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Anticoncepción A) INTRODUCCIÓN En 1971, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la Planificación familiar como “una manera de pensar y de vivir, adoptada voluntariamente por los individuos y las parejas, que se basa en conocimientos, actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsa...

Anticoncepción A) INTRODUCCIÓN En 1971, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la Planificación familiar como “una manera de pensar y de vivir, adoptada voluntariamente por los individuos y las parejas, que se basa en conocimientos, actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, a fin de promover la salud y el bienestar de la familia y la comunidad”. Es interesante destacar que esta declaración tiene lugar en la época en que la anticoncepción deja de ser una herramienta informal utilizada por las familias y los individuos sobre la base del saber popular para convertirse en una práctica aceptada formalmente e indicada por los médicos para ayudar a las familias a planificar el número de hijos que desean. Los objetivos básicos de la planificación familiar son: respetar los derechos humanos, regular el aumento demográfico y mejorar la salud de la familia y la comunidad. Sin duda, la planificación familiar excede el ámbito del consultorio médico y se proyecta a aspectos más bien relacionados con la Salud Pública, la ideología, la cultura, la economía, etc. En este capítulo, solo abordaremos dos aspectos: a) El rol preventivo del médico en las consultas de todos sus pacientes, en cuanto a evitar un embarazo no deseado (procreación responsable) y a prevenir infecciones de transmisión sexual (ITS); y b) El asesoramiento y la indicación adecuada de un método anticonceptivo (MAC) al individuo o a la pareja que consulta por el deseo de no tener hijos por un tiempo determinado. El médico de familia ocupa un lugar central en el asesoramiento de la mujer, el varón y la pareja, de distintas edades, en relación con la anticoncepción. Por esta razón, es preciso que conozca muy bien los diferentes MAC que existen para asesorar a cada paciente de acuerdo con sus condiciones médicas, económicas, culturales y sociales. En los primeros contenidos de este capítulo, desarrollaremos los aspectos técnicos de los MAC más utilizados en la práctica ambulatoria y, en el último contenido, veremos cómo podrían abordarse este tipo de consultas en general. B) OBJETIVOS 1) 2) 3) Conocer los diferentes métodos anticonceptivos, sus mecanismos de acción, efectos adversos, indicaciones y contraindicaciones más importantes. Manejar los métodos anticonceptivos y los problemas más frecuentes que se presentan con cada uno de ellos. Estar capacitado para asesorar correctamente a los pacientes en consultas individuales y de pareja. Modificado de “Anticoncepción” de Karina Bakalar, Claudia Dreyer y Vilda Discacciati. Supervisión editorial: Paula Carrete – Alejandrina Lo Sasso – Yamila Mahumud – Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires C) CONTENIDOS 1) 2) 3) 4) Métodos de barrera Anticoncepción hormonal Dispositivo intrauterino y otros métodos Abordaje de la consulta 1 MÉTODOS DE BARRERA Los métodos de barrera más utilizados son el preservativo masculino y el diafragma. Estos MAC evitan el encuentro de la gameta masculina (espermatozoide) con la femenina (óvulo). La principal ventaja es que casi no tienen efectos adversos y, en el caso del preservativo, existe un beneficio fundamental: también evita el contagio de las ITS. La desventaja es que, para algunos pacientes, resultan poco prácticos o molestos. Preservativo El preservativo consiste en una funda de látex que se adapta al pene erecto e impide el paso del semen al aparato genital femenino. Existen varios tipos: lisos, rugosos, de diferentes colores, con espermicida y con lubricante acuoso. El uso del preservativo previene el embarazo, las ITS y el cáncer de cuello uterino. Este viejo método se ha revalorizado enormemente a partir de la difusión de la epidemia de SIDA. Un aspecto importante del uso del preservativo es que el varón participa en forma activa del cuidado de evitar el embarazo o el contagio de las ITS. El preservativo es un MAC muy eficaz cuando se lo utiliza correctamente. La principal causa de fallo está relacionada con su uso incorrecto (no usarlo en todas las relaciones sexuales o no usarlo durante toda la relación sexual). En ese sentido, se ha publicado que la tasa de fallos en el primer año de uso es de alrededor del 1 al 4% en las personas mayores de 30 años y del 10 al 33% en los menores de 25 años. Esta alta tasa de fallos en los jóvenes parecería estar relacionada con la metodicidad y la consistencia de su uso. La calidad del preservativo también es importante, aunque el riesgo de ruptura es muy bajo (1 cada 100 coitos, en los preservativos de baja calidad, y 1 cada 1.000 coitos, en los de buena calidad). Se recomienda utilizar preservativos con adecuadas normas de calidad (en la Argentina, IRAM): deben ser de látex, tener receptáculo, tener fecha de vencimiento y estar lubricados (generalmente, todos vienen con un lubricante siliconado). Globalmente, el preservativo es un MAC muy eficaz. Sus fallas están más relacionadas con problemas en el modo de uso que con la calidad del producto. La “eficacia teórica” es del 99 al 100% y su margen (mínimo) de ineficacia está relacionado solo con la posibilidad de ruptura. Sin embargo, la “eficacia práctica”, que es la que más nos debe importar a los médicos, varía entre el 67% y el 99%. Por eso, es muy importante concientizar a los usuarios acerca de la importancia de usarlo siempre y explicar muy bien cómo usarlo. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Las instrucciones para el uso del preservativo son las siguientes: sacarlo enrollado del paquete, presionar el reservorio del semen para eliminar el aire que pueda contener mientras que, con la otra mano, se desenrolla el preservativo hacia abajo sobre el pene erecto. Se debe retirar el pene luego de la eyaculación, antes de perder la erección, sujetando el preservativo por el borde (ver figura 1). Es importante contemplar las siguientes recomendaciones: 1) Tener siempre preservativos en sitios accesibles para cuando se requieran; 2) Guardarlos en un lugar seco y fresco; 3) Fijarse que el envase cumpla con normas IRAM del Mercosur; 4) Verificar siempre la fecha de vencimiento; 5) No abrirlo con los dientes porque puede dañarse; 6) No desenrollarlo antes de colocarlo; 7) No tirar del preservativo; 8) No probarlo con agua; 9) No tener penetración sin ponerse el preservativo, porque puede ocurrir un embarazo o adquirirse una ITS; 10) Luego de eyacular, no esperar para retirarlo porque el semen puede escurrirse. Una vez retirado, mantenerlo alejado de los genitales y tirarlo; no se puede reutilizar; y 11) Si el preservativo se rompe durante la relación sexual, no hay forma de evitar el eventual contagio de ITS, pero sí se puede evitar el embarazo recurriendo a la anticoncepción poscoital (ver el contenido 2). La principal recomendación que debe dar el médico en cuanto al uso del preservativo es la siguiente: “Antes de penetrar, debe ponérselo siempre”. Esta conducta evita las ITS y permite que la tasa de fallo del método sea cercana al 99%. El preservativo prácticamente carece de efectos adversos; el único es la alergia al látex, que se evidencia por enrojecimiento del pene luego de su uso. En estos casos, pueden usarse preservativos de poliuretano, pero son más caros que los de látex, se rompen más fácilmente, cuesta conseguirlos (se deben comprar por Internet ya que actualmente no están disponibles en la Argentina) y, por otra parte, no se sabe muy bien si previenen las ITS con la misma eficacia que los de látex. El preservativo es un MAC que no tiene contraindicaciones y que puede indicarse a todas las parejas. La indicación más estricta es en las personas sin pareja estable. En ellas, el preservativo debería ser el único MAC recomendado por el médico. También puede indicarse en parejas estables que lo eligen. Asimismo, es el MAC de elección en las parejas en las que uno de sus miembros tiene un factor de riesgo para contraer una ITS (drogadicción endovenosa, bisexualidad, promiscuidad) o en parejas en las que uno de los integrantes tiene dudas respecto de la fidelidad. El médico de familia debe intentar hablar con sus pacientes acerca del uso del preservativo. Debe cerciorarse de que todos sus pacientes en situación de utilizarlo (adolescentes y adultos, varones y mujeres, heterosexuales y homosexuales, con o sin pareja estable, con o sin relaciones sexuales actuales, vírgenes y no vírgenes) sepan usarlo adecuadamente y conozcan su importancia actual en cuanto a que es el único MAC que previene las ITS. En la práctica del consultorio, vemos que los pacientes que más lo rechazan son los varones de entre 40 y 60 años. Es importante destacar que la recomendación sobre el uso del preservativo en las relaciones sexuales sin pareja estable debe ser parte de las prácticas preventivas habituales en el control de salud. Las mujeres son, actualmente, el grupo más expuesto a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En consecuencia, deben ser especialmente advertidas y asesoradas para que exijan el uso del preservativo en las relaciones sexuales no seguras (ver el contenido 4). Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Preservativo femenino Consiste en una funda de látex que se adapta a la vagina, con un aro interno que rodea el cuello del útero y uno exterior que se adapta a la vulva. Puede colocarse hasta ocho horas antes de la relación sexual, pero no debe utilizarse junto con el preservativo masculino, ya que aumenta el riesgo de ruptura. Previene el embarazo y las ITS. Eficacia: presenta una tasa de embarazos de 21% durante el primer año de uso (similar a la observada con los métodos de abstinencia periódica, mayor a la observada con el preservativo masculino y los métodos hormonales). El único problema es que es caro y difícil de conseguir en muchos países, como en la Argentina. En caso de alergia al látex, pueden usarse de poliuretano. Diafragma El diafragma es un aro de metal recubierto por látex que la mujer se coloca antes de la relación sexual y que, al recubrir el cérvix, impide el paso de los espermatozoides. Además, no deja pasar el moco cervical a la vagina que, al mantenerse ácida, afecta la viabilidad de los espermatozoides. Se debe extraer luego de seis horas del encuentro sexual y se guarda hasta utilizarlo nuevamente. Existen varios tipos de diafragmas, todos ellos con medidas que varían entre los 50 y los 95 mm. El diafragma es un MAC de barrera que se coloca la mujer antes de iniciar una relación sexual. Su eficacia es variable y depende mucho de la usuaria. La tasa de embarazos durante el primer año de uso varía entre el 6 y el 20%. Cuando una paciente o una pareja eligen el diafragma como MAC, el médico debe, en primer lugar, calcular el tamaño y luego enseñarle a la mujer cómo usarlo. • Cálculo del tamaño: se utiliza un kit de anillos con diferentes medidas que el médico debe tener en su consultorio y que se compra en negocios de productos medicinales o farmacias. El médico prueba con un anillo (habitualmente, se comienza con el de 70 mm) y luego va cambiando de medida hasta encontrar un anillo que ajuste perfectamente por detrás de la sínfisis pubiana y llegue al fórnix posterior, cubriendo el cérvix (es preciso tener en cuenta que durante el coito aumenta la profundidad). Luego de la medición, los anillos utilizados se descartan o se reesterilizan y se le indica a la paciente que compre el diafragma con la medida que le corresponde. Por ejemplo: en la receta se escribe “Diafragma marca X (o no se indica la marca), N.º 70”. Debe volver a verificarse el tamaño del diafragma luego de un parto (a las seis semanas), luego de un aborto de más de ocho semanas de gestación, si la paciente aumenta más de seis kilos de peso o si hay una cirugía que afecte la anatomía genital, ya que, en estos casos, suele haber variaciones en la medida. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires • Instrucciones generales de uso (ver figura 2): el médico puede enseñarle a la paciente a usar el diafragma con el anillo con el que se midió o bien en la consulta siguiente, con el diafragma que ella ya haya comprado. El diafragma debe colocarse antes del encuentro sexual (desde unos minutos hasta una hora antes). Se instruye a la usuaria para que coloque crema espermicida (ver luego) en la cara interna del diafragma. La posición para introducirlo puede ser de pie, con una pierna levantada, en cuclillas o acostada. Para introducirlo, se pliega el círculo para achicar el diámetro, de manera que pueda entrar cómodamente en la vagina. Una vez introducido, se coloca primero el borde posterior en el fondo de saco posterior y luego la cara anterior detrás de la sínfisis pubiana. Debe quedar bien ajustado y la usuaria debe verificar con el dedo que el cuello uterino se encuentra completamente cubierto por el látex. Para retirarlo, se empuja el arco anterior hacia abajo y hacia adelante. Se recomienda retirarlo pasadas seis horas del último coito (pueden mantenerse varias relaciones sexuales sin quitarlo, pero se recomienda colocar espermicida antes de cada nuevo coito). No se aconseja dejarlo puesto más de 24 horas. Una vez retirado, debe lavárselo con agua y jabón, dejarlo secar y guardarlo en un lugar seco y fresco (puede agregarse maicena). Periódicamente, debe verificarse la integridad del látex. El diafragma es un método eficaz y fácil de usar una vez que la paciente ha sido correctamente entrenada. Se recomienda usarlo con cremas espermicidas ya que, de esta forma, aumenta la eficacia del método. Figura 2. Colocación del diafragma: 1 Apoyar un pie sobre una banqueta. Explorar y reconocer el cérvix. 2 Comprimir el diafragma. 1 2 3 4 3 Introducir profundamente el diafragma en la vagina y colocar el arco posterior en el fórnix vaginal posterior. 4 Empujar hacia arriba la parte anterior del reborde del diafragma y chequear que el diafragma haya tapado completamente el orificio cervical externo. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires El diafragma carece prácticamente de efectos adversos. El más común, y que puede determinar su discontinuación, es la presencia de infecciones urinarias recurrentes. También se ha reportado alergia al látex. La principal contraindicación para su uso es la falta de habilidad de la mujer para colocárselo. Otras contraindicaciones son: alergia al látex, infecciones urinarias recurrentes, alteraciones anatómicas (disminución del tono vaginal, prolapso, rectocele, cistocele, fístulas, septum vaginal, retroversión fija) y antecedente de síndrome de shock tóxico. El médico debe evitar recomendarlo en las mujeres sin pareja estable (ver el contenido 4) ya que, si bien es un MAC de barrera, no previene el contagio de las ITS debido a que el pene y el semen entran en contacto con la mucosa. Los problemas más frecuentes del diafragma están relacionados con la dificultad de la paciente para colocárselo y para reconocer su correcta ubicación. Espermicidas Los espermicidas son agentes tensioactivos que provocan la ruptura de la membrana del espermatozoide. Los más conocidos son el 9-nonoxynol, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios. Se deben colocar no más de 30 a 60 minutos antes del coito y debe repetirse si hay un nuevo coito. Se han descripto reacciones alérgicas a estos productos en personas sensibles a los detergentes. Los espermicidas no sirven como MAC único, ya que su eficacia es muy variable. Se utilizan conjuntamente con el diafragma en forma de crema. Muchos preservativos ya vienen con productos espermicidas como el 9-nonoxynol. 2 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL La anticoncepción hormonal ha sido un descubrimiento revolucionario que fue aceptado fácilmente por la población y usado por millones de mujeres en el mundo. Los anticonceptivos hormonales se clasifican en combinados (tienen estrógenos y progestágenos) y no combinados (solo tienen componente progestacional). Los anticonceptivos combinados se presentan en forma oral, parenteral y transdérmica; los anticonceptivos no combinados, en forma oral, parenteral y subcutánea. Existe otra clasificación de acuerdo con la “generación” (primera, segunda, tercera y cuarta generación), que se basa en distintos factores (el momento de la introducción del producto al mercado, la estructura del anillo de carbono del que deriva el progestágeno, etc.). Como a veces no queda claro el criterio utilizado para esta clasificación, no la utilizaremos. El estrógeno más utilizado en los anticonceptivos orales combinados (ACOC) es el etinilestradiol (EE), que se combina con diferentes progestágenos. Esta combinación puede presentarse en dosis diarias iguales (monofásicos) o bien variar las dosis dos veces (bifásicos) o tres veces (trifásicos) en el ciclo. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Anticonceptivos orales combinados (ACOC) Son los que utilizan la mayoría de las pacientes. Los ACOC ejercen su efecto anticonceptivo mediante la supresión de la secreción hipofisiaria de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH) eliminando de esta manera el pico de LH que ocasiona la ovulación (por esto, también se llaman anovulatorios). A su vez, producen cambios en el moco cervical que alteran la penetración de los espermatozoides e inducen cambios atróficos en el endometrio que dificultan la implantación de un eventual óvulo fecundado. La eficacia de los ACOC depende, fundamentalmente, de su correcta utilización. Asumiendo un uso perfecto (ver más adelante), la eficacia se acerca al 99%. En la práctica, el porcentaje de embarazos en el primer año de uso es del 2 al 3%. Los ACOC monofásicos de dosis bajas y fijas contienen menos de 35 microgramos (mcg) de etinilestradiol (EE) y tienen dosis fijas de estrógenos y progestágenos. Desde el surgimiento de los ACOC, la dosis del componente estrogénico fue disminuyendo progresivamente con el objetivo de reducir los efectos adversos. Los ACOC que tienen entre 30 y 35 mcg de EE son muy seguros, presentan mínimos efectos indeseables y existe mucha experiencia en su uso. Los ACOC con dosis de 20 mcg y 15 mcg de EE suelen ser más caros y pueden producir sangrados intermenstruales, debido a que la dosis de estrógenos que tienen es baja. La droga progestacional más utilizada en estos ACOC es el levonorgestrel. También se utilizan el gestodeno, el norgestimato y el desogestrel. Algunos estudios indican que los últimos son mejor tolerados, inducen menor ganancia de peso, mejor perfil lipídico y glucídico y, por lo tanto, proveen mayor protección contra enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, esto no está tan claramente demostrado y el beneficio sobre el levonorgestrel sería marginal; además, son más caros. Por otra parte, como veremos más adelante, estos gestágenos podrían aumentar el riesgo de trombosis. La drospirenona es un nuevo gestágeno derivado de la espironolactona que no produciría retención hidrosalina y, por lo tanto, reduciría los síntomas relacionados con la retención de agua, tales como la tensión mamaria y el síndrome de tensión premenstrual. También posee efecto antiandrogénico que podría actuar de manera beneficiosa sobre la piel y el pelo (disminuyendo la grasitud y previniendo la aparición de acné), a la vez que mejoraría el perfil lipídico. Sin embargo, su uso se asocia un riesgo ligeramente mayor de eventos trombóticos en comparación con otros gestágenos y resulta más onerosa que el levonorgestrel. Los ACOC monofásicos de dosis altas y fijas tienen más de 50 mcg de EE, son los más antiguos; actualmente no se utilizan ya que tienen más efectos adversos. Los ACOC trifásicos o tricíclicos vienen en comprimidos de tres colores diferentes. Esta forma de presentación intenta imitar lo que ocurre naturalmente con la producción de progesterona durante el ciclo menstrual normal. No nos extenderemos en su descripción porque la tendencia actual es dejar de utilizarlos ya que, al tener una mayor dosis hormonal, su uso se asocia con mayores efectos adversos. Si bien existen numerosos nombres comerciales y una gran oferta de productos, para simplificar es bueno que el médico de familia recuerde uno o dos nombres comerciales, preferentemente de los ACOC de EE y levonorgestrel en todas las mujeres que no tengan indicación de otras formulaciones por otra causa*. Estos ACOC son seguros, eficaces y económicos. * Por ej., en las pacientes con hiperandrogenismo idiopático y/o síndrome de ovario poliquístico se recomienda evitar el levonorgestrel, ya que tiene un mayor efecto androgénico, y reemplazarlo por gestágenos de nueva generación. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Efectos adversos de los ACOC Muchos médicos y pacientes creen que los ACOC producen numerosos efectos adversos. Sin embargo, los ACOC actuales, con bajas dosis hormonales, representan un MAC eficaz y seguro. La tarea del médico de familia no es convencer acerca de la relativa bondad de su uso, sino explicar claramente la evidencia a favor y en contra, para que la mujer o la pareja puedan elegir libremente y sin prejuicios. Los efectos adversos más comunes son cierta ganancia de peso, distensión mamaria y molestias abdominales, de incidencia es muy variable según las distintas series publicadas. Estos problemas suelen ocurrir solo durante los primeros meses de uso y en la mayoría de las pacientes mejoran con el tiempo. A veces, los ACOC producen pigmentación de la piel (cloasma) y aumento del vello. Los ACOC aumentan ligeramente el riesgo de tromboembolismo de pulmón (TEP) y de trombosis venosa profunda (TVP). Los fenómenos trombóticos están principalmente relacionados con el uso de estrógenos. Con los ACOC de altas dosis estrogénicas este riesgo era significativo, pero con los ACOC actuales de dosis bajas el riesgo es mínimo. Igualmente, se recomienda usar los ACOC con cautela en las mujeres obesas, con várices o con antecedentes de enfermedad valvular reumática, en quienes el riesgo de TVP es mayor. Los efectos adversos más comunes que pueden producir los ACOC son cierta ganancia de peso, distensión mamaria y molestias abdominales. Estos problemas remiten con el uso. No se justifica el rastreo de deficiencias de la coagulación antes de prescribir ACOC de bajas dosis estrogénicas dado el mínimo riesgo que presentan. Si ocurriera cualquier fenómeno trombótico (TEP o TVP), debería instaurarse un tratamiento específico y suspender para siempre el uso de la anticoncepción hormonal. A partir de 1995 se inició un intenso debate con respecto al uso de los ACOC con gestodeno y desogestrel, y se publicaron algunos trabajos que demostraron que estos ACOC presentaban mayor riesgo de TVP que los ACOC con levonorgestrel. Sin embargo, si partimos de los conceptos que hemos enunciado en el capítulo “Práctica clínica basada en la evidencia”, veremos que ese tipo de disquisiciones no se correlacionan con variables de alto impacto en la población general. En efecto, el riesgo de TVP en la población que no usa anticoncepción hormonal es de 5 por 100.000; en las usuarias de ACOC con levonorgestrel es de 15 por 100.000; y en las que usan ACOC con gestodeno, de 30 por 100.000. Por otro lado, el riesgo de TVP durante el embarazo es de 60 por 100.000. Es decir, si bien es cierto que los ACOC con gestodeno aumentan al doble el riesgo de TVP (riesgo relativo), el impacto clínico (número real de mujeres afectadas) es muy bajo, ya que el riesgo absoluto sigue siendo muy bajo y menor que el relacionado con el embarazo. En la misma línea, una revisión realizada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla en inglés) concluyó que el uso de ACOC que contienen drospirenona conlleva un riesgo aumentado de presentar eventos trombóticos en comparación con otros anticonceptivos. Si bien este dato es significativo en términos relativos, al compararlo en términos absolutos ocurre algo similar a lo mencionado anteriormente con los otros ACOC. Sin embargo, es aconsejable evaluar el riesgo de trombosis que presenta la paciente y considerar el riesgo-beneficio antes de indicar la drospirenona. Nos hemos detenido en esta cuestión para ejemplificar cómo los médicos muchas veces discutimos profundamente temas que tienen un impacto clínico muy bajo y que pueden confundir a la comunidad. Igualmente, a raíz de este debate, recomendamos como primera opción los ACOC con 30 mcg o menos de EE y con levonorgestrel como componente progestacional. Es importante destacar que muchos debates médicos acerca de un tema pueden generar en la comunidad opiniones negativas infundadas, que llevan a simplificaciones como la siguiente: “Los anticonceptivos son peligrosos”. Si no se discute profundamente la evidencia y no se aclara cuál es el riesgo “real”, es posible que se adopten conductas incorrectas que impliquen, entre otras consecuencias, un aumento del número de embarazos no deseados. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Los resultados de los estudios respecto al riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico relacionado con el uso de ACOC son conflictivos. Algunos demuestran que hay un aumento del riesgo y otros, que no hay diferencias significativas con la población general. De todas formas, es importante tener en cuenta que la mortalidad por embarazo en mujeres jóvenes sin factores de riesgo es mucho mayor que por enfermedad cardiovascular, por lo cual es más costo-efectivo proteger a una mujer del embarazo no deseado que negarle la posibilidad de los ACOC por el riesgo cardiovascular. Existe clara evidencia que demuestra que los ACOC disminuyen la incidencia de cáncer de ovario y de endometrio. Se observó un aumento en la incidencia de cáncer de cuello uterino en las usuarias de larga data de ACOC con ácido desoxirribonucleico (ADN) positivo para el virus del papiloma humano (HPV). De todos modos, este efecto sería pequeño si la neoplasia es detectada tempranamente. Los ACOC no aumentan la incidencia de cefalea ni de migraña. Lo que sí está demostrado es que pueden empeorar los síntomas en las mujeres previamente migrañosas. Tampoco aumentan el riesgo de ACV hemorrágico en mujeres que no tienen hipertensión arterial. No hay datos acerca de si el uso de ACOC modifica el riesgo de enfermedad cardiovascular en hipertensas tratadas. El aumento del riesgo de cáncer de mama asociado con el uso de ACOC es controvertido. Un estudio reciente demostró que no hubo un incremento del riesgo, tanto en usuarias actuales como en mujeres que habían tomado por largo tiempo ACOC. El uso de ACOC se asocia con disminución del riesgo de cáncer de colon y se ha detectado un leve aumento en el riesgo de adenoma hepatocelular. A continuación, mencionamos los temores más habituales de las pacientes y de algunos médicos relacionados con el uso de ACOC, y una breve explicación en relación con la evidencia que existe para demostrar que dichos temores son, por lo general, infundados. Si bien muchas mujeres están convencidas de que sus várices empeoran con los ACOC, esto no ha podido ser demostrado científicamente. La evidencia mostró que el uso a largo plazo de ACOC (dos años) no solo no aumenta, sino que disminuiría la incidencia de displasia mamaria. Diferentes estudios han demostrado que, luego de dejar de tomarlos, los ACOC retrasan la ovulación en forma transitoria (los ciclos ovulatorios suelen retrasarse unos meses), probablemente porque persiste la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario. Este retraso es mayor en mujeres de más de 30 años o nulíparas. Es importante aclarar que este es un efecto transitorio y que todas las mujeres restablecen sus ciclos; y la fertilidad, a los seis meses, suele ser igual que antes de comenzar con los ACOC. En definitiva, no ha podido asociarse el uso de ACOC al desarrollo posterior de esterilidad y, por consiguiente, carece de sentido la recomendación de hacer descansos en las tomas. Finalmente, los ACOC no solo no producen acné, sino que lo mejoran cuando está presente. El riesgo de TVP, TEP y trombosis de la vena central de la retina está aumentado; pero el riesgo de enfermedad tromboembólica durante el embarazo es aún mayor que con la toma de los ACOC. Es importante que el médico sepa cuáles son los principales temores de las candidatas al uso de ACOC, para adelantarse y explicarles la evidencia real que existe en cuanto a los potenciales riesgos de su uso. No ha podido demostrarse que los ACOC produzcan várices, cefaleas, enfermedad vascular ni esterilidad (por esto último, ya no se recomienda suspender las tomas con los clásicos “descansos”). La evidencia muestra que los ACOC mejoran el acné y la displasia mamaria y protegen contra el cáncer de ovario y endometrio. Habría una ligera tendencia, controvertida, hacia el aumento del cáncer de cuello uterino en mujeres con ADN positivo para HPV. Aún se debate respecto del riesgo potencial de cáncer de mama con el uso prolongado de ACOC, aunque hay un estudio importante que no mostró aumento de la incidencia. También hay controversia con respecto al aumento del riesgo de infarto de miocardio y ACV isquémico. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas de los ACOC son: incapacidad de la usuaria para comprender su uso, a menos que alguien de la familia se responsabilice (por ejemplo, en caso de retardo mental), embarazo, lactancia, sangrado genital de causa no aclarada o dudosa o antecedentes de tromboflebitis, TEP, TVP, enfermedad coronaria (EC), ACV, cáncer ginecológico dependiente de estrógenos y tumores hepáticos (presentes o pasados). Las contraindicaciones relativas son: antecedente de cualquier tipo de cáncer ginecológico, colecistitis, anemia de células falciformes, hepatopatías activas con movilización de transaminasas o bilirrubina, migraña con aura, migraña sin aura en mayores de 35 años o en aquellas pacientes en las que la migraña empeora con las píldoras, fracturas, injurias severas o cirugías que requieren inmovilización, diabetes mellitus, hipertensión arterial no controlada, presencia de mutaciones trombogénicas (factor V de Leiden, proteína S, proteína C, protrombina), y lupus eritematoso sistémico (aunque algunos estudios recientes muestran que podría considerarse la anticoncepción hormonal en pacientes con lupus eritematoso sistémico inactivo o estable y con títulos muy bajos de anticuerpos antifosfolipídicos). Además, los ACOC deben usarse con precaución en mujeres obesas, con várices importantes, con historia de enfermedad valvular reumática, melasma, pérdida del cabello durante el embarazo, asma, epilepsia y depresión. En algunos textos, incluso en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, los ACOC están contraindicados en las fumadoras mayores de 35 años. Esta recomendación surge de un estudio en el que las fumadoras que tomaban ACOC tenían más riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. Cabe destacar que los ACOC que se utilizaron en ese estudio tenían altas dosis estrogénicas y el componente progestacional no era el que se usa actualmente. Por este motivo, en la actualidad, esta contraindicación es discutida. Una vez aclarados los temores de la paciente o la pareja, evaluadas las contraindicaciones y especificados los posibles efectos adversos, la pareja puede decidir utilizar ACOC. El médico, entonces, debe instruir a la mujer acerca de su uso adecuado. Es importante hacer hincapié en que, si bien no tener pareja estable no es una contraindicación formal para usar ACOC, debería constituirse en una “contraindicación práctica” (ver el contenido 4). Esquema de uso de los ACOC que contienen 20 mcg o más de etinilestradiol (EE) Las cajas de píldoras anticonceptivas tienen 21 comprimidos (todos activos) o 28 comprimidos (21 activos y 7 placebo). La primera caja se puede comenzar en cualquier momento del ciclo menstrual, aunque es de elección comenzar entre el primero y el quinto día de la menstruación, preferentemente el primer día (día 1 del ciclo). Si se inicia el día 1 del ciclo, la eficacia anticonceptiva está dada desde la primera toma de los comprimidos; si se comienza en otro momento del ciclo menstrual, se debe recomendar un método de barrera durante los primeros 7 días de toma de los ACOC. La mujer debe tomar un comprimido por día, durante 21 días (3 semanas) en forma corrida y descansar durante 7 días (o tomar los 7 comprimidos placebo durante este tiempo), haciendo un ciclo total de 4 semanas. La menstruación se producirá en los días de descanso (o mientras toma los comprimidos placebo). Al octavo día (del descanso o de la toma de los comprimidos placebo, independientemente de cuándo haya comenzado el sangrado menstrual), deberá comenzar una nueva caja. Se recomienda tomar las píldoras, en lo posible, en el mismo horario. Luego de un correcto interrogatorio y de la toma de la presión arterial, no es necesario solicitar ningún estudio de laboratorio previo a la indicación y al comienzo del uso de los ACOC combinados. Una vez indicados, es conveniente controlar la presión en las pacientes con hipertensión arterial leve o en las perimenopáusicas. El esquema de uso mencionado arriba es el que debe tener presente el médico de familia ya que, por el momento, estos son los ACOC más recomendados. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Esquema de uso de los ACOC que contienen 15 mcg de etinilestradiol (EE) Estos ACOC se presentan en cajas de 28 comprimidos: 24 con droga y 4 con placebo (son de otro color). También se comienza el primer día de la menstruación y se toma un comprimido por día durante 24 días. El día 25 se comienza a tomar los comprimidos con placebo (son de otro color), uno por día, durante 4 días. Durante este período aparecerá el sangrado menstrual. Al finalizar la primera caja, es decir, cuando la mujer ha tomado los 28 comprimidos (24 con droga y cuatro con placebo), se comienza inmediatamente con la nueva caja. De esta manera, la paciente no deja de tomar los comprimidos ningún día, o sea que no hay período de descanso. La eficacia de estos ACO es similar a los que tienen dosis más altas de estrógenos, pero pueden producir más sangrados intermenstruales. Recomendaciones útiles y manejo de los problemas más frecuentes en el uso de los ACOC Es de fundamental importancia recordar a las pacientes que usan ACOC que, si mantienen relaciones sexuales con una pareja ocasional, siempre deben usar preservativo. 1) ¿Cuándo se puede comenzar a mantener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo? Si se comienza con los ACOC el día 1 del ciclo (primer día de la menstruación) se pueden mantener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo desde el primer día. Si se comienza en otro momento del ciclo menstrual, se debe recomendar un método de barrera durante los primeros 7 días de toma de los ACOC. 2) ¿En qué horario deben tomarse? Se pueden tomar en cualquier horario y sin relación con las comidas. En lo posible, se recomienda tomarlos todos los días en el mismo horario, preferentemente por la mañana, ya que, si se produce un olvido, hay tiempo de tomar la píldora siguiente durante el día, cosa que no ocurre si la pastilla se toma por la noche porque la mujer se va a dormir. 3) ¿Hay drogas que pueden interferir en su efecto? La mayoría de las drogas de uso frecuente en la práctica clínica como los antibióticos de amplio espectro, antifúngicos y antiparasitarios no ofrecen riesgo ya que no disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales ni afectan su metabolismo. Las drogas que ameritan la suspensión del anticonceptivo y/o el uso de otro método son: la rifampicina o rifabutina, anticonvulsivos como la fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbamazepina (la lamotrigina es la excepción). Si bien los inhibidores de la proteasa (drogas antiretrovirales) tendrían una interacción que disminuiría la efectividad de los anticonceptivos hormonales (especialmente los de depósito) esto no se ha correlacionado con fallas clínicas y las pacientes podrían utilizarlos insistiendo en que la toma sea lo más regular posible (siempre a la misma hora, sin olvidos, etc.) 4) ¿Qué hay que hacer en caso de diarrea o vómitos? Si hay diarrea, debe continuarse con las tomas, pero se recomienda usar, además, un MAC complementario como el preservativo. Si la usuaria tiene vómitos dentro de las dos horas de tomada la píldora, se recomienda tomar otro comprimido más tarde. 5) ¿Qué hay que hacer si se produce el olvido de un comprimido? Si la mujer se olvida de tomar un comprimido debe tomarlo tan pronto como se dé cuenta del olvido (aunque esto implique tomar dos comprimidos juntos). Luego continúa con los comprimidos en horario habitual. En este caso, la eficacia de los ACOC no se ve modificada. Si se olvida dos o más comprimidos, la eficacia del método puede verse afectada por eso es necesario tomar ciertas precauciones. La conducta que se debe seguir en caso de olvido en la toma de comprimidos se rige por estas dos normas básicas: nunca se debe suspender la toma de comprimidos por más de siete días; es necesario tomar los comprimidos en forma ininterrumpida durante siete días para conseguir una supresión adecuada del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires En consecuencia, en la práctica diaria se aconseja lo siguiente, según en qué semana del ciclo se produjeron los olvidos: a) Durante la primera semana se recomienda tomar la última pastilla olvidada lo antes posible (aunque signifique tomar dos juntas) y continuar con las siguientes en el horario habitual, sumar un método de barrera (preservativo) por siete días y usar anticoncepción de emergencia en caso de haber tenido relaciones sexuales sin protección los cinco a siete días previos; b) Si los olvidos fueron durante la segunda semana debe tomar la última pastilla olvidada lo antes posible (aunque signifique tomar dos juntas) y usar un método de barrera por una semana y c) En caso de que los olvidos hayan sucedido durante la tercera semana se sugiere tomar el último comprimido olvidado (aunque signifique tomar dos juntos), usar un método de barrera por siete días e iniciar la próxima caja de ACOC sin hacer el descanso (si es de 21 comprimidos) o sin tomar los placebos (si la caja es de 28 comprimidos). Si existen dudas con respecto al olvido de algún comprimido de ACOC o de cómo reparar el olvido, la medida más aconsejable es utilizar preservativo durante ese ciclo. Cuando la mujer que ha olvidado tomar algún comprimido no presenta hemorragia por deprivación (al finalizar la caja de los comprimidos o durante la toma de los comprimidos placebo), debe considerarse siempre la posibilidad de que se haya producido un embarazo. 6) ¿Es necesario solicitar análisis de laboratorio antes de indicar los ACOC? No es necesario pedir ningún estudio de laboratorio previo a la indicación y al comienzo del uso de los ACOC. Lo único que hace falta es realizar un correcto interrogatorio y tomar la tensión arterial (TA). 7) ¿Es preciso controlar algo en las pacientes que toman ACOC? Lo único que es conveniente controlar es la TA en aquellas pacientes con hipertensión arterial leve o en las perimenopáusicas, ya que en las pacientes hipertensas (y no en las normotensas) los estrógenos podrían aumentar la TA. El uso de los ACOC es muy simple. No se requiere indicar análisis de laboratorio y el único control periódico indicado es la toma de TA en las perimenopáusicas y en las hipertensas leves. Los ACOC se pueden tomar durante períodos prolongados sin necesidad de discontinuarlos, a menos que surjan efectos adversos que, por otra parte, son poco frecuentes. No está demostrado que sea necesario discontinuar el uso de las píldoras cada tres o seis meses, menos aún con las dosis actuales. Tal indicación no tiene, actualmente, ningún fundamento. 8) ¿Qué hay que hacer si sobreviene un sangrado durante las tomas? Los sangrados que se producen mientras se toman los ACOC son frecuentes durante los primeros meses de uso, sobre todo con las formulaciones de dosis estrogénicas más bajas que no alcanzan para sostener al endometrio decidualizado por el componente progestacional. No implican en absoluto una disminución de la eficacia anticonceptiva. Los pasos que se deben seguir son: preguntar a la paciente si toma correctamente las píldoras; no alarmarla y explicarle que en la mayoría de los casos los sangrados desaparecen con el tiempo; recomendarle esperar y seguir con el mismo esquema de uso durante los primeros meses (tres meses, por ejemplo), a menos que el sangrado sea muy importante. Si el sangrado persiste, se recomienda pasar a ACOC con mayor dosis de EE. 9) ¿Qué se debe hacer si la menstruación no viene? La ausencia de sangrado al terminar los 21 comprimidos se debe al bajo contenido de estrógenos, aunque siempre se debe descartar el embarazo. Hay que indicarle a la paciente que comience igualmente la nueva caja cuando le corresponda. Si el problema persiste puede pasarse a ACOC con mayores dosis estrogénicas. 10) ¿Existe algún riesgo para el bebé si ocurre un embarazo mientras se toman los ACOC? Aunque el riesgo de embarazo con los ACOC tomados correctamente es muy bajo, si este ocurriera, es importante explicarle a la pareja que no está demostrado que el uso de ACOC durante el embarazo se relacione con malformaciones congénitas. 11) ¿Qué hay que hacer si la paciente debe operarse? La combinación de ACOC y cirugía (especialmente, ortopédica, abdominal y/o por cáncer) aumenta el riesgo de trombosis. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires El riesgo es casi nulo en extracciones dentarias o laparoscopía, en las que la deambulación es precoz. Si la cirugía es programada, se deben suspender los ACOC cuatro semanas antes (tiempo de síntesis de la antitrombina III). Si la cirugía es de urgencia, se debe considerar el uso de heparina profiláctica. Pasadas dos semanas de la cirugía, se pueden reinstaurar los ACOC. 12) ¿Cómo se realiza el pasaje de una marca de ACOC a otra? Si se pasa de una caja de 21 comprimidos a otra de 21 comprimidos (con igual dosis estrogénica), se hace el descanso de una semana y se cambia la marca sin problemas. Por otro lado, si la paciente viene tomando cajas de 28 comprimidos (y va a cambiar por un ACOC de 21 días, para hacer el cambio correctamente, deben descartarse los comprimidos placebo y comenzar con la nueva caja de 21 comprimidos sin hacer el descanso. 13) ¿Cómo se realiza el pasaje de un ACOC con altas dosis de estrógenos a otros de menor dosis estrogénica? Si la paciente estaba tomando un ACOC de 21 comprimidos, se inicia la caja del ACOC nuevo a continuación del último comprimido sin hacer descanso. Si se estaba tomando un ACOC de 28 comprimidos, se descartan los comprimidos placebo y se comienza la nueva caja sin descanso. Algunos expertos recomiendan el uso de preservativo por siete días, aunque no hay opiniones coincidentes sobre este punto. Es útil que el médico se adelante y le explique a la mujer cuáles son los problemas más habituales con los que se encontrará al utilizar los ACOC. Probablemente, el más frecuente sea el olvido de una toma. Anticonceptivos orales combinados naturales Recientemente han surgido ACOC que contienen estrógenos similares al 17 beta estradiol (el estrógeno endógeno) en lugar del etinilestradiol (EE). Debido a que contienen este tipo de estrógeno se los llama naturales. El estrógeno más utilizado es el valerato de estradiol que se convierte en 17 beta estradiol cuando ingresa al organismo. La combinación de 2 mg de valerato de estradiol con 3 mg de dienogest es la más utilizada. Estos ACOC se comienzan a tomar el primer día del ciclo y son efectivos desde el primer momento. Los envases contienen 28 comprimidos. Ante los olvidos de 12 horas o menos se procede de la misma manera que con los ACOC de EE, pero cuando los olvidos son por más tiempo que 12 horas el esquema para mantener la eficacia es muy complejo de utilizar y depende del momento del ciclo en el que ocurrió el olvido. En los medios periodísticos masivos se asocia a los naturales con un menor perfil de efectos adversos que el de los ACOC clásicos, sin embargo, esto aún no ha sido demostrado: los efectos adversos identificados son similares. Los efectos homeostáticos y metabólicos también son similares, aunque aún no se conocen resultados primarios duros como, por ejemplo, enfermedad tromboembólica, sino solo algunos datos de valores subrogantes como glucemia, concentración de HDL y factores de coagulación, entre otros. Los ACOC denominados naturales no son de primera elección: hasta ahora no mostraron ventajas claras en cuanto a seguridad y eficacia en comparación con los ACOC clásicos y son más costosos. La denominación utilizada (naturales) tiene fines publicitarios y puede llevar a las usuarias a interpretar que estos ACOC no tienen hormonas o que son mejores y más seguros que los clásicos, hecho que no ha sido demostrado. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Otros anticonceptivos hormonales Anticonceptivos orales no combinados Este tipo de anticonceptivos está indicado casi exclusivamente durante la lactancia y en situaciones en las que los estrógenos están contraindicados (antecedentes tromboembólicos, lupus, hipertensión no controlada). También constituyen una buena opción para pacientes fumadoras o mayores de 40 años. De alta dosis: contiene 75 mcg de desogestrel (progestágeno) que ejerce la acción anticonceptiva inhibiendo la ovulación y modificando el moco cervical. Debe iniciarse luego de las tres semanas siguientes al parto. Los primeros siete días de la administración debe utilizarse un método de barrera. Debe tomarse siempre en el mismo horario. El margen de seguridad es de doce horas, si el olvido es por mayor tiempo, debe usarse un método de barrera por siete días y, si la mujer se olvida de una pastilla, debe usar preservativo durante los dos días siguientes al olvido. Se toma en forma diaria, sin descansos y, debido a su efecto anovulatorio, es el anticonceptivo hormonal de elección durante la lactancia. También es eficaz cuando la mujer deja de amamantar o cuando el bebé toma el pecho con menos frecuencia. Además, se puede considerar su uso en mujeres de más de 35 a 40 años porque tienen menor fertilidad (por lo cual la eficacia anticonceptiva es mayor que en las jóvenes más fértiles). Debido a su efecto anovulatorio, el desogestrel es el anticonceptivo hormonal de elección durante la lactancia. De baja dosis: también denominado minipíldora (MP), es utilizado durante la lactancia. Contiene 0.03 mg de levonorgestrel o 0.5 mg de linestrenol. No es anovulatorio, sino que actúa modificando el endometrio y el moco cervical. Se administra a diario, sin descanso ni interrupciones entre una caja y otra. Es menos eficaz que los ACO combinados y que el desogestrel (su tasa de fallos es de alrededor del 8%). Para asegurar su eficacia es importante que la mujer dé de mamar más de seis veces al día, que lo tome siempre a la misma hora (si la píldora se toma tres horas más tarde que la del día anterior, se debe usar otro MAC asociado durante las 48 horas siguientes). Se recomienda comenzar la administración a las seis semanas del parto, aunque, según las circunstancias, se puede comenzar antes. La MP es un MAC eficaz y práctico durante la lactancia. Se toma diariamente, sin interrupción (no hay descansos). Para asegurar su eficacia, es muy importante tomar la píldora siempre en el mismo horario y dar de mamar al bebé más de seis veces al día. Si se toma tres horas más tarde que la del día anterior, se debe usar otro MAC asociado (preservativo), durante las 48 horas siguientes. Efectos adversos de este tipo de anticonceptivos: sangrados irregulares (son la principal causa de discontinuación del método), formación de quistes de ovario, acné y cefalea. No producen ganancia de peso. Pueden aumentar el riesgo de diabetes tipo 2. Producen menos efectos tromboembólicos que los combinados. Con la MP, si se produce un embarazo, hay mayor posibilidad de que sea ectópico. Anticonceptivos inyectables combinados Su eficacia es del 97%. Los que se utilizan actualmente están compuestos por un estrógeno de acción breve y un progestágeno de acción prolongada. En Argentina hay tres presentaciones disponibles: a) 5 mg de valerato de estradiol más 50 mg de enantato de noretisterona, b) 5 mg de cipionato de estradiol más 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y c) 150 mg de acetofenido dihidroxiprogesterona más 10 mg de enantato de estradiol. Mecanismo de acción: efecto anovulatorio. Se aplican cada 30 días por vía intramuscular. Mantienen el efecto si se producen hasta tres días de atraso o adelanto entre las diferentes aplicaciones. Si comienzan a aplicarse el día 1 del ciclo menstrual, tienen efecto desde el inicio. Si se inician en otra etapa del ciclo es necesario utilizar simultáneamente un método de barrera los primeros siete días. Son una buena opción para aquellas mujeres que, por cualquier motivo, tienen olvidos frecuentes con los ACOC. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Efectos adversos: cambios en los patrones de sangrado: en los tres primeros meses el sangrado puede ser irregular o prolongado, aumento de peso, cefaleas, mareos, mastalgia. Al año, ausencia de menstruación o sangrado infrecuente. Anticonceptivos inyectables no combinados Su eficacia es del 99%. En Argentina, la única presentación disponible es con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito. Son muy cómodos y económicos y una opción válida para mujeres que no pueden adherir a las píldoras orales. Son anovulatorios. Pueden utilizarse durante la lactancia y fuera de ella. Se aplican por vía intramuscular cada tres meses, y puede haber hasta dos semanas de atraso o adelanto en las sucesivas aplicaciones sin que se vea afectada su eficacia. Se puede comenzar la aplicación inmediatamente posparto en mujeres que no amamantan o a las seis semanas en mujeres que sí lo hacen. En el resto de las pacientes, si se comienza el día 1 del ciclo no es necesario sumar otro MAC, pero si se comienza en otro momento del ciclo menstrual, se debe utilizar un método de barrera los primeros siete días. Efectos adversos: ganancia de peso, alteración del metabolismo glucídico y lipídico, molestias en la mama, depresión e irregularidades menstruales. Implantes subcutáneos Consisten en tubos pequeños (cada uno del tamaño aproximado de un fósforo), con 150 mg de levonorgestrel o 68 mg de etonogestrel (este último disponible en Argentina) que se liberan en el torrente sanguíneo. Son anovulatorios y modifican el moco cervical. Estos implantes son insertados quirúrgicamente debajo de la piel, en la cara interna y superior del brazo. Tanto la inserción como la extracción son cirugías menores que se efectúan en el consultorio y duran entre 10 y 15 minutos. Estos dispositivos son efectivos durante tres a cinco años. Han demostrado una eficacia similar a la ligadura tubaria, con una tasa de embarazos menor a uno, por cada 100 mujeres que lo utilizan, durante el primer año de uso. Sus recomendaciones de uso son las mismas que las de los anticonceptivos orales no combinados Parches transdérmicos Consisten en parches que se aplican sobre la piel y que liberan estrógenos y progestágenos. El método es seguro, su eficacia es similar a los ACOC, pero caro. La mujer debe utilizar un parche por semana durante tres semanas y descansar en la cuarta (momento en el que se produce la menstruación). Todo parche nuevo debe aplicarse el mismo día de la semana. El primer parche se aplica durante las primeras 24 horas del período menstrual. El parche se coloca sobre la piel limpia, seca y sana de los glúteos, el abdomen, las partes exterior y superior del brazo o la parte superior del torso, en un lugar donde no sea rozado por la ropa ajustada. No debe colocarse en las mamas, ni aplicar cosméticos, cremas, lociones, polvos u otros productos tópicos en el área de la piel donde se coloca el parche. Simplifican la adherencia al tratamiento y brindan dos días adicionales de protección frente a los olvidos. Se debe tener precaución al utilizarlos en mujeres que pesan más de 90 kilos, ya que en ellas la absorción de las hormonas es errática y hay mayor tasa de embarazos. Sus recomendaciones de uso son las mismas que las de los ACOC. Anillos vaginales Su eficacia es similar a la de los ACOC. Una vez colocados en la vagina, liberan de manera constante 15 mcg de etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel. Inhiben la ovulación. Cada anillo se mantiene colocado por tres semanas, en la cuarta se retira y se produce el sangrado por deprivación. Luego de siete días de descanso, se coloca un nuevo anillo. Son fáciles de colocar y retirar, no interfieren en las relaciones sexuales, pero pueden ocasionar irritación local o flujo o ser expulsados durante el coito. Tienen las mismas contraindicaciones que los ACOC. En nuestro país, siguen teniendo un costo elevado. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Anticoncepción poscoital Consiste en la administración de una alta dosis hormonal dentro de los primeros cinco días de una relación sexual no protegida adecuadamente (sin uso de MAC, rotura de preservativo, desplazamiento del diafragma, expulsión parcial o completa del DIU, toma incorrecta de los ACO, aplicación incorrecta de los anticonceptivos inyectables, etc.) para evitar un embarazo no planificado. A diferencia del resto de los MAC, su uso solo debe limitarse a la emergencia. Es más eficaz cuanto más precozmente se utiliza. Existen dos métodos: 1) solo progestágenos: levonorgestrel en dosis única de 1500 mcg o dos dosis de 750 mcg separadas por doce horas. Este es el método de elección, ya que es mejor tolerado por las usuarias y presenta menor cantidad de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Si se producen vómitos dentro de las dos horas de administrada la dosis, se recomienda repetir la toma. Otra opción es administrarla en conjunto con antieméticos;2) combinación de estrógenos y progestágenos: consiste en la administración de dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol (EE) más 500 mcg de levonorgestrel separadas por doce horas, lo más cerca posible de la relación sexual no protegida y hasta 120 horas después. Si bien hay comprimidos que contienen esta dosis exacta, también se pueden administrar cuatro comprimidos de ACOC que contengan 30 mcg de EE y 150 mcg de levonorgestrel). También suele producir náuseas. La menstruación debe aparecer dentro de las tres semanas posteriores al tratamiento. Si esto no sucede, se debe descartar embarazo. Otra opción es colocar un dispositivo intrauterino (DIU) dentro de los cinco días siguientes al coito no protegido. La anticoncepción poscoital debe utilizarse cuando haya fallado otro MAC o cuando haya habido coito sin haber previsto la anticoncepción. Se utilizan altas dosis de esteroides sexuales que son efectivos siempre que se los utilice lo antes posible y dentro de los cinco días siguientes al coito. Es más eficaz cuanto más precozmente se utiliza. El método de elección se basa en el uso de levonorgestrel en dosis única de 1500 mcg o dos dosis de 750 mcg separadas por doce horas. Conjuntamente, deben administrarse antieméticos porque estas dosis de esteroides sexuales suelen producir náuseas. 3 DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y OTROS MÉTODOS Dispositivo intrauterino (DIU) El DIU consiste en un eje, generalmente plástico, que se coloca dentro de la cavidad uterina (ver la figura 3). Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer año, la tasa de fracasos ronda el 5%, probablemente debido a la expulsión no conocida. Luego del primer año de uso, la tasa de fracaso varía entre el 1 y el 2%. Se desconoce exactamente el mecanismo de acción del DIU, pero se estima que involucra distintos factores: 1) Efecto inflamatorio endometrial (imperceptible para la mujer) con aumento de liberación de prostaglandinas; esto provoca una alteración de la actividad uterina y de la motilidad tubaria, lo que genera una alteración del medio que dificulta, así, la unión entre el óvulo y el espermatozoide. Esta inflamación también tiene un efecto tóxico sobre el espermatozoide; 2) Migración de leucocitos en la cavidad uterina que provocan fagocitosis de los espermatozoides; 3) Potenciación de la respuesta inflamatoria por la presencia del cobre; y 4) Interferencia física con el pasaje de los espermatozoides. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Existen varios tipos: a) DIU inerte: es el más simple. Consiste en un plástico impregnado en bario que se coloca por única vez y no se saca más. En la actualidad no se utiliza; b) DIU con cobre: es el más utilizado en la Argentina. Consiste en un eje plástico impregnado con cobre; y c) DIU con progesterona: es un sistema de plástico en forma de T con una cápsula con levonorgestrel que libera progesterona lentamente. Esta hormona disminuye el crecimiento del endometrio y espesa el moco cervical, dificultando de este modo la concepción. Al mismo tiempo, evita un efecto adverso muy frecuente del DIU: la hipermenorrea (ver más adelante). El mecanismo de acción del DIU ha sido objeto de gran debate y se lo ha considerado un MAC “abortivo” debido a que se creía que actuaba una vez que el huevo o cigota ya había sido formado, impidiendo la implantación. En realidad, hoy se sabe que es muy poco probable que el óvulo y el espermatozoide lleguen a unirse, porque cuando está colocado el DIU, los espermatozoides que llegan a la cavidad uterina son pocos y de mala calidad debido a los motivos ya mencionados. Además, el óvulo también se moviliza con dificultad. Figura 3. Modelos de DIU de cobre Indicaciones, contraindicaciones y mitos del DIU El DIU es un MAC muy eficaz y práctico, ya que se coloca una vez y dura mucho tiempo. Puede indicarse a cualquier mujer que no tenga contraindicaciones para su uso. Las únicas contraindicaciones absolutas son el embarazo conocido o sospechado, la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) activa, la cervicitis purulenta o la sospecha de infección por gonococo o clamidia. Las contraindicaciones relativas son las siguientes: antecedentes de ITS, antecedentes de embarazo ectópico, antecedentes de EPI, antecedentes de metrorragia de causa desconocida, serología positiva para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), alteraciones de la coagulación, enfermedad valvular con riesgo de endocarditis bacteriana, anemia, alteraciones anatómicas uterinas que dificulten la colocació