Manual de Psiquiatría PDF

MANUAL DE PSIQUIATRÍA EDITORES 5PNÃT1BMPNP.JHVFM¦OHFM+JNÊOF["SSJFSP COEDITORES "MCFSUP'FSOÃOEF[-JSJB.BOVFM(ÓNF[#FOFZUP +VMJP7BMMFKP3VJMPCB Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 3 19/1/09 12:53:15 2VFEBOQSPIJCJEPT EFOUSPEFMPTMÎNJUFTFTUBCMFDJEPTFOMBMFZZCBKP MPT BQFSDJCJNJFOUPT MFHBMFT QSFWJTUPT MB SFQSPEVDDJÓO UPUBM P QBSDJBM EFFTUBPCSBQPSDVBMRVJFSNFEJPPQSPDFEJNJFOUP JODMVZFOEPJMVTUSB DJPOFT ZB TFB FMFDUSÓOJDP P NFDÃOJDP FM USBUBNJFOUP JOGPSNÃUJDP FM BMRVJMFSPDVBMRVJFSPUSBGPSNBEFDFTJÓOEFMBPCSBTJOMBBVUPSJ[BDJÓO QSFWJBZQPSFTDSJUPEFMPTUJUVMBSFTEFMDPQZSJHIU %JTFÒPZNBRVFUBDJÓO (SVQP&/&1VCMJDJEBE 4" $+VMJÃO$BNBSJMMP &EJG%JBQBTÓO% 1MBOUB .BESJE $PQZSJHIU¥ &OF-JGF1VCMJDJEBE4"Z&EJUPSFT *NQSeso por : Gráficas Marte, S.A. *4#/ %FQÓTJUP-FHBM. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 4 19/1/09 12:53:15 PRÓLOGO )BDFUSFTBÒPT TJFOEPQSFTJEFOUFEFMB$PNJTJÓO/BDJPOBMEF1TJRVJBUSÎBVOPEFOPTPUSPT 51 TFQMBOUFÓ FTDSJCJS VO OVFWP.BOVBM EF 1TJRVJBUSÎB DPO MB QBSUJDJQBDJÓO EF MBT 4PDJFEBEFT Científicas QSFTFOUFT FO MB $PNJTJÓO/BDJPOBM&TUBJEFBTFQMBTNÓBMBÒPTJHVJFOUFDPOMBQBSUJDJQBDJÓOEFMOVFWPQSFTJEFOUFEFMB$PNJTJÓO /BDJPOBMEF1TJRVJBUSÎB.(# ZMPTFOUPODFTQSFTJEFOUFTEFMBTTPDJFEBEFT4PDJFEBE&TQBÒPMBEF1TJRVJBUSÎB +7 Z"TPDJBDJÓO&TQBÒPMBEF/FVSPQTJRVJBUSÎB "'- USBUBOEPEFDPOTFHVJSMBNÃYJNBSFQSFTFOUBDJÓOEFMB 1TJRVJBUSÎB&TQBÒPMB%FBIÎTVSHFFMQSFTFOUF.BOVBMEF1TJRVJBUSÎBBQSPWFDIBOEPMBPQPSUVOJEBEEFMOVFWP 1SPHSBNBEFGPSNBDJÓOQBSBMBFTQFDJBMJEBEEFQTJRVJBUSÎB DPOQMBOUFBNJFOUPTOPWFEPTPTSFMBDJPOBEPTDPO ÃSFBTEFBDSFEJUBDJÓOespecífica ZDPOOVFWBTFYJHFODJBTEFDBQBDJUBDJPOFT ZMBBVTFODJBFOOVFTUSPQBÎTEFVO MJCSPEFSFGFSFODJBRVFQVFEBDVNQMJSTJNJMBSFTGVODJPOFTBMEFPUSPTRVFTÎFYJTUFOFOPUSPTÃNCJUPTDVMUVSBMFTEF OVFTUSPFOUPSOP FTQFDJBMNFOUFBOHMPTBKPOFT1PSUBOUP 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EFSFGFSFODJBQBSBQTJRVJBUSBTZNÊEJDPTFOHFOFSBM "MCFSUP'FSOÃOEF[-JSJB.JHVFM"OHFM+JNÊOF["SSJFSP 5PNÃT1BMPNP.BOVFM(ÓNF[#FOFZUP +VMJP7BMMFKP Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 6 19/1/09 12:53:15 ÍNDICE DE AUTORES Agüera Ortiz, Luis Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. Alcoverro Fortuny, Óscar Servicio de psiquiatria. Hospital General de Granollers. Benito Menni CASM. Barcelona. Álvarez, Enrique Servicio de psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona.CIBERSAM. Aragüés, María Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CIBERSAM. Arango, Celso Departamento de psiquiatría. Universidad Complutense de Madrid. Hospital General Universitario Gre- gorio Marañón. Madrid. CIBERSAM. Arechederra Aranzadi, Juan José Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad Camilo José Cela. Madrid. Artigas, Francesc Departamento de neuroquímica y neurofarmacología. Instituto de Investigaciones Biomédicas de Bar- celona. CSIC-IDIBAPS. CIBERSAM. Baca García, Enrique Servicio de psiquiatría. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid. CIBERSAM y Colum- bia University College of Physicians & Surgeons. New York. USA. Balanzá Martínez, Vicent Unidad docente de psiquiatría y psicología médica. Departamento de medicina. Universitat de Valèn- cia. CIBERSAM. Instituto de Salud Carlos III. Barral Picado, Carmen Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. Bayón Pérez, Carmen Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Becoña Iglesias, Elisardo Departamento de psicología clínica y psicobiología. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela. Bravo Ortiz, María Fe Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Área 5. Madrid. Universidad Autónoma de Madrid. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 7 19/1/09 12:53:16 8 Manual de psiquiatría Bulbena Vilarrasa, Antonio Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). IAPS (Institut d’Atenció Psiquiàtrica). Hospital del Mar. Barcelona. Camacho Laraña, Manuel Departamento de psiquiatría. Universidad de Sevilla. Campayo, Antonio Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS). Carmona Calvo, José Equipo de salud mental del distrito de Jerez. Cádiz. Casas Brugué, Miguel Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Centeno Casanovas, Meritxell Servicio de psiquiatria. Hospital General de Granollers. Benito Menni CASM. Barcelona. Corripio, Iluminada Servicio de psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. CIBERSAM. Cuesta Zorita, Manuel J. Unidad de psiquiatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Del Río Noriega, Francisco Unidad de gestión clínica de salud mental. Hospital de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz. Eguíluz Uruchurtu, Iñaki Servicio de psiquiatría. Hospital de Cruces, Osakidetza. Universidad del País Vasco. Farré Martí, José María Servicio de psiquiatría, psicología y medicina psicosomática. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Fernández Liria, Alberto Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. Fernández Mendoza, Julio Laboratorio de sueño humano y cronobiología aplicada. Departamento de psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Fiol Busquets, Bartolomé Servicio de neurocirugía. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona. Fraguas, David Departamento de psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. CIBERSAM. Fuentenebro de Diego, Filiberto Departamento de psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Gaite Pindado, Luis Unidad de investigación en psiquiatría de Cantabria. Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” Santander. Gaminde Inda, Idoia Sección de investigación biomédica. Servicio de docencia, investigación y desarrollo sanitarios. De- partamento de salud. Gobierno de Navarra. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 8 19/1/09 12:53:16 Índice de autores 9 García-Campayo, Javier Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Universidad de Zaragoza. Gastó Ferrer, Cristobal Servicio de psiquiatría. Hospital Clinic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. CIBERSAM. Gay Pamos, Eudoxia Unidad de gestión clínica de salud mental. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Área de salud mental de Córdoba. Gómez Beneyto, Manuel Departamento de psiquiatría. Universidad de Valencia. Gómez de la Cámara, Agustín Unidad de investigación. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CIBERESP. González Pinto, Ana Servicio de psiquiatría. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz. Álava. CIBERSAM. González Torres, Miguel Ángel Servicio de psiquiatría. Universidad del País Vasco. Departamento de neurociencias. Hospital de Basurto. Bilbao. Graell Berna, Montserrat Psiquiatría infantil. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Graña Gómez, José Luis Departamento de psicología clínica. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Guimón Ugartechea, José Departamento de psiquiatría. Universidad del País Vasco (EHU). Gurpegui Fernández de Legaria, Manuel Departamento de psiquiatría y psicología médica. Facultad de Medicina e Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada. Gutiérrez Casares, José Ramón Unidad ambulatoria de psiquiatría y salud mental de la infancia, niñez y adolescencia. Área de salud de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud. Gutiérrez Fraile, Miguel Servicio de psiquiatría. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. Servicio Vasco de Salud. Universidad País Vasco. CIBERSAM. Hernández Monsalve, Mariano Servicios de salud mental del distrito de Tetuán. Madrid. Hoenicka, Janet Unidad de investigación en genética molecular humana. Servicio de psiquiatría. Hospital Universita- rio 12 de Octubre. Madrid. CIBERSAM. Jiménez-Arriero, Miguel Ángel Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM. Lalucat Jo, Lluis Centro de higiene mental Les Corts. Barcelona. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 9 19/1/09 12:53:16 10 Manual de psiquiatría Landabaso, Miguel Ángel Centro de toxicomanías de Baracaldo. Vizcaya. Servicio Vasco de Salud. Lasa, Alberto Servicio de psiquiatría infantil de Uribe. Vizcaya. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza. Universidad del País Vasco. Lasheras Pérez, María Gracia Sección de psiquiatría de enlace. Servicio de psiquiatría, psicología y medicina psicosomática. Insti- tut Universitari Dexeus. Barcelona. Linares, Juan Luis Universitat Autònoma de Barcelona. Unidad de psicoterapia y escuela de terapia familiar del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Livianos Aldana, Lorenzo Universidad de Valencia. Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Lobo, Antonio Servicio de psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. CIBERSAM. López Peña, Purificación Servicio de psiquiatría. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz. Álava. CIBERSAM. Manzanares Robles, Jorge Área de farmacología. Instituto de Neurociencias de Alicante. Universidad Miguel Hernández-CSIC. Alicante. Martín Carrasco, Manuel Clínica Psiquiátrica Padre Menni. Instituto de Investigaciones Psiquiátricas (Fundación Mª Josefa Recia). Pamplona. Martín Lunar, María Teresa Unidad ambulatoria de psiquiatría y salud mental de la infancia niñez y adolescencia. Área de salud de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud. Martínez-Gras, Isabel Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CIBERSAM. Martín-Loeches, Manuel Departamento de psicobiología.Universidad Complutense de Madrid. Sección de neurociencia cog- nitiva. Centro Mixto UCM-ISCIII de Evolución y Comportamiento Humanos. Menchón, José Manuel Departamento de psiquiatría. Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona. CIBERSAM. Mirapeix, Carlos Unidad de trastornos de la personalidad. Fundación para la investigación en psicoterapia y persona- lidad. Santander. Miró, María Teresa Departamento de personalidad, evaluación y tratamientos psicológicos. Facultad de Psicología. Uni- versidad de La Laguna. Tenerife. Molina, Vicente Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario de Salamanca. CIBERSAM. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 10 19/1/09 12:53:16 Índice de autores 11 Monzón Peña, Saray Unidad de psiquiatría y psicología clínica. Hospital Joan March. Institut Universitari d’Investigación en Ciències de la Salut (IUNICS). Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca. Muñoz García, Juan Jesús Unidad de cuidados psiquiátricos prolongados. Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios. Ciempozue- los. Madrid. Navarro, Víctor Hospital Clinic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Olabarría González, Begoña Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia (FEAP). Psicóloga clínica en el Ayuntamiento de Madrid. Olavarrieta Bernardino, Sara Laboratorio de sueño humano y cronobiología aplicada. Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Olivares Díez, José Manuel Servicio de psiquiatría. Hospital Meixoeiro. Pontevedra. Oquendo, María Antonia Department of psychiatry. Columbia University College of Physicians & Surgeons. New York. USA. New York State Psychiatric Institute. Pailhez Vindual, Guillem Unidad de trastornos de ansiedad. IAPS (Institut d’Atenció Psiquiàtrica). Hospital del Mar. Barcelona. Palomo, Tomás Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. Fundación Cerebro y Mente. Madrid. CIBERSAM. Pascual, Juan Carlos Servicio de psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. CIBERSAM. Pedreira Massa, José Luis Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Fundación Augusto Vidal Parera. Madrid. Peralta Martín, Víctor Unidad de psiquiatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Pérez Egea, Rosario Servicio de psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. CIBERSAM. Pérez Rodríguez, Aida Unidad ambulatoria de psiquiatría y salud mental de la infancia, niñez y adolescencia. Área de salud de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud. Pérez Sola, Víctor Servicio de psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. CIBERSAM. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 11 19/1/09 12:53:17 12 Manual de psiquiatría Pérez-Sales, Pau Unidad de trauma complejo. Servicio psiquiatría. Hospital La Paz. Madrid. Grupo de Acción Comu- nitaria (GAC). Centro de Recursos en Salud Mental y Derechos Humanos. Pinal Fernández, Beatriz U.H.P. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). Pontevedra. Ponce, Guillermo Servicio de psiquiatría.Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM. Puigdemont, Dolors Servicio de psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. CIBERSAM. Reinares, María Programa de trastornos bipolares. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. CIBERSAM. Rivero, Olga Universidad de Valencia. Roca Bennasar, Miguel Unidad de psiquiatría y psicología clínica. Hospital Joan March. Institut Universitari d’Investigación en Ciències de la Salut (IUNICS). Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca. Rodríguez Vega, Beatriz Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Rodríguez-Jiménez, Roberto Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM. Rojo Moreno, Luis Sección de psiquiatría infanto-juvenil y de trastornos de la conducta alimentaria. Hospital Universita- rio La Fe. Universidad de Valencia. CIBERESP. Rojo Rodes, Emilio Servicio de psiquiatria. Hospital General de Granollers. Benito Menni CASM. Barcelona. Roncero Alonso, Carlos Servicio de psiquiatría. CAS Drogodependencias Vall d´Hebron. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. Rubio, Gabriel Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. CIBERSAM. Rubio Granero, Teresa Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Saiz González, Dolores Servicio de psiquiatría. Hospital Clínico. Madrid. CIBERSAM. Saiz Ruiz, Jerónimo Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Ma- drid. CIBERSAM. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 12 19/1/09 12:53:17 Índice de autores 13 Salcedo Salcedo, María Soledad Unidad ambulatoria de psiquiatría y salud mental de la infancia, niñez y adolescencia. Área de salud de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud. Salvador Carulla, Luis Departamento de psiquiatría. Universidad de Cádiz. Sanjuán, Julio Departamento de psiquiatría. Universidad de Valencia. CIBERSAM. Santos Gómez, José Luis Servicio de psiquiatría. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. Saz, Pedro Departamento de medicina y psiquiatría. Universidad de Zaragoza. Segarra Echebarría, Rafael Servicio de psiquiatría. Hospital de Cruces, Osakidetza. Universidad del País Vasco. Suñol, Cristina Departamento de neuroquímica y neurofarmacología. Instituto de Investigaciones Biomédicas de Barcelona. CSIC-IDIBAPS. Barcelona. CIBER epidemiología y Salud Pública. Tabarés Seisdedos, Rafael Unidad docente de psiquiatría y psicología médica. Departamento de medicina. Universitat de Va- lència. Torres González, Francisco Sección departamental de psiquiatría y psicología médica. Universidad de Granada. Valdés Miyar, Manuel Instituto Clínico de Neurociencias. Hospital Clinic de Barcelona. Universidad de Barcelona. Vallejo, Julio Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona. CIBERSAM. Vázquez Bourgon, Javier Unidad de investigación en psiquiatría de Cantabria. Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” Santander. Vázquez-Barquero, José Luis Unidad de investigación en psiquiatría de Cantabria. Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” Santander. Vela Bueno, Antonio Laboratorio de sueño humano y cronobiología aplicada. Departamento de psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Penn State College of Medicine. EE.UU. Vieta, Eduard Programa de trastornos bipolares. Instituto Clínico de Neurociencias. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona. Barcelona. CIBERSAM. Vives Forteza, Margarita Unidad de psiquiatría y psicología clínica. Hospital Joan March. Institut Universitari d’Investigacions en Ciències de la Salut (IUNICS). Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca. Zorrilla Martínez, Iñaki Servicio de psiquiatría. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz. Álava. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 13 19/1/09 12:53:17 ÍNDICE DE CAPÍTULOS 1. BASES DE LA PSIQUIATRÍA 21 $PP 3%*/"%P 3+VMJP4BOKVÃO 1. Historia de la psiquiatría 27 'JMJCFSUP'VFOUFOFCSPEF%JFHP 2. Bases psicológicas y psiquiatría. Su devenir histórico 35 #FHPÒBP MBCBSSÎB(PO[ÃMF[ 3. Modelos psicológicos 47.BSÎB5FSFTB.JSÓ 4. Desarrollo de la personalidad: temperamento y carácter 57 +PTÊ-VJT(SBÒB(ÓNF[Z+VBO+FTÙT.VÒP[(BSDÎB 5. Psiquiatría social, sociología y cultura 67 *EPJB(BNJOEF*OEB 6. Neuroanatomía funcional 73 (VJMMFSNP1PODFZ5PNÃT1BMPNP 7. Neurotransmisión 89 'SBODFTD"SUJHBTZ$SJTUJOB4VÒPM 8. Neurobiología interpersonal 107 #FBUSJ[3PESÎHVF[7FHB "MCFSUP'FSOÃOEF[-JSJBZ$BSNFO#BZÓO1ÊSF[ 9. Bases genéticas de los trastornos psiquiátricos 115 +BOFU)PFOJDLB .BSÎB"SBHÛÊTZ3PCFSUP3PESÎHVF[+JNÊOF[ 10. Factores de riesgo y vulnerabilidad: lo biológico y lo ambiental 133 +VMJP4BOKVÃOZP MHB3JWFSP 2. SEMIÓTICA Y DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO 145 $PP 3%*/"%P 3*ÒBLJ&HVÎMV[6SVDIVSUV 11. Examen clínico de los pacientes psiquiátricos 151 +PTÊ-VJT4BOUPT(ÓNF[ Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 15 19/1/09 12:53:18 16 Manual de psiquiatría 12. Exploración psicodinámica 163.JHVFM¦OHFM(PO[ÃMF[5PSSFT 13. Psicopatología descriptiva 171 3BGBFM4FHBSSB&DIFCBSSÎBF*ÒBLJ&HVÎMV[6SVDIVSUV 14. Neuropsicología 195 7JDFOU#BMBO[Ã.BSUÎOF[Z3BGBFM5BCBSÊT4FJTEFEPT 15. Neuroimagen y psiquiatría 207 7JDFOUF.PMJOB 16. Técnicas neurofisiológicas en el estudio cerebral 219.BOVFM.BSUÎO-PFDIFT 17. Diagnóstico y clasificación en psiquiatría 231 &OSJRVF#BDB(BSDÎBZ.BSÎB"OUPOJBP RVFOEP 3. GRANDES SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS 243 $PP 3%*/"%P 3+VMJP7BMMFKP3VJMPCB 18. Demencias y otros cuadros psico-orgánicos 249 1FESP4B[ 19. Esquizofrenia y psicosis relacionadas 267 7JDUPS1FSBMUB.BSUÎOZ.BOVFM+$VFTUB;PSJUB 20. Estrategias terapéuticas en los trastornos psiquiátricos resistentes: esquizofrenia 285 &OSJRVF¦MWBSF[ %PMPST1VJHEFNPOU 3PTBSJP1ÊSF[F*MVNJOBEB$PSSJQJP 21. Paranoia y otros trastornos delirantes 301.BOVFM$BNBDIP-BSBÒB 22. Trastorno bipolar y ciclotimia 311 &EVBSE7JFUBZ.BSÎB3FJOBSFT 23. Depresión unipolar y otras depresiones 325 Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez 24. Estrategias terapéuticas en los trastornos psiquiátricos resistentes: depresión 345 &OSJRVF¦MWBSF[ %PMPST1VJHEFNPOU 3PTBSJP1ÊSF[F*MVNJOBEB$PSSJQJP 25. Trastorno obsesivo-compulsivo 365 +PTÊ.BOVFM.FODIÓOZ+VMJP7BMMFKP 26. Trastornos de ansiedad, fobias y crisis de angustia 377 (VJMMFN1BJMIF[7JOEVBMZ"OUPOJP#VMCFOB7JMBSSBTB 27. Trastornos somatomorfos y conversivos 391.BSHBSJUB7JWFT'PSUF[B 4BSBZ.PO[ÓO1FÒBZ.JRVFM3PDB#FOOBTBS 28. Trastornos adaptativos y reacciones de estrés 403 1BV1ÊSF[4BMFT Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 16 19/1/09 12:53:18 Índice de capítulos 17 4. PERSONALIDAD, CONTROL DE IMPULSOS Y RITMOS BIOLÓGICOS 419 $PP 3%*/"%P 3+FSÓOJNP4BJ[ 29. Trastornos de la personalidad 425 $BSMPT.JSBQFJY 30. Trastornos de los hábitos, control de impulsos y auto-heteroagresividad 449 +FSÓOJNP4BJ[3VJ[Z%PMPSFT4BJ[(PO[ÃMF[ 31. Alcohol y otras drogodependencias 465 $BSMPT3PODFSP"MPOTP $BSNFO#BSSBM1JDBEPZ.JHVFM$BTBT#SVHVÊ 32. Manejo de la comorbilidad psiquiátrica en las adicciones 483.JHVFM(VUJÊSSF['SBJMFZ.JHVFM¦OHFM-BOEBCBTP 33. Disfunciones sexuales 493 +PTÊ.BSÎB'BSSÊ.BSUÎZ.BSÎB(SBDJB-BTIFSBT1ÊSF[ 34. Trastornos de conducta alimentaria 509 -VJT3PKP.PSFOP 5FSFTB3VCJP(SBOFSPZ-PSFO[P-JWJBOPT"MEBOB 35. Trastornos del sueño y del ciclo sueño-vigilia 517 "OUPOJP7FMB#VFOP +VMJP'FSOÃOEF[.FOEP[BZ4BSBP MBWBSSJFUB#FSOBSEJOP 5. PSIQUIATRÍA Y GRUPOS DE EDAD 527 $PP 3%*/"%P 3.BOVFM(ÓNF[#FOFZUP 36. Trastornos del desarrollo psicológico 533 "MCFSUP-BTB 37. Trastornos mentales específicos en la infancia y la adolescencia 555 +PTÊ3BNÓO(VUJÊSSF[$BTBSFT "JEB1ÊSF[3PESÎHVF[ .BSÎB5FSFTB.BSUÎO-VOBS Z.BSÎB4PMFEBE4BMDFEP4BMDFEP 38. Trastornos generalizados del desarrollo: autismo y psicosis 567 +PTÊ-VJT1FESFJSB.BTTB 39. Deficiencia y retraso mental 593 "MCFSUP-BTB 40. Psiquiatría del anciano 615 -VJT"HÛFSBP SUJ[ 6. PSIQUIATRÍA Y CONTEXTOS ESPECÍFICOS 635 $PP 3%*/"%P 3"OUPOJP-PCP 41. Patologías psicosomáticas 641.BOVFM7BMEÊT.JZBS 42. Psiquiatría de enlace 651 "OUPOJP-PCPZ"OUPOJP$BNQBZP Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 17 19/1/09 12:53:18 18 Manual de psiquiatría 43. Manejo terapéutico en urgencias psiquiátricas 661 +PTÊ.BOVFMP MJWBSFT%ÎF[Z#FBUSJ[1JOBM'FSOÃOEF[ 44. Salud mental, ética y derecho 677 'SBODJTDP5PSSFT(PO[ÃMF[ 45. Psiquiatría legal y forense 687 +VBO+PTÊ"SFDIFEFSSB"SBO[BEJ 46. Psiquiatría y migración 695 +BWJFS(BSDÎB$BNQBZP 47. Prevención y promoción en salud mental 701 "MCFSUP'FSOÃOEF[-JSJB .BSJBOP)FSOÃOEF[.POTBMWFZ-MVJT-BMVDBU+P 7. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS 711 $PP 3%*/"%P 3$SJTUPCBM(BTUÓ 48. Ansiolíticos e hipnóticos 717.BOVFM(VSQFHVJ'FSOÃOEF[EF-FHBSJB 49. Antidepresivos y estimulantes 727 $SJTUPCBM(BTUÓZ7ÎDUPS/BWBSSP 50. Antipsicóticos 739 7ÎDUPS1ÊSF[4PMÃ +VBO$BSMPT1BTDVBMZ3PTBSJP1ÊSF[&HFB 51. Eutimizantes 757 (BCSJFM3VCJPF*TBCFM.BSUÎOF[(SBT 52. Prescripción de psicofármacos en la infancia y la adolescencia 771 +PTÊ-VJT1FESFJSB.BTTBZ.POTFSSBU(SBFMM#FSOB 53. Potenciadores cognitivos y antidemencia 783.BOVFM.BSUÎO$BSSBTDP 54. Terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y psicocirugía 793 TDBS"MDPWFSSP'PSUVOZ .FSJUYFMM$FOUFOP$BTBOPWBT #BSUPMPNÊ'JPM#VTRVFUT ¶ Z&NJMJP3PKP3PEFT 8. TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS Y OTRAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES 821 $PP 3%*/"%P 3"MCFSUP'FSOÃOEF[-JSJB 55. Psicoterapias dinámicas e interpersonales 827.JHVFM¦OHFM(PO[ÃMF[5PSSFT 56. Psicoterapias individuales cognitivas y conductuales 837 &MJTBSEP#FDPÒB*HMFTJBT 57. Psicoterapias familiares y de otros sistemas 851 +VBO-VJT-JOBSFT Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 18 19/1/09 12:53:18 Índice de capítulos 19 58. Psicoterapia de grupo 859 +PTÊ(VJNÓO6HBSUFDIFB 59. Rehabilitación psiquiátrica y orientación a la familia 869.BSÎB'F#SBWPP SUJ[ 9. GESTIÓN DE RECURSOS Y MODELOS ASISTENCIALES 887 $PP 3%*/"%P 3"&VEPYJB(BZ1BNPT 60. Recursos, oferta asistencial y evaluación 893 -VJT4BMWBEPS$BSVMMBZ+PTÊ(VJNÓO6HBSUFDIFB 61. Modelos asistenciales y relación entre atención primaria y atención especializada 907.BSJBOP)FSOÃOEF[.POTBMWF "MCFSUP'FSOÃOEF[-JSJBZ+PTÊ$BSNPOB$BMWP 62. El proceso asistencial trastorno mental grave (TMG) 921 &VEPYJB(BZ1BNPTZ'SBODJTDPEFM3ÎP/PSJFHB 10. INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA 941 $PP 3%*/"%P 3$FMTP"SBOHP 63. Psiquiatría basada en la evidencia 945 "HVTUÎO(ÓNF[EFMB$ÃNBSB 64. Estrategias de investigación epidemiológica y social 957 -VJT(BJUF1JOEBEP +BWJFS7Ã[RVF[#PVSHPOZ+PTÊ-VJT7Ã[RVF[#BSRVFSP 65. Investigación básico-molecular y modelos de animales en psiquiatría 965 +PSHF.BO[BOBSFT3PCMFT 66. Investigación etiológica y patogénica aplicada a la clínica psiquiátrica 977 %BWJE'SBHVBTZ$FMTP"SBOHP 67. Metodología de la investigación en psicoterapia 995.BOVFM(ÓNF[#FOFZUP ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 1007 Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 19 19/1/09 12:53:19 Bases de la psiquiatría 1 Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 21 19/1/09 12:53:20 Bases de la psiquiatría Coordinador: Julio Sanjuán Una de las mayores dificultades de la psiquiatría humano se caracteriza por tener un periodo de ma- como disciplina es el problema para definir los lí- duración-desarrollo especialmente largo (el más lar- mites de la misma. En cualquier otra especialidad go de todas las especies animales conocidas). Du- médica el apartado dedicado a las “bases” es casi rante ese largo periodo de crecimiento el ambiente siempre bastante concreto. Por ejemplo, si se tra- va moldeando desde el nacimiento a la vejez, las ta de un manual de cardiología, las bases de esta características específicas de cada cerebro. Aun- disciplina son la anatomía y la fisiología del sistema que hay variaciones en la estructura de cualquier cardio-circulatorio. La razón es simple, la mayoría órgano entre animales de una misma especie, es de las especialidades médicas se centran en las al- el cerebro el que presenta siempre una mayor va- teraciones de un órgano o un sistema fisiológico, riabilidad en respuesta a los cambios ambientales, una etiología bien definida (microbiología), un siste- pues como dijo Alleman: “el cerebro existe porque ma diagnóstico (radiología) o terapéutico (farmaco- el ambiente cambia, no habría necesidad de cere- logía) específico. Las bases de las mismas son, por bro en un ambiente totalmente estable”. Dicha va- tanto, el conocimiento del funcionamiento normal riabilidad cerebral es máxima en la especie humana. de cada uno de estos sistemas. No puede haber un Cada cerebro humano recibe, desde el nacimiento, conocimiento fisiopatológico, en ninguna de estas unos códigos (“software”) tanto emocionales como especialidades, sin un previo dominio de la fisiolo- cognitivos que marcan su arquitectura y su funcio- gía. Con la psiquiatría las cosas no son tan fáciles. namiento posterior. En otras palabras, cada cerebro Se suele definir la psiquiatría (del griego psiqué, se moldea y aprende a comunicarse con miembros alma, e iatréia, curación) como la rama de la medici- na que se especializa en la prevención, evaluación, de su propia especie en un lenguaje específico. diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los tras- También se modifica para percibir el entorno social tornos mentales. Siguiendo el razonamiento anterior y ambiental dentro de un sistema o código particu- las bases de la psiquiatría deberían ayudarnos, por lar. Es a este código-aprendido que esculpe nuestro tanto, a tener un conocimiento de cómo funciona la cerebro desde el nacimiento a lo que normalmente mente normal. Pero es aquí donde encontramos el denominamos “cultura”. principal obstáculo. Lo que denominamos “mente” es algo mucho más complejo y difícil de estudiar La cuestión clave para cumplir los objetivos de un que cualquiera de los otros sistemas funcionales manual como éste es: ¿cuál es el conocimiento antes mencionados. Asumiendo que el cerebro es de los aspectos básicos de nuestra disciplina que la base de la mente, no nos vale sólo con tener un “inexcusablemente” debe dominar un médico que conocimiento de la fisiología cerebral. El cerebro quiera formarse en psiquiatría? Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 23 19/1/09 12:53:20 24 Julio Sanjuán Centrándonos en primer lugar en los aspectos bio- ellas son amplísimas e imposibles de abarcar en pro- lógicos, dichos conocimientos básicos empiezan en fundidad. En los capítulos de este primer bloque se la anatomía, la fisiología y la neuroquímica cerebral. presenta una asequible puesta al día de muchos de Pero hay que recordar que en los últimos años se los aspectos mencionados. ha producido una verdadera revolución en el campo de las neurociencias y de la genética. En lo que se El contenido de este primer apartado se divide en 10 refiere a las neurociencias, contamos con técnicas capítulos. Los dos primeros capítulos están centra- de neuroimagen que permiten el estudio estructural dos en aspectos históricos de la psiquiatría y en las (tomografía axial computerizada, morfometría por bases psicológicas; los capítulos 3 al 5 abordan los resonancia magnética) y funcional (tomografía de aspectos psicológicos y sociales, los capítulos 6 y emisión de positrones, magneto-encefalografía, re- 7 presentan las bases neuroanatómicas y neurofisio- sonancia magnética funcional) del cerebro humano lógicas de los circuitos cerebrales; finalmente los 3 in vivo. Más aún, podemos hacer un análisis de la capítulos finales desarrollan los aspectos biológicos composición metabólica cerebral en áreas específi- y genéticos, que interactúan en la relación del psi- cas (espectroscopía por resonancia magnética) sin quismo con lo ambiental. ninguna intervención cruenta sobre el paciente. El capítulo 1 de Filiberto Fuentenebro está dedicado Los avances en el campo de la genética molecular a la historia de la psiquiatría. Este capítulo aborda, han sido, si cabe, todavía mucho más espectacula- de forma diferente a la habitual, el devenir de nuestra res. Desde la secuenciación de todo el genoma hu- disciplina. Siguiendo las directrices del profesor Be- mano en el año 2001, hemos pasado de los estudios rrios, se analizan en primer lugar las diversas estra- de asociación caso-control con unos pocos polimor- tegias historiográficas y sus instrumentos. Después fismos, a poder analizar globalmente todo el genoma de un breve comentario sobre el nacimiento de la (lo que hoy se denomina estudios de genoma amplio). psiquiatría como disciplina, se repasan las diferen- Podemos también conocer los cambios globales en tes “historias” ligadas a la psiquiatría. Repasando de la expresión génica (transcriptómica) y su relevancia forma sucinta pero rigurosa los aspectos históricos en la aparición de determinadas patologías. de la psiquiatría ligados a: las instituciones, la litera- tura y la filosofía. Acaba el capítulo con una obligada En relación a los aspectos psico-sociales los avan- mención a la historia de la psiquiatría en España. ces, si bien quizás no tan bruscos, han sido sin duda muy notables. La dificultad en la aproximación psi- El capítulo 2 de Begoña Olabarría se centra en la cológica reside en la multitud de escuelas diferen- descripción de las aportaciones realizadas desde las tes que han tratado de ofrecer una explicación del principales escuelas de la psicología. Es un capítu- funcionamiento de la mente. Con todo, tenemos hoy lo especialmente importante para el recién llegado en día importantes conocimientos en el campo del a nuestra disciplina. Como hemos comentado an- desarrollo infantil tanto en el plano cognitivo como tes, una de las diferencias entre la psiquiatría y otras emocional. La sociología y la antropología cultural especialidades médicas es que hay muchas formas juegan un papel cada vez más relevante en la prác- de entender o teorizar sobre el funcionamiento de la tica clínica, por el aumento de la inmigración, en la mente. La psicología y también la psiquiatría requie- comprensión de las diferencias según el bagaje cul- ren por ahora de apellidos (conductista, psicodiná- tural, en las formas de presentación de la psicopato- mica, biológica, sistémica, etc.). Es importante que logía. No hay que olvidar tampoco que hoy por hoy el médico que inicie la especialidad, aunque sienta es, sin duda, la epidemiología la que ha trazado los una cierta inclinación por alguna de estas escuelas, datos más seguros sobre aspectos básicos de mu- intente comprender lo que aportan cada una de ellas chos trastornos mentales. sin desecharlas de entrada. En mi opinión, ha sido quizás el dogmatismo doctrinal de algunas escuelas Todas estas disciplinas son importantes en la forma- uno de los mayores males que ha sufrido y todavía ción del futuro psiquiatra. Desgraciadamente todas sufre la psiquiatría. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 24 19/1/09 12:53:20 Bases de la psiquiatría 25 En el capítulo 3, Mª Teresa Miró introduce las nue- comprensión de todos estos sistemas es esencial si vas tecnologías de la comunicación y cómo los avan- el futuro psiquiatra quiere tener un conocimiento de ces en las neurociencias están abriendo paso a una los mecanismos de acción de los fármacos que va a nueva forma de representar la realidad psicológica: utilizar. mindfulness. Esta forma de consciencia, orientada hacia el presente y enraizada en la corporalidad y en En el capítulo 8, Beatriz Rodríguez, Alberto Fernández la intersubjetividad, resulta congruente con el tipo y Carmen Bayón abordan un tema de mucha actua- de representación de la realidad psicológica que de- lidad: la neurobiología de las relaciones interperso- manda nuestro tiempo histórico. En este capítulo se nales. Esta aproximación es sumamente importante revisan las distintas formas de representar la realidad pues intenta trazar un puente entre los aspectos bio- psicológica que han estado vigentes y que en la ac- lógicos y los psico-sociales. Curiosamente han sido tualidad apuntan hacia el desarrollo de mindfulness. algunos investigadores básicos (Kandel, Ledoux, Da- masio) los que desde las neurociencias han tratado En el capítulo 4, José Luis Graña y Juan Jesús Mu- de acercarse a la comprensión de aspectos tradicio- ñoz presentan el tema del desarrollo de la persona- nalmente explicados en el plano psicológico o social, lidad. Probablemente la cuestión sobre la que más se ha escrito en psicología. Analizan las definiciones como las emociones o el comportamiento interper- de temperamento y carácter y repasan los aspectos sonal. Los autores realizan un excelente resumen de esenciales del desarrollo que pueden explicar los di- algunas de las principales líneas de investigación en ferentes patrones de conducta. Termina el capítulo este campo. con una obligada y bien resumida exposición de las diferentes teorías de la personalidad. El lector intere- En el capítulo 9, Janet Hoenicka, María Aragüés y sado puede ampliar cualquiera de estos modelos en Roberto-Rodríguez Jiménez nos introducen en la las referencias seleccionadas al final del mismo. complejidad de la genética aplicada a los trastornos psiquiátricos. Toda la primera parte está dedicada En el capítulo 5, Idoia Gaminde aborda la importan- a los aspectos básicos de la genética mendeliana. cia de los aspectos sociales en la enfermedad men- Posteriormente los autores entran en la explicación tal. En dicho capítulo se analizan dos de los estudios de las variaciones individuales a partir de la heren- clásicos sobre los aspectos sociales y la enfermedad cia compleja multifactorial. En un tercer apartado se mental: los estudios de Durkhein sobre el suicidio y revisan las principales estrategias en el estudio de los de Brown y Harris sobre la importancia de los la genética de los trastornos psiquiátricos (los estu- acontecimientos vitales en la depresión. Dichos tra- dios de ligamiento y los estudios de asociación). El bajos sirven de punto de partida para entender las capítulo termina con unas recomendaciones sobre el dificultades metodológicas en establecer relaciones consejo genético. causales entre los aspectos macro y micro sociales y la enfermedad mental. Por último en el capítulo 10, Olga Rivero y yo mismo, intentamos abordar un tema que todo el mundo reco- El capítulo 6, de Guillermo Ponce y Tomás Palomo, noce como importante, pero que sólo recientemente desarrolla los aspectos anatómicos del sistema ner- se ha empezado a estudiar en psiquiatría de forma vioso central, las distintas regiones cerebrales y los empírica: la interacción entre los genes y el ambien- principales circuitos cerebrales. te. En dicho capítulo se expone en primer lugar cómo Estos aspectos son completados por Francesc Arti- ha ido variando la importancia de los aspectos gené- gas y Cristina Suñol que realizan, en el capítulo 7, un ticos y ambientales a lo largo de la historia. Después, difícil resumen de la neuroquímica cerebral. El capí- los modelos generales de interacción genético-am- tulo es una excelente puesta al día de nuestros co- biental. Termina el capítulo señalando las principales nocimientos sobre los principales sistemas de neu- líneas de investigación en interacción genes-ambien- rotransmisión: glutamato, gaba, monoaminas, etc. La te en la actualidad en psiquiatría. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 25 19/1/09 12:53:21 26 Julio Sanjuán El presente bloque de capítulos constituye un buen resumen de algunos de los aspectos básicos de la psiquiatría. Sería una ingenuidad decir que con lo que aquí está escrito ya están sentadas las bases de la psiquiatría. Los límites de nuestra disciplina son tan amplios, que sólo el interés y la curiosidad indi- vidual puede definir hasta dónde quiere o necesita un psiquiatra en formación profundizar en algunos de los aspectos aquí mencionados. Estos capítulos constituyen, en cualquier caso, un excelente punto de partida y un primer paso para abrir el apetito a mentes más inquietas. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 26 19/1/09 12:53:21 Historia de la psiquiatría 1 Filiberto Fuentenebro de Diego Al Profesor G. E. Berrios, maestro, en su jubilación “…a pensar de ti enseñado…” 1. INTRODUCCIÓN rico en psiquiatría. Esta perspectiva la entendemos más útil para los residentes a los que va dirigido Entender y analizar la historia de la psiquiatría como este texto por cuanto pretende despertar en ellos especialidad médica requiere, indica Pichot, distin- el interés en esta parcela de la psiquiatría y darles guir “entre la historia de la psiquiatría como rama unas pequeñas herramientas de trabajo. El psiquia- especializada de la medicina y la historia del co- tra clínico debe comprender que está subsumido en nocimiento médico psiquiátrico, que se remonta a el lecho conceptual e histórico de su propia discipli- la antigua Grecia y al nacimiento de la ciencia mé- na y para entender ésta le es menester analizar su dica. Durante más de dos milenios hubo médicos esqueleto teórico y su desarrollo. que observaron y trataron enfermedades mentales, y se crearon centros e instituciones para acoger a Supone, en todo caso, un intento de dar a conocer los “lunáticos” y “dementes” ; pero lo cierto, como al lector lo que bien podría denominarse “la historia señala atinadamente Kraepelin ,es que la psiquia- intelectual de la historia de la psiquiatría”. tría no era una verdadera especialidad médica”1. No obstante, el canon historiográfico quiere que sea Pinel quien, en el contexto especial del asilo 2. ESTRATEGIAS HISTORIOGRÁFICAS de Bicêtre en 1789, comenzara la noble práctica de “consolar y clasificar” los alienados a su cuidado. Berrios ha profundizado de forma magistral en la aproximación historiográfica más seminal para el Surge, a partir de ese momento, una periodización clínico: la historia conceptual. El autor cambrigense de las etapas a recorrer en psiquiatría social, farma- entiende ésta como la disciplina que centra su ac- cológica y psicodinámica para unos historiadores; tividad en cuatro marcos específicos: la psicopato- filantrópica, clínica, anatomo-clínica, psicopato- logía descriptiva, análisis de las teorías etiológicas, lógica y biológica para otros, dependiendo de las patogénesis y taxonomía6. claves contextuales que se quieran adoptar en la perspectiva de lo pretérito y que el lector interesa- La psicopatología descriptiva es definida como un do puede encontrar en cualquier narración al uso: lenguaje descriptivo, que abarca un léxico, sintaxis desde la vívida de Kraepelin, el texto breve de Ac- y reglas de aplicación e impone orden en un univer- kerknecht, pasando por la whig de Alexander a la so comportamental complejo. La patogénesis es la investigación trabajada de Ellenberger. Por eso 2-5 vía por la que determinados mecanismos cerebrales en las líneas que siguen nos centraremos más en alterados generan síntomas mentales. Esto no es las estrategias y corrientes del pensamiento histó- entendido de una forma crudamente mecanicista Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 27 19/1/09 12:53:21 28 Filiberto Fuentenebro de Diego sino que los fenómenos psiquiátricos “son la ex- 3. HISTORIOGRAFÍA PSIQUIÁTRICA: 1 presión final de señales biológicas moduladas por gramáticas personales y culturales”6. Y, por último, LOS INSTRUMENTOS la taxonomía atiende a las reglas que gobiernan las Como hemos subrayado en otro lugar7 en el mo- clasificaciones de las enfermedades. mento actual convergen una serie de propuestas, desde diferentes laderas metodológicas, que dotan Histórica y conceptualmente la psicopatología des- de un profundo calado a la historiografía psiquiá- criptiva (en cuanto semiología) debe mucho a las trica. Para el lector discreto que se inicia en este corrientes lingüísticas del siglo XVIII. Las teorías ámbito sugeriremos algunos de los libros, trabajos y etiológicas y la patogénesis a los avances de la me- revistas que propician la inmersión en este campo. dicina general, anatomía patológica y teorías psico- lógicas del XIX. Por su parte la taxonomía está vin- r* VTLUaHUKV JVU SVZ [YHIHQVZ WPVULYVZ KL YL- culada a las metáforas generativas sobre el sentido copilación de textos clásicos hay que mencio- del orden producidas en los siglos XVII y XVIII. nar los de Richard Hunter e Ida MacAlpine8 recorriendo tres siglos de psiquiatría y los vo- En todo caso, concluye Berrios, será de nuevo el si- lúmenes colectivos (The anatomy of madness) glo XIX el que contemple los grandes cambios que de Bynum, Porter y Shepherd9. Las monografías sobre temas clínicos encuentran su expresión habrían de tener una importancia determinante en la en los trabajos interesantes de Jackson10 so- psiquiatría, a saber: la trasformación del concepto bre la melancolía, con el estudio de su termi- multiforme de “locuras” en el restrictivo de psicosis; nología diacrónica, metáforas generativas de su el estrechamiento, como categoría general, del con- estudio y teorías explicativas desde la Grecia cepto de “neurosis” y, por último, la fragmentación y Roma clásicas hasta nuestros días. O el de de las antiguas descripciones monolíticas de la lo- Mark Micale11 sobre la histeria en un recorrido cura en lo que llamamos síntomas mentales. monumental desde su “historia intelectual” a las “culturas” de la histeria. Como regla de oro y para evitar confusión, enfoques anacronísticos o psicohistoricismos banales, el es- r3HMY\J[©MLYHKPHS¥J[PJHLU[YLSHZWLYZWLJ[P]HZT¥- tudioso de la historia de la psiquiatría debe siempre dicas y sociales enmarca la considerada visión mantener separadas en su aproximación lo que es internalista: a partir de la historia desarrollada la historia de los términos, de los comportamientos por los clínicos y que es una historia conceptual y de los conceptos en psicopatología y psiquiatría. de los síntomas, síndromes y enfermedades, como supone la obra monumental de Berrios Respecto a la protohistoria de la disciplina, como The history of mental symptoms. Descriptive indica el autor precitado, la creación de la psicopa- psychopathology since the nineteenth century12. tología descriptiva llevó unos 100 años. Comenzó Por su parte la corriente externalista ofrece una durante la segunda década del siglo XIX y fue com- reflexión desde una aproximación fundamental- pletada justo antes de la primera guerra mundial. Ha mente historicista o social13,14. Ambas se han cambiado poco desde entonces. Esto significa que complementado, como lo demuestra la publica- el éxito de los esfuerzos clínicos y de investigación ción de la revista History of Psychiatry (fundada actuales dependen en gran medida de la maquina- y editada por Berrios y Porter), o determinados ria conceptual construida durante el XIX. En este trabajos sobre una serie de temas clínicos, ela- sentido no deja de admirarnos cómo lograron los borados desde los dos enfoques, en el caso del alienistas del siglo XIX establecer, en condiciones volumen A history of clinical psychiatry15. precarias y con observaciones de pacientes insti- tucionalizados, descripciones estables y clasifica- r+P]LYZVZ [YHIHQVZ JVUTLTVYH[P]VZ OHU L_WSV- ciones y organizar un corpus psicopatológico válido rado la emergencia del discurso psiquiátrico y hasta hoy día. sus instituciones. Baste señalar los de Berrios Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 28 19/1/09 12:53:22 Historia de la psiquiatría 29 y Freeman y Freeman y Berrios16,17 dedicados a de ofrecer una historia holística de la psiquia- rememorar 150 años de la psiquiatría británica y donde se aborda el nacimiento de instituciones tría. Baste señalar el ya clásico de Dörner o el excelente de Engstron26,27 que reconstruye la 1 nosocomiales y gremiales como el Royal Colle- topografía intelectual del XIX, el lugar de las fi- ge of Psychiatrists. guras señeras (Griesinger, Kraepelin, Binswan- ger y su Weltanschauung) así como la historia r3H JVU[YPI\JP®U MYHUJLZH LU LS JHW©[\SV KL SH de las clínicas psiquiátricas universitarias en la recuperación histórica de autores, va desde apasionante edad de oro de la psiquiatría en la los años 30 del pasado siglo con Semelaigne 18 Alemania imperial. a los estudios contemporáneos de Pichot y de Postel y Quétel19,20. La figura de Pinel, como r+P]LYZHZ JVSLJJPVULZ OHU LTWYLUKPKV SH TLYP- es lógico, ha sido motivo frecuente de investi- toria labor de rescatar del olvido a los clásicos gación21-23 y la dedicación a su obra por parte (muchos de ellos nuestros contemporáneos) y de autores como Weiner (Comprende et soig- su obra. A destacar L´Harmattan o Les Empê- ner) es fundamental para entender el Zeitgeist cheurs de penser en rond y los Cornell studies pineliano. Bercherie se detiene en la historia in the history of psychiatry, junto a otros estu- y la estructura del saber psiquiátrico (autores, dios monográficos sobre determinados autores, nosología, clínica) génesis de los conceptos como De Clérambault o Henry Ey, por parte de freudianos y su inserción en el marco de las autores como Albernhe y Roux, Garrabé, Palem corrientes de la psicología positiva del siglo y Clervoy28. XIX así como su aportación a la psicologiza- ción de la histeria24. r+VZ H\[VYHZ ZVU M\UKHTLU[HSLZ LU SH YLJVUZ- 4. FIN-DE-SIÈCLE trucción de la historia de la psiquiatría fran- cesa. Nos referimos a Dora Weiner quién en La reflexión sobre ese momento histórico es parti- The citizen-patient 22 estudia el devenir de la cularmente interesante en tanto que contempla el enfermedad en el París revolucionario e impe- nacimiento de lo que podemos considerar la psi- rial analizando las políticas de salud en Fran- quiatría moderna. A los grandes clásicos del pen- cia durante la Revolución y bajo Napoleón y samiento psiquiátrico se van a incorporar una serie a Jan Goldstein. Esta última en Console and de epistemes que tratarán de iluminar una serie de classify ofrece el emerger del alienismo a lo 21 temas capitales que van desde la ubicua teoría de la largo del siglo XIX subsumiendo en su urdim- degeneración, la medicalización y psiquiatrización bre las diversas historias (intelectual, social y ulterior de una serie de desviaciones, la importancia política) que concurren en su determinación. de los estados de conciencia y sus alteraciones, el determinismo de la escucha frente a la mirada en la r7HYHSHWYVMLZPVUHSPaHJP®UKLSJVUVJPTPLU[VWZP- Viena de Freud o el París de Clerambault, etc. quiátrico y su consolidación gremial e institucio- nal resultó fundamental el nacimiento de la So- La teoría de la degeneración, omnipresente en la ciété Médico-Psychologique y la revista por ella literatura y en el alienismo como “the condition of promovida, Annales Médico-Psychologiques. conditions, the ultimate signifier in pathology,” devi- Ambas fueron los instrumentos necesarios para no denominador común de una cultura literaria, mé- vertebrar el naciente alienismo y dotarlo de un dica y antropológica y un crudo antecedente de los ente corporativo y portavoz científico desde marcadores biológicos29. 1843 hasta el momento actual25. Ian Dowbiggin además de su interés, como se ha r3VZ[YHIHQVZKLSVZH\[VYLZHSLTHULZOHUYLÉL- dicho, en el emerger de la profesionalización del jado un alto interés académico, en un intento alienismo aborda, asimismo, en Inheriting madness, Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 29 19/1/09 12:53:22 30 Filiberto Fuentenebro de Diego el gran debate entre las ideas acerca del tratamien- Siguiendo el célebre dictum esquiroliano: “Une 1 to moral, somaticismo y degeneracionismo. 25 maison d´aliénés est un instrument de guérison”35. En cuanto a la conciencia hemos destacado en otro A esta literatura cabría añadir la del enfermar psíqui- lugar la importancia de autores preteridos, como co en otras instituciones peculiares y que ha produ- Blondel, recalcando la importancia de la determi- cido trabajos magníficos como los de Antonio Lina- nación contextual (la universidad del Estrasburgo ge en su análisis de la acedia o neurosis claustral36. de entreguerras en este caso)30. Tony James, res- No cabe duda de que el estudio del monacato en pecto a los estados alterados de conciencia, revisó tanto microsociedad letrada y con amplia introspec- fenómenos como los sueños, el sonambulismo, el ción sobre los estados mentales de los profesos éxtasis o las alucinaciones en algunos escritores es sumamente iluminadora en sus narrativas de la franceses del XIX fundamentalmente en la relación melancolía. entre sueño y locura31. Los fundamentos de la nueva criminología y el de- bate médico-legal que rodeó la relación entre cri- 6. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA men y locura en Francia, entre 1880 y 1914 han sido Y LITERATURA analizados por Ruth Harris32. Este apartado nos remite a veces a una serie de Breaking the codes de Ann-Louise Shapiro es más trabajos endebles de psicohistoria por ser un cam- que un mero informe médico legal sobre la crimina- po abonado a lecturas superficiales, éxito editorial lidad femenina en el fin-de-siècle33. Supone una his- fácil o por el morbo que concurre en muchos de sus toria cultural de ese periodo en el que a través del temas. En todo caso hay que destacar algunos tra- “problema” de la criminalidad femenina se estudia bajos monográficos muy relevantes como el monu- el lugar de la mujer en la sociedad francesa y en sus mental de Jean Rigoli sobre el delirio en la literatura transformaciones sociales. francesa del XIX en el que en la perspectiva de una historia intelectual y cultural intenta comprender el cruce entre alienismo, retórica y literatura37. 5. HISTORIA DE LAS INSTITUCIONES Séverine Jouve en Obsessions et perversions dans En el campo del análisis histórico de las institucio- la littérature et les demeures à la fin du dix-neu- nes merece destacarse el trabajo consagrado por vième siècle reúne una serie de temas, desde el Jean Delamare y Thérèse Delamare-Riche al Hospi- imaginario decadente a las metáforas de la imagen tal de Bicêtre: Le grand renfermement. Histoire de del cuerpo o del alma, pasando por los consabidos l´hospice de Bicêtre 1657-1974 donde se estudia el tópicos de la misoginia y las atmósferas arquitec- microcosmos custodial con el ritmo de los trabajos tónicas febriles o “malditas” en la estela literaria de y los días34. Mario Praz38. No menos interés suscita investigar los lugares de A este grupo de estudios interdisciplinares entre li- encuentro entre el alienismo y la arquitectura, en el teratura y psiquiatría hay que añadir alguna reflexión sentido de advertir la evolución diacrónica entre los respecto a nuestro siglo aúreo, como el de Christine “programas” arquitectónicos de los comitentes para Orobitg sobre Garcilaso y la melancolía, donde se ubicar la enfermedad y las realizaciones arquitectó- plantea, desde la polisemia del término en el Siglo nicas llevadas a cabo. Ejemplar es, en este sentido, de Oro, su semiología y las voces poéticas que van el trabajo de Fussinger y Tevaearai, sobre diversas a dar cuenta de ella a través del análisis textual de instituciones suizas, en un encuentro entre los “lu- ese gran “profesor de melancolía” que fue el poeta gares de la locura” y los “monumentos de la razón”. toledano39. Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 30 19/1/09 12:53:22 Historia de la psiquiatría 31 Es éste, el de la melancolía, tema que ha atraído a Mención especial requiere la obra de Lantéri-Laura. estudiosos desde muchos ángulos tratando de en- tender la enfermedad “desde Aristóteles a Kristeva” Además de sus trabajos en el área de la historia conceptual y del análisis epistemológico, como el 1 en sus vertientes literarias, artísticas e iconográfi- Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría mo- cas. Destaquemos la obra excelente de Klibansky, derna, su incursión en la historiografía psiquiátrica Panofsky y Saxl 40 así como la de Radden , sin olvi- 41 revela una gran profundidad. Un ejemplo de esto lo dar la historia de su tratamiento en la tesis de Sta- supone su historia conceptual de las alucinaciones robinsky42. y la Histoire de la phrénologie, donde plantea un recorrido desde Gall hasta la psicopatología actual. La medicalización de las perversiones encuentra su lugar en Lecture des perversions y sus Recherches 7. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA, psychiatriques constituyen una aportación cardinal EPISTEMOLOGÍA Y FILOSOFÍA sobre temas tan importantes como el lenguaje, los delirios y la semiología, respectivamente52-55. Constituye un apartado heteróclito en el que concu- rren el debate filosófico, la crítica more foucaultiana En la misma línea de reflexión histórico-conceptual y sociológica y que ha enriquecido notablemente sobre la clínica se sitúa el trabajo de Garrabé sobre un debate de ideas de gran aliento intelectual. La 43 la esquizofrenia, en un recorrido que abarca desde misma obra de Foucault ha devenido, en este senti- la conceptualización kraepeliniana de la dementia do, objeto de estudio en los trabajos de Gutting44 o praecox a las formas de pensamiento y existencia en los ensayos dedicados a conmemorar los treinta esquizofrénicas56. años de aparición de Histoire de la folie45. Las respuestas sociales a la locura tratando de es- tablecer una sociología histórica de la psiquiatría de 8. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA carácter radical, social order/mental disorder, se EN ESPAÑA encuentra en los trabajos de Scull en un intento de analizar “la más solitaria de las aflicciones pero la No podemos cerrar estas líneas sin hacer referencia más social de las enfermedades” 46,47. a la aportación española a la historia de la psiquia- tría. A los trabajos iniciales sobre la psiquiatría del Gauchet y Swain han centrado su lectura crítica en XIX de Peraza de Ayala57 y de Peset Llorca58 se aña- los denominados “mitos del origen” de los fundado- den los de Gracia Guillén59 sobre las escuelas de res del alienismo, fundamentalmente Pinel y Esqui- Madrid y Barcelona, que contribuirán a la difusión y rol. Gladys Swain, por su parte, inició y continuó 48 el comienzo de la enseñanza oficial de la psiquiatría el desbrozamiento de la leyenda filantrópica de los en las facultades de medicina, y los de Ullesper- “orígenes” del alienismo. Jackie Pigeaud restaura 49 ger60, Dieckhöfer61 y Comelles62 entre otros. los tanteos intelectuales y las doctrinas de las que

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