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NAC GENERALIDADES Definición: Infección respiratoria aguda que afecta alvéolos y el árbol bronquial distal de los pulmones. Clasificación Cada país tiene una definición propia. - Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) → adquirida fuera del hospital en individuos que no han sido hospitalizados dura...

NAC GENERALIDADES Definición: Infección respiratoria aguda que afecta alvéolos y el árbol bronquial distal de los pulmones. Clasificación Cada país tiene una definición propia. - Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) → adquirida fuera del hospital en individuos que no han sido hospitalizados durante el mes anterior al inicio de síntomas. - Neumonía adquirida en el hospital (NAH) → adquirida después de, al menos, 2 días de hospitalización o cuando no hay sospecha de incubación de enfermedad previa al ingreso. - Neumonía asociada a ventilación mecánica → NAH ocurre después de 48 hrs intubación endotraqueal (VM) hasta un día después del despeje. - Neumonía aspirativa → que ocurre como el resultado de inhalación de contenido orogástrico hacia los pulmones. Ha ido cambiando la noción de que hay que dar metronidazol + ceftriaxona. Lo que ocurre es una neumonía más bien química. El tratamiento ahora es ceftriaxona sola, se agrega metronidazol cuando el paciente tiene pésima dentadura o cosas de ese estilo, o si no no vale la pena adicionar el metronidazol. Epidemiología - 2da causa de muerte a nivel mundial. 3ra en chile. - 2 peaks de incidencia → < 5 años y > 65 años (extremos de la vida) - Chile → tasa de mortalidad de 14.4 por 100 mil para la población general y de 145,6 por 100 mil para los > 65 años (2009) - Mortalidad: ● Pacientes ambulatorios → 1% ● Hospitalizados → 4-18% ● UPC → 50% . Guías Las ATS (americanas) son típicas. La última es la del 2019. Muy parecida, pero tiene énfasis en el tratamiento levemente diferente. Factores de riesgo Inmunosuprimido→ mucho más proclive a hacer infecciones de todo tipo. Inmunocompetente → aunque hay cosas que no son un inmunocompromiso per se hay muchas condiciones que generan que la calidad de la inmunidad no es tan buena, pese a que se mantiene la cantidad de células inmunitarias. • Hay que considerar los hábitos del paciente, por ejemplo en un antecedente de alcoholismo o un paciente que vive en la calle hay que considerar los anaerobios, aunque las guías no lo considere. • Hay factores que desregulan la inmunidad (ERC, IC, DHC) → linfocitos en números adecuados pero funcionalmente no son muy buenos. • La edad es importante en cuanto a la inmunosenescencia, en que las células del SI funcionan peor. Condiciones específicas Hay muchas NAC que son por agentes atípicos. Preguntar exposición a animales. Chlamydophila psittaci → Psitacosis por loros. Preguntar por exposición a aves. Coxiella burnetii → genera fiebre Q. Preguntar por exposición a animales de granja y animales parturientos. Legionella → MO atípico que se asocia a agua estancada, piscinas temperadas, jacuzzi, termas. Microbiología - El conocimiento del patógeno asociado a neumonía es crucial para proveer terapia antibiótica empírica dirigida y prevenir la emergencia de resistencia antibiótica mediante presión selectiva. - 60% de los casos no se detecta el microorganismo a pesar de todos los esfuerzos para obtener el resultado del cultivo. - En el ambulatorio no se cultiva nada. Es un diagnóstico clínico radiológico. Se dan los ATB más habituales para los gérmenes más habituales y los pacientes andan bien. - Hay que buscar la etiología en pacientes hospitalizados. - Agente más frecuente • Neumococo → en países con alta cobertura por vacunación tienen muchos menos incidencia. Los Europeos tienen menores tasas de vacunación por lo que tienen mayor incidencia de enfermedad por neumococo que los estadounidenses. • Pero en algunos casos son los virus, por ejemplo, el 2020 fue SarsCov2. - Bacterias atípicas → sintomatología no típica (dolor abdominal, diarrea) y no crecen en el cultivo corriente. No se ven al gram porque en general son MO intracelulares, por lo cual no son susceptibles a betalactámicos. Bacterias típicas - S. pneumoniae - H. influenzae - M. catarrhalis - S. aureus - Streptococcus grupo A Bacterias atípicas - Legionella - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniea - Chlamydia Pisttaci - Coxiella brunetii Virus respiratorios - Influenza A y B - SARS-CoV-2 - Otros coronavirus (CoV-229E, CoVNL63, CoV-OC43, CoV-HKU1) - Rinovirus - Parainfluenza - Adenovirus - VRS Estudios → dos chilenos y uno americano, en donde se ve la probabilidad de que el cultivo salga + a una bacteria o un virus. En Chile predomina el origen bacteriano, y el agente predominante es el neumococo. Solo un 38% de los gérmenes fueron aislados y fie el año 2010-2012, ahora se aplican mucho más métodos de detección por lo que se detectan más. Fisiopatología - Llega el neumococo en el alveolo y se empieza a multiplicar. En el alveolo hay un microbioma pulmonar, hay una cantidad de bacterias en el pulmón siempre, que defiende el crecimiento de bacterias patógenas. Cuando hay un tipo de desregulación o disminución de la inmunidad estas bacterias van a entrar al alveolo, el macrófago la detecta y se empieza a generar pus, iniciando la neumonía. Cuando los macrófagos activan a otras células de la inmunidad se reclutan neutrófilos, se producen citoquinas se genera inflamación y con eso neumonía. - No toda bacteria en un cultivo de aspirado endotraqueal es patógena. Hay ciertas bacterias que son muy colonizantes, otras que son siempre infecciosas y otras que están entre medio. - Colonización → microbiota, defensas del huésped. Ej: Neisseria, es un patógeno que viven en el pulmón, al igual que la cándida. El diagnostico de neumonía por cándida es rarísimo, el 99% de las veces que sale una cándida por vía aérea no es patógeno. El Aspergillus también puede - vivir en la vida aérea, pero al ser inmunocompetentes no hacemos la enfermedad. Los estrptococo y estafilococo, pero son comensales, en una cantidad pequeña, que permite que no haya infección por eso. Infección → Infecciones previas, exposición a inoculo altamente virulento, exposición a gran inóculo. Siempre hay que tener en cuenta la cantidad de UFC. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico radiológico. Clínica - Síntomas típicos → fiebre, tos, expectoración mucopurulenta, malestar general, pleuresía, MP(-), respiración soplante, crépitos. - Síntomas atípicos → por ejemplo solo tos, si es que es por dos semanas se puede pensar en Bordetella, si es que dura solo dos días puede ser por virus. *Pacientes > 65 años, hasta 30% sin fiebre, esta no es un parámetro excluyente. Imágenes - Rx de Tórax → detectando opacidades pulmonares. S 43.5% E 93%. Infiltrados Rx. Mala sensibilidad pero buena especificidad. Tiene ciertas limitaciones. No sirve para establecer la etiología pero puede orientar el diagnóstico. ● Estudio comparativo radiografía versus etiología neumocócica o viral, HMS → se vieron todos los pacientes con neumonía y se diferenció entre sí tenían consolidación, si no o si tenían un patrón intersticial. Todos tuvieron o intersticial o consolidación, pero los virus también consolidaban y también tenían patrón intersticial, entonces la Rx orienta pero no da la etiología, lo que no significa que se deba pedir otras imágenes, siempre es la primera imagen a pedir, pero es muy difícil diferenciar la etiología solamente con la Rx de tórax. o Todos los agentes virales presentaron consolidación (14,4 a 13,33%) o infiltrados intersticiales (17,5 a 60%), no correspondiendo a un rasgo bacteriano exclusivo. o También un porcentaje no despreciable de neumonías neumocócicas bacterémicas se presenta solo con infiltrados intersticiales o No se puede establecer etiología por patrón Rx o No se puede establecer terapia por patrón Rx - TAC → no a todos los pacientes. Se guarda para pacientes que no evolucionan bien frente a un tratamiento y en hospitalizados en que se cree que hay una complicación. Nunca como primera línea. • TAC de tórax reveló opacidades parenquimatosas en 33% de los pacientes sin opacidades en la radiografía de tórax • TAC tórax exluyó neumonía en un 29.8% de los pacientes que presentaban opacidades en la radiografía. - Eco → operador dependiente, no pedir. Mejora la S con respecto a la radiografía pero el que deba haber un operador es complicado. • Meta análisis de 1515 pacientes comparado con Rx o TAC, US posee sensibilidad de 88% y Especificidad de 86% para detectar neumonía en adultos • US debe considerarse como herramienta complementaria a RX de tórax y no como imagen primaria. Cultivos - No se recomiendan cultivos de rutina en NAC (en general excelente respuesta a tratamiento empírico). Fiebre + disnea + consolidación en la radiografía → neumonía hasta que se demuestre lo contrario. - Situaciones en las que SI se recomienda estudio microbiológico. • NMN severa • Inmunodeprimidos • Sospecha de MO resistente (PAE-MRSA) o Hospitalización de asilamiento previo de MRSA o PAE o Hospitalización reciente/uso de ATB en los últimos 90 días. • Fracaso terapéutico → por ejemplo paciente que a las 48 horas con amoxicilina no mejora, en general si el tratamiento es ambulatorio se suele pedir control a las 48 horas. Estudio de NAC en paciente hospitalizado - Radiografía de tórax - Estudiar en 3 compartimientos: vía aérea, sangre, orina Respiratorio Sangre - Virus respiratorios - Hemocultivos → paciente febril o séptico, pensar en enfermedad neumocócica - Cultivo y Gram secreción bronquial invasora. Se verían diplococos. - Toracocentesis → en derrame pleural - Serología atípicos (M. pneumoniae, C. pneumonieae, Coxiella burnettii. C. pisttaci) Orina Se ocupan mucho. - Ag neumococo → identifica todos los serotipos con sensibilidad de 74% y especificidad de 97.2%. Es peor que el de Legionella. Cuando no se encuentra en orina no descarta una neumoccoccemia. Puede salir + si la persona se vacuna hace poco, con cualquiera de las dos vacunas, y la que se ve en adultos mayores es la pneumo 23. - Ag Legionella (UPC) → nunca se pide Ag en sangre. El Ag urinario es solo serotipo 1 (90% de las infecciones) con sensibilidad de 74% y especificidad de 99.1%. Muy bueno, si sale positivo hace el diagnóstico, buen VPN. En Chile el serotipo predominante es el 1, por lo que si sale negativo es muy poco probable de que sea Legionella. Biomarcadores en Neumonía Es otra alternativa fuera de los otros tres compartimientos. Siempre se ocupa la PCR. PCR PCT - Elevación primeros 3 días de infección - Buen marcador de infección bacteriana o infecciosa más - Peak entre 36 a 50 hrs que otra cosa (como una enfermedad reumatológica) - Se eleva por cualquier inflamación → examen muy - Rápida elevación frente a respuesta del huésped inespecífico. - Peak entre 12 a 24 horas - Si es que no se eleva en un paciente séptico podría ser un - El valor en neumonía es más bien un VPN (sirve para sacar paciente con DHC o con una hepatitis fulminante (la PCR se el ATB, no para ponerlo) origina en el hígado) Principios del diagnóstico 2 principios mayores: - Definir si es severa v/s no severa. Para definir la severidad/pronóstico → Clinical judgement + clinical prediction rule → necesidad de hospitalización. Scores de severidad: CURB-65, PSI. - Presencia de factores de riesgo para MRSA/PAE (gérmenes que tengan una alta resistencia bacteriana). Para el 2050 se prevé que la muerte por resistencia antibiótica va a ser mayor que la muerte por cáncer o por accidentes de tránsito. Score CURB -65 Este score es el que estipula el MINSAL. Predice gravedad, mortalidad y define lugar de manejo. No es tan bueno porque a pesar de que no se cumpla el score de severidad si es que hay somnolencia o hipotensión igual el paciente se hospitaliza. Confusión Uremia (BUN) > 30 RR > 30 BP PS < 90 o PD < 60 Edad > 65 *OJO: Saturación O2 y gravedad. CURB 0 o 1 M: 1,5% CURB 2 M: 9,2% CURB 3 M: 14% CURB 4 M > 27% Ambulatorio Hospitalización breve (sala ERA) Ingreso sala básica Considerar ingreso UPC PSI Score recomendado por la ATS del 2019. - Mayor número de pacientes como riesgo bajo → es lo malo de este score, hace que todos los puntajes sean más bajos que altos, puede servir en un SU. - Mayor poder discriminativo en predicción de mortalidad vs el CURB-65 Evaluación severidad Bajo riesgo: CURB-65 0-1 o PSI I-III → ambulatorio Moderado: CURB-65 2 o PSI IV-V → hospitalización Alto: CURB-65 3-4 o PSI IV-V o criterios de VM ( ≥ 3 criterios menores o ≥ 1 criterio mayor) → hospitalización en UCI *Recordar que estos son scores, pero si por ejemplo se ve un paciente con una PAFi < 250, o que esté saturando 60% y esté sép tico igual se requiere hospitalización en UCI aunque no cumpla criterios →Clasificación ATS (obsoleta, pero útil en EUNACOM) - ATS-1: joven sano sin FR→ ambulatorio, amoxicilina. - ATS 2: > 65 años o enfermedad crónica (EPOC, ERC, etc) → ambulatorio, amoxicilina-clavulánico + macrólidos (azitromicina) o quinolona respiratoria (si alergia a betalactámicos) • Pensar en que tienen inmunosenescencia → se deja amoxicilina clavulánico y no amoxicilina sola para cubrir el Haemophilus influenzae, que puede producir betalactamasas. • El macrólido es por el riesgo de atípicos • Quinolona respiratoria → levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, también cubre atípicos, igual de bueno que el macrólido. - ATS 3: grave → hospitalizar → ceftriaxona + macrólido (azitromicina) o ceftriaxona + quinolona respiratoria. • En un paciente grave no se puede pasar un neumococo resistente, y en general la resistencia no es a la ceftriaxona, si no que la resistencia más alta a neumococo es a macrólidos. La susceptibilidad de neumococo a eritromicina es baja, como 70% y para dejar ATB empírico la sensibilidad debería ser mínima de 80%. • Entonces no se puede dejar una quinolona respiratoria sola ya que tiene buena cobertura para neumococo pero hay posibilidad aunque sea muy poca de que haya resistencia. Por ejemplo, con el levofloxacino, en que habría 0,4% de neumococos resistentes. - ATS 4: VMI-shock séptico: hospitalizar en UCI → ceftriaxona + macrólido (azitromicina) o ceftriaxona + quinolona respiratoria • No dejar quinolona respiratoria sola. *Macrólido solo en ATB empírico: nunca. Pueden aumentar QT pero no tienen riesgo de disección aórtica, se podría preferir sobre la quinolona en terapia asociada con ceftriaxona en paciente mayores. *Siempre es mejor betalactámico a quinolona (aumenta el riesgo de disecciones aórticas, aumentan el QT). *Casi no hay resistencia de neumococo a betalactámicos, por lo que el neumococo se cubre con la ceftriaxona. La terapia asociada (macrólido o quinolona) debe cubrir al atípico, entonces la elección entre estos dos va a depender del paciente. *Macrólidos y quinolonas tienen terapias orales. Vigilancia de laboratorio de Streptococcus pneumoniae procedente enfermedad invasora. Chile, 2011-2017. La alta tasa de neumococos resistentes a macrólidos (28%) en Chile impide indicarlos como primera opción y no hay información sobre susceptibilidad a tetraciclinas. TRATAMIENTO Ambulatorio ATS 1 → Amoxicilina 1 gr mg c/ 8 horas, como alternativa Azitromicina 500 mg (en Chile no se usa esto último). ATS 2 → Amoxi/clavulánico (875/125) mg c/ 12 hrs + Azitromicina 500 mg o monoterapia con levofloxacino 500 mg/día (es más fácil para el paciente) • Distintas comorbilidades incluyen: ICC, IRC, DHC, DM, OH+, cáncer, asplenia Hospitalizado Oportunidad de inicio del tratamiento en paciente con NAC: - Administrar precozmente ATB disminuye la mortalidad a 30 días en pacientes de 65 años inmunocomprometidos - Algunos estudios fijan en 4 horas esta ventana dorada → tope que cambia la curva de mortalidad de los pacientes cuando no se les da un ATB a tiempo ATS 3 (no severo), sala → hay un énfasis en los agentes multirresistentes pero en Chile no hay factores de riesgo validados para cada clínica u hospital, hay necesidad de datos propios, por lo que es difícil adoptar las medidas de las guías. • Ceftriaxona 2g/día + azitromicina 500 mg o levofloxacino 750 mg/día. • Si es oral o EV depende del ATB, se puede dar oral, por ejemplo, el levofloxacino, que tiene muy buena biodisponibilidad, pero en pacientes más graves a veces hay compromiso de conciencia y se usa EV. La ceftriaxona solo se da EV. En general al hospitalizar se cambia EV y si evoluciona bien se hace el cambio rápido a oral. Dependiendo del cultivo que ATB oral se da. Si es que no se encuentra etiología en los cultivos se puede dejar amoxiclavulánico, asociado o no a azitromicina, dependiendo de la historia. • Pensar en riesgo de neumonía por pseudomona (puede estar en todas partes) o por SAMS (que depende mucho del lugar, Hospital Padre hurtado y Tisné está lleno de SAMR, en la CUA y en el Hosmil muy poco, siempre hay que ver la epidemiología local). Entonces se deja el ATB basal y se evalúa si es que eventualmente se deba hacer ajustes dependiendo del antecedente del paciente. Ver siempre si o Cultivos previos → ver si anteriormente se aisló un SAMR o una pseudomona, en que se cambia el manejo ATB inicial (no es que se agregue al ATB basal, por ejemplo, no se deja ceftriaxona + azitromicina + vancomicina) ▪ SAMR → se cubre por vancomicina ▪ Pseudomona → se cubre por tazobactam, pero depende del lugar, por ejemplo en el Tisné lo más probable es que sea multiresistente y no se cubra por tazobactam, porque va a tener KPC (tipo de carbapenemasa) * Neumococo → si se cubre por vancomicina o tazobactam *Atípicos → no se cubren por vancomicina o Antecedente de hospitalización. Si es que sí, por cualquier cosa, se debería tomar cultivo, y si está positivo, tratar. ATS 4 (severo), UCI → no hay factores de riesgo validados. Necesidad de datos propios. • Si es que hay cultivos previos por pseudomona o SAMR o hospitalización previa inmediatamente hay que intentar cubrir ciertos patógenos, por ejemplo, dejar vancomicina-tazobactam de amplio espectro. Infecciones en que la terapia de corta duración ha demostrado ser equivalente en eficacia a tratamiento prolongado Todas las patologías infecciosas (a excepción de dos) con tratamiento ATB prolongado vs corto no hace la diferencia. - NAC → 5 días. Si es que el paciente se va a hospitalizar y al tercer día está con clínica y exámenes buenos se puede completar los 3 días EV y después ambulatorio 2 días VO. - Neumonía grave → 7 días (gérmenes comunes) - Neumonía por gérmenes atípicos (ej: pseudomona o SAMR) → estos agentes son buenos para hacer abscesos o necrosis pulmonares, es difícil establecer un día en particular - Bacteremias por gram negativo → 7 días (si es que el paciente no está complicado) - ITU → 3 días Duración del tratamiento - NMN leve que logra estabilidad clínica en 3 días → 5 días - NMN grave o PAE/MRSA SIN COMPLICACIÓN → 7 días - Siempre ajustar según evolución (síntomas y estabilidad clínica) - Prolongar el tratamiento cuando: • Neumonía complicada con meningitis, endocarditis u otra infección de tejidos profyundos • Patógenos menos comunes como : Burkholderia pseudomalleii, Mycobacterim TBC u hongos endémicos Terapia empírica ¿Cobertura virus influenza? - Circula todo el año, con predominancia en invierno. Produce neumonía y co-infección con bacterias y otros virus. Tratamiento SI sirve. Disminuye mortalidad en paciente de riesgo, > si es precoz. - ATS 2019 → buscarla según temporada, no dejar oseltamivir a todos. Si es invierno sí, pero los peaks pueden variar. - No abordan las pruebas o el manejo de patógenos virales distintos de la influenza que se han implicado cada vez más en la NAC - Este año en enero y febrero hubo un peak de Influenza, producto de la pandemia, y producto de esta la influenza dejo su estacionalidad. También ha pasado lo mismo con VRS. - Se puede dejar oseltamivir en hospitalizados, además en todos se hace film array respiratorio en general, entonces si influenza sale negativo se saca. En ambulatorio es más discutible (disminuye los días síntomas pero no es tan importante para la terapia).