Note 8. 12. 2024 - Patofyziologie Jater a Žlučových CEST (PDF)

## 29. PATOFYZIOLOGIE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST - Největší žláza lidského těla - Velká funkční rezerva a regenerační schopnost ### ZÁKLADNÍ FUNKCE JATER - Metabolismus: - Deaminace, transaminace, produkce glukózy (glukoneogeneze) - Tvoří, skladují, štěpí glykogen, syntéza cholesterolu - Deto...

## 29. PATOFYZIOLOGIE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST - Největší žláza lidského těla - Velká funkční rezerva a regenerační schopnost ### ZÁKLADNÍ FUNKCE JATER - Metabolismus: - Deaminace, transaminace, produkce glukózy (glukoneogeneze) - Tvoří, skladují, štěpí glykogen, syntéza cholesterolu - Detoxikace a biotransformace - Detoxikace a biotransformace endogenních i exogenních látek, léků - Exkrece - Játra tvoří žluč, z cholesterolu tvoří žlučové kyseliny - Vylučuje bilirubin, se žlučí vylučování lipofilních látek a léků ### ONEMOCNĚNÍ JATER - **Hepatitidy:** - Poškození parenchymu jater provázené zánětovou reakcí - Virové, alkoholové, polékové, autoimunitní (genová predispozice + spouštěč), infekční - virové - Akutní/chronické, mohou být příčinou akutního selhání jater či přejít do chronicity se vznikem cirhózy - Typy: - B, C - zanechávají dlouhodobé následky, podpora cirhózy / rizika rakoviny - **Steatóza:** - Reverzibilní nahromadění tuku v jaterních buňkách (normálně do 5 procent) - Hlavně triacylglyceroly - malokapénkový/velkokapénkový charakter - Příčina: nadměrný přísun mastných kyselin do jater, zvýšená endogenní syntéza MK v játrech, snížené odstraňování (snížená ẞ-oxidace) - **Steatohepatitida:** - Steatóza s nekrózami hepatocytů, proliferací žlučových vývodů a cholestázou - Známky zánětu či fibrotizací, fibróza až cirhóza - Steatohepatitidy alkoholem podmíněné/nepodmíněné - Může být akutní forma po alkoholickém excesu - **Reyův syndrom:** - Akutní steatóza se selháním jater a encefalopatií s otokem mozku (u dětí při viróze léčené salicyláty) - **Jaterní cirhóza:** - Difuzní ireverzibilní přestavba jater - Dochází ke zmnožení vaziva, zániku hepatocytů, jejich regenerace je spojena se změnou struktury tkáně = nodulární přestavba panik, "wali" khere 'mem struktura juder - Důsledky: poruchy průtoku krve játry, úbytek funkční tkáně jater - Jaterní insuficience, portální hypertenze - Riziko karcinomu jater - Příčiny: - Alkoholismus a jiné hepatotoxické látky - Hepatitidy (typ. A má problémy mězimí) - Dlouhotrvající obstrukce žlučových cest (sekundární biliární cirhóza) - Primární biliární cirhóza - autoimunitní onemocnění - Chronické srdeční městnání - kardiální cirhóza - Patogeneze: - Nekróza hepatocytů - Nemožnost regenerace ad integrum - Regenerace zbývající jaterní tkáně v podobě uzlů - Deformace sinusoid - Náhrada vazivem - Chaotická přestavba struktury jater - Vznik zkratů mezi portálním řečištěm a venózním odtokem z jater - Krev míjí funkční hepatocyty - Útlak cév zmnoženým vazivem a uzly jaterní tkáně → zhoršení perfuse jater a portální hypertenze - **Alkoholické postižení jater:** - Jedna z hlavních příčin poškození jater - Pravidelný příjem alkoholu 40-80g/den (= 3-6 PIM, 0,5 l vína) u mužů, 20-40g/den u žen - Alkohol zvyšuje tvorbu laktátu, kyseliny močové, triglyceridů, volných radikálů, brzdí glukoneogenezi - 3 fáze: - **Alkoholická steatóza:** - Reverzibilní pokud přestane pít, odezní - Dochází u ukládání tuků v jaterních buňkách → zvýšená produkce a B-oxidace MK - Zpravidla bez potíží - **Alkoholická steatohepatitida:** - Steatóza + nekróza hepatocytů, proliferace žlučových vývodů s cholestázou - Akutní forma po jednorázovém alkoholickém excesu - **Alkoholická cirhóza - ireverzibilní** - **Primární biliární cirhóza:** - Autoimunita, hlavně ženy, antimitochondriální protilátky - **Sekundární biliární cirhóza:** - Dlouhodobé městnání žluči v důsledku obstrukce žlučových cest - **Nádory:** - Primární (hepatocelulární karcinom - vznik hlavně při cirhóze) - Sekundární (metastázy - častější) ### **Funkce jater** (with image of a human liver and its parts labeled): | | Function | |---|---| | Vylučování a sekrece | Steroidní látky, bilirubin, sekrece žluči | | Skladování | Fe, Cu, Mg, Zn, glykogen, vitamín B12, A, D, E, K | | Termoregulace | | | Syntéza | Koagulační faktory, lipoproteiny (transport cholesterolu), globuliny (imunita), albumin (onkotický tlak), ceruloplazmin, transferin (transport Fe), Hormony (steroidní, inzulin, růstový)| | Detoxifikace | Xenobiotika, endogenní metabolity (steroidy, T4) | | Metabolismus | Sacharidy (regulace glykémie), Lipidy (TAG, fosfolipidy, cholesterol), Acetyl-CoA, AMK (tvorba močoviny), nukleové kyseliny, vitamíny, minerály | - **Metabolické poruchy:** - Hemochromatoza (hromadění Fe), Wilsonova choroba (Cu), porfyrie, glykogenoza (cirhóza či karcinom) ## JATERNÍ SELHÁNÍ - Funkční nedostatečnost jater - Příčinou může být jakákoliv choroba postihující velkou část parenchymu (játra mají velkou rezervu) + na patogenezi se podílí snížená kapacita jaterních funkcí a portokavální zkraty - **Akutní:** - Těžce probíhající hepatitida, otrava hepatotoxickými látkami, závažné poruchy oběhu, rozsáhlý nádor - **Chronické:** - Cirhóza, chronické hepatitidy - Endogenní - Vyvoláno vlastním poškozením jater při probíhajícím jat. onemocnění či vzniká jako terminální fáze onemocnění chronického - Exogenní (indukované) - Působení zevního faktoru (chronický alkoholismus, krvácení do GIT, léky, operace, vysoký přísun bílkovin v potravě) ### PROJEVY A NÁSLEDKY: - Únava, nevolnost - Ikterus - Koagulopatie (játra produkují všechny srážecí faktory mimo III, IV), trombocytopenie (s hypersplenismem) - Zpomalená inaktivace hormonů - Steroidní - pohlavní, gluko a mineralokortikoidy → hyperfunkce (sekundární hyperaldosteronismus - pouze sekundární ) - Nasah do vodního metabolismu - Koagulopatie, trombocytopenie hypersplenismem anemie - Sekundární hyperaldosteronismus, edem - Zpomalené inakd. hormonů, sek. hyperaldosh. - Hypoproteinemie - Játra jsou zdrojem všech plazmatických proteinů mimo Ig - Je jich málo, klesá onkotický tlak plazmy, takže únik tekutiny z cév, rozvoj edému a ascitu - Edém a ascites vznikají na základě: - Snížení onkotického tlaku v důsledku hypoproteinemie - Sekundárního hyperaldosteronismu s retencí tekutin - Portální hypertenze - Poruchy iontové a vodní homeostázy - Anémie - Krvácení - ztráta ery a železa, hypersplenismus, snížené vstřebávání vitamínů, poškození kostní dřeně, hemolýza - ↑ glykemie v krvi, glykogenere (eguit. glykogeum a ghibkong) - Porucha jater jako glukostatu (játra udržují glykémii - snížená funkce) → ↑ glykemie glykogenolina (voluční glukóny a glykogen, nérok) - Tachykardie, hyperkinetická cirkulace (i důskdsem chytení vody v cévách) - Endotoxiny ze střeva aktivují makrofágy → NO → vazodilatace a hyperkinetická cirkulace ve splanchniku → zhoršení portální hypertenze ### Jaterní encefalopatie - Neurologické a psychické projevy akutního nebo chronického jaterního selhání - Obvykle reverzibilní - Toxické působení látek stoupajících při jaterní nedostatečnosti: - Amoniak, merkaptany, fenoly, MK s krátkým řetězcem - Patrně vliv na nervový přenos (↑ GABAergní přenos), porucha hematoencefalické bariéry, aktivity Na+/K+-ATPázy - Edém mozku - Značná variabilita, i u jednoho pacienta proměnlivost během času - Flapping tremor, poruchy spánku (inverze), kolísání nálady, apatie, zmatenost, spavost až kóma, hyperreflexie, později naopak hyporeflexie a hypotonie svalů, křeče - Jádrový ikterus, poškození jater mozku ### Hepatorenální syndrom - Funkční selhání ledvin provázející jaterní onemocnění - V ledvinách žádné nebo minimální morfologické změny - Až u ¼ nemocných v terminálních stadiích chronického selhání jater - Důsledek oběhových změn - Arteriální vazodilatace ve splanchniku, aktivace sympatiku, systému renin-angiotenzin-aldosteron, ADH → vazokonstrikce v ledvinách→↓ perfuse ledvin, nerovnováha produkce vazokonstrikčních a vazodilatačních působků → ↓ glomerulární filtrace, hypoxie ledvin → narušení i fce tubulů ### Základní biochemické hodnoty jaterních onemocnění: - **Akutní poškození:** - Zvýšené transaminázy AST a ALT, bilirubin - Alaninaminotransferáza (ALT) - Aspartát aminotransferáza (AST) - **Jaterní fce:** - Vyšetření proteosyntézy - albumin, koagulační faktory (Quick) - **Cholestáza:** - Vzestup konjug. bilirubinu, zvýšená aktivita ALP (alkalická fosfatáza) a GMT (yglutamyltransferáza)