biopsia. Factores de riesgo  Infección por HPV principalmente.  Múltiples parejas sexuales.  Edad joven de inicio de relaciones sexuales.  Falta de utilización de métodos de barreras. Modo de acción del HPV  ~ 18 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Nomenclatura Anteriormente eran conocidas como displasias, en las últimas décadas se sugirió el término CIN (neoplasia intraepitelial cervical) para definir este grupo de lesiones. Actualmente, se utiliza el sistema de Bethesda. Clínica No existen síntomas específicos ni características clínicas que indiquen la presencia de NIC. Sin embargo, muchas de estas lesiones pueden aparecer blancas tras aplicar ácido acético al 3-5% y ser yodo negativas después de aplicar Lugol, pues el epitelio de la NIC contiene escaso o ningún glucógeno. Diagnóstico  ~ 19 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Los resultados normales del PAP son: células epiteliales pavimentosas (superficiales, intermedias, parabasales y profundas), células cilíndricas (endocervicales, endometriales), otros componentes (leucocitos, eritrocitos, histiocitos y flora microbiana). Para clasificar los resultados anormales se utiliza el sistema de Bethesda:  ~ 20 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica  Colposcopia Es un microscopio binocular que permite examinar el epitelio y la trama vascular subepitelial. Indicaciones:  Cuello uterino de aspecto sospechoso.  Citologías con resultado anormal:  ASC, ASC-US, ASC - H.  LEBG.  LEAG.  Carcinoma escamo celular.  Anormalidades de las células epiteliales en células glandulares. Técnica: luego de la toma del PAP, se aplica primero solución salina al cuello uterino con una torunda de algodón y luego se retira el exceso de líquido. Secundariamente se aplica acético al 5% con una torunda de algodón y se deja actuar durante 2 minutos, con lo que se logra fluidificar el moco permitiendo ver el epitelio a través del colposcopio. La visualización se completa realizando el test o prueba de Schiller que consiste en topicar el cuello con un algodón embebido de solución de lugol: las células epiteliales normales contienen depósitos de glucógeno, que se tiñen de color castaño caoba o casi negro al aplicarles una solución que contiene yodo, como la solución de Lugol, mientras que las células anormales o en procesos oncológicos carecen de glucógeno, por lo tanto no absorben el lugol y no se tiñen, adquieren un color blanco o amarillo mostaza. Los resultados pueden ser:  Schiller negativo-lugol positivo (normal): el epitelio toma el color del lugol de manera homogénea.  Schiller positivo-lugol negativo(sospechoso): el epitelio no toma el color y aparecen o se acentúan partes del epitelio blanquecina/amarillentas o color mostaza. Esto sugiere anormalidad o procesos neoplásicos y es indicación de biopsia.  ~ 21 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Tratamiento  En lesiones de bajo grado: conductas expectantes con controles de PAP cada 6 meses en pacientes menores de 30 años. En pacientes mayores de 30 años se realiza escisión cervical con asa diatérmica (LLETZ) de la lesión.  En las lesiones de alto grado: se indica conización, es un método diagnóstico y terapéutico. Se puede realizar con bisturí frío o asa LEEP. Consiste en extraer con bisturí un cono con base en el exocervix, centrado en el OCE cuyo eje es el conducto endocervical y su vértice máximo el extremo superior de éste. Siempre se debe dejar un margen de tejido sano.  ~ 22 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 2.2. Lesiones Intraepiteliales Escamosas Vulvares Las lesiones escamosas intraepiteliales vulvares (SIL), anteriormente denominadas neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), son un grupo de afecciones pre malignas de la vulva, sin que existan métodos de detección de cribado para SIL vulvar o carcinoma vulvar. Se estima la incidencia del VIN 3 en 2-3 de cada 100.000 mujeres al año. La prevalencia es mayor en mujeres pre menopáusicas que postmenopáusicas y la edad media al diagnóstico es de 46 años (siendo las menores de 50 años el 75% de los casos). TERMINOLOGÍA La terminología y los sistemas de clasificación, han ido cambiando con el tiempo. La más reciente es la publicada por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal (ISSVD) en 2015. Divide el SIL vulvar en:  Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) de la vulva (anteriormente considerada VIN1): LSIL vulvar, condilomas acuminados, verrugas anogenitales. No se considera una lesión pre maligna.  Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) de la vulva (anteriormente conocida como VIN 2 y VIN 3): HSIL vulvar, VIN habitual. Considerada una lesión pre maligna. Existen el subtipo basaloide y verrugoso o condilomatoso, a menudo mezclados en la misma lesión.  VIN diferenciado (anteriormente VIN simple): incluye lesiones no asociadas a VPH, pero si con dermatosis vulvares como el liquen escleroso. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN Los factores de riesgo para SIL vulvar de alto grado (HSIL o VIN 2,3), incluyen:  Virus del papiloma humano (VPH): la mayoría de los casos están asociados con la infección por VPH. Se necesita una exposición mediante el contacto sexual incluyendo el contacto genital, anal u oral con la vulva. La penetración vaginal no es necesaria para transmitir el VPH. El SIL bajo grado se suele asociar a los subtipos de bajo riesgo 6 y 11, aunque una minoría de lesiones presentan también tipos de alto riesgo como 16, 18, 31.  ~ 23 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica HSIL se suele asociar a VPH alto riesgo. La neoplasia escamosa asociada al VPH en otros lugares del tracto genital inferior también se asocia al SIL vulvar. El 60% de pacientes con VaIN3 o VIN tienen CIN preexistente o sincrónico, y el 10% de las pacientes con CIN3 tienen neoplasia intraepitelial escamosa concomitante en otros sitios como vagina o vulva. Las vacunas contra el VPH tetravalente y nonavalente que cubren los tipos 6, 11, 16, 18 y adicionalmente el 31, 33, 45, 52, 58 en la nonavalente, disminuyen el riesgo de tener SIL vulvar. Las pacientes jóvenes tienen más posibilidades de desarrollar HSIL vulvar asociado al VPH, mientras que las postmenopáusicas suelen tener SIL vulvar no asociado con el VPH.  Tabaco: Se asocia con el desarrollo de SIL vulvar y recurrencia de la enfermedad, probablemente por la asociación con la persistencia de la infección de VPH.  Inmunodeficiencia: las pacientes con VIH la padecen más frecuentemente.  Dermatosis vulvar asociada: como el liquen escleroso, principal factor de riesgo para la VIN diferenciada. En pacientes con liquen escleroso, el riesgo de carcinoma escamoso vulvar es de aproximadamente 5%. Su diagnóstico y manejo proactivo tempranos, pueden conducir a la reducción en el riesgo de desarrollar carcinoma vulvar de células escamosas. PATOGÉNESIS El cuello uterino, la vagina, la vulva, el ano y los tres centímetros inferiores de la mucosa rectal hasta la línea dentada están formados por el epitelio anogenital, comparten el mismo origen embriológico y son susceptibles a agentes exógenos similares, como la infección del virus del papiloma humano. Por eso, los SIL en esta área pueden ser multifocales (múltiples focos en un mismo órgano) o multicéntricos (focos de enfermedad afectando más de un órgano), y en ocasiones las pacientes con SIL vulvar pueden tener neoplasia escamosa sincrónica o metacrónica en otros sitios del tracto genital inferior (cuello uterino, vagina, ano). El LSIL vulvar está producido por tipos de VPH de baja oncogénesis (no son lesiones pre malignas), y el HSIL está producido por tipos de VPH altamente oncogénicos, y se consideran lesiones pre malignas, es decir neoplasia intraepitelial. La patogenia de la VIN diferenciada es  ~ 24 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica menos conocida. Se suele asociar con el liquen escleroso, pero no con el VPH y suele ser unifocal y monocéntrica. Se considera también una lesión pre maligna, pero es menos frecuente que el HSIL (2-29% de las lesiones vulvares pre malignas). Aun así, la VIN diferenciada se encuentra junto a la mayoría de los carcinomas de células escamosas de vulva y se asocia con una progresión más rápida al carcinoma. HISTORIA NATURAL Si no se trata, la SIL vulvar puede persistir, progresar o resolverse. El LSIL se considera una manifestación benigna de la reacción de la piel a la infección por el VPH, suele ser autolimitada y resolverse en 1-2 años. No se debe considerar como potencialmente neoplásica excepto en casos excepcionales. El HSIL si se considera una neoplasia intraepitelial y se estima que se asocian con aproximadamente el 20% de los carcinomas de células escamosas de vulva. Aun así, el riesgo acumulado a los 10 años de desarrollar carcinoma vulvar con HSIL fue del 9,7%. La VIN diferenciada tiene el mayor riesgo de progresión a carcinoma vulvar de células escamosas. En algunos estudios se estima en un 33%, y es la lesión precursora de aproximadamente el 80% de los carcinomas escamosos vulvares queratinizantes. El riesgo acumulado a los 10 años de desarrollar carcinoma vulvar es del 50%. CLÍNICA Puede ser asintomática o presentarse con alguno de estos síntomas:  Prurito vulvar: es el más común de los síntomas. Otros podrían ser el dolor vulvar focal persistente, ardor o disuria (cuando hay una lesión periuretral o la orina entra en contacto con una lesión en otro sitio).  Lesión vulvar: aproximadamente el 40% de las pacientes con SIL vulvar son asintomáticas y se diagnostican cuando aparece una lesión, detectada en una revisión ginecológica de rutina o en una colposcopia por alteración de la citología. Pueden ser lesiones visibles o lesiones palpables.  Citología cervical anormal persistente sin anomalías identificadas en la biopsia cervical: dado que las SIL en esta área a menudo son multicéntricas, puede que se detecte inicialmente como un resultado citológico cervical anormal, que en  ~ 25 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica realidad es representativo de la enfermedad en otros sitios cercanos del tracto genital como vulva, vagina y ano. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA  Anamnesis: se centra en búsqueda de síntomas, factores de riesgo asociados a SIL vulvar. Antecedente de SIL vulvar, verrugas genitales y otras neoplasias del tracto genital inferior asociadas con el VPH. También es interesante conocer si la paciente es fumadora, si existe inmunosupresión o el estado de vacunación contra el VPH.  Examen físico: examen ginecológico con inspección y palpación minuciosas de la vulva e ingle en busca de lesiones, cambios de color, masas o ulceraciones. La mayoría son multifocales y están ubicados en la parte sin vello de la vulva. Las lesiones suelen ser elevadas o verrugosas y blancas, pero también pueden ser roja, rosa gris o de color marrón. Las lesiones maculares suelen darse en las superficies mucosas adyacentes. No existe una apariencia clínica patognomónica y se puede observar más de uno de estos patrones en la misma paciente. Los surcos interlabiales, la horquilla posterior y el periné se suelen afectar más frecuentemente por lesiones multifocales. Si es muy extensa puede confluir y afectar a labios mayores, menores y piel perianal (existen lesiones confluentes o multifocales hasta en dos tercios de las pacientes con HSIL vulvar). Los condilomas acuminados (verrugas genitales) pueden ser difíciles de diferenciar en el examen de SIL vulvar de bajo grado. También puede ser difícil distinguir HSIL, VIN diferenciado y carcinoma escamoso vulvar invasivo, que puede presentarse como una placa, úlcera o masa (carnosa, nodular o verrugosa), y ambos pueden coexistir en una misma paciente. Además, otras lesiones vulvares pueden simular VIN, como el liquen escleroso o el liquen plano y condiloma latum.  Colposcopia: puede identificar lesiones subclínicas que no se aprecian en el examen visual macroscópico y ayuda a definir la extensión de la enfermedad y guiar la biopsia. Se suele realizar en pacientes con alguna de las siguientes características:  ~ 26 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Lesión vulvar visible: la colposcopia ayuda a detectar lesiones adicionales. Síntomas persistentes compatibles con SIL vulvar (prurito, dolor que permanecen a pesar de tratamiento para otras afecciones como dermatitis, vulvodinia, candidiasis) pero sin lesiones visibles. Citología cervical anormal persistente sin neoplasia intraepitelial cervical en la biopsia.  Biopsia: se debe biopsiar cualquier lesión sugestiva vulvar identificada macroscópicamente o en la colposcopia. Si existen múltiples áreas de anomalías, se harán múltiples biopsias. Cuando no se encuentran lesiones, pero persisten los síntomas, en raras ocasiones es necesario hacer una biopsia del área sintomática, en ausencia de lesión visible. Y cuando una lesión parece sugestiva de benignidad, pero se ha tratado de manera empírica y no se resuelve por completo o es refractaria, también se debe realizar una biopsia. El diagnóstico definitivo de SIL vulvar se realiza tras el estudio histológico de la biopsia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En ocasiones el diagnóstico no es sencillo, ya que las lesiones suelen ser multifocales y varían en apariencia, y hay muchas lesiones que podrían simular un SIL vulvar como el cáncer de vulva, condiloma acuminado, liquen escleroso, liquen plano o condiloma latum. Todos ellos se diferencian con la biopsia. En otras ocasiones es la clínica la que resulta confusa, ya que hay otras patologías que pueden producir prurito y dolor vulvar como candidiasis, dermatitis, moluscum contagiosum, liquen escleroso, liquen plano, liquen simple crónico, psoriasis o virus herpes simple (ver vídeo lesiones benignas de la vulva). 2.3. Lesión Intraepitelial Escamosa Vaginal La lesión intraepitelial escamosa vaginal, anteriormente conocida como neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN), se define por la presencia de atipia de células escamosas en la vagina SIN invasión. Se estima en 0.2-0.3 casos /100.000 mujeres, con una edad media de 43 a 60 años. En pacientes sometidas a histerectomía por neoplasia  ~ 27 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica intraepitelial cervical, la incidencia de desarrollo posterior de VaIN 2+, es 7,4%. Es mucho menos común que la VIN y CIN, por eso, gran parte de la información es una extrapolación de los conocimientos que tenemos sobre la fisiopatología del VIN y CIN. Se debe tener en cuenta cuando se trata de pacientes con una prueba de Papanicolaou anormal que se someten a una histerectomía o que no tienen lesiones cervicales identificables que puedan explicar la anomalía citológica CLASIFICACIÓN Según la profundidad de la afectación epitelial.  VaIN 1: afecta al tercio inferior del epitelio de la vagina. Suelen ser causadas por VPH no oncogénicos, y suelen desaparecer espontáneamente.  VaIN 2: afecta a los dos tercios del epitelio.  VaIN 3: involucra más de dos tercios del epitelio. El carcinoma in situ, que abarca todo el espesor del epitelio, se incluye en VaIN 3. Clínicamente nos referimos a VaIN utilizando LSIL o HSIL, pero la mayoría de los estudios utilizan la nomenclatura anterior VaIN 1, 2 y 3, así que utilizaremos esta clasificación más antigua. El carcinoma in situ se da en 0,1 casos/ 100.000 mujeres, con edad media de 70-79 años y se cree que del 2- 8% de los casos de VaIN progresan a carcinoma vaginal invasivo (sobre todo VaIN 3 y aquellas con histerectomía previa por enfermedad relacionada con el VPH). FACTORES DE RIESGO El VPH es la causa más común de VaIN (más del 90% de los casos). La mayoría de las VaIN 3, se asocian a un subtipo VPH alto riesgo, sobre todo el 16 y 18. De esta manera,  ~ 28 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica comparte factores de riesgo con el VPH. La vacuna contra el VPH podría potencialmente prevenir el 70% de los casos. Como las lesiones asociadas a VPH a menudo son multifocales (varios focos en un mismo lugar anatómico) o multicéntricas (distintos lugares anatómicos en el tracto genital inferior), del 50-90% de las pacientes con VaIN tenían o tienen actualmente lesiones intraepiteliales o carcinomas en cuello de útero, vulva, ano o región perianal. Entre el 1-7% de las pacientes con histerectomía por CIN, desarrollan un VaIN entre unos meses y varios años tras la cirugía y el 9% tras neoplasia vulvar. Es menos frecuente que el CIN, probablemente por la mayor susceptibilidad de la zona de transformación metaplásica del cuello uterino a los estímulos oncogénicos. El epitelio de la vagina es maduro y estable, pudiendo ser menos vulnerable a los mismos estímulos. Las mujeres expuestas a dietilestilbestrol (DES) en la vida intrauterina, a menudo tienen metaplasia escamosa de vagina. Estas pacientes además pueden tener adenosis vaginal atípica o adenocarcinoma de células claras. Otros factores de riesgo son la inmunodeficiencia (VIH), el tabaquismo (se debe recomendar deshabituación tabáquica). La radioterapia previa en el desarrollo de neoplasia secundaria de la vagina, son contradictorios. CLÍNICA La VaIN suele ser asintomática. Aunque en ocasiones puede presentar escaso sangrado postcoital o secreción vaginal. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA  Examen físico: examen ginecológico con inspección y palpación minuciosas. La mayoría de las lesiones VaIN se localizan en el tercio superior de la vagina, y se producen múltiples lesiones en más del 50% de las pacientes. TIPO DE LESIÓN: se buscan lesiones, cambios de color, ulceración y engrosamiento o irregularidad de la pared vaginal.  Colposcopia: ante los hallazgos anteriores, realizar una evaluación colposcópica completa de toda la vagina. HALLAZGOS: tras la aplicación de ácido acético, suelen aparecer como un epitelio granular blanco plano o elevado con bordes claramente delimitados, y pueden contener áreas de puntos vasculares. Las lesiones ubicadas en los recesos vaginales tras histerectomía, pueden ser difíciles de visualizar. El test de  ~ 29 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Schiller o tinción con Lugol se puede utilizar para detectar lesiones y confirmar los límites antes de la escisión. La presencia de una superficie marcadamente irregular o anomalías vasculares graves con ramificaciones inusuales, sugieren un proceso invasivo (biopsia por escisión). En mujeres postmenopáusicas, unas semanas de tratamiento local con estrógenos suele acentuar la visualización de la lesión, mejorando la detección de VaIN.  Biopsia: se prepara el lugar de biopsia con yodo o clorhexidina y se administra anestesia local (por ejemplo, lidocaína 1%). En las lesiones sésiles, se puede emplear la pinza de sacabocados que utilizamos en las biopsias cervicales, y en lesiones elevadas o pedunculadas podemos utilizar la disección y tijera. La hemostasia se suele hacer con nitrato de plata o solución de sulfato férrico. Si persiste el sangrado, entonces con sutura. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza tras el estudio histológico: presencia de atipia de células escamosas SIN invasión. Diagnóstico diferencial: - Cáncer de vagina: presenta invasión. - Patología benigna: quistes conducto de Gartner, pólipos vaginales, adenosis vaginal, endometriosis. MANEJO  VaIN bajo grado (VaIN 1 y VaIN 2 reclasificadas como 1): actitud expectante, ya que se suelen resolver espontáneamente. En mujeres postmenopáusicas, se puede asociar con cambios atróficos, y pueden responder a tratamiento con estrógenos tópicos.  VaIN alto grado (VaIN 3 y VaIN 2 reclasificadas como 3): se tratan por el mayor riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas de vagina. Hay varias opciones de tratamiento: escisión, ablación, terapia tópica y radioterapia.  ~ 30 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 2.4. Hiperplasia Endometrial Se define como una proliferación anormal de estroma endometrial y glándulas que representan un espectro de cambios que van desde atipia glandular a franca neoplasia. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Es una lesión estrógeno dependiente. Más del ⅓ de los carcinomas endometriales son precedidos por hiperplasia. Factores de riesgo  Pacientes pre menopáusicas o con SOP: la falta de cuerpo lúteo genera un déficit en la producción de progesterona que predispone a un estímulo estrogénico sin oposición. Este estímulo continuo bloquea el ciclo normal de crecimiento del endometrio.  Obesidad: es una causa de exceso en la producción de estrógenos.  Tamoxifeno: funciona como estimulador en el endometrio, produciendo proliferación, hiperplasia, pólipos y carcinoma endometrial.  Terapia hormonal en climaterio solo con estrógenos.  Nuliparidad.  DBT. Clasificación  ~ 31 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Clínica En la mayoría de los casos son asintomáticas, hasta que el carcinoma de endometrio se desarrolla. Sin embargo, algunas pacientes presentan como síntoma cardinal la metrorragia. En casos tardíos puede aparecer dolor en hipogastrio. Diagnóstico En toda paciente que consulta por sangrado uterino, se realiza ecografía transvaginal, biopsia de endometrio e histeroscopia.  Ecografía transvaginal: es el método de imagen que mejor informa sobre el estado de la cavidad uterina, el grosor endometrial y la presencia de patología intracavitaria. Se emplea en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia, para determinar cuál se somete a legrado biópsico y cual se controlará.  Histeroscopia: método que permite la visualización del canal cervical y de la cavidad uterina, permite hacer biopsia.  Biopsia de endometrio: es el Gold Standard. Está indicada en pacientes posmenopáusicas con un grosor endometrial mayor a 6 mm, observada en ecografía transversal, y en pacientes posmenopáusicas con terapia hormonal de reemplazo mayor a 8-10mm.  ~ 32 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Tratamiento La conducta terapéutica depende de varios factores: la edad del paciente, el tipo histológico de la hiperplasia, el deseo de fertilidad y la presencia de comorbilidades.  Hiperplasia sin atipia: si la paciente en edad reproductiva, desea embarazo y es anovulatoria crónica, se indica inductores de ovulación seguido de progestágenos. Las pacientes pre menopáusicas sexualmente activas y adolescentes responden bien al tratamiento con progestágenos cíclicos o anticonceptivos combinados para inhibir la proliferación endometrial. Se deben administrar durante 3 a 6 meses y al mes suspendidos, se debe realizar una biopsia para evaluar el resultado.  Hiperplasia atípica: en pacientes de edad reproductiva que deseen embarazo, se puede intentar un tratamiento de gestágeno en altas dosis durante 3 meses (medroxiprogesterona), con estricto control posterior con ecografía vaginal y biopsia de endometrio. En pacientes posmenopáusicas y en pacientes sin deseo reproductivos se indica histerectomía. 2.5. Lesiones preneoplásicas de la Mama Las lesiones pre malignas y pre invasoras mamarias son un grupo heterogéneo de cambios con un potencial maligno diverso y múltiples opciones de tratamiento. Como consecuencia de la generalización de la mamografía de cribado la prevalencia de estas lesiones ha aumentado considerablemente. Antes las lesiones pre invasivas representaban el 1% - 5% de todos los cánceres de mama. Su diagnóstico es clínico al detectar una masa palpable, eczema de pezón (Enfermedad de Paget) o un derrame hemático. Esta presentación clínica de las lesiones pre malignas y de las lesiones pre invasivas ha pasado de una lesión palpable en la era pre mamografía, a una lesión no palpable  ~ 33 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica detectada por mamografía (micro calcificaciones con criterios de sospecha, densidad mamográfica) u otros métodos de imagen en esta nueva era en la que vivimos. CLASIFICACIÓN: Globalmente las lesiones mamarias benignas las podemos clasificar en lesiones mamarias no proliferativas, que no están asociadas a un aumento del riesgo de cáncer de mama, y las proliferativas que se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama. A su vez estas últimas se subclasifican según presenten o no atipias. Las lesiones proliferativas sin atipias tienen un RR (riesgo relativo) de 1.5-2:  HIPERPLASIA DUCTAL SIN ATIPIA  HIPERPLASIA LOBULILLAR SIN ATIPIA Las lesiones proliferativas con atipias un RR de 4-5,45:  HIPERPLASIA DUCTAL CON ATIPIA  HIPERPLASIA LOBULILLAR CON ATIPIA  LESIONES PAPILARES  CICATRIZ RADIADA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE ELLIS:  ~ 34 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica ENFERMEDADES DE LA MAMA AGRUPADAS SEGÚN SU RIESGO DE CÁNCER Riesgo no aumentado:  Enfermedades no proliferativas: adenosis, mastopatía escleroquística, ectasia ductal y fibroadenoma. Riesgo levemente aumentado:  Enfermedad proliferativa sin atipia: hiperplasia ductal o lobulillar sin atipia. Riesgo moderadamente aumentado:  Enfermedad proliferativa con atipia: hiperplasia ductal y lobulillar con atipia y lesiones proliferativas intraductales. DIAGNÓSTICO: Estos hallazgos serán categorizados según BIRADS, por lo que nuestra paciente regresará a la consulta médica con un informe de categoría 3 o 4. Categoría BI-RADS® 3 (hallazgos probablemente benignos): Hallazgos en los que la probabilidad de carcinoma es ≤2%. Estudios prospectivos han demostrado que es seguro asignar esta categoría a las siguientes lesiones:  Mamografía: Nódulos sólidos circunscritos no calcificados (preferentemente de morfología redondeada, oval o lobulada), asimetría focal y micro calcificaciones redondeadas puntiformes.  Ecografía: Nódulos sólidos, de morfología ovalada, márgenes bien circunscritos y orientación paralela. También incluye los quistes complicados y los micro quistes agrupados, aunque la probabilidad de carcinoma demostrada en estas lesiones es similar a la población general, por lo que se pueden clasificar como BI-RADS® 2.  ~ 35 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Recomendación: La más aceptada con independencia de la técnica, es el seguimiento a corto plazo o de estabilidad. Ya que no se esperan cambios por la baja probabilidad de carcinoma.  Protocolo de seguimiento: estudio unilateral a los 6 meses, seguido de un estudio bilateral a los 12 y 24-36 meses del inicio. En cualquier momento del seguimiento la lesión puede pasar a categoría BI-RADS® 2 o requerir caracterización histológica si se considera que ha aumentado de sospecha. Una estabilidad demostrada de 24 meses es apropiada para confirmar benignidad en nódulos y asimetrías focales. Es recomendable prolongar el seguimiento de micro calcificaciones durante un periodo superior (3-4 años), ya que se ha demostrado que la estabilidad no descarta posible carcinoma de crecimiento lento.  Punción percutánea: está indicada en tres situaciones o Ansiedad o preferencia de la paciente. o No hay certeza de cumplimiento del protocolo completo de seguimiento. o Situaciones clínicas que aumentan la sospecha o dificulten el seguimiento: Embarazo o posibilidad de embarazo. Diagnóstico de carcinoma concomitante. Paciente en tratamiento hormonal sustitutivo o que va a iniciar su administración. Presencia de factores de riesgo (antecedentes familiares y/o personales de carcinoma de mama u ovario). Lesiones detectadas en estudios pre mamoplastia de aumento o reducción. La recomendación de actuación tras la punción dependerá de la correlación radiopatológica. Categoría BI-RADS® 4 (hallazgos sospechosos): Comprende un amplio grupo de lesiones con grado de sospecha entre 3% y 94%. Se asigna por exclusión en hallazgos que no cumplen criterios de lesiones probablemente  ~ 36 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica benignas (categoría BI-RADS® 3), ni de alta sospecha (categoría BI-RADS® 5), pero en las que se considera necesaria la caracterización histológica por punción percutánea. En la cuarta edición del sistema BI-RADS®, se ha planteado la división en tres subcategorías: 4A (baja sospecha), 4B (sospecha intermedia) y 4C (hallazgos de sospecha moderada, pero no típica de malignidad). La subdivisión tiene como objeto la estratificación de riesgo dentro del amplio rango de probabilidad de carcinoma. Su utilización se recomienda como optativa a elección de los centros, ya que facilita la comunicación entre clínicos, radiólogos y patólogos en el manejo tras la punción, en función de la correlación radiopatológica. El sistema BI-RADS® no ha definido hasta el momento las lesiones que se pueden clasificar dentro de las subcategorías. Recomendación: Caracterización histológica por punción percutánea. La actitud tras la punción depende de la congruencia entre el resultado histológico y la subcategoría de sospecha.  Biopsia quirúrgica: En resultados de benignidad no congruentes con la sospecha en imagen en las subcategorías 4B-4C y en todos los resultados histológicos de alto riesgo.  Seguimiento a corto plazo: En resultados de benignidad en la subcategoría 4 A y en las 4B/C que se consideren congruentes (mismo protocolo que en lesiones probablemente benignas). TRATAMIENTO: Los diferentes abordajes para el tratamiento de estos hallazgos dependen de múltiples factores que el especialista evaluará según el perfil de cada paciente. No se han propuesto algoritmos de tratamiento aún, por lo que pueden variar desde controles y seguimientos periódicos hasta cirugías de carácter más invasivo. 3. GENERALIDADES DE LA ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA ¿Qué es el cáncer? Es una enfermedad caracterizada por el crecimiento descontrolado de células anormales en el cuerpo. Estas células pueden invadir tejidos y órganos adyacentes, y en algunos casos, diseminarse a otras partes del organismo a través del sistema  ~ 37 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica linfático o sanguíneo. La comprensión del cáncer implica un enfoque multifacético que abarca aspectos biológicos, genéticos, ambientales y sociales. ¿Cómo estudio esta patología? Como cátedra proponemos esta organización, para un mayor entendimiento de la patología, sobre todo en canceres ginecológicos. 1. Concepto 2. Reparo Anatomo- Histo- Fisiológico 3. Epidemiologia 4. Factores de Riesgo/ Protectores 5. Etiología 6. Clasificación 7. Prevención – Screening 8. Clínica 9. Diagnostico 10. Estadificación 11. Tratamiento 12. Pronostico 13. Seguimiento 14 Complicaciones /Causa de muerte ¿Qué es el Cáncer Ginecológico? Es la formación de tumores malignos que afectan los órganos reproductivos femeninos, incluyendo el útero, ovarios, cuello uterino, vagina y vulva. Tener en cuenta al momento de abordar un cáncer ginecológico  Muchos de los canceres ginecológicos tienen métodos de screening efectivos, como la citología cervical PAP y la mamografía, que permiten la detección temprana y el tratamiento oportuno. Esto resalta la importancia de tener una especial visión en la prevención y la educación del paciente.  La estatificación en términos generales deben comprenderse de la siguiente manera; el estadio 1 se confina al órgano afectado, estadio 2 se disemina a  ~ 38 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica zonas adyacentes, estadio 3 se disemina aún más y finalmente el estadio 4 hay presencia de metástasis a ganglios u órganos.  El tratamiento del cáncer ginecológico es altamente individualizado y personalizado, teniendo en cuenta las características específicas del tumor, su estadificación, la edad de paciente, su deseo de concepción, su la salud general de la paciente y sus preferencias. Por esto el plan de tratamiento puede incluir desde cirugía, radioterapia, quimioterapia o terapias hormonales, adaptándose a las necesidades particulares de cada mujer. 4. CANCER DE ENDOMETRIO 4.1. Introducción: Concepto - Recuerdo Anatomo-Fisio-Histológico Concepto Es un tumor maligno que se origina en el epitelio de la mucosa que reviste la cavidad interna del cuerpo del útero (por encima del límite superior del istmo uterino). Durante estos últimos años estos tumores fueron considerado menos frecuentes y menos agresivos que los de Cuello uterino; no obstante, actualmente ha aumentado su incidencia (3ro en frecuencia en Canceres Ginecológicos), se han renovado nuevos planteos referidos al diagnóstico, lesiones que pueden precederlo, vías de propagación y causas y eventualmente relacionado con trastornos endocrinos. ¿Qué es el Endometrio? Constituye a la capa interna que reviste al miometrio, está constituido por glándulas tubulares simples, revestidas por un epitelio cilíndrico y rodeadas por un estroma por un estroma formado por células estrelladas y ramificadas, que se anastomosan entre sí en forma de enrejado. La superficie del endometrio cilíndrico simple ciliado En él, a su vez se distingue 2 capas:  Capa funcional: es la más superficial y es la que sufre los cambios morfológicos más llamativos del ciclo en las distintas etapas de este (añadir Fisiología del Ciclo)  ~ 39 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Esta capa es la que se disgrega en cada menstruación, para regenerarse luego durante la fase proliferativa.  Capa basal: esta por su parte es la más profunda del endometrio y no experimenta cambios funcionales. Las arterias radiadas del miometrio penetran en el endometrio y a nivel de la capa basal se arrollan formando los denominados ovillos vasculares de la basal. Estas últimas tiene una capa muscular bien definida y son formaciones estables que no se renuevan en cada ciclo. A partir de ellos, con la renegación postmenstrual de la capa funcional, se desarrolla otras arterias rectas, las cuales se dirigen hacia la superficie de la mucosa, pero antes de llegar a ella se disponen en forma de volutas constituyendo las arterias espiraladas. Estas se resuelven en capilares que se distribuyen por el estroma formando plexos por debajo del epitelio superficial y alrededor d las glándulas. Los capilares convergen en espacios venosos situados cerca de la superficie, los senos venosos, a partir de los cuales las venas rectas descienden hacia el miometrio.  ~ 40 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 4.2. Epidemiología: Incidencia - Factores de Riesgo En países desarrollados se considera al Cáncer endometrial como la neoplasia maligna más frecuente, no obstante, este está en incremento por la gran relación que tiene con determinados factores de riesgo (como lo es con la Obesidad y edad avanzada) conforme se incrementa la prevalencia de estos dos, probablemente la incidencia de cáncer endometrial aumentará en forma correspondiente. Afortunadamente, estas pacientes casi siempre buscan atención desde el principio por hemorragia vaginal y la biopsia endometrial genera un diagnóstico rápido, y con ello una alta sobrevida posterior al tratamiento. Tres cuartas partes se encuentran en la etapa temprana de la enfermedad, curable sólo con intervención quirúrgica Se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo de dicho trastorno. En general, la mayor parte de estos factores se relacionan con la creación directa o indirecta de un ambiente estrogénico excesivo. Podemos a su vez estudiarlos como factores de riesgo:  Endógenos: son todos aquellos que se producen dentro del organismo y pueden influir en el desarrollo de enfermedades o condiciones patológicas. A su vez estos se pueden relacionar con los exógenos para influir en el desarrollo de la enfermedad  Exógenos: todos aquellos que se encuentran fuera del organismo y pueden influir en la probabilidad de desarrollar una enfermedad.  ~ 41 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 4.3. Patogenia: Clasificación Dentro del estudio del Cáncer de Endometrio propiamente dicho, podemos hacerlo de dos maneras: Según relación estrogénica: Según su histología: La mayoría de las pacientes tiene la variante histológica adenocarcinoma endometrioide que se comporta en forma indolente. Sin embargo, algunas tienen un tipo histológico desfavorable que implica un tumor mucho más agresivo, pero lo bueno de estos casos es que su frecuencia es menor. -  Adenocarcinoma endometrioide: El tipo histológico más frecuente de cáncer endometrial es el adenocarcinoma endometrioide, representa más de 75% de  ~ 42 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica los casos. La característica de este tumor es que contiene glándulas que se parecen a las del endometrio normal.  Carcinoma seroso: Solo representa el 5 a 10% de los canceres endometriales, muy agresivos que surgen del endometrio atrófico de las mujeres mayores, por lo tanto, es de un tipo celular agresivo.  Carcinoma de células claras: Representan menos de 5% de los cánceres endometriales son variantes de células claras, menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya está avanzada y hay mal pronóstico.  Carcinoma mucinoso: De 1 a 2% de los cánceres endometriales tiene apariencia mucinoso que comprende más de la mitad del tumor, Casi todas son lesiones en etapa I y grado 1 con buen pronóstico.  Carcinoma mixto: Un cáncer endometrial puede tener combinaciones de dos o más tipos puros. Como resultado, carcinoma mixto casi siempre se refiere a la combinación de un carcinoma tipo I (adenocarcinoma endometrioide y sus variantes) y tipo II. ¿Actualmente, existen métodos de Tamizaje para Ca de Endometrio? Actualmente no existen métodos (así como el PAP o la Mamografía), no obstante, existen métodos complementarios que pueden ayudarnos, pero no como un método de tamizaje que me haga disminuir la mortalidad por cáncer de endometrio. Son ejemplos de estos métodos complementarios la Ecografía transvaginal, la Histeroscopia. 4.4. Clínica en Pacientes Premenopaúsicas y Postmenopáusicas Motivo de consulta En este apartado, es importante hacer una valoración según el perfil de nuestra paciente, ya sea que estemos frente a una mujer postmenopáusica como una mujer premenopáusica.  En mujeres premenopáusicas, el médico debe mantener un alto índice de sospecha ante un antecedente de menstruación prolongada y abundante o manchado intermenstrual, ya que muchos otros trastornos benignos producen  ~ 43 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica síntomas similares (de ahí la importancia de una correcta anamnesis como examen físico).  En mujeres posmenopáusicas, ante presencia de una metrorragia es muy preocupante y conlleva una probabilidad de 5 a 10% de diagnosticar carcinoma endometrial, la secreción vaginal anormal puede ser otro síntoma en mujeres mayores, así como la presencia de anemia. 4.5. Diagnóstico: Pilares del diagnóstico – Estadificación Podemos decir que está basado en 3 pilares fundamentales 1. Manifestaciones clínicas: importante porque a partir de los signos y síntomas, nace nuestro diagnóstico de sospecha, sumado a las antecedentes y el perfil de nuestra paciente. 2. Métodos complementarios de Imagen: Podemos emplear la Ecografía transvaginal, tendiendo en cuenta determinando parámetros ecográficos normales de aquellos de alta sospecha. Se puede encontrar engrosamiento endometrial heterogéneo o una colección intrauterina. Este examen es especialmente útil en mujeres postmenopáusicas, ya que una paciente con metrorragia postmenopáusica y un endometrio de menos de 4 mm lo más probable es que sea por atrofia y la probabilidad de cáncer es menos de un 2%. Mientras que una mujer de las mismas características con un endometrio mayor o igual a 5 mm tiene un 30% de probabilidad de tener un cáncer de endometrio. Otros métodos complementarios, podemos emplear: TAC (evalúa la presencia de metástasis a distancia – valorar adenopatías inguinales y para aorticas), otro es la RMN (usada en el estadiaje preoperatorio – permite valoración de extensión foco regional). 3. Toma de Biopsia: el diagnóstico del cáncer endometrial se hace mediante una biopsia endometrial que puede ser realizada mediante una biopsia aspirativa con Pipelle o un legrado uterino. La biopsia aspirativa tiene una buena correlación con la biopsia obtenida en un legrado que tiene una buena correlación con el legrado uterino  ~ 44 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica (sensibilidad 99% para cáncer de endometrio en postmenopáusicas, y 90% en premenopáusicas). Mientras que el legrado uterino obtiene una mejor muestra del endometrio (muestra representativa) Actualmente, se emplea (si se dispone) de la Histeroscopia, el diagnóstico requiere la visualización directa para su extracción y diagnóstico histológico. La histeroscopia + biopsia dirigida es el Gold Standard para el diagnóstico de patología endometrial. Si bien se han reportado casos de diseminación intraperitoneal de células tumorales por el uso de este método, la evidencia disponible no ha demostrado que esta circunstancia empeore el pronóstico, por lo que se considera que la biopsia dirigida por histeroscopia es el Gold Standard en la evaluación diagnóstica del carcinoma endometrial, ya que presenta como ventaja sobre el procedimiento a ciegas la posibilidad de determinar la localización y extensión del tumor y seleccionar el sitio más adecuado para la toma de la muestra. Según datos bibliográficos, la histeroscopia en el estudio de cáncer de endometrio, presenta una sensibilidad del 88,9%, una especificidad del 98,3%, un valor predictivo positivo del 88,9% y un valor predictivo negativo del 98,3%. ESTADIFICACIÓN: ¿Cuál es y por qué es importante? En el cáncer de endometrio la Estadificación, es decir, el modo en el que voy a estudiar al mismo es de manera QUIRURGICA (se necesita poder observar de manera directa la presencia de este) y para ello se necesita intervenir de manera quirúrgica.  ~ 45 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Principal importancia de la Estadificación es que nos permite realizar una evaluación del Pronóstico, así como la mejor elección para el Tratamiento. Pronóstico: Sobrevida a los 5 años:  ESTADIO I 85%  ESTADIO 75%  ESTADIO III 50%  ESTADIO IV 20%  ~ 46 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 4.6. Tratamiento: Según el Perfil del Paciente El tratamiento es de elección es la CIRUGIA, que de acuerdo al estadio o hallazgos operatorios puede asociarse a otro tratamiento como el tratamiento radiante, así como el tratamiento adyuvante quimioterápico. Otro apartado importante es el perfil de nuestra paciente, las interrogantes que surgen son: ¿Hay deseo de fertilidad por parte de la paciente? Si fuera así, ¿Que tratamiento seria el ideal? Por ejemplo, la Terapia radiante es de particular uso en aquellos casos en lo que es imposible realizar el tratamiento quirúrgico, ya sea por malas condiciones generales de la paciente o por extensión más allá de lo tratable quirúrgicamente. Ahora abordaremos una lista de los tratamientos que se realizan según el estadio.  ESTADIO I: Empleamos ANEXO HISTERECTOMIA TOTAL + MANGO VAGINAL DE 2CM  ESTADIO II: Empleamos la OPERACIÓN DE WERTHEIN MEIGGS + LINFADENECTOMIA PELVIANA y LUMBOAORTICA  ESTADIO III: Tratamiento quirúrgico, previa Radioterapia o Quimioterapia  ESTADIO IV: Evaluar el compromiso a distancia e indicar tratamiento adyuvante con Quimioterapia, Hormonoterapia o Radioterapia, según el perfil de la paciente.  ~ 47 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica DISEMINACIÓN  POR EXTENSION ENDOMETRIAL: SUPERFICIAL, invasión progresiva de la mucosa, por destrucción de esta o por sustitución por la neoplasia. PROFUNDIDAD, por penetración en el miometrio, como este avanza progresivamente puede aflorar hacia el peritoneo y propagarse hacia otros órganos de la vecindad.  POR VÍA LINFATICA: Ganglios lumboaórticos – Ganglios pelvianos – Ganglios inguinales.  ~ 48 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica  POR VIA SANGUINEA: Es poco frecuente, no obstante, está presente frente a estadios evolutivos muy avanzados a distancia a otros órganos como Pulmones, Hígado, muy raro, pero también a Cerebro.  ~ 49 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 5. CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO 5.1. Introducción Es el segundo cáncer en frecuencia en mujeres nivel mundial, el cáncer de cuello uterino continúa siendo uno de los cánceres más comunes entre las mujeres, siendo el cuarto más común después del cáncer de mama, colorrectal y de pulmón. En la Argentina se diagnostican alrededor de 4.500 casos nuevos por año de cáncer cervicouterino, siendo el tercero en prevalencia en mujeres. Mueren casi 2.500 por esta enfermedad, cifras estimadas al 2020 por la IARC, correspondiendo a la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres.  REVELA DESIGUALDAD SOCIAL.  MÁS PREVALENCIA EN PAÍSES SUBDESARROLLADOS.  AFECTA A MUJERES CON NIVELES SOCIOECONÓMICOS BAJOS POR EL POCO ACCESO A LOS CONTROLES SANITARIOS.  DE DESARROLLA EN EDAD REPRODUCTIVA.  SE DIAGNOSTICA MAYORMENTE ENTRE LOS 41- 50 AÑOS.  LA MORTALIDAD ES MAYOR ENTRE LOS 35 – 64 AÑOS, SEGUIDA DE MUJERES DE 65 AÑOS O MÁS Y EN MENOR PORCENTAJE ANTES DE LOS 35 AÑOS. 5.2. Definición - Factores de Riesgo Definición Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello uterino por la persistencia de serotipos oncogénicos del HPV. Inicialmente se manifiesta a través de lesiones pre neoplásicas lentas y progresivas en su evolución. Factores de Riesgo Estado de inmunodeficiencia (trasplantadas, HIV, corticoterapia, inmunosupresores, etc.) Infecciones del tracto genital inferior (endógenas y exógenas) y variaciones del microbioma vaginal. No realizar métodos de detección  ~ 50 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica ¡Considerar! si están presentes o no, los siguientes antecedentes para la estratificación de riesgo (permiten llevar a cabo una valoración individual para determinar la “probabilidad” de que una persona pueda sufrir un acontecimiento, en este caso el de desarrollar Ca. de Cuello Uterino)  Antecedente de prueba de HPV en los últimos 5 años: negativa o positiva.  Antecedente de citología en los últimos 3 años: normal o anormal.  Última citología hace 4 o más años o ninguna citología previa.  Vacunación para HPV: esquema completo, incompleto o ausente  Antecedente de tratamiento de H-SIL o cáncer del TGI en los últimos 25 años. 5.3. Consideraciones Anatomo – Fisio - Histopatogénicas ÚTERO: Órgano muscular, hueco, destinado a recibir el huevo fecundado, a albergar al feto durante la gestación y a expulsarlo en el momento del parto. CONFIGURACIÓN EXTERNA: tiene forma de cono aplanado de adelante hacia atrás, cuya base está orientada hacia arriba y su vértice encaja en la parte superior de la cara anterior de la vagina. Su parte superior voluminosa forma el cuerpo del útero y su parte inferior más corta y casi cilíndrica el cuello uterino, la porción intermedia es algo estrechada y se llama istmo uterino. Cuello uterino: corresponde al tercio inferior, tiene forma de cono, mide 8-12 mm de longitud, 2-2,5 de ancho. E su vértice se encuentra el orificio externo del útero, la vagina se inserta en el contorno del cuello mediante una superficie circunferencial de 6-8 mm de altura, tanto que el cuello tiene una porción supravaginal. La porción vaginal del cuello es la única parte del útero visible desde el exterior a través de la vagina. El cuello uterino es la parte más baja del útero y es una estructura cilíndrica compuesta de estroma y epitelio. El exocervix, que se proyecta hacia la vagina, está revestido por epitelio escamoso. El canal endocervical, que se extiende desde el orificio interno hasta el orificio externo, está revestido por epitelio cilíndrico.  ~ 51 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Casi todos los casos de carcinoma de cuello uterino se originan en la mucosa ectocervical o endocervical en la zona de transformación, el área del cuello uterino entre la unión escamocolumnar antigua y la nueva. La capacidad de visualizar y tomar muestras fácilmente del cuello uterino contribuyó a una comprensión muy temprana de la historia natural del cáncer de cuello uterino. El hecho de que necesite poca o ninguna anestesia para el tratamiento por congelación o quema condujo al desarrollo de técnicas ambulatorias sencillas de detección y prevención.  ~ 52 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 5.4. Etiología Virus de Papiloma Humano HPV La infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV) constituye la más frecuente de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Siendo este virus un factor necesario, pero no suficiente, para el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia de esta infección en la población general varía del 5% al 25%. La IARC ha agrupado a 13 tipos de HPV como carcinógenos, que son considerados de alto riesgo debido a su relación con el desarrollo del cáncer cervicouterino. Los tipos 16 y 18 son los responsables del 70% de esta enfermedad. El cáncer cervicouterino es el resultado infrecuente de una infección donde la mayoría de las mujeres sexualmente activas tendrán contacto con el virus en algún momento de sus vidas, con un riesgo acumulado mayor al 80%. No obstante, solamente alrededor del 10% tendrán una infección persistente por un tipo viral de alto riesgo, lo cual puede contribuir al desarrollo de la enfermedad. En el 90% de los casos se trata de infecciones transitorias que, en el caso de producir lesiones, tienen una alta tasa de regresión espontánea, relacionada con la respuesta inmunitaria del huésped. Es así como las lesiones intraepiteliales de bajo grado de malignidad (L-SIL) tienen una tasa de regresión sin tratamiento del 75% en mayores de 25 años y del 90% en menores de 25 años. Una significativa proporción de mujeres que son tratadas por lesiones precancerosas o intraepiteliales de alto grado (H-SIL) se encuentran en edad reproductiva (25 a 35 años), por lo cual se debe tener una especial consideración en su manejo. El uso inadecuado e irracional de la prueba de HPV aumenta los costos sin aportar beneficios, por excesos en el seguimiento, en los procedimientos diagnósticos y por conducir a tratamientos innecesarios. Características del Virus del Papiloma Humano  Virus ADN doble hélice. Familia Papoviridae  Exposición – epitelio cervical – micro traumas – permanece en cel. basales  Mecanismo intercelular – invaden células, interviene en el genoma- sintetizan proteínas- Cambios neoplásicos.  Entre 50%-80% de las mujeres adquirirán la infección a lo largo de sus vidas  Vía de trasmisión más frecuente es la sexual.  Cofactores favorecen: jóvenes – TBQ- AC- inmunodeficiencia.  ~ 53 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica  Más de 100 tipos Del 99,7 % de CCU, se detectan los tipos 16 – 18. 27% CCU se detectan los tipos 31, 33, 45, 52, y 56. Tipos de bajo riesgo 6 – 11. 5.5. Clasificación Histopatológica Según la microscopia y la histología del cuello uterino, los canceres se clasifican en TUMORES EPITELIALES ESCAMOSOS (más frecuentes) Carcinoma de células escamosas asociada a HPV. Carcinoma de células escamosas, independiente de HPV. Carcinoma de células escamosas SAI. TUMORES GLANDULARES Adenomacardinoma SAI Adenomacardinoma asociado a HPV Adenomacardinoma independiente del HPV, tipo gástrico Adenomacardinoma independiente del HPV, tipo de células claras Adenomacardinoma independiente del HPV, tipo mesonéfrico Adenomacardinoma independiente del HPV, NOS Adenomacardinoma endometrioide SAI Carcinosarcoma SAI Carcinoma adenoescamoso Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma basal adenoide Carcinoma indiferenciado, NOS  ~ 54 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica TUMORES MIXTOS EPITELIALES Y MESENQUIMATICOS Adenosarcamo TUMORES DE CELULAS GERMINALES Tumor del seno endodérmico Tumor del seno vitelino Coriocarcinoma SAI 5.6. Clínica Suele ser una patología asintomática o presentar síntomas inespecíficos que pueden relacionarse con otras entidades o bien suele presentarse síntomas en estadios avanzados, por eso el “screening” debe ser un indicativo prioritario en la práctica médica. SUA: tipo hemorrágico poscoital o sinusorragia y flujo vaginal serosanguinolento maloliente (por NT). Dolor pelviano crónico y lumbosacro (tardíos). Otras enfermedades autoinmunes en plan de recibir drogas inmunosupresoras  ~ 55 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 5.7. Conducta Médica: Prevención – Diagnóstico ¿CÓMO DEBERÍA SER ACTITUD MÉDICA?  Prevención primaria: Vacunación.  Prevención secundaria: PAP Citológico – Colposcopia – Biopsia.  Prevención terciaria: Tratamiento y Rehabilitación integral. PREVENCION PRIMARIA La vacunación contra el VPH se aplica a todos los adolescentes (varones y mujeres) a los 11 años. Esta vacuna está incluida en el Calendario Nacional de Vacunación para los varones nacidos en el año 2006 y para las mujeres nacidas a partir del año 2000. A partir del 1 de enero de 2024, el esquema es de una sola dosis. Se considerará esquema completo para VPH a todas las personas que hayan recibido al menos una dosis de vacuna entre los 11 y 20 años. Personas que inician esquema: Teniendo entre 11 y 20 años requieren una (1) sola dosis. Teniendo 21 a 26 años requieren dos (2) dosis separadas de 6 meses para completar esquema. En este grupo se incluyen aquellas mujeres nacidas a partir del año 2000 y que a la fecha aún no han iniciado esquema. Personas inmunocomprometidas entre 11 y 26 años el esquema será de 3 dosis: 0-2-6 meses. Recordar que tanto las niñas nacidas a partir del año 2000, como los niños nacidos a partir del 2006 que se encuentren atrasados en sus calendarios, deben completar sus esquemas de vacunación VPH. Por tratarse de una vacuna del Calendario Nacional, no se requiere orden médica pero sí se solicita documentación que acredite la edad. Se ampliaron las indicaciones para las personas con las siguientes condiciones de inmunocompromiso, considerando idealmente recibir el esquema completo antes de iniciar la inmunosupresión. Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) Dermatomiositis (DM)  ~ 56 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Vacuna del HPV NONAVALENTE 2024 En Argentina, la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) disponible es la nonavalente.  Se administra en una sola dosis de 0,5 ml.  La vacuna contra el VPH disponible (cuadrivalente) otorga protección contra los genotipos 6 y 11 asociados a verrugas anogenitales y los genotipos 16 y 18 que se relacionan con la producción de lesiones pre-neoplásicas y cánceres anogenitales y de otras localizaciones.  Desde hace poco tiempo también está disponible la vacuna contra VPH nonavalente que agrega, a los 4 genotipos de la cuadrivalente, otros 5 que se asocian a cánceres ano-genitales y de otras localizaciones. Los mismos son el 31, 33, 45, 52 y 58.  Al igual que la vacuna cuadrivalente, Gardasil®, es una vacuna viral inactivada que se produce a partir de cultivos de una cepa recombinante de levadura de Sacharomyces cerevisiae que produce la proteína L1 de cada uno de los tipos del virus del papiloma humano. PREVENCION SECUNDARIA El Tamizaje o screening son medidas utilizadas para la detección precoz y tratamiento oportuno, orientadas a una patología prevalente para disminuir su morbimortalidad. Es la aplicación de procedimientos a poblaciones o grupos de población con el objetivo de clasificarlas en dos grupos  Uno con altas posibilidades de ser afectada por enfermedad y otro con baja posibilidad de padecerla. Prueba de Citología Papanicolaou PAP. Colposcopia Biopsia. Prueba de HPV.  ~ 57 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica PAP ¿QUE ES? La prueba citológica Papanicolaou es un estudio sencillo que detecta lesiones en el cuello del útero, lo que permite identificarlas y tratarlas antes de que se conviertan en cáncer. MEDIDAS Para asegurarse de que los resultados sean lo más precisos posible. La paciente debe evitar tener relaciones sexuales, hacerse duchas vaginales, usar medicamentos vaginales o espuma espermicida durante los 2 días anteriores a la prueba. Recomendaciones para la paciente  Presentar su cedula de identidad.  Recordar su última fecha de menstruación.  Asistir después de 10 días de su última regla.  Dos días antes del Papanicolaou no tener relaciones sexuales.  Dos días antes no se realice duchas intravaginales.  Dos días antes del Papanicolaou no aplicarse óvulos o cremas vaginales.  Debe acudir al examen previo baño diario.  Después de un parto, cesárea o legrado debe esperar seis meses para realizarse el PAP. La mujer que NO tiene útero, siempre y cuando conserve su cuello uterino y tenga antecedentes patológicos relacionados, es crucial que se realice el PAP. Resultados del PAP El Patólogo informa a través del SISTEMA BETHESDA (ver en capítulo de lesiones preneoplásicas de cuello de útero). COLPOSCOPIA La colposcopia es un procedimiento que permite examinar el cuello uterino, mediante el uso del colposcopio, otorgando una visión aumentada. Consideraciones Se hace una vez por año, en lo posible siempre con el PAP, ya que brinda mayores indicativos, sobre todo en pacientes con factores de riesgo.  ~ 58 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica  ~ 59 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica BIOPSIA Método que se utiliza para las lesiones de alto grado de sospecha de malignidad. Se realiza a través de una Conización (este procedimiento se emplea para confirmación diagnóstica y tratamiento). Permite obtener una muestra de tejido del cuello uterino para que un patólogo lo observe al microscopio y determine si hay signos de cáncer. Tipos: BIOPSIA CON SACABOCADOS: en este procedimiento se extrae un pedazo pequeño y redondo de tejido con un instrumento circular, afilado y hueco. A veces se analizan varias muestras de diferentes áreas del cuello uterino. Por lo general, el procedimiento se hace en un consultorio médico. LEGRADO ENDOCERVICAL: en este procedimiento, se usa un instrumento en forma de cuchara (cureta) para extraer células o tejido del canal del cuello uterino. Solo se extrae una pequeña cantidad de tejido y por lo general se hace en un consultorio médico. ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA (LEEP): en este procedimiento, se usa una corriente eléctrica que pasa a través de un alambre fino en forma de asa para extirpar tejido del cuello uterino. Es posible usar la LEEP para diagnosticar el cáncer de cuello uterino. También se usa para extirpar cambios precancerosos o cáncer en estadio temprano. Por lo general, se hace en un consultorio médico, demora solo unos minutos, y se usa anestesia local para adormecer el área. BIOPSIA DE CONO: en este procedimiento, se extrae una porción más grande de tejido en forma de cono del cuello y el canal uterinos. A veces se usa para diagnosticar el cáncer de cuello uterino, o para extirpar cambios precancerosos o cáncer en estadio temprano. Este procedimiento también se llama conización, y se hace en el hospital bajo anestesia general.  ~ 60 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica Algoritmo de Manejo del Tamizaje con Resultados Anormales – FASGO  ~ 61 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica  ~ 62 ~ Cátedra de Clínica Ginecológica 5.8. Diseminación - Estadificación VIAS DE DISEMINACIÓN