Chronische Pankreasinsuffizienz - PDF

Chron. exokrine Pankreasinsuffizienz Medizinische Grundlagen und Ernährungstherapie Modul NG Vorlesung als Slidecast Dr. Steffen Theobald Berner Fachhochschule | Gesundheit Lernziele ▪ Vorwissen zur Anatomie des Pankreas aktivieren ▪ Physiologische exokrine Pankreasstimulation erläutern könn...

Chron. exokrine Pankreasinsuffizienz Medizinische Grundlagen und Ernährungstherapie Modul NG Vorlesung als Slidecast Dr. Steffen Theobald Berner Fachhochschule | Gesundheit Lernziele ▪ Vorwissen zur Anatomie des Pankreas aktivieren ▪ Physiologische exokrine Pankreasstimulation erläutern können ▪ Bezüglich chronisch exokriner Pankreasinsuffizienz (EPI): ▪ Ursachen benennen können ▪ Pathophysiologie der Ursachen erklären ▪ Definition, Diagnostik und Klinik der EPI beschreiben ▪ Medikamentöse Therapie beschreiben ▪ Ernährungstherapie beschreiben und anwenden können Berner Fachhochschule | Gesundheit Anatomie/Physiologie - Repetition Berner Fachhochschule | Gesundheit  Anatomie und Lage des Pankreas Lizensiert bei: https://stock.adobe.com Berner Fachhochschule | Gesundheit Bauchspeicheldrüse – Anatomie und Funktion Abschnitte ▶ Pankreaskopf (Caput pancreatis) ▶ Pankreaskörper (Corpus pancreatis) ▶ Pankreasschwanz (Cauda pancreatis) Einteilung nach Funktionalität ▶ Exokrines Drüsengewebe (98%): Verdauungsenzyme und Bikarbonat ▶ Endokrines Gewebe (2%): v.a. im Schwanz in den Langerhans-Inseln Hormone: Insulin, Glukagon, Somatostatin (Huch, 2015) Berner Fachhochschule | Gesundheit  Steuerung der exokrinen Pankreasfunktion a) Kephale Phase Anregung der Ausschüttung des enzymreichen Sekretes durch Signale des Nervus vagus 50% der Sekretion b) Gastrale Phase Magenhormon Gastrin verstärkt Effekt 10% der Sekretion c) Intestinale Phase Dünndarmschleimhaut: Ausschüttung von Sekretin: →fördert Bikarbonatbildung im Pankreas →hemmt Salzsäurebildung →steigert Gallenfluss c) Cholecystokinin: aus Dünndarmschleimhaut →Steigert Pankreassekretion (Schwegler, 2011) →Kontraktion der Gallenblase Berner Fachhochschule | Gesundheit →Entleerung der Gallenblase 40 % der Sekretion  Pankreassekret - Bestandteile ▶ Enzyme a) -Amylase b) Pankreas-Lipase c) Proteasen ▶ Trypsin (Vorstufe: Trypsinogen) ▶ Chymotrypsin (Vorstufe: Chymotrypsinogen) ▶ Carboxypeptidase (Vorstufe: Procarboxypeptidase) d) Bikarbonat (HCO3-) (Huch, 2015) Berner Fachhochschule | Gesundheit Chronische Pankreatitis und Exokrine Pankreasinsuffizienz Berner Fachhochschule | Gesundheit Definition der chronischen Pankreatitis ▶ „Die chronische Pankreatitis ist eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, bei der durch rezidivierende Entzündungsschübe das Pankreasparenchym durch fibrotisches Bindegewebe ersetzt wird. ▶ Folge des bindegewebigen Umbaus der Bauchspeicheldrüse ist ein fortschreitender Verlust der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion. ▶ Daneben kommt es zu charakteristischen Komplikationen wie z. B. Pseudozysten, Pankreasgangstenosen, Duodenalstenosen, Gefäßkomplikationen, Kompression der Gallenwege, einer Mangelernährung sowie einem Schmerzsyndrom. ▶ Schmerzen stellen das Hauptsymptom von Patienten mit chronischer Pankreatitis dar. ▶ Die chronische Pankreatitis stellt einen Risikofaktor für ein Pankreaskarzinom dar. ▶ Eine chronische Pankreatitis reduziert die Lebensqualität und die Lebenserwartung betroffener Patienten deutlich.“ Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Ätiologie der chronischen Pankreatitis ▶ Toxisch-metabolisch ▶ Idiopathisch ▶ Alkoholabusus ▶ Genetisch ▶ Rauchen ▶ Autoimmun ▶ Hypercalcämie ▶ Rezidivierende und schwere ▶ Hypertriglyceridämie akute Pankreatitis ▶ Medikamente (z.B. ▶ Obstruktion Chemotherapie) ▶ Chron. Niereninsuffizienz) ▶ Diabetes mellitus Whitcomb, DC (2019): Clinical and translational gastroenterology, 10, Jun, e00027. TIGAR-O 2-classification Berner Fachhochschule | Gesundheit Pathophysiologie der exokrinen Pankreasinsuffizienz, resultierend aus einer chronischen Pankreatitis Entzündung, Entzündungsmediatoren Reparatur, Proliferation von Fibroblasten Atrophie, v.a. im Pankreaskopf Fibrose Pankreasgangunregelmässigkeiten Berner Fachhochschule | Gesundheit Definition der exokrinen Pankreasinsuffizienz „Unter exokriner Pankreasinsuffizienz versteht man die Einschränkung der Pankreasenzym- und/oder Bikarbonatsekretion in das Duodenum – unabhängig von ihrer Genese“. Zum Vergleich die akute Pankreatitis: «Die akute Pankreatitis ist pathophysiologisch definiert als eine primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse, gekennzeichnet durch eine unphysiologische Enzymaktivierung, die zu einer Entzündungsreaktion mit Ödem, Gefässschädigung und Zelluntergang führt". Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Klinik der chronischen Pankreatitis ▪ Steatorrhoe bei 95 % der Betroffenen ▪ Chronische Schmerzen, zum Teil sehr heftig, postprandial oder nahrungsabhängig ▪ Sekundäre endokrine Insuffizienz - Diabetes mellitus ▪ Eventuell Ikterus (v.a. bei Sekretstau) ▪ Eventuell Mangel an Magnesium, Zink, Selen, Vitamin B12, Thiamin und Folsäure Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Potenzielle Komplikationen der chronischen Pankreatitis ▪ Erhöhte Inzidenz der bakteriellen Überwucherung ▪ Erhöhtes Diabetesrisiko ▪ Risiko für Pankreaskarzinom ↑ um 5% in 20 Jahren ▪ Zysten ▪ Die Mortalität ist 4- bis 5-Mal erhöht Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Therapie der chronischen Pankreatitis Konservativ Invasiv ▪ Pankreasenzymsubstitution bei ▪ Die chron. Pankreatitis ist per Steatorrhoe se keine Indikation, nur bei komplizierten Zysten/Tumoren ▪ Alkoholabstinenz ▪ Punktion und Drainage von Zysten je nach Durchmesser ▪ Rauchstopp oder zur Tumordiagnostik ▪ Ernährungstherapie, ggf. Substitution von Vitaminen / Mineralstoffen ▪ Schmerztherapie Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit  Ursachen und Prävalenz für eine chron. exokrine Pankreasinsuffizienz ▪ Chronische Pankreatitis, 95 % ▪ Cystische Fibrose (Mucoviscidose), 80-90 % ▪ Leberinsuffizienz, 55 % ▪ Diabetes Typ 1, 74 % ▪ St. n. Billroth-2 und totale Magenresektion, 70 % ▪ Diabetes Typ 2, 54 % ▪ St. n. Roux-Y-Bypass (Adipositaschirurgie), 48 % ▪ Akute Pankreatitis, 20-40 % ▪ HIV unter Therapie ≈ 30% ▪ Senile Atrophie ab 60 J. ≈ 12 % ▪ Pankreasresektion, bis zu 10 % ▪ Pankreas-Ca, je nach Art/Grösse ▪ St. n. Ösophagektomie, ? % Berner Fachhochschule | Gesundheit  Magen-Bypass-OP bei Adipositas Quelle: https://de.dreamstime.com/illustration/mehlschwitze.html Berner Fachhochschule | Gesundheit Schweregrade der exokrinen Pankreasinsuffizienz ▶ Mild (leicht) ▶ Sekretion eines oder mehrerer Pankreasenzyme  ▶ Moderat (mittelgradig) ▶ zusätzlich Bicarbonatsekretion  ▶ Schwer ▶ zusätzlich Steatorrhoe (Fettstühle) Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Diagnostik der exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) ▪ Fäkale Pankreaselastase (“Stuhlelastase”) Häufigster Test, obwohl wenig sensitiv Wert im Stuhl ist erniedrigt, da weniger Sekretion durch Pankreas EPI ziemlich sicher: < 200 µg/g Graubereich: 200-500 µg/g, kein sicherer Ausschluss einer EPI Normalwert: > 500 µg/g, Ausschluss einer EPI ▪ 13C-Triglycerid-Atemtest ▪ Verzehr von 13C-markierten gemischten Triglyceriden, Messung von 13CO 2 in der Atemluft zeigt Grad der Digestion an ▪ Sensitiver als Stuhlelastase, aber selten angewandt ▪ Stuhlfettanalyse ▪ 5 Tage unter sehr fettreicher Ernährung, die letzten 3 Tage Stuhlsammlung ▪ Standard bei Kindern mit Cystischer Fibrose (Mucoviscidose) Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Sensitivität der Stuhlelastase Hoffmeister, A, et al. (2012): Zeitschrift fur Gastroenterologie, 50, Nov, 1176-1224. doi: 10.1055/s-0032-1325479 Berner Fachhochschule | Gesundheit Weitere Diagnostik zur Abklärung einer chronischen Pankreatitis Nicht invasiv Sensitivität und Spezifität der bildgebenden Verfahren ▶ Sonografie (Ultraschall) ▶ MRCP/MRT (Magnetresonanztomografie/MR- Cholangiopankreatikografie) ▶ CT (Computertomografie) Invasiv ▶ Endosonografie (EUS) ▶ ERCP (Endoskopische-Retrograde Cholangio-Pankreatikografie) Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Therapie der chronischen Pankreatitis Schmerztherapie Therapie einer Mangelernährung Therapie der Steatorrhoe Berner Fachhochschule | Gesundheit Schmerztherapie ▶ analog zur Therapie einer akuten Pankreatitis (siehe Lehre dazu) ▶ nach WHO-Schmerztherapie-Stufenschema ▶ Probatorische Pankreasenzymtherapie nur bei kausalem Zusammenhang der Schmerzen mit der Malabsorption Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Mangelernährung bei chronischer Pankreatitis ▶ Ursachen ▶ Abdominelle Schmerzen ▶ Alkoholabusus ▶ Geringere Nahrungsaufnahme ▶ Diabetes mellitus ▶ Rauchen ▶ Grundprinzipien der Therapie der Mangelernährung → siehe Lehre zu Mangelernährung (Modul PAM) Arvanitakis, M, et al. (2020): Clin Nutr, 39, Mar, 612-631. ESPEN-Guideline Berner Fachhochschule | Gesundheit Steatorrhoe – ein Leitsymptom bei fortgeschrittener exogener Pankreatitis ▪ Tritt auf bei > 90 % Einschränkung der Pankreasfunktion ▪ Definition: Stuhlfettgehalt von > 15g/ Tag Stuhl ist ▪ klebrig ▪ fettig glänzend, mit Fetttröpfchen im WC ▪ übelriechend Arvanitakis, M, et al. (2020): Clin Nutr, 39, Mar, 612-631. doi: 10.1016/j.clnu.2020.01.004 Berner Fachhochschule | Gesundheit Steatorrhoe assoziierte Symptome ▪ Blähungen, Flatulenzen ▪ eventuell abdominelle Krämpfe ▪ eventuell Durchfall ▪ Gewichtsverlust, Protein-Energie-Mangelernährung ▪ eventuell Mangel an fettlöslichen Vitaminen und/oder essentiellen Fettsäuren ▪ erhöhtes Risiko für Calcium-Oxalat-Nierensteine ▪ erhöhtes Risiko für Osteoporose Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Ernährungstherapie der Steatorrhoe ▪ CAVE: Bei Normalgewicht oder Mangelernährung keine Fetteinschränkung, sondern angepasste Vollkost und an die Fettaufnahme angepasste Enzymtherapie ▪ Ergänzend bei Mangelernährung ▪ Orale Trinknahrungen (ONS), ggf. MCT-Fette, falls orale Ernährung und Enzymtherapie nicht ausreicht ▪ Enterale Ernährung ergänzend, falls ONS nicht ausreichen ▪ Parenterale Ernährung bei Obstruktion des Pylorus, komplizierten Fisteln oder Intoleranz einer enteralen Ernährung Arvanitakis, M, et al. (2020): Clin Nutr, 39, Mar, 612-631. ESPEN-Guideline Berner Fachhochschule | Gesundheit Medikamentöse Therapie der Steatorrhoe ▪ Enzymsupplementierung mit Pankreatin ▪ Pankreatin = Pankreasenzym aus dem Schweinepankreas ▪ enthält Lipasen, Proteasen und Amylase ▪ Dosierung erfolgt auf der Basis des Fettgehalts in der Mahlzeit ▪ Pankreatin ist in versch. Dosierungen der Lipase erhältlich ▪ z.B. Creon® (Fa. Mylan): 25’000 oder 10’000 Lipase-Einheiten (E) ▪ z.B. Panzytrat® (Fa. sigma-tau): 10’000 Lipase-Einheiten ▪ Dosierung des Pankreatins ▪ 40’000– 50’000 E pro Hauptmahlzeit (S3-LL Pankreatitis 2021) ▪ entspricht 2’000 E/g Fett ▪ Beispielmahlzeiten: siehe Broschüre Fa. Mylan/Inselspital Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Medikamentöse Therapie der Steatorrhoe ▪ Bei Nichtansprechen der Enzymtherapie ▪ Protonenpumpeninhibitor (Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) ▪ Bei beschleunigter Passage ▪ Motilitätshemmende Medikation, z.B. mit Loperamid (z.B. Imodium®) Beyer, G, et al. (2022): Zeitschrift für Gastroenterologie, 60, Mar, 419-521. S3-Leitlinie Berner Fachhochschule | Gesundheit Beispiel zur Berechnung der benötigten Pankreatinmenge Energiebedarf: 2200 Kcal Relative Fettaufnahme: 35 En% Fett = 770 kcal aus Fett Absolute Fettaufnahme: 770 kcal/9 kcal = 86 g Fett Frühstück: 15 g Fett ZMZ: 10 g Fett Mittagessen: 33 g Fett ZMZ: 15 g Fett Nachtessen: 13 g Fett Summe: 86 g Fett 86 g Fett x 2000 E = 172’000 E Berner Fachhochschule | Gesundheit Ausblick auf das Seminar Chronische Pankreasinsuffizienz Berner Fachhochschule | Gesundheit Durchspielen eines konkreten Patientenfalls ▶ Grundlage: diese PPT (→ gut vorbereiten!) ▶ Schrittweises Arbeiten am Fall mit ▶ Assessment ▶ Ernährungsdiagnose ▶ Ernährungsinterventionen ▶ Monitoring ▶ Setting: Kleingruppenarbeit ▶ Dauer: 2 Lektionen Berner Fachhochschule | Gesundheit