OBGYN Compresso - PDF

OBGYN J. Iaccarino, G. Fonzo, L. Guida, M. Taglialatela Ostetricia Fisiologia della gravidanza pag. 4-10 Diagnosi prenatale non invasiva pag. 11-15 Diagnosi prenatale invasiva pag. 16-17 Controllo del benessere fetale pag. 18-19 Parto naturale pag. 20-25 Parto operaBvo pag. 26-27 Distocie pag. 28-31 Parto cesareo pag. 32-33 Gravidanza gemellare pag. 34 Induzione del parto pag. 35-36 Emorragie in gravidanza o Emorragie 1° trimestre pag. 37-44 o Emorragie 2-3° trimestre pag. 45-51 Emorragie post partum pag. 52-61 MalaKa emoliBca del neonato: pag. 62 Alterazioni degli annessi fetali pag. 63-64 Patologie mediche durante la gestazione pag. 65 Infezioni congenite e perinatali pag. 66-78 Grandi sindromi ostetriche: o RoPura prematura delle membrane pag. 79 o Parto pretermine pag. 80-82 o IUGR pag. 83-85 o Diabete gestazionale pag. 86-88 o Ipertensione in gravidanza pag. 89-97 Ginecologia Anatomia apparato genitale pag. 99-102 Ormoni dell’asse ipotalamo-ipoﬁsi gonade pag. 103 Ciclo ovarico e mestruale pag. 104-108 Menopausa e climaterio pag. 109-111 DiagnosBca ginecologica pag. 112-113 Disturbi del ciclo mestruale pag. 114-118 Contraccezione pag. 119-124 Sterilità e inferBlità pag. 125-133 Sindrome dell’ovaio policisBco pag. 134-138 Management masse ovariche pag. 139-140 Tumori dell’ovaio pag.141.147 Endometriosi pag. 148-151 Malformazioni uterine pag. 152-153 Tumori benigni e maligni dell’utero pag. 154-160 Patologia della cervice pag. pag. 161-168 MalaKa inﬁammatoria pelvica pag. 169 (NON CHIESTA) Infezioni genitali e infezioni sessualmente trasmissibili pag. 170-175 (NON CHIESTE) Patologia della vulva pag. 176-179 Uroginecologia pag. 180-183 (POCO CHIESTA) 2 OSTETRICIA 3 Fisiologia della gravidanza La fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo avviene nel terzo distale (ampollare) della tuba di Falloppio. Una volta formato, lo zigote va incontro a mitosi, portando così ad un embrione di due cellule. Con l’embrione di due cellule inizia la fase della segmentazione che va intesa come un insieme di divisioni mitoBche, che si alternano seguendo un non ben precisato piano temporale intenso processo in cui l'ovulo fecondato subisce una serie di divisioni mitoBche che portano alla divisione in cellule chiamate blastomeri. Negli embrioni ad 8 cellule, i blastomeri iniziano ad aderire strePamente gli uni agli altri e si parla dello stadio compaPazione. Queste modiﬁche morfologiche danno all’embrione un aspePo di piccola mora e, per questo, si parla dello stadio di morula. Con il passaggio dell’embrione a 16 cellule, alcune cellule assumono una posizione periferica mentre altre di collocheranno in posizione profonda. Le cellule esterne formano un epitelio diﬀerenziato deﬁnito trofoblasto o trofoectoderma, quelle interne rimangono indiﬀerenziate. Allo stadio embrionale di 32 cellule, le cellule trofoblasBche iniziano a trasportare ﬂuido in direzione apico-basale e questo processo porta al distacco parziale delle cellule interne della morula e alla formazione di una cavità. L’embrione a questo stadio (5° giorno) viene indicato come blastocis, e la sua cavità blastocele. Prima di confrontarsi con la parete uterina si ha la schiusa della blastocisB (librazione zona pellucida) Circa 6 giorni dopo la fecondazione la blastocisB si aPacca alla mucosa uterina, solitamente nella parte superiore. Tale processo, deﬁnito impianto, verrà poi completato entro 9-10 giorni. 4 Il contaPo della blastocisB con la parete uterina induce in corrispondenza del polo embrionale la proliferazione del trofoblasto, che assume un aspePo discoidale ed appare formato da uno strato più interno, il citotrofoblasto, in cui i conﬁni cellulari sono ben riconoscibili, ed uno più esterno, il sinciziotrofoblasto, in cui i conﬁni cellulari non si disBnguono ed i nuclei galleggiano in una massa citoplasmaBca. Solo a livello del citotrofoblasto si osservano mitosi; le cellule quindi si dividono in questo strato e vanno poi a cosBtuire il sinciziotrofoblasto, dopo che hanno perduto la loro individualità. L’invasione del trofoblasto induce da parte delle cellule dello stroma endometriale la reazione deciduale che porta alla formazione della decidua (strato non permanente che verrà eliminato al momento del parto). Tra la 10° e la 11° giornata, nel sincizio si sviluppano numerosi vacuoli che, conﬂuendo, danno vita ad una serie di lacune (stadio lacunare). Gli spazi lacunari tendono a conﬂuire, determinando un sistema di cavità comunicanB. Gli spazi lacunari tendono a conﬂuire, determinando un sistema di cavità comunicanB delimitate da tralci di sincizio. Intanto nel conneKvo endometriale i capillari derivanB dalle arteriole spiraliformi si sono dilatate in sinusoidi, la cui parete giungerà a contaPo con il sinciziotrofoblasto e alla ﬁne si fonderà con questo. I sinusoidi materni vanno dunque a comunicare con il sistema di lacune che si è prodoPo nel sincizio, isBtuendo il primo abbozzo della circolazione placentare 5 Durante l'annidamento, lungo il contorno del corion si sviluppano estroﬂessioni dePe villi coriali; nel corso della 2° e 3° seKmana di vita intrauterina queste estroﬂessioni passano aPraverso gli stadi 1. Villi trofoblasBci: semplici porzioni di sinciziotrofoblasto tra una lacuna trofoblasBca e l'altra 2. Villi primari presentano un asse di citotrofoblasto rivesBto da sinciziotrofoblasto 3. Villi secondari presentano al centro del mesenchima, derivato dal mesoderma somatopleurico extraembrionale, circondato da citotrofoblasto e da sinciziotrofoblasto 4. Villi terziari: si caraPerizzano per la comparsa di vasi sanguigni per vasculogenesi 5. Villi liberi o ﬂuPuanB: i villi si ramiﬁcano emePendo propaggini che rimangono sospese nelle cavità derivate dall'ampliamento delle lacune trofoblasB-che; i villi formaBsi per primi rimangono soPesi tra il corion e la mucosa uterina, dePa decidua ('villi ancoranB'), garantendo l'adesione del prodoPo del concepimento all'organismo materno. Nel corso del 2° mese, verso la decidua basale (la parte della decidua tra prodoPo del concepimento e muscolatura uterina) i villi si allungano e si ramiﬁcano così che questa parte del corion prende il nome di corion frondoso (chorion frondosum) o corion villoso; sul resto del corion i villi si atroﬁzzano, così questa zona prende il nome di corion liscio (chorion laeve) o corion calvo. Durante il 3° mese si formano ciuﬃ di villi (coBledoni) e compaiono seK deciduali (seK placentari) che si spingono tra gruppi di villi e si forma un seno venoso materno ('seno marginale' o 'seno coronario') lungo contorno di questa zona, così che al quarto mese si è cosBtuita la placenta. Placenta: si forma a parBre dalla 5° seKmana e si completa al 5° mese. La lamina di corion da dove si dipartono i villi è dePa piastra coriale e ad essa si accolla l'amnios. I seK placentari delimitano degli spazi dePe logge placentari, nelle quali si trovano i coBledoni cosBtuiB da ciuﬃ di villi coriali; i seK non si spingono ﬁno alla piastra coriale, cosicché il sangue può ﬂuire da una loggia all'altra. Al termine della gravidanza la placenta è un organo di forma discoidale, del diametro tra 16 e 20; al centro è spessa circa 2,5-3 cm e alla periferia circa 0,5 cm. Il suo peso è circa 1/6 del peso del feto, 500-600 g, dei quali pressappoco un terzo è cosBtuito da sangue. Il margine della placenta ospita il seno coronario e si conBnua con il corion. La superﬁcie fetale della placenta è coperta dall'amnios (soKle, liscio, splendente e traslucido) che lascia intravedere i rami principali dei vasi placentari che, dalla base del cordone ombelicale, si irradiano verso tuPa la placenta. L'inserzione del cordone ombelicale è in posizione centrale o, più spesso, eccentrica. 6 Funzioni placentari: 1. Trasporto e scambio: diﬀusione semplice (acqua, gas, eleProliB), diﬀusione facilitata (glucosio), trasporto aKvo (vitamine idrosolubili, aa, Fe, Ca, P, Mg), pinocitosi (lipoproteine, fosfolipidi, immunoglobuline…), passaggio direPo per conBnuità (cellule sanguigne) 2. Funzione endocrina: Gonadotropina corionica (HCG): glicoproteina a catena doppia con una subunità a simile agli ormoni LH, FSH e TSH, e una subunità b specifica. La subunità b viene prodotta dal sinciziotrofoblasto ed è quella che si misura nei test di gravidanza: si rileva nel sangue dal momento dell'impianto al termine della 3° settimana dall'ultima mestruazione oppure nelle urine a partire dalla 5° settimana. I suoi livelli raddoppiano ogni 1,4-2 giorni, fino a raggiungere il picco massimo tra la 10° e la 14° settimana. Successivamente diminuisce fino a raggiungere una stabilità tra le settimane 17 e 18 che si manterrà costante fino alla fine. Ha attività tireotropa e luteotropa perché mantiene l’attività del corpo luteo. Può essere: - Aumentata: gestazioni multiple, malattia trofoblastica gestazionale, trisomia 21 - Diminuita: aborto, trisomie 13 e 18 - Rallentamento: gravidanza ectopica Ormone lattogeno placentare (HPL): ormone glicoproteico con struttura molecolare simile al GH per il 96%, ed in grado di stimolare anche il recettore della prolattina. Viene sintetizzato nel sinciziotrofoblasto e lo si può rilevare 3 settimane dopo la fertilizzazione. Aumenta durante il periodo gestazionale, fino a raggiungere la stabilità in 34-36° settimana. È un ormone diabetogeno, cioè viene liberato in risposta all'ipoglicemia, garantendo l'apporto di glucosio al feto e riduce la sensibilità dei recettori per il glucosio. Inoltre attiva la lipolisi nella madre, consentendo di produrre corpi chetonici (formano il substrato fetale), e interferisce con l'azione insulinica nella seconda metà della gravidanza. Inoltre è correlato alla preparazione delle mammelle alla lattazione, sebbene la sua azione sia decisamente inferiore rispetto a quella della prolattina. Ha minimo effetto sulla crescita fetale (GH-Like). L’interesse clinico è scarso, tranne per il fatto di essere indicatore della funzione placentare al termine della gestazione. Progesterone: all'inizio viene secreto dal corpo luteo e, a partire dalla 7-8°settimana, dalla placenta e mostra un costante incremento fino a termine. Deriva dal colesterolo e dagli acetati materni. Favorisce l'impianto e il mantenimento della gestazione, interviene nel sopprimere la risposta immunitaria materna e previene contrazione della muscolatura liscia. Diminuisce solo dopo il parto ma non in caso di MEF (morte endouterina fetale). Non è un buon indicatore del benessere fetale. Estrogeni: la loro concentrazione aumenta progressivamente fino alla 40° settimana. Servono come indicatori della funzione placentare. Il principale precursore androgeno è il deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S) che viene sintetizzato nei surreni fetali a partire dal colesterolo fetale proveniente dalla madre. Successivamente, subisce una idrossilazione nel fegato fetale da parte della 16-alfa-idrossilasi e passa alla placenta per essere solfatato e aromatizzato convertendosi in estriolo. L'estriolo è l'estrogeno più importante durante la gestazione. Deriva da precursori fetali che vengono metabolizzati dalla placenta: i suoi livelli rispecchiano il funzionamento dell'unità feto-placentare e pertanto è un indicatore di benessere fetale. È basso nelle cromosomopatie e assente nella mola completa. Corticotropin releasing factor (CRF): è un neuropeptide prodotto sia a livello ipotalamico che placentare. Livelli elevati di CRF sono stati riscontrati sia durante il travaglio ma anche nella minaccia d'aborto pretermine Relaxina: mantiene la quiescenza del miometrio 7 Modiﬁche ﬁsiologiche generali e locali durante la gestazione: Aumento di peso: si deve all’aumento delle dimensioni dell’utero e del suo contenuto nonché alla ritenzione idrica. Di solito, viene considerato ideale un incremento del peso di 11,5-12,5 kg di una donna normopeso. CambiamenB GI: o Orali: gengive ipertroﬁche e iperemiche che si risolvono spontaneamente dopo il parto. Si può veriﬁcare una gengivite iperplasBca sanguinante e dolorosa dePa angiogranuloma. La saliva risulta più acida e abbondante (pBalismo). o GastrointesBnali: nausea e vomito. Inoltre, il rilassamento della muscolatura liscia intesBnale dovuto al progesterone che causa una diminuzione della moBlità intesBnale, sBBchezza, ipotonia della colecisB (facilità di liBasi e fango biliare) e diminuzione del tono del SEI che causa reﬂusso e pirosi, aggravaB dall'aumento della pressione intra-addominale o Funzionalità epaBca: Aumento della ALP (1,5 volte superiore al limite della normalità), del colesterolo, dei trigliceridi e delle proteine totali. Anche se si assiste a un aumento assoluto del contenuto proteico totale, si ha una diminuzione relaBva della concentrazione delle proteine totali e dell'albumina come conseguenza dell'emodiluizione. Diminuisce anche l'aKvità delle colinesterasi. NON SI HA AUMENTO TRANSAMINASI E BILIRUBINA CambiamenB endocrini: o Ipofisi: va incontro ad un processo di ipertrofia ed iperplasia, soprattutto a carico delle cellule lattotrope che secernono prolattina. La prolattina continua ad aumentare fino al parto e contribuisce all'equilibrio idroelettrolitico fetale, alla produzione del latte e al mantenimento della secrezione lattea. L'ossitocina aumenta, fino a raggiungere i livelli massimi durante il parto; oltre ad essere responsabile delle contrazioni uterine, favorisce la raccolta del latte nei dotti galattofori della mammella e la sua fuoriuscita dal capezzolo alla suzione. o Tiroide: aumento di T3, T4 e TG, che può favorire la formazione di gozzo. I livelli di TSH diminuiscono nella prima fase della gravidanza per il mimetismo svolto dal HCG, che ne stimola i recettori, provocando aumento dei livelli sierici di T4 con feedback negativo a livello ipotalamico per la liberazione del TSH stesso. Dopo il primo trimestre, i livelli di TSH tendono ad aumentare progressivamente nel secondo e terzo trimestre o Surreni: aumento dell'attività dell'aldosterone dovuto ad un aumento della renina plasmatica. Aumento di cortisolo e androgeni surrenalici. o Pancreas: iperplasia delle isole pancreatiche, ipersecrezione d'insulina e glucagone Cambiamenti metabolici o Aumento del metabolismo basale e del consumo di ossigeno del 20%. o La prima metà della gravidanza è anabolica (accumulo di riserve) grazie agli ormoni steroidei (lipogenesi e sintesi proteica). La seconda parte della gravidanza à catabolica (consumo di quanto precedentemente accumulato) per garantire l'apporto di glucosio al feto o Aumento dei lipidi totali e degli acidi grassi liberi o Aumento Na+ e K+ e diminuzione di Ca2+ (aumenta al termine della gestazione), Mg, Fe e P. o Diminuzione dell'acido folico che va somministrato nel periodo preconcezionale e durante l'organogenesi per prevenire difetti del tubo neurale. Cambiamenti dermatologici: o Comparsa di teleangectasie e smagliature o Aumento pigmentazione vulva, pube, ombelico, linea alba, viso e collo (cloasma) dovuti alla stimolazione dell’MSH mediato da progesterone Cambiamenti del SI: remissione delle patologie cellulo-mediate (Th1 dipendenti) come l'AR e aumento di quelle anticorpo-mediate come il LES. 8 CambiamenB vascolari: o Aumento della volemia: dovuto ad un paraﬁsiologico iperaldosteronismo. Quindi aumenta il volume plasmaBco e diminuisce l’osmolarità. o Vasodilatazione periferica: o Alterazioni pressorie: la PA diminuisce nel 1° e nel 2° trimestre e aumenta progressivamente nel 3° trimestre Inoltre si veriﬁca un aumenta della pressione venosa negli arB inf e pelvi. La sindrome ipotensiva da decubito supino dovuta al faPo che l’utero comprime la VC si può risolvere posizionando la pz in decubito laterale sx. CambiamenB cardiaci: o Elevazione del diaframma con spostamento del cuore in alto e anteriormente determina una deviazione dell’asse cardiaco di 15-20° o Aumento della GC: dovuto ad un aumento del volume sistolico e della f cardiaca (che tende comunque raramente a superare i 100 bpm) o Auscultazione: l’aumento della GC determina la comparsa di un soﬃo sistolico funzionale e di un aumento del T2 o galoppo S3 (UN SOFFIO DIASTOLICO È INVECE SEMPRE PATOLOGICO) CambiamenB respiratori: o IpervenBlazione: dovuta al progesterone che aumenta sensibilità centri respiratori alla CO2, di conseguenze si instaura una lieve alcalosi respiratoria compensata da acidosi metabolica o Aumento del VC o Aumento CI o Riduzione VRE o Riduzione VR o Riduzione CFR CambiamenB apparato urinario: o Variazioni anatomiche: aumento delle dimensioni di entrambi i reni. Dilatazione ureterale. Inoltre compare RVU che favorisce la baPeriuria e una certa diminuzione del tono dello sﬁntere uretrale che può produrre inconBnenza o CambiamenB funzionali: aumento FPR, aumento del VFG di circa il 40-50% e aumento del riassorbimento tubulare. Come conseguenza di quesB cambiamenB si ha una diminuzione dei livelli di creaBnina, urea, acido urico nel sangue. Inoltre si può veriﬁcare glicosuria senza iperglicemia a causa dell'aumento del ﬁltrato del glucosio e diminuzione del riassorbimento. CambiamenB ematologici: o Aumento massa eritrocitaria ma con contemporaneo aumento del volume plasmaBco e quindi compare anemia ﬁsiologica da diluizione) o Leucocitosi lieve che raramente si accompagna a neutroﬁlia o Stato di ipercoagulabilità: dovuto ad aumento del ﬁbrinogeno, tromboplasBna nonché dei faPori III, VI, VIII, IX, X e diminuzione delle piastrine Modiﬁche organi genitali: o Utero: a termine gravidanza misura 30 cm ed è largo 25 cm e 20 cm di profondità. Il volume aumenta di 500-1000 volte e il peso passa da 50-60g ﬁno a 1-1,5 Kg. QuesB fenomeni sono dovuB a: ritenzione acqua, aumento calibro vasi sanguigno e linfaBci, ipertroﬁa muscolare. L’utero inoltre diventa di consistenza molle e pastosa con maggiore produzione di muco e il collo diventa principalmente cosBtuito da tessuto ﬁbroso ed elasBco. L’ovulazione si ferma ma persiste il corpo luteo gravidico. Ci possono essere anche delle reazioni paraﬁsiologiche deﬁnite come reazioni pseudodeciduali. o Mammelle: l’ormone laPogenoplacentare determina ipertroﬁa lobuli ghiandolari con areola che diventa più imponente e pigmentata. 9 Nutrizione in gravidanza: alla base della piramide si ribadisce l’importanza dell’idratazione con circa 2.5L di acqua. Le calorie giornaliere devono essere assunte da 2200 a 2700 seguendo una dieta mediterranea che riduce rischio cardiovascolare, patologie neurodegeneraBve, malaKe metaboliche, aumenta ferBlità. Una correPa nutrizione riduce IUGR, parto pretermine, diabete gestazionale, schisi oro-facciali, rischio di dispnea e asma, rischio di allergie. I livelli di Hb devono arrivare a 11 al termine di una gravidanza perché durante parto si perdono 2000 anche 3000 cc di sangue. Ergo l’assunzione di ferro durante la gravidanza è fondamentale. Altra cosa fondamentale sono i fola, sia per le mutazioni tromboﬁliche (es. MTFHR per cui bisogna assumere il folato in forma aKva) ma poi per la prevenzione di malaKe del tubo neurale (ecco perché 400 mg di acido folico dovrebbero essere prescriK dal MMG subito senza aspePare la prima visita del ginecologo). Anche la vit.D è fondamentale, ci si basa sui livelli di riferimento della donna in menopausa (tra 20-30 non si sa se è normale o meno), sicuramente l’ipervitaminosi D non fa male quindi gli integratori vanno assunB. Altro problema è il carente introito di Zinco, sopraPuPo nelle diete vegetariane. Il microbioma è importante nella donna gravida in quanto serve a mantenere un correPo status materno nonché nella contaminazione al feto durante il parto naturale (dieta ricca in fruPa e verdura induce lo sviluppo dei baPeri posiBvi). Se non viene rispePata una dieta equilibrata, il rischio è l’obesità che hanno un aumentato rischio di macrosomia, sovrappeso e DMII in età pediatrica, difeK del tubo neurale. In epoca prenatale è quindi importante controllare il BMI materno. Gravidanza a rischio: in realtà è solo un passaggio da basso rischio ad alto rischio della gravidanza (ecco perché non è più tanto correPo uBlizzare i termini gravidanza ﬁsiologica e a rischio). InfaK sulla base del rischio crescente, si esegue un diverso Bpo di assistenza: 1. Assistenza di base ostetrica (ABO): la conduzione clinica è dell’ostetrica secondo il Piano di assistenza di base, che prevede una valutazione congiunta (ostetrica ginecologo) all’ inizio dell’assistenza. Con modulisBca speciﬁca l'ostetrica prescrive gli esami previsB dalla Del.1097 per la gravidanza ﬁsiologica, i moduli prescriKvi sono accePaB dai CUP Aziendali. Inoltre ﬁssa i controlli clinici previsB dall'agenda. 2. Assistenza di base modiﬁcata (es. 1° gravidanza a 22 anni senza FR poi al 3° mese fa il duo test e si vede che le uterine sono rigide). La conduzione clinica è aﬃdata all’ostetrica se sono staB elaboraB protocolli concordaB in equipe per condizioni di rischio di complicazioni molto contenuto o di cui si prevede la risoluzione 3. Assistenza ginecologica integraBva (AGI): la conduzione clinica è aﬃdata al ginecologo con integrazione dei contenuB dell’assistenza di base, alcuni obieKvi assistenziali si avvalgono del contributo dell’ostetrica. L'ostetrica che ha faPo la prima presa in carico incontrerà la gravida al 2° trimestre (con obieKvo valutazione della percezione movimenB e legame madre-feto, e informazione sull'allaPamento e corso nascita) e al 3° trimestre (con obieKvo supportare la scelta del luogo del parto, della partoanalgesia e come aﬀrontare l'arrivo del bambino) 4. Assistenza ginecologica integraBva modiﬁcata (AGIM): la conduzione clinica aﬃdata al ginecologo in presenza di situazioni o faPori di rischio complessi che richiedono valutazioni mulBdimensionali interservizi o mulBdisciplinari, per la formulazione di piani personalizzaB. 10 Diagnosi prenatale non invasiva Ecograﬁa del 1° trimestre: il primo trimestre va dall'inizio della gravidanza ﬁno alla 14 seKmana compiuta (14 seKmane e 0 giorni). L’ecograﬁa del 1° trimestre va eseguita tra 11° -13° seKmana + 6 giorni. Questa ecograﬁa ha l'obieKvo di: Confermare la presenza di una camera gestazionale intrauterina (DD con gestazione ectopica, malaKa trofoblasBca gestazionale, aborto), in quanto è la prova precoce più precisa di diagnosi di gravidanza dalla 4a – 5°seKmana. Il sacco vitellino è visibile dalla 5° seKmana. Determinare il numero di embrioni e la vitalità fetale con visualizzazione dell'aKvità cardiaca, che è visibile dalla 6° seKmana con sonda transvaginale e in modalità B-mode o in M-mode. È sconsigliato l'uBlizzo del doppler pulsato o colordoppler per la rilevazione dell'aKvità cardiaca nel periodo embrionale (ﬁno a 10 seKmane e 0 giorni). Datazione della gravidanza: misurare la lunghezza craniocaudale (crown-rump length, CRL) rappresenta il metodo più aﬃdabile di valutazione dell'età gestazionale, ancora più del periodo di amenorrea determinato dalla data dell'ulBma mestruazione. La ridatazione della gravidanza va eseguita in caso di discrepanza tra epoca gestazionale secondo amenorrea ed epoca gestazionale ecograﬁca superiore o uguale ad 1 seKmana. Determinazione della corionicità e amnionicità in caso di gestazioni mulBple Localizzazione del sacco gestazionale tra 6 e 8 seKmane di amenorrea nelle pazienB soPoposte a pregresso taglio cesareo per escludere una scar pregnacy (gravidanza localizzata in corrispondenza della cicatrice isterotomica del pregresso TC). Determinazione della presenza di patologia annessiale e/o uterina Determinazione della presenza di patologia malformaBva grave (anencefalia, onfalocele, megavescica, amelia, ecc.). TuPe le altre malformazioni si osserveranno solo nella struPurale. Screening di aneuploidie, della preeclampsia e del ritardo di crescita intrauterino 11 Ecograﬁa del 2° trimestre (ecograﬁa-morfostruEurale): il secondo trimestre va dalla 15a seKmana di gestazione (14 seKmane e 1 giorno) ﬁno a 26 seKmane compiute (26 seKmane e 0 giorni). L’ecograﬁa del 2° trimestre si esegue tra 19°-21° seKmana + 6 giorni. Gli obieKvi comprendono: Conferma vitalità fetale: stabilire il situs, valutare testa (dimensioni, forma, integrità, densità), cristallini, labbro superiore, proﬁlo naso, collo, torace (campi polmonari e cuore con 4 camere), addome (riempimento gastrico, inserzione cordone ombelicale sulla parete per escludere onfalocele e gastroschisi, reni, vescica) colonna vertebrale (per evidenziare un eventuale presenza della spina biﬁda ma anche per l’eventuale spostamento del cervellePo nella cisterna magna che è segno di spina biﬁda), arto superiore e arto inferiore (per la biometria solo lunghezza omero e femore a meno che non ci siano delle patologie che richiedano la misurazione anche dei segmenB mesomerici come radio, ulna, Bbia, perone), estremità ma NON è richiesto contare le dita a meno che non c’è una patologia che correli a sovradaKlia), liquido amnioBco (in eccesso può essere correlato ad es. a macrosomia da madre diabeBca mentre una riduzione può essere suggesBva a roPura delle membrane), placenta, genitali Determinazione del numero dei feB (qualora non sia disponibile l'ecograﬁa del primo trimestre) Datazione della gravidanza con misurazione del diametro biparietale (DBP), integrata con altri parametri biometrici: circonferenza cranica (CC), circonferenza addominale (CA), lunghezza del femore (LF), qualora non sia stata eﬀePuata nel primo trimestre. È possibile ridatare la gravidanza al II trimestre in caso di discrepanza tra epoca gestazionale secondo amenorrea ed epoca gestazionale ecograﬁca superiore o uguale a 2 seKmane. Diagnosi di corionicità e amnionicità in gravidanze gemellari, qualora non sia stata eseguita al I trimestre Valutazione di patologia annessiale e/o uterina Valutazione della patologia placentare e del liquido amnioBco, inclusa la localizzazione placentare e la quanBtà del liquido amnioBco Valutazione morfologica fetale per la diagnosi di malformazioni fetali. InfaK questa ecograﬁa è deﬁnita morfstruPurale perché è il gold-standard per lo screening delle malformazioni fetali. Ad es. è possibile visualizzare alcuni segni indireK di difeK di chiusura del tubo neurale quali: lemon sign legato alla deformazione del cranio che assume forma di un limone; banana sign cioè una deformazione della fossa cranica posteriore con obliterazione della cisterna magna che provocano una riduzione del d trasverso del cervellePo che assume forma a banana. + Marcatori ecograﬁci di aneuploidia alla struPurale (sox markers): ispessimento della plica nucale, assenza o ipoplasia dell’osso nasale, accorciamento di femore e/o di omero, intesBno iperecogeno, pielectasia lieve, ventricolomegalia cerebrale, golf ball (piccola struPura intaventricolare ad ecogenicità simile a quella dell’osso fetale nella regione del muscolo papillare o delle corde tendinee che si muove in sincronia con la mitrale o con la triscuspide), arteria ombelicale unica. 12 Ecograﬁa del 3° trimestre: il 3° trimestre va dalla 27° seKmana (26 seKmane e 1 giorno) ﬁno al termine della gravidanza. Si esegue tra 32° 2 34° seKmana. Gli obieKvi di quest' ecograﬁa sono: Confermare la vitalità fetale Valutare la crescita fetale Determinare la presentazione fetale (cefalica, podalica, ecc.). Valutare la morfologica fetale con speciale aPenzione alla patologia a comparsa tardiva a causa della sua natura evoluBva (miocardiopaBe, valvulopaBe, nefropaBe, displasie ossee…) Valutare la patologia placentare e il volume di liquido amnioBco Valutare la velocimetria doppler dell'arteria ombelicale e/o uterina (l'aumento delle resistenze è indice di patologia) 13 Screening anomalie cromosomiche: ogni donna ha un rischio di avere un ﬁglio aﬀePo da patologia cromosomica che dipende da: Età materna Epoca gestazionale Anamnesi ostetrica della donna InnanzituPo è importante chiarire che non esistono metodi di diagnosi non invasiva, si traPa sempre di test di screening. La proposta di screening più adeguata aPualmente è rappresentata dallo screening combinato del 1° trimestre. Questo screening viene oﬀerto (NON è obbligatorio) a tuPe le gestanB. Questo screening si esegue tra 11°-13° seKmana (quando si ha una lunghezza cranio- sacro, CRL di 45-84 mm) e comprende la valutazione di: età materna, traslucenza nucale e duo test. Inizialmente si uBlizzavano solo età materna e traslucenza nucale (sensibilità 75%), inserendo anche il duo test come terza variabile si è arrivaB alla sensibilità del 90%. 1. Età materna: è considerata come uno degli elemenB che compongono il rischio combinato e quindi NON come singola indicazione alla diagnosi prenatale 2. Traslucenza nucale: accumulo di liquido che il feto presenta ﬁsiologicamente nel primo trimestre nella regione della nuca, indipendentemente dalla sua misura, dalla presenza di seK all’interno o se è limitato al collo o comprende la totalità del feto. Si valuta l’immagine in sezione sagiPale includendo la testa e parte superiore del torace in posizione neutrale della testa fetale, evitando la posizione estesa o ﬂessa. Non deve comparire l’osso mascellare. Inoltre, bisogna assicurarsi che ci siano almeno ¾ di feto nell’immagine. Il cut-oﬀ è 3,5 mm. Inoltre, esistono anche dei markers ecograﬁci aggiunBvi indice di cromosomopaBe ma che NON sono inclusi nel test combinato: angolo facciale, assenza o ipoplasia osso nasale, ﬂusso inverBto nel doPo venoso (se è assente l’ulBma onda al doppler, cioè l’onda a), insuﬃcienza tricuspidale. Se si aggiungono i markers aggiunBvi, la sensibilità del test combinato sale dal 90% al 95%. 3. Rilevamento di b-hCG e PAPP-A: o b-hCG: elevata in trisomia 21 e diminuita nella trisomia 18 e 13 o PAPP-A: diminuita in trisomia 21, 18 e 13 Il risultato del test combinato è considerato di "alto rischio" se il rischio calcolato è compreso tra 1/2 ed 1/300: in quesB casi è oﬀerta alla gestante la possibilità di soPoporsi ad una procedura diagnosBca mediante villocentesi o più tardivamente amniocentesi. Il risultato è considerato di "basso rischio" se il rischio calcolato è inferiore a 1/300, cioè da 1/301 in poi. 14 NIPT: eseguibile tra l’11° e 24° seKmana, è basato sull’evidenza che circa il 10% di DNA libero (cfDNA) circolante nel sangue materno ha origine placentare e quindi fetale. Si esegue un semplice prelievo dal braccio della madre e la frazione fetale minima per la validità del test è del 4%). L’MPS, o sequenziamento massivo in parallelo, analizza i frammenB di DNA libero oPenuB da un campione di sangue materno. La frazione di cfDNA è inﬂuenzata da: § Etnia: ridoPa nelle donne afroamericane e del Sud-Est asiaBco § BMI materno: si riduce con l'aumentare del BMI materno § Fumo: è maggiore nelle donne fumatrici § Aumenta all'aumentare di betahCG e PAPP-A § Aumenta in caso di presenza di vanishing twin: si parla di vanishing twins in una condizione in cui una gravidanza inizi come gemellare e poi diventa unica perché c’è l’aborto di uno dei due. In questo caso il test può dare falsi posiBvi. § UBlizzo limitato nelle gravidanze gemellari perché la frazione fetale del gemello aneuploide è inferiore rispePo a quella del gemello sano Le aneuploidie vengono rilevate confrontando la quanBtà di materiale cromosomico per un cromosoma speciﬁco nel campione di una paziente rispePo a una serie di cromosomi di riferimento: Analisi autosomi: ci sono 3 risultaB possibili o Aneuploidia rilevata o Aneuploidia sospePa (valore al limite) o Aneuploidia non rilevata Analisi dei cromosomi sessuali nelle gravidanze singole: o Aneuploidia rilevata o Aneuploidia non rilevata Nelle gravidanze gemellari, verrà segnalata SOLO la presenza o meno del cromosoma Y Ha una sensibilità del 99% per la trisomia 21 e un po’ più bassa per la trisomia 18 e 13. TuPavia, la sensibilità di tale test varia in base alla frazione di DNA libero che si riesce a prelevare. SoPo le spinte tecnologiche e commerciali, nel corso degli anni si è assisBto all’aggiunta di altre anomalie cromosomiche, alcune sindromi da microdelezione ﬁno al carioBpo. APualmente le più importanB società scienBﬁche riconosco una chiara validità e uBlità clinica del test del DNA limitatamente alle tre trisomie principali. Ad ogni modo, dato che l test del DNA fetale, per quanto innovaBvo, non riesce ad idenBﬁcare anomalie struPurali, non va slegato dall’esecuzione dell’ecograﬁa. Alle pazienB che ricevono un risultato di aneuploidia rilevata o sospePa deve essere oﬀerta una successiva discussione sui risultaB e sulle opzioni di analisi invasive (villocentesi o amniocentesi) per avere una conferma. A diﬀerenza del test precedente, non è rimborsabile (tranne in Puglia ed Emilia) e il costo è molto elevato (compreso tra 600-1000 euro). 15 Diagnosi prenatale invasiva Insieme delle procedure diagnosBche idonee a prelevare tessuB embriofetali o annessiali per la diagnosi prenatale di difeK congeniB, per la ricerca di agenB infeKvi o per la valutazione di parametri ematologici fetali in alcune patologie della gravidanza. Eziologia anomalie fetali: idiopaBca (65-75%), malaKe geneBche (10-25%), infezioni/patologie materne (10%), farmaci (2%) Indicazioni: queste procedure NON si eseguono in tuPe le gravidanze ma SOLO se c’è alto rischio. Ad ogni modo le indicazioni, secondo gli ulBmi LEA, sono le stesse tra amniocentesi e villocentesi: 1. Per le indagini citogeneBche o Probabilità di trisomia 21, o di altre anomalie cromosomiche ≥1/300 al momento del test per la valutazione del rischio nel primo trimestre (o ≥1/250 in caso di test nel 2° trimestre) calcolata secondo i metodi indicaB dalle regioni tra quelli basaB sulla età materna in combinazione con altri parametri ecograﬁci fetali e/o di laboratorio. o Anomalie fetali/della gravidanza evidenziate mediante ecograﬁa o Genitori con precedente ﬁglio aﬀePo da patologia cromosomica o Genitore portatore di riarrangiamento struPurale bilanciato dei cromosomi o Genitore con aneuploidia cromosomica omogenea o in mosaico NB RispePo al DM 1998 è stata eliminata l’età materna ≥35 anni 2. Per le indagini geneBche: o Segni ecograﬁci feto-annessiali indicaBvi di speciﬁche patologie geniche o Genitore eterozigote per una patologia/mutazione AD o Genitori entrambi eterozigoB per mutazioni geniche correlate a patologie AR o Madre eterozigote per mutazioni recessive legate all’X o Madre portatrice di mutazione mitocondriale o Altre condizioni di possibile rischio correlate alla storia familiare 3. Per le indagini infeKvologiche o Condizione di rischio fetale determinato sulla base di una accertata infezione materna e/o di segni rilevaB all’ecograﬁa potenzialmente associaB a patologie infeKve Counseling pre diagnosi prenatale: prima di ogni prelievo è sempre fondamentale descrivere: EnBtà di rischio Possibilità di screening, diagnosi, prognosi Rischi correlaB, limiB diagnosBci e tempi Modalità di esecuzione Possibilità di chiarimento diagnosBco nei casi dubbi Opzioni di comportamento dopo la diagnosi e decisione valutando rischi e beneﬁci Inoltre, la consulenza dovrebbe essere eﬀePuata da un medico con competenze in geneBca con delle informazioni comprensibili/riservate. Nel corso della consulenza, la gestante sarà invitata a ﬁrmare il consenso informato che dovrà essere archiviato con la documentazione clinica/cartella della pz. NON sono obbligatori il test dei markers di infezioni ma, nella praBca clinica, spesso sono eseguiB per preferire una procedura rispePo all’altra. È sempre eseguita ecograﬁa preliminare (anche la maKna stessa), per veriﬁcare il numero e la vitalità dell’embrione, la biometria (CRL), la localizzazione della placenta (da prendere nella villocentesi e da evitare nella amniocentesi). Preparazione: è uguale in tuK i casi, vanno usate soluzioni iodate per eseguire la disinfezione della parete addominale e si lasciano agire per qualche minuto. Poi va inguainata la sonda ecograﬁca con un guanto per stabilire la zona e verrà inserito l’ago che ha 10 cm di lunghezza e un calibro variabile (20G di calibro per la villocentesi e 22G per l’amniocentesi). 16 Esecuzione: 1. Villocentesi: consiste nel prelievo di tessuto trofoblasBco soPo guida ecograﬁca ed è eﬀePuata a parBre dalle 10+0 seKmane anche se l’epoca più idonea è 11°-12° seKmana in cui il piaPo coriale ha spessore 2 cm. Esistono 2 tecniche ma la più eseguita è rappresentata dalla tecnica transaddominale e non quella transcervicale in quanto in questo caso è più diﬃcile eseguire disinfezioni e le complicanze sono maggiori; si può eseguire transcervicale solo quando la pz è molto obesa o l’utero è retroverso e quindi la placenta è lontana dalla parete addominali (in questa evenienza l’operatore può andare a spostare l’utero mediante la sonda endovaginale) La siringa viene preriempita con soluzione ﬁsiologica per accogliere i frustoli evitando che quesB non possano essere trasferiB sulle piastre (rimarrebbero aPaccaB sulle pareB della siringa). Inoltre l’ago va eparinizzato perché va introdoPo nel piaPo coriale. Una volta inserito, si eseguono dei movimenB di carotaggio con stantuﬀo sempre tenuto premuto per oPenere una pressione negaBva per far risalire i frustoli. Il biologo, una volta trasferiBli sulla piastra, esegue la pulizia dei villi. Complicanze: aborto (0,2% per la transaddominale, 2,5% nella transcervicale), corioamniosite, pre-eclampsia, IUGR, perdite sangue genitali esterni, perdita liquido amnioBco. Di solito la doppia inserzione placentare, l’etnia afroamericana e la presenza di anomalie del feto rappresentano dei faPori di rischio per le complicanze. Il fallimento della coltura accade in circa lo 0,5%. Se fallisce la villocentesi, si deve poi eseguire una amniocentesi ma in questo caso il rischio NON è maggiore bensi uguale a quello della pz che non ha mai eseguito altri esami. 2. Amniocentesi: prelievo, soPo guida ecograﬁcam, di 15-20 cc di liquido amnioBco nel quale sono presenB cellule di sfaldamento placentari e degli epiteli fetali. Viene praBcata a parBre dalla 15°+0 seKmane ma si preferisce tra 16°-17° seP. Va evitato il passaggio dell’ago a livello dell’inserzione placentare del cordone. Inoltre è generalmente opportuno eliminare i primi cc di liquido amnioBco per evitare contaminazione con cellule materne. Complicanze: aborto 0,1% ma aumenta in caso di più passaggi di ago, liquido emaBco, anomalie fetali; PROM (1-2%), corioamniosite, lesioni fetali da ago, complicanze materne (sepsi e la donna può morire per trasposizione di materiale fecale se l’ago va troppo in profondità). La coltura fallisce nello 0,1% e il rischio di mosaicismo 0,25%. NB A volte invece di liquido giallo/citrino si trova marroncino non per errori durante la procedura ma per sangue coagulato ma per una minaccia di aborto precedente, è rosato se si è commesso un errore. 3. Cordocentesi: puntura del cordone ombelicale (vena) soPo guida ecograﬁca. Si esegue a parBre dalla 18° seP e le sue indicazioni possono essere diagnosBche o terapeuBche. Le complicanze spià importanB sono: emorragia transplacentare (50%), aborto, PROM, infezione, distacco… 4. Fetoscopia e biopsie fetali: solo nei casi in cui in famiglia c’è rischio elevato di alcune patologie. Gravidanze gemellari: in passato si eseguivano queste tecniche con più tranquillità, in realtà il problema sussiste se c’è un risultato diﬀerente tra i due gemelli e quindi nel caso dover eseguire l’embrioriduzione (SOLO in centri che la eseguono). Scelta della tecnica: dipende da: Tipo di screening uBlizzato Indicazioni Epoca gestazionale Esperienza operatore Laboratorio riferimento Preferenza della donna informata A parità di condizioni, uBlizzare la tecnica meno invasiva (dal punto di vista del rischio di aborto è simile tra amniocentesi e villocentesi ma quest’ulBma può essere più fasBdiosa) e più precoce. 17 Controllo del benessere fetale L'obieKvo degli esami di controllo del benessere fetale preparto è l'idenBﬁcazione di feB con rischio di soﬀerenza fetale, mediante una serie di esami che permePano di adoPare misure per prevenire danni irreversibili. TuPavia, evidenze che il loro uso riduca a morte fetale sono scarse a causadella soggeKvità dell’interpretazione e al faPo che la maggior parte della morbi-mortalità fetale corrisponde a faPori acuB non rilevabili. Le oro indicazioni sono quindi relaBve e si raccomandano in gestazioni nelle quali vi sia un maggiore rischio di perdita fetale pre-parto, iniziando non prima della 40° seKmana nelle gravidanze a basso rischio. Nelle gravidanze a rischio elevato, la patologia stessa determinerà l'inizio e la periodicità. Conteggio giornaliero dei movimen, fetali: poco aﬃdabile Amnioscopia: osservazione del colore del liquido amnioBco aPraverso le membrane amniocoriali tramite il collo dell’utero. Richiede una certa dilatazione della cervice e la sua esecuzione si limita a gestazioni oltre la 37° seKmana e in assenza di placenta previa. Tecnica poco usata Cardiotocograﬁa: monitoraggio simultaneo di frequenza cardiaca mediante ultrasuoni (cardio) e delle modiﬁcazioni pressori intrauterine (toco). Normalmente avviene aPraverso trasduPori esterni ma, se è già avvenuta la roPura delle membrane e la dilatazione cervicale è suﬃciente, si può anche eseguire il monitoraggio applicando un eleProdo sullo scalpo fetale e un catetere di pressione in cavità uterina per l’aKvità contraKle. La CTG può essere uBlizzata a parBre dalla 24° seKmana e il suo uBlizzo è indicato in: 1. Gravidanza ﬁsiologica: A parBre dalla 40ª seKmana. In travaglio di parto come previsto dalle linee guida Nel 3° trimestre in presenza di evenB transitori come riduzione dei movimenB fetali, traumi 2. Gravidanze complicate da pre-eclampsia, oligoidramnios IUGR, diabete, cardiopaBe materne, gemellarità con discrepanza di crescita... con frequenza che dipende dalla gravità del caso 18 Parametri da valutare: Frequenza cardiaca fetale (linea di base): o Normale: 110-160 bpm o Tachicardia: >160 bpm (febbre materna, prematurità, b-agonisB, iniziale soﬀerenza fetale…). Si deﬁnisce lieve se tra 160-180 bpm, grave se >180 bpm o Bradicardia: 15 bpm di almeno 15s: o Tipo 1 o precoci: in sincronia con la contrazione, sono ﬁsiologiche dovute a sBmolazione vagale a causa della compressione della testa fetale o Tipo II o tardive: sono in ritardo rispePo alla contrazione, la decelerazione inizia all’apice della contrazione e il suo nadir coincide con la ﬁne della contrazione. Sono la risposta iniziale ad una ipossia ed un’acidosi fetale. Sono quelle con prognosi peggiore o Tipo III, variabili: senza correlazione con la contrazione dovute a compressione del cordone. Il 90% dei tracciaB si trova nella categoria di sospePo e quindi, intrapartum, si devono eseguire delle manovre di rianimazione fetale per migliorarlo. Ad es. sBmolazione microacusBca (svegliare feto), spostare donna sul lato sx perché potrebbe essere compressa la VCS, somministrare Ringer o glucosata, somministrazione di O2 a basso ﬂusso. In caso di paPern sospePo si può anche eseguire uno stress test mediante sBmolazione delle contrazioni uterine aPraverso ossitocina EV: - NegaBva: FC normale, buona variabilità, 50% di decelerazioni tardive, è indicazione all’espletamento del parto in caso di una buona maturità fetale; se non è così si eseguono altri test di benessere fetale. 19 Parto naturale Si deﬁnisce parto l’espulsione o estrazione del feto e degli annessi fetali dall’utero materno. Per travaglio di parto si intende invece l’insieme di fenomeni meccanici e dinamici che trasformano l’utero da cavità quiescente ad unità contraKle. I 3 faPori valutaB nella dinamica del parto sono: 1. Canale del parto: o Canale osseo: la pelvi ossea è suddivisa in grande e piccola pelvi (pelvi ostetrica) che si considera come un cilindro osseo rivolto in avanB. In essa i seguenB piani di separazione: § StrePo superiore: a forma di cuore di carta da gioco, è delimitato anteriormente dal margine superiore del pube e posteriormente dal promontorio. Questo diametro prende il nome di coniugata ostetrica “vera” e misura 11 cm. Il diametro trasverso misura 13 cm. Il diametro obliquo è invece di 12 cm e obbliga la parte presentata ad essere obliqua quando passa a tale livello. Il canale del parto in base all’aspePo dello strePo superiore: ginecoide (forma elliKca, d trasverso poco più lungo dell’AP), antropoide (forma elliKca) androide (forma triangolare), plaBpelloide (forma elliKca d trasverso più lungo dell’AP). § StrePo medio: anteriormente ha il pube, lateralmente le spine (o tuberosità) ischiaBche e, posteriormente, ha il sacro. Il diametro bispino-ischiaBco è di 10,5 cm. § StrePo inferiore: a forma di rombo, anteriormente presenta l’arcata pubica, lateralmente ha le tuberosità ischiaBche e posteriormente l’apice del coccige. o Canale molle: è rappresentato da segmento uterino inferiore, collo uterino, canale vaginale, il piano muscolare perianale e l’anello vulvare. 20 Valutazione pervietà/impervietà del bacino: 1. Esame obieQvo generale: si esegue con donna in posizione erePa e si valutano, anche se non rappresentano alcuna controindicazione al parto naturale: - Imperfezioni colonna/arB inferiori - Statura 100.000 UI Ecograﬁa: nella mola completa il tessuto molare è idenBﬁcato come un paPern ecogenico misto diﬀuso che sosBtuisce la placenta. In parBcolare, la presenza di vescicole mulBple di piccole dimensioni determina la comparsa del caraPerisBco paPern a ﬁocchi di neve o ad alveare. Inoltre, l’utero ha dimensioni maggiori rispePo all’epoca di amenorrea ed è possibile apprezzare ciB della teca luteinica a livello ovarico. Nella mola parziale la diagnosi è più complessa ed è possibile osservare la presenza di cisBci in placenta che, inoltre, può avere dimensioni più grandi del normale. In casi rarissimi, invece, nella mola parziale la placenta non si sviluppa bene e tende ad essere molto più soKle del normale. Inﬁne, si osserva un rapporto tra diametro trasverso/anteroposteriore del sacco gestazionale > 1,5. RX torace: se la donna ha sintomi respiratori perché c’è il rischio di edema polmonare Istologia: l’indagine istologica consente di confermare la diagnosi. Per la DD tra mola parziale e completa è possibile eﬀePuare il dosaggio della p57 proteina che è prodoPa da un allele materno e che quindi è Bpicamente assente nella mola completa (ovulo vuoto). Terapia: il traPamento di elezione è l’evacuazione uterina mediante isterosuzione e coureEage. In alternaBva si può anche eseguire l’isterectomia. Prima dell‘evacuazione è importante veriﬁcare lo stato di salute materno eseguendo: Emocromo completo con determinazione PLT Test per la coagulazione Test per la funzione renale ed epaBca Tipizzazione anBgeni eritrocitari Livelli β-hCG RX torace pre-evacuazione L‘induzione parto con ossitocina o PG e l’isterectomia NON sono raccomandate poiché si associano ad emorragia e rischio sequele maligne (embolizzazione e disseminazione tessuto trofoblasBco), mentre, la proﬁlassi anB-D è richiesta. A seguito dell’evacuazione è necessario procedere con il monitoraggio delle pz eseguendo determinazioni quan,ta,ve seriali di hCG: Entro 48h dall’evacuazione: il primo valore di hCG oPenuto è usato come livello di riferimento Ogni 1-2 seP. ﬁno a negaBvizzazione (3 determinazioni consecuBve negaBve) Dopo remissione (negaBvizzazione hCG+ utero involuto con annessi normali+ assenza di sintomi) 1 volta al mese per 6 mesi e poi successivamente 1 volta ogni 2 mesi per altri 6 mesi. NB Per 1 anno serve una contraccezione in quanto se la donna va incontro ad una gravidanza, non si riesce a completare il follow-up 43 Neoplasie trofobalsBche gestazionali (GTN): nel 50% dei casi, insorgono in corso di una precedete gravidanza molare. Queste rappresentano le forme più facili da diagnosBcare poiché la donna è già soPo controllo per via della patologia benigna. Nel restante 50% dei casi, si può traPare di forme insorgenB a seguito di un aborto spontaneo, in cui si assiste ad una persistete posiBvità del β-HCG, o addiriPura si ha un aumento dei valori della gondatropina; oppure di forme che insorgono in una gravidanza a regolare evoluzione. TuPe le forme neoplasBche si caraPerizzano per un aumento dell’hCG o per persistenza del contenuto uterino dopo 8 seKmane dall’evacuazione della mola: MalaKa trofoblasBca persistente: o MalaKa trofoblasBca persistente propriamente dePa: limitato alla cavità uterina o Mola invasiva: malaKa che invade il miometrio o Coriocarcinoma gestazionale: comprende elemenB neoplasBci del sinciziotrofoblasto e del citotrofoblasto senza villi corionici. Tende a sviluppare metastasi precoci (vagina, polmone, fegato, cervello). MalaKa trofoblasBca metastaBca: qualsiasi delle precedenB varianB istologiche può dare origine ad una malaKa metastaBca. La sede più frequente di metastasi è il polmone seguito da vagina, fegato e cervello. Secondo il sistema FIGO si parla di malaKa metastaBca ad alto rischio con FIGO>7: antecedenB di gravidanza a termine, sintomatologia > 4 mesi, b-hCG >100.000mUI/ml; metastasi epaBche e cerebrali; fallimento precedente chemio Stadiazione FIGO: 1. I: malaKa conﬁnata all’utero 2. II: malaKa estesa al di fuori dell’utero ma conﬁnata alle struPure genitali (vagina, annessi, legamenB larghi) 3. III: malaKa estesa ai polmoni con o senza coinvolgimento del traPo genitale 4. IV: metastasi in qualsiasi altra sede diversa dai polmoni Terapia: MalaKa trofoblasBca persistente propriamente dePa: Ø Vuole ﬁgli: somministrazione di MTX con iniezione seKmanale 30-50 mg/m2 ﬁno alla normalizzazione dell’hCG e conBnuare per ulteriori 1-2 cicli (recidiva < 5%). Si raccomanda l’associazione dell’acido folico per limitare la tossicità e si deve evitare una gravidanza in tuPo l’anno successivo. Al 3° giorno di chemio si esegue il raschiamento Ø NON vuole ﬁgli: isterectomia Mola invasiva e coriocarcinoma: chemioterapia come per le pz metastaBche ad alto rischio Forme metastaBche a basso rischio (FIGO7): si indica una polichemioterapia combinata. Il regime standard prevede MTX, D-ac,nomicina e Clorambucil/Ciclofosfamide, mentre, i nuovi regimi includono Vincris,na, Etoposide con o senza Cispla,no. Se compaiono metastasi epaBche o cerebrali si indica la RT. Inoltre, come adiuvanB si indicano: controllo emorragie e rimozione masse chemio-resisten,. 44 Emorragie del terzo trimestre Distacco intempes,vo di placenta o abrup,o placentae: prematura separazione, parziale o totale, della placenta normalmente inserita nella parete uterina prima della nascita del feto, solitamente intorno alle 25-30wks. Tale condizione complica ﬁno all’1% delle gravidanze e rappresenta la 3° causa più frequente di emorragia del terzo trimestre dopo la placenta previa e quella accreta. Eziologia: Età della madre: >35 poiché va ad aumentare il rischio di ipoperfusione placentare e di ischemia; 1 è considerato un indicatore di gravità clinica e un prediPore della necessità di trasfondere la pz, a paPo che la donna abbia una risposta ﬁsiologica all’ipovolemia (ad esempio, in caso di preeclampsia, l’ISO non è aﬃdabile perché la PA alta a riposo può fornire un indice erroneamente rassicurante). Recentemente è stata promossa l’adozione di sistemi graﬁci di monitoraggio dei parametri vitali e di allarme precoce, gli Early Obstetrics Warning Systems (EOWS), con l’obieKvo di facilitare l’idenBﬁcazione tempesBva delle situazioni a rapida evoluzione clinica e ridurre l’incidenza di condizioni di grave morbosità materna. Nel Regno Unito, la ConﬁdenBal Enquiry into Maternal Death ha raccomandato nel report triennale del 2007, l’adozione del sistema di monitoraggio denominato Modiﬁed Early Obstetrics Warning System (MEOWS). Questo sistema prende in considerazione diversi elemenB (aK respiratori, SpO2, T, f, PAS, PAD, diuresi, coscienza, dolore) e assegna un codice colore per capire ogni quanto rivalutare i parametri del pz. 53 Management: si raccomanda la gesBone con un approccio mulBdisciplinare nell’ambito del quale l’anesteBsta gioca un ruolo cruciale nel mantenere la stabilità emodinamica della pz e, quando necessario, nello scegliere e praBcare la tecnica anestesiologica più appropriata. 1. Informazione della famiglia 2. Tecniche anestesiologiche e chirurgiche: 2 accessi venosi, uno per il prelievo emaBco e una per la somm. di ﬂuidi (14G per sangue e 16G per ﬂuidi) + EGA venoso per l’acidosi ed eventualmente EGA arterioso per pO2, PCO2, etc… ed eventualmente iniziare l’ossigenoterapia 3. Terapia medica uterotonica: ossitocina 5U bolo EV lento (che viene data in ogni post parto) + ergometrina 2 ﬁale da 0,2 mg IM (solo se si individua una perdita emaBca >500ml), da associare a mantenimento con ossitocina in infusione 10UI in soluzione isotonica per 2 ore. In caso non responsività a uterotonici di 1° linea: sulprostone (Nalador®) 1 ﬁala da 0,50 mg EV in 250 cc, da 0,1 a 0,4 mg/h ﬁno a un max di 1,5 mg/24h (eﬃcace nel 90% delle volte se uBlizzato in 30 min) + misoprostolo (Cytotec®) 200 microg 4 cp transrePali (eﬃcace in 10-30 minuB) 4. Terapia medica anBcoagulante: acido tranexamico + faEore VIIa ricombinate (in caso di non responsività ad altri traPamenB/procedure o se la radiologia intervenBsBca non è reperibile) 5. TraPare l’ipovolemia: ringer laEato infusione rapida, evitare carico eccesivo per rischio EPA oppure cristalloidi, a permanenza maggiore in circolo (più costosi) 6. TraPare l’anemia (da concordare con l’anesteBsta): 3-4 sacche di emazie concentrate riscaldate: se l’emorragia persiste anche dopo la somministrazione di EC e i test della coagulazione non sono disponibili, è opportuno trasfondere PFC (plasma fresco congelato) alla dose di 15-20 ml/kg. 1 sacca di emazie + 1PFC + 1PLT (piastrine < 750000) per EPP grave Gli obieKvi di laboratorio predeﬁniB sono uBli per orientare la gesBone dell’emorragia maggiore, che deve essere orientata a mantenere: concentrazione emoglobinica superiore a 8 g/dl, conta piastrinica superiore a 50x109 /L; PT raBo a meno dell’1,5 del normale; APTT raBo a meno dell’1,5 del normale; ﬁbrinogenemia superiore a 2g/L (con PFC o ﬁbrinogeno concentrato) 54 55 Terapia eziologica: TONE Atonia uterina: ﬁsiologicamente, dopo il parto, la contrazione uterina dovrebbe determinare costrizione dei vasi sanguigni con interruzione del ﬂusso emaBco alla zona di inserzione placentare, quindi emostasi meccanica e formazione del globo di sicurezza. Se questo meccanismo viene a mancare per disfunzione funzionale del miometrio si ha l’atonia uterina. Rappresenta la 1° causa di emorragia post partum nelle prime 24h. FaPori predisponenB: DifePo funzionale intrinseco (atonia primaria): ad esempio, in caso di miomi o ﬁbromi GesBone errata del secondamento Sovradistensione dell’utero (gravidanze gemellari, polidramnios, macrosomia fetale) Parto prolungato con esaurimento della capacità contraKle uterina MulBparità Parto operaBvo Anestesia prolungata che determina rilassamento del miometrio È necessario intervenire seguendo le indicazioni racchiuse nell’acronimo HEMOSTASIS: 1. H: Help = chiedere assistenza 2. E: Eziologia = confermare l’eziologia atonica 3. M: Massaggio dell’utero = a livello uterino, sono presenB 2 pacemaker ai 2 angoli tubarici, per cui, il massaggio di tale zona può aKvare una contrazione ritmica e regolare (a dx) 4. O: Ossitocina e altri farmaci uterotonici, come descriPo nel management generale 5. S: Shim - Passaggio all’approccio chirurgico, con le seguenB indicazioni: Sempre dopo fallimento terapia medica Paziente emodinamicamente instabile nonostante adeguata cura rianimatoria Sanguinamento durante taglio cesareo Eco Fast che evidenzia emoperitoneo o ematoma retroperitoneale (roPura d’utero) Assenza di radiologia intervenBsBca Dopo parto vaginale o dopo TC in assenza di emoperitoneo, pz emodinamicamente stabile sono preferibili approcci meno invasivi, come il Bakri baloon o l’embolizzazione 6. T: Tamponamento = viene uBlizzato uno strumento endouterino chiamato Bakri baloon, che è un pallone riempito di ﬁsiologica (500-600 ml) che riesce a comprimere le pareB miometriali. Ogni 30 minuB si valutano PA, FC, controllo fondo uterino e perdite emaBche; ogni 2h sono da monitorare temperatura e diuresi; an,bio,coproﬁlassi per almeno 3 gg e infusione conBnua di basse dosi di ossitocina 40 UI/l. Dopo 6-8 ore, se il fondo uterino è allo stesso livello e non ci sono perdite di sangue, è possibile la rimozione, altrimenB bisogna rimuoverlo entro 24-48h previa somministrazione di uterocineBci/uterotonici. La procedura di rimozione prevede pz digiuna, sgonﬁare il catetere lentamente e tenerlo in sede per 30 minuB in infusione ossitocica; poi, se non c’è sanguinamento, si rimuove, altrimenB rimane in sede per al massimo altre 24 h 56 7. A: Applicare suture di compressione = traPamenB chirurgici conservaBvi che hanno come razionale la compressione direPa sull’utero senza interferire sulla vascolarizzazione. La più usata è la tecnica B-Lynch, che prevede una sutura del segmento inferiore: si entra nella breccia uterina con l’ago, si esce, si arriva alla parte posteriore dell’utero, si esce dalla parte di sinistra e poi si fa lo stesso dal lato opposto. Inﬁne, si ﬂePe l’utero in avanB, mimando di faPo quello che accade con il massaggio dell’utero. Altre tecniche da citare sono quella di Hayman (transﬁssione istmica al di sopra della riﬂessione vescicale) e la sutura quadra (rinforzo del normale punto). Successo 72-100%; complicanze= necrosi ischemica; piometra 8. S: Systema,c devascularisa,on - devascolarizzazione del sistema pelvico, allo scopo di ridurre la pressione all’interno dei vasi arteriosi, ridurre dunque il sanguinamento e quindi facilitare la formazione di coaguli distalmente alla legatura. Lo sviluppo di circoli collaterali di vasi di piccolo diametro previene l’ischemia degli organi pelvici dopo legatura dei vasi maggiori Legatura bilaterale a. uterina / devascolarizzazione uterina Legatura bilaterale a. iliaca interna Legatura ramo interno a. ipogastrica 9. I: Intervento radiologico interven,s,co = embolizzazione seleQva, oltre che in atonia uterina, indicata anche in emorragia post-isterectomia, emorragia durante il ricovero o in puerperio dopo un parto vaginale o un taglio cesareo non complicaB, complicanza chirurgica o lacerazione uterina durante il TC. Procedura: un catetere guida, dall’arteria femorale, aPraverso la biforcazione aorBca, arriva al sito del sanguinamento, che viene rilevato aPraverso l’iniezione di mdc; l’arteria responsabile dell’emorragia è cateterizzata e embolizzata con materiale assorbibile permePendone così la futura ricanalizzazione. Vantaggi: tecnica minimamente invasiva; non richiede anestesia generale; conserva ferBlità. LimiB: presenza di un centro specializzato di radiologia intervenBsBca rapidamente raggiungibile dal blocco parto 10. S: Isterectomia subtotale: dopo fallimento delle tecniche mediche, delle suture di compressione e delle legature vascolari pelviche/embolizzazione arteriosa. L'isterectomia totale può essere necessaria nel caso di lacerazioni del segmento uterino inferiore che si estendono dalla cervice o nell’emorragia da placenta previa. 57 TRAUMA Lesione del canale del parto: Cervice: è la più frequente, si presenta come emorragia di sangue rosso vivo dopo l’espulsione fetale che prosegue nonostante una buona contrazione dell’utero. Utero: la roPura è rara, la causa più frequente è la deiscenza della sutura di un cesareo previo Vagina: le lacerazioni vaginali possono estendersi ﬁno al parametrio e se ledono le arterie cervicali o uterine a livello del legamento largo richiedono una laparotomia Vulva: sussiste il rischio di formazione di ematomi che drenano nei tessuB ai laB della vagina, ﬁno a raggiungere il retroperitoneo (ematoma genito-puerperale) Terapia: se la donna è in condizioni stabili, tentare il clampaggio delle arterie sanguinan, prima di procedere con la riparazione della lesione; se la donna è in condizioni instabili: allertare l’anestesista, traEare lo shock, applicare una pressione sulla ferita, o una compressione bimanuale e trasferire urgentemente la donna in sala operatoria per riparare la lesione Inversione uterina: rara (incidenza 3/4000) emergenza del post-partum e in 1 caso su 2/3 si può avere esito infausto, con mortalità al 15%, più alta nei paesi a basso reddito. Si deﬁnisce come una introﬂessione a dito di guanto dopo il parto del corpo dell’utero nella propria cavità dal suo passaggio in vagina aPraverso il collo dilatato e dalla sua protrusione dall’osBo vulvare sino a fuoriuscire talora completamente all’esterno. FaEori di rischio: nel 50% dei casi non sono evidenB faPori di rischio. Materni: miomi, anomalie struPurali dell’utero, atonia uterina, debolezza della parete uterina ad impianto Placentari: placenta fundica, accreta; cordone ombelicale corto Fetali: macrosomia Iatrogeni: manovre azzardate, come trazione veloce del cordone con secondamento troppo rapido, rimozione manuale di placenta, pressione fundica inappropriata Classiﬁcazione: Acuta: entro 24h Subacuta: tra 24h e 4 seKmane Cronica: dopo le 4 seKmane Grading: Grado I: corpo o parete dell’utero si estendono verso la cervice ma non protrudono al di là dell’anello cervicale Grado II: il corpo passa aPraverso l’anello cervicale, ma non raggiunge il perineo Grado III: il fondo raggiunge il perineo Grado IV: la vagina si inverte con utero che supera il perineo 58 Clinica: Acuta: dolore addominale, emorragia, pallore, emorragia, shock ipovolemico/neurogeno (ipotensione, tachicardia). La presenza dello shock non correla sempre con la perdita emaBca, ma può essere correlato anche a un aumento del tono vagale per sBramento del legamento largo e compressione delle ovaie. Cronica: perdite vaginali croniche; perdite emaBche irregolari; dolore pelvico; massa soﬃce sanguinolenta in vagina (si traPa del lePo placentare che non tende a contrarsi; se placenta ancora aPaccata la diagnosi può essere più agevole); disturbi urinari e del ciclo Diagnosi: è clinica, associata ad ecograﬁa e RM. All’eco si osserva un fondo iperecogena circondato da una rima ipoecogena creata dallo spazio tra l’endometrio e le pareB della vagina; nel piano sagiPale, l’inversione I grado può apparire a forma di Y per l’endometrio che collassa nella cervice; nel II grado, l’utero appare come un’immagine a specchio con i due bordi sierosi che creano una banda Bpo pseudoendometrio quando l’utero è completamente inverBto in vagina Management: 1. Richiesta di aiuto 2. Accesso venoso ed Infusione di ﬂuidi/ trasfusioni 3. Sospendere uterotonici per evitare l’irrigidimento dell’utero, che impedisce il riposizionamento. Nel caso si possono uBlizzare anche tocoli,ci come il solfato di Mg e terbutalina 4. Ossigeno 5. Analgesici 6. Placenta aPaccata: valutare se si può procedere o meno con la rimozione 7. Riposizione manuale dell’utero. Si disBnguono: Riposizionamento non chirurgico: con la manovra di Johnson, l'intera mano del chirurgo è posizionata all'interno della vagina, con la punta delle dita a livello della giunzione utero- cervicale e il fondo tenuto nel palmo della mano. L'utero viene quindi sollevato nella pelvi ed elevato sopra il livello dell'ombelico. Questa manovra può causare allentamento dei legamenB e allargamento dell’anello cervicale. Alla ﬁne della procedura la mano chiusa a pugno deve restare in utero per 3-5min e si ricomincia la somministrazione degli uterotonici in modo da arrestare l’emorragia. Henderson e Alles hanno descriPo a lieve modiﬁca a questa manovra applicando una pinza ad anelli sull'anello cervicale per consenBre una migliore controtrazione. Altro metodo non chirurgico include la manovra di O'Sullivan, o la variante Ogueh e Ayida che prevede l'uso di pressione idrostaBca per consenBre all’utero di ritornare nella posizione originale: si usa soluzione salina introdoPa per gravità con un catetere o coppePa posizionaB in vagina, con la mano dell'operatore che tende a bloccare l'introito per evitare la fuoriuscita di liquidi. Come le pareB vaginali si distendono, le forze di pressione idrostaBca agiscono verso il fondo spingendolo verso l'alto nella sua posizione originale. 59 Riposizionamento chirurgico: vi si ricorre se le manovre non chirurgiche non hanno eﬀePo: o HunBgton: eseguita in laparotomia, prevede idenBﬁcazione dell’inversione, applicazione di pinze Allis sui legamenB rotondi, eseguire una leggera trazione verso l’alto, far avanzare piano le Allis e ripetere il procedimento ﬁnché non si visualizza il fondo. In questa procedura è fondamentale evitare di ledere i legamenB. o Haultain: isterotomia verBcale per 5 - 6 cm di lunghezza nella parte posteriore della parete uterina inferiore aPraverso l'anello cervicale, la quale fa aumentare le dimensioni dell'apertura e ciò rende più facile la procedura di HunBngton. o Approccio chirurgico vaginale - procedura di Spinelli di colpotomia anteriore: si esegue un’incisione trasversale nella parete vaginale anteriore sopra il labbro cervicale anteriore e include la parete anteriore uterina; l'utero diviso viene riposizionato applicando pressione nel fondo; la parete uterina ant. è chiusa in 2 straB dall'approccio vaginale o Approccio laparoscopico: minor dolore, ricovero più breve NB Per evitare che si possa di nuovo inverBre al termine delle procedure si può uBlizzare il Barkin-ballon. Inoltre, alla gravidanza successiva è indicato un TC. TISSUE Anomalie del secondamento: il terzo stadio del travaglio si deﬁnisce prolungato se l’espulsione della placenta non avviene entro 60 minuB dalla nascita. Rappresenta la 1° causa di EPP dopo 24h. La placenta può essere: 1. Totalmente distaccata, ma non avviene l’espulsione 2. Distaccata ma incarcerata: una contrazione a clessidra dell’utero o uno spasmo della bocca uterina possono intrappolare la placenta nell’utero 3. Adesa, ma separabile 4. Adesa non separabile: placenta accreta, i villi invadono il miometrio e non c’è piano di clivaggio Management del prolungamento del terzo stadio 1. Somministrazione di uterotonici 2. Clampaggio precoce del cordone ombelicale 3. Manovra di Brandt-Andrews: lieve trazione sul cordone ombelicale con una mano, mentre con la punta delle quaPro dita dell’altra mano poste tra corpo dell’utero e segmento uterino inferiore si spinge l’utero verso l’alto. 4. Se non sorBsce eﬀePo si può provare con il secondamento manuale: la mano sinistra posta sull’addome materno aﬀerra l’utero e lo spinge verso il basso; l’altra mano sulla guida del cordone raggiunge la cavità uterina ﬁno alla zona di inserzione della placenta e ricerca un piano di clivaggio che, in assenza di aderenza patologica, si crea facilmente. Nei rarissimi casi di placenta accreta, ogni tentaBvo manuale di distacco non riesca a demarcare una superﬁcie nePa di separazione e crea piani arBﬁciali di scollamento che sono troppo superﬁciali e residuano lembi placentari a livello delle pareB uterine, o troppo profondi, producendo talora perforazione della parete e profuse emorragie. In quesB casi si esegue il tamponamento utero-vaginale e, in caso di emorragia persistente, l’isterectomia post-partum. 60 TROMBINA = alterazione della coagulazione Alterazioni persisten,: emoﬁlia; malaKa di Von Willebrand; iperﬁbrinogenemia; coagulopaBe Alterazioni acquisite: PTI, trombocitemia essenziale; HELLP; embolia liquido amnioBco Coagulazione intravasale disseminata (CID): condizione in cui, in seguito all’aKvazione massiva del sistema coagulaBvo, si formano grandi deposiB intravascolari di trombina, con conseguente trombosi generalizzata. La frequenza della CID in gravidanza è 1/1000 parB, infaK, la gravidanza, a causa delle modiﬁche procoagulanB, con aumento del ﬁbrinogeno, della protrombina e di alcuni faPori della coagulazione, e con la riduzione dell’ATIII, nonché alla naturale emodiluizione, rappresenta un faPore di rischio di CID. Eziologia: sostanze procoagulanB (liquido amnioBco, sostanze placentari…); danno endoteliale (endotossine); aggregazione piastrinca (virus, baPeri); patologie ostetriche (distacco di placenta, ritenzione di feto morto, aborto seKco, emorragia postpartum) sono tuPe cause scatenanB che provocano un’aKvazione iniziale della coagulazione (fase 1), con conseguente produzione ubiquitaria di ﬁbrina, trombosi dei piccoli vasi ed aKvazione secondaria della ﬁbrinolisi. Tale trombosi è alla base del danno d’organo ischemico o tromboBco a carico dei reni (nefropaBa da shock, necrosi tubulo-intersBziale, danno glomerulare), cervello (confusione mentale, coma, convulsioni) ed epaBco (trombosi intersinusioidale con aggravamento della riserva coagulaBva). Il consumo dei faPori della coagulazione e della ﬁbrina, uniB all’aKvazione del sistema ﬁbrinoliBco, innescano poi una sintomatologia emorragica (fase 2), talvolta subdola, ma anche massiva. Diagnosi: il quadro ematologico, nella fase 1, mostra aumento del D-dimero (dato che nella donna gravida è già aumentato, VN=1500 ng/dl), aumento degli FDP e degli XDP, riduzione dell’ATIII con PT e a PTT normali; in fase 2, il D-dimero è sempre aumentato, l’ATIII è sempre ridoPa, ma si riducono anche le piastrine e PT e aPTT sono allunga,. Va in DD con la coagulopaBa da consumo, che però è causata da una perdita di faPori della coagulazione a causa dell'importante emorragia Terapia: Eliminare la causa scatenante la CID: revisione vie del parto, sutura accurata di eventuali lesioni e, se necessario a tamponamento sBpato utero-vaginale e somministrazione di uterotonici Si corregge l’anemia con plasma, plasma expanders (da uBlizzarsi solo in aPesa del sangue, poiché aumenta l’emodiluizione), emazie concentrate o sangue fresco. AlternaBvamente, si possono somministrare pappe piastriniche, ﬁbrinogeno, crioprecipitaB o, in caso di carenze speciﬁche di faPori della coagulazione, concentraB del faPore mancante Valutazione dell'alterazione emostaBca con la tecnica della tromboelastograﬁa, la quale resBtuisce un tromboelastogramma, ovvero un proﬁlo emostaBco che dà informazioni riguardo al Bpo prevalente di coagulopaBa - Shock emorragico: faEore VII aQvo ricombinante e acido tranexamico - Shock tromboBco: anBaggreganB (ASA) e anBcoagulanB (eparina) In caso di aborto seKco è consigliata la somministrazione di an,bio,ci per via sistemica ed il cauto svuotamento della cavità uterina con pinze ad anelli, essendo la revisione con cucchiaio smusso controversa Nei casi in cui l’utero è la sede persistente del meccanismo scatenante la CID è uBle ricorrere all’isterectomia seguita o meno dalla legatura delle arterie ipogastriche. Alla modalità di emostasi è il tamponamento sBpato della pelvi con compresse laparotomiche a permanenza per 24-48h con successiva rimozione delle stesse. 61 Mala@a emoli7ca del neonato Emolisi delle emazie fetali per Ab transplacentari materni IgG anB-Rh, nel 90% anB-anBgene D. L'incompaBbilità del faPore Rh si veriﬁca nella coppia formata dall'uomo con AgD (Rh posiBvo) e dalla donna che non lo presenta (Rh negaBva), con feto Rh posiBvo. In tal caso esiste una incompaBbilità materno-fetale che si manifesta nel 10% circa delle gravidanze. Nel 5% delle gravidanze con incompaBbilità Rh, ha luogo un processo immunologico di alloimmunizzazione. L'alloimmunizzazione dal faPore Rh e conseguente all'ingresso, di emazie contenenB l'anBgene Rh (AgD) che non viene riconosciuto dall'organismo della madre (recePore) che, di conseguenza, produce anBcorpi desBnaB a distruggere le emazie fetali. Nella risposta primaria gli anBcorpi sono di Bpo IgM, che non aPraversano la placenta, pertanto nella prima gravidanza si veriﬁca in via eccezionale. Nelle gravidanze successive, dosi minori di anBgene possono dare luogo a un incremento dell'Ac di Bpo IgG, che invece aPraversa la placenta dando luogo a emolisi nel feto. Clinica: si osservano tre forme cliniche: 1. Idrope fetale rappresenta il quadro più grave e in genere si sviluppa quando il passaggio di anBcorpi materni è precoce (generalmente a parBre dal 4 mese di gravidanza), con conseguente formazione di emolisi intrauterina. Si caraPerizza per l'accumulo di liquido in più di 2 comparBmenB fetali (cute, pleura, pericardio, placenta, peritoneo, ecc.) associato ad anemia intensa, segni di scompenso cardiaco e collasso circolatorio con anasarca massivo. Compare in presenza di Hb fetale 2000 ml): il liquido amnioBco deriva dall'essudazione del plasma materno, dall'amnios stesso e dall'urina fetale. Viene eliminato aPraverso la degluBzione fetale e l'assorbimento avviene aPraverso le membrane fetali. Il polidramnios si veriﬁca nel 3% delle gravidanze ed è di eziologia idiopaBca nel 60% dei casi. Può comparire quando sono presenB anomalie della degluBzione (atresia esofagea, duodenale), eccesso di urina fetale per deﬁcit di ormone anBdiureBco (anencefalia, encefalocele), in madri diabeBche (possibilmente a causa d'iperglicemia fetale con poliuria fetale) o nelle gravidanze gemellari, nel gemello ricevente di una sindrome di trasfusione feto-fetale. Si associa a maggior rischio di: distocie meccaniche, distacco di placenta, prolasso di funicolo, metrorragia nel postpartum. Diagnosi: si eﬀePua con valutazione ecograﬁca del volume di liquido amnio,co. Si deﬁnisce polidramnios la presenza di un AFI > 24 cm o una falda amnioBca massima > 8 cm. Terapia: prima cosa da fare è escludere anomalie fetali. Si possono eﬀePuare amnioriduzioni (amniocentesi di evacuazione) per evitare rischi quali una roPura prematura delle membrane o parto pretermine. Si deve evitare però una evacuazione troppo rapida per il rischio di distacco di placenta. L’indometacina diminuisce la produzione di liquido amnioBco per cambiamenB del ﬂusso plasmaBco renale del feto ma non deve essere somministrat oltre la seKmana 34° né per più di 48-72h a causa del rischio di chiusura del doPo di Botallo Oligoidramnios (4 il reperto è favorevole: o Ecograﬁa transvaginale: si misura la lunghezza del canale endocervicale. In presenza di aKvità contraKle una lunghezza 40 anni - BMI > 35 - Ipertensione cronica - Fumo - Padre o madre SGA - Cocaina - Precedente IUGR - Diabete Il consensus Delphi del 2016 di erenzia lo IUGR di tipo 2 ulteriormente in base all’età gestazionale in precoci (insorgenza prima di 32 settimane) e tardivi (insorgenza ad epoca maggiore o uguale a 32 settimane di età gestazionale). Fisiopatologia Nelle gestazioni dei feti con IUGR II è stato osservato un deterioramento placentare che comporta una diminuzione del ﬂusso ematico al feto. Questo comporta una ridistribuzione del ﬂusso ematico fetale per preservare le strutture più nobili (miocardio, cervello e surreni) mediante una vasodilatazione selettiva di dette aree e una vasocostrizione di quelle non vitali (area splancnica, muscoloscheletrica e tessuto adiposo). Screening Tramite ecograﬁa e doppler. L'aumento delle resistenze nelle arterie uterine e la presenza di un’incisura (notch) nell’onda doppler di queste arterie bilateralmente, tra la 11° e la 13° settimana, predicono un maggiore rischio di sviluppo di IUGR o di preeclampsia nella gravidanza. Diagnosi Per la diagnosi di IUGR è fondamentale l’ecograﬁa. Il sospetto esiste quando la biometria non corrisponde all'epoca gestazionale e i diametri addominali sono diminuiti in relazione ai diametri cefalici. Una volta eseguita la diagnosi, occorre valutare il grado di benessere fetale mediante la ﬂussimetria dell’a. ombellicale. Nello SGA o IUGR tipo 1 vi è assenza dell’incisura protodiastolcia (notch). Lo IUGR di tipo Il in genere si accompagna ad alterazioni della ﬂussimetria. IUGR (Intra Uterine Growth Restric7on) Il feto con IUGR è quell oche presenta una limitazione del suo potenziale di crescita che comporta una curva di crescita che si allontana progressivamente da quella considerata normale. Nella maggior parte dei casi il ritardo di crescita è ﬁsiologico ed è legato a faPori cosBtuzionali. Nella restante parte dei casi, si traPa di IUGR patologico e si disBnguono: 1. IUGR Bpo 1 (simmetrico, 20-30%): i parametri biometrici lunghezza cranio caudale (CRL), circonferenza cranica (CC) e il peso sono ridoK proporzionalmente all'epoca gestazionale e le loro misure sono quindi < al 10° percenBle. Ha esordio ﬁn dall’inizio della gravidanza (prima delle 28-30 seKmane). Cause: o Malformazioni o CromosomopaBe o Infezioni 2. IUGR Bpo 2 (asimmetrico, 70-80%): la causa che ha determinato lo IUGR ha agito tardivamente (28-30 seKmane) e quindi le misure della circonferenza cranica e della lunghezza sono normali e corrispondono a quelle di un feto sano alla stessa epoca gestazionale (>10° percenBle), mentre il peso del feto è ridoPo rispePo agli altri due parametri ed è quindi < 10° percenBle. La testa del feto sarà quindi di dimensioni maggiori rispePo al resto del corpo del feto. Cause: o Insuﬃcienza materno placentare o Patologie materne: malaKe croniche, ipertensione, malnutrizione, alcol, fumo… + In base all’epoca gestazionale, è possibile classiﬁcare lo IUGR propriamente dePo (Bpo 2) secondo il consesus Delphi 2016: 83 Screening: curva di crescita ecograﬁca: ecograﬁa del 1° trimestre per la datazione della gravidanza (con eventuale doppler delle arterie uterine), ecograﬁa 2° trimestre con biometria e doppler, ecograﬁa del 3° trimestre con controllo dell’accrescimento fetale. L'aumento delle resistenze nelle arterie uterine e la presenza di un'incisura (notch) nell'onda doppler di queste arterie bilateralmente, tra la 22° e la 24° seKmana, predicono un maggiore rischio di sviluppo di IUGR o di preeclampsia nella gravidanza. Diagnosi: fondamentale è l’ecograﬁa. Il sospePo esiste quando la biometria non corrisponde alla epoca gestazionale (biometria 4,5 Kg o al 90° percenBle per l’epoca gestazionale). La macrosomia dismetabolica è caraPerizzata da disparità di crescita a livello dei tessuB fetali, con normale o piccola circonferenza cranica e circonferenza addominale aumentata e/o visceromegalia. In fase di parto, può succedere che la testa passi, ma le spalle no. La macrosomia dismetabolica va disBnta da quella cosBtuzionale che risulta proporzionata, è tale ﬁn dalle prime ecograﬁe, con feto avente una circonferenza addominale che non prevale su quella cefalica; in questo caso non è necessariamente un problema al parto se c’è proporzione cefalica-canale del parto. 4. Nascita: il bambino da madre diabeBca sarà ipoglicemico, e l’ipoglicemia neonatale può dare luogo a convulsioni, che a loro volta possono essere causa di danno ipossico, e conseguenB sequele neurologiche anche permanenB. Inoltre, il neonato ha un maggior rischio di sviluppare policitemia, iperbilirubinemia, trombosi vene renali, distress respiratorio. Inﬁne, l’eccessivo passaggio di glucosio al feto determina lo sviluppo di insulino-resistenza che può rimanere latente e nell’età adulta portare al quadro della sindrome metabolica, condizionando un aumentato rischio di diabete, ipertensione, malaKa cardiovascolare. 86 Conseguenze del diabete nella gestante: il diabete gestazionale può causare polidramnios, preeclampsia e parto pre-termine durante la gravidanza, distocia di spalla (per la macrosomia), lacerazioni vulvovaginali ed emorragia post-partum durante il parto. Nello speciﬁco, l’iperglicemia causa stress ossidaBvo, quindi danni endoteliali con riduzione della perfusione Bssutale, e allora ritardo di crescita del feto, da un lato, e danno all’endotelio materno, con conseguente aumento del rischio di preeclampsia, dall’altro. Inoltre, le gestanB che presentano intolleranza glucidica o diabete gestazionale corrono maggiori rischi di sviluppare un diabete di Bpo 2 dopo la gravidanza, per questo moBvo, dopo almeno 6 seKmane dal parto, occorre eﬀePuare uno screening per il DM mediante un test da carico orale di glucosio convenzionale. Inﬁne, per quanto riguarda la prognosi materna, la mortalità è maggiore, e si ha un aumento di cesarei e di parB strumentali e una progressione di reBnopaBa e nefropaBa Diagnosi: Il test con carico orale di glucosio deve essere eseguito al maKno e a digiuno.Il carico glucidico va somministrato a una concentrazione del 25% (75 g di glucosio sciolB in 300 cc di acqua). Durante il test la donna deve assumere la posizione seduta evitando di alimentarsi e di fumare. Nei giorni precedenB il test l'alimentazione deve essere libera e comprendere almeno 150 g di carboidraB/die. Il dosaggio della glicemia deve essere eﬀePuato su plasma, uBlizzando metodi enzimaBci, mentre è sconsigliato l'uso dei glucometri. Il test da carico di glucosio non risulta aPendibile in presenza di malaKe concomitanB (inﬂuenza, staB febbrili, ecc.). 87 Terapia: Dieta con limitazione degli zuccheri raﬃna,, non dei carboidra,, ed aQvità ﬁsica Insulina: si uBlizza SOLO quando sussistono un caKvo controllo glicemico, macrosomia o polidramnios. L'impiego di ipoglicemizzanB orali, approvato in numerosi paesi, in Italia rimane controverso, nonostante l'apparente proﬁlo di sicurezza di quesB farmaci in gravidanza (infaK la meŒormina spesso viene uBlizzata in quanto considerata sicura) Follow-up: Autocontrollo: glicemia digitale pre- e post-prandiale. Gli obieKvi glicemici da raggiungere nelle donne con diabete pre-gestazionale o gestazionale sono 95mg/dL a digiuno, =4500 g) in pazienB diabeBche: per il rischio di distocia di spalla o di roPura del bacino della donna Considerare l'espletamento del parto quando sussiste un caKvo controllo glicemico (glucosio > a 140 mg/dl), soﬀerenza fetale o gravidanza a termine Durante il travaglio, la glicemia va controllata ogni 1-2 ore e va mantenuta entro 70-120 (70-90 per l'ADA). In caso di glicemia al di soPo di 70 va somministrato destrosio, se >140 si somministra insulina a breve durata d'azione In caso di parto prematuro: atosiban o calcioantagonis,, sono controindicaB i betamimeBci Nei casi in cui sia presente miopia patologica (>6 dioPrie e/o lunghezza assiale >26mm) o reBnopaBa proliferaBva, si consiglia periodo espulsivo breve con parto strumentale o, se necessario, taglio cesareo 88 Ipertensione in gravidanza Si disBnguono 2 grandi categorie: 1. Forme con esordio prima della 20° seKmana: sono forme esistenB prima della gravidanza Ipertensione cronica essenziale o secondaria: è presente da prima della gestazione e tende a persistere dopo 12 seKmane dal parto Ipertensione da camice bianco Ipertensione mascherata 2. Forme con esordio dopo la 20° seKmana: si traPa di forme ipertensive associata alla gravidanza Ipertensione gestazionale transitoria: insorge de novo a parBre dalla 20° seKmana e si risolve senza traPamento. È una condizione che si riscontrata Bpicamente in ambulatorio, quando i valori di ipertensione misuraB non vengono confermaB nei controlli successivi domiciliari o durante il ricovero. L’ipertensione gestazionale transitoria non deve essere considerata un disordine completamente benigno dal momento che è associata al 40% di possibilità di sviluppo di preeclampsia o ipertensione gestazionale. Queste donne pertanto dovrebbero ricevere un monitoraggio pressorio più frequente durante tuPa la gravidanza, e dovrebbero essere istruite precocemente all’autocontrollo della PA a domicilio. Ipertensione gestazionale franca: si traPa di un’ipertensione persistente in assenza di altri segni di pre-eclampsia che insorge dopo la 20° seKmana in assenza di proteinuria. Si associa ad un rischio del 20% di sviluppare pre-eclampsia, che sarà tanto maggiore quanto più precoce è l’insorgenza. Inoltre, le pz hanno un maggior rischio di sviluppare patologie CV. NON conBnua oltre la 12° seKmana post-partum. Pre-eclampsia: o De novo: ipertensione (pressione sistolica >140 mmHg o pressione diastolica >90 mmHg) esordita dopo 20 seKmane di gravidanza e insorgenza di una o entrambe: - Proteinuria: determinata da rapporto proteinuria/creaBninuria ≥30 mg/mmol oppure rapporto albuminuria/creaBninuria ≥8 mg/mmol o ≥1g/l [2+] allo sBck urine - Disfunzione d’organo della donna: coinvolgimento utero-placentare (IUGR, distacco), epaBco (aumento AST, ALT), renale (proteinuria, creaBnina >30 mg/mmol), ematologico (piastrinopenia, CID), neurologico (disturbi visivi, cefalea) o Sovrapposta ad ipertensione cronica: aumento dei valori pressori > 30 mmHg di PAS e di >15 mmHg di PAD rispePo a valori precedenB già alB accompagnaB da proteinuria oppure da edemi generalizzaB. Eclampsia: comparsa, in una paziente con preeclampsia, di una o più convul- sioni non aPribuibili ad altre condizioni cerebrali come epilessia o emorragia cerebrale. 89 Pre-eclampsia: Ipertensione: valore di PAS>140mmHg e/o di PAD>90mmHg dimostrato in almeno 2 misurazioni successive a distanza di 6h l’una dall’altra in una donna in precedenza normotesa. Se alla prima misurazione si registra un’ipertensione severa >160/110mmHg allora la conferma deve essere oPenuta con una seconda misurazione entro 15min ed entro 1h sarà necessario cominciare la terapia anBpertensiva. L’ipertensione deve essere SEMPRE presente per parlare di pre-eclampsia Proteinuria: in gravidanza è signiﬁcaBva quando si hanno valori >300mg/24 poiché valori inferiori non sono disBnguibili dal ﬁsiologico aumento della proteinuria che si veriﬁca nella gravida intorno alla 20wks per via dell’aumento della ﬁltrazione glomerulare. Il gold-standard per valutare la proteinuria nella gravida è la raccolta delle urine delle 24h, tuPavia, come test di screening può essere uBlizzato il dip-s,ck. Il dip-sBck dovrebbe essere eseguito in tuPe le gravide e, se posiBvo (>1+, 30mg/dl), è necessario valutare rapporto proteinuria/creaBnuria (P/Cr). Un rapporto P/Cr >30mg/mmol (0,3 mg / mg) è anormale e indica l’esecuzione di raccolta delle 24h. Un dip-sBck negaBvo esclude la proteinuria e non necessita di approfondimenB. TuPavia, è importante ricordare che aPualmente la proteinuria NON è richiesta per una diagnosi di pre- eclampsia, infaK, la proteinuria è presente solo nel 75% dei casi. Inoltre, i livelli di proteinuria non correlano con un aumento della mortalità e della morbilità materno/fetale per cui non vengono dosaB durante la gravidanza e il livello di proteinuria non deve essere assolutamente un’indicazione all’espletamento del parto. TuPavia, si ricorda che al termine della gravidanza è bene rivalutare la proteinuria per individuare quelle donne che si mantengono proteinuriche nonostante il termine della gestazione e che potrebbero caraPerizzarsi per il persistere a vita della situazione. Danno d’organo: presenza di almeno una delle seguenB condizioni in associazione all’ipertensione sono suﬃcienB per fare diagnosi di pre-eclampsia: Ø Insuﬃcienza utero-palcentare: IURG, distacco di placenta Ø IRA: creaBnina ≥ 0,9mg/dl (il cut-oﬀ è abbassato in gravidanza per via dell’ipervolemia che caraPerizza la gestante) o oliguria 40 IU/L con o senza dolore a livello epigastrico o nel quadrante superiore destro; Ø Complicanze neurologiche: alterazione dello stato mentale, cecità acuta transitoria, cefalea occipitale, ictus, e convulsioni. La presenza di convulsioni deﬁnisce una eclampsia Ø Alterazioni ematologiche: piastrinopenia ( 1,2 mg/dL - LaKco deidrogenasi (LDH) > 600 U/L Ø Aumento degli enzimi epaBci: - Aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L - LDH > 600 U/L Ø Piastrinopenia: - Conta piastrinica < 100.000/mm3 92 Screening: sulla base delle evidenze ﬁsiopatologiche si è pensato di proporre un test di screening per la pre-eclampsia da eseguirsi su prelievo emaBco tra l’11-14wks che valuta i seguenB faPori: pressione arteriosa media materna (MAP), indice di pulsaBlità dell'arteria uterina (UtA-PI), faPore di crescita placentare sierico (PlGF), e proteina plasmaBca A associata alla gravidanza (PAPP-A). È stato dimostrato che tale test screening permePe di individuare eﬃcacemente le donne a rischio di sviluppare pre-eclampsia precoce (prima della 34wks) che rappresenta anche la forma più grave, mentre, la sua aﬃdabilità diminuisce per l’idenBﬁcazione delle forme tardive. TuPavia, va dePo che aPualmente il test più uBlizzato per valutare la presenza di un’alterazione dei vasi placentari è la ﬂussimetria con power-doppler delle arterie uterine. La presenza di un ﬂusso ad alta resistenza tra le 22-24wks correla con un rischio del 60% di sviluppare pre-eclampsia grave prima delle 34wks o pre-eclampsia con IUGR. + Inoltre, per quanto dePo in precedenza, la valutazione dello stato emodinamico può essere parte integrante dello screening. Tale studio è eseguito con doppler a livello del giugulo e dell’aorta permePono di determinare emodinamici quali la GC, lo SV e le resistenze sistemiche periferiche. È stato dimostrato che si ha un aumentato rischio di sviluppare pre-eclampsia precoce nelle donne che hanno una riduzione della GC e un aumento delle resistenze periferiche, e che tali condizioni favorirebbero anche un alterato sviluppo fetale con IURG. Diagnosi: Pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di distanza E Proteinuria ≥ 0.3 g/24 ore, che corrisponde a ≥ 30 mg/dl o ≥ 1+ al dipsBck comparse dopo 20 seKmane di gravidanza, in donne precedente- mente normotese e non proteinuriche. L’esordio della malaKa ad epoche gestazionali più precoci è raro, e possibile in presenza di pa- tologia trofoblasBca. La preclampsia può veriﬁcarsi anche in gravide aﬀePe da ipertensione preesistente alla gravidanza (preclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica). Si pone diagnosi quando: In gravide aﬀePe da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche, compare proteinuria signiﬁcaBca dopo 20 seK- mane di gestazione In gravide aﬀePe da ipertensione e proteinuria preesistenB alla gravidanza, si veriﬁca un’improvviso peggioramento dell’iper- tensione e della proteinuria. Prevenzione primaria: l’uBlizzo di basse dosi di aspirina come prevenzione della preeclampsia è aPualmente indicato solo nelle pazienB deﬁnite ad alto rischio (anamnesi ostetrica di preeclampsia e/o IUGR ad esordio precoce e severo, ovvero prima della 34a seKmana). Il dosaggio consigliato non dovrebbe essere inferiore a 100 mg e l’epoca gestazionale ideale per l’inizio della proﬁlassi dovrebbe essere sicuramente prima della 20° seKmana, probabilmente la 12° seKmana, epoca in cui l’invasione trofoblasBca non è ancora completa e le modiﬁcazioni indoPe dal farmaco possono ancora avvenire, rimane ancora il momento più idoneo. Una categoria di pazienB a parte è quella cosBtuita dalle gravide con tromboﬁlia per le quali la necessità e il Bpo di proﬁlassi vanno modulate sulla base del Bpo di tromboﬁlia e sulla anamnesi ostetrica e personale. 93 Management preclampsia lieve: la valutazione iniziale della paziente va eseguita in regime di ricovero ospedaliero o in day hospital. Per quanto riguarda il follow-up, studi osservazionali e randomizzaB hanno suggerito che una valida alternaBva al regime di ricovero può essere la gesBone in regime di day hospital: 37 seKmane: è indicato l’espletamento del parto. Non vi sono trials randomizzaB che abbiano valutato quale sia la modalità migliore di espletamento del parto nelle pz con preeclampsia lieve. La via vaginale appare tuPavia preferibile al taglio cesareo a meno che non ci siano delle condizioni che fanno preferire quest’ulBmo (bambino con bradicardia, dist

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