Lineamientos técnicos para los Ecos Familiares y Ecos Especializados (Ministerio de Salud - PDF)

MINISTERIO DE SALUD “Lineamientos técnicos para los Ecos Familiares y Ecos Especializados” San Salvador, Septiembre de 2017 1  Rehabilitación basada en la comunidad (RBC) Se entiende por Rehabilitación Basada en la Comunidad, en adelante RB...

MINISTERIO DE SALUD “Lineamientos técnicos para los Ecos Familiares y Ecos Especializados” San Salvador, Septiembre de 2017 1  Rehabilitación basada en la comunidad (RBC) Se entiende por Rehabilitación Basada en la Comunidad, en adelante RBC a la suma de pro- cesos basados en el enfoque de derechos y la participación activa y protagónica de las per - sonas con discapacidad, sus familias y organizaciones, la comunidad organizada y la partici- pación de las instancias públicas competentes y que, de forma conjunta y articulada, logren la inclusión de las personas con discapacidad en todos los ámbitos de la vida en la comuni - dad en donde viven. Estos procesos presuponen la prestación de servicios comunitarios de rehabilitación integral oportunos por parte del Estado y la creación de un sistema de referencia y retorno accesible y efectivo que contribuya a la rehabilitación funcional de las personas con discapacidad, (PCD), entendiendo esta no como una obligación de las PCD a cumplir, sino como un dere - cho que les asiste. V. Disposiciones técnicas 1. Funcionamiento y actividades de los Ecos Familiares y Ecos Especializados. 1.1 Funcionamiento de los Ecos Familiares. Cada Ecos Familiar, debe funcionar coordinadamente con su correspondiente Ecos Especia- lizado, integrando un equipo de trabajo en red, siendo responsables de la salud de la pobla - ción adscrita, todo esto en corresponsabilidad con la población misma, incorporando a su la- bor los principios esenciales, éticos, morales y con equidad, concebidos en la Política Nacio- nal de Salud 2009 – 2014. Los Ecos Familiares tienen su sede en las Unidades Comunitarias de Salud Familiar, (UCSF), ya sea básica o intermedia; independientemente de que tengan su propia infraestructura, sea compartida o se encuentren en casas particulares proporciona - das por las comunidades. Los Ecos Familiares, deben conocer la realidad de su entorno, identificar junto a la comuni- dad y con la ayuda de los líderes y lideresas comunitarias y donde exista presencia del Foro Nacional de Salud, la dinámica de la determinación social de la salud de la población, reali- zando una clasificación a las personas según su situación de salud (dispensarización) e identificando vulnerabilidades de sus familias así como riesgos (riesgo familiar), esto con la finalidad de realizar una planificación de actividades integrales y continuas garantizando el buen estado de salud de la población asignada. Para una adecuada instalación y funcionamiento de los Ecos Familiares, se deben diferen- ciar conceptualmente las siguientes etapas: A. Etapa de selección de territorios y personal del Ecos Familiares. B. Etapa de implementación C Etapa de prestación de servicios de salud D Etapa de monitoreo, supervisión y evaluación. 26  A. Etapa de selección de territorios y personal de Ecos Familiares. La selección de los territorios se realizará en base a los siguientes criterios: Zona rural, número de familias, y distancia al establecimiento de salud más cercano. La selección del personal que conforman los Equipos Comunitarios de Salud Familiar se realiza con los siguientes criterios: Preferentemente que viva en el área de responsabilidad asignada, que reúna los requisitos para desarrollar sus funciones y tomando en cuenta propuestas de la comunidad. Proceso de inducción para el personal de los Ecos Familiares. 1. La Dirección de Primer Nivel de Atención, en adelante DPNA, debe elaborar el plan de inducción para los Ecos Familiares y Ecos Especializados, éste es desarrollado por la Región de Salud con asistencia técnica de la DPNA, el cual debe tener las siguientes características:  Ser facilitador.  Garantizar el seguimiento continuo en servicio.  Su desarrollo debe ser coordinado con los Ecos Familiares, para no interferir con la provisión de servicios a la población. 2. Previa instalación del Ecos Familiares, o al inicio de las labores de un nuevo recurso en la comunidad, debe iniciarse un proceso de inducción que comprenda la temática siguiente: socialización de los Lineamientos técnicos para los Ecos Familiares y Ecos Especializado, Manual de organización y funciones de RIISS, Norma para la implementación de las RIIS y Política Nacional de Participación Social en Salud, entre otras, este proceso debe ser desarrollado por la Región de Salud, en coordinación con el SIBASI respectivo. B. Etapa de implementación. Es responsabilidad de los EcosEntornos saludables: Escuelas saludables, municipios saludables, lactancia materna, ambientes libres de humo, entre otros. Estilos de vida: ejercicio físico, alimentación balanceada, convivencia pacífica, uso de tiempo de ocio. Servicios reorientados, hospitales saludables (entornos saludables en los hos Familiares, SIBASI y Región de Salud ejecutarla. Para tal efecto se debe definir y desarrollar los siguientes pasos: Primer paso: definir con la comunidad el área de responsabilidad en la que trabajará el Ecos Familiares, basándose en los siguientes criterios: 1. Accesibilidad de los servicios de salud: La sede del Ecos Familiar, debe ubicarse en el lugar de mayor accesibilidad a la mayoría de la población asignada; valorar medios de transporte con que cuenta la población, tiempo que necesita para desplazarse, horarios, entre otros aspectos. 2. Asignación de población: Ecos Familiares en el área rural: se establece un promedio de tres mil personas por cada Equipos Comunitarios de Salud Familiar (Ecos Familiares), lo que constituye un aproximado de seiscientas familias. 27 Ecos Familiares en el área urbana: que será de un promedio de siete mil personas por cada Ecos Familiar, lo que constituye un aproximado de mil ochocientas familias. De ser necesario, se deben readecuar las áreas de responsabilidad del Ecos Familiar, asegurando que no quede población descubierta o inaccesible geográficamente, esta acción debe realizarse con participación de la población, utilizando criterio de accesibilidad geográfica para la comunidad. 3. Dispersión de la población: Se debe reconocer y considerar la concentración o dispersión de las viviendas, distancias en kilómetros en que se encuentran los caseríos a atender. 4. Geografía del área: Se debe tomar en cuenta la existencia de accidentes geográficos que incidan en el traslado y transporte para la población; tipo de calles o caminos transitables todo el año o no, ríos o quebradas que en determinadas épocas del año son intransitables, entre otros. 5. Vulnerabilidad de riesgo social: Considerar aspectos ambientales en general (condiciones de la vivienda, saneamiento ambiental deficiente, vulnerabilidad del ambiente como ríos, montañas, laderas) y de riesgo social, violencia y delincuencia entre otras. Segundo paso: Inmersión comunitaria de los Ecos Familiares. Este proceso se debe realizar paralelamente al primer paso. Es el proceso por el cual el personal del Ecos Familiar, entra en contacto con la comunidad y realiza un reconocimiento general de la misma, teniendo como finalidad conocer los diferentes problemas de salud que afronta la comunidad y su determinación social, promoviendo el desarrollo de acciones para la identificación de problemas y sus respectivas propuestas integrales de solución. Conlleva la elaboración del Diagnóstico Comunitario Participativo, mediante la aplicación de técnicas como las mesas de diálogo, entrevistas y el análisis de la situación de salud integral (ASSI), los instrumentos como la guía metodológica de la mesa de diálogo, los cuestionarios y las fichas familiares. Las actividades para la Inmersión comunitaria son las siguientes: 1) La Dirección de la UCSF del área de responsabilidad donde se establecerá el Ecos Familiar, en coordinación con la comunidad, el SIBASI y Región de Salud, deben coordinar con la comunidad el desarrollo de una Asamblea Comunitaria, la finalidad es presentar al equipo, explicar el modelo de atención, su funcionamiento y establecer alianzas con corresponsabilidad de la comunidad. Se debe considerar que para el desarrollo de la asamblea comunitaria puede realizarse de forma descentralizada en los diferentes caseríos o comunidades de acuerdo a la realidad de la zona permitiendo la mayor difusión de la información y con representación de la mayoría de la población para la toma de decisiones. 2) El equipo comunitario de salud familiar debe realizar el recorrido de la comunidad con los líderes comunitarios, para reconocer el área de responsabilidad y hacer el conteo de familias, determinar puntos de referencia, limites o colindancias, identificar la 28  infraestructura comunitaria, distancias de los diferentes caseríos o comunidades (barrios, colonias y otros) y existencia de medios de transporte. La información recopilada debe contrastarse con la base de datos de Catastro Municipal, la cartografía censal y otra información existente en el establecimiento de salud; con base a esta información se debe determinar el lugar más adecuado para la ubicación de la sede de los Ecos Familiares, en función del acceso de la población. 3) El Ecos Familiar, debe identificar los actores sociales en su área de responsabilidad, entre los que se pueden mencionar: Foro Nacional de Salud, Asociaciones Comunales en algunos casos ADESCO, Asociaciones Comunitarias de Educación (ACE), juntas de agua, grupos religiosos, Comités de Salud, voluntarios, líderes y lideresas, entre otros; así como otras expresiones organizativas relacionadas al trabajo de dependencias gubernamentales tales como Comisiones Comunales de Protección Civil y organizaciones no gubernamentales (ONG), con la finalidad de articularse y así poder coordinar, planificar acciones con base al análisis de la determinación social de los problemas identificados; de no existir la organización comunitaria, todos los miembros del Ecos Familiar, deben promover el proceso de organización en vinculación con el FNS en donde exista y otras expresiones organizativas comunitarias. Tercer paso: sectorización del área de responsabilidad. Para el desarrollo de las actividades de sectorización por parte del Ecos Familiar, se debe: 1) Zonificar según área urbana o rural y numerar las viviendas en cada zona. 2) Levantamiento de la ficha familiar (el llenado de Ficha Familiar se describe en el acápite “Ficha familiar, familiograma, ciclo vital y crisis familiares) Zonificar según área urbana o rural y numerar las viviendas en cada zona. Para zonificar el área rural, se debe desarrollar los pasos siguientes: a) Dividir la totalidad de la comunidad en zonas de acuerdo al número de promotores de salud, estableciendo claramente sus límites, identificando cada zona por orden alfabético (zona A, zona B, zona C y así sucesivamente), cada personal de salud comunitaria es responsable de una zona. b) Se inicia el proceso en la entrada principal de acceso al cantón o caserío seleccionado (calle que conecta con el municipio o la más transitada por la comunidad seleccionada), siguiendo la dirección de las manecillas del reloj (de izquierda a derecha), se deben numerar las casas del uno al infinito en cada zona, incluyendo casas habitadas, deshabitadas, cerradas, aquellas en construcción y las utilizadas para uso de instituciones, esta actividad debe realizarse de preferencia con el apoyo y la participación activa de líderes, voluntarios comunitarios y del FNS que conozcan la zona. c) Si la zona tiene más de dos caseríos, numerar las casas del uno al infinito, continuando la con la numeración correlativa en el siguiente caserío, hasta finalizar la numeración de la zona. d) En aquellos casos que un mismo cantón se ubiquen dos o más Ecos Familiares al cual está asignado un mismo código de departamento, municipio, cantón, se debe asignar la letra correspondiente a la zona de forma consecutiva. Esto implica que no deben de existir zonas identificadas con la misma letra para un mismo cantón. Ejemplos: si en un 29  mismo cantón existen tres Ecos Familiares, las zonas se designarán A, B y C para el primer Ecos Familiar; D, E y F para el segundo y G, H, I para el tercero. Para zonificar el área urbana, se debe desarrollar los pasos siguientes: a) El total de viviendas se debe distribuir en varios sectores o cuadrantes (puede utilizarse la distribución elaborada por el Inspector de Saneamiento). b) Debe iniciarse la numeración en el margen superior izquierdo de cada sector o cuadrante, hasta agotar la cuadra, manzana o bloque, haciéndolo siempre según la dirección de las agujas del reloj, deben incluirse todas las viviendas (habitadas, deshabitadas, cerradas, aquellas en construcción y las utilizadas para uso de instituciones). c) Numerar las casas del uno al infinito, esta actividad debe realizarse de preferencia con el apoyo y la participación activa de líderes y voluntarios comunitarios que conozcan la zona. d) Antes de finalizar la numeración de un lugar (barrio o colonia) se debe garantizar la asignación de numeración correlativa a todas las viviendas y familias de ese lugar. e) En el caso que dos o más Ecos Familiares, se ubiquen en un área geográfica compartida, al cual está asignado un mismo código de departamento, municipio, barrio o colonias, se debe asignar la letra correspondiente a la zona de forma consecutiva. Esto implica que no deben de existir zonas identificadas con la misma letra para un mismo barrio o colonia. Ejemplos: si en un mismo barrio o colonia existen tres Ecos Familiares, las zonas se designarán A, B y C para el primer Ecos Familiar; D, E y F para el segundo y G, H, I para el tercero. En general al presentarse nuevos asentamientos que no fueron asignados inicialmente a los Ecos Familiar, deben agregarse a la zona inmediata al mismo, debiendo reconocerse como parte de la colonia, barrio o urbanización más cercana. Es responsabilidad de la Región de Salud solicitar la asignación de código a la Dirección de Vigilancia Sanitaria del Nivel Superior, en los casos de aquellos cantones, barrios o colonias que no lo tengan; es responsabilidad del SIBASI en coordinación con la Región de Salud revisar la sectorización de cada Ecos Familiar, para garantizar el proceso de asignación territorial y poblacional. En relación al levantamiento de la ficha familiar, se deben tomar en cuenta los aspectos siguientes: 1. Es responsabilidad de todo el personal del Ecos Familiares, el llenado de la ficha familiar, quienes deben ser capacitados previamente por la Región de Salud y SIBASI. 2. La actualización de la información en la ficha familiar debe realizarse en forma permanente, cada vez que existan cambios en las variables de la misma en la familia y esta actividad debe ser realizada al momento de la atención en la sede o visita de terreno. 3. Las fichas familiares se ubican en su respectiva carpeta familiar. 4. En caso de defunción de un integrante de la familia, se debe realizar borrado de ese integrante, pero sin correr numeración. 30  5. El llenado de la ficha familiar debe realizarse de manera completa en sus diferentes partes: datos generales, datos de población, situación de salud, familiograma, crisis familiares, evolución de la familia. 6. Es responsabilidad del Ecos Familiar, devolver los resultados obtenidos del levantamiento de la ficha familiar a la comunidad, esta actividad debe realizarse mediante una Asamblea Comunitaria socializando el DCP y ASSI, y posteriormente evaluar semestralmente el cumplimiento del plan de acción y actualizar el ASSI cada año. Se debe considerar que para el desarrollo de la asamblea comunitaria puede realizarse de forma descentralizada en los diferentes caseríos o comunidades de acuerdo a la realidad de la zona permitiendo la mayor difusión de la información y con representación de la mayoría de la población para la toma de decisiones. Asignación de número a familias nuevas o viviendas construidas. Pueden presentarse las siguientes situaciones:  Migración de una nueva familia a la zona: En el caso que una familia llegue a vivir a la zona con doscientas familias a una vivienda deshabitada No. 101 se le asigna el número de la vivienda deshabitada y el siguiente número que sigue a la última familia de la zona. En este caso queda como: 06-09-R- 0002-A-101-201.  Migración de familia en la misma zona: Si la familia No. 100 se traslada dentro de la misma zona (A) de su vivienda No. 100 a otra vivienda No. 050, a esta familia se le modifica el número de vivienda de acuerdo a al número de la vivienda a la que se fue a vivir y mantendrá su número de familia. En este caso pasaría del 06-09-R-0002-A-100-100 al 06-09-R-0002-A-050-100 y el número 06- 09-R-0002-A-100-100 quedará inactivo.  Migración de una familia de una zona a otra: El número de expediente familiar de la zona (A) quedará inactivo y se le asignará un nuevo número de vivienda y familia en la zona (B) de acuerdo a los lineamientos.  Construcción de una nueva vivienda: Si una vivienda es construida independientemente del lugar se le asigna el siguiente número de la última casa de la zona.  Destrucción de una vivienda: Si la vivienda es destruida se inactivará el número de vivienda hasta que nuevamente sea construida una vivienda en el mismo terreno. La Región de Salud, SIBASI y Dirección de la UCSF deben dar seguimiento en terreno al Ecos Familiar, como máximo un mes posterior de haber finalizado la etapa de implementación, para verificar la correcta ejecución de la misma y brindar asistencia técnica para el desarrollo del Modelo de Atención Integral en Salud con enfoque familiar y comunitario, identificando oportunidades de mejora para tal fin. 31 C. Etapa de prestación de servicios de salud: Esta etapa presenta las siguientes características: 1. Coordinación interna: para satisfacer la demanda de atención en salud, tanto en el establecimiento como en el terreno. 2. Sentido de pertenencia: como equipo que trabaja de cara a la población de su área de responsabilidad y de todo aquel que requiere atención. 3. Trabajo en equipo: que permita complementar acciones del Ecos Familiar, para el ejercicio pleno del Derecho Humano a la Salud de la población de su área de responsabilidad. 4. Solidaridad por parte de todos los establecimientos de la red: para cubrir la demanda ante casos de desastres, emergencias y contingencias, así como casos de requerimiento administrativo. Los Ecos Familiares deben: 1. Planificar consultas en su sede y en terreno dentro del área de responsabilidad de acuerdo a la clasificación de dispensarización y seguimiento a la misma de la población de responsabilidad. 2. Realizar visitas a las familias dentro del área de responsabilidad de acuerdo a la clasificación del riesgo familiar y a la dispensarización. 3. Proporcionar atención en su sede, al menos tres días por semana y realizar visita de terreno a la familia, al menos dos días de la semana, la cual debe ser brindada por el personal médico y enfermería del Ecos Familiar; siempre que el personal médico salga a terreno, se debe garantizar la permanencia del personal de enfermería en la sede. En ausencia del personal médico del Ecos Familiar, enfermería debe realizar las atenciones preventivas; en caso de morbilidad se debe estabilizar a la persona, según la competencia y referir de acuerdo a lineamientos establecidos. 4. Organizar dos grupos a fin de que en la sede permanezca personal que pueda dar respuesta a cualquier necesidad que se presente, recordando que la UCSF, no debe permanecer sin personal médico o de enfermería, en la totalidad del horario de su jornada laboral. Es importante considerar que la programación puede tener modificaciones y adecuaciones según la planificación local, morbilidad, oferta y demanda de la población; siendo la persona que coordina junto al equipo los encargados de modificar la programación de las atenciones, con pleno conocimiento de la comunidad, y la coordinación con el SIBASI y demás sectores. Prestación de servicios Equipo Comunitario de Salud Familiar: 1. Es indispensable que cada Ecos Familiar, disponga en su sede, de un distintivo institucional que lo identifique como Ecos Familiar, más el nombre del lugar con el que se identifica, Ministerio de Salud. 2. Los Ecos Familiares, tienen la responsabilidad de llevar organizado el expediente clínico individual por cada uno de los y las personas adscritas, en el cual se debe 32  reflejar las atenciones brindadas, los expedientes clínicos individuales de una misma familia son agrupados dentro de una carpeta familiar con su respectivo código de identificación. 3. Las fichas familiares (hoja de evolución de la familia y familiograma) deben ser resguardadas en la base del Ecos Familiar, y organizadas en la respectiva carpeta familiar, para su adecuado uso y actualización. 4. La actividad de consulta debe realizarse con las condiciones necesarias de privacidad, iluminación y ventilación. 5. La producción de un Ecos Familiar, no es sinónimo de cobertura, por lo que independientemente quien realice la prestación del servicio, la información debe registrarse con el código del Ecos Familiar, al cuál esté asignada la población. Ejemplo: si el personal médico de la UCSF Intermedia cubre al Ecos Familiar, del área urbana, mientras ellos realizan trabajo de campo, la producción es asignada al recurso que dio la prestación, pero la población atendida se registrará con el código del (Ecos Familiar, correspondiente. 6. Los Ecos Familiares, deben elaborar un plan para el seguimiento a la dispensarización a la población adscrita, el cual incluye la fecha y hora de la cita en forma escalonada, a fin de evitar el congestionamiento de la población que consulta en el establecimiento en las mismas horas. 7. Las UCSF que sean sede para más de un Ecos Familiares, deben realizar programación de forma coordinada de tal forma que cuando un Ecos Familiar, esté en la sede, el otro salga a cumplir su programación de terreno, de tal forma que el Ecos Familiar, que se queda en sede, cubre la atención sin discriminar la procedencia de la población; registrando la producción para cada recurso, pero la información se digita con el código al que corresponde la población que atendió (cobertura). 8. El personal de enfermería del Ecos Familiar, debe tener listos los expedientes clínicos de las personas a ser atendidos por el Ecos E en la visita de terreno y en la atención en sede, con un día de anticipación, apoyando al personal de enfermería del Ecos E en la preparación de los mismos. Otras consideraciones para la prestación de servicios: 1. Las UCSF Intermedias o Especializadas que poseen Ecos Familiares, en su municipio deben garantizar la atención de atenciones integrales preventivas y de atención por morbilidad, cuando los Ecos Familiares, realizan acercamiento comunitario. 2. Las UCSF Intermedias o Especializadas que poseen Ecos Familiares, en su municipio tienen como función brindarles apoyo en: aspectos logísticos, asistencia técnica en el sistema de información en salud y otros según necesidad del Ecos Familiar, recibir referencia, retorno e ínter consultas en el caso de contar con especialistas y servicios de apoyo como laboratorio, odontología, saneamiento ambiental, supervisión al personal de salud comunitaria, entre otros, lo cual debe responder a las necesidades del funcionamiento en red. 33 La prestación de servicios de salud se debe realizar bajo el enfoque siguiente: Atención integral a la persona, lo que conlleva acciones de:  Promoción de la salud y educación para la salud: son componentes transversales a todos los integrantes de los Ecos Familiares y Ecos Especializado, de acuerdo a las acciones sobre los factores protectores de la salud en todos los grupos dispensariales. Ejemplo: 1. Alimentación balanceada y nutritiva, basándose en las necesidades nutricionales de la población y su entorno. 2. El uso adecuado del tiempo de ocio. 3. Actividad física. 4. Hábitos saludables. 5. Organización y participación social y comunitaria. 6. Convivencia pacífica. Prevención de la enfermedad primaria, secundaria, terciaria y Promoción para la salud la que debe ser programada según clasificación dispensarial y su abordaje debe incluir la normativa de atención integral por curso de vida. Realizándose de la siguiente forma: a) Promoción de Salud: dirigida a la construcción de salud desde la comunidad en sus quehaceres individuales y colectivos, (familiares, comunitarios, sociales y laborales). b) Prevención primaria: dirigida al manejo del riesgo antes de que se presente la enfermedad seguimiento al grupo dispensarial II. El seguimiento al grupo II puede ser realizado por el personal médico, enfermería, auxiliar de enfermería, o promotor de salud. c) Prevención secundaria: una vez la enfermedad aparece seguimiento al grupo dispensarial III. El seguimiento al grupo III debe ser realizado por el personal médico, enfermería o promotor de salud del Ecos F o Ecos E según la patología. d) Prevención terciaria: cuando la enfermedad sigue su curso y se interviene para disminuir o evitar una secuela o daño permanente, discapacidades o muerte (seguimiento al grupo dispensarial IV. El seguimiento al grupo IV debe ser realizado por personal médico, enfermería o promotor de salud del Ecos F y Ecos E según patología.  Curación: no se toma en cuenta como seguimiento a la dispensarización, sin embargo, sí puede modificar la clasificación dispensarial al diagnosticar alguna enfermedad crónica, discapacidad o identificarse algún riesgo. 34   Rehabilitación: es parte del seguimiento a la dispensarización del grupo IV y se utiliza la RBC como estrategia definida en el marco conceptual de los presentes Lineamientos técnicos. Acercamiento comunitario, lo que conlleva las acciones siguientes: 1. Para mejorar la accesibilidad a la población que atiende en las áreas de responsabilidad con inaccesibilidad geográfica, el Ecos Familiar debe movilizarse a través de la actividad de acercamientos comunitarios, que se realizan previa planificación con la comunidad. 2. Por cada cuatro Ecos Familiar, se debe contar con vehículo acorde al terreno a visitar, para que en forma programada de acuerdo a la planificación realizada en la reunión de consejo de gestión de la micro red municipal o intermunicipal de acuerdo a la capacidad de cada territorio, puedan rotarse para realizar los acercamiento comunitarios y actividades logísticas, este vehículo es asignado a cada Ecos Familiares una vez por semana y de ser requerido con más frecuencia durante la semana debe coordinarse con la Dirección de la UCSF y los otros Ecos Familiares del municipio, procurando que esta asignación coincida con las visitas a la comunidad más lejana del Ecos Familiar. 3. Para realizar los acercamientos comunitarios, el equipo debe de contar con el expediente clínico individual de la persona que recibirá atención integral, su respectiva ficha de seguimiento a la dispensarización y ficha familiar. 4. El acercamiento comunitario se debe realizar de la siguiente forma: por la mañana se dan atenciones previamente dispensarizadas en coordinación con la comunidad y personal de Ecos Familiar tales como: inscripciones, controles subsecuentes y morbilidad; por la tarde visitas de terreno a las personas y familias, debiendo registrar en las fichas de seguimiento a la dispensarización u hoja de evolución a la familia según corresponda la atención brindada, debiendo programar la próxima atención. 5. Los criterios para la atención integral a la persona en visitas domiciliares son: dificultad de acceso de las personas a la sede debido a sus condiciones físicas, como por ejemplo: las personas que hayan sido sometidos a una cirugía mayor, parapléjicos, descompensados por alguna patología y sin poder deambular, niños o niñas con parálisis cerebral, entre otros. Visita domiciliar: Que conlleva a los aspectos planteados a continuación: La visita domiciliar tiene como propósito dar seguimiento a la persona y la familia. Puede ser realizada por el personal médico, enfermería, auxiliar de enfermería o salud comunitaria, esto dependerá del objetivo de la visita. Su finalidad es realizar una valoración integral de la persona, la familia y su entorno, así como las condiciones del medio ambiente, la vivienda, relaciones interpersonales y la funcionalidad familiar. La visita domiciliar puede realizarse con dos objetivos: 35  1. Visita integral a la familia: ayuda promover la salud, identificar riesgos y vulnerabilidades, realizar intervenciones en el colectivo familiar, establecer alianzas y compromisos buscando modificar de ésta forma riesgos sociales, ambientales y crisis familiares. La visita a la familia debe registrarse en la hoja de evolución familiar. Deben ser programadas en la reunión mensual de planificación con la participación del personal de salud comunitaria y dadas a conocer a los líderes o lideresas de la comunidad en ese mismo espacio, serán objeto de evaluación semanal en las reuniones de coordinación del equipo. En el caso que durante la visita se encuentren situaciones que impidan su realización debe reprogramarse según necesidad, procurando que esté presente el jefe o jefa de familia, o un representante de la familia mayor de edad, para toma de acuerdos. Tiempo promedio de duración para la visita familiar:  Familia de alto riesgo: es de aproximadamente 60 minutos, con una periodicidad de visita cada ocho semanas por el Ecos F y seguimiento por el personal de salud comunitaria de salud cada 4 semanas.  Familia de mediano riesgo: es de aproximadamente 45 minutos, con una periodicidad de visitas cada 12 semanas por el Ecos F y el seguimiento por el personal de salud comunitaria cada 6 semanas.  Familia de bajo riesgo: es entre 30 y 45 minutos, con una periodicidad de visita cada 6 meses por el Ecos F y seguimiento por el personal de salud comunitaria cada 3 meses. 1. Visita integral a la persona para seguimiento a la dispensarización, se debe registrar en el expediente clínico individual y en la ficha de seguimiento a la dispensarización, su finalidad es: a. Realizar acciones de promoción de la salud y educación para la salud, así como medidas de prevención de la enfermedad, primaria, secundaria y terciaria, a las personas de acuerdo a la planificación de terreno que le corresponde según grupo dispensarial. b. Dar seguimiento a las actividades integrales de prevención, en caso que no hayan asistido a un control programado (con principal énfasis en embarazadas, puérperas y niños y niñas hasta los cinco años). 36 D. Etapa de seguimiento, monitoreo y evaluación. Para el desarrollo de la etapa de monitoreo y evaluación se realiza lo siguiente: 1. Cada Región y SIBASI debe elaborar y cumplir una planificación mensual para el monitoreo, supervisión y evaluación a las UCSF con Ecos F, estas actividades no deben limitarse a la sede, si no que incluyen desplazamientos al terreno para verificar el cumplimiento de los planes locales (actividades, fechas y responsables). 2. La Dirección de la UCSF I o E, deben elaborar y cumplir una planificación mensual para el monitoreo, supervisión y evaluación a las UCSF con Ecos F implementados en su municipio. 3. La planificación de actividades de monitoreo, supervisión y evaluación por la Región de Salud deben ser coordinadas con el SIBASI. 4. La programación de actividades de monitoreo, supervisión y evaluación debe ser compartida con anticipación con los Ecos F. 5. La finalidad del proceso de monitoreo, supervisión y evaluación es:  Recibir asistencia técnica de los procesos de gestión con el fin de lograr la mejora continua del desempeño, de acuerdo a las necesidades del Ecos F.  Recibir orientación sobre las prácticas de manejo de expedientes y fichas familiares, planes de intervención a nivel individual, familiar y comunitario, con el fin de identificar oportunidades de mejora y perfeccionar la labor del Ecos F.  Verificar cumplimiento de las programaciones de los Ecos F, en términos de cobertura universal, promoción de la salud, atención preventiva, curativa y de rehabilitación. Los Ecos F deben realizar las siguientes actividades relacionadas al monitoreo, supervisión y evaluación local: 1. Auto monitoreo utilizando el instrumento de supervisión integral del Primer Nivel de Atención, lo que debe realizarse en los meses de febrero, mayo, agosto y noviembre, de cada año, debiendo elaborar un plan de mejora como resultado de los mismos. 2. Monitoreo, supervisión y evaluación mensual del plan de mejora elaborado como producto de los autos monitoreos, participando en esta actividad el SIBASI y Región de Salud, se debe dejar evidencia documental de los atestados del cumplimiento de las actividades y evaluación realizadas. 3. Jornadas de evaluación semestral con la comunidad y actores sociales sobre la implementación del Modelo de Atención en Salud Familiar y Comunitaria, ejecución del plan de trabajo, programas de atención en salud y del plan de acción elaborado como resultado del diagnóstico comunitario participativo y del Análisis de la Situación de Salud Integral, en adelante ASSI. 4. Jornadas para el análisis mensual de las referencias, retorno e interconsultas a los diferentes niveles de atención y su impacto en la reducción de morbilidades extremas, complicaciones y muertes, esto al interior del comité de referencia retorno e interconsulta de acuerdo al ámbito, y se llevaran los puntos más críticos que no se puedan resolver al del Consejo de Gestión según el ámbito que corresponda. 37  5. Asambleas Comunitarias en forma semestral para evaluar el funcionamiento del Ecos F, como parte de la contraloría social, para mejorar el proceso de integración y organización Ecos Familiar y comunidad. 6. Elaborar, ejecutar y evaluar un plan permanente de educación continua con enfoque de RIISS, con asesoría del personal de Educación para la salud del SIBASI o del Ecos E, el plan elaborado debe responder a las necesidades sentidas de los integrantes del equipo, las que han sido identificadas en los auto-monitoreos, supervisiones integrales y facilitadoras realizadas por los diferentes niveles en forma periódica. 7. Evaluación del proceso de planificación basada en el diagnóstico comunitario participativo del área de responsabilidad. 8. Fomentar proyectos de investigación de interés en conjunto con el Ecos E, el SIBASI y Hospital de la micro red o red departamental respectiva, de preferencia cada año. 1.2 Funcionamiento de los Ecos Especializados. Prestación de servicios de los Ecos Especializados: 1. Brindar atención integral especializada y de interconsulta, previa evaluación por el personal del Ecos F, las cuales se deben realizar en cualquiera de las sedes de la UCSF básica, UCSF Intermedias o UCSF Especializadas de su área de responsabilidad, así como en las visitas de terreno, considerando para esto último, lugares que cumplan con condiciones mínimas necesarias para brindar la atención. 2. La Dirección de la UCSFE debe elaborar trimestralmente con los coordinadores del Ecos F, la planificación de las visitas del Ecos E a las UCSF bajo su responsabilidad, enviándola al SIBASI para efectos de verificación. 3. Cualquier cambio o suspensión de programación por convocatoria a capacitaciones u otras actividades, debe realizarse con un mínimo de dos semanas de anticipación para el conocimiento de la persona que coordina el Ecos F, con la finalidad de reprogramar a las personas dispensarizadas, de no cumplir con este tiempo de notificación, debe ejecutarse la programación previamente establecida y no participar en la capacitación u otra actividad convocada. 4. La salida del Ecos E a las UCSF Básicas e Intermedias de su responsabilidad debe ser organizada en dos grupos con salidas semanales a terreno de forma alterna de tal forma que un grupo de especialistas brinde atención integral según programación a las UCSF B de su responsabilidad durante una semana y el otro grupo permanezca en la UCSF E. 5. Los grupos podrán estructurarse de la siguiente forma: el grupo A está formado por el personal médico pediatra, ginecoobstetra, odontólogo y nutricionista, el grupo B está formado por el personal médico internista o médico de familia, fisioterapista, psicólogo y educador para la Salud. 6. La atención integral a los usuarios y usuarias por las y los médicos especialistas debe durar como promedio en el primer contacto 20 minutos y las siguientes interconsultas 15 minutos; el número de paciente deberá ser según la situación de salud de la comunidad y de las emergencias que se presenten en la sede o en la comunidad. (anexo No. 18) 38  7. El Ecos E debe brindar atenciones integrales durante toda la jornada laboral, las cuales deben ser establecidas en horarios de forma escalonada, considerando el tiempo de desplazamiento hasta la sede de la UCSF a visitar. 8. El personal contratado como educador para la salud, se programará las acciones tanto en el área de promoción de la salud y prevención primaria en las comunidades como en la sede de las UCSFE, de acuerdo a una planificación participativa con el Ecos F. 9. La programación de la consulta se debe realizar de la siguiente manera: El 80% de las atenciones integrales previamente dispensarizadas y programadas por el Ecos F, en horario escalonado y el restante 20% se reserva para las interconsultas y emergencias que surjan en el momento de la visita de los especialistas, la atención por demanda espontánea, si hubiese, no se registra como interconsulta. 10. Si durante la visita a las UCSF bajo su responsabilidad el Ecos E indica seguimiento a los usuarios en la UCSF Especializada, ya sea por exámenes de laboratorio clínico, toma de USG, electrocardiograma o monitoreo fetal; el Ecos F debe solicitar previamente la citas a la UCSF Especializada, esta última brindará la atención al usuario de acuerdo al proyecto de gestión del tiempo y la demanda, para que los usuarios asistan según día y hora que fueron agendados, siendo el Ecos F el responsable de notificar al usuario la fecha y hora de la cita. 11. Si cuentan con especialistas que estén contratados por menos de ocho horas, deberán realizar atenciones en la sede de la UCSFE, realizando acercamientos comunitarios solamente en casos de necesidad. 12. Los Ecos E con sede en el Módulo de Salud Sexual y Reproductiva de Ciudad Mujer, deben funcionar de acuerdo a los Lineamientos definidos por la estrategia de atención de Ciudad Mujer. 13. Al digitar la producción, esta será cargada al recurso especialista que la brindó, independientemente si atiende en la sede de la UCSF E o se desplaza a las UCSF B o I bajo su responsabilidad, sin embargo, debe identificar en el registro diario de consulta el código de la UCSF de donde provienen las y los usuarios que atienden, para efectos de cobertura. Es responsabilidad de los Ecos E: 1. Realizar evaluación mensual de la planificación de salidas de terreno del equi - po especializado. Lo que debe ser verificado por la Dirección de la UCSF E. 2. El personal de la UCSF E debe participar en Asambleas Comunitarias y otras actividades realizadas por los Ecos F asignados para priorizar y planificar estra- tegias en salud. 3. Es responsabilidad del ECO Familiar proporcionar transporte al Ecos E para realizar la visita a las UCSF bajo su responsabilidad. En caso de dificultades de transporte en la UCSF E, se debe coordinar previamente con las Direcciones de las UCSF que cuenten con vehículo para garantizar el cumplimiento de la planificación de salidas del equipo. 4. Conocer los diferentes diagnósticos comunitario participativos y el análisis de la situación de salud (ASSI), de los Ecos F asignados. 39  5. Conocer la población por grupos dispensariales y especialidad de los Ecos F asignados, de acuerdo a esto deben brindar atención integral para la resolución de los principales problemas detectados y participar activamente de las accio- nes para corregirlos según corresponda. 6. Elaborar y actualizar la sala situacional, la cual debe contener toda la informa - ción del territorio bajo su responsabilidad. 7. Apoyar la docencia en servicio, para lo cual es necesario: a) Desarrollar espacios de educación continua en servicio o en reuniones programadas, con sus Ecos F, para fortalecer competencias y efectividad del trabajo en equipo, las actividades de educación continua no deben afectar la atención de la población a ser atendida o actividades programadas previamente. b) Brindar docencia en servicio a los Ecos F para el seguimiento de los usuarios enviados a interconsulta, con el fin de facilitar el intercambio de criterios del manejo de acuerdo a su condición. c) Desarrollar jornadas de revisión de casos de manera conjunta con Ecos F, Hospitales de la red y SIBASI para el análisis del sistema de referencia, retorno e interconsulta, con el objetivo de definir intervenciones que contribuyan a mejorar la calidad y calidez de la atención y el funcionamiento de la red. 8. Atención de interconsulta hacia los Ecos F y municipios de responsabilidad, para lo cual es necesario: a) Atender a los usuarios enviados a interconsulta por las UCSF con o sin Ecos F bajo su responsabilidad. b) En la sede del Ecos F: se debe contar con el expediente clínico individual, ficha de seguimiento a la dispensarización y formatos establecidos para la atención según normativa y etapa del continuo de la atención. c) En la sede del Ecos E: se debe contar con la hoja de respuesta a la interconsulta, la cual debe ser enviada a la UCSF responsable del seguimiento de la persona. d) Debe establecerse un día a la semana para el retiro de las hojas de intercon sulta de la UCSF E, a través de un acta de entrega; en los casos que se ameri te seguimiento inmediato, debe reportarse inmediatamente vía telefónica, al Ecos F correspondiente. e) Reportar al Ecos F, si durante la interconsulta existen cambios en la clasificación dispensarial a las personas durante su atención integral, lo que debe quedar evidenciado en la hoja de interconsulta, siendo responsabilidad del Ecos F realizar los cambios en el fichero de seguimiento a la dispensarización. 1.3 Clasificación de Actividades de los Ecos Familiares y Ecos Especializados. A. Actividades de promoción, prevención y rehabilitación. Las actividades que se incluyen a continuación requieren de un alto grado de organización y coordinación por parte de todos los miembros de los equipos, con la finalidad de abordarlas con una visión integral de la persona, familia y la comunidad; promoviendo y fortaleciendo la 40 participación social e intersectorial para coordinar esfuerzos en la solución de los problemas de salud. Las actividades a desarrollar por los Ecos Familiar y Ecos Especializados se clasifican de la siguiente manera: De promoción de la salud. 1. Información y promoción de acciones contra las vulnerabilidades del entorno comunitario. 2. Fomento de modos, condiciones y estilos de vida saludable haciendo énfasis en el abordaje de los problemas de salud de manera participativa utilizando como herramienta la organización comunitaria, la autodeterminación y la resiliencia de la población organizada; además atender y promover factores protectores (tiempo de ocio, recreación, ejercicio físico, higiene personal, higiene bucal y seguridad alimentaria y nutricional). 3. Conocimientos sobre salud sexual y reproductiva con énfasis en el derecho humano y la vulnerabilidad de la población. 4. Estrategias oficializadas por el MINSAL, con enfoque de derechos sexuales y reproductivos, tomando como base los diagnósticos comunitarios participativos, las intervenciones relacionadas con auto cuido, derechos humanos, vínculos y calidad de la atención. 5. Orientación adecuada al individuo, familia y comunidad sobre situaciones sociales, laborales y familiares haciendo énfasis en los factores protectores de la salud. 6. Educación continua sobre embarazo, importancia del autocuidado, lactancia materna y cuidados del recién nacido. 7. Educación sobre higiene ambiental, reforestación y protección del medio ambiente y todos aquellos que la comunidad necesite. 8. Incorporación según el continuo de la atención, a diferentes actividades recreativas, ejercicio físico, actividades creativas, socio-culturales y socialmente útiles, en las diferentes expresiones organizativas, para lo cual debe facilitarse la planificación y participación en dichas actividades. 9. Coordinación con el Ministerio de Educación para la participación en centros escolares y en los círculos de familia, para posicionar la promoción de la salud en diferentes temáticas. 10. Movilización de la comunidad para incidir en el gobierno local o nacional, para las mejoras de las condiciones de vida. 11. Fomentar la resiliencia comunitaria. Niveles de prevención de la enfermedad. 1. Identificación de situaciones que afectan la salud. 2. Identificación y abordaje de las determinantes dañinas a la salud, para la prevención de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. 3. Priorizar controles individuales de las personas más propensa a padecer enfermedades por su modo de vida y condiciones socioeconómicas en las que habita dentro del curso de vida, según la dispensarización. 41  4. Identificación de riesgos: biológicos, ambientales, laborales, sociales y abordaje de la población desde la perspectiva de la determinación social. 5. Educación sobre salud sexual y reproductiva con las mujeres para identificar riesgo pre-concepcional y planificación familiar, así como los riesgos de sexualidad no responsable y embarazo en la adolescencia. 6. Participación familiar y comunitaria en el desarrollo de intervenciones, dirigidas a mejorar el entorno familiar y comunitario como: manejo sanitario de desechos sólidos y disposición sanitaria de aguas residuales, recuperación ambiental y prevención de desastres. 7. Fomento de la organización y participación de redes sociales, en el continuo de la atención: grupos juveniles, mujeres víctimas de la violencia, adultos mayores, grupos de apoyo, grupos de autoayuda como alcohólicos anónimos, diabéticos, portadores del virus de inmunodeficiencia humana, en adelante VIH y otros. 8. Incorporación de madres, padres, del personal docente y alumnos en la participación de actividades educativas para la prevención de: infecciones de transmisión sexual, en adelante ITS, VIH, violencia, abuso y explotación sexual, embarazo en adolescentes, enfermedades crónicas entre otros. 9. Vacunación a toda la población bajo su responsabilidad, tanto en la consulta, visita de terreno, de acuerdo al esquema nacional de vacunación. 10. Detección temprana de lesiones pre-cancerígenas según el curso de vida, sobre todo en personas de grupos sociales priorizados. 11. Profilaxis a todos los contactos de enfermedades transmisibles (ITS, paludismo, tuberculosis, meningitis bacteriana, parasitismo entre otros). 12. Participación en actividades de contención de brotes y epidemias. A la atención a la persona y a la familia. 1. Garantía de la atención continua en salud y sistemática, según instrumentos técnicos jurídicos, (ITJ). 2. Acciones diferenciadas de humanización de la atención en salud, que permitan potenciar las buenas prácticas. 3. Dispensarización de la población asignada y planificación de controles de seguimiento según grupos dispensariales. 4. Atención de especialidades y cumplimiento de los Lineamientos técnicos de referencia, retorno e interconsulta. 5. Clasificación de riesgo a las familias y planificación del seguimiento según prioridades. 6. Análisis de indicadores de salud y determinación social de la salud, para la programación de controles, citas, interconsultas, visitas domiciliares, entre otros. 7. Notificación inmediata y análisis de todas las defunciones que se produzcan en la población asignada. 8. Atenciones de los problemas de salud en base a los problemas priorizados en la comunidad. 42  9. Seguimiento y control de la persona o las personas con mordedura por animal transmisor de rabia, así como coordinación de la observación de este o la referencia de ser necesario al nivel correspondiente. De rehabilitación e inclusión social. De rehabilitación: 1. Seguimiento a la dispensarización al cien por ciento de la población con discapacidad, para su abordaje con la estrategia de Rehabilitación Basada en la Comunidad. 2. Detección temprana y el diagnóstico de las personas con discapacidad, facilitando el proceso de habilitación, rehabilitación e inclusión social, basado en el enfoque de los derechos humanos. 3. Tratamiento con medidas específicas para las distintas deficiencias, con el fin de disminuir el grado de discapacidad. De inclusión social: 1. Inclusión social de las personas con discapacidad; mediante cambios actitudinales y conductuales en el ámbito personal, familiar y comunitario, así como la adaptación de todos los espacios Institucionales y comunitarios en términos de accesibilidad. 2. Abordaje de manera multidisciplinaria de las distintas discapacidades, involucrando no solamente el personal que conforman los Ecos Familiar y Ecos Especializados, sino también a la persona con discapacidad, su familia, el grupo social y la comunidad en general. 3. Coordinación intersectorial e interinstitucional al nivel comunitario, que facilite igualdad de condiciones para lograr la inclusión social, económica y cultural de todas las personas con discapacidad. 4. Seguimiento y control a la población que reciben tratamiento de rehabilitación en el hospital u otras instituciones. De salud ambiental. 1. Análisis de la calidad de agua para consumo humano, a través lecturas de cloro residual, toma de muestras de agua para análisis bacteriológico y seguimiento a aquellas que resultaren fuera de norma. Implementación de planes de seguridad del agua en los sistemas de agua existentes. 2. Desinfección del agua en el sistema público o en diferentes fuentes de agua, desinfección del agua en el domicilio con hipoclorito de sodio, otro desinfectante u otras técnicas de desinfección del agua. 3. Verificación de que la familia cuente con letrina bien construida, con buen uso y mantenimiento; 4. Desechos Bioinfecciosos: cumplimiento del manejo y tratamiento de los desechos bioinfecciosos que se generan en las UCSF, según los ITJ. 5. Desechos sólidos comunes: recuperación, rehusó y reciclaje de materiales en el espacio laboral y comunidad; medidas para la disposición de los desechos biodegradables o buscar alternativas de recolección municipal de los desechos. 6. Inocuidad de los alimentos: verificación que los establecimientos dedicados al procesamiento, producción, envasado, almacenamiento, distribución y 43  comercialización de alimentarios, tengan autorización sanitaria de funcionamiento, en caso de que no la tengan coordinar con la UCSF I o E para su exigencia. Promoción de la inocuidad de los alimentos que se almacenan, preparan y consumen en la casa. Verificación del manejo de los alimentos del Programa de Salud y Alimentación Escolar (PASE), en centros escolares del Ministerio de Educación. En el mismo orden apoyo para la implementación de la estrategia de cafetines saludables en centros escolares. 7. Establecimientos comerciales, industriales y agroindustriales: verificación de la autorización sanitaria de los establecimientos industriales en caso de que no la tengan coordinar con la UCSF I o E para la exigencia. 8. Vigilancia y control de vectores (prevención del dengue, chickungunya, zika paludismo, enfermedad de Chagas, leishmaniasis u otras enfermedades infectocontagiosas), aspecto que implica: a) Visitas de inspección a viviendas y establecimientos para verificación de la presencia - ausencia de criaderos de zancudos, chinches y flebótomos, así como la implementación de medidas para que las familias controlen los criaderos. b) Coordinación para la aplicación de larvicidas y las fumigaciones en caso de ser necesario. c) Inspecciones en campo abierto para detectar criaderos de zancudos, por ejemplo: En llantas, otros desechos y pantanos, para promover campañas de limpieza y canalización de aguas. d) Controles de foco para enfermedades vectorizadas. 9. Control de zoonosis, aspecto que implica: a) Campañas o acciones para el control de roedores. b) Catastro de perros y gatos y actualizarlo cada año. c) Vacunación de perros y gatos. d) Controles de foco rábico. e) Observación a los animales mordedores y transmisores de la rabia, así como aplicar las medidas en caso de sospecha de rabia del animal mordedor. 10.Participación activa del inspector de saneamiento ambiental en actividades del Ecos F y Ecos E y la comunidad, en la búsqueda de soluciones a problemas del entorno mediante reuniones de trabajo intersectorial, asambleas comunitarias y otras actividades. 11. Análisis de amenazas, zonas vulnerables y riesgos ambientales de las comunidades (fundamentado en el DCP) y para la coordinación de acciones con los diferentes sectores sociales en la búsqueda de soluciones de acuerdo a las diferentes dimensiones de la determinación social. 12.Otras actividades de salud ambiental: Procesos educativos y comunicación social que acompañan a todas las actividades de salud ambiental. 13. Seguimiento a las denuncias interpuestas de salud ambiental. 14. Elaboración del plan de salud ambiental con la asesoría de los inspectores de saneamiento de la UCSF I o E. 44 B. Actividades de organización, docencia e investigación. De organización social. 1. Programación de actividades educativas sobre temas pertinentes de organización social, (negociación y consensos, liderazgos, resistencia al cambio, contraloría social y determinación social). 2. Elaboración del diagnóstico comunitario participativo para la definición de los planes de acción locales en salud. 3. Información sobre la situación de salud de su área de responsabilidad a las municipalidades, a las asociaciones comunales (en algunos casos ADESCO), al FNS y otros sectores que así lo requieran. 4. Procesos de participación social y voluntariado que fomenten iniciativas de proyectos productivos intersectoriales, para mejorar el desarrollo integral de la comunidad. 5. Organización de grupos afines por temática (edad, abordaje técnico, de autoayuda y terapéuticos). 6. Apoyo a las familias que tengan personas con discapacidad, así como el reforzamiento de las redes de todos los usuarios y las usuarias. En coordinación con el Foro Nacional de Salud y otras expresiones organizativas presentes en la comunidad se debe desarrollar las siguientes actividades: a) Participación en los diferentes ámbitos de la RIIS. b) Conformación del comité por el derecho a la salud. c) Desarrollo de contraloría social y participación en rendición de cuentas. d) Seguimiento a los resultados de la contraloría social. e) Implementación conjunta del desarrollo de procesos educativos para la comunidad. f) Identificación de líderes y lideresas comunitarios en el área de responsabilidad. g) Organización de comités de salud en cada comunidad. h) Organización del Consejo Local de Salud con dos representantes de cada comité de salud. De docencia 1. Realizar actividades docencia-asistencial entre el personal de salud y su integración con los hospitales de la red, a través de discusiones de casos clínicos, actualizaciones terapéuticas, abordajes integrales de diferentes problemáticas, para promover la superación técnico-profesional con enfoque de red. 2. El personal de educación para la salud del Ecos E o del SIBASI (de no haber Ecos E) en coordinación con los Ecos F y Ecos E, deben realizar un diagnóstico de las necesidades de educación de sus recursos humanos, para elaborar y desarrollar un plan de educación continuada en RIISS. 3. Programación participativa de actividad de educación continuada integral (promoción de la salud y prevención de la enfermedad con enfoque de participación social, determinación social de la salud), con el personal de los Ecos F y E. 45 De investigación 1. Participación en el desarrollo investigaciones con criterios éticos, epidemiológicos y de interés local, regional y nacional, con el rigor científico requerido que respondan a las necesidades identificadas en el análisis de la situación de salud integral. 2. Presentación trabajos de investigación y socialización con la comunidad y los cuales deben ser vinculado a los planes de mejora del establecimiento. 3. Presentación en jornadas científicas de los trabajos de investigación. 4. Propuestas de investigaciones operativas a partir del ASSI. C. Actividades administrativas de Ecos Familiares. De planificación: 1. La planificación de las actividades debe realizarse en forma mensual, incluyendo en las mismas, actividades de promoción de la salud y educación en salud, auto monitoreos, reuniones, capacitación a grupos, entre otros. La coordinación de los Ecos F es el responsable de su desarrollo, garantizando la presencia de todo el equipo. 2. Se debe elaborar acta de la reunión para la planificación actividades con firma de todos los participantes, dejando constancia de los acuerdos pactados y el respectivo seguimiento de los mismos. 3. La planificación de la atención en salud se basa en: a) El seguimiento a la persona según continuo del curso de vida y grupo dispensarial correspondiente. b) La clasificación de riesgo de la familia. c) Parte de las prioridades de coberturas y situaciones epidemiológicas propias de su área de responsabilidad. d) El cumplimiento de las actividades programadas de forma participativa previamente, tienen prioridad sobre cualquier otra actividad, el SIBASI debe conocer el plan de trabajo mensual de cada Ecos F. e) La programación de jornadas de capacitación de cualquier tipo, deben ser coordinadas y notificadas al menos con dos semanas de anticipación a su realización, de lo contrario debe ejecutarse la programación previamente establecida y no participar en la capacitación u otra actividad convocada. Reunión de planificación mensual: Participan todos los integrantes del Ecos F y líderes o lideresas comunitarios, los responsables son el personal médico y de enfermería, y se desarrolla el último día hábil del mes, tiene una duración de siete horas la cual debe incluir, análisis y evaluación del POA: Participa un equipo técnico integrado del Ecos F y el liderazgo comunitario con enfoque de género, se desarrolla durante la mañana. Se incluye los siguientes puntos: 1. Seguimiento de la dispensarización realizado por el Ecos F y programación para el siguiente mes. 46  2. Evaluación de las visitas de terreno realizadas por riesgo familiar y la programación del siguiente mes. 3. Evaluación de seguimiento al proceso de referencia, retorno e interconsulta. 4. Consolidar información y revisar los tabuladores diarios de actividades. 5. Seguimiento a la ejecución de las actividades para el abordaje de los problemas priorizados junto a la comunidad en el ASI. 6. Realizar el conteo físico de medicamentos e insumos de farmacia. 7. Evaluación mensual de los resultados obtenidos según corresponda con los líderes y lideresas, estableciendo compromisos con dichas personas para establecer el plan de mejora. 8. Presentación del comportamiento de las patologías de interés epidemiológico y mortalidad, estableciendo compromisos, para involucrar a la comunidad en la disminución de la tendencia de las mismas. 9. Elaboración el plan de trabajo de cada integrante del Ecos F. 10. Integración de los planes del trabajo del Ecos F. 11. Toma de acuerdos. De monitoreo y evaluación: 1. Llevar a cabo una reunión semanal para la revisión del cumplimiento de la planificación de actividades y realizar la reprogramación de lo pendiente, los días viernes por la tarde; el monitoreo debe ser continuo durante el desarrollo de las actividades originando estrategias de acción inmediata para la solución de problemas identificados. En esta reunión deben incluirse los siguientes puntos: a) Análisis de la situación relevante ocurrida. b) Revisión de la planificación de las actividades de la siguiente semana, informando al equipo de cambios en la misma, si los hubiera. c) Reprogramación de actividades pendientes. d) Seguimiento a las referencias e interconsultas y retornos recibidos. e) Verificar el cumplimiento de las actividades de seguimiento de la dispensarización programadas para la semana que finaliza y coordinación para la programación de seguimientos de la dispensarización de la siguiente semana. f) Verificar el cumplimiento de las visitas de terreno programadas para la semana que finaliza y coordinar la programación de visitas de terreno para la siguiente semana. g) Establecer un tiempo de cuarenta y cinco minutos para la educación en servicio con temas específicos del plan de educación continua. h) El responsable de las reuniones semanales es el personal médico coordinador y de enfermería. 2. Realizar monitoreo mensual del POA e indicadores de resultados en salud en la RIISS, llevando a cabo medidas correctivas al identificar brechas. 3. La evaluación debe ser continua durante el proceso y de resultados, originando planes de mejora. 47 4. Realizar evaluación trimestral de los planes de mejora surgidos de los auto-monitoreos para resolver los hallazgos identificados. 1. Cumplimiento de los compromisos para la mejora de la gestión, resultados de las supervisiones previas del Nivel Superior, Regional y SIBASI. 2. Hacer monitoreo semanal de: a) Seguimiento de la dispensarización de la población programada. b) Seguimiento a las embarazadas y menores de cinco años bajo su responsabilidad, considerando clasificación de riesgo. c) Visitas a familias en riesgo. d) Seguimiento a las personas referidas a otros niveles de atención. e) Otros puntos de interés territorial, por ejemplo: seguimiento a las personas con enfermedades no transmisibles, avances en el cumplimiento del plan de acción, entre otros puntos priorizados. Otras actividades: 1. Entrega oportuna de informe de las atenciones brindadas, a la coordinación de la UCSF I o E, para realizar los diferentes procesos establecidos en los instrumentos técnicos jurídicos de estadísticas y documentos médicos en el Primer Nivel de Atención. 2. Los coordinadores de los Ecos F deben gestionar oportunamente con la Dirección de la UCSF respectiva, el abastecimiento de papelería, utilería, equipos y otros materiales necesarios para el funcionamiento de la UCSF I. 3. Elaboración de las carpetas familiares, las cuales deben contener la siguiente información: a) Número completo de la familiar según Ficha Familiar, el cual debe escribirse en la portada de la misma. b) Ficha familiar para su actualización, cada vez que se presente un evento en la familia. c) Hoja de evolución familiar, la cual debe ser llenada completamente cada vez que se realiza una visita de seguimiento a la familia de acuerdo a sus vulnerabilidades o al riesgo familiar. d) Expedientes clínicos individuales de cada integrante de la familia. D. Actividades administrativas de los Ecos Especializados. De planificación: 1. Elaborar un plan para la gestión del tiempo y la demanda, en la sede de la UCSFE para la atención integral de las personas con interconsultas o referencias de los Ecos F, considerando los lineamientos establecidos para tal fin, evitando así la aglomeración de la población en las mismas horas; este plan debe incluir las interconsultas enviadas por las UCSF bajo su responsabilidad, dejando un margen de tiempo para la atención de emergencia y morbilidad según demanda histórica. 2. La planificación del personal del Ecos E debe incluir actividades de promoción de la salud y educación para la salud, monitoreo, evaluación y supervisión, así como reuniones, capacitación a grupos, entre otros. 48  3. Se debe elaborar acta de la reunión para la planificación de actividades con firma de todos los participantes, dejando constancia de los acuerdos pactados y el respectivo seguimiento. 4. La planificación de la atención en salud se basa en: a) El seguimiento a la persona en el continuo de la atención y en la clasificación de grupo dispensarial establecida por el personal del Ecos F. b) La clasificación del riesgo de la familia. De monitoreo, supervisión y evaluación: 1. Cumplimiento de las actividades establecidas en la planificación de la UCSF E. 2. Cumplimiento de los ITJ oficializados por el MINSAL, en las UCSFE de su municipio. 3. Monitoreo mensual del POA, llevando a cabo medidas correctivas al identificar problemas. 4. Efectuar monitoreo en forma trimestral de los planes de mejora elaborados como resultado de la auto evaluación continua de los procesos y resultados. Otras actividades: 1. La Dirección de la UCSF E o UCSF I debe gestionar con el nivel correspondiente lo relacionado al abastecimiento de medicamentos, biológico, papelería, utilería, equipos y otros materiales necesarios para el funcionamiento de la UCSF bajo su responsabilidad. 2. La Dirección de la UCSF o su delegado, debe participar en las reuniones intersectoriales y de protección civil municipal o locales al ser convocado. 3. La dirección de la UCSF y su equipo técnico debe realizar monitoreo, supervisión y evaluación de los procesos resultados de las UCSF básicas con Ecos F, bajo su área de responsabilidad. 2. Responsabilidades, dispensarización y programación de seguimiento. 2.1 Responsabilidades de los integrantes de los Ecos Especializados. Medicina interna o medicina familiar El personal médico internista o de medicina familiar de la UCSF E debe realizar las siguientes intervenciones con los Ecos F bajo su cargo el y su población: 1. Atenciones integrales hacia la población en el continuo de la atención, a partir de los doce años de edad, previa selección del personal médico garantizando así la atención integral, continuidad del tratamiento y la recuperación de la salud en la población. 2. Interconsultas a la población con patologías diagnosticadas o propensas a padecer, según necesidad, así como las enviadas por el personal del Ecos F, medicina general de las UCSF I u otras disciplinas atendidas en la sede o en terreno; priorizando la atención a la embarazada en casos que amerite atención, así como a mujeres con riesgo pre- concepcional, además la población con enfermedades no transmisibles. Debiendo realizar la lectura de exámenes pertinentes. 3. Verificación de la adherencia al tratamiento y cumplimiento de las indicaciones médicas, proceder según la “Guía de buenas prácticas de la prescripción médica”. 49