Medicaments_cardiologie_Saint-Lorant_Chalton_D.pdf

2 Les tonicardiaques Renforcent, Régularisent et Ralentissent les contractions cardiaque (règle des 3R). Ils sont constitués de plusieurs molécules (Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine, Dobutamine, …) et une famille : digitaliques représentée par une molécule : la digoxine. 3 Dans les médicame...

2 Les tonicardiaques Renforcent, Régularisent et Ralentissent les contractions cardiaque (règle des 3R). Ils sont constitués de plusieurs molécules (Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine, Dobutamine, …) et une famille : digitaliques représentée par une molécule : la digoxine. 3 Dans les médicaments de l’urgence, on distingue les médicaments tonicardiaques appelés aussi agents inotropes. L’adrénaline, la noradrénaline, la dopamine, la dobutamine sont les principaux médicaments appartenant à cette classe. Ces médicaments ont des demi-vies courtes et sont utilisés en urgence par voie injectable, en perfusion à la Seringue Électrique (: inscrire le nom complet du médicament sur la seringue, sans abréviation). Ils doivent être utilisés sous surveillance de la tension artérielle, de l’ECG et de la diurèse principalement. Si des réactions anormales se produisent, le médecin doit être prévenu en urgence. Il faudra également veiller aux bonnes conditions de stockage des médicaments d’urgence dont il faudra s’assurer de la présence notamment dans les chariots d’urgence et du respect de la date de péremption. D’autre part, certains médicaments d’urgence comme d’autres médicaments ont des conditions de conservation spécifiques qu’il faut respecter pour ne pas faire prendre de risque au patient. Ainsi, le chlorhydrate d’isoprénaline (Isuprel) doit être conservé entre 2 et 8°C. Les ampoules d’adrénaline doivent être conservées à l’abri de la lumière. Ceci peut être réalisé en pratique en plaçant les ampoules dans du papier aluminium comme pour tout médicament sensible à la lumière en l’absence de dispositif spécifique comme des tubulures opaques. 4 La digoxine est présente sous différentes formes galéniques (comprimés, solutions buvables, ampoules injectables). Il existe des spécialités pédiatriques. Les doses de ce médicament sont de l’ordre du microgramme compte tenu de l’activité importante de la molécule. La dose étant faible il faut être particulièrement vigilant au respect de celle-ci d’autant que la digoxine est un médicament à marge thérapeutique étroite. La digoxine a un effet inotrope +, ralentit la fréquence cardiaque et la conduction auriculo ventriculaire mais augmente l’excitabilité myocardique. La résorption orale est variable d’un patient à l’autre. Les posologies doivent être adaptés à la fonction rénale du patient particulièrement pour les sujets âgés. Compte tenu de la demi vie de la molécule (40h), une fenêtre thérapeutique peut être pratiquée (un jour dans la semaine sans digoxine). Les indications de la digoxine sont: troubles du rythme supraventriculaire et insuffisance cardiaque symptomatique. Un dosage plasmatique de la digoxine (digoxinémie) peut être réalisé pour le suivi d’une intoxication ou d’une mauvaise observance. Il fait appel à des anticorps spécifiques. L’antidote fait également appel à des fragments d’anticorps antidigitaliques. Cet antidote améliore les signes cliniques en 30 minutes. Il est réservé à un usage hospitalier. Il doit être conservé au froid (entre 2 et 8°C). 5 Les médicaments antiangoreux (ou antiangineux) sont représentés par les dérivés nitrés principalement représentés par la trinitrine, les sydnonimines représentées par le molsidomine, les activateurs des canaux potassiques représentés par le nicorandil et enfin les inhibiteurs calciques représentés par le groupe des dihydropyridines et deux molécules : diltiazem et vérapamil. L’angor communément appelé angine de poitrine est la douleur qu’entraîne un défaut d’oxygénation du muscle cardiaque lié à une mauvaise circulation du sang dans les artères coronaires. Les moyens thérapeutiques pour prévenir l’angor sont : ] d’augmenter les apports en oxygène par vasodilatation (dérivés nitrés, activateurs des canaux potassiques, inhibiteurs calciques), ] de redistribuer l’oxygène vers les territoires qui en ont le plus besoin. On peut alors utiliser les bêta-bloquants que nous verrons par ailleurs, ] de diminuer les besoins et/ ou la consommation en oxygène en diminuant le travail cardiaque par diminution de la fréquence (bêta-bloquants) ou la tension du ventricule (dérivés nitrés, inhibiteurs calciques). 6 Les dérivés nitrés sont présents sous différentes formes galéniques en fonction de leur voie d’administration. Pour les patchs, il est important de tracer la pose et le retrait du patch. Ils agissent par : ] un effet vasodilatateur à prédominance veineuse dont les actions hémodynamiques entraînent une réduction des besoins en oxygène du myocarde avec une meilleure perfusion des zones ischémiques, ] un effet antispastique coronaire, ] une action antiangineuse liée à la diminution de la précharge. Ces médicaments reproduisent l’effet d’une molécule vasodilatatrice endogène d’origine endothéliale : NO ou monoxyde d’azote ou oxyde nitrique. Les effets secondaires sont liés à la vasodilatation (céphalées, vasodilatation cutanée, hypotension artérielle avec risque de chute à surveiller particulièrement chez le sujet âgé). Il faut conseiller au patient de s’assoir lors d’une crise. Le traitement débutera progressivement pour prévenir ce risque. En cas de surdosage, risque d’hypotension pouvant nécessiter un remplissage vasculaire et apparition d’une cyanose qui sera suivie par le dosage de la methémoglobine. La surveillance des traitements par dérivés nitrés repose sur la prise de la pression artérielle couché/debout. En outre, l’administration continue et prolongée de dérivés nitrés entraîne l’apparition d’une tolérance qui réduit l’efficacité, associée à un risque de rebond de l’angor en cas d’arrêt brutal du traitement. Il faudra éviter tous les médicaments de l’insuffisance érectile qui sont contre-indiqués avec les dérivés nitrés (sildénafil (VIAGRA), vardénafil, tadalafil). 7 La famille des sydnonimines est représentée par la molsidomine (CORVASAL). Ce médicament a un mécanisme d’action proche des dérivés nitrés sans effet d’accoutumance significatif par rapport aux dérivés nitrés. Il est indiqué dans le traitement préventif de la crise d’angor. Les céphalées et hypotensions sont moindres qu’avec les dérivés nitrés. Les activateurs des canaux potassiques sont représentés par la molécule nicorandil, spécialité IKOREL, ADANCOR. Il entraîne des céphalées, des problèmes d’ulcérations notamment buccales. Certains patients peuvent être intolérants au médicament. Si des ulcérations apparaissent, prévenir le médecin qui arrêtera le traitement et pourra recourir à un autre médicament. 8 Le diltiazem est indiqué dans le traitement préventif des crises d’angor. Les formes à Libération Prolongée (LP) sont indiquées dans l’HyperTension Artérielle (HTA). Associé aux effets secondaires du diltiazem, il faut surveiller le rythme cardiaque des patients, l’apparition d’œdèmes, les troubles du sommeil. Le vérapamil, spécialité ISOPTINE est indiqué dans le traitement préventif des crises d’angor, en prévention de l’Infarctus Du Myocarde (IDM) et l’HTA et la myocardiopathie obstructive. 9 Les DiHydroPyridines (DHP) possèdent un effet vasodilatateur puissant. Les effets secondaires sont liés à l’effet vasodilatateur (œdèmes, rougeur de la face, hypotension notamment). Il faut surveiller la pression artérielle, l’apparition d’œdèmes, la fonction hépatique qui peut induire une adaptation posologique par le médecin. Ces médicaments sont à prendre pendant les repas pour améliorer la tolérance digestive. 10 L’hypertension artérielle est définie internationalement (OMS) par des valeurs précises et une unité internationalement reconnue le millimètre de mercure (mm Hg). Le traitement antihypertenseur est souvent considéré comme un traitement « à vie ». La pression artérielle (PA) (communément appelée tension artérielle) doit néanmoins être ré évaluée périodiquement celle-ci évoluant en fonction de l’état clinique du patient, de son âge… Pour le sujet âgé, l’hypertension artérielle correspond à des valeurs supérieures à 170/80 mmHg. Pour les patients atteints de diabète, insuffisance rénale, les valeurs seront de 130-80 mmHg. Dans la prise en charge de l’hypertension, il est fondamental d’éduquer le patient sur 2 points. Tout d’abord, il convient de mettre en place des règles hygiénodiététiques (alimentation saine, arrêt alcool, activités sportives régulières…) pendant 3 mois. Il conviendra de les poursuivre pour contribuer à l’efficacité du traitement médicamenteux. Le pouls devra être régulièrement pris dans des conditions adéquates c’est-à-dire au repos en tenant compte des conditions extérieures (par exemple effet blouse blanche). Il convient également d’être prudent vis-à-vis de l’automesure de la PA par les patients eux-mêmes dans des conditions inadaptées et donc de refaire le point avec eux sur leur prise en charge. 11 Les médicaments de l’hypertension sont appelés antihypertenseurs. Ils sont constitués par différents classes médicamenteuses (bêta-bloquants, IEC, sartans, vasodilatateurs, antihypertenseurs centraux). Les suffixes des DCI peuvent aider les professionnels à identifier ces médicaments sur une ordonnance ou sur le conditionnement. Il est à noter que dans l’exemple du périndopril (COVERSYL) son conditionnement dans un flacon ne facilite une reconnaissance de chaque comprimé préparé. Il convient donc d’être vigilant lors de l’étape d’administration à partir du pilulier déjà préparé à l’avance (cf. cours S1, préparation des médicaments). Ces traitements anti-hypertenseurs peuvent être utilisés seuls en monothérapie ou en association. 12 Les bêta-bloquants agissent par antagonisme compétitif des catécholamines au niveau des récepteurs bêtaadrénergiques (effet bêta bloquant). Il s’agit de molécules largement utilisées seules ou en associations avec d’autres molécules de cardiologie au sein même parfois de la même spécialité pharmaceutique pour limiter le nombre de médicaments à prendre par le patient et ainsi faciliter l’observance. Parmi les récepteurs bêta-adrénergiques, il existe les récepteurs bêta-1 et les récepteurs bêta-2. Ces récepteurs ne sont pas localisés sur les mêmes organes et leur activation ne produit pas les mêmes effets, ainsi les récepteurs bêta1 sont stimulants cardiaques (effets inotrope, chronotrope, dromotrope et bathmotrope positifs) ; ils accélèrent la relaxation cardiaque, augmentent la lipolyse par la stimulation de la lipase des triglycérides et augmentent la sécrétion de rénine par l’appareil juxta-glomérulaire. L’effet sur les récepteurs bêta-2 stimule notamment aussi le cœur mais de façon mineure par rapport aux récepteurs bêta-1, augmentent la libération de noradrénaline à partir des fibres sympathiques, relaxe les fibres lisses : vaisseaux, bronches, utérus, intestin associée ainsi aux effets secondaires des bêta-bloquants et à leur risque comme la crise d’asthme; augmente la glycogénolyse hépatique, augmente la néo glycogenèse hépatique, augmente la glycogénolyse musculaire, augmente la sécrétion de l’insuline, diminue la kaliémie par stimulation d’une pompe NA+/K+. Les bêta-bloquants possèdent trois caractéristiques : 1. ASI : activité sympathomimétique intrinsèque ou activité agoniste partielle. Elle permet une vasorelaxation périphérique, de limiter la bradycardie par des effets chronotropes négatifs de tous les bêtabloquants et minore le risque d’aggravation des phénomènes de Raynaud. 2. Cardiosélectivité. Cela signifie que certains bêta-bloquants sont plus sélectifs des récepteurs bêta-1, présents au niveau cardiaque avec moins d’effets sur les récepteurs bêta-2 dont l’activation entraine une notamment une vasoconstriction, une bronchoconstriction ou une hypoglycémie. La sélectivité de ces bêta-bloquants va permettre de limiter les effets secondaires. 3. Élimination : En fonction de leur caractéristique physico-chimiques, les bêta-bloquants seront liposolubles ou hydrosolubles. Les bêta-bloquants liposolubles seront éliminés par le foie alors que les bêta-bloquants hydrosolubles seront éliminés par les reins. Le prescripteur intégrera cette autre composante dans le choix du bêta-bloquant prescrit au patient notamment en fonction de son état clinique (existence d’une insuffisances rénale ou hépatique notamment). ] ] hépatique (liposoluble) : propranolol, labétolol, carvédilol rénale (hydrosoluble) : aténolol, nadolol, sotalol Les bêta-bloquants sont indiqués principalement dans l’hypertension artérielle, le traitement prophylactique des crises d’angor, l’insuffisance cardiaque systolique, les troubles du rythme cardiaque et le traitement au long cours post IDM. Des bêta-bloquants sont également présents sous d’autres formes pharmaceutiques : les collyres. Ils sont utilisés comme antiglaucomateux. Il s’agit alors du même principe actif avec des noms de spécialités différents. Le glaucome est le plus souvent dû à une montée de la pression oculaire. Le bêta-bloquant administré localement abaissera la pression intra-oculaire, associée ou non à un glaucome. Il faudra être vigilant sur le risque d’effets secondaires systémiques. 13 La dénomination des IEC est caractérisée par le suffixe –pril permettant de les identifier grâce à leur DCI. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) agissent sur le système Rénine-Angiotensine-Aldostérone constitué de la Rénine, de l’Enzyme de Conversion et de l’angiotensine II. Ces inhibiteurs entrainent une chute du taux plasmatique d’angiotensine II et d’aldostérone, hormones ayant des propriétés vasoconstrictrices et l’élévation du taux d’hormones vasodilatatrices. Tous ces effets provoquent l’abaissement de la pression artérielle et donc un effet antihypertenseur. Ces médicaments sont indiqués dans le traitement de l’hypertension artérielle seuls ou en association à d’autres antihypertenseurs. Ils sont également indiqués dans l’insuffisance cardiaque, dans l’infarctus du myocarde dès les 24 premières heures et dans la réduction de la protéinurie induite par certaines glomérulopathies. Les IEC sont fœtotoxiques provoquant des retards de croissance in utero contre indiquant leur utilisation en cas de grossesse. Les fonctions rénale et hépatique doivent être surveillées. La kaliémie doit également être surveillée compte tenu de l’hyperkaliémie provoquée. Compte tenu du risque d’hyperkaliémie, ils sont contre-indiqués avec les diurétiques hyperkaliémiants et les sels de potassium. Comme pour tous les traitements antihypertenseurs la tension artérielle devra être ré évaluée de façon régulière. 14 Les Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II, appelés également ARA II ou sartans, agissent sur l’angiotensine II, puissante protéine vasoconstrictrice. Ils provoquent des effets antihypertenseurs. Ils peuvent être identifiés grâce à leur DCI et leur suffixe en –sartan. Ils sont indiqués dans l’hypertension. 15 L’antagonisme sélectif exercé par ces médicaments au niveau des récepteurs alpha1-adrénergiques entraîne une vasodilatation et, de ce fait, une baisse des résistances périphériques. Ces alpha-1 bloquants comprennent la prazosine et l’uradipil. 16 L’activité de ces principes actifs résulte d’une inhibition (directe dans le cas de la clonidine, la rilménidine et la moxonidine ou via un métabolite dans le cas du méthyldopa) du système sympathique au niveau central. L’aldomet peut être particulièrement dans l’hypertension artérielle gravidique c’est-à-dire chez la femme enceinte. 17 Un médicament diurétique est un médicament qui augmente la production d’urine. Les diurétiques sont la plupart du temps des agents natriurétiques qui provoquent donc secondairement une augmentation du volume de la diurèse. Le néphron, unité fonctionnelle du rein, intègre trois étapes : ] la filtration glomérulaire, ] la réabsorption tubulaire, ] la sécrétion tubulaire. Le néphron est constitué d’un glomérule et d’un tubule divisé en quatre parties : ] le tube proximal, ] le tube proximal, ] l’anse de Henlé, ] le tube distal, ] le tube collecteur. Les diurétiques ont un effet variable sur le potassium qu’il est important de retenir compte tenu des risques des hypo ou hyperkaliémies dans le cadre de la surveillance de ces traitements. Les diurétiques sont caractérisés par 3 actions : ] l’intensité de la diurèse, ] le délai d’action de la diurèse, ] la durée d’action du diurétique sur la diurèse. Par exemple, le furosémide connu sous son nom de spécialité LASILIX possède une action puissante, rapide et brève. 18 Le plus connu des diurétiques de l’anse est le furosémide. Ils agissent par inhibition de la réabsorption du sodium et du chlore principalement au niveau de l’anse de Henlé et possèdent un effet hypokaliémiant à fortes doses. Les diurétiques de l’anse sont indiqués dans l’insuffisance cardiaque, la rétention hydrosodée d’origine cardiaque, rénale ou cirrhotique et par voie parentérale, l’œdème aigu du poumon (OAP). 19 Les diurétiques thiazidiques agissent par inhibition de la réabsorption du sodium et du chlore au niveau du segment cortical de dilution, avec un effet anticalciurique. Ils sont indiqués dans le traitement de l’HTA et des œdèmes rénaux, hépatiques. Ils sont responsables de différents effets au niveau biochimique qu’il faudra surveiller (perturbation de la natrémie, de la kaliémie et du bilan lipidique). Une surveillance rigoureuse des bilans biologiques est nécessaire. 20 Ces diurétiques d’épargne potassique sont antagonistes de l’aldostérone. L’aldostérone est une hormone sécrétée par les corticosurrénales appartenant au Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone qui agit dans la maintien de la tension artérielle. Ces médicaments possèdent donc des effets antihypertenseur, natriurétique, et antiandrogénique liés aux effets secondaires endocriniens spécifiques de cet classe. Ils sont hyperkaliémiants. Ils sont indiqués dans notamment l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle et les états œdémateux. L’aldactazine est une association de la spironolactone avec un diurétique avec une action complémentaire, avec l’avantage de présenter des effets opposés sur la kaliémie, mais les risques de dyskaliémie sont diminués mais pas supprimés. Il faut donc être vigilant. 21 L’amiloride et le triamtérène sont deux molécules diurétiques hyperkaliémiantes commercialisées seules ou en association avec d’autres diurétiques. Ce sont deux molécules indépendantes de l’aldostérone. Elles possèdent des effets antihypertenseur et natriurétiques modérés. Ils sont indiqués dans l’hypertension artérielle essentielle. 22 23 Les médicaments antiarythmiques sont indiqués dans les traitements préventifs ou curatifs des troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire. Ces médicaments doivent faire l’objet d’une attention particulière. Ils sont répartis en 4 classes. Les antiarythmiques de classe I comprennent principalement le Disopyramide (RYTHMODAN), la lidocaine (XYLOCARD), la flécaïnide (FLECAINE), le RYTHMOL. Ce sont des médicaments bloqueurs des canaux sodiques rapides; ils sont appelés stabilisateurs de membranes. Les antiarythmiques de classe II comprennent beaucoup de bêta bloquants précédemment étudiés. Ils peuvent être identifiées par leur DCI commune en –lol. Les antiarythmiques de classe III comprennent principalement l’amiodarone sur laquelle nous allons nous attarder compte tenu de ses risques pour le patient. Elle prolonge le potentiel d'action. Les antiarythmiques de classe IV comprennent des inhibiteurs calciques précédemment étudiées (vérapamil, diltiazem) dans les antiangoreux. 24 L’amiodarone (CORDARONE) est indiquée dans la prévention des récidives de fibrillation auriculaire, le traitement et prévention des troubles du rythme ventriculaires (extrasystoles, tachycardies). Elle se présente sous forme de comprimés ou d’ampoules injectables. L’amiodarone possède des propriétés pharmacocinétiques particulières : ] Biodisponibilité variable par voie orale (22 à 86 % selon les sujets) nécessitant une surveillance de l’effet attendu ] Important métabolisme hépatique de premier passage en un métabolite actif nécessitant une fonction hépatique optimale ] Forte liposolubilité  forte diffusion tissulaire (Vd = 65 à 100 l/kg) ] Effet rémanent pendant 10 à 30 jours ] Demi-vie d'élimination très longue (de 20 à 100 jours) Parmi les effets secondaires, il faut distinguer les effets secondaires dépendants de la dose des effets secondaires indépendants de la dose. 25 Des outils peuvent être mis en place au sein des hôpitaux pour connaître la disponibilité des médicaments en son sein. À titre d’exemple, au sein du CHU, sur l’intranet, les infirmières retrouvent le livret des équivalences. 26 À l’hôpital, tous les médicaments présents sur le marché ne sont pas disponibles. Les médicaments prescrits en ville peuvent faire l’objet lors de l’hospitalisation d’un patient d’une équivalence. Pour connaître les équivalences en vigueur dans l’établissement, vous pouvez consulter le livret des équivalences. 27 Le patient a dans son traitement habituel de ville un médicament non disponible à l’hôpital. Deux cas de figures peuvent se présenter : ] La pharmacie de l’établissement propose une équivalence. Par exemple, sur son ordonnance le patient a de l’Aldalix (association de spirinolactone et de furosémide). La pharmacie propose alors à la place de ce médicament non disponible deux médicaments : Aldactone et Furosémide. Selon l’état clinique du patient, le médecin doit donner son accord et refaire une prescription avec ces 2 médicaments. ] La pharmacie de l ’établissement remplace le médicament d’origine par un médicament équivalent disponible à l’hôpital. Par exemple, le traitement personnel du patient comprend du Lodoz 2,5/6,25 ; la pharmacie dispense du bisoprolol 2,5 et ¼ cp. d’Esidrex par comprimé de Lodoz. En effet, il faut respecter le dosage du et des principe(s) actif(s) présents dans la spécialité initiale. Il y a donc deux types de substitution mise en place dans les hôpitaux. Il faut tenir compte de l’évolution des médicaments référencés à l’hôpital qui est ré évaluée deux fois par an. 28 Lors de son hospitalisation, le patient doit présenter ses ordonnances et ses médicaments au personnel médical du service. Le médecin examinera le traitement habituel du patient pour en faire l’analyse. Il pourra ou non, en fonction de l’état du patient, poursuivre la prescription de ces médicaments. En aucun cas, vous ne devrez administrer les médicaments personnels au patient. Les seuls médicaments que le patient peut recevoir sont ceux détenus et dispensés à l’hôpital. Après avoir porté le traitement personnel à la connaissance du médecin, vous devrez soit les remettre directement au patient ou à la famille soit les séquestrer au sein de l’armoire à pharmacie du service pour les remettre au patient à sa sortie. Les médicaments séquestrés doivent être identifiés au nom du patient. 29 Lorsqu’un médicament est prescrit à l’hôpital, vous pouvez disposer, comme par exemple au CHU, d’outils d’information sur le médicament : BCB Dexter. 30 Sur cet outil, vous saisissez la DCI ou le nom de spécialité du médicament. Cette base vous indique alors dans les résultats les différentes spécialités disponibles sur le marché. En outre, elle vous permet de savoir si le médicament est disponible dans votre établissement (médicament présent dans le livret thérapeutique). Lorsque vous sélectionner une spécialité, vous pouvez retrouver les informations du RCP (effets indésirables, modalités de conservation et de reconstitution…) Sur l’exemple de droite, recherchant la spécialité Lodoz, ces différentes présentations apparaissent mais aucune n’est présente dans le livret thérapeutique donc non disponible. Les exemples ci-dessus ne concernent que les outils à disposition des professionnels du CHU de Caen. Chaque infirmer doit s’approprier les outils de l’établissement dans lequel il exerce. 31 Les médicaments de cardiologie sont des médicaments potentiellement dangereux pour le patient. Il faudra être particulièrement vigilant à l’usage par le patient de ces médicaments particulièrement chez le sujet âgé (difficulté de prise par exemple difficulté à enlever les comprimés du blister, difficulté de déglutition ou difficulté de compréhension des posologies). Il faudra également être vigilant aux associations avec d’autres médicaments pris suite à une prescription ou en automédication. En cas de risque de mésusage de ces médicaments par le patient, il faudra alerter le médecin. 32