Clase 4: Radiología Cardiovascular - Curso Superior de Cardiología PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 8 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CLASE 4: RADIOLOGÍA CARDIOVASCULAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Condiciones técnicas...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 8 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CLASE 4: RADIOLOGÍA CARDIOVASCULAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Condiciones técnicas 1 Evaluación 2 Evaluación del estado de vascularización pulmonar 2 Siluetas 2 Lactante 2 Niño 4 Adolescente 5 Relación cardiotorácica 6 Agrandamientos cavitarios 7 Agrandamiento de la aurícula derecha moderado en el lactante 7 Dilatación del ventrículo derecho 8 Hipertrofia del ventrículo derecho 9 Hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo 9 Agrandamiento biventricular en el lactante 10 Morfologías características 10 Conclusiones 12 Bibliografía 12 CLASE 4 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS  INTRODUCCIÓN La radiografía de tórax es un examen complementario que forma parte de los pilares para llegar al diagnóstico de una cardiopatía congénita, contribuyendo aproximadamente en un 10%. Se pide el par radiográfico, frontal y perfil izquierdo, aunque en la práctica se solicita solamente el frontal y en algunas ocasiones se solicita el perfil izquierdo con relleno esofágico. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Señalar las condiciones técnicas para la realización de la radiografía de tórax. Describir los aspectos que permite evaluar dicho examen. Conocer los agrandamientos cavitarios que se pueden detectar a partir del uso de esta técnica diagnóstica. CONDICIONES TÉCNICAS Para poder realizar una buena evaluación de la placa de tórax, esta debe reunir las siguientes condiciones técnicas: → La distancia foco-película debe ser de 1,85 m, es decir, una telerradiografía de tórax, salvo en las unidades de terapia intensiva, donde se tienen recién nacidos en incubadoras, allí la distancia puede reducirse a 1,20 m. → Alineamiento frontal: no debe ser una placa rotada. → Alineamiento horizontal: no debe tener un foco bajo o alto. → Momento respiratorio: debe hacerse el disparo al final de la inspiración. Esto es muy difícil en recién nacidos, en lactantes y en niños pequeños (a veces, la placa sale espirada). Se dice que está bien inspirada cuando se cuentan seis arcos costales anteriores hasta el diafragma u ocho arcos costales posteriores. → De pie o suspendido. → Los omóplatos no deben cubrir las playas pulmonares. → En frontal: incidencia dorsoventral. Las siguientes tres condiciones dependen de la superficie corporal: → Tiempo de exposición. → Intensidad radiante. → Tiempo de revelado. CLASE 4 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 1  EVALUACIÓN En la radiografía de tórax se evalúan los siguientes aspectos: → Tamaño, forma y ubicación del corazón: se verifica que el tamaño sea normal, o si se observa cardiomegalia. Sobre la forma, que esta sea habitual; respecto a la ubicación, si está en levocardia, que es lo más frecuente, en mesocardia o en dextrocardia. → Estado de la vascularización pulmonar: si tiene normoflujo pulmonar, signos de hiperflujo pulmonar o incluso signos de hipoflujo pulmonar. → Situs toracoabdominal: si se verifica que se presenta el corazón en levocardia, el hígado a la derecha y la cámara gástrica a la izquierda, se puede decir que es un situs toracoabdominal solitus. → Presencia de signos de circulación colateral: por ejemplo, el socavamiento del borde inferior de las costillas (signo de Roesler) en niños mayores de 6 años con coartación de la aorta que desarrollan circulación colateral. → Signos de toracotomía: por ejemplo, signos de esternotomía con sutura. → Signos de cateterismo terapéutico: a veces se puede observar el dispositivo de cierre, por ejemplo, de un ductus arterioso. Evaluación del estado de vascularización pulmonar Para realizar dicha evaluación, se realiza una línea horizontal que divide a los campos pulmonares en un campo superior y un campo inferior: → La relación normal es 2:1 en el campo inferior con respecto al superior. → Cuando la relación es mayor, se dice que existe un hiperflujo pulmonar activo. → Cuando está invertido (p. ej., 1:2), puede existir hipertensión venocapilar pulmonar. Trazando dos líneas verticales, se divide en tres tercios a los campos pulmonares: → Interno: se incluyen los hilios pulmonares: Relación arteria-bronquio: 1,5:1 normal. Relación arteria-tráquea: 0,8:1 normal. → Medio: aquí normalmente se observa vascularización con relación 2:1 a favor de los campos inferiores. → Externo: normalmente, no se observa vascularización en la periferia, salvo en los ángulos costofrénicos. SILUETAS Lactante A continuación, se ve un esquema de frente y perfil en una placa de tórax de un lactante (figura 1). CLASE 4 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 2  Figura 1. Silueta del lactante. No se reconoce la compresión aórtica. Pedículo vascular ensanchado. No se ven los hilios pulmonares. Se puede observar que no se reconoce la compresión aórtica y el pedículo vascular está ensanchado por la presencia del timo, que normalmente se encuentra hasta alrededor del año, pero a veces puede verse en niños más grandes (de hasta 2,5 años a 3 años). No se ven los hilios pulmonares. En el perfil, se tiene un tórax en tonel con aumento en el diámetro anteroposterior. El mediastino anteriosuperior va a estar ocupado por el timo (no va a haber aire). Como se ve en el perfil, solo el tercio inferior del esternón está en contacto con la estructura anatómica anterior del corazón, que en este caso es el ventrículo derecho. Se ve que las vértebras no tienen la forma definida del niño mayor o del adolescente. A continuación, se presentan otras imagenes de lactantes (figura 2 y 3). Figura 2. Imágenes de placas de un lactante. a. Se ve una placa de frente con una punta levantada y redondeada que simula un Fallot y a la izquierda, donde señalan las fechas, un timo en chimenea; b. Perfil. Tal como señalan las fechas, el mediastino anterosuperior está ocupado por el timo; c. Oblicua anterior izquierda, donde también se ve el mediastino anterosuperior ocupado por el timo; d. La última placa parece una grave cardiomegalia, pero que no es más que una grosera hipertrofia del timo sin cardiopatía estructural. CLASE 4 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 3  Figura 3. Otras imágenes de placas de un lactante a. Lactante con comunicación interauricular a los 3 meses de vida, en donde no se observa el hilio derecho; b. El mismo paciente al año y medio de vida con el hilio derecho visible y signos de hiperflujo pulmonar. Niño En la silueta del niño presentada a continuación, se ve que el pedículo vascular es más angosto. Aparece el hilio pulmonar derecho y en el perfil se observa que las vértebras ya van tomando la forma más normal del adulto joven y el diámetro anteroposterior disminuye (figura 4). Figura 4. Silueta del niño. Pedículo vascular más angosto. Aparece el hilio pulmonar derecho. En el perfil, la arteria pulmonar derecha atraviesa por el medio de la llamada ventana aórtica del cayado aórtico (figura 5). CLASE 4 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 4  Figura 5. Radiografía de un niño de 5 años en frontal y perfil normal. Adolescente En la silueta del adolescente se delimitan bien los bordes cardíacos y aparecen los dos hilios pulmonares (figura 6). Figura 6. Silueta del adolescente. Delimitación de los bordes cardíacos y aparición de los dos hilios pulmonares. En la imagen de perfil se ve la claridad en el mediastino anterosuperior por ausencia del timo, igual que en el niño; también se observa que las vértebras ya tienen una morfología bien rectangular, como en el adulto. En el adolescente aparece el talle cardíaco con dos bordes bien delimitados: a la derecha el inferior ocupado por la aurícula derecha (no ocupa más de un tercio del borde derecho) y el borde superior por el hilio y la vena cava superior (figuras 7 y 8). A la izquierda yendo de arriba hacia abajo se encuentra el botón aórtico, el arco medio formado por el tronco y la rama izquierda de la arteria pulmonar, el apéndice auricular izquierdo y el ventrículo izquierdo. CLASE 4 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 5  Figura 7. Talle cardíaco. Figura 8. Particularidades del tórax del niño mayor y del adulto. Las costillas están en posición más oblicua que en el lactante, al igual que la articulación costovertebral. La parrilla costal es de mayor consistencia; la tráquea se observa más alargada y de menor calibre; los bronquios principales también son de menor calibre; los hilios rebasan la sombra cardíaca, y hay una mayor capacidad de excursión del diafragma. RELACIÓN CARDIOTORÁCICA Se efectúa para evaluar el tamaño cardíaco. Para esto se hace la relación entre el diámetro transverso cardíaco y el diámetro transverso torácico y se multiplica por 100. Los valores/porcentajes obtenidos son acordes con la edad del paciente. Para realizar estas mediciones, se traza una línea vertical a través de las apófisis espinosas y a partir de ahí se traza el mayor diámetro hacia la derecha de la silueta cardíaca, que se llama punto A, y el mayor diámetro hacia la izquierda de la silueta cardíaca, que se llama punto B (figura 9). CLASE 4 | CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 6  El diámetro transverso torácico se determina con una línea horizontal a la altura de los diafragmas que llegue al borde interno de las costillas. Figura 9. Determinación de la relación cardiotorácica: a + b, diámetro transverso cardíaco. (DTT: diámetro transverso torácico) Relación cardiotorácica normal: → Recién nacido