Clase 6: Estimulación Cardíaca PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 6: ESTIMULACIÓN CARDÍACA ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 6: ESTIMULACIÓN CARDÍACA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Marcapasos 1 Definición 1 Características 1 Componentes 2 - Fuente de alimentación 2 - Interfase electrodo-miocardio 2 - Catéter electrodo de estimulación 3 Implante 5 Incisión 6 Ubicación 6 - Catéter ventricular 6 - Catéter auricular 7 Indicaciones más frecuentes de implante 7 Medición de umbrales 9 Código de letras 9 Asincronía ventricular y resincronización cardíaca 10 Innovaciones en dispositivos cardíacos 11 Leadless pacing 11 His pacing 12 - Estimulación septal 12 Conclusiones 13 Bibliografía 14 CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE  INTRODUCCIÓN En la presente clase, se describirán los sistemas de estimulación cardíaca mediante la utilización de marcapasos. Se presentarán sus características, su funcionamiento y su modo de implante. Para finalizar, se describirán las innovaciones en dispositivos cardíacos, que permiten la estimulación de diferentes áreas cardíacas de acuerdo con la necesidad del paciente. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Describir los usos y las características del marcapasos. Conocer de qué manera se realizan los implantes de marcapasos y las indicaciones más frecuentes. Indicar en qué consiste la asincronía ventricular y la resincronización cardíaca. Señalar las innovaciones disponibles en dispositivos cardíacos. MARCAPASOS Definición Un marcapasos es un dispositivo que asegura la presencia del ritmo cardíaco mediante impulsos eléctricos, dando al corazón una frecuencia cardíaca (FC) estable y adecuada. Un marcapasos tiene la capacidad no solo de provocar la contracción cardíaca (estimulación), sino también reconocer la actividad espontánea del corazón (sensado). Características En un marcapasos encontramos: → Sistema de estimulación eléctrica: Batería. Catéter. Interfase. Corriente de electrones. → Sistema de sensado: Filtros pasabanda (sensado a través de filtros). Análisis de la onda recibida. Condiciones para que una onda sea sensada: - Generar un voltaje suficiente. - Caer fuera del período refractario. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 1  Componentes Como se menciona precedentemente, los elementos básicos para lograr una estimulación cardíaca artificial son un generador de pulsos y un catéter o electrodo que transmita el impulso eléctrico hasta la cavidad cardíaca estimulada, para lograr finalmente la despolarización del músculo cardíaco. Si le tomamos una radiografía a un generador de marcapasos, podemos observar que se compone de una batería o fuente de energía, un circuito de estimulación y una entrada para conexión del o los catéteres según la modalidad de estimulación (figura 1). Figura 1. Partes del generador. Fuente de alimentación La batería o fuente de alimentación, en sus inicios, era de símil mercurio. En 1972 se introdujo la batería de litio, que es la que se sigue utilizando debido a que presenta diferentes ventajas: Sus reacciones químicas no producen residuos gaseosos, facilitando el encapsulado hermético del sistema y evitando de esta manera el contacto de los elementos químicos de la batería con tejidos o fluidos corporales. Caída suave del voltaje a medida que se agota el material, permitiendo así la disponibilidad de un período de recambio efectivo. Funcionamiento básico de una batería de un marcapasos La función de la batería es proporcionar corriente eléctrica con un voltaje suficiente para lograr la despolarización del miocardio. La corriente de electrones se dirige desde el ánodo hacia el cátodo atravesando todo el tejido cardíaco y provocando la despolarización celular a su paso. Luego, cuando su energía se disipa, un conector de corriente catódica en contacto con los tejidos o fluidos corporales devuelve los electrones a la fuente (figura 2). En esta interfase se desarrolla una acumulación de cargas, que luego pasarán al intersticio iniciando la estimulación del tejido cardíaco, en contacto con el catéter. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 2  Figura 2. El esquema permite observar la zona de unión (interfase) entre el electrodo y el medio circundante, en donde se desarrolla una acumulación de cargas (efecto condensador o capacitor) que luego pasarán al intersticio, iniciando la estimulación del tejido cardíaco en contacto con el catéter. Catéter electrodo de estimulación El catéter electrodo de estimulación está formado por diferentes partes (figura 3). Uno de los extremos se conecta al generador del marcapasos y tiene una parte media, que es el cuerpo del cable. La parte distal del catéter tiene dos electrodos: Anillo proximal. Mecanismo de fijación. Existen dos tipos: fijación activa, que lo hace a través de un sistema retráctil (screw in), se fija al endocardio del ventrículo derecho o aurícula; y un sistema de fijación pasivo (que es una especie de ancla de silicona) que se engancha en las trabéculas del músculo del ventrículo derecho. Este último se puede utilizar para la estimulación del ventrículo derecho. La cubierta aislante de estos electrodos o catéteres es de silicona o poliuretano. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 3  Figura 3. Componentes del cable de estimulación. Los catéteres y conectores deberán tener estas características: Ser biocompatibles o inertes. Ser atóxicos. No ser potencialmente trombogénicos. Tener muy baja resistencia eléctrica de los conductores metálicos. Ser capaces de soportar las tensiones de flexión y torsión. Tenes una adecuada fijación que no dificulte el implante. Ser mínimamente traumáticos. Ser simples, seguros y compatibles. Ser fáciles de extraer. Los catéteres pueden ser (figura 4): Epicárdicos. Endocavitarios: - Fijación activa. - Fijación pasiva. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 4  Figura 4. Tipos de catéteres. Si por alguna dificultad en el acceso venoso o por infecciones del sistema no se puede conectar un sistema endocavitario, se elegirá un sistema epicárdico. Tanto en los endocavitarios como en los epicárdicos, el sistema de fijación es muy importante, ya que se puede evitar el desplazamiento del catéter. La tasa de desplazamiento de los catéteres endocavitarios, en catéteres de fijación pasiva, es menor del 2%. Esa probabilidad disminuye si el catéter es de fijación activa, ya que se ancla al endocardio del ventrículo derecho. IMPLANTE Para el implante del dispositivo se requiere personal idóneo, a saber: Médico. Instrumentador quirúrgico. Técnico especialista de marcapasos. Técnico de rayos. Personal de enfermería. De forma cada vez más frecuente, el implante de estos dispositivos es realizado por especialistas en marcapasos, como son los médicos o cardiólogos electrofisiólogos. También se requiere de un técnico especialista en marcapasos, ya que, una vez colocado o implantado el catéter en el ápex del ventrículo derecho o aurícula derecha, a través de un analizador, se realizan mediciones evaluando ciertas características del catéter y su contacto con el endocardio del ventrículo derecho o aurícula derecha: Medición de umbral y corriente de estimulación. Detección del catéter mediante el sensado de la onda P en el caso de la aurícula derecha u onda R en caso de ventrículo derecho (amplitud). Onda P en el caso de la aurícula derecha u onda R en caso de ventrículo derecho. Medición de las impedancias que están evaluando la integridad del catéter, es decir, que no se haya dañado en el proceso del implante. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 5  El técnico de rayos es importante, ya que, una vez que se obtiene el acceso venoso, se evalúa a través de la imagen radioscópica del corazón el posicionamiento adecuado del catéter electrodo hacia la cavidad deseada. A continuación, se indica el equipamiento requerido: Equipo de radioscopia. Monitor para registro de electrocardiograma (ECG). Analizador. Incisión Habitualmente, el acceso más utilizado para el implante de marcapasos es la vena subclavia derecha o izquierda. En algunos pacientes, el acceso se realiza a través de la disección de la vena cefálica; en otros casos, se hace por punción de la vena axilar o punción de la vena subclavia. Ubicación Catéter ventricular El sistema unicameral tiene un catéter que se introduce, guiado por radioscopia, al ápex del ventrículo derecho (figura 5). Puede situarse en el septo alto, ya que se encuentra próximo al sistema Purkinje, por lo que la despolarización va a ir desde arriba hacia abajo y no desde la punta hacia la base, como un sistema implantado en el ápex del ventrículo derecho. El catéter, en el caso bicameral, se utiliza para la estimulación de la aurícula derecha. Figura 5. Ubicación del catéter ventricular. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 6  Catéter auricular Los sistemas unicamerales se utilizan en pacientes con: Fibrilación auricular y bloqueo auriculoventricular (AV) completo. Bradiarritmias sintomáticas. Fibrilación auricular de baja respuesta. Es importante recordar que, ante la presencia de fibrilación auricular, se hace imposible la estimulación de la aurícula, por lo que se escoge la utilización de un solo cable. Una vez implantado (figura 6), se realizan las mediciones correspondientes (en este caso, el umbral de estimulación). Figura 6. Ubicación del catéter auricular. Indicaciones más frecuentes de implante La indicación más frecuente de implantes de marcapasos en nuestro país es la enfermedad del nódulo sinusal, seguida del bloqueo auriculoventricular (BAV) completo. A continuación, hacemos mención a las recomendaciones de implante de marcapasos según el consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología. Se describen las recomendaciones para enfermedad del nódulo sinusal, bloqueos AV adquiridos y congénitos, y en los bloqueos fasciculares: → Enfermedad del nódulo sinusal: Clase I: - Disfunción sinusal sintomática, con vinculación documentada entre los síntomas y la bradiarritmia, como bradicardia sinusal grave (300 ms, en presencia de disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca. - Enfermedades neuromusculares sintomáticas con intervalo HV >70 ms. → Recomendaciones para estimulación cardíaca permanente en los bloqueos fasciculares: Clase I: - Bloqueo AV de tercer grado intermitente. (Nivel de evidencia B). - Bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de evidencia B). - Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia C). Clase IIa: - Síncope no debido a un bloqueo AV demostrado, cuando otras causas probables fueron descartadas, específicamente la taquicardia ventricular (TV). (Nivel de evidencia B). - Hallazgo casual en el estudio electrofisiológico de un intervalo HV marcadamente prolongado (≥100 ms) en pacientes asintomáticos. (Nivel de evidencia B). - Hallazgo casual en el estudio electrofisiológico de bloqueo infrahisiano, que no es fisiológico, inducido por estimulación. (Nivel de evidencia B). Clase IIb: - Enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular miotónica o el síndrome de Kearns-Sayre. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 8  MEDICIÓN DE UMBRALES El umbral es el mínimo voltaje de energía que necesita el marcapasos para despolarizar al tejido cardíaco. Tabla 1. Valores normales. CÓDIGO DE LETRAS De acuerdo con la cámara que está estimulando o sensando, estos sistemas van codificando las letras: Primera letra: cámara estimulada. Segunda letra: cámara sensada. Tercera letra: modalidad de respuesta del marcapasos ante el sensado; si sensa una actividad eléctrica propia, se va a inhibir. Por ejemplo, en un VVI la primera cámara estimulada es el ventrículo, al igual que en la cámara sensada; si la modalidad de respuesta ante el sensado tiene una frecuencia mayor que la programada, el marcapasos se inhibe y no libera el estímulo eléctrico. Cuarta letra: programación de respuesta de frecuencia. Esto se utiliza en quienes tienen un sensor de frecuencia; el más frecuente es el sensor de movimiento. Se usa para que el paciente no tenga una estimulación fija (p. ej., 60 lpm) y que ante la presencia de una actividad física o de un mayor requerimiento o mayor demanda que el marcapasos otorgue más frecuencia cardíaca. Estos sensores hacen que, contando desde la frecuencia cardíaca mínima, se acelere la frecuencia a 15 o 20 latidos más. Al programar la respuesta de frecuencia, en caso de que el paciente suba escaleras o acelere el paso, la frecuencia cardíaca no queda fija en 60 lpm, sino que se acelera y envía mayor cantidad de sangre al organismo, por aumento del volumen minuto. Quinta letra: función antitaquicárdica. Indica si se estimula, libera un choque eléctrico o hace ambas cosas. Por ejemplo, en un marcapasos DDDR las cámaras estimuladas son las dos dual doble, tanto la aurícula como el ventrículo (D); la cámara sensada también es doble aurícula y ventrículo, ya que hay un catéter en cada una de las cámaras sensando. La modalidad de respuesta también es doble, se inhibe o estimula. La programación de respuesta de frecuencia en caso de que tenga la función R se activa para dar mayor frecuencia ante un requerimiento fisiológico del paciente. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 9  Tabla 2. Código de letras. ASINCRONÍA VENTRICULAR Y RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA → Asincronía ventricular: Eléctrica: trastornos de conducción inter- o intraventriculares manifestados típicamente como bloqueo completo de rama izquierda. Estructural: disrupción de la matriz de colágeno miocárdico con deterioro de la conduccón eléctrica y la eficiencia mecánica. Mecánica: anomalías en la motilidad parietal regional con sobrecarga y estrés parietal aumentados comprometiendo la mecánica ventricular. → Resincronización cardíaca (figura 7): Intento terapéutico de estimulación: - Modificación de la secuencia de activación interventricular, intraventricular y auriculoventricular en pacientes con disincronía ventricular. - Complemento al tratamiento médico óptimo. En las formas avanzadas de insuficiencia cardíaca (IC), además de una anomalía global de la contracción, cerca del 70% de los pacientes presentan disincronía mecánica entre ventrículo derecho (VD) y ventrículo izquierdo (VI) (disincronía interventricular) y entre dos o más segmentos del VI (disincronía intraventricular izquierda). La estimulación del VI se logra mediante un catéter en una rama lateral o posterolateral del seno coronario. Está indicada en pacientes con IC avanzada, clase funcional III-IV estable, con tratamiento médico óptimo, fracción de eyección del VI 120 ms (clase IA). CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 10  Figura 7. Implante de resincronizadores. (OAD: oblicua anterior derecha; OAI: oblicua anterior izquierda) INNOVACIONES EN DISPOSITIVOS CARDÍACOS Leadless pacing Consiste en una cápsula de 8 ml, con unas dimensiones de 25,9 × 6,7 mm. Está diseñado para proporcionar estimulación cardíaca bipolar en modo VVIR (estimulación unicameral con respuesta en frecuencia) en el VD, con una longevidad estimada de 9,6 años. El dispositivo dispone, además, de control automático de captura, y es compatible con estudios de resonancia magnética sin restricciones corporales en equipos de 1,5 y 3 teslas. El marcapasos se ancla en el endocardio ventricular mediante cuatro púas autoexpandibles de nitinol eléctricamente inactivas, y se avanza hasta el corazón a través de un catéter deflectable en cuyo extremo distal va el marcapasos con las púas no expandidas, y este a su vez va por dentro de un introductor de 23 French de diámetro interno y 27 French de diámetro externo, introducido por la vena femoral (figura 8). Figura 8. Leadless pacing. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 11  His pacing Dicho dispositivo realiza una estimulación selectiva del haz de His; en pacientes con bloqueos de rama izquierda, se puede capturar de forma distal al bloqueo y capturar el haz de His. Se trata de una estimulación fisiológica, ya que, una vez realizada la captura selectiva del haz de His, la conducción eléctrica discurre por el sistema de conducción normal; por lo tanto, el complejo QRS va a ser angosto, similar a un latido normal. También en pacientes con bloqueo de rama izquierda se logra la captura selectiva del His distal al bloqueo (figura 9). Figura 9. A la izquierda se observa la imagen radiológica y a la derecha la estimulación hisiana. Nótese que la estimulación por marcapasos sigue el mismo eje que la estimulación cardíaca normal. Estimulación septal Cuando no se dispone de un sistema para estimulación hisiana con un catéter de fijación activa convencional, se puede estimular la zona parahisiana cerca de His. Aunque no se logre una estimulación selectiva al despolarizar el septo desde arriba hacia abajo, se logra un angostamiento del QRS. Este dispositivo se utiliza para estimulación del VD, es decir, funciona como VVIR (estimulación unicameral con respuesta en frecuencia); por tanto, si se necesita una estimulación bicameral, no sirve. Se puede utilizar en pacientes que necesitan estimulación unicameral; al mismo tiempo, es importante contar con este dispositivo cuando los accesos venosos superiores están obstruidos o en pacientes añosos. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 12  CONCLUSIONES La estimulación cardíaca mediante un sistema de marcapasos ha venido a solucionar los trastornos eléctricos más frecuentes, como son la disfunción del nódulo sinusal y los bloqueos AV de alto grado o completos. Los adelantos tecnológicos en este campo son constantes y posibilitan una adecuación de los dispositivos a la vida cotidiana de los pacientes. Aun con resultados promisorios, la estimulación hisiana posibilita revertir o mejorar trastornos graves de conducción y, de esta manera, mejorar la sincronía eléctrica entre los ventrículos. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 13  BIBLIOGRAFÍA Batro A. Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos. Rev Argent Cardiol. 2002;(70)4. Gutiérrez Sotelo O. Cardiodesfibriladores implantables: cómo interpretar electrocardiogramas de pacientes con marcapasos cardiacos. San José, Costa Rica. 2012;(1):17-131. Elizari M, Chiale P. Arritmias cardíacas. Fundamentos celulares y moleculares, diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana; 2003. Labadet C, De Zuloaga C, Pastori J, et al. Consenso de marcapasos y resincronizadores Consenso Argentino SAC. Revista Argentina de Cardiología 2009;(77)4. Disponible en: https://www.sac.org.ar/wp-content/ uploads/2014/04/Consenso-de-Marcapasos-y-Resincronizadores.pdf. Reinoud E. Chronic Performance of a Leadless Cardiac Pacemaker: 1-Year Follow-up of the LEADLESS Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1497-504. CLASE 6 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 14