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LIBRO BLANCO SOBRE SALIVA Y SALUD ORAL Prológo Tener el honor y el privilegio de prologar una obra científica conlleva siempre una enorme responsabilidad. Son muchos, y con mucho mayor mérito, los que hubieran podido realizar el prólogo de este Libro Blanco sobre “Saliva y Salud Oral”. Es e...

LIBRO BLANCO SOBRE SALIVA Y SALUD ORAL Prológo Tener el honor y el privilegio de prologar una obra científica conlleva siempre una enorme responsabilidad. Son muchos, y con mucho mayor mérito, los que hubieran podido realizar el prólogo de este Libro Blanco sobre “Saliva y Salud Oral”. Es el fruto de un intenso trabajo de actualización y de consenso de 5 profesionales con amplia experiencia en la materia, admirablemente coordinados por la Profa. Pilar Baca García de la Universidad de Granada. Este Libro Blanco no pretende emular ni sustituir las magníficas obras académicas que se han escrito sobre saliva y salud oral. Tiene por misión actualizar y exponer de manera clara y atractiva, aquellos aspectos más relevantes para el clínico general. Pía López Jornet nos introduce en el campo de la saliva tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, actualizando los métodos de recogida de la saliva y la determinación del flujo salival. Eduardo Chimenos Küstner nos adentra en el importante mundo de la hiposalivación y xerostomía, tanto en sus aspectos etiológicos y clínicos como de diagnóstico y tratamiento. En el siguiente capítulo, José Manuel Almerich Silla nos expone la actualización sobre los beneficios del chicle sin azúcar en la salud oral. Finalmente, Mª Teresa Arias Moliz y José Liébana Ureña repasan magistralmente la importancia de la saliva en el diagnóstico de la caries , de las enfermedades periodontales, sistémicas , el potencial de la saliva en farmacovigilancia y la utilidad de los biomarcadores salivales en el diagnóstico del cáncer de cabeza y cuello. El formato del Libro Blanco es sumamente atractivo y es sin ningún género de duda una herramienta útil para todos. Han sido muchos meses de un intenso trabajo de actualización, de planificación, de trabajo coordinado y de reuniones para consensuar la obra final. En todas estas fases Pilar Baca García ha sido una actora clave. Finalmente pero no por ello menos importante, el compromiso de Orbit es digno de elogios. Infinitos agradecimientos por su implicación constante en muchos proyectos, entre otros este, que permiten a la Fundación Dental Española cumplir con una de sus importantes misiones: ayudar a los dentistas en su formación continuada porque de esa manera colaboramos a una mejor y mayor salud oral de la población española. En nombre de todo el patronato de la Fundación, nuestro agradecimiento más sincero a todas y todos los que habéis hecho posible la publicación de esta obra. Oscar Castro Reino Juan Carlos Llodra Calvo Presidente FDE Secretario de la FDE  ÍNDICE 1. SALIVA Y SALUD ORAL 6 3. BENEFICIOS DEL CHICLE SIN AZÚCAR Mª Pía López Jornet EN LA SALUD ORAL 34 1.1. Introducción 6 José Manuel Almerich Silla Coordinación 1.2. Glándulas salivales 6 3.1. Introducción. Enfermedades orales 34 Prof.ª Pilar Baca García,Catedrática de Universidad. 1.3. Mecanismo y regulación de la secreción salival 8 3.2. Biopelículas orales y dieta 35 Odontología Preventiva y Comunitaria, Universidad de Granada 1.4. Composición de la saliva 9 3.3. Estimulación del flujo salival 37 1.5. Funciones de la saliva 12 3.4. Proceso de desmineralización-remineralización 39 Autores por capítulo 1.6. Métodos de recogida de saliva y determinación 3.5. Efecto del xilitol y otros alcoholes de azúcar del flujo salival 14 en el chicle 42 Saliva y salud oral 3.6. Adición de agentes activos al chicle 44 Prof.ª. Mª Pía López Jornet, Profesora Titular de Universidad. 2. HIPOSALIVACIÓN Y XEROSTOMÍA 21 3.7. Reconocimiento y avales del chicle sin azúcar 46 Medicina Bucal, Universidad de Murcia Eduardo Chimenos Küstner Hiposalivación y xerostomía 2.1. Introducción 21 4. LA SALIVA EN EL DIAGNÓSTICO Prof. Eduardo Chimenos Küstner, Profesor Titular de Universidad. 2.2. Aspectos etiológicos de la sequedad bucal 22 DE LAS ENFERMEDADES 48 Medicina bucal, Universidad de Barcelona Mª Teresa Arias Moliz, José Liébana Ureña 2.3. Manifestaciones clínicas 23 Beneficios del chicle sin azúcar en la salud oral 2.4. Diagnóstico de la boca seca 25 4.1. Introducción 48 Prof. José Manuel Almerich Silla, Profesor Titular de Universidad. 2.5. Métodos diagnósticos complementarios 28 4.2. La saliva en el diagnóstico de riesgo de caries y enfermedades periodontales 49 Odontología Preventiva y Comunitaria, Universidad de Valencia 2.6. Tratamiento de la boca seca 31 4.3. La saliva en el diagnóstico de enfermedades La saliva en el diagnóstico de las enfermedades sistémicas 52 Prof.ª. Teresa Arias Moliz, Profesor Contratada Doctor. 4.4. Potencial de la saliva en la farmacovigilancia 56 Microbiología oral, Universidad de Granada 4.5. Biomarcadores salivales en el diagnóstico del cáncer de cabeza y cuello 56 Prof. José Liébana Ureña, Catedrático de Universidad. Microbiología oral, Universidad de Granada 5  SALIVA Y SALUD ORAL 1. SALIVA Y SALUD ORAL | Mª Pía López Jornet diámetro de 2 - 4 milímetros y desemboca finalmente, al lado 1.1 Introducción del frenillo de la lengua en el vértice de un pequeño tubérculo que se denomina ostium umbilical, separado del lado opuesto por el espesor del frenillo (Fig. 1.2). La saliva es un fluido biológico transparente, incoloro, inodoro y algo viscoso producido por las glándulas salivales. Tiene suma relevancia en el contexto local y general del organismo y es esencial para la salud oral. Las glándulas salivales pertenecen al La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y complejo sistema digestivo. Actúan como órganos responsables del mantenimiento del medio bucal. Su función fundamental es corresponde al 45% del total. Sus relaciones importantes son: la producción y secreción de la saliva. El uso de la saliva como herramienta de diagnóstico ha ganado una considerable atención y se ha convertido en un método bien aceptado. La capacidad para monitorizar, ver cómo y cuándo una enfermedad comienza, Ramas del nervio facial: las ramas mandibular y cervical cómo progresa y observar el resultado del tratamiento a través de técnicas no invasivas es el fin más deseable en la promoción corren sobre la glándula y pueden ser dañadas en los del estado de salud y bienestar. procedimientos quirúrgicos submandibulares. Nervio lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. 1.2 Glándulas salivales Nervio hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glándula. La glándula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana y el drenaje venoso es a través de la Las glándulas salivales son glándulas exocrinas que drenan su contenido a la cavidad oral. Se dividen vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular Figura 1.2 según su tamaño en mayores y menores, y según la naturaleza de secreción, en serosas, mucosas y interna reciben el drenaje linfático. Desembocadura de los conductos de Wharton en el suelo de la boca a ambos mixtas. lados del frenillo lingual Las glándulas salivales mayores son pares y son la parótida, Ramas de la arteria carótida externa: se encuentran la submandibular y la sublingual.1-7 mediales al nervio facial. La parótida, es la glándula más voluminosa, es lobulada, y La glándula submandibular está contenida en una su peso aproximado es de 25 gramos. El conducto excretor excavación osteo-músculo-aponeurótica llamada celda llamado de Stenon (Fig. 1.1), nace en el espesor de la submandibular. Su conducto de excreción es el conducto de glándula, se dirige hacia la cavidad bucal atravesando las Wharton. Este conducto tiene una longitud de 4 - 5 cm y un regiones maseterina y geniana, atraviesa el bucinador y se abre en la boca por medio de un orificio cortado oblicuamente frente al cuello del primer molar superior o segundo molar. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa. La irrigación de la glándula está dada por ramas de la arteria carótida externa. El drenaje venoso se realiza a través de la vena yugular externa. Posee relaciones anatómicas importantes: Nervio facial: penetra el parénquima glandular, dividiendo la glándula en una porción superficial y una profunda. Figura 1.3 Espacio parafaríngeo: se relaciona con la porción Figura 1.1 Glandulas Salivales y función de la saliva profunda de la glándula. Desembocadura del conducto de Stenon 6 7  Mª Pía López Jornet SALIVA Y SALUD ORAL La glándula sublingual está situada en el suelo de la boca y pesa aproximadamente 3 g. Formada por una aglomeración de las unidades secretoras es diferente según el tipo de glándula. En las serosas, las células se agrupan formando un acino 1.4 Composición de la saliva glándulas posee tantos conductos excretores como pequeñas esférico mientras que las mucosas tienden a estar dispuestas glándulas. Se encuentran de 15 a 30 conductos excretores. en configuración tubular. El más voluminoso es el de Rivinus o Bartolini y desemboca en La saliva humana es un fluido biológico claro, heterogéneo y Secreción parótida la carúncula sublingual. El sistema de conductos está formado por la confluencia de ligeramente ácido (pH 6.0 a 7.0) compuesto por agua (99 %) Secreción submandibular diversos conductos en otros de mayor calibre. Los conductos y 1% aproximadamente de sustancias orgánicas e inorgánicas Las glándulas salivales menores están distribuidas por Secreción sublingual intercalares salen de un fondo de saco ciego localizado en los (Fig. 1.3). Contiene componentes derivados de las superficies toda la boca excepto en la encía y parte anterior del paladar acinis. Desembocan en los conductos estriados y estos a su Secreción de las glándulas salivales menores mucosas, fluido gingival y superficies de los dientes. La saliva duro. Son aproximadamente unas 450-750, situadas en las vez en los conductos secretores mayores o principales. Secreción del fluido gingival también contiene microorganismos que colonizan la boca zonas labial, bucal, lingual y palatina y producen del 3 a 5% de La secreción salival puede ser serosa, mucosa o mixta en Microbiota (preferentemente bacteriana) y otras sustancias exógenas y así puede potencialmente la saliva total. función del tipo celular que forme la glándula salival. Las proporcionar una visión de la relación del anfitrión con el Células epiteliales de la boca glándulas serosas están compuestas sólo por células serosas medio ambiente. Estas características hacen de la saliva Secreción de glándulas sebáceas que secretan un líquido claro, albuminoso, desprovisto de un fluido complejo. Es por lo tanto importante conocer su ESTRUCTURA MICROSCÓPICA DE Tabla 1.2 Contenido de la saliva completa o global moco, es lo que se conoce como saliva de dilución, contiene composición y cómo se forma para que se puedan identificar LAS GLANDULAS SALIVALES mayor cantidad de amilasa o ptialina. Las glándulas mucosas cambios asociados con la fisiología o la enfermedad.8-18 Las unidades secretoras terminales de las glándulas salivales están formadas por células mucosas y secretan lo que se También se hallan gases disueltos en ella, como dióxido de consisten en células serosas, mucosas y mioepiteliales conoce como saliva de deslizamiento que es viscosa, pegajosa carbono y oxígeno. Entre sus componentes orgánicos se organizadas en acinos o túbulos secretores. La estructura de y contiene mucina. encuentran: proteínas, vitaminas, creatinina, lípidos, ácido siálico, ácido úrico, glucosa, enzimas y lactato. 1.3 Mecanismo y regulación de la secreción salival Se acepta que la cantidad de saliva que se segrega al día, es de 1 a 1,5 litros, pero esta cantidad está sujeta a muchas variaciones. La saliva en reposo se define como aquella que se La regulación de la secreción salival se cree que es Estas glándulas producen secreción de forma espontánea en produce espontáneamente, en ausencia de estímulos salivales exclusivamente nerviosa. Otras sustancias, mediadores ausencia de estímulos nerviosos permitiendo la protección exógenos o farmacológicos y en situación de relajación. químicos o enzimas, intervienen también en la secreción de la mucosa oral durante todo el día. La estimulación salival. La producción salival está también estimulada por parasimpática produce secreción salival abundante, acuosa y Uno de los principales componentes orgánicos de la saliva factores físicos, químicos y/o psíquicos. Las hormonas y rica en iones bicarbonato, que persiste mientras las glándulas Figura 1.4 son las proteínas, estas tienen una concentración en el secreciones paracrinas tienen efectos de menor importancia continúan siendo estimuladas. Características físicas de la saliva. Fluido transparente, acuoso, incoloro e inodoro flujo salival de 200 mg/ml, lo cual representa cerca del 3% sobre la secreción.3-6 Respuesta Parasimpático Simpático El flujo salival se encuentra bajo el control del sistema Secreción salival Copiosa Escasa nervioso autónomo, principalmente por el parasimpático. La Respuesta Mixta Parotídea Submandibular Sublingual inervación parasimpática de la glándula parótida se produce Sostenida Transitoria temporal por el nervio glosofaríngeo (par craneal IX), vía ganglio ótico. Densidad 1,004 1,007 1,00 Pobre en proteínas Rica en proteínas El nervio facial (par craneal VII) proporciona la inervación Composición Alto iones potasio Bajo iones potasio pH 6–7 5,8 6,6 parasimpática a las glándulas submandibular y sublingual, y bicarbonato y bicarbonato Viscosidad vía ganglio submandibular. La inervación de las glándulas 2,9 7,8 3,4 13,4 (centipoides) menores es principalmente parasimpática con transmisión Tabla 1.1 Estudio de la estimulación simpática y parasimpática colinérgica. sobre la glándula salival6 Tabla 1.3 Principales características físicas de la saliva 8 9  Mª Pía López Jornet SALIVA Y SALUD ORAL En reposo Estimulada Agua 99.55% 99.53% de la concentración de proteínas del plasma; estas son el sistema ácido carbónico-bicarbonato. La concentración de principalmente albúmina, IgA, IgM, IgG, amilasa, fibronectina, bicarbonato presente en saliva mixta 5,47±2,46 mm/L en Sólidos 0.45% 0.47% lactoferrina , mucinas, IgA secretora, enterasas y lisozima. reposo y en estimulada 16,03±5,06 mm/L Media ± S.D. Media ± S.D. Ratio de flujo 0.32 ± 0.23 2.08 ± 0.84 En cuanto a los componentes inorgánicos están: amoníaco, El análisis a través de la saliva es un campo emergente que pH 7.04 ± 0.28 7.61 ± 0.17 bicarbonato, calcio, cloruro, fluoruro, yodo, magnesio, fosfatos, ha progresado a través de varios acontecimientos importantes potasio, sodio, sulfatos, tiocianatos y amortiguadores no en la última década, incluyendo la publicación del proteoma Constituyentes inorgánicos específicos, que contribuyen a la osmolaridad de la saliva, lo salival humano y la incorporación de fondos para integrar las Sodio (mmol/L) 5.76 ± 3.43 20.67 ± 11.74 que hace que esta sea hipotónica con respecto al plasma. El nanotecnologías y los conceptos de ingeniería de microfluidos Potasio (mmol/L) 19.47 ± 2.18 13.62 ± 2.70 bicarbonato aumenta su tasa linealmente con la del flujo. La en el desarrollo de dispositivos compactos para un rápido Calcio (mmol/L) 1,32 ± 0.24 1.47 ± 0.35 capacidad buffer salival esta principalmente determinada por análisis de esta secreción. Magnesio (mmol/L) 0.20 ± 0.08 0.15 ± 0.05 Cloro (mmol/L) 16.40 ± 2.08 18.09 ± 7.38 Bicarbonato (mmol/L) 5.47 ± 2.46 16.03 ± 5.06 Función Sujetos sanos Hipofunción severa Fosfato (mmol/L) 5.69 ± 1.91 2.70 ± 0.55 Apariencia clínica Saliva limpia, opalescente Aumento de la viscosidad Tiocionato (mmol/L) 0.70 ± 0.42 0.34 ± 0.20 Tasa de saliva reposo 0,4ml/min Disminuida Iodo (mmol/L) 13.8 ± 8.05 Tasa de saliva estimulada 1-2ml/min Disminuida Flúor (mmol/L) 1.37 ± 0.76 1.16 ± 0.64 Constituyentes orgánicos Tabla 1.4 Características de la saliva en salud y enfermedad Total de proteína (mg/L) 1630 ± 720 1350 ± 290 Secretor IgA (mg/L) 76.01 ± 40.2 37.8 ± 22.5 MUC5B (mg/L) 830 ± 480 460 ± 200 MUC7 (mg/L) 440 ± 520 320 ± 330 Amilasa (U =mg maltosa/mL/min) 317 ± 290 453 ± 390 Lisozima (mg/L) 28.9 ± 12.6 23.2 ± 10.7 Lactoferrina (mg/L) 8.4 ± 10.3 5.5 ± 4.7 Estaterina (mmol/L) 4.93 ± 0.61 Albumina (mg/L) 51.02 ± 49.0 60.9 ± 53.0 Glucosa (mmol/L) 79.4 ± 33.3 32.4 ± 27.1 Lactato (mmol/L) 0.20 ± 0.24 0.22 ± 0.17 Total de Lípidos (mmol/L) 12.1 ± 6.3 13.6 Amino-ácidos (mmol/L) 780 567 Urea (mmol/L) 3.57 ± 1.26 2.65 ± 0.92 Amoniaco (mmol/L) 6.86 2.57 ± 1.64 Tabla 1.5 La composición de saliva en reposo y estimulada por masticación (Cortesía de C Dawes). Cuando la celda está en blanco no hay información disponible. 10 11  Mª Pía López Jornet SALIVA Y SALUD ORAL 1.5 Funciones de la saliva Conservación de los tejidos oral. Otra de las funciones de protección se encuentra en el mantenimiento y protección de Excretora. La saliva es la ruta por la que se van a eliminar productos orgánicos y productos introducidos en el organismo. la integridad dentaria. La saliva juega un papel fundamental en Elimina urea, ácido úrico y ciertas hormonas. También se La saliva juega un papel importante en la defensa y mantenimiento de los tejidos orales. Contiene una variedad de electrolitos, el mantenimiento de la integridad físico-químico del esmalte eliminan los virus responsables de enfermedades como las péptidos, glicoproteínas, enzimas, e inmunoglobulina A que facilitan sus funciones. Entre sus funciones nos encontramos que de los dientes por la maduración y la remineralización. Cuando paperas. facilita la formación del bolo alimenticio, la deglución y la fonación. Además, previene el daño de los tejidos blandos y duros en la los dientes hacen erupción, la saliva proporciona los minerales cavidad oral por medios mecánicos, químicos o biológicos.4,8,10-14 necesarios para que el diente pueda completar su maduración, Función diagnóstica. El uso de la saliva como herramienta haciendo que la superficie dentaria sea más dura y menos de diagnóstico ha ganado una considerable atención y se permeable al medio bucal. ha convertido en un método bien aceptado, la saliva ofrece superioridad sobre suero ya que es un procedimiento no Funciones Componentes Digestiva. Una de las funciones más importantes es la invasivo y constituye un enfoque rentable para el estudio en Lubricación Mucina, glicoproteínas ricas en prolina, agua digestiva. La saliva contiene una amilasa y es posible que la grandes poblaciones. La adquisición de muestras es indolora, Lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasas, mucinas, cistinas, histatinas, acción principal de ésta, sea la de degradar el almidón. La reduciendo la incomodidad de aquellos pacientes que deben Antimicrobiana inmunoglobulinas saliva es la primera secreción que va a entrar en contacto con someterse a extracciones de sangre repetidas. Integridad mucosa Mucinas, electrolitos, agua el alimento. Se mezcla con el alimento para formar el bolo Limpieza Agua alimenticio e inicia su digestión. Además resulta fácil la recolección de muestras de saliva en Capacidad tampón/buffer y Bicarbonato, fosfato, calcio, estaterina, proteínas aniónicas ricas en niños, pacientes con discapacidad o ansiosos. La saliva es remineralización prolina, flúor Función neutralizadora. Representa la amortiguación de un fluido complejo que contiene una variedad de metabolitos, Deglución Agua, mucinas cualquier cambio significativo del pH. Los tampones salivales proteínas, ARNm, ADN, enzimas, hormonas, anticuerpos, Digestión Amilasa, lipasa, ribonucleasas, proteasas, agua, mucinas provienen principalmente de los sistemas bicarbonato y constituyentes antimicrobianos, factores de crecimiento y fosfato. El bicarbonato es capaz de difundir en las biopelículas otras moléculas que pueden estar asociado con el fenotipo de Sabor Agua, gustina orales y neutralizar el ácido formado por el metabolismo la enfermedad. Los obstáculos a la aplicación generalizada de Fonación Agua, mucina microbiano. La capacidad tampón depende de la tasa de diagnóstico de la saliva se derivan de problemas tecnológicos, Diagnóstica secreción. La saliva estimulada contiene mayor concentración como la sensibilidad, la miniaturización, rendimiento, la Tabla 1.6 Funciones y componentes de la saliva de bicarbonato aumentando su capacidad neutralizante. automatización, la portabilidad, el coste, alta funcionalidad, y la velocidad para permitir detección y medición de marcadores Gusto. Es importante destacar que la saliva es esencial para la de enfermedades múltiples en la saliva. Las técnicas Humidificación y lubrificación de la mucosa bucal y microorganismos que viven en la cavidad oral. La adherencia percepción normal del sabor. El agua diluye los componentes están emergiendo de una combinación de tecnologías en los labios. La saliva es uno de los mejores lubrificantes de es crítica para la supervivencia de muchas bacterias y una sólidos y excita a las células de las papilas gustativas. Lava las diferentes campos de la biología, la química, la física y la origen natural. Proporciona una lubrificación adecuada para la de las funciones básicas de la saliva es la de interferir dicho papilas y las deja en condiciones de ser estimuladas. De este ingeniería creando plataformas capaces de realizar múltiples dicción, masticación y deglución. Las mucinas salivales con su proceso. La saliva actúa como barrera protectora contra modo los botones gustativos de las papilas son capaces de operaciones y estrategias para satisfacer las necesidades, baja solubilidad elevada viscosidad, elasticidad y adherencia agentes patógenos. reconocer los distintos sabores. esto se va analizar con más profundidad en el próximo actúan recubriendo a los tejidos orales y al bolo alimenticio capítulo. contribuyendo a la función protectora de las mucosas de la Limpieza. El flujo físico produce una acción mecánica de Diluyente y atemperadora. La saliva aumenta de forma cavidad oral y labial. lavado y arrastre (acción hidrocinética) eliminando restos brusca y masiva tras la penetración de sustancias ácidas con de alimento, elementos celulares descamados y numerosas el fin de diluirlas y mantener el pH, pero también logra por el Control de la microbiota oral. La presencia en la bacterias, hongos y virus, manteniéndolos en suspensión. Este mismo mecanismo, enfriar los alimentos calientes o calentar saliva de componentes y mecanismos antimicrobianos mecanismo se completa con los movimientos de la lengua y los fríos. mantiene el equilibrio ecológico de las distintas especies de labios. 12 13  Mª Pía López Jornet SALIVA Y SALUD ORAL Saliva parcial Saliva total en reposo Saliva total estimulada 1.6 Métodos de recogida de saliva Cánulas Técnica de drenaje Mecánico: Parafina y Test de y determinación del flujo salival Cápsula de Lashey (parótida) Segregador de Schneyer Técnica de escupir Pesada del algodón Saxon Químico: ácido cítrico (submandibular y sublingual) Succión Farmacológico: pilocarpina Periotron (glándulas menores) Terrón de azúcar Eléctrico: (experimental) Uno de los principales métodos de diagnóstico de la alteración La saliva en reposo se define como aquella que se produce de flujo de las glándulas salivales, se basa en la demostración espontáneamente, en ausencia de estímulos exógenos o Test de Saliva Global (TSG) objetiva de la medición del mismo. La sialometría es una farmacológicos y en situación de relajación. Salivette herramienta útil para los profesionales con el objetivo de poder Tabla 1.8 Pruebas de medición del flujo salival identificar a los pacientes con trastornos de las glándulas La saliva estimulada es la que se obtiene después de haber salivales y debe formar parte del estudio rutinario.2-5,19-21 sometido al sujeto a estímulos. Difiere de la de reposo no solamente en la cantidad sino también por presentar cambios Se define como tasa de flujo salival, la cantidad de en la composición (Tabla 1.5), además nos da información MÉTODOS DE RECOGIDA DE SALIVA PARCIAL saliva obtenida, medida en ml por unidad de tiempo. sobre la capacidad de respuesta de la glándula. A. Fístulas en los conductos glandulares Nos permite poder obtener las muestras de saliva sin El estudio de la secreción salival, a través de fístulas en los contaminar de restos alimenticios o bacterias, por lo que es Grado de hidratación conductos de las glándulas, han sido escasos y en la mayoría muy útil, entre otros, para estudios cualitativos (Fig. 1.5). La Posición corporal de los casos ha quedado relegado al campo experimental secreción en reposo de la glándula parótida varía entre 0,3 y Exposición a la luz principalmente animal. 2,5ml/15 minutos y para la estimulada 0,5-10ml/ 15 minutos. Estimulación previa Ritmos circadianos B. Inserción de cánulas en los conductos Drogas Tiene la ventaja de obtener la saliva sin contaminar. Para Sexo ello se utiliza un tubo de polietileno, el cual se inserta en Edad profundidad en el interior del conducto, aunque es difícil de Peso corporal posicionar, debido a la topografía del suelo de la boca. En Tamaño glandular ocasiones puede ser dolorosa por la dilatación producida en el Factores psíquicos conducto. Tabla 1.7 Factores que afectan a la tasa de secreción C. Técnicas específicas para la recolección de saliva salival de reposo en sujetos sanos procedente de la glándula parótida. Cápsula de Lashley y modificaciones El flujo salival está condicionado por varios factores como el El profesional recoge la saliva en un entorno tranquilo, con el Consta de un disco con doble cámara, una concéntrica a la grado de hidratación, la exposición a la luz, el ritmo circadiano paciente sentado en una posición vertical, la cabeza inclinada otra, las cuales están separadas completamente por un y el consumo de determinados fármacos. y sin movimientos oro faciales. Es muy importante que la toma tabique. Cada compartimento es conectado a un pequeño de muestra de saliva, esté perfectamente protocolizada y tubo, el cual sale hacia fuera de la boca. Cuando este aparato Para la realización de la sialometría los pacientes deben recibir estandarizada, para asegurar que se mantengan siempre las es posicionado sobre el conducto de Stenon, una succión en instrucciones previas de no comer, beber, fumar y realizar la mismas condiciones de recogida. la cavidad externa sirve para agarrarlo, mientras la secreción higiene bucal durante 90 minutos antes de la hora de recogida. emerge de la cavidad central. Este método de recolección Figura 1.5 Cápsula de Lashey ha sido ampliamente aceptado debido a sus ventajas. 14 15  Mª Pía López Jornet SALIVA Y SALUD ORAL D. Técnicas específicas para la recolección de la E. Técnicas de recolección de saliva procedente de las posiciona en el dorso lingual y seguidamente el enfermo cierra saliva procedente de las glándulas submandibulares y glándulas salivales menores la boca, procurando no efectuar movimientos musculares que sublinguales como el Segregador y modificaciones Se ha utilizado para medir la secreción de las glándulas puedan disgregar el terrón. Se espera que la saliva empape Las glándulas submadibular/sublingual contribuyen entre salivales menores, en las distintas localizaciones de la y con un cronómetro se mide el tiempo transcurrido desde la el 30-60% al volumen total dependiendo del grado de mucosa oral. Son tiras absorbentes de periotron, (papel colocación del terrón, hasta que adquiere en toda su superficie estimulación. El dispositivo más utilizado para medir el de cromatografía de 6 mm x 16 mm) que se aplican en las la característica coloración perlácea y lúcida que indica su volumen de secreción salival es el segregador de Schneyer áreas de la mucosa bucal sujetas a estudio. Primero las áreas completa disolución. que consiste en un aparato de acrílico con 3 separaciones: son aisladas con rollos de algodón y secadas; posteriormente una central, para posicionarlo en el conducto de Wharton, y se colocan durante 30 segundos. El contenido de saliva F. Test de saliva global (TSG) dos laterales para los conductos sublinguales. La secreción absorbida se mide con un calibrador periotron. Esta prueba está basada en el test de Schirmer ocular que salival fluye a través de las cámaras por medio de unos tubos permite medir secreción lacrimal. Para ello se realizó un de polietileno y éstos a su vez van a unos vasos graduados que diseño para poder adaptarse a las características de la están en la salida de la boca, por lo que la secreción puede ser cavidad oral. Este test consiste en una tira de papel whatman Figura 1.6 medida. Medición de saliva global mediante drenaje milimetrada de 1 cm de ancho por 17 cm de largo introducida en una bolsa de polietileno de 21 cm de longitud por 5 cm de ancho. Para la realización del test se extrae de la bolsa de plástico transparente que la contiene la porción de tira MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN DE SALIVA GLOBAL cerca de su boca. de papel blanco, no milimetrada. A continuación se dobla O PLURIGLANDULAR EN REPOSO C. Test de pesada del algodón el extremo en un ángulo de 90 grados, y se inserta en la Consiste en aplicar material absorbente en la apertura de los cavidad bucal, debajo de la lengua. Al cerrar los labios estos Desde mediados de la década de los 90, el uso de la saliva los ritmos circadianos y se realiza en un ambiente tranquilo conductos (Fig. 1.7). El material se adhiere bien a la mucosa quedan ligeramente en contacto con la bolsa de polietileno global como fluido de diagnóstico clínico ha ganado una para evitar estímulos ajenos a las pruebas. Antes de comenzar oral, por lo que al colocarlo sobre la misma permanece en que protege de la humedad. De este modo la mayor parte creciente atención debido a su rico contenido en moléculas el sujeto permanece unos minutos en posición de reposo. El posición. La cantidad de colección es dada por diferencia de de la bolsa de plástico que contiene la tira, queda fuera de biológicamente activas y a la práctica sencilla, barata y no paciente permitirá que la saliva que se vaya produciendo peso. Se requiere un tiempo de 1 a 5 minutos, dependiendo invasiva de recolección. La saliva global o completa tiene caiga, hacia un tubo graduado al cual va fijado un embudo de la tasa de secreción. Conociendo el tiempo y el peso se la ventaja de contener la secreción de todas las glándulas (Fig. 1.6). Cuando acaba el tiempo de recolección, el sujeto calculan los gramos producidos por minuto. salivales, por lo que es un indicador excelente, entre expectora la saliva que le queda en la boca y posteriormente otros, de la sequedad oral, pero también se encuentran se procede a la lectura. Controlando el tiempo que se ha D. Técnica de recogida por eyector de saliva microorganismos, células epiteliales descamadas, teniendo un tardado en el proceso, se calcula la cantidad de saliva La saliva se recoge a medida que se va produciendo mediante valor limitado en determinaciones químicas. La tasa de flujo de producida. un eyector de saliva (tubo de plástico o pipeta de cristal) saliva se ve influenciada por muchos factores como la edad, conectado a una bomba de vacío y situado debajo de la sexo, tipo de ingesta y momento del día y varia ampliamente B. Técnica de escupir lengua. Las secreciones salivales van a un tubo graduado. no solo entre individuos sino también en un mismo individuo. Este procedimiento se puede considerar como una variante del anterior. Las instrucciones generales son similares, tanto en lo E. Test del terrón de azúcar A. Técnica de drenaje referente a las condiciones estándar de las pruebas como a Con este test se obtiene el grado de humidificación de la Para realizar esta técnica primero se dan una serie de la posición que debe adoptar. Pero el sujeto permanece con cavidad oral. Fue ideado, en parte, para controlar la evolución instrucciones generales al paciente. En las dos horas previas los labios cerrados, permitiendo cada cierto tiempo, vaciar la de la xerostomía de un grupo de pacientes que habían Figura 1.7 a las pruebas, el sujeto no habrá ingerido comida, ni masticado saliva producida a un vaso o contenedor graduado que está recibido, o recibían, radioterapia a consecuencia de un cáncer Test de pesada del algodón. Obsérvese la chicle o cepillado sus dientes etc. Se deben tener en cuenta de cabeza o cuello. Se utiliza un terrón de azúcar que se colocación del algodón previamente pesado en el suelo de la boca 16 17  Mª Pía López Jornet SALIVA Y SALUD ORAL la boca. Los dientes deben permanecer en contacto entre las dos arcadas (Fig. 1.8). La saliva producida que se va MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN DE SALIVA GLOBAL acumulando en la vallécula lingual durante los 5 minutos que O PLURIGLANDULAR ESTIMULADA dura la prueba, va empapando lentamente la tira. Transcurrido el tiempo, se retira de la boca con un pequeño movimiento La estimulación de las glándulas salivales nos aporta una información sobre la capacidad de secreción de dichas glándulas ante de deslizamiento y se leen inmediatamente los milímetros un estímulo, es decir de la reserva glandular. Para realizar la estimulación hay que tener presente la naturaleza, intensidad y humedecidos. Es un procedimiento de fácil realización y duración del estímulo, siendo imprescindible tratar de reproducir en lo posible las experiencias en las máximas condiciones de reproducción, barato y con material de un solo uso. La media igualdad. de tasa de fluido de saliva es de 40,92 ±22,28 mm/5 mn en el grupo control y de 27,25 ± 24,11 mm/5 mn en pacientes con 1. PROCEDIMIENTOS QUE UTILIZAN 3. ESTIMULACIÓN MEDIANTE AGENTES síndrome de Sjögren. Variaciones a este procedimiento han LA ESTIMULACIÓN MECÁNICA FARMACOLÓGICOS sido realizadas por otros autores. A. Método de masticar parafina El principal fármaco utilizado es la pilocarpina. El individuo en condiciones estándar y previamente instruido G. En la actualidad, disponemos de dispositivos (masticar alternativamente por ambos lados), mastica un comercializados por diversas compañías para la toma trozo de parafina de 0.5 - 5 gr. Le pedimos al paciente que 4. ESTÍMULOS MEDIANTE PROCEDIMIENTOS de muestras de saliva, http://www.salimetrics.com; mastique la parafina y trague la saliva producida durante los ELÉCTRICOS http://www.orasure.com; http://www.gbo.com; http:// 2 primeros minutos. Después procedemos a recoger la saliva El estimulador eléctrico ha sido utilizado para activar la Figura 1.8 www.sarstedt.com; entre otros durante 5 minutos. En este procedimiento deben controlarse secreción salival. Estimula eléctricamente los nervios orales. Test Schirmer oral principalmente dos variables. Por un lado el tiempo utilizado y Método salivette para recogida de saliva por otro, el número de masticaciones por minuto. Tipo de estímulo. Durante el procedimiento se ha de utilizar la saliva. Cuando el algodón absorbente está lo suficientemente el mismo tipo de estímulo y duración del mismo. Este método consta de un doble tubo (exterior e interior) con mojado, se saca de la boca y se coloca de nuevo en el tubo B. Test de Saxon tapadera y un algodón (Fig. 1.9). Para obtener la muestra de interior. Se mide el tiempo. Posteriormente el tubo interior se Área de aplicación de estímulo / Frecuencia de aplicación Consiste en medir la diferencia de peso de una esponja al ser saliva, se retira el tubo interior del tubo exterior. Se extrae introduce en el exterior y se procede a centrifugar. El tubo interior del estímulo. Comúnmente se aplica el estímulo en la masticada enérgicamente durante dos minutos. La esponja superficie latero-dorsal de la lengua o en la parte anterior y del tubo interior el algodón y se dan las instrucciones para tiene un agujero en la parte inferior por lo que la saliva cae en el estéril tiene unas dimensiones de 10 x 10 cm, y se pliega dorsal. colocarlo en la boca. Hay que dejarlo hasta que se sature con tubo exterior y está lista para su análisis. dos veces en ángulos de 90º antes de meterse en la boca. Masticatorio: número de masticaciones / tiempo. La cantidad de saliva obtenida por este procedimiento fue de Figura 1.9 2.65 gramos durante los 2 minutos. El método de recolección debe ser el mismo. Método Salivette El paciente ha de estar en condiciones estandarizadas: Posición corporal. 2. PROCEDIMIENTOS QUE UTILIZAN No ingestión comidas 2 horas previas. SUSTANCIAS QUÍMICAS ESTIMULADORAS No fumar. Se basan en la utilización de estímulos químicos que se Ambiente relajado y tranquilo. comportan como excitantes de los receptores gustativos. Hora del día: ritmos circadianos de la saliva. Generalmente estas técnicas se fundamentan en depositar unas gotas de ácido cítrico en el dorso de la lengua y recoger Tabla 9.1 Protocolo y consideraciones de la recogida de la saliva por medio de uno de los procedimientos elegidos. saliva estimulada A. Partes B. Colocación C. Una vez empapado D. Después de centrifugar del sistema: del algodón en se introduce durante 2 mn a 1000 rpm Tubos interior y la cavidad oral en el tubo interior y la saliva queda almacenada exterior, algodón este en el exterior para su análisis en el tubo absorbente y tapa exterior 18 19  Mª Pía López Jornet Bibliografía (Saliva y salud oral) 2. HIPOSALIVACIÓN Y XEROSTOMÍA 1. Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J. 2000 ;50: 140-61. | Eduardo Chimenos Küstner 2. Bagán JV, Jimenez Y. Fisiopatología de las glándulas salivales. Medicina Oral S.L Valencia, 2010:5-85 3. Seifert G, Miehlke A, Haubrich J, Chilla R. Diseases of the salivary glands. Stuttgart; Georg Thieme Verlag. 1986;27-39:71-7. 2.1 Introducción 4. Bermejo-Fenoll A. Medicina bucal Vol.I. Síntesis 1998; 22: 305-334. 5. López Jornet P. Alteraciones de las glándulas salivales. Universidad de Murcia, 2002:2-45. 6. Sánchez Martínez P. La saliva como fluido diagnóstico Ed. Cont. Lab Clín 2013; 16: 93 - 108. La saliva es un fluido vital para el mantenimiento de la salud oral y faríngea. Sus cualidades contribuyen a facilitar el habla 7. Greabu M, Battino M, Mohora M, Totan A, Didilescu A, Spinu T, Totan C, Miricescu D, Radulescu R. Saliva-a diagnostic window to the body, both in health and in disease. J Med (función fonética), a mejorar la función gustativa y a lubrificar la mucosa bucal (función protectora). Interviene en la digestión Life. 2009; 2: 124–132. 8. Proctor GB. The physiology of salivary secretion. Periodontol 2000. 2016;70:11-25. y ayuda a la deglución de los alimentos (funciones alimentarias), así como a mantener el equilibrio ecológico y la integridad de 9. Pfaffe T, Cooper-White J, Beyerlein P et al. Diagnostic potential of saliva: current state and future applications Clin Chem 2011; 57 : 675-687. dientes y tejidos periodontales, entre otros aspectos. Además, es un indicador de anomalías y enfermedades orales y sistémicas. 10. Llena - Puy C. The role of saliva in maintaining oral health and as an aid to diagnosis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E449 -55 Cabe distinguir entre saliva total o global y saliva glandular. La saliva global incluye la secreción combinada de las glándulas 11. Mandel ID. The diagnostic uses of saliva, J Oral Pathol Med 1990; 19 :119–125. salivales mayores y menores, así como el líquido crevicular gingival. Contiene células de descamación y bacterias, pudiendo 12. Bascones A, Bullón P,Castillo J, Machuca G,MansoJ SerranoJ Bases farmacológicas de la terapéutica odontológica. Madrid ; ed Avances Medico-dentales SL 2000;505-27. 13. Kaufman E, Lamster B, The Diagnostic Applications of Saliva A Review, Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: 197 – 212. encontrarse en ella también restos alimentarios, leucocitos, otras células hemáticas y virus. La saliva glandular es la que se 14. Spielmann N, Wong DT. Saliva: diagnostics and therapeutic perspectives. Oral Dis. 2011;17:345-54 obtiene directamente de la parótida, submaxilar o submandibular, sublingual o de las glándulas salivales menores. La saliva 15. Al Kawas S, Rahim ZH, Ferguson DB. Potential uses of human salivary protein and peptide analysis in the diagnosis of disease. Arch Oral Biol 2012: 57: 1–9. global es un índice de la humedad de la boca. La saliva que se obtiene de las glándulas de forma individualizada indica el estado 16. Segal A, Wong DT. Salivary diagnostics: enhancing disease detection and making medicine better. Eur J Dent Educ 2008; 12 Suppl 1: 22-29. metabólico de estos órganos.1 17. Farnaud SJ, Kosti O, Getting SJ, Renshaw D. Saliva: physiology and diagnostic potential in health and disease. Scientific World Journal. 2010,10:434-56 18. Martín Carreras-Presas C; Somacarrera Pérez ML, Díaz Rodríguez M La saliva, fluido vital. Gaceta Dental 2013;5: 245-247 19. Navazesh M, Christensen C.A. Comparison of whole mouth resting and stimulated salivary measurement procedures. J Dent Res 1982; 61:1158-62. La saliva global se puede cuantificar en reposo o tras equilibrio entre la producción y el consumo. Su valor normal 20. Navazesh M, Kumar SK; University of Southern California School of dentistry. Measuring salivary flow: challenges and opportunities.J Am Dent Assoc. 2008;139 Suppl:35S-40S. 21. López-Jornet P, Camacho-Alonso F, Bermejo-Fenoll A. A simple test for salivary gland hypofunction using Oral Schirmer's test. J Oral Pathol Med. 2006; 35:244-8. estimulación. La saliva de reposo o flujo salival basal es la depende de factores como el ritmo circadiano, el ciclo mezcla de secreciones que fluyen hacia la cavidad bucal, menstrual, la dieta, el tiempo postprandial y otros estímulos. en ausencia de estímulos externos. La saliva estimulada La alteración más frecuente en el flujo salival es el descenso es la que fluye hacia la boca en respuesta a estímulos en su secreción (hiposalivación). Este hecho puede derivarse masticatorios, gustatorios o de otros tipos. La masticación es de una causa sistémica, de un factor local o del efecto no el provocador biológico de la saliva estimulada, pero también deseado de ciertos fármacos. El término xerostomía se pueden emplearse agentes como cera, chicles y ácido cítrico, refiere a la sensación subjetiva de sequedad bucal que para iniciar el flujo salival. Algo más del 65% de la saliva de experimenta el paciente y es un síntoma a tener presente reposo procede de las glándulas submandibulares, 7-8% en la anamnesis o interrogatorio. Suele presentarse cuando de las glándulas sublinguales y alrededor del 5-8% de las desciende el flujo salival al 50% del normal en cada individuo. glándulas salivales menores. Las parótidas, a pesar de su Reconocer la causa es importante, para valorar las alternativas tamaño y en contra de lo que muchas personas piensan, sólo de tratamiento. Existe la creencia general de que la xerostomía contribuyen con un 20% del volumen total, aproximadamente. se incrementa con la edad, aunque esto es contradictorio. La Tras la estimulación, la secreción producida por las parótidas producción reducida de saliva, más frecuente en el anciano, aumenta alrededor del 50%; el otro 50% procede de las origina dificultades al hablar y al tragar e incrementa la demás glándulas salivales y del fluido crevicular. La secreción frecuencia y agresividad de las caries dentales; también de saliva es muy variable entre individuos, tanto si se recoge predispone a alteraciones mucosas y problemas relacionados de glándulas aisladas como del flujo total (véase Tabla 1.5 del con la retención de las prótesis, alterando la vida diaria, con capítulo 1).1,2 menoscabo de la salud y calidad de vida del paciente. Si bien el potencial fisiológico de las glándulas no se deteriora con la La secreción salival responde a estímulos nerviosos edad per se, en el anciano pueden coincidir varios factores vegetativos. La cantidad real de saliva en la boca resulta del etiológicos concomitantes, capaces de producir xerostomía.1-3 20 21  Eduardo Chimenos Küstner HIPOSALIVACIÓN Y XEROSTOMÍA 2.2 Aspectos etiológicos de la sequedad bucal 2.3 Manifestaciones clínicas El principal factor causal subyacente ante la sensación La realidad clínica puede presentarse de diversas formas, se ve comprometida, ya que muchos de los síntomas asociados Deshidratación subjetiva y los hallazgos clínicos que se asocian con la de manera independiente o simultánea. El concepto de boca a la sequedad afectan a los sentidos del gusto, del olfato y de la sequedad bucal es la hiposialia o hiposalivación. La reducción Ingesta insuficiente de líquidos (aporte hídrico insuficiente) seca implica sensaciones desagradables para el paciente visión. 3,8,9 del flujo salival, así como los cambios cualitativos que en Disfunción glandular (boca pastosa y áspera, lengua y labios que se adhieren a las él se producen, predisponen al paciente, de forma directa Disminución de estímulos periféricos (falta de masticación, estructuras próximas, blandas o duras, fricción, rozaduras, Patología dental. La evidencia científica de que xerostomía o indirecta, a diversos problemas, que se detallan más alimentos insípidos) entre otras). La xerostomía suele aparecer en conjunción e hiposalivación causan un incremento acusado en la adelante. En términos generales, la etiología de la boca seca Alteraciones del SNC (estrés, ansiedad, depresión) con la hiposalivación. Al cabo del tiempo, esto produce incidencia de caries dental es abundante. Las caries son en se halla en la combinación de algunas de las siguientes una alteración funcional de la cavidad oral, que el paciente muchos casos rampantes y agresivas. No es tanta la evidencia causas: deshidratación (insuficiente aporte de líquidos); Alteración de las vías eferentes vegetativas manifiesta como trastornos del habla (disfunción fonética), que apoya su efecto sobre la enfermedad periodontal. Sin alteraciones en la función de las glándulas salivales (debido Fármacos anticolinérgicos, drogas, tabaco, alcohol, del gusto (disgeusia) y de la masticación y deglución. Los embargo, está claro que la reducción del volumen salival se a estimulación insuficiente o a situaciones de estrés, entre inducción enzimática pacientes pueden tener dificultades para masticar y tragar asocia a alteraciones en la composición de la microflora otras); tratamientos farmacológicos diversos o hábitos tóxicos Alteraciones glandulares intrínsecas (destrucción del alimentos secos, al estar disminuida su capacidad de oral. El cambio consiste en primer lugar en el paso de una (tabaco, alcohol); trastornos glandulares intrínsecos (patología parénquima: Síndrome de Sjögren [SS], sialoadenosis, humedecerlos. Algunos presentan durante el día poliuria y flora más alcalinizante hacia una flora más acidogénica autoinmune, como el síndrome de Sjögren [SS], sialoadenosis, radioterapia) polidipsia y se ven obligados a beber con frecuencia durante y cariogénica. Ello se manifiesta por un incremento del radioterapia); procesos obstructivos glandulares (como en Obstrucción glandular (litiasis, procesos compresivos el día e incluso durante la noche, lo que les dificulta conciliar número de Streptococcus mutans, Lactobacillus spp., litiasis o tumores); patología infecciosa recidivante o crónica, inflamatorios o tumorales) el sueño. Es frecuente que los pacientes se despierten por Actinomyces viscosus y Streptococcus mitis y, en menor en afectación de glándulas salivales mayores (Tabla 2.1).1,4 Enfermedades infecciosas recidivantes o crónicas de las la noche por la intensa sequedad de boca. A menudo tienen grado, un aumento del número de anaerobios. El cambio de glándulas mayores (bacterias, virus) sed, beben agua para facilitar la deglución y dejan agua la microflora oral hacia bacterias cariogénicas y la reducción La hiposalivación altera los hábitos alimentarios de los en su mesita de noche. Las prótesis se les ajustan mal. Al del flujo salival se acompaña también de cambios en la pacientes. Tienen dificultad para masticar, por lo que escogen Tabla 2.1 Causas de hiposalivación haber perdido o tener una capa de mucina muy fina, les composición salival. Ello implica la reducción de la capacidad dietas blandas, pegajosas y habitualmente cargadas de pueden molestar los alimentos salados o picantes. También amortiguadora y del pH salival, disminuyendo la presencia carbohidratos. A veces la dieta puede ser líquida. En tanto pueden manifestar sensaciones de hormigueo o quemazón de inmunoproteínas preventivas de caries. Estos cambios que la masticación es el estímulo natural de la saliva, la en la mucosa oral, sobre todo en la lengua. La garganta y el favorecen un rápido incremento en la prevalencia de lesiones disminución o carencia de saliva favorece una gran variedad esófago pueden estar secos y puede existir tumefacción de las dentarias relacionadas con la hiposalivación. Si no se tiene y profusión de problemas, que se exponen a continuación. 1,4 glándulas salivales, mayores y menores. 3,5-7 un cuidado especial, la caries dental progresa con extrema rapidez. Sorprende que, tal vez debido al rápido progreso de la La boca seca rara vez es un signo o síntoma aislado. Con enfermedad, se asocia poco o nada de dolor a esas caries. Las frecuencia se asocia a otros síntomas y condiciones sistémicos. características histológicas de las lesiones cariosas precoces Así, por ejemplo, la presencia de sed creciente, poliuria y en relación con la hiposalivación son similares a las que se niveles altos de glucemia, sugieren diabetes. La sequedad de observan en caries normales incipientes. Cabe distinguir tres la boca puede aparecer en un amplio abanico de enfermedades tipos de caries. 3,10 sistémicas y asociarse a la sequedad de otros órganos. Destacan la nariz, los ojos, la piel y la vagina, por ejemplo en el El primer tipo de lesión usualmente comienza en el área SS. La boca, los ojos y la región vaginal pueden picar o escocer vestibular cervical de incisivos y caninos. Inicialmente esta y puede