MEP Anticoncepción PDF

Esquema de uso de los ACOC que contienen 15 mcg de etinilestradiol (EE) Estos ACOC se presentan en cajas de 28 comprimidos: 24 con droga y 4 con placebo (son de otro color). También se comienza el primer día de la menstruación y se toma un comprimido por día durante 24 días. El día 25 se comienza a...

Esquema de uso de los ACOC que contienen 15 mcg de etinilestradiol (EE) Estos ACOC se presentan en cajas de 28 comprimidos: 24 con droga y 4 con placebo (son de otro color). También se comienza el primer día de la menstruación y se toma un comprimido por día durante 24 días. El día 25 se comienza a tomar los comprimidos con placebo (son de otro color), uno por día, durante 4 días. Durante este período aparecerá el sangrado menstrual. Al finalizar la primera caja, es decir, cuando la mujer ha tomado los 28 comprimidos (24 con droga y cuatro con placebo), se comienza inmediatamente con la nueva caja. De esta manera, la paciente no deja de tomar los comprimidos ningún día, o sea que no hay período de descanso. La eficacia de estos ACO es similar a los que tienen dosis más altas de estrógenos, pero pueden producir más sangrados intermenstruales. Recomendaciones útiles y manejo de los problemas más frecuentes en el uso de los ACOC Es de fundamental importancia recordar a las pacientes que usan ACOC que, si mantienen relaciones sexuales con una pareja ocasional, siempre deben usar preservativo. 1) ¿Cuándo se puede comenzar a mantener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo? Si se comienza con los ACOC el día 1 del ciclo (primer día de la menstruación) se pueden mantener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo desde el primer día. Si se comienza en otro momento del ciclo menstrual, se debe recomendar un método de barrera durante los primeros 7 días de toma de los ACOC. 2) ¿En qué horario deben tomarse? Se pueden tomar en cualquier horario y sin relación con las comidas. En lo posible, se recomienda tomarlos todos los días en el mismo horario, preferentemente por la mañana, ya que, si se produce un olvido, hay tiempo de tomar la píldora siguiente durante el día, cosa que no ocurre si la pastilla se toma por la noche porque la mujer se va a dormir. 3) ¿Hay drogas que pueden interferir en su efecto? La mayoría de las drogas de uso frecuente en la práctica clínica como los antibióticos de amplio espectro, antifúngicos y antiparasitarios no ofrecen riesgo ya que no disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales ni afectan su metabolismo. Las drogas que ameritan la suspensión del anticonceptivo y/o el uso de otro método son: la rifampicina o rifabutina, anticonvulsivos como la fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbamazepina (la lamotrigina es la excepción). Si bien los inhibidores de la proteasa (drogas antiretrovirales) tendrían una interacción que disminuiría la efectividad de los anticonceptivos hormonales (especialmente los de depósito) esto no se ha correlacionado con fallas clínicas y las pacientes podrían utilizarlos insistiendo en que la toma sea lo más regular posible (siempre a la misma hora, sin olvidos, etc.) 4) ¿Qué hay que hacer en caso de diarrea o vómitos? Si hay diarrea, debe continuarse con las tomas, pero se recomienda usar, además, un MAC complementario como el preservativo. Si la usuaria tiene vómitos dentro de las dos horas de tomada la píldora, se recomienda tomar otro comprimido más tarde. 5) ¿Qué hay que hacer si se produce el olvido de un comprimido? Si la mujer se olvida de tomar un comprimido debe tomarlo tan pronto como se dé cuenta del olvido (aunque esto implique tomar dos comprimidos juntos). Luego continúa con los comprimidos en horario habitual. En este caso, la eficacia de los ACOC no se ve modificada. Si se olvida dos o más comprimidos, la eficacia del método puede verse afectada por eso es necesario tomar ciertas precauciones. La conducta que se debe seguir en caso de olvido en la toma de comprimidos se rige por estas dos normas básicas: nunca se debe suspender la toma de comprimidos por más de siete días; es necesario tomar los comprimidos en forma ininterrumpida durante siete días para conseguir una supresión adecuada del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires En consecuencia, en la práctica diaria se aconseja lo siguiente, según en qué semana del ciclo se produjeron los olvidos: a) Durante la primera semana se recomienda tomar la última pastilla olvidada lo antes posible (aunque signifique tomar dos juntas) y continuar con las siguientes en el horario habitual, sumar un método de barrera (preservativo) por siete días y usar anticoncepción de emergencia en caso de haber tenido relaciones sexuales sin protección los cinco a siete días previos; b) Si los olvidos fueron durante la segunda semana debe tomar la última pastilla olvidada lo antes posible (aunque signifique tomar dos juntas) y usar un método de barrera por una semana y c) En caso de que los olvidos hayan sucedido durante la tercera semana se sugiere tomar el último comprimido olvidado (aunque signifique tomar dos juntos), usar un método de barrera por siete días e iniciar la próxima caja de ACOC sin hacer el descanso (si es de 21 comprimidos) o sin tomar los placebos (si la caja es de 28 comprimidos). Si existen dudas con respecto al olvido de algún comprimido de ACOC o de cómo reparar el olvido, la medida más aconsejable es utilizar preservativo durante ese ciclo. Cuando la mujer que ha olvidado tomar algún comprimido no presenta hemorragia por deprivación (al finalizar la caja de los comprimidos o durante la toma de los comprimidos placebo), debe considerarse siempre la posibilidad de que se haya producido un embarazo. 6) ¿Es necesario solicitar análisis de laboratorio antes de indicar los ACOC? No es necesario pedir ningún estudio de laboratorio previo a la indicación y al comienzo del uso de los ACOC. Lo único que hace falta es realizar un correcto interrogatorio y tomar la tensión arterial (TA). 7) ¿Es preciso controlar algo en las pacientes que toman ACOC? Lo único que es conveniente controlar es la TA en aquellas pacientes con hipertensión arterial leve o en las perimenopáusicas, ya que en las pacientes hipertensas (y no en las normotensas) los estrógenos podrían aumentar la TA. El uso de los ACOC es muy simple. No se requiere indicar análisis de laboratorio y el único control periódico indicado es la toma de TA en las perimenopáusicas y en las hipertensas leves. Los ACOC se pueden tomar durante períodos prolongados sin necesidad de discontinuarlos, a menos que surjan efectos adversos que, por otra parte, son poco frecuentes. No está demostrado que sea necesario discontinuar el uso de las píldoras cada tres o seis meses, menos aún con las dosis actuales. Tal indicación no tiene, actualmente, ningún fundamento. 8) ¿Qué hay que hacer si sobreviene un sangrado durante las tomas? Los sangrados que se producen mientras se toman los ACOC son frecuentes durante los primeros meses de uso, sobre todo con las formulaciones de dosis estrogénicas más bajas que no alcanzan para sostener al endometrio decidualizado por el componente progestacional. No implican en absoluto una disminución de la eficacia anticonceptiva. Los pasos que se deben seguir son: preguntar a la paciente si toma correctamente las píldoras; no alarmarla y explicarle que en la mayoría de los casos los sangrados desaparecen con el tiempo; recomendarle esperar y seguir con el mismo esquema de uso durante los primeros meses (tres meses, por ejemplo), a menos que el sangrado sea muy importante. Si el sangrado persiste, se recomienda pasar a ACOC con mayor dosis de EE. 9) ¿Qué se debe hacer si la menstruación no viene? La ausencia de sangrado al terminar los 21 comprimidos se debe al bajo contenido de estrógenos, aunque siempre se debe descartar el embarazo. Hay que indicarle a la paciente que comience igualmente la nueva caja cuando le corresponda. Si el problema persiste puede pasarse a ACOC con mayores dosis estrogénicas. 10) ¿Existe algún riesgo para el bebé si ocurre un embarazo mientras se toman los ACOC? Aunque el riesgo de embarazo con los ACOC tomados correctamente es muy bajo, si este ocurriera, es importante explicarle a la pareja que no está demostrado que el uso de ACOC durante el embarazo se relacione con malformaciones congénitas. 11) ¿Qué hay que hacer si la paciente debe operarse? La combinación de ACOC y cirugía (especialmente, ortopédica, abdominal y/o por cáncer) aumenta el riesgo de trombosis. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires El riesgo es casi nulo en extracciones dentarias o laparoscopía, en las que la deambulación es precoz. Si la cirugía es programada, se deben suspender los ACOC cuatro semanas antes (tiempo de síntesis de la antitrombina III). Si la cirugía es de urgencia, se debe considerar el uso de heparina profiláctica. Pasadas dos semanas de la cirugía, se pueden reinstaurar los ACOC. 12) ¿Cómo se realiza el pasaje de una marca de ACOC a otra? Si se pasa de una caja de 21 comprimidos a otra de 21 comprimidos (con igual dosis estrogénica), se hace el descanso de una semana y se cambia la marca sin problemas. Por otro lado, si la paciente viene tomando cajas de 28 comprimidos (y va a cambiar por un ACOC de 21 días, para hacer el cambio correctamente, deben descartarse los comprimidos placebo y comenzar con la nueva caja de 21 comprimidos sin hacer el descanso. 13) ¿Cómo se realiza el pasaje de un ACOC con altas dosis de estrógenos a otros de menor dosis estrogénica? Si la paciente estaba tomando un ACOC de 21 comprimidos, se inicia la caja del ACOC nuevo a continuación del último comprimido sin hacer descanso. Si se estaba tomando un ACOC de 28 comprimidos, se descartan los comprimidos placebo y se comienza la nueva caja sin descanso. Algunos expertos recomiendan el uso de preservativo por siete días, aunque no hay opiniones coincidentes sobre este punto. Es útil que el médico se adelante y le explique a la mujer cuáles son los problemas más habituales con los que se encontrará al utilizar los ACOC. Probablemente, el más frecuente sea el olvido de una toma. Anticonceptivos orales combinados naturales Recientemente han surgido ACOC que contienen estrógenos similares al 17 beta estradiol (el estrógeno endógeno) en lugar del etinilestradiol (EE). Debido a que contienen este tipo de estrógeno se los llama naturales. El estrógeno más utilizado es el valerato de estradiol que se convierte en 17 beta estradiol cuando ingresa al organismo. La combinación de 2 mg de valerato de estradiol con 3 mg de dienogest es la más utilizada. Estos ACOC se comienzan a tomar el primer día del ciclo y son efectivos desde el primer momento. Los envases contienen 28 comprimidos. Ante los olvidos de 12 horas o menos se procede de la misma manera que con los ACOC de EE, pero cuando los olvidos son por más tiempo que 12 horas el esquema para mantener la eficacia es muy complejo de utilizar y depende del momento del ciclo en el que ocurrió el olvido. En los medios periodísticos masivos se asocia a los naturales con un menor perfil de efectos adversos que el de los ACOC clásicos, sin embargo, esto aún no ha sido demostrado: los efectos adversos identificados son similares. Los efectos homeostáticos y metabólicos también son similares, aunque aún no se conocen resultados primarios duros como, por ejemplo, enfermedad tromboembólica, sino solo algunos datos de valores subrogantes como glucemia, concentración de HDL y factores de coagulación, entre otros. Los ACOC denominados naturales no son de primera elección: hasta ahora no mostraron ventajas claras en cuanto a seguridad y eficacia en comparación con los ACOC clásicos y son más costosos. La denominación utilizada (naturales) tiene fines publicitarios y puede llevar a las usuarias a interpretar que estos ACOC no tienen hormonas o que son mejores y más seguros que los clásicos, hecho que no ha sido demostrado. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Otros anticonceptivos hormonales Anticonceptivos orales no combinados Este tipo de anticonceptivos está indicado casi exclusivamente durante la lactancia y en situaciones en las que los estrógenos están contraindicados (antecedentes tromboembólicos, lupus, hipertensión no controlada). También constituyen una buena opción para pacientes fumadoras o mayores de 40 años. De alta dosis: contiene 75 mcg de desogestrel (progestágeno) que ejerce la acción anticonceptiva inhibiendo la ovulación y modificando el moco cervical. Debe iniciarse luego de las tres semanas siguientes al parto. Los primeros siete días de la administración debe utilizarse un método de barrera. Debe tomarse siempre en el mismo horario. El margen de seguridad es de doce horas, si el olvido es por mayor tiempo, debe usarse un método de barrera por siete días y, si la mujer se olvida de una pastilla, debe usar preservativo durante los dos días siguientes al olvido. Se toma en forma diaria, sin descansos y, debido a su efecto anovulatorio, es el anticonceptivo hormonal de elección durante la lactancia. También es eficaz cuando la mujer deja de amamantar o cuando el bebé toma el pecho con menos frecuencia. Además, se puede considerar su uso en mujeres de más de 35 a 40 años porque tienen menor fertilidad (por lo cual la eficacia anticonceptiva es mayor que en las jóvenes más fértiles). Debido a su efecto anovulatorio, el desogestrel es el anticonceptivo hormonal de elección durante la lactancia. De baja dosis: también denominado minipíldora (MP), es utilizado durante la lactancia. Contiene 0.03 mg de levonorgestrel o 0.5 mg de linestrenol. No es anovulatorio, sino que actúa modificando el endometrio y el moco cervical. Se administra a diario, sin descanso ni interrupciones entre una caja y otra. Es menos eficaz que los ACO combinados y que el desogestrel (su tasa de fallos es de alrededor del 8%). Para asegurar su eficacia es importante que la mujer dé de mamar más de seis veces al día, que lo tome siempre a la misma hora (si la píldora se toma tres horas más tarde que la del día anterior, se debe usar otro MAC asociado durante las 48 horas siguientes). Se recomienda comenzar la administración a las seis semanas del parto, aunque, según las circunstancias, se puede comenzar antes. La MP es un MAC eficaz y práctico durante la lactancia. Se toma diariamente, sin interrupción (no hay descansos). Para asegurar su eficacia, es muy importante tomar la píldora siempre en el mismo horario y dar de mamar al bebé más de seis veces al día. Si se toma tres horas más tarde que la del día anterior, se debe usar otro MAC asociado (preservativo), durante las 48 horas siguientes. Efectos adversos de este tipo de anticonceptivos: sangrados irregulares (son la principal causa de discontinuación del método), formación de quistes de ovario, acné y cefalea. No producen ganancia de peso. Pueden aumentar el riesgo de diabetes tipo 2. Producen menos efectos tromboembólicos que los combinados. Con la MP, si se produce un embarazo, hay mayor posibilidad de que sea ectópico. Anticonceptivos inyectables combinados Su eficacia es del 97%. Los que se utilizan actualmente están compuestos por un estrógeno de acción breve y un progestágeno de acción prolongada. En Argentina hay tres presentaciones disponibles: a) 5 mg de valerato de estradiol más 50 mg de enantato de noretisterona, b) 5 mg de cipionato de estradiol más 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y c) 150 mg de acetofenido dihidroxiprogesterona más 10 mg de enantato de estradiol. Mecanismo de acción: efecto anovulatorio. Se aplican cada 30 días por vía intramuscular. Mantienen el efecto si se producen hasta tres días de atraso o adelanto entre las diferentes aplicaciones. Si comienzan a aplicarse el día 1 del ciclo menstrual, tienen efecto desde el inicio. Si se inician en otra etapa del ciclo es necesario utilizar simultáneamente un método de barrera los primeros siete días. Son una buena opción para aquellas mujeres que, por cualquier motivo, tienen olvidos frecuentes con los ACOC. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Efectos adversos: cambios en los patrones de sangrado: en los tres primeros meses el sangrado puede ser irregular o prolongado, aumento de peso, cefaleas, mareos, mastalgia. Al año, ausencia de menstruación o sangrado infrecuente. Anticonceptivos inyectables no combinados Su eficacia es del 99%. En Argentina, la única presentación disponible es con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito. Son muy cómodos y económicos y una opción válida para mujeres que no pueden adherir a las píldoras orales. Son anovulatorios. Pueden utilizarse durante la lactancia y fuera de ella. Se aplican por vía intramuscular cada tres meses, y puede haber hasta dos semanas de atraso o adelanto en las sucesivas aplicaciones sin que se vea afectada su eficacia. Se puede comenzar la aplicación inmediatamente posparto en mujeres que no amamantan o a las seis semanas en mujeres que sí lo hacen. En el resto de las pacientes, si se comienza el día 1 del ciclo no es necesario sumar otro MAC, pero si se comienza en otro momento del ciclo menstrual, se debe utilizar un método de barrera los primeros siete días. Efectos adversos: ganancia de peso, alteración del metabolismo glucídico y lipídico, molestias en la mama, depresión e irregularidades menstruales. Implantes subcutáneos Consisten en tubos pequeños (cada uno del tamaño aproximado de un fósforo), con 150 mg de levonorgestrel o 68 mg de etonogestrel (este último disponible en Argentina) que se liberan en el torrente sanguíneo. Son anovulatorios y modifican el moco cervical. Estos implantes son insertados quirúrgicamente debajo de la piel, en la cara interna y superior del brazo. Tanto la inserción como la extracción son cirugías menores que se efectúan en el consultorio y duran entre 10 y 15 minutos. Estos dispositivos son efectivos durante tres a cinco años. Han demostrado una eficacia similar a la ligadura tubaria, con una tasa de embarazos menor a uno, por cada 100 mujeres que lo utilizan, durante el primer año de uso. Sus recomendaciones de uso son las mismas que las de los anticonceptivos orales no combinados Parches transdérmicos Consisten en parches que se aplican sobre la piel y que liberan estrógenos y progestágenos. El método es seguro, su eficacia es similar a los ACOC, pero caro. La mujer debe utilizar un parche por semana durante tres semanas y descansar en la cuarta (momento en el que se produce la menstruación). Todo parche nuevo debe aplicarse el mismo día de la semana. El primer parche se aplica durante las primeras 24 horas del período menstrual. El parche se coloca sobre la piel limpia, seca y sana de los glúteos, el abdomen, las partes exterior y superior del brazo o la parte superior del torso, en un lugar donde no sea rozado por la ropa ajustada. No debe colocarse en las mamas, ni aplicar cosméticos, cremas, lociones, polvos u otros productos tópicos en el área de la piel donde se coloca el parche. Simplifican la adherencia al tratamiento y brindan dos días adicionales de protección frente a los olvidos. Se debe tener precaución al utilizarlos en mujeres que pesan más de 90 kilos, ya que en ellas la absorción de las hormonas es errática y hay mayor tasa de embarazos. Sus recomendaciones de uso son las mismas que las de los ACOC. Anillos vaginales Su eficacia es similar a la de los ACOC. Una vez colocados en la vagina, liberan de manera constante 15 mcg de etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel. Inhiben la ovulación. Cada anillo se mantiene colocado por tres semanas, en la cuarta se retira y se produce el sangrado por deprivación. Luego de siete días de descanso, se coloca un nuevo anillo. Son fáciles de colocar y retirar, no interfieren en las relaciones sexuales, pero pueden ocasionar irritación local o flujo o ser expulsados durante el coito. Tienen las mismas contraindicaciones que los ACOC. En nuestro país, siguen teniendo un costo elevado. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Anticoncepción poscoital Consiste en la administración de una alta dosis hormonal dentro de los primeros cinco días de una relación sexual no protegida adecuadamente (sin uso de MAC, rotura de preservativo, desplazamiento del diafragma, expulsión parcial o completa del DIU, toma incorrecta de los ACO, aplicación incorrecta de los anticonceptivos inyectables, etc.) para evitar un embarazo no planificado. A diferencia del resto de los MAC, su uso solo debe limitarse a la emergencia. Es más eficaz cuanto más precozmente se utiliza. Existen dos métodos: 1) solo progestágenos: levonorgestrel en dosis única de 1500 mcg o dos dosis de 750 mcg separadas por doce horas. Este es el método de elección, ya que es mejor tolerado por las usuarias y presenta menor cantidad de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Si se producen vómitos dentro de las dos horas de administrada la dosis, se recomienda repetir la toma. Otra opción es administrarla en conjunto con antieméticos;2) combinación de estrógenos y progestágenos: consiste en la administración de dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol (EE) más 500 mcg de levonorgestrel separadas por doce horas, lo más cerca posible de la relación sexual no protegida y hasta 120 horas después. Si bien hay comprimidos que contienen esta dosis exacta, también se pueden administrar cuatro comprimidos de ACOC que contengan 30 mcg de EE y 150 mcg de levonorgestrel). También suele producir náuseas. La menstruación debe aparecer dentro de las tres semanas posteriores al tratamiento. Si esto no sucede, se debe descartar embarazo. Otra opción es colocar un dispositivo intrauterino (DIU) dentro de los cinco días siguientes al coito no protegido. La anticoncepción poscoital debe utilizarse cuando haya fallado otro MAC o cuando haya habido coito sin haber previsto la anticoncepción. Se utilizan altas dosis de esteroides sexuales que son efectivos siempre que se los utilice lo antes posible y dentro de los cinco días siguientes al coito. Es más eficaz cuanto más precozmente se utiliza. El método de elección se basa en el uso de levonorgestrel en dosis única de 1500 mcg o dos dosis de 750 mcg separadas por doce horas. Conjuntamente, deben administrarse antieméticos porque estas dosis de esteroides sexuales suelen producir náuseas. 3 DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y OTROS MÉTODOS Dispositivo intrauterino (DIU) El DIU consiste en un eje, generalmente plástico, que se coloca dentro de la cavidad uterina (ver la figura 3). Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer año, la tasa de fracasos ronda el 5%, probablemente debido a la expulsión no conocida. Luego del primer año de uso, la tasa de fracaso varía entre el 1 y el 2%. Se desconoce exactamente el mecanismo de acción del DIU, pero se estima que involucra distintos factores: 1) Efecto inflamatorio endometrial (imperceptible para la mujer) con aumento de liberación de prostaglandinas; esto provoca una alteración de la actividad uterina y de la motilidad tubaria, lo que genera una alteración del medio que dificulta, así, la unión entre el óvulo y el espermatozoide. Esta inflamación también tiene un efecto tóxico sobre el espermatozoide; 2) Migración de leucocitos en la cavidad uterina que provocan fagocitosis de los espermatozoides; 3) Potenciación de la respuesta inflamatoria por la presencia del cobre; y 4) Interferencia física con el pasaje de los espermatozoides. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Existen varios tipos: a) DIU inerte: es el más simple. Consiste en un plástico impregnado en bario que se coloca por única vez y no se saca más. En la actualidad no se utiliza; b) DIU con cobre: es el más utilizado en la Argentina. Consiste en un eje plástico impregnado con cobre; y c) DIU con progesterona: es un sistema de plástico en forma de T con una cápsula con levonorgestrel que libera progesterona lentamente. Esta hormona disminuye el crecimiento del endometrio y espesa el moco cervical, dificultando de este modo la concepción. Al mismo tiempo, evita un efecto adverso muy frecuente del DIU: la hipermenorrea (ver más adelante). El mecanismo de acción del DIU ha sido objeto de gran debate y se lo ha considerado un MAC “abortivo” debido a que se creía que actuaba una vez que el huevo o cigota ya había sido formado, impidiendo la implantación. En realidad, hoy se sabe que es muy poco probable que el óvulo y el espermatozoide lleguen a unirse, porque cuando está colocado el DIU, los espermatozoides que llegan a la cavidad uterina son pocos y de mala calidad debido a los motivos ya mencionados. Además, el óvulo también se moviliza con dificultad. Figura 3. Modelos de DIU de cobre Indicaciones, contraindicaciones y mitos del DIU El DIU es un MAC muy eficaz y práctico, ya que se coloca una vez y dura mucho tiempo. Puede indicarse a cualquier mujer que no tenga contraindicaciones para su uso. Las únicas contraindicaciones absolutas son el embarazo conocido o sospechado, la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) activa, la cervicitis purulenta o la sospecha de infección por gonococo o clamidia. Las contraindicaciones relativas son las siguientes: antecedentes de ITS, antecedentes de embarazo ectópico, antecedentes de EPI, antecedentes de metrorragia de causa desconocida, serología positiva para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), alteraciones de la coagulación, enfermedad valvular con riesgo de endocarditis bacteriana, anemia, alteraciones anatómicas uterinas que dificulten la colocación o aumenten el sangrado (miomas, útero pequeño, didelfo), alergia al cobre o enfermedad de Wilson. Independientemente de las contraindicaciones que hemos mencionado, el uso del DIU se asocia con ciertos mitos, expandidos tanto entre los pacientes como entre los médicos, que dificultan su aceptación y que es preciso desterrar: a) Riesgo de embarazo ectópico: se ha demostrado que este riesgo en las usuarias de DIU es el mismo que en las mujeres que no utilizan ningún MAC (si bien es cierto que es mayor comparado con los otros MAC); b) El DIU es abortivo: como ya hemos visto, no es así; sin embargo, este es un tema complejo y se deben respetar los valores de la paciente; c) Riesgo de EPI y de esterilidad: este es el punto más importante y el que más ha aclarado la literatura en los últimos años. El riesgo de EPI y, consecuentemente, de obstrucción tubaria e infertilidad, se había sobrevalorado debido a que los estudios publicados se habían realizado con mujeres que tenían mayor riesgo de EPI (aquellas con múltiples parejas sexuales). Sin embargo, cuando se estudió la incidencia de EPI y de esterilidad en las usuarias de DIU con pareja estable, se vio que el riesgo era prácticamente igual al de las que no usaban DIU. Hoy en día, se sabe que en las mujeres con pareja estable solo aumenta ligeramente el riesgo de EPI durante los tres a cuatro primeros meses luego de la inserción del DIU (el mecanismo se produciría porque el DIU permite el pasaje de los gérmenes de la vagina a la cavidad uterina). Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Hace unos años, la nuliparidad era considerada una contraindicación para la inserción del DIU debido a que se pensaba que este causaba EPI y esterilidad; sin embargo, las nulíparas con pareja estable no tienen ninguna contraindicación para la colocación de un DIU, ya que el riesgo de EPI es prácticamente nulo (solo aumenta ligeramente durante los primeros meses luego de la inserción). Por el contrario, las mujeres sin pareja estable que tienen un DIU y no utilizan preservativos tienen un riesgo muy elevado de EPI. En consecuencia, podríamos decir que no tener pareja estable puede considerarse una “contraindicación práctica” del DIU (ver el contenido 4). Técnica para la inserción y extracción del DIU La técnica para colocar el DIU es sencilla: se debe colocar el espéculo, limpiar el cuello con una solución antiséptica, fijarlo con una pinza erina y realizar una histerometría. Se adapta el tamaño del DIU a la histerometría y se lo inserta de acuerdo con las indicaciones de cada modelo, cortando los hilos a 4 cm del orificio cervical externo. Toda la técnica se debe realizar con material estéril. Lo ideal es colocarlo durante la menstruación para asegurarse de que la mujer no está embarazada. Algunos médicos indican antibióticos profilácticos antes o después de la inserción, pero su eficacia no está validada, por lo cual no se recomienda utilizarlos. La técnica para colocar el DIU es simple y presenta muy pocas complicaciones si se realiza correctamente. La mujer solo siente una pequeña molestia. Para aprender a colocar un DIU es preciso realizar un breve entrenamiento supervisado. El médico de familia entrenado puede colocar el DIU a sus pacientes. Para insertar el DIU luego del parto, por lo general, se esperan seis semanas (entre cuatro y ocho); pero si la posibilidad de embarazo es alta y corre riesgo la paciente o el recién nacido se puede colocar inmediatamente luego del parto. El DIU también puede colocarse inmediatamente después de un aborto si este se produce en el primer trimestre del embarazo. Si ocurre durante el segundo trimestre, se recomienda esperar dos semanas (no olvidar solicitar factor RH a la madre y, si es negativa, darle inmunoglobulina). La extracción del DIU es muy sencilla y puede hacerse en cualquier momento: se toman los hilos del DIU con una pinza y se extrae tirando lentamente hacia afuera. Algunas mujeres concurren a la consulta para extraerse el DIU porque desean un embarazo; otras, debido a los efectos adversos (ver más adelante), pero la mayoría lo hace para ponerse otro DIU porque el que tienen “se vence”. Este tema es complejo y no está muy claro. Los primeros DIU (inertes) no se cambiaban nunca, excepto que la mujer quisiese sacárselo, mientras que, actualmente, los fabricantes de los DIU de cobre sugieren que los que tienen 250 a 300 mm de cobre se cambien cada tres años y los de 350 a 380 mm de cobre, cada cinco años. El argumento se basa en que el cobre deja de ser efectivo pasado ese tiempo; sin embargo, varios estudios han demostrado que los DIU de cobre siguen siendo efectivos durante muchos años (por lo menos, hasta 10 años) y que no es necesario cambiarlos antes. En cuanto a los DIU con progesterona, son mucho más caros y el fabricante recomienda cambiarlos cada cinco años. En principio, si la paciente no tiene problemas con los DIU de cobre (que son los que más se usan en la Argentina) y no desea un embarazo, puede usarlo varios años sin necesidad de cambiarlo, aunque, según los fabricantes, la eficacia disminuye a los tres o cinco años, dependiendo de la cantidad de cobre que tengan. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Principales problemas del DIU y conducta que adoptar ante ellos Hipermenorrea (aumento de la cantidad y del tiempo del sangrado menstrual habitual): es un efecto adverso bastante frecuente del DIU que, en la mayoría de los casos, es bien tolerado por quienes lo usan. Para disminuir el sangrado puede indicarse aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el momento de la menstruación. Si la hipermenorrea es muy abundante o molesta, o si anemiza a la paciente, la única solución es extraer el DIU. Si bien algunos profesionales indican otras drogas, como el epsilon amino caproico u otras, no hay evidencia que sustente su uso y las únicas indicadas son los AINE. Falta el período y se constata un embarazo: la conducta indicada siempre que se observen los hilos es remover el DIU. Algunos expertos aconsejan hacer una ecografía previa para ver la relación del embrión con el DIU: si el embrión está por encima del DIU, puede retirarse; si está por debajo, no. Si los hilos no se observan, todos los expertos indican no intentar remover el DIU. Si la paciente decide continuar el embarazo con el DIU, hay que explicarle que existe mayor riesgo de infección y de aborto (sobre todo en el segundo trimestre). Siempre hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un embarazo ectópico (recordar que está comprobado que el DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico, pero, si ocurre un embarazo, es bastante probable que sea ectópico ya que el DIU solo evitaría el embarazo uterino). Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales): suele deberse a una mala colocación del DIU. Hay que realizar una ecografía para evaluar si está normoinserto. Si está mal puesto, hay que colocarlo bien y, si está bien puesto y la dispareunia comenzó luego de la puesta del DIU, habrá que sacarlo. Infecciones: cuando se detecta una infección asintomática por gonorrea o clamidia, se la trata con antibióticos sin remover el DIU; en cambio, si la infección es sintomática (EPI) se indica tratamiento antibiótico, pero, además, debe sacarse el DIU (algunos expertos recomiendan remover el DIU solamente si la paciente no evoluciona favorablemente luego de 72 horas de tratamiento antibiótico). La vaginitis por Gardnerella (vaginosis bacteriana) puede tratarse sin remover el DIU, a menos que haya un compromiso inflamatorio pelviano. El Actinomyces israelii sobreinfecta a menudo la flora vaginal de las usuarias de DIU (se detecta por el papanicolaou). Si la mujer está asintomática la única medida a tomar es informarla acerca de la presencia del germen y alertarla sobre la importancia de consultar al médico en el caso de desarrollar síntomas de EPI. Dolor pelviano: cuando una paciente con DIU consulta por dolor pelviano, es preciso descartar siempre una EPI (recordar que el riesgo de EPI en las pacientes no promiscuas con DIU solo es ligeramente más alto en los tres a cuatro meses posteriores a la inserción) y realizar una ecografía para evaluar si el DIU está inserto de modo correcto. Inicialmente, puede manejarse el dolor con AINE; pero si persiste, habrá que extraer el dispositivo. No se observan los hilos del DIU: hay que averiguar si es por expulsión; para ello, lo mejor es hacer una ecografía: si el DIU está por encima del orificio cervical interno, sin importar a qué distancia, significa que está normoinserto Perforación uterina: es un efecto adverso muy raro. Puede ocurrir sin síntomas o con síntomas tales como dolor pelviano o metrorragia. Si el DIU está fuera del útero, debe efectuarse una laparoscopía para removerlo, y si está dentro del útero, dilatación y fórceps. El efecto adverso más frecuente del DIU es la hipermenorrea. Los problemas serios son muy raros. Siempre que una paciente que tiene un DIU se presenta con dolor abdominal muy intenso, flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otra causa, es importante descartar una infección. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Información para las usuarias de DIU Una vez colocado el DIU, es bueno que la usuaria y su pareja conozcan la siguiente información: la mujer debe chequear con el dedo que los hilos del DIU estén presentes. El chequeo debe hacerse luego de la menstruación y solo es necesario hacerlo los primeros tres meses ya que es el período de mayor riesgo de expulsión. Debe concurrir a control con su médico al mes de uso para que este corrobore, mediante especuloscopía, que se ven los hilos (no está indicado el control ecográfico pese a que en muchos centros se practica de rutina). Debe consultar al médico si tiene dolor abdominal muy intenso, flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otra causa, metrorragia importante o frecuente, dispareunia, los hilos están ausentes o muy largos, falta el período o nota el pasaje del DIU por la vagina. Debe anotarse en una agenda la fecha de remoción del DIU (aunque, como hemos mencionado, esto no es necesario que sea estricto). Otros métodos Métodos de abstinencia periódica Estos métodos se basan en la abstinencia sexual durante los períodos fértiles de la mujer. Su eficacia es variable y depende de la motivación de la pareja. El médico de familia debe conocerlos y estar preparado para discutirlos con las parejas que, por sus valores culturales, no quieran utilizar otros MAC, pero desean planificar los embarazos. Estos métodos tienen como ventaja que son naturales y, como desventajas, que requieren abstinencia forzada, son poco eficaces y su práctica puede ser compleja para algunas parejas. Método del calendario: se basa en el cálculo probabilístico de cuándo puede producirse la ovulación. Para esto, la mujer debe menstruar regularmente. El más conocido es el método de Ogino, en el que se calcula el período de abstinencia de la siguiente forma: se toma el valor resultante del período más largo, menos 11 (por ejemplo: 35 – 11 = 24) y del período más corto, menos 18 (por ejemplo, 30 – 18 = 12), y se cumple abstinencia sexual entre esos días (en este caso entre los días 12 y 24). Siempre se cuenta el día 1 como el primer día de la menstruación. El método de Knaus es similar, pero utiliza el período más largo menos 13 y el período más corto menos 17. Método de la temperatura basal corporal: la mujer debe tomarse la temperatura rectal por la mañana, antes de levantarse, siempre a la misma hora (el método no sirve en condiciones de fiebre, estrés, amenorrea o trabajos nocturnos), y debe cumplir abstinencia sexual desde el primer día de la menstruación hasta el tercer día de la elevación de la temperatura basal corporal (0.5 a 0.8 º C). Método de la ovulación: apenas termina la menstruación, la mujer debe observar todos los días las características del moco cervical. Durante la ovulación, el moco cervical cambia y se hace claro, acuoso y cristaliza en forma de hojas de helecho. La abstinencia debe cumplirse desde el primer día de la menstruación hasta pasados tres días del cambio del moco cervical. Hay que tener cuidado porque el moco también puede afectarse por duchas vaginales y medicamentos. Para comprender estos métodos, es preciso que el médico recuerde que la probabilidad de embarazo es mayor en el día de la ovulación y los seis días anteriores a esta (esto es así porque los espermatozoides pueden ser viables durante casi una semana, mientras que el óvulo solo es viable un día). Teniendo en cuenta esto, el método del calendario es el menos seguro, mientras que el de la temperatura basal corporal y el de la ovulación son algo más seguros, pero la abstinencia es prolongada. Coito interrumpido Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Si bien es un método muy utilizado por muchas parejas, la mayoría de los autores no lo consideran un MAC. Las estadísticas no son claras pero algunos informes indican que es el método más utilizado por parejas que intentaban cuidarse de alguna forma y que tuvieron un embarazo, por lo que globalmente no parece ser un método muy seguro. En principio, el médico debería no recomendarlo y alertar a las parejas que lo utilizan sobre la alta tasa de fracaso, explicando que muchas veces se escurre semen antes de la eyaculación. Además, este método dificulta la relación sexual normal y, obviamente, no previene contra las ITS. Métodos quirúrgicos En la Argentina se legalizaron en 2006. Son métodos seguros, eficaces (eficacia mayor del 99%) y, en principio, irreversibles (existen técnicas para recuperar la funcionalidad, pero no siempre son exitosas). Vasectomía: consiste en la interrupción de los conductos deferentes masculinos para impedir el paso de los espermatozoides hacia el semen. Se debe utilizar un MAC extra los tres meses posteriores al procedimiento. Ligadura de trompas: consiste en la sección u oclusión de las trompas de Falopio, lo que impide la fecundación. Puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual. Se recomienda utilizar un MAC extra hasta la siguiente menstruación. 4 ABORDAJE DE LA CONSULTA La medicina familiar ofrece un contexto ideal para ayudar a los pacientes a elegir un MAC adecuado. Por otra parte, habitualmente el médico de familia conoce a los pacientes antes de que esta consulta se produzca, lo que facilita un clima de confianza para hablar sobre temas vinculados con la intimidad personal y de la pareja, así como para dar consejos preventivos de las ITS y del embarazo no deseado. Conducta sugerida ante cualquier paciente que consulta por control de salud La prevención de las ITS y del embarazo no deseado es una tarea importante que el médico de atención primaria debe realizar con todos sus pacientes. La consulta por control de salud (chequeo) debería aprovecharse para indicar prácticas preventivas. Asimismo, también pueden aprovecharse consultas por síntomas banales que son de por sí breves, o consultas por “trámites”, como certificados de salud, etc. Los adolescentes son el grupo etario de mayor riesgo y en ellos es preciso ahondar la prevención. Sin embargo, hoy se sabe que los adolescentes activos sin pareja estable usan más el preservativo que los adultos de edades medias (50 años) sin pareja estable. En ese sentido, es interesante destacar que las mujeres casadas pertenecen a un grupo de riesgo para ITS (sobre todo, infección por VIH) que está en franco aumento. El médico debería educar a todos sus pacientes adolescentes, aun cuando no hayan iniciado relaciones sexuales, para usar el preservativo. También debería aconsejar a todos los pacientes, independientemente de su estado civil o de su vida sexual, sobre el uso de preservativos cuando mantienen relaciones sexuales con una pareja esporádica. El problema de cómo encarar esta tarea preventiva es complejo, y seguramente depende de cada médico, de cada paciente y del contexto. La comunicación muchas veces no es fácil, tanto por pudor Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires del médico como del paciente, y se suelen dar por conocidas mucha información y circunstancias que, en realidad, el paciente desconoce. Por ejemplo, si el médico tiene oportunidad de conversar con un muchacho acerca del uso del preservativo, podrá corroborar que hay varios puntos relacionados con el uso correcto (ver el contenido 1) que el paciente desconoce. Por otra parte, algunos estudios de investigación deberían alertarnos en cuanto a que la mayoría de los adolescentes “sabe” de la importancia del preservativo, pero, en la práctica, no lo utiliza regularmente. Otro punto complejo es el de la infidelidad en la pareja. Sería ideal que un médico pueda, así como da consejo antitabáquico, dar consejo a ambos integrantes de la pareja para que usen preservativo en las relaciones extramatrimoniales. La recomendación del uso del preservativo debería incorporarse como parte del consejo médico habitual en todos los pacientes sexualmente activos. Conducta sugerida ante un paciente sin pareja estable que consulta sobre MAC Cuando una mujer o un varón sin pareja estable consulta para orientarse sobre los distintos MAC, lo razonable es explicarles que el único método recomendado es el preservativo, ya que es el único MAC que, además de prevenir el embarazo, previene las ITS. Ahora bien, si una mujer no tiene pareja estable y luego de la explicación del médico quiere igualmente usar DIU o ACOC, creemos que la mejor conducta es indicárselos, explicándole que esos MAC previenen el embarazo, pero no las ITS, y no decirle “Ud. no puede usar otro método que no sea el preservativo”, ya que puede ser perjudicial y aumentar el riesgo de embarazo no deseado. Por eso, a lo largo de todo el texto hemos explicado que no tener pareja estable sería una “contraindicación práctica” para usar diafragma, anticoncepción hormonal o DIU. Hay casos complejos, como el de una prostituta que pide un DIU, el de una paciente VIH positiva, etc., en los que el médico deberá tomar decisiones sobre la base de su juicio clínico. Una estrategia útil, si es posible, es supervisar estos casos con el grupo de trabajo, de manera que la conducta que se adopte no esté basada sobre la perspectiva de un solo médico. Conducta sugerida ante un paciente con pareja estable que consulta sobre MAC Cuando un paciente con pareja estable consulta por anticoncepción, lo ideal es incluir a ambos integrantes en la consulta, no solo para informarles sobre cada uno de los MAC, sino también para comprometer a ambos en el uso responsable del método que se elija. La conducta que sugerimos es explicarles a ambos integrantes de la pareja las ventajas y desventajas de cada MAC para que sean ellos quienes elijan libremente, según sus preferencias. Obviamente, el médico deberá tener en cuenta las contraindicaciones de cada MAC antes de ofrecerlo. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Si el método elegido no es el preservativo, hay que explicar que los otros MAC no previenen contra las ITS. Una situación habitual es la de una pareja que viene usando preservativo desde hace tiempo, pero que desea cambiar de método. En estos casos, es preciso descartar, mediante el interrogatorio los siguientes factores de riesgo: antecedentes de drogadicción endovenosa, bisexualidad, promiscuidad o relaciones sexuales ocasionales con otras parejas, y, si no hay ninguno de ellos, la pareja podrá elegir libremente cualquier otro método. Este tema puede no ser fácil de manejar, y algunas parejas y médicos se sienten más cómodos con la siguiente conducta: realizar un test de VIH en ambos integrantes y, si es negativo, comenzar a utilizar otro MAC (esta conducta solo es segura si en los seis meses anteriores ambos integrantes de la pareja no han mantenido relaciones sexuales con otras personas). Cuando la pareja elige un MAC que no es el preservativo, es muy importante comprometer a ambos en la responsabilidad que esto implica en el cuidado, dejando en claro que, si se tienen relaciones sexuales fuera de la pareja, deben usar preservativo en forma obligatoria. Es aconsejable dedicar dos consultas para asesorar sobre anticoncepción. En la primera, se puede brindar información detallada de los MAC disponibles, evaluando la situación particular del paciente o la pareja. Muchos individuos tienen preconceptos acerca de algunos MAC en particular (sobre todo, de los ACOC y el DIU), y esta es una buena ocasión para aclarar dudas o mitos. La segunda consulta, una vez elegido el MAC, puede utilizarse para dar información más completa sobre sus características y su uso y para aclarar dudas. Se puede programar una tercera consulta para evaluar la aceptación del método y los problemas que pudieron haber surgido. El médico de familia debe conocer muy bien todos los MAC para poder asesorar a la pareja y explicarle las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, pero luego será la pareja quien decida. Es importante tener en cuenta el alto impacto que produce el uso de un determinado MAC en la sexualidad, la economía, la seguridad, etc., de cada pareja. Es importante que el paciente o la pareja tengan libertad para tomar decisiones y que el médico respete los valores y creencias de los individuos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires D) RESUMEN FINAL El consejo adecuado sobre el uso de los MAC ayuda a la familia a planificar su crecimiento y a que los pacientes que lo requieran puedan tener una sexualidad normal y placentera, sin temores infundados, pero evitando los riesgos. Hemos insistido en la importancia del consejo médico sobre el uso del preservativo. Esto no implica asustar a los pacientes. El sexo seguro debe asociarse con placer y no con miedo. Es deseable que los médicos formemos parte de un proceso educativo conjunto de toda la sociedad para prevenir las ITS y los embarazos no deseados. Es preferible resaltar los beneficios de los distintos MAC y no aumentar los temores infundados con respecto a ellos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires E) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Amy JJ, et al. Contraception for women: an evidence based overview. BMJ 2009;339:b2895 doi:10.1136/bmj. b2895. Carrete P, Deprati M, Rubinstein E, Zárate M. Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina Ambulatoria, 4 ed. Buenos Aires: Fundación MF Para el desarrollo de la Medicina Familiar, 2016. Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009 Aug 13;339:b3164. doi: 10.1136/bmj. b3164. Goroll AH, et al. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medicina Familiar y práctica ambulatoria. 3ª ed, Buenos Aires: Panamericana;2016. Modificado de “Anticoncepción” de Karina Bakalar, Claudia Dreyer y Vilda Discacciati. Supervisión editorial: Paula Carrete – Alejandrina Lo Sasso – Yamila Mahumud – Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires