Nutrición en Pacientes Críticos PDF

Nutrición en pacientes críticos Los pacientes críticos se asocian con procesos catabólicos asociados a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Estos procesos contribuyen a empeorar el estado nutricional del paciente incrementando la morbilidad, la estadía hospitalaria y la mortalidad. Cuando...

Nutrición en pacientes críticos Los pacientes críticos se asocian con procesos catabólicos asociados a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Estos procesos contribuyen a empeorar el estado nutricional del paciente incrementando la morbilidad, la estadía hospitalaria y la mortalidad. Cuando un paciente ingresa a UCI es importante determinar el riesgo nutricional del mismo. Se recomienda usar Scores validados para la UTI y no marcadores tradicionales de nutrición. Es importante evaluar las comorbilidades, la funcionalidad de tubo digestivo y el riesgo de aspiración. Para determinar el riesgo de desnutrición de los pacientes críticos se emplean scores específicos que determinan la gravedad del paciente y su riesgo nutricional: - NRS 2002 - NUTRIC SCORE Empleando el NRS 2002 un valor mayor a 3 significa riesgo. 5:00 3:00 NUTRIC SCOR mayor a 5 define un paciente con alto riego si está elevada la IL6 y un valor mayor a 6 si no se mide IL6. NRS 2002 Nutric Score EXISTE MUY BAJA EVIDENCIA QUE SE PUEDE ADMINISTRAR EL APORTE DE PROTEÍNAS DEBE SER LOS MARCADORES TRADICIONALES JUSTIFIQUE EL USO DE NUTRICIÓN QUE CUBRA 25 A 30 DE 1,2 A 2 G/KG/DÍA. COMO ALBÚMINA, PREALBÚMINA CALORIMETRÍA INDIRECTA PARA KCAL/KG/DÍA. NO ESTÁN VALIDADOS PARA DETERMINAR LAS NECESIDADES DETERMINAR LAS NECESIDADES CALÓRICAS DEL PACIENTE CRÍTICO. PROTEICAS DE LOS PACIENTES CRÍTICOS. Nutrición enteral Se recomienda iniciarla en los pacientes críticos que no cubren el aporte nutricional dentro de las primeras 24 a 48 horas. La NE favorece la integridad de las células epiteliales intestinales estimulando el flujo sanguíneo y la liberación de agentes tróficos endógenos (colecistoquininas, gastrina, bombesina y ácidos biliares). Favorece el adecuado funcionamiento de tejido linfoide asociado al intestino (GALT). Los cambios en la permeabilidad por pérdida de la integridad es un fenómeno dinámico que es tiempo dependiente. Los aumentos de la permeabilidad incrementan el riesgo de infecciones sistémicas por enterobacterias. Beneficios de la nutrición enteral Modular el Mantener la estrés y la integridad respuesta del intestinal sistema inmune. Disminuye la Atenuar la probabilidad severidad de de aparición una de úlceras enfermedad. por estrés. Se recomienda el uso de nutrición enteral por sobre la nutrición parenteral cuando el paciente requiera soporte nutricional. El beneficio de la nutrición enteral con respecto a la parenteral es la reducción de procesos infecciosos y los días de internación en UTI sin diferencias en la mortalidad.  La presencia de ruidos hidroaéreos no es un requisito para iniciar la nutrición enteral. En los pacientes con riesgo de aspiración o con intolerancia digestiva se debe iniciar a un flujo bajo. En la mayoría de los pacientes se puede iniciar nutrición enteral con la sonda posicionada en el estómago. Inestabilidad hemodinámica y nutrición enteral ¿Quiénes no necesitan NE? Los pacientes con un buen estado nutricional (escala NRS 2002 ≤ 3 , nutric score ≤ 5) que no pueden mantener un volumen de ingesta adecuado no requieren nutrición enteral durante la primera semana. Iniciar Nutrición enteral dentro de las primeras 24 horas del inicio de la patología crítica. Incrementar la dosis siguiendo objetivos dentro de la primera semana de estadía en la uci Tomar las medidas necesarias para mejorar la tolerancia gástrica como el uso de proquinéticos y el uso de infusion continua, elevación de la cabecera de la cama. Implementar un protocolos de nutrición enteral institucional.. No medir el residuo gástrico de forma rutinaria. Iniciar nutrición parenteral cuando la nutrición enteral no es factible o cuando el paciente con un estado nutricional malo. SE SUGIERE EL USO DE CALORIMETRÍA INDIRECTA EN AUSENCIA DE CALORIMETRÍA INDIRECTA SE PARA DETERMINAR EL REQUERIMIENTO PUEDE ADMINISTRAR 25 A 30 KCAL/KG/DÍA. CALÓRICO DE CADA PACIENTE. Inicio de nutrición enteral Se recomienda iniciar la nutrición enteral dentro de las primeras 24 a 48 Se recomienda el uso de nutrición horas en todo paciente crítico que no enteral antes de que la parenteral en pueda ingerir la cantidad de alimento pacientes que requieran soporte suficiente que cubra sus necesidades nutricional. calóricas. Se recomienda iniciar NE a dosis bajas En la mayoría de los pacientes es en aquellos pacientes con alto riesgo aceptable iniciar NE con la sonda de aspiración o con intolerancia a la ubicada en el estómago. nutrición enteral.  Nutrición enteral en inestabilidad hemodinámica En pacientes con inestabilidad hemodinámica la nutrición enteral debe ser interrumpida. Pero se puede dar con precaución en pacientes con dosis estables de vasopresores. En pacientes con dosis bajas de vasopresores que reciben nutrición enteral la misma debe ser interrumpida antes signos de intolerancia a la misma. En pacientes con bajo riesgo nutricional, sin patología crítica que no pueden mantener la ingesta adecuada dentro de la primera semana no requiere de nutrición enteral. Dosis de proteínas Se debe proveer una dosis adecuada de 1.2 a 2 g de proteína por kg por día, este valor es proteínas más elevado en quemados y politraumatizados.  Evaluar diariamente si el paciente tolera la NE No se recomienda medir residuo gástrico Monitoreo diario Cuando se interrumpe la nutrición por cuestiones de la tolerancia diagnósticas o terapéuticas debemos asegurarnos de que el tiempo sea el mínimo para evitar íleo o aporte inadecuado. Protocolos de nutrición parenteral Se recomienda el uso de protocolos de nutrición enteral en las unidades de pacientes críticos. Se debe evaluar el riesgo de aspiración de cada paciente y se deben implementar estrategias para reducir su incidencia, de ser necesario se puede administrar proquinéticos.  El uso de antioxidantes, vitaminas y minerales solo Se sugiere el uso de se recomienda para No se debe emplear de fórmulas con péptidos de No se recomienda el uso aquellos pacientes en los forma rutinaria fórmulas cadena corta en pacientes rutinario de probióticos en que el dosaje de los con fibras con diarrea o los pacientes críticos. mismos es bajo y ante malabsorción intestinal situaciones nutricionales específicas  No se debe agregar glutamina de forma rutinaria a la fórmula de NE. NUTRICIÓN PARENTERAL En los pacientes con riesgo de nutrición bajo NRS 2002 ≤ 3 o NUTRIC Si el paciente presenta un riesgo nutricional elevado y la nutrición score ≤ 5 que no puedan cumplir las necesidades calóricas por vía enteral no se pueda administrar se debe iniciar la nutrición parenteral enteral se puede iniciar nutrición parenteral dentro de los primeros 7 lo antes posible. días de internación. Se debe iniciar nutrición parenteral en aquellos Se recomienda el uso de protocolos de nutrición Se sugiere iniciar con nutrición enteral hipocalórica pacientes que luego de 7 días de iniciada la parenteral para la institución. (≤ 20 kcal/kg/día o el 80% de las necesidades nutrición enteral no se pueda cubrir el 60% del energéticas) con proteínas a una dosis ≥ 1.2 g/kg/ objetivo calórico proteico del paciente. día.  En los pacientes con cirugía de tracto digestivo con riego Cuando el paciente va a reiniciar una dieta luego de una nutricional bajo se debe iniciar nutrición parenteral solo si cirugía del tubo digestivo no hay razones para iniciar con la vía enteral no está disponible dentro los 7 días. dieta líquida y luego progresar a la sólida. Pacientes críticos Crónicos Son los pacientes que permanecen en UCI por más de 21 días. Estos pacientes deben recibir nutrición enteral rica en proteínas.