Nefrologia PDF - Anatomia e Fisiologia del Rene 2024-2025

NEFROLOGIA Prof.ssa: Stefanelli Lucia Federica CDL DIETISTICA 2024 - 2025  CAPITOLO 1: ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL RENE COMPARTIMENTI LIQUIDI DEL NOSTRO ORGANISMO il nostro organismo potrebbe essere suddiviso in 3 compartimenti liquidi, i quali presentano concentraz...

NEFROLOGIA Prof.ssa: Stefanelli Lucia Federica CDL DIETISTICA 2024 - 2025  CAPITOLO 1: ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL RENE COMPARTIMENTI LIQUIDI DEL NOSTRO ORGANISMO il nostro organismo potrebbe essere suddiviso in 3 compartimenti liquidi, i quali presentano concentrazioni di soluto diverse l’uno dall’altro. Più precisamente tali compartimenti sono: 1. il LIQUIDO INTRACELLULARE 2. il LIQUIDO INTERSTIZIALE 3. il PLASMA IMPORTANZA DELL’OSMOLAIRTA’ le cellule devono essere ISOTONICHE per poter vivere e funzionare correttamente di seguito viene riportato il diverso comportamento del globulo rosso a seconda della concertazione dell’ambiente extracellulare: come si può osservare dall’immagine, il globulo rosso in soluzione: IPERTONICA si raggrinzisce, in quanto l’acqua esce dal globulo ISOTONICA si trova in condizioni normali IPOTONICA si gonfia, in quanto l’acqua entra dentro il globulo → lisi cellulare LE FUNZIONI DEL RENE il rene è un ORGANO COMPLETO 1  esso svolge numerose funzioni, in particolare: ANATOMIA DEL RENE il nostro organismo è dotato di 2 reni, i quali sono: SITUATI a LIVELLO della 11 e 12° COSTA ORGANI RETROPERITONEALI 0.5-1% del PESO CORPOREO essi: hanno una FORMA a FAGIOLO la loro DIMENSIONE dipende dalla STRUTTURA della PERSONA (circa 10 cm) sono organi ALTAMENTE VASCOLARIZZATI: a riposo ricevono il 20-25% della gittata cardiaca essi CONSUMANO ENERGIA ECOGRAFIA RENALE l’ecografia renale o dell’apparato urinario serve a: 1. STUDIARE VOLUMETRIA e MORFOLOGIA RENALI 2. INDIVIDUARE la PRESENZA di eventuali PATOLOGIE ORGANICHE, quali malformazioni, cisti, tumori, calcoli si tratta di un esame FACILE e POCO COSTOSO, inoltre NON presuppone l’uso di mezzi di contrasto e radiazioni si tratta però di un esame OPERATORE-DIPENDENTE, dunque con tale esame NON si può fare una diagnosi di certezza se si sta cercando qualcosa di fine N.B. Il poas è l’ area in cui si poggiano i reni RADIOGRAFIA RENALE la radiografia standard senza mezzo di contrasto può essere eseguita per: 2  1. CONTROLLARE il POSIZIONAMENTO di STENT URETERALI 2. MONITORARE la POSIZIONE e la CRESCITA di CALCOLI RENALI tuttavia, per la diagnosi iniziale di calcolosi urinaria, essa risulta essere: MENO SENSIBILE MENO SPECIFICA della TC e MANCA di MOLTI DETTAGLI ANATOMICI UROGRAFIA ENDOVENOSA l'urografia EV (talvolta chiamata pielografia EV) è stata largamente superata dalle veloci TC o RM multidimensionali con o senza mezzo di contrasto quando si effettua un'urografia EV, la COMPRESSIONE ADDOMINALE può migliorare la visualizzazione: 1. della PELVI RENALE 2. degli URETERI PROSSIMALI (applicandola) 3. degli URETERI DISTALI (al rilascio) ulteriori RX a 12 e 24 h possono essere indicate per EVIDENZIARE un'OSTRUZIONE POSTRENALE o un'IDRONEFROSI DIFFERENZE PRINCIPALI TRA RADIOGRAFIA RENALE E UROGRAFIA EV 3 TC RENALE la tomografia computerizzata fornisce un'ampia visualizzazione: del TRATTO URINARIO delle STRUTTURE CIRCOSTANTI essa può essere eseguita CON o SENZA MEZZI DI CONTRASTO EV l'uso di mezzi di contrasto con entrambe le tecniche è simile all'urografia EV, ma fornisce informazioni aggiuntive la TC senza un agente di contrasto è lo studio di scelta per l'IMAGING dei CALCOLI RM RENALE la RM comprende la valutazione: delle CISTI RENALI delle PICCOLE MASSE RENALI essa è utile anche per l'IMAGING dei VASI SANGUIGNI il suo uso è in aumento da quando la RM è più ampiamente disponibile ANATOMIA MACROSCOPICA DEL RENE NEFRONE: UNITA’ ANATOMICA FUNZIONALE il nefrone è l’UNITÀ FUNZIONALE del rene e ha la FUNZIONE di FILTRARE il PLASMA, dunque ESCRETORIA esso è composto da: un ARTERIOLA AFFERENTE un ARTERIOLA EFFERENTE dei VASI esso è AVVOLTO nella CAPSULA di BOWMAN i nefroni, a seconda di dove sono posizionati, si distinguono in: CORTICALI, i quali sono circa l’85% → sono di piccole dimensioni, più precisamente presentano un ansa di henle più corta. Essi regolano l'escrezione di soluti 4  IUXTA-MIDOLLARI, i quali sono circa il 15% → sono di dimensioni maggiori rispetto ai nefroni corticali, in quanto presentano un ansa di henle più lunga. Essi hanno la funzione di concentrare le urine IL CORPUSCOLO RENALE il corpuscolo renale è composto da due strutture principali: dal GLOMERULO: è una rete di capillari sanguigni arrotolati, che riceve il sangue attraverso l'arteriola afferente. Il glomerulo è la sede della filtrazione del sangue, dove l’acqua e piccole molecole (come glucosio, sali, urea) vengono filtrate nel capsula di Bowman. Le cellule endoteliali dei capillari glomerulari hanno pori che permettono il passaggio di queste sostanze, ma impediscono il passaggio di elementi più grandi come globuli rossi e proteine dalla CAPSULA DI BOWMAN: è una struttura a forma di coppa che circonda il glomerulo. Essa raccoglie il filtrato che esce dai capillari glomerulari. Il filtrato, che è una soluzione di acqua, sali e altre piccole molecole, poi passa nel tubulo prossimale del nefrone per continuare il processo di formazione dell'urina l’epitelio che circonda i capillari glomerulari è costituito da cellule specializzate dette PODOCITI: cellule che presentano dei PORI che permettono il passaggio di acqua e piccole molecole, ma NON di elementi più grandi ⇒ si tratta dunque di un EPITELIO FINESTRATO, nel quale si ha una FILTRAZIONE: quando arriva il plasma, esso viene filtrato dai podociti ed indirizzato, inizialmente, alla capsula di bowman e successivamente nel tubulo, dove avviene il riassorbimento di acqua e soluti utili al nostro organismo 5 IL TUBULO RENALE il tubulo renale è una PARTE FONDAMENTALE del NEFRONE, l'unità funzionale del rene il suo compito principale è quello di: RIASSORBIRE SOSTANZE UTILI REGOLARE l'EQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO, filtrando e modificando il filtrato glomerulare per formare l'urina finale esso si suddivide in diverse parti, ognuna con funzioni specifiche: 1. TUBULO CONTORTO PROSSIMALE 2. ANSA di HELEN 3. TUBULO CONTORTO DISTALE 4. DOTTO COLLETTORE 1. TUBULO CONTORTO PROSSIMALE o di I ORDINE è localizzazione SUBITO DOPO il GLOMERULO le sue funzione principali sono: RIASSORBIMENTO della maggior parte dell'ACQUA (circa il 65%) e dei SOLUTI UTILI, come glucosio, aminoacidi, sodio e bicarbonato SECREZIONE di ALCUNE SOSTANZE (ioni idrogeno, ammonio e farmaci) nel FILTRATO è caratterizzato da un EPITELIO CUBICO con MICROVILLI, che aumentano la superficie per il riassorbimento. E’ LUNGO 15 mm 2. ANSA HENLE essa si suddivide in: PARTE DISCENDENTE PARTE ASCENDENTE il BRACCIO DISCENDENTE è permeabile all'acqua, ma non ai soluti → favorisce il riassorbimento di acqua il BRACCIO ASCENDENTE è impermeabile all'acqua, ma attivamente riassorbe sodio, potassio e cloro la funzione principale dell’Ansa di Helene è quella di CONCENTRAZIONE del FILTRATO grazie al meccanismo controcorrente, essenziale per mantenere il gradiente osmotico del rene 3. TUBULO CONTORTO DISTALE o di Il ORDINE è localizzato DOPO l'ANSA di HENLE, prima del dotto collettore la sua funzione principale è quella di REGOLAZIONE del BILANCIO ELETTROLITICO: riassorbimento di sodio e calcio, secrezione di potassio e idrogeno 6  è influenzato da ormoni come: l'ALDOSTERONE → aumenta il riassorbimento di sodio il PARATORMONE → favorisce il riassorbimento di calcio è caratterizzato da un EPITELIO CUBICO con MENO MICROVILLI rispetto al tubulo prossimale 4. DOTTI COLLETTORI essi ricevevono il filtrato da diversi nefroni le loro funzioni principali sono di: REGOLAZIONE della CONCENTRAZIONE dell'URINA PERMEABILITÀ all'ACQUA regolata dall'ormone antidiuretico (ADH): in presenza di ADH, aumenta il riassorbimento di acqua sono caratterizzati da un EPITELIO CUBICO, con maggiore controllo ormonale rispetto alle sezioni precedenti RIASSUNTO DELLE FUNZIONI DEL TUBULO RENALE: RIASSORBIMENTO di acqua, elettroliti e sostanze utili SECREZIONE di ioni e sostanze di scarto REGOLAZIONE del volume e della composizione dell'urina finale LA VASCOLARIZZAZIONE DEL RENE la vascolarizzazione del rene è MOLTO SPECIALIZZATA: veicola circa 1200 ml/min, ossia circa un quarto della gittata cardiaca i RAMI INTERLOBARI decorrono fino alla base della piramide, dove si piegano ad angolo retto e decorrono parallelamente alla base della piramide, dando luogo ad ARTERIE ARCIFORMI o ARCUATE dalle ARTERIE ARCUATE si staccano ad angolo retto delle ARTERIE INTERLOBULARI, le quali dalla base della piramide vanno fino alla capsula ad intervalli regolari, dalle ARTERIE INTERLOBULARI si staccano le ARTERIOLE AFFERENTI al glomerulo le ARTERIOLE AFFERENTI continuano nel glomerulo e terminano nelle ARTERIOLE EFFERENTI 7  l’ARTERIOLA EFFERENTE da origine ad un LETTO CAPILLARE disposto ad ansa che si approfondisce nella midollare più precisamente: il braccio discendente viene detto ARTERIOLA RETTA il braccio ascendente viene detto VENA RETTA la funzione di questi letti capillari è di RIASSORBIRE il 99% del VOLUME dell'ULTRAFILTRATO (circa 200 litri al giorno) RIASSUNTO: le vene rette drenano nelle vene interlobulari → vene arcuate → vene interlobari → vena renale PROCESSI IMPLICATI NELLA FORMAZIONE DELL’URINA la PRE-URINA è SIMILE al PLASMA, ma MANCA della COMPONENTE CELLULARE e delle MOLECOLE di GRANDI DIMENSIONI come le proteine prima di diventare urina definitiva, subisce modifiche significative attraverso i processi di RIASSORBIMENTO e SECREZIONE nei TUBULI RENALI ULTRAFILTRAZIONE GLOMERULARE l’ultrafiltrazione glomerulare è un processo che consente di FILTRARE il SANGUE, TRATTENENDO: gli ELEMENTI CORPUSCOLATI le MACROMOLECOLE esso consente l'ELIMINAZIONE: 8  delle SOSTANZE di SCARTO delle SOSTANZE ESOGENE per le quali sarebbe impossibile prevedere trasportatori specifici l’ultrafiltrato glomerulare è simile al plasma per quanto riguarda l’acqua, gli elettroliti e le piccole molecole, ma DIFFERISCE per l’ASSENZA di PROTEINE GRANDI e CELLULE del SANGUE DIFFERENZA PRINCIPALE TRA PRE URINA E ULTRA FILTRATO GLOMERULARE L'ultrafiltrato glomerulare è il PRODOTTO GREZZO della FILTRAZIONE nel GLOMERULO La pre-urina è il termine che si può usare per descrivere lo STESSO FLUIDO durante il suo PERCORSO LUNGO i NEFRONI, PRIMA di DIVENTARE URINA FINALE BARRIERA DI FILTRAZIONE la barriera di filtrazione è composta da tre strati: ENDOTELIO FENESTRATO: consente il passaggio di acqua e soluti ma non di cellule del sangue MEMBRANA BASALE: filtra in base alla dimensione e alla carica delle molecole PODOCITI: cellule della capsula di Bowman che formano una rete di slit filtranti, regolando ulteriormente il passaggio delle sostanze N.B. La capsula di bowman finisce nel tubulo → tratto discendente → ansa di helen → tubulo distale → dotto collettore FILTRAZIONE la filtrazione renale è il primo processo essenziale nella formazione dell'urina, che AVVIENE a LIVELLO dei GLOMERULI nei nefroni del rene questo processo permette di SEPARARE le SOSTANZE di SCARTO dal SANGUE, creando un filtrato che viene successivamente modificato lungo il tubulo renale Dove avviene? La filtrazione avviene nel GLOMERULO, una rete di capillari circondata dalla capsula di Bowman. Insieme formano il corpuscolo renale Come funziona? 9  il SANGUE entra nel glomerulo attraverso l'ARTERIOLA AFFERENTE e genera una PRESSIONE IDROSTATICA elevata questa pressione SPINGE L'ACQUA e le PICCOLE MOLECOLE (come glucosio, elettroliti, urea e acidi) ATTRAVERSO la MEMBRANA GLOMERULARE, formando il FILTRATO* la membrana è SELETTIVAMENTE PERMEABILE e impedisce il passaggio di proteine e cellule del sangue la filtrazione dunque dipende dalla PRESSIONE con cui il PLASMA ARRIVA dalla ARTERIOLA AFFERENTE se la pressione di filtrazione è: pari a 70-10 mmHg, il flusso è costante >200 mmHg, il meccanismo di filtrazione è maggiore della risposta → POLIURIA 2 l/die, con un’acqua possibilmente alcalina 2. CITRATO di POTASSIO (4-9 g in 3 somm/die, l’ultima prima di coricarsi). In alternativa, altri apporti di basi come citrato o bicarbonato di sodio (2-3 g/die in 2-3 somm/die, l’ultima prima di coricarsi) 3. ALLOPURINOLO (150-300 mg, 1 somm/die), se presente iperuricemia e/o iperuricuria 4. DIETA LIMITATA negli ALIMENTI di ORIGINE ANIMALE (carni, pesce, frattaglie, etc.), dunque prevalentemente vegetariana, aiuta a ridurre il carico di acidi fissi e di purine 5. DIETA LIMITATA negli ZUCCHERI SEMPLICI, soprattutto dolcificanti come il fruttosio CALCOLOSI DI CISTINA la calcolosi di cistina ha ORIGINE GENETICA l’obiettivo prioritario del trattamento della calcolosi di cistina è la RIDUZIONE della SOPRASSATURAZIONE URINARIA, mediante l’aumento della diuresi e del pH urinario ed una dieta iposodica se ciò non risultasse sufficiente, si potrà ricorrere a FARMACI capaci di AUMENTARE la SOLUBILITÀ URINARIA della CISTINA può essere utile anche la RIDUZIONE dell’APPORTO DIETETICO di METIONINA (carni, pesce, uova, latticini, etc.), che è un precursore della cistina. Poiché il pH urinario dovrà essere mantenuto intorno a 7.0-7.5, è necessario un regolare controllo domiciliare tra i trattamenti specifici troviamo: TERAPIA IDROPINICA tale da garantire un volume di diuresi costantemente >3 L/die APPORTO SODICO LIMITATO a 6 grammi di sale al giorno CITRATO di POTASSI: 4-9 g in 3 somm/die, l’ultima prima di coricarsi o, in alternativa, bicarbonato o citrato di sodio: 2-3 g in 3 somm/die l’ultima prima di coricarsi CALCOLOSI INFETTA E DA INFEZIONI l'obiettivo principale è la STERILIZZAZIONE del TRATTO URINARIO, generalmente possibile solo dopo risoluzione urologica della calcolosi, con completa bonifica delle vie urinarie tra i trattamenti specifici troviamo: 35  TERAPIA IDROPINICA TRATTAMENTO ANTIBIOTICO MIRATO, quando possibile PROFILASSI delle INFEZIONI URINARIE (cicli di antibiotici a basso dosaggio o “pulse”) l’AUMENTO delle RESISTENZE BATTERICHE agli ANTIBIOTICI negli uropatogeni ha incrementato il rischio settico in caso di calcolosi ostruente o dopo procedure endoscopiche per la rimozione dei calcoli urinari in caso di CALCOLOSI URINARIA OSTRUENTE, e nei PAZIENTI PORTATORI di STENTS A LUNGO TERMINE, la presenza di infezione urinaria deve essere attentamente ricercata e monitorata per mettere in atto un appropriato trattamento, in particolare in pazienti a rischio (immunodepressi, diabetici, anziani) il TRATTAMENTO ENDOSCOPICO della calcolosi urinaria deve prevedere una condotta appropriata a prevenire complicanze infettive settiche: indicazioni e condotta del trattamento per evitare alte pressioni nel tratto urinario, colture urina pre-operatoria e intraoperatoria ed eventuale coltura del calcolo FOLLOW UP - CONTROLLI il FOLLOW-UP MINIMO nei PAZIENTI con CALCOLOSI URINARIA RECIDIVANTE consiste nel controllo dell’esame urine completo, ed ecografia del rene e delle vie urinarie almeno ogni 6 mesi, insieme ad un regolare controllo del peso corporeo e della pressione arteriosa inoltre, per CHI PRESENTA FATTORI di RISCHIO SPECIFICI, dovranno essere previsti controlli per valutare l’efficacia dei provvedimenti terapeutici e la necessità di eventuali modifiche naturalmente, sulla base delle suddette diverse tipologie di pazienti, i CONTROLLI saranno ARRICCHITI dagli ESAMI EMATOCHIMICI e URINARI SPECIFICI del caso e realizzati con frequenza variabile, sempre in base alle necessità cliniche RIASSUNTO 36 37  CAPITOLO 3: LE GLOMERULONEFRITI INTRODUZIONE le glomerulonefriti sono PATOLOGIE RENALI di TIPO INFIAMMATORIO si possono classificare in: PRIMITIVE: colpiscono solo i reni e hanno un’eziologia spesso non identificata SECONDARIE: si inseriscono in un quadro morboso complesso che colpisce più organi tra cui i reni ASSOCIATE: non fanno parte di un’altra malattia ma si possono associare a una malattia e possono essere causate dall’agente eziologico di un’altra patologia PATOGENESI DEL DANNO GLOMERULARE PROTEINURIA: segno distintivo di danno glomerulare. Cause: danno dei podociti, cambiamenti dell’endotelio glomerulare → la membrana diventa più permeabile e ciò comporta una perdita di proteine (es. dell’albumina) FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI: gli immunocomplessi sono delle interazioni tra degli anticorpi (nostri) e antigeni propri del glomerulo che causano infiammazione. Essi possono essere circolanti, ossia antigene e anticipo si complessano in circolo o in situ, ossia antigene e anticorpo si complessano a livello del glomerulo stesso. In entrambi i casi si ha infiammazione ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO: il sistema complemento è una componente del sistema immunitario. Esso distrugge i trigger no self inducendo a infiammazione, al fine di difendere il nostro organismo. Nelle glomerulonefriti tale sistema si attiva in modo eccessivo, ossia il complemento si attiva contro il glomerulo stesso MANIFESTAZIONI CLINICHE si possono avere diverse manifestazioni cliniche: 1. SINDROME NEFROSICA tale sindrome, avente esordio insidioso, si caratterizza per la presenza di: PROTEINURIA ELEVATA: >3,5 g/die → nel soggetto normale è 0 g/die EDEMA: stato di gonfiore generalizzato a livello, non solo periferico, ma anche viscerale. Esso si forma perché si perdono proteine, compresa l’albumina. La perdita di proteine determina una riduzione di esse nel plasma, con conseguente riduzione della pressione oncotica (pressione del plasma definita dalle proteine) e aumento dell’acqua nel terzo spazio 38  IPERCOAGULABILITÀ: con conseguente rischio di trombosi, soprattutto a livello delle vene renale VARIAZIONE DELL'ASSETTO LIPIDICO: IPERLIPIDEMIA E LIPIDURIA, ossia perdita di lipidi nelle urine DEFICIT di VITAMINA D (vit. liposolubile): se io perdo le proteine di legame, la vit. d non la trasportò → maggior rischio di osteoporosi ANEMIA: se io perdo le proteine di legame (transferrina), ho carenza di ferro e dunque anemia EFFETTI sull’OMEOSTASI di FERRO, CALCIO e ORMONI TIROIDEI: quest'ultimi hanno bisogni di proteine di legame per essere trasportati, ma queste proteine vengono perse MAGGIOR RISCHIO di INFEZIONI: in quanto si ha una perdita delle immunoglobuline (proteine) 2. SINDROME NEFRITICA essa ha esordio più improvviso rispetto alla sindrome nefrosica essa è una conseguenza di infiammazione del glomerulo con: RIDUZIONE del GFR PROTEINURIA NON NEFROSICA, ossia non superiore a 3.5 g/die EDEMI LOCALIZZATI IPERTENSIONE ARTERIOSA: trattengono il sodio EMATURIA (perdita di sangue) OLIGURIA 3. MACROEMATURIA la macroematuria è la presenza di sangue visibile nelle urine tali urine possono avere varie colorazioni: ROSSO a LAVATURA di CARNE in caso di perdita ematica diluita a livello urinario ROSSO VIVO per perdita ematica concentrata nel contesto urinario RUGGINE se l’emoglobina ristagnando a livello urinario subisce la trasformazione in ematina essa può essere una manifestazione a sè, NON per forza è associata alle altre due situazioni sopra descritte DIAGNOSI si fa diagnosi di danno glomerulare mediante le seguenti metodiche, tutte insieme: 1. STUDIO IMMUNOLOGICO PER ESCLUDERE LE GLOMERULONEFRITI PRIMARIE: si tratta di uno studio con anticorpi. Tale studio è di competenza ematochimica, nefrologica 39  2. ECOGRAFIA RENALE: la si esegue per escludere, oltre all'infiammazione del glomerulo, altre cause di danno (es ostruzioni anatomiche, …) 3. BIOPSIA RENALE: è lo strumento gold standard per la diagnosi, in quanto permette di vedere il dettaglio dell'infiammazione del glomerulo. Si tratta di una metodica invasiva e costosa TRATTAMENTO GENERALE DELLE GLOMERULONEFRITI il trattamento varia a seconda della glomerulonefrite → vi sono delle linee guida generali da utilizzare finché non si sa con certezza la tipologia di glomerulonefrite Ma dunque cosa devo fare? Cosa devo trattare? 1. IPERTENSIONE il controllo della pressione arteriosa RIDUCE il RISCHIO di PROGRESSIONE del DANNO RENALE il target pressorio consigliato dalle linee guida: 130/80 mmHg i farmaci consigliati sono: ACE INIBITORI o SARTANI, i quali agiscono sull'asse renina-angiotensina-aldosterone → se io blocco quest’asse, blocco il riassorbimento del sodio, ossia RISOLVO il problema dell’ipertensione arteriosa tra le MODIFICHE dello STILE di VITA da applicare abbiamo: restrizione salina, controllo del peso corporeo, esercizio fisico e astensione dal fumo 2. PROTEINURIA ridurre la proteinuria a valori < di 0.5 g/die l’obiettivo è ridurre l’escrezione urinaria, bloccando la vasocostrizione dell’arteriola efferente o riducendo la pressione glomerulare, usando farmaci come: ACE INIBITORI O SARTANI, i quali inducono a vasocostrizione dell’arteriola efferente → riduzione della pressione renale (riduco la filtrazione glomerulare) una BASSA DOSE di ANTAGONISTI dell’ALDOSTERONE, in caso di persistenza di proteinuria i FANS RIDUCONO PROTEINURIA riducendo la produzione di prostaglandine, ma in genere si evitano perché causano riduzione di GFR e ritenzione salina una DIETA IPOPROTEICA può ridurre proteinuria, ma è ad ALTO RISCHIO di MALNUTRIZIONE 3. IPERLIPIDEMIA il trattamento dell’iperlipidemia nelle glomerulonefriti in genere segue le stesse linee guida che si utilizzano per la popolazione generale 40  la STATINA è raccomandata in tutti gli adulti con età superiore a 50 anni, affetti da CKD da stadio 3 a 5 la RESTRIZIONE DIETETICA da sola ha modesti effetti sull’iperlipidemia nelle glomerulonefriti → va associata ad un trattamento farmacologico 4. EDEMA NELLA SINDROME NEFROSICA l’edema è un accumulo di liquidi nello spazio extracellulare il trattamento di elezione dell’edema nella sindrome nefrosica è il DIURETICO assieme alla RESTRIZIONE DI SODIO (dose raccomandata 60-80 mmol/24 h) perdita di peso giornaliera: 1-2 kg nelle sindromi nefrosiche severe 5. CORREZIONE DI IPOPROTIDEMIA un’adeguata assunzione proteica (circa 0.8-1 g/Kg/die) con un alto carico di carboidrati potrebbero aiutare ad evitare l’utilizzo delle proteine assunte con la dieta NON si consiglia una dieta ipoproteica perché potrebbe aumentare il rischio di malnutrizione, MA si consiglia una DIETA NORMOPROTEICA (0,8-1g/kg/die) con un ALTO CARICO di CHO, al fine di evitare di usare le proteine 6. TRATTAMENTO DELL’IPERCOAGULABILITA’ il rischio di trombosi aumenta con valori di albumina < a 2.5 g/dL fattori di rischio: immobilizzazione o intercorrente infezione risulta utile PROFILASSI con ANTICOAGULANTE in pazienti ad alto rischio 7. TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI bisogna trattare le infezioni con TERAPIA ANTIBIOTICA ADEGUATA CAPITOLO 4: LE GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE 1. GLOMERULONEFRITE A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA tale tipologia di glomerulonefriti si sospetta nei soggetti giovani con episodi ricorrenti di: MACROEMATURIA (tipicamente intra infettiva durante infezione alte vie respiratorie o tratto gastrointestinale) MICROEMATURIA associati o meno a PROTEINURIA, IPERTENSIONE ARTERIOSA il 5% dei pazienti manifesta sindrome nefrosica MECCANISMO PATOGENETICO 1. AUMENTO DELLE IGA CIRCOLANTI E RIDOTTA GLICOSILAZIONE: 41  - Le IgA1 (una sottoclasse delle IgA) prodotte in eccesso presentano una riduzione del galattosio nelle loro catene di zuccheri - Queste IgA ipo-galattosilate sono considerate “alterate” e vengono riconosciute dal sistema immunitario come antigeni 2. FORMAZIONE DI AUTOANTICORPI (IGG O IGA): - Il sistema immunitario produce autoanticorpi IgG o IgA diretti contro le IgA1 ipo-galattosilate - Si formano immunocomplessi circolanti IgA-IgG, che non vengono eliminati efficacemente 3. DEPOSITO DI IMMUNOCOMPLESSI NEL MESANGIO: - Gli immunocomplessi si depositano nelle cellule mesangiali del glomerulo, provocando: - Attivazione delle cellule mesangiali - Produzione di fattori di crescita, citochine pro-infiammatorie e componenti della matrice extracellulare 4. INFIAMMAZIONE E DANNO GLOMERULARE: - La stimolazione delle cellule mesangiali richiama altre cellule infiammatorie - Questo processo causa proliferazione mesangiale, deposizione di matrice extracellulare e danno al glomerulo, con conseguente: - Proteinuria - Ematuria macroscopica o microscopica DECORSO CLINICO E PROGNOSI a 20 anni dalla diagnosi la metà dei pazienti è in ESKD (malattia renale cronica avanzata o stadio finale) → trattamento sostitutivo FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI tra i principali fattori prognostici sfavorevoli troviamo: 1. IPERTENSIONE ARTERIOSA 2. LIVELLI PIÙ ALTI di PROTEINURIA 3. RIDUZIONE del FILTRATO all’ESORDIO 4. MAGGIOR GRADO di GLOMERULOSCLEROSI e FIBROSI INTERSTIZIALE 2. GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME tale glomerulonefrite può essere considerata una podocitopatia con alterazioni: MORFOLOGICHE FUNZIONALI dei podociti (fusione dei pedicelli dei podociti → perdita di proteine) 42  essa è la causa: PIÙ COMUNE di SINDROME NEFROSICA nei BAMBINI di circa il 15- 20% dei CASI nell’ADULTO vengono chiamate così poiché istologicamente non si osserva nulla: il glomerulo appare sano → deve essere utilizzato il MICROSCOPIO ELETTRONICO EZIOPATOGENESI si ipotizza derivi da una DISREGOLAZIONE della RISPOSTA CELLULO MEDIATA: anomalie delle sottopopolazioni T cellulari → aumentata produzione di interleuchine soprattutto IL-13 i podociti presentando recettori (CD80) per IL-13, si attivano con il legame causando alterazione della permeabilità glomerulare e proteinuria SINTOMI essi manifesta con SINDROME NEFROSICA ed EDEMI DIFFUSI la FUNZIONE RENALE risulta CONSERVATA DECORSO si è osservato che: il 75% dei CASI sia adulti che pediatrici POSSONO PRESENTARE una o più RECIDIVE PAZIENTI con ALMENO 4 RECIDIVE nell’anno sono classificati come CORTICO RESISTENTI (steroide à terapia più utilizzata) se la RECIDIVA avviene DURANTE il DECALAGE dello STEROIDE, il paziente è classificato come CORTICO DIPENDENTI N.B. Il decalage dello steroide si riferisce alla riduzione graduale della dose di corticosteroidi dopo un periodo di terapia a dosaggio pieno. È una strategia terapeutica utilizzata per evitare gli effetti collaterali associati a una brusca sospensione degli steroidi, come l’insufficienza surrenalica, e per consentire una transizione più sicura verso la remissione 3. GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTALE è una glomerulonefrite caratterizzata da: PRESENZA di FENOMENI CICATRIZIALI GLOMERULARI INTENSA ATTIVAZIONE dei PODOCITI si distinguono in: FORME PRIMARIE o IDIOPATICHE: la causa non è nota FORME SECONDARIE: infezioni virali (es.HIV), assunzione di farmaci o droghe (es.eroina) maladattive o da iperfiltrazione (obesità, baso peso alla nascita, ridotta massa nefronica, sindrome metabolica) anemia falciforme 43  FORME GENETICHE: mutazioni di geni codificanti per proteine podocitarie (podocina, nefrina, actinina 4, etc) SINTOMATOLOGIA essa esordisce come SINDROME NEFROSICA nel 70% degli adulti tra i sintomi si ha: IPERTENSIONE (30-50%) MICROEMATURIA (50-70%) DECORSO si ha: una PROGRESSIVA RIDUZIONE del FILTRATO GLOMERULARE ESKD (malattia renale allo stadio terminale) entro 10-15 anni in 50% dei casi FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI tra i fattori prognostici negativi troviamo: 1. IPERTENSIONE ARTERIOSA 2. ENTITÀ SINDROME NEFROSICA 3. RIDUZIONE del FILTRATO già alla DIAGNOSI 4. ENTITÀ del QUADRO ISTOLOGICO 4. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA essa è caratterizzata dalla deposizione di immunocomplessi in sede subepiteliale, con: progressivo ISPESSIMENTO della MEMBRANA BASALE ALTERAZIONI STRUTTURALI con AUMENTO della PERMEABILITÀ alle PROTEINE → proteinuria essa è la causa più frequente di SINDROME NEFROSICA nell’adulto SINTOMI essa è caratterizzata da: SINDROME NEFROSICA (70-80%) IPERTENSIONE (10-20%) FUNZIONE RENALE quasi MAI RIDOTTA all’ESORDIO (10%) ALTA PREVALENZA di EVENTI TROMBOEMBOLICI (vena renale) DECORSO essa presenta un decorso favorevole: 1/3 pazienti REMISSIONE SPONTANEA 1/3 evolve ESKD (insufficienza renale cronica → dialisi: si sostituisce solo la funzione secretoria del rene, NON tutte le funzioni del rene) FATTORI PREDITTIVI DI OUTCOME NEGATIVO tra i fattori predittivi di outcome negativo troviamo: 1. SESSO MASCHILE 2. IPERTENSIONE 44  3. ETÀ AVANZATA 4. IPOALBUMINEMIA 5. RIDUZIONE del FILTRATO GLOMERULARE e STADIO ISTOLOGICO CAPITOLO 5: LE GLOMERULONEFRITI SECONDARIE INTRODUZIONE tra le glomerulonefriti secondarie troviamo: 1. la NEFROPATIA DIABETICA 2. la NEFROPATIA SECONDARIA a PATOLOGIE INFETTIVE 1. NEFROPATIA DIABETICA si tratta di una PATOLOGIA SISTEMICA essa è la CAUSA PIÙ FREQUENTE di INSUFFICIENZA RENALE nei Paesi Industrializzati essa è conseguente a: 1. DIABETE MELLITO di TIPO 1 2. DIABETE MELLITO di TIPO 2 PATOGENESI la patogenesi della nefropatia diabetica è MULTIFATTORIALE, ossia sono coinvolti molteplici fattori, in particolare fattori: GENETICI: predisposizione per multipli geni e/o polimorfismi coinvolti AMBIENTALI: stile di vita, apnee notturne del sonno, fumo, vita sedentaria, dieta ricca di z.s. e ad alto intake calorico MODIFICHE EMODINAMICHE tra fattori fisiopatologici che vengono alterati troviamo: IPERFILTRAZIONE, poiché l’assorbimento eccessivo di glucosio determina un aumento del carico di lavoro del rene stesso. La Iperfiltrazione determina un aumento del volume dell'arteriola efferente che a lungo andare porta ad ipertensione glomerulare = stress a carico del glomerulo e del rene MODIFICHE A LIVELLO DEL GLOMERULO STESSO: i reni aumentano di dimensione ed hanno un espansione a carico del mesangio e dei fenomeni fibrotici INFIAMMAZIONE del TUBULO INTERSTIZIALE, data da un eccessiva presenza di glucosio DANNO da IPERGLICEMIA ATTIVAZIONE del SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE: l’aldosterone ha un effetto pro-fibrotico, ossia promuove la fibrosi, dunque anche 45  un'evoluzione in negativo del glomerulo (glomerulo fibrotico) → rene non funzionante). Questo sistema si attiva per l'elevata presenza di glucosio EPIDEMIOLOGIA i dati raccolti hanno rivelato che, nel 2018, la nefropatia diabetica è stata la CAUSA di INIZIO di TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE nel 47% dei nuovi casi i dati raccolti hanno rivelato che la nefropatia diabetica è la causa principale di INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, con una percentuale del 26.7% MANIFESTAZIONI CLINICHE la nefropatia diabetica è parte di una sindrome caratterizzata da complicanze micro e macrovascolari e associata ad altre caratteristiche cliniche, tra cui: OBESITÀ SINDROME METABOLICA: aumento della circonferenza della vita, trigliceridi elevati, ipertensione IPERTENSIONE, che spesso precede di anni l’insorgenza di diabete RETINOPATIA, maggiormente presente nel diabete mellito tipo 1 POLINEUROPATIA STROKE, CORONAROPATIA, VASCULOPATIA DIAGNOSI la nefropatia diabetica ha un'EVOLUZIONE LENTA: permette di osservare tutti gli stadi 1. ALBUMINURIA, da moderatamente aumentata a severamente aumentata 2. EVOLUZIONE LENTA, con albuminuria severamente aumentata che compare in genere a distanza di 10-20 anni dall’albuminuria moderatamente aumentata. 3. BIOPSIA con diagnosi istologica nei casi dubbi CLASSIFICAZIONE DELLE CATEGORIE DI ALUMINA Normoalbuminuria 300 mg/die di albumina nelle urine delle 24 ore COME E QUANDO SI FA DIAGNOSI per fare diagnosi devo: 1. avere davanti a me un SOGGETTO DIABETICO, sia esso di tipo 1 o di tipo 2 2. osservare i livelli di ALBUMINA nelle urine delle 24 ore (proteinuria) 3. dopo di che VALUTO se il GFR è alterato o no 46  4. devo ESCLUDERE che la PROTEINURIA sia DIRETTAMENTE COLLEGATA al DIABETE, dunque eseguo un esame delle urine, in cui vedo ad esempio se ci sono tracce di infezioni urinarie: se son presenti, allora il soggetto non presenta nefropatia diabetica 5. ECOGRAFIA RENALE, la quale mi permette di osservare attentamente i reni, i quali nella nefropatia diabetica appaiono di grandi dimensioni 6. BIOPSIA: essa viene svolta solamente nei CASI DUBBI, ossia nei casi in cui: ○ la proteinuria non insorge lentamente (anni), ma ha un esordio rapido ed improvviso ○ si ha un rapido peggioramento della funzione renale ○ si ha un paziente diabetico di tipo 1, di 20 anni, con una lieve insufficienza renale, ma senza retinopatia PREVENZIONE E TRATTAMENTO nei pazienti con nefropatia diabetica gli obiettivi di trattamento sono: 1. RIDURRE l’ALBUMINURIA 2. PRESERVARE la FUNZIONE RENALE il controllo: PRESSORIO e GLICEMICO sono essenziali nelle prime fasi della patologia della DISLIPIDEMIA (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia) è essenziale per rallentare la progressione del danno renale inoltre risultano fondamentali le modifiche dello stile di vita per ridurre il rischio cardiovascolare e renale. In particolare: DIETA IPOSODICA ESERCIZIO FISICO PERDITA di PESO ASTENSIONE dal FUMO CONTROLLO GLICEMICO il controllo glicemico risulta essere fondamentale nelle PRIME FASI della patologia l’EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) è considerata parametro ottimale per valutazione del controllo glicemico i valori target sono intorno a 6.5-8%, considerando sempre le caratteristiche del paziente se necessario viene imposto un TRATTAMENTO FARMACOLOGICO con IPOGLICEMIZZANTI per ridurre il rischio cardiovascolare. Tale trattamento prevede l’uso di: METFORMINA: basso costo, efficace, basso rischio di ipoglicemia. Sconsigliato con GFR di 30 Kg/m2 sono generalmente esclusi, MA il cut off varia da centro a centro l’ETÀ non rappresenta più una controindicazione assoluta → pazienti con età >di 60 e anche 70 anni vengono trapiantati con ottimi risultati l’ASPETTATIVA di VITA è un aspetto importante da considerare TIPOLOGIE DI TRAPIANTO esistono tre diverse tipologie di trapianto: 1. TRAPIANTO da DONATORE VIVENTE: da consanguineo o non consanguineo 2. TRAPIANTO da DONATORE DECEDUTO per MORTE CEREBRALE (DBD) 3. TRAPIANTO da DONATORE DECEDUTO per ASISTOLIA (DCD) 1. TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE il trapianto da donatore vivente offre un MAGGIORE VANTAGGIO sia in termini di graft che di patient survival è un trapianto programmabile, questo significa che può: RIDURRE il TEMPO di PERMANENZA in DIALISI essere ESEGUITO in MODALITÀ PRE-EMPTIVE, ossia saltare completamente la dialisi il donatore è NOTO ed è SANO 2. TRAPIANTO DONATORE DECEDUTO PER MORTE CEREBRALE la maggior parte degli organi trapiantati (80%) derivano da donatori deceduti per morte cerebrale 58  la morte cerebrale è definita come la cessazione completa e irreversibile delle funzioni cerebrali è un EVENTO POCO COMUNE, tanto è vero che rappresenta solo l’1% delle cause di morte le 3 cause più comuni di morte cerebrale sono: TRAUMA ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE ANOSSIA la DIAGNOSI di morte cerebrale è stabilita solitamente dall’ESAME NEUROLOGICO eseguito a letto del paziente la donazione da donatore deceduto per morte cerebrale ha il VANTAGGIO di RIDURRE il cosiddetto «TEMPO di ISCHEMIA», dal momento che il flusso circolatorio è garantito fino all’atto chirurgico la sopravvivenza dei pazienti che ricevono organi da donatori deceduti per morte cerebrale è comunque SOVRAPPONIBILE al donatore deceduto per morte in asistolia (DCD) 3. TRAPIANTO DA DONATORE DECEDUTO PER ASISTOLIA è un'opzione alternativa seppur con lo SVANTAGGIO iniziale di un PROLUNGATO TEMPo di ISCHEMIA le CAUSE di decesso sono VARIABILI CENNI DI CHIRURGIA a differenza degli altri trapianti di organi solidi che sono trapianti ortotopici, il trapianto di rene è un TRAPIANTO ETEROTOPICO tanto è vero che il RENE TRAPIANTATO NON viene posizionato a livello dei reni nativi, ma generalmente viene posto in FOSSA ILIACA il rene trapiantato svolge altre funzioni rispetto ai reni nativi, in particolare svolge funzioni METABOLICHE: consente l'attivazione della vitamina D, l’attivazione dell’eritropoietina, permette di evitare l’anemizzazione, dunque di controllare meglio l’anemia, ect … il trapianto da donatore deceduto in genere è SINGOLO, anche se si possono trapiantare entrambi i reni in genere il trapianto di ENTRAMBI i RENI avviene nei pazienti con età superiore ai 55 anni i reni nativi vengono raramente rimossi, in quanto possono contribuire: alla PRODUZIONE di ERITROPOIETINA ed URINA all’ATTIVAZIONE della VITAMINA D essi vengono rimossi solo in due casi: 59  1. RENE POLICISTICO: è una malattia che comporta l’aumento del volume dei reni, i quali ingombrano moltissimo. In tale situazione dunque si rimuovono per una questione di spazio, per lasciarlo a quello che deve essere trapiantato 2. CALCOLOSI con RISCHIO di RECIDIVA COMPLICANZE CHIRURGICHE le complicanze chirurgiche più frequenti sono: 1. EMORRAGIE, spesso a livello dell’anastomosi. Se gravi richiedono riesplorazione chirurgica 2. TROMBOSI DELL’ARTERIA RENALE (1% dei casi): accade o intraoperatoria o nei primi giorni/settimane dal trapianto. Tra le cause potenziali troviamo: rigetto iperacuto o stato di ipercoagulabilità o errore chirurgico. Si manifesta spesso con anuria. Esita in perdita del graft 3. TROMBOSI DELLA VENA RENALE (6% dei casi): accade tra il 3° e il 9° giorno dal trapianto. Si manifesta con anuria improvvisa, dolore e gonfiore dal lato del graft. Richiede una riesplorazione chirurgica. E’ in parte possibile prevenirla con agenti trombolitici 4. LINFOCELE (fino al 50% dei casi): consiste in una raccolta linfatica intorno al rene trapiantato. Il picco di incidenza si riscontra a 6 settimane dal trapianto. Se la raccolta di linfa risulta essere di piccole dimensioni allora i pazienti sono asintomatici, se risulta essere di grandi dimensioni allora è necessario intervenire con un drenaggio chirurgico (posizionamento di un catetere per drenare) 5. LEAK (=perdita) URINARIO (raccolta di urine): si ha necrosi ischemica nella parte distale dell’uretere, la quale mi determina una perdita di urina dall’uretere, la quale viene raccolta all’interno del rene trapiantato. Si manifesta nei primi giorni dal trapianto. Si ha anuria, dolore e raccolta liquida attorno alla ferita → necessario intervenire con un drenaggio 6. OSTRUZIONE URETERALE: può avvenire in qualsiasi periodo dal trapianto, anche a causa di un virus. Richiede il posizionamento di stent ureterale, il quale mi permette di dilatare l’uretere TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA 60  la terapia immunosoppressiva ha lo SCOPO di FAR TOLLERARE all’ORGANISMO l’ORGANO TRAPIANTATO, in modo che, pur riconoscendolo come estraneo, non si innesca la reazione di rigetto, consentendo il suo corretto funzionamento essa si divide in: INDUZIONE: terapia somministrata al momento del trapianto e spesso consiste nella somministrazione di anticorpi che inattivano i linfociti T, in quanto sono quest’ultimi ad aggredire l’agente riconosciuto come esterno MANTENIMENTO: terapia da assumere a vita, dal momento del trapianto, per prevenire il rigetto. Si tratta di una terapia che viene somministrata per via orale mediante delle compresse e che consente l’uso di massimo tre farmaci la terapia di mantenimento consiste nell’utilizzo di tre agenti in combinazione tra: INIBITORI della CALCINEURINA (CNI) INIBITORI di MTOR (MTORI) ANTIMETABOLITI STEROIDI STEROIDI O CORTISONICI: gli steroidi o i cortisonici producono numerose citochine pro infiammatorie e sostanze vasoattive che inducono la distruzione dei linfociti T i principali effetti collaterali sono: cataratta, osteoporosi, ipertensione, aumento ponderale e dell’appetito, ulcere peptiche iperglicemia, iperlipidemia, disturbi del sonno e psichiatrici, aumentato rischio infettivo esso è presente quasi sempre ad un basso dosaggio INIBITORI DELLA CALCINEURINA (CNI) sono delle piccole molecole liposolubili che agiscono inattivando i linfociti T presentano un metabolismo principalmente epatico con estrema variabilità interindividuale e proprio per tale motivo siamo costretti a dosarli per via ematica i principali effetti collaterali sono: nefrotossicità*, iperkaliemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia (secondaria a perdita urinaria), acidosi tubulare renale tipo 4, ipertensione, diabete mellito e neurotossicità. Altri effetti collaterali sono rappresentati da iperplasia gengivale, irsutismo, ipertensione, iperuricemia, iperlipidemia *Agiscono causando vasocostrizione dell’arteriola afferente, la quale determina una riduzione del GFR con conseguente danno renale. La vasocostrizione si associa però ad alti livelli di questi farmaci, dunque l’effetto collaterale di questi farmaci è dose-dipendente (dunque se io abbasso il dosaggio non ho questo effetto collaterale) ANTIMETABOLITI: 61  sono dei farmaci che interferiscono con la sintesi del DNA e bloccano sia la sintesi dei linfociti T e linfociti B i principali effetti collaterali sono: tossicità gastrointestinale, soppressione midollare , rischio infettivo aumentato, leucopenia, diarrea, teratogenicità (in gravidanza possono dare malformazioni a volti), nausea INIBITORI DI MTOR (mTORi) sono farmaci antiproliferativi gli effetti collaterali sono: anemia, leucopenia, trombocitopenia, ipertrigliceridemia, ritardata guarigione delle ferite, linfoceli, afte, polmonite, diarrea, proteinuria Possibile domanda d’esame: “Quale categoria di farmaci, della terapia immunosoppressiva, causa maggiore leucopenia?” Risposta: gli antimetabolita COMPLICANZE INFETTIVE le complicanze infettive sono la SECONDA CAUSA di MORTE dopo le complicanze cardiovascolari tra i fattori di rischio principali troviamo: IMMUNOSOPPRESSIONE ETÀ AVANZATA PRESENZA di DRENAGGI o CATETERI PRE-ESISTENTE LEUCOPENIA la terapia immunosoppressiva RIDUCE le difese immunitarie e predispone ad infezioni le infezioni nel trapiantato di rene si dividono in 3 categorie: 1. INFEZIONI PRECOCI: se caratterizzano i primi 30 giorni dal trapianto. Trattasi di infezioni post chirurgiche 2. INFEZIONI COINCIDENTI CON IL PICCO DELL’IMMUNOSOPPRESSIONE: il picco dell'immunosoppressione si verifica tra 30 giorni e 6 mesi dal trapianto o entro 3 mesi da un episodio di rigetto. Esse sono dovute ad una riattivazione dei virus latenti, ossia dei virus che acquistiamo da piccoli (es. herpes virus, mononucleosi,..). La loro riattivazione determina danni e/o perdita del graft 3. INFEZIONI TARDIVE: si presentano dopo 6 mesi-1 anno dal trapianto o dopo 3 mesi da un episodio di rigetto. Sono infezioni acquisite in comunità. COMPLICANZE NEOPLASTICHE l’incidenza di nuove neoplasie nel paziente trapiantato di rene è dalle 2 alle 4 volte MAGGIORE rispetto alla popolazione generale tra i FATTORI di RISCHIO troviamo: l’intensità dell’immunosoppressione e la capacità di promuovere la replicazione di virus oncogeni, l’età avanzata, il sesso maschile, l’etnia, la 62 durata della dialisi pre trapianto, il fumo, il trapianto da donatore deceduto, l’utilizzo pregresso di immunosoppressori i tumori più frequenti sono: i TUMORI CUTANEI, in particolare carcinomi squamocellulari i LINFOMI nel contesto dei cosiddetti disordini linfoproliferativi post trapianto, spesso sono correlati al virus della mononucleosi il SARCOMA di KAPOSI il PICCO di INCIDENZA è BIMODALE con massima incidenza ad un anno dal trapianto ed un secondo picco a 4-15 anni dal trapianto COMPLICANZE IMMUNOLOGICHE tra le complicanze immunologiche quella per eccellenza è il RIGETTO del RENE TRAPIANTATO l’INCIDENZA del rigetto si è RIDOTTA nelle ultime 3 decadi grazie alla terapia immunosoppressiva il rigetto può essere: ACUTO: entro 3 mesi dal trapianto CRONICO: dopo 3 mesi dal trapianto entrambi i rigetti, acuto o cronico, si dividono in: CELLULO-MEDIATO: infiammazione acuta mediata da linfociti T UMORALE: infiammazione mediata da anticorpi tra le manifestazioni cliniche troviamo che: 1. l’AUMENTO della CREATININA è un segno tardivo di RIGETTO 2. l’AUMENTO della CREATININA si associa a PROTEINURIA la DIAGNOSI di certezza, dal rigetto, è ISTOLOGICA, dunque è data dalla biopsia INDICAZIONI DIETETICHE NEL TRAPIANTATO DI RENE generalmente il recupero della funzione renale dopo il trapianto di rene comporta anche un MIGLIORAMENTO dello STATO NUTRIZIONALE, per cui NON vi sono particolari indicazioni dietetiche nel post trapianto l’approccio nutrizionale varia a seconda del periodo dal trapianto in cui si trova: nell’IMMEDIATO POST TRAPIANTO i pazienti richiedono maggior introito calorico e proteico perché provengono da uno stato di malnutrizione legata all’insufficienza renale e allo stato ipercatabolico: 30-35 kcal/kg/die e 1.2-2.0 g di proteine/kg/die DOPO le 6 SETTIMANE dal TRAPIANTO, la dieta è varia e non si discosta dalla dieta tipica della popolazione generale 23-35 kcal/kg/die o adeguato intake proteico 63  il goals è il MANTENIMENTO PESO ADEGUATO e la MINIMIZZAZIONE delle COMORBIDITÀ attraverso: 1. un CONTROLLO LIPIDICO: l’apporto lipidico dovrebbe corrispondere al 30% delle calorie/die. E’ preferibile consumare acidi di grassi mono e polinsaturi 2. un ADEGUATO INTAKE di SODIO: 2000 mg/die 3. un ADEGUATO INTAKE di FIBRA 4. un ADEGUATO INTAKE di CARBOIDRATI: il loro apporto giornaliero dovrebbe corrispondere al 50-70% delle calorie totali/die nell’immediato post trapianto e al 40-50% nella fase cronica risulta essere utile un SUPPLEMENTO di CALCIO e VITAMINA D dal momento che lo steroide comporta aumentato rischio di osteoporosi CIBI CHE INTERAGISCONO CON I FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI tra i cibi che interagiscono con i farmaci immunosoppressori alterandone i livelli ematici troviamo: il POMPELMO il TÈ VERDE il MELOGRANO le SPEZIE gli AGRUMI con moderazione la VALERIANA CAPITOLO 10 : INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (CDK) INTRODUZIONE l’insufficienza renale cronica (CDK) è una PATOLOGIA ABBASTANZA DIFFUSA nella popolazione generale è una condizione caratterizzata da: una RIDOTTA FUNZIONALITÀ RENALE e/o un DANNO ai RENI … in particolare … Ridotta funzionalità renale Filtrato glomerulare (GFR) inferiore a 60 mL/min/1.73 m² per un periodo superiore a 3 mesi, con o senza danno renale Danno renale Presente per oltre 3 mesi, con o senza riduzione del GFR, evidenziato da anomalie patologiche, oppure marcatori di danno renale, come la proteinuria (albuminuria)* *Proteinuria = rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR) > 30 mg/g TRATTAMENTO PIU’ ADEGUATO A SECONDA DEL CASO nel momento in cui abbiamo un insufficienza renale terminale dobbiamo valutare qual è il trattamento migliore tra: EMODIALISI DIALISI PERITONEALE 64  TRAPIANTO TRATTAMENTO di SUPPORTO, il quale può essere anche attivo l’insufficienza renale terminale è condizione COSTOSA ed è per questo che l’intervento dietetico, fatto preventivamente, nel 3-4 sadio può essere una risorsa per ridurre l’incidenza dei pazienti che arrivano al 5 stadio FATTORI DI RISCHIO PER CDK Fattori di rischio modificabili Fattori di rischio non modificabili - Diabete - Storia familiare di patologia renale, - Ipertensione diabete, ipertensione - Storia di AKI - Età >60 anni* - Uso frequente di FANS non steroidei - Etnia *Età: la funzione renale dopo i 60 anni declina gradualmente di 1 mm/min/anno DIABETE E CDK il diabete è uno dei FATTORI di RISCHIO MAGGIORI per insufficienza renale cronica il diabete è una malattia in cui si ha un eccesso di glucosio nel sangue: IPERGLICEMIA nel tempo, l'elevata glicemia PUÒ DANNEGGIARE i PICCOLI VASI SANGUIGNI nei RENI e causare malattia renale cronica (CKD) VALORI DI GLICEMIA RACCOMANDATI E DIAGNOSI DI DIABETE Glicemia Emoglobina glicata Normale Inferiore a 100 mg/dL Inferiore a 5.7% Pre-diabete 100 - 125 mg/dL 5.7% - 6.4% Diabete Superiore a 126 mg/dL Superiore o uguale a 6.5% N.B. La diagnosi di diabete la si effettua nel momento in cui si riscontra glicemia a digiuno alterata per 2 volte consecutive, in due momenti differenti o si ha un valore di glicemia glicata >6.5 ELEVATA PRESSIONE ARTERIOSA E CDK nel momento in cui si riscontra un valore di pressione arteriosa ELEVATO significa che il nostro cuore sta lavorando troppo duramente per pompare il sangue ossia il sangue scorre attraverso arterie, vene e vasi sanguigni con TROPPA FORZA o PRESSIONE questa condizione, a lungo andare, può DANNEGGIARE i VASI SANGUIGNI nei RENi e causare MALATTIA RENALE CRONICA (CKD) 65 VALORI DI PRESSIONE RACCOMANDATI E DIAGNOSI DI IPERTENSIONE FUNZIONI DEL RENE il rene svolge numerose funzioni, in particolare: 1. F. REGOLATORIA 2. F. ESCRETORIA 3. F. ENDOCRINA 4. F. METABOLICA 1. FUNZIONE REGOLATORIA il rene: CONTROLLA la COMPOSIZIONE e il VOLUME del SANGUE MANTIENE le CONCENTRAZIONI STABILI di ANIONI INORGANICI come sodio (Na), potassio (K) e calcio (Ca) MANTIENE l'EQUILIBRIO ACIDO-BASE 2. FUNZIONE ESCRETORIA il rene: PRODUCE URINA ELIMINA i PRODOTTI di SCARTO METABOLICI, inclusi i rifiuti azotati 3. FUNZIONE ENDOCRINA il rene: PRODUCE la RENINA per il controllo della pressione sanguigna PRODUCE l’ERITROPOIETINa, che stimola il midollo osseo a produrre globuli rossi ATTIVA il 25(OH)D in 1,25(OH)2D (vitamina D attiva) 4. FUNZIONE METABOLICA il rene: STIMOLA la GLUCONEOGENESI METABOLIZZA FARMACI e SOSTANZE ENDOGENE (ad esempio, l'insulina) UNA RIDUZIONE DEL NUMERO DI NEFRONI ALTERA L'EQUILIBRIO nel momento in cui si ha una riduzione del numero di nefroni si altera l’equilibrio e: il VOLUME e la COMPOSIZIONE dell'URINA POTREBBE CAMBIARE si ha una RIDOTTA ESCREZIONE dei RIFIUTI, la quale potrebbe non essere evidente fino a quando la malattia renale cronica (CKD) non è avanzata 66  si ha una PRODUZIONE ALTERATA di ORMONI: potrebbero svilupparsi anemia (eritropoietina) e disturbi minerali e ossei (vitamina D) si ha un RIDOTTO CATABOLISMO (esempio: insulina, glucagone, farmaci) si ha una RIDOTTA CLEARANCE RENALE e ACCUMULO di: prodotti finali della glicazione avanzata, citochine pro-infiammatorie, specie reattive dell'ossigeno (ossidazione) e acidi metabolici si ha RESISTENZA all'INSULINA (anche in persone senza diabete), in quanto riduce l'assorbimento del glucosio mediato dall'insulina nei muscoli scheletrici. Potrebbe essere associata all'infiammazione STRUMENTI DI SCREENING: eGFR l’eGFR è considerato il MIGLIOR INDICE COMPLESSIVO della funzionalità renale il GFR varia in base: all'ETÀ (diminuisce con l’età) al SESSO alla DIMENSIONE CORPOREA la Fondazione Nazionale per i Reni raccomanda di utilizzare l'EQUAZIONE della CREATININA CKD-EPI (2009) per stimare il GFR N.B. Il GFR deve essere valutato nell’arco di 3 mesi, o meglio: se quello di 3 mesi fa e quello di oggi sono sovrapponibili, allora il paziente ha un insufficienza renale. LIVELLI DI CREATININA SIERICA i livelli di creatinina sierica riflettono: la MASSA MUSCOLARE l'ETÀ il SESSO la RAZZA l’intervallo di riferimento "normale" tipico di 0,6–1,2 mg/dL riportato in molti referti di laboratorio NON tiene conto della massa muscolare, dell'età, del sesso e della razza → dunque la creatinina sierica da sola NON è adeguata i risultati dei referti di laboratorio, della creatinina sierica, possono essere inaccurati in caso di: 1. LIVELLI di CREATININA che CAMBIANO RAPIDAMENTE (es: danno renale acuto) 2. ESTREMI nella MASSA MUSCOLARE, nelle DIMENSIONI CORPOREE o nei MODELLI ALIMENTARI ALTERATI* 3. FARMACI che interferiscono con la misurazione della creatinina sierica 4. USO di INTEGRATORI di CREATINA *Una dieta iperproteica, caratterizzata da un elevato consumo di carne determina elevati valori di creatinina sierica 67  Età, razza, sesso del paziente Livelli di creatinina sierici eGFR Maschio afroamericano di 35 anni 1.2 ≥ 60 Femmina bianca di 35 anni 1.2 80 Donna asiatica americana di 80 1.2 43 anni Maschio bianco, 58 anni 2.4 29 Donna afroamericana di 58 anni 2.4 25 Donna ispanica di 80 anni 2.4 18 N.B. Livelli di creatinina sierica pari a 2.4 indicano uno stato di insufficienza renale DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA RENALE per fare diagnosi di insufficienza renale NON è sufficiente valutare i valori di creatinina sierici, soprattutto il singolo valore, MA devo valutare anche i valori dell’eGFR l’eGFR però NON può essere valutato in caso di insufficienza renale ACUTA, poiché in tale situazione si ha un quadro di INSTABILITA’, dunque l’eGFR può dare informazioni fuorvianti circa le condizioni del paziente in tal situazione si andrà a valutare il livello di CREATININA SIERICA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE CON L'ETÀ come si può osservare dalla tabella sopra riportata, tra i 60 e i 69 anni c’è una RIDUZIONE PROGRESSIVA dell’eGFR, LEGATO alla RIDUZIONE della FUNZIONE RENALE ⇒ la funzione renale diminuisce con l'età MONITORAGGIO E TREND DELL’eGFR dei livelli stabili di eGFR possono indicare: una MALATTIA NON PROGRESSIVA che la TERAPIA ATTUALE sta FUNZIONANDO 68  un rapido declino dell'eGFR può indicare una RAPIDA PROGRESSIONE della MALATTIA RENALE COME SPIEGARE I RISULTATI DELL'eGFR AI PAZIENTI a seconda del valore dell’eGFR si parla di: Condizione normale: ≥ 60 mL/min/1.73 m² Malattia renale: 15–80 mL/min/1.73 m² Insufficienza renale: 300 mg/g entrambi i termini saranno sostituiti dal termine ALBUMINA URINARIA l'UACR utilizza un CAMPIONE di URINA SPOT negli adulti, il rapporto tra albumina urinaria e creatinina in un campione spot è STRETTAMENTE CORRELATO all'ESCREZIONE di ALBUMINA nelle 24 ore un UACR < 30 mg/g è generalmente il limite per considerare “NORMALE” N.B. Questi soggetti hanno bisogno di un supporto proteico maggiore, perché perdono una parte delle proteine tramite le urine. N.B. La raccolta urine delle 24 ore è una misura empirica ed è affidabile solo se si ha il catetere vescicale, in quanto lo svuotiamo e da lì iniziamo a contare le 24 ore, altrimenti risulta molto difficile essere precisi. UTILIZZO DEI RISULTATI DELL’ALBUMINA URINARIA i risultati dell'albumina urinaria sono utilizzati per: lo SCREENING la DIAGNOSI il TRATTAMENTO della malattia renale cronica (CKD) il 40% delle persone viene identificato con CKD sulla base dell'albumina urinaria da sola l’albumina urinaria è un MARCATORE PROGNOSTICO IMPORTANTE, specialmente nel diabete mellito (DM) FATTORI DI RISCHIO PER L’ALBUMINURIA 70  Fattori di rischio noti Possibili fattori di rischio Gli incrementi transitori potrebbe essere dovuto a: - Diabete - Alta assunzione di sodio - Iperglicemia episodica - Ipertensione - Alta assunzione di proteine - Esercizio fisico - Fumo - Infiammazione - Febbre - Obesità - Infezione delle vie urinarie DIAGNOSI DI CKD per fare diagnosi di CKD ci devono essere delle ANOMALIE nella STRUTTURA o nella FUNZIONE RENALE, presenti per PIÙ di 3 MESI, con implicazioni per la salute in particolare deve essere presente almeno uno dei seguenti parametri per più di 3 mesi: ACR > 30 mg/g Marker di danno renale (uno o più*) GFR < 60 mL/min/1.73 m² VECCHIA CLASSIFICAZIONE DELLA MALATTIA RENALE CRONICA (CKD) la KDOQI ha proposto una classificazione della CKD che è stata successivamente modificata e approvata dalla KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes questo sistema di classificazione comprende stadi basati su due fattori principali: 1. il TASSO di FILTRAZIONE GLOMERULARE (GFR) 2. la PRESENZA di DANNI RENALI (come l'albuminuria) i cinque stadi della CKD sono tradizionalmente definiti come segue: Stadio 1 Danno renale con GFR ≥ 90 mL/min/1.73 m² (senza segni evidenti di danno renale) Stadio 2 Danno renale con GFR 60-89 mL/min/1.73 m² Stadio 3 GFR 30-59 mL/min/1.73 m² Stadio 4 GFR 15-29 mL/min/1.73 m² Stadio 5 GFR < 15 mL/min/1.73 m² (insufficienza renale terminale) questa classificazione è utilizzata per: 1. MONITORARE la PROGRESSIONE della MALATTIA 2. AIUTARE della GESTIONE dei PAZIENTI con CKD DIAGNOSI MIGLIORATA gli studi dimostrano che il COMPORTAMENTO dei medici CAMBIA quando la diagnosi di CKD migliora i miglioramenti significativi sono stati riscontrati in: 1. MAGGIORE UTILIZZO dei TEST per l'ALBUMINA nelle URINE 71  2. MAGGIORE UTILIZZO APPROPRIATO di ACE-INIBITORI o ARB 3. EVITARE la PRESCRIZIONE di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) nei pazienti con eGFR BASSO 4. CONSULTO APPROPRIATO con un NEFROLOGO CAMBIAMENTI METABOLICI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA (CDK) SINTOMI la malattia renale cronica: PEGGIORA LENTAMENTE nel TEMPO la maggior parte delle persone NON PRESENTA SINTOMI nelle FASI INIZIALI (fasi 1-3) → potrebbero NON avere sintomi finché i rispettivi RENI non saranno GRAVEMENTE DANNEGGIATI, come nelle fasi 4-5 ⇒ dunque in questi l'unico modo certo per sapere se si è affetti da insufficienza renale cronica è quello di fare il TEST nel momento in cui i reni iniziano a non funzionare, si potrebbero riscontrare tali sintomi: PELLE SECCA e PRURIGINOSA CRAMPI MUSCOLARI SENSAZIONE di NAUSEA e VOMITO PERDITA di APPETITO (anoressia) GONFIORE ai PIEDI e alle CAVIGLIE RIDUZIONE della MINZIONE DIFFICOLTÀ a RESPIRARE DIFFICOLTÀ a DORMIRE CAMBIAMENTI METABOLICI CON CKD nella malattia renale cronica si può andare incontro ai seguenti cambiamenti metabolici: ↓ dell’EMOGLOBINA e/o dell’EMATOCRITO ↓ del BICARBONATO ↓ del CALCIO ↑ del FOSFATO ↑ del PTH ↑ dei TRIGLICERIDI ANEMIA ACIDOSI METABOLICA METABOLISMO MINERALE DISLIPIDEMIA NUTRIZIONE ANEMIA 72  l’anemia è una complicanza comune nella malattia renale cronica (CKD), ed è strettamente collegata al peggioramento della qualità della vita e delle condizioni dei pazienti in emodialisi (HD) i pazienti in emodialisi (HD) presentano tassi aumentati di: RICOVERI OSPEDALIERI MALATTIA CORONARICA (CAD) e IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA (LVH) RIDUZIONE della QUALITÀ di VITA l'emodialisi può migliorare: i LIVELLI di ENERGIA la QUALITÀ del SONNO la FUNZIONE COGNITIVA la QUALITÀ COMPLESSIVA della VITA nei pazienti sottoposti a tale trattamento ACIDOSI METABOLICA l'acidosi metabolica è una complicanza comune nei pazienti con malattia renale cronica e può contribuire a numerose problematiche, tra cui: 1. CATABOLISMO MUSCOLARE: l'acidosi favorisce la degradazione proteica, con conseguente perdita di massa muscolare 2. MALATTIA OSSEA METABOLICA: può aggravare le alterazioni del metabolismo osseo, favorendo il riassorbimento osseo e aumentando il rischio di osteopatia l'acidosi metabolica può essere gestita con: 1. BICARBONATO DI SODIO: - Viene utilizzato per correggere l'acidosi metabolica - Obiettivo: mantenere i livelli sierici di bicarbonato > 22 mEq/L - Dose raccomandata: 0,5-1,0 mEq/kg al giorno 2. PRECAUZIONI DURANTE IL TRATTAMENTO: - Rischio di sovraccarico di sodio: l’eccesso di bicarbonato di sodio può portare a ritenzione di sodio, aumentando il rischio di: ○ espansione del volume extracellulare ○ ipertensione correggere l'acidosi metabolica nei pazienti con CKD o in dialisi può aiutare a: 1. PRESERVARE la MASSA MUSCOLARE 2. MIGLIORARE il METABOLISMO OSSEO 3. RIDURRE il RISCHIO di COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI associate all'ipertensione e al sovraccarico di volume N.B. Il sodio è uno ione intracellulare, che passa più facilmente nel compartimento interstiziale e aumenta la sua concentrazione → questo può dare origine ad alcune 73 problematiche, tra cui aritmie a livello cardiaco. La dieta risulta essere fondamentale: è un riduzione dell’intake di sodio. METABOLISMO MINERALE: ANOMALIE DEL METABOLISMO DI CALCIO E FOSFATO le alterazioni del metabolismo di calcio e fosfato sono frequentemente associate a complicanze gravi nei pazienti con CKD, specialmente in quelli in emodialisi (HD). Tra queste complicanze rientrano: 1. MALATTIA OSSEA MINERALE: si manifesta con alterazioni della densità minerale ossea, aumentando il rischio di fratture e deformità scheletriche 2. CALCIFILASSI e CALCIFICAZIONE VASCOLARE: è una condizione grave caratterizzata da sono depositi di calcio nelle arterie di calcificazione delle piccole arterie e medio e grosso calibro, che aumentano il ischemia cutanea, con ulcere dolorose e rischio di eventi cardiovascolari rischio di infezione DATI SIGNIFICATIVI uno studio ha mostrato che 14 su 16 pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) o in emodialisi da 20-30 anni presentavano calcificazioni evidenti alla TC (tomografia computerizzata) solo 3 su 60 individui nel gruppo di controllo mostravano calcificazioni, evidenziando un'incidenza significativamente più alta nei pazienti in ESRD/HD IMPLICAZIONI CLINICHE le anomalie del metabolismo di calcio e fosfato, se non gestite adeguatamente, contribuiscono: 1. all’AUMENTO della MORTALITÀ CARDIOVASCOLARE 2. alla RIDUZIONE della QUALITÀ della VITA nei PAZIENTI con CKD 3. a COMPLICANZE OSSEE DEBILITANTI GESTIONE DELLE ALTERAZIONI DI CALCIO E FOSFATO per gestire tali alterazioni è opportuno: 1. CONTROLLARE il FOSFATO: ridurre l'apporto alimentare e somministrare leganti del fosfato 2. REGOLARE il CALCIO: monitorare i livelli di calcio per evitare sia l'ipocalcemia che l'ipercalcemia 3. VITAMINA D ATTIVA: per ridurre l'iperparatiroidismo secondario e migliorare il metabolismo osseo diamo la vitamina D + i chelanti 74  4. PARATORMONE (PTH): gestione dell'iperparatiroidismo secondario con farmaci o, in casi estremi, paratiroidectomia DISLIPIDEMIA la dislipidemia è una complicanza comune nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) e contribuisce significativamente al RISCHIO CARDIOVASCOLARE (CV), che è già elevato in questa popolazione nei pazienti con CKD, si riscontrano comunemente alterazioni nel profilo lipidico, tra cui: AUMENTO DEI TRIGLICERIDI (ipertrigliceridemia): spesso legato a una ridotta clearance delle lipoproteine ricche di trigliceridi COLESTEROLO TOTALE ALTERATO: nei pazienti con CKD, i livelli di colesterolo possono variare, ma spesso vi è una riduzione del colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità), che ha un ruolo protettivo RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE l'NCEP (National Cholesterol Education Program) sottolinea L'IMPORTANZA di RIDURRE I LIVELLI LIPIDICI nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, come quelli con CKD o sottoposti a emodialisi gli obiettivi della terapia ipolipemizzante nei pazienti con CKD sono gli stessi stabiliti per la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, cioè: 1. RIDURRE il COLESTEROLO LDL, il principale target terapeutico. 2. PREVENIRE la PROGRESSIONE dell'ATEROSCLEROSI 3. RIDURRE il RISCHIO di EVENTI CV come infarto e ictus un trattamento adeguato della dislipidemia nei pazienti con CKD può: 1. RIDURRE il RISCHIO di EVENTI CARDIOVASCOLARI MAGGIORI 2. MIGLIORARE la SOPRAVVIVENZA GENERALE 3. PROTEGGERE ulteriormente la FUNZIONE RENALE nei pazienti con CKD non ancora in dialisi dal punto di vista nutrizionale è raccomandata una dieta a BASSO CONTENUTO di LIPIDI, talvolta anche una terapia specifica di prevenzione cv PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI la malattia cardiovascolare (CV) è estremamente prevalente nei pazienti sottoposti a emodialisi e rappresenta la PRINCIPALE CAUSA di MORTALITÀ in questa popolazione DATI RILEVATI il 70% dei pazienti in emodialisi presenta una malattia cardiovascolare CONCOMITANTE le malattie cardiache sono la principale causa di morte nei pazienti in emodialisi, evidenziando l'importanza della gestione del rischio cardiovascolare in questa popolazione. l’ipertrofia ventricolare sinistra è un fattore di rischio comune e significativo per: 75  INSUFFICIENZA CARDIACA ARITMIE VENTRICOLARI MORTE IMPROVVISA GESTIONE E PREVENZIONE DEL RISCHIO CV NEI PAZIENTI HD in tali pazienti risulta essere fondamentale: 1. il CONTROLLO della PRESSIONE ARTERIOSA: è fondamentale mantenere una pressione arteriosa target per ridurre il carico sul cuore e prevenire l'aggravamento della LVH 2. TRATTARE l'ANEMIA: l’anemia nei pazienti con CKD contribuisce alla LVH. La correzione dell'anemia con agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA) e ferro può ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari 3. GESTIRE il SOVRACCARICO di VOLUME: un'adeguata dialisi e una stretta restrizione del sodio nella dieta sono essenziali per prevenire l'ipervolemia, che contribuisce all'ipertensione e alla LVH 4. MANTENERE SOTTO CONTROLLO i LIPIDI: le statine possono essere utilizzate per ridurre il rischio di aterosclerosi, specialmente nei pazienti con CKD non ancora in dialisi 5. EFFETTUARE un MONITORAGGIO REGOLARE, mediante ecocardiografia ed esami regolari CONCLUSIONI la gestione proattiva dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti in emodialisi è cruciale per: 1. MIGLIORARE la QUALITÀ di VITA 2. RIDURRE la MORTALITÀ l'intervento precoce su LVH, ipertensione, sovraccarico di volume e anemia può avere un IMPATTO SIGNIFICATIVO sugli esiti di questi pazienti SINTOMI E SEGNI ASSOCIATI ALLA MALATTIA RENALE CRONICA tra i sintomi e segni associati alla malattia renale cronica troviamo: ANORESSIA: perdita di appetito AFFATICAMENTO e MALESSERE: stanchezza generale e sensazione di disagio EDEMA: ritenzione di liquidi, che porta a gonfiore NAUSEA/VOMITO: sintomi comuni legati alla disfunzione renale DISGEUSIA: alterazione del gusto PRURITO: sensazione di prurito, spesso causato dall'accumulo di prodotti di scarto nel corpo quando i reni non funzionano correttamente PALLORE: pelle pallida, probabilmente legata all'anemia IPERTENSIONE: alta pressione sanguigna, un problema frequente nella CKD INSUFFICIENZA CARDIACA a causa della ritenzione di liquidi e della funzione renale compromessa che influenza il cuore 76  PERICARDITE: infiammazione della membrana che circonda il cuore, che può verificarsi nella malattia renale CAMBIAMENTI del MIOCARDIO: modifiche al muscolo cardiaco CRISI CONVULSIVE: possono verificarsi a causa di gravi squilibri elettrolitici o uremia nella CKD GONFIORE alle GAMBE DIFFICOLTA’ a MANTENERE l’ATTENZIONE DISPNEA GESTIONE DELLA MALATTIA RENALE CRONICA: RALLENTANDO LA PROGRESSIONE DELLA CKD spesso è possibile prevenire o rallentare la malattia renale cronica diventando insufficienza renale, mediante: 1. un CONTROLLO della GLICEMIA, soprattutto se si è diabetici 2. un CONTROLLO della PRESSIONE in caso di IPERTENSIONE 3. MANGIANDO in modo SANO 4. MANTENENDOSI ATTIVI in modo COMPATIBILE alla condizione in cui si è N.B. Fino a 45 di filtrato non c’è una indicazione di dieta ipoproteica, ma c’è sicuramente un'indicazione ad una dieta sana, normosodica OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO NELLLA CKD gli obiettivi principali nella gestione della malattia renale cronica sono: 1. RALLENTARE il DECLINO RENALE tramite controllo della pressione arteriosa, riduzione della proteinuria e gestione delle comorbidità 2. TARGET della PRESSIONE ARTERIOSA: ○ ACR 300 mg/g: ≤130/80 mm Hg 3. ACE-INIBITORI o ARB: tali farmaci sono raccomandati per ridurre proteinuria e proteggere la funzione renale, con monitoraggio di potassio e creatinina. Sono farmaci che alterano un po’ la risposta della macula densa. Gli ace inibitori fanno aumentare la potassiemia. Per ridurre la progressione dell’insufficienza: vanno ad agire sulle pressioni dentro al glomerulo e riducono la proteinuria, migliorano il danno renale. Bisogna stare attenti, non dare ace inibitore + sartano. Dei trial vecchi suggerivano la combinazione dei due farmaci ora però si è visto che gli svantaggi sono superiori ai vantaggi 4. APPROCCIO PERSONALIZZATO: adattare gli obiettivi e i trattamenti in base a età, comorbidità e stato clinico MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA vi sono diversi modi per controllare la pressione alta, tra questi: 77  1. PRENDERE il MEDICINALE OGNI GIORNo seguendo le istruzioni del medico 2. CONTROLLARE la PRESSIONE SANGUIGNA a CASA 3. PARTECIPARE a TUTTE Le VISITE mediche regolari 4. SEGUIRE un PROGRAMMA ALIMENTARE SALUTARE 5. MANTENERSI ATTIVI 6. AVERE un PESO SANO CONTROLLO DELLA GLICEMIA il controllo della glicemia è un aspetto cruciale nella gestione della CKD, specialmente nei pazienti diabetici, per RALLENTARE la progressione del danno renale e PREVENIRE complicanze l’obiettivo del controllo glicemico nella CDK è quello di avere un emoglobina glicata* (HbA1c) circa al 7.0%. Il suo valore può essere esteso >7.0% in caso di: COMORBIDITÀ ASPETTATIVA di VITA RIDOTTA ALTO RISCHIO di IPOGLICEMIA il rischio di ipoglicemia AUMENTA con il PEGGIORAMENTO della FUNZIONE RENALE per la ridotta clearance di insulina e farmaci la funzione renale in declino richiede un AGGIUSTAMENTO dei FARMACI per evitare tossicità o ipoglicemia dunque in conclusione è necessario PERSONALIZZARE l'OBIETTIVO GLICEMICO e ADATTARE le TERAPIE in base alla funzione renale e al rischio di ipoglicemia. *L’emoglobina glicata ci dà un indice delle glicemie del paziente negli ultimi 3 mesi. Il rischio di mantenere un’emoglobina glicata sotto al 7% è l’ipoglicemia. Nel momento in cui abbiamo un emoglobina glicata sotto al 7% vuol dire che stiamo facendo un bel lavoro → abbiamo rimosso un fattore di rischio per la progressione dell IR. MODI PER GESTIRE IL DIABETE al fine di mantenere sotto controllo una condizione di diabete mellito è necessario: 1. PRENDERE il MEDICINALE seguendo le istruzioni del medico 2. CONTROLLARE spesso il LIVELLO di ZUCCHERO nel SANGUE e monitorarlo, ed in particolare cercare di mantenerlo in un intervallo sano: 3. ANDARE alle VISITE MEDICHE 78  4. FARE una CONSULENZA DIETETICA con un dietista, al fine di seguire un piano alimentare sano adatto alle proprie condizioni MODIFICA DI ALTRI FATTORI DI RISCHIO CVD IN INSUFFICIENZA RENALE CRONICA per ridurre i fattori cardiovascolari valgono le raccomandazioni generali: - SMETTERE di FUMARE FARE ESERCIZIO FISICO compatibile alle proprie condizioni MANTENERE un PESO IDEALE RIDURRE la QUOTA LIPIDICA eventualmente utilizzare CARDIOASPIRINA come prevenzione secondaria MANGIARE SANO al fine di prevenire la malattia renale cronica, il diabete e l’ipertensione è opportuno: 1. LIMITARE l'ASSUNZIONE di SALE e ZUCCHERO 2. SCEGLIERE GRASSI SANI 3. MANGIARE più FRUTTA, VERDURA e cEREALI INTEGRALI 4. CONTROLLARE le DIMENSIONi delle PORZIONI LIMITARE IL SODIO al fine di limitare il sodio a 2.3 mg/die è necessario: 1. LIMITARE CIBI e PASTI che CONTENGONO SALE AGGIUNTO, come cene surgelate, fast food, in scatola e alimenti in barattolo, snack confezionati, lavorati carni e prodotti da forno 2. MANGIARE VERDURE FRESCHE o SURGELATE, oppure sceglierle cibi in scatola che dicono "senza sale aggiunto" sul pacchetto 3. UTILIZZARE ERBE FRESCHE o ESSICCATE, succo di limone o altro spezie per insaporire i tuoi piatti 4. BERE ACQUA invece di bevande sportive o soda la dieta iposodica ci da una variazione della PA a livello dell’arteriola afferente con una vasocostrizione, la quale riduce l’iperfiltrazione renale → buon risultato per la preservazione della funzione renale nel lungo termine COMPLICANZE NELLA MALATTIA RENALE CRONICA 1. ANEMIA 2. DISTURBI MINERALI E OSSEI (CKD-MBD) 79  SUPPLEMENTARE VITAMINA D3 per normalizzare i livelli sierici (preferito 2000 UI/die per migliore assorbimento) LIMITARE IL FOSFORO NELLA DIETA (CKD stadio 4/5) e considerare leganti del fosforo se necessario 3. ACIDOSI METABOLICA CORREGGERE per MANTENERE IL BICARBONATO SIERICO >22 mEq/L, utile per rallentare la progressione della MRC e migliorare lo stato funzionale 4. IPERKALIEMIA RIDURRE POTASSIO nella DIETA SOSPENDERE O RIDURRE: FANS, diuretici risparmiatori di potassio, ACEi/ARB, beta-bloccanti EVITARE SOSTITUTI del SALE CONTENENTI POTASSIO 5. SICUREZZA DEL PAZIENTE CON MRC FARMACI: evitare errori di dosaggio e monitorare tossicità (es. iperkaliemia, ipoglicemia) TEST DIAGNOSTICI: limitare il contrasto iodato e il gadolinio ACCESSO VASCOLARE: Preservare i vasi per la futura dialisi 6. COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI (CVD) DIAGNOSTICARE e GESTIRE in MODO ADEGUATO per PREVENIRE PEGGIORAMENTI (es. ipotensione, insufficienza cardiaca) CONCLUSIONE monitorare e trattare le complicanze in modo PROATTIVO per migliorare gli esiti clinici e rallentare la progressione della MRC DOMANDE RELATIVE A QUESTA PARTE Cosa succede quando i reni sono danneggiati? Risposta: i danni ai reni gli impediscono di farli funzionare come dovrebbero. Ciò significa che rifiuti e liquidi in eccesso rimangono all'interno nel nostro corpo e possiamo accumularli 1. Il sangue entra nei reni 2. I reni danneggiati non filtrano i rifiuti il sangue come dovrebbero 3. I rifiuti rimangono nel corpo invece di essere effettuato nelle urine Quanti adulti negli Stati Uniti soffrono di insufficienza renale cronica? Risposta: 15% 80 Chi può contrarre la malattia renale cronica? Risposta: chiunque può contrarre la malattia renale cronica. Hanno una maggiore probabilità (a rischio) di contrarre la malattia renale cronica coloro che: hanno il diabete hanno una pressione sanguigna elevata hanno problemi cardiovascolari hanno più di 60 anni hanno un membro della famiglia con nefropatia sono neri, ispanici, nativi americano o asiatico-pacifico Quali altri problemi di salute potrebbero essere un segno di insufficienza renale cronica? Risposta: anemia iperkaliemia (alti livelli di potassio) gotta: tipo di artrite che provoca dolore e gonfiore alle articolazioni, solitamente nell'alluce CAPITOLO 11: TRATTAMENTO CON DIALISI INDICAZIONI PER LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE (RRT) le indicazioni per la terapia sostitutiva renale sono: 1. IPERKALIEMIA (livelli elevati di potassio) non controllabile con terapie conservative 2. ACIDOSI METABOLICA resistente ai trattamenti: se bicarbonatemia < 22 e non si riesce a correggere con sodio bicarbonato per bocca, allora può essere un’indicazione alla dialisi 3. SOVRACCARICO di FLUIDI, come nei casi di ricoveri ricorrenti per insufficienza cardiaca congestizia (iperidratazione) 4. PERICARDITE UREMICA, evidenziata dalla presenza di sfregamento pericardico 5. ALTRI SINTOMI UREMICO-SPECIFICI o ASPECIFICI, tra cui: anoressia e nausea, stato nutrizionale compromesso, maggior sonnolenza e calo di energia, riduzione della vigilanza e difficoltà nei compiti cognitivi OPZIONI TERAPEUTICHE PER LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE 81 LA DIALISI la dialisi è una terapia che sostituisce la funzione dei reni quando non riescono più a filtrare il sangue. Rimuove tossine, liquidi in eccesso e scorie metaboliche, mantenendo l'equilibrio di elettroliti e acidi. TIPI PRINCIPALI DI DIALISI EMODIALISI: il sangue viene filtrato da una macchina e poi restituito al corpo. Si fa in ospedale, in centri specializzati o a casa. E’ quella più largamente utilizzata. Non ci sono centri di dialisi privati in Veneto. DIALISI PERITONEALE: usa la membrana dell'addome per filtrare il sangue, con soluzioni dializzanti introdotte e drenate dall'addome. Può essere manuale o meccanica. Si svolge a casa. Il paziente si autosomministra la dialisi → miglior qualità di vita. Un paziente con insufficienza renale stadio 4 deve essere indirizzato a una valutazione nefrologica per determinare il trattamento più adeguato. È essenziale allestire un accesso vascolare al momento giusto, evitando che sia troppo precoce (rischi per il cuore) o troppo tardivo (permette di creare la fistola artero-venosa o l'accesso peritoneale, preferibile per la qualità della vita). Se si considera un trapianto prima della dialisi, il paziente deve avere almeno 20 ml/min di filtrato e sottoporsi agli esami necessari per l'ingresso in lista. È importante evitare l'uso di cateteri periferici nei pazienti con stadio 3 per non compromettere l'allestimento della fistola, preferendo l'accesso vascolare e gestendo al meglio le terapie per rimandare l'inizio della dialisi. Un approccio multidisciplinare è utile, comprendendo una valutazione dietetica, supporto psicologico e attenzione alle patologie associate. Il paziente deve essere informato delle opzioni terapeutiche e del programma di vaccinazioni, essendo più vulnerabile a malattie virali. I filtri e i circuiti di dialisi vengono cambiati frequentemente, ma le macchine da dialisi restano in uso, con precauzioni per i pazienti più vulnerabili. EDUCAZIONE PAZIENTI CON CDK PROGRESSIVA 82 COMPONENTI DELLA CURA MULTIDISCIPLINARE NELLA CKD PROGRESSIVA i componenti della cura multidisciplinare nella malattia renale cronica sono: EDUCAZIONE e CONSULENZA sulle DIVERSE MODALITÀ di Terapia Sostitutiva Renale (RRT), opzioni di trapianto e chirurgia per l’accesso vascolare PROTOCOLLI per VISITE CLINICHE e di LABORATORIO, con particolare attenzione alle comorbidità associate alla CKD e alle malattie cardiovascolari (CVD), come l'ipertensione arteriosa. SUPPORTO ETICO, PSICOLOGICO e SOCIALE, affrontando problematiche come il lutto sociale, la depressione e l'ansia. CONSULENZA DIETETICA ed educazione su modifiche dello stile di vita, incluse attività fisica e cessazione del fumo PROGRAMMA di VACCINAZIONI per proteggere i pazienti da infezioni prevenibili QUANDO INIZIARE DIALISI il momento di inizio della dialisi è controverso: secondo le linee guida l’inizio della dialisi NON è LEGATO ad un VALORE di FILTRATO, ma alle COND CLINICHE del PAZIENTE quindi non ci sono indicazioni quantitative o univoche in questo senso: dipende dal nefrologo stesso o dal team l’INIZIO PREMATURO e TARDIVO di dialisi non comportano un miglioramento della sopravvivenza dei pazienti con insufficienza renale. In alcuni studi NON iniziare la dialisi 83 precocemente migliora la qualità di vita o anche peggiora la qualità di vita. Quindi iniziare a 14 di filtrato può anche essere svantaggioso in termini di sopravvivenza e ospedalizzazione ⇒ l’inizio della dialisi dovrebbe essere basato su fattori clinici (sintomi) più che sul solo eGFR INSUFFICIENZA RENALE RESIDUA l’insufficienza renale residua è importante in quanto la dialisi NON rimuove tutte le tossine uremiche, dunque avere un rene che funziona anche al minimo può essere un vantaggio per ELIMINARE le URINE NON DIALIZZATE, anche se in minima parte avere una diuresi residua ci aiuta: 1. TERMINI di QUALITA’ di VITA 2. nel MIGLIORAMENTO dello STATO NUTRIZIONALE 3. a MANTENERE i BILANCI: se non c’è diuresi bisogna prestare attenzione anche all’introduzione dei liquidi 4. in TERMINI di SOPRAVVIVENZA: i pazienti con IR residua sopravvivono di più. I pazienti con diuresi hanno mortalità inferiore rispetto a quelli senza diuresi. Il rischio di mortalità nel paziente che urina del 30% LA DIALISI la dialisi comporta la diffusione di sostanze attraverso la membrana semipermeabile: l’'EMODIALISI utilizza un DIALIZZATORE (rene artificiale) come membrana la DIALISI PERITONEALE utilizza il PERITONEO come membrana le sostanze si DIFFONDONO LUNGO un GRADIENTE, più precisamente le sostanze si spostano da un'area con concentrazione più alta a un'area con concentrazione più bassa durante la dialisi, questa diffusione consente la rimozione di tossine e rifiuti metabolici dal sangue attraverso una membrana semipermeabile, migliorando la composizione del sangue del paziente TIPI DI DIALISI EMODIALISI PROGRAMMA TIPICO Emodialisi tradizionale (in centro) 3-5 ore 3 giorni alla settimana Emodialisi domiciliare standard 3-5 ore 3 giorni alla settimana Emodialisi con orario prolungato 6-10 ore 3-6 sere alla settimana Emodialisi quotidiana breve 2.5-4 ore 5-7 giorni alla settimana 84  PERITONEALE CONTINUO Ciclatore continuo assistito (CCPD) Il Cycler, ossia un particolare dispositivo, è programmato per eseguire da 3 a 5 scambi durante la notte. Il pz deve saper eseguire operazioni manuali scambi in caso di necessità Deambulatorio continuo (CAPD) Consiste in 4 - 6 scambi manuali al giorno. Non richiede l'uso di dispositivi automatici, rendendo il paziente autonomo nella gestione della dialisi. CAPITOLO 12: EMODIALISI INTRODUZIONE l'emodialisi è una forma di dialisi utilizzata per trattare l'insufficienza renale. Durante il trattamento, il sangue del paziente viene filtrato da una macchina tramite una MEMBRANA SEMIPERMEABILE, che rimuove i prodotti di scarto, i liquidi in eccesso e le sostanze chimiche non più necessarie, simulando la funzione dei reni dunque l’emodialisi è il processo di rimozione dei rifiuti e dei liquidi in eccesso dal flusso sanguigno che i reni danneggiati NON riescono più a eliminare COME FUNZIONA l’emodialisi è un circuito: preleva il sangue del paziente e tramite una pompa porta il sangue al DIALIZZATORE, dove viene depurato, ossia eliminato dalle tossine e torna poi al paziente con la restituzione del sangue è necessaria l'EPARINA, in quanto il sangue non deve coagulare essa serve per rimuovere: ECCESSI di FLUIDI TOSSINE 85 MEMBRANA SEMIPERMEABILE il sangue del paziente viene filtrato da una macchina (dializzatore) tramite una MEMBRANA SEMIPERMEABILE, la quale è perforata con piccole porosità che permettono il movimento delle molecole piccole si creano quindi due compartimenti: 1. COMPARTIMENTO per il SANGUE 2. COMPARTIMENTO per il LIQUIDO di DIALISI = DIALIZZATO esistono DIVERSE MISURE di membrane, in base alle necessità specifiche del trattamento di dialisi. la membrana semipermeabile è fondamentale per SEPARARE il sangue dal liquido di dialisi, permettendo il PASSAGGIO SELETTIVO di molecole piccole, come i rifiuti e i sali, mentre impedisce il passaggio di molecole più grandi come le proteine del sangue I PRINCIPI DELLA DIALISI i principi della dialisi si basano su meccanismi fisici che permettono di rimuovere rifiuti e liquidi in eccesso dal sangue e sono: DIFFUSIONE CONVEZIONE ULTRAFILTRAZIONE DIFFUSIONE la diffusione è il movimento di molecole da un'area ad ALTA concentrazione a un'area a BASSA concentrazione ad esempio, quando una bustina di tè viene immersa in acqua calda, le molecole delle foglie di tè si diffondono nell'acqua e la aromatizzano durante la dialisi, i prodotti di scarto nel sangue si diffondono nella soluzione di dialisi, mentre i minerali essenziali si diffondono nel sangue dunque i SOLUTI come, urea, creatinina, e altri rifiuti passano dal SANGUE, in quanto sono presenti con concentrazione maggiore (soluzione a maggiore concentrazione), al LIQUIDO di DIALISI (soluzione a minore concentrazione), attraverso una membrana semipermeabile questo processo aiuta a RIMUOVERE le SOSTANZE TOSSICHE dal sangue la diffusione si arresta una volta che si raggiunge l'EQUILIBRIO FATTORI CHE INFLUENZANO LA DIFFUSIONE i fattori che influenzano il passaggio delle molecole attraverso una membrana semipermeabile nella dialisi sono: 86  1. GRADIENTE DI CONCENTRAZIONE: maggiore è la differenza di concentrazione tra il sangue e il liquido di dialisi, più rapido è il passaggio delle molecole fino al raggiungimento dell'equilibrio 2. TEMPERATURA: temperature più elevate accelerano la diffusione, mentre temperature basse la rallentano, influenzando l'efficienza della dialisi 3. PESO MOLECOLARE E DIMENSIONE DEI SOLUTI 4. NATURA DELLA MEMBRANA: la dimensione dei pori della membrana determina quali molecole possono passare. Pori più piccoli consentono solo il passaggio di molecole piccole, come i rifiuti, mentre pori più grandi potrebbero lasciare passare anche molecole più grandi → dunque permeabilità della membrana 5. GEOMETRIA DEL FILTRO: la forma e la disposizione della membrana influiscono sull'efficienza della dialisi. Una geometria con maggiore superficie di contatto aumenta il trasferimento delle molecole. 6. LUNGHEZZA DELLA SUPERFICIE DELLA MEMBRANA: Una maggiore superficie disponibile per il contatto tra sangue e liquido di dialisi migliora l'efficacia del trattamento, consentendo il trattamento di una maggiore quantità di sangue. tutti questi fattori lavorano insieme per ottimizzare il processo di dialisi, facilitando la rimozione dei rifiuti e il bilanciamento dei soluti nel sangue CONVEZIONE la convezione, o "effetto di solvente", si riferisce al movimento di molecole di soluto insieme al flusso di solvente (in questo caso, il plasma sanguigno o il liquido di dialisi) in dialisi, il flusso di liquido attraverso la membrana porta con sé anche le MOLECOLE di RIFIUTI, facilitando l'eliminazione di sostanze solubili in acqua, come i sali minerali quando l'acqua (come solvente) si muove dal compartimento sanguigno a quello del liquido di dialisi, trascina con sé anche i soluti: fenomeno noto come DRAG DEL SOLVENTE 87  la facilità con cui un soluto viene trascinato dal solvente dipende dalle DIMENSIONI della MOLECOLA del SOLUTO rispetto alla dimensione dei pori della membrana: soluti più PICCOLI si spostano facilmente, quindi la soluzione può "setacciare" attraverso la membrana senza alterare significativamente la concentrazione soluti più GRANDI si muovono più lentamente, rallentando anche il trasporto convettivo il TRASPORTO CONVETTIVO di un soluto dipende dalla POROSITÀ della MEMBRANA, sia in termini di dimensione che di numero dei pori la porosità della membrana è misurata dal COEFFICIENTE di SETACCIO (SC), che indica quanto un soluto può passare attraverso la membrana: un SC di 1.0 significa che il 100% di un dato soluto può attraversare la membrana (fatta eccezione per fattori clinici) un SC di 0.4 significa che solo il 40% del soluto può passare, mentre il 60% rimarrà nel sangue ⇒ in sintesi, il COEFFICIENTE di SETACCIO è un parametro fondamentale per determinare la capacità di una membrana di filtrare specifici soluti, in base alle loro dimensioni e alla porosità della membrana ULTRAFILTRAZIONE l'ultrafiltrazione è il processo di rimozione di acqua e soluti dal sangue sotto l'effetto di una differenza di pressione: pressione idrostatica il liquido si muove sempre da una zona di ALTA pressione verso una zona di BASSA pressione nella dialisi, l'acqua in eccesso e le piccole molecole vengono spostate dal sangue attraverso una membrana semipermeabile verso il liquido di dialisi. Questo processo aiuta: a CONTROLLARE il BILANCIO IDRICO 88  ad ELIMINARE l'ECCESSO di LIQUIDI che i reni danneggiati non possono rimuovere e SOLUTI di GRANDI DIMENSIONI come ad esempio le proteine, che non possono essere filtrati tramite diffusione l’ultrafiltrazione richiede PRESSIONE per FORZARE il FLUIDO attraverso la membrana la macchina per dialisi crea una DIFFERENZA di PRESSIONE IDRAULICA, con una pressione più alta nel compartimento sanguigno rispetto a quello del dializzato questa pressione transmembrana spinge l'acqua in eccesso FUORI DAL SANGUE e nel dializzato la prescrizione della dialisi indica quanto fluido deve essere rimosso per portare il paziente al PESO SECCO STIMATO entro la fine del trattamento per determinare quanto fluido rimuovere, si sottrae il PESO del PAZIENTE PRIMA della DIALISI dal suo PESO SEC