Lez. 7 - CHIRURGIA GENERALE - PDF

CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA Professore Sammarco Lezione 6 – 12/11/2022 Sbobinatori: Marina Di Grazia (I e II ora), Elettra Infantino (III e IV ora) Argomenti: Carcin...

CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA Professore Sammarco Lezione 6 – 12/11/2022 Sbobinatori: Marina Di Grazia (I e II ora), Elettra Infantino (III e IV ora) Argomenti: Carcinoma dell’esofago (epidemiologia, incidenza, istologia, diagnosi e trattamento) CARCINOMA DELL’ESOFAGO Quando il carcinoma esofageo si trova ad uno stadio iniziale (intramucoso o sottomucoso), si può intervenire con metodiche conservative come radiofrequenza, mucosectomia o sottomucosectomia. Quando il tumore si trova in uno stato di multifocalità, anche se allo stadio sottomucoso o mucoso, si interviene chirurgicamente. Oggi, oltre all’esofagectomia, esistono metodiche chirurgiche più conservative. Epidemiologia Il carcinoma dell’esofago e l’adenocarcinoma del cardias rappresentano neoplasie ad alto grado di malignità (nono posto nelle liste di malignità). Il carcinoma esofageo rientra in quelle neoplasie in cui, nonostante si possa raggiungere una resezione di tipo R0 con conferma anatomopatologica di asportazione globale del tumore, la sopravvivenza a 5 anni è scarsa ( lo stesso si riscontra nel carcinoma pancreatico e gastrico). Solitamente colpisce l’età avanzata e ha un’altissima mortalità (solo l’8 % dei pazienti vive a 5 anni, una sopravvivenza media di 9 mesi). Non ci sono differenze sostanziali della sopravvivenza in rapporto al sesso, alla razza, al tipo istologico. Vi è una marcata variazione dell’incidenza in rapporto al sesso, alle aree geografiche e al backgraund sociale ed economico. Dal punto di vista istologico, non si tratta di adenocarcinoma  il tumore del cardias e il tumore che interessa i 6 cm distali dell’esofago sono ADENOCARCINOMI che originano dalla metaplasia di Barrett. Il carcinoma esofageo, invece, è un carcinoma proprio della mucosa (esistono adenocarcinomi che non originano dall’ EB ma sono molto rari). Il carcinoma classico esofageo è quello di tipo epidermoide. In Italia il carcinoma ha una bassa incidenza: 100 casi per 100.000 abitanti. Esistono, però, alcune regioni settentrionali, come Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige e Veneto, in cui l’incidenza è maggiore. Ad un congresso mondiale sul tumore esofageo è stato ipotizzato come un effetto meccanico potesse favorire la carcinogenesi  si hanno dei picchi di incidenza in alcune regioni d’Italia probabilmente legate all’abitudine di consumare la polenta molto calda. Lo stesso effetto meccanico può essere ipotizzato in alcune aree della Cina in cui è abitudine consumare il riso bollente. Background socio-economico: popolazioni a bassissimo tenore socio-economico che hanno una alimentazione povera in oligoelementi, come il magnesio, hanno un maggior rischio di sviluppare nel corso della propria vita un cancro all’esofago. Infatti questi oligoelementi probabilmente svolgono un ruolo protettivo nello sviluppo del tumore. Mentre, quindi, il carcinoma esofageo colpisce le popolazioni più povere, l’adenocarcinoma del cardias, essendo associato alla malattia da reflusso e quindi a determinate abitudini alimentari 1 tipiche di alcuni Paesi sviluppati, è un malattia del benessere, che colpisce le popolazioni con alto tenore socio-aconomico. Incidenza del carcinoma dell’esofago: o 5 casi per 100.000 abitanti nei bianchi tra i bianchi Usa (bassissima incidenza), o In Normandia 12,5 casi (la più alta in Europa) per 100.000 abitanti, o Cina, Iran più di 100 casi per 100.000 abitanti. È due volte più frequente nel sesso maschile e 5 volte più frequente nella razza nera. È due volte più frequente negli uomini. Il carcinoma squamoso è 5 volte più frequente nella razza nera. Nei Paesi ad alto consumo alcolico ( (Germania, Danimarca) è 4 volte più frequente. Sia l’alcool che il fumo sono delle condizioni di rischio per il carcinoma e questo viene dimostrato dal fatto che, spesso, il carcinoma squamocellulare del polmone (broncogeno) si associa a localizzazioni a livello esofageo (soprattutto nel terzo superiore)  multicentricità (da univoca causa). Nel Mondo Occidentale l’adenocarcinoma è in netto incremento rispetto al carcinoma squamoso. L’incremento di incidenza dell’adenocarcinoma è stimato essere il maggiore ed il più rapido di tutti gli adenocarcinomi nelle ultime due decadi. Eziologia  Fumo ed alcol sono considerati i due maggiori fattori di rischio per il carcinoma squamoso. L’adenocarcinoma esofageo è meno correlato al fumo e all’alcol.  Carotenoidi, Vitamina C ed E sembrano svolgere un’azione preventiva nella cancerogenesi.  Non è dimostrata una predisposizione genetica, tranne che per la tylosi (ipercheratosi/discheratosi dello strato corneo dell’epidermide) palmare e plantare (95 % casi di cancro dopo i 65 anni). L’epidermide è molto simile all’epitelio squamoso esofageo e teoricamente pazienti con tylosi hanno un’impronta genetica classica che si traduce come un fattore dominante.  Infiammazioni croniche:  Reflusso al terzo stadio determina displasia di alto grado con alto rischio di carcinogenesi.  Acalasia al terzo stadio determina esofagite da ritenzione e il rischio di sviluppare sulla mucosa alterata un carcinoma è di 4 volte più alto rispetto ad una mucosa sana.  Stenosi da caustici: si avrà spesso una lesione più grave a livello dello stomaco, il quale, spesso, va incontro a perforazione.  Sindrome di Plummer- Vinson (anemia sideropenica, disfagia e glossite  è causata da una carenza di ferro e correggendo l’anemia, si riduce il rischio di cancro).  Papilloma Virus: la cervice uterina presenta lo stesso epitelio dell’ esofago (pavimento stratificato). Caso clinico: ragazza con stenosi da caustici a cui è stata effettuata, a causa di una perforazione, una resezione parziale gastrica ed esofagectomia. L’esofago è stato ricostruito a partire dal colon sinistro, a metà tra il colon trasverso e il sigma, lasciando un peduncolo vascolare importante  arteria colica di sinistra, ramo della mesenterica inferiore, in cui si trova l’arcata di Riolano che permette un’ottima vascolarizzazione del colon. L’ anastomosi allo stomaco in genere viene eseguita sulla parete posteriore in modo da ottenere un effetto anti reflusso (a livello addominale la pressione è positiva e la positività schiaccia il colon contro la parete gastrica ed evita il reflusso). Il colon ha comunque un’ottima resistenza al reflusso. Eziologia dell’ adenocarcinoma La maggior parte degli adenocarcinomi (80-90 %) insorge sull’ esofago di Barrett. 2 L’esofago di Barrett può essere di due tipi: gastrico (collegato al reflusso di tipo acido) o da metaplasia intestinale (collegato al reflusso alcalino o al reflusso misto). Per quest’ultimo tipo non sono efficaci gli inibitori di pompa protonica e l’unico farmaco utile è l’acido alginico, il quale svolge un’azione di protezione della mucosa, ma non protegge dall’evoluzione verso la metaplasia. L’esofago di Barrett con metaplasia intestinale ha un rischio di trasformazione neoplastica aumentato del 5 % ogni 5 anni. Le mutazioni cromosomiche riscontrate sono localizzate a livello di 13q, 5q, 18q, 3p, 9p e 17q. Aneuploidia e mutazioni di p53 sono presenti non solo nel carcinoma esofageo ma anche situazioni di rischio ad esso collegato (metaplasia di Barrett). Oggi l’obiettivo è quello di ottenere dei marker biologici che permettano di ottenere diagnosi tumorale precoce. Nel carcinoma dell’esofago si ha la possibilità di effettuare delle biopsie che permettono di diagnosticare precancerosi nelle popolazioni a rischio e quindi un trattamento precoce. Diverso è il caso del carcinoma pancreatico. Questo si sospetta quando alla RM si evidenzia un’ectasia importante del Wirsung che spinge a dosare il CA 19.9, marker che aumenta in maniera sensibile in presenza di tumore ma nelle forme precancerose potrebbe risultare negativo. Le biopsie, che si potrebbero effettuare in laparoscopia, non sono utili perché non si saprebbe dove effettuarle e perché aumenterebbero il rischio di fistola pancreatica, anche se svolte con ago sottile. Un’alternativa è rappresentata dall’ERCP (duodeno-pancreatografia retrograda)  con l’endoscopio si raggiunge la papilla di Vater, si incannula e si inietta MdC. Questa permette di visualizzare sia la via biliare che il Wirsung e, se il Wirsung ha un decorso abbastanza lineare, si potrebbe ottenere un citologico. Se, invece, fossimo a disposizione di markers biologici attendibili (all’aumentare del marker si ha una area displastica che sta diventando tumore), il carcinoma del pancreas sarebbe più facile da trattare chirurgicamente. Il problema del carcinoma pancreatico è che si trova nelle retrocavità e quindi è difficile da raggiungere durante un intervento chirurugico. Anche l’esofago è un organo mediastinico posteriore però l’endoscopia aiuta nella diagnosi e nel trattamento. Il carcinoma squamoso predilige i 2/3 superiori dell’esofago, l’adenocarcinoma coinvolge generalmente il terzo inferiore. La displasia è da considerarsi una lesione precancerosa epiteliale caratterizzata istologicamente da un aumento delle dimensioni del nucleo, della cromatina e dell’attività mitotica; in questi casi si verifica una inversione dei rapporti tra nucleo e citoplasma ed il tumore subisce una crescita molto rapida. L’insorgenza di cancro su displasia grave mediamente si verifica tra 2 e 46 mesi di follow- up, di conseguenza un paziente con displasia grave è destinato a sviluppare un cancro entro 4 anni. Nel 50% dei casi la displasia di alto grado contiene foci di carcinoma microinvasivo o precocemente invasivo al controllo istopatologico del pezzo resecato: questo dato epidemiologico sottolinea la natura multifocale del tumore, spesso associato ad uno sviluppo prevalentemente sottomucoso: queste caratteristiche rendono il tumore dell’esofago difficile da aggredire chirurgicamente e, di conseguenza, limitano fortemente la sopravvivenza di questi pazienti. La resezione chirurgica potrebbe pertanto rappresentare la soluzione ideale per il trattamento della displasia grave, questo concetto tuttavia è stato parzialmente superato, alla luce delle varie opzioni terapeutiche meno invasive emerse negli ultimi anni. Clinica Il carcinoma dell’esofago allo stadio iniziale è asintomatico. Il primo segno rilevante lamentato dal paziente è la disfagia, inizialmente per i solidi poi anche per i liquidi. Quando si verifica una 3 situazione di questo tipo, il 70% circa del lume dell’esofago è occupato dal tumore; quindi, il tumore si è accresciuto in dimensioni, almeno fino a T3/T4 (III stadio). La palpazione può rilevare la presenza di tumefazioni linfonodali a sede laterocervicale. Il rigurgito, la scialorrea e la disfagia sono correlate al restringimento del lume esofageo. La perdita di peso è secondaria alla difficoltà che il paziente incontra nell’alimentarsi; la cachessia, invece, è spesso indicativa di un tumore avanzato. Le broncopolmoniti ricorrenti sono spesso correlate ad ostruzione del lume esofageo, talvolta nei casi più gravi sottendono la presenza di fistole esofago-aeree che rappresentano motivo di non resecabilità del tumore; la presenza di disfonia suggerisce uno stadio avanzato del tumore, segno infausto. STADIAZIONE L’esame radiologico del tubo digerente con pasto baritato è ancora oggi rilevante specialmente quando eseguito con doppio mezzo di contrasto, allo scopo di ottenere una parietografia per valutare l’ostruzione del lume, deviazioni dell’esofago, l’estensione longitudinale e la sede del tumore (sopracarenale vs sottocarenale perché le modalità di accesso chirurgico saranno differenti in un caso e nell’altro; inoltre l’endoscopia non è sempre in grado di chiarire l’estensione longitudinale della neoplasia perché il passaggio dell’endoscopio è reso difficoltoso a causa del restringimento del lume esofageo, questo impedisce di ottenere una visione completa del tumore e della sua estensione, a fronte di un alto rischio di perforazione o sanguinamento che possono essere determinati forzando il passaggio dell’endoscopio attraverso il lume ristretto). Il Gastrografin deve essere sempre somministrato per os eseguendo uno studio radiologico prima di procedere all’esame baritato in modo tale da escludere situazioni ad alto rischio per broncopolmoniti ab ingestis, incluse fistole esofago-aeree. Deve essere escluso un coinvolgimento della parete aortica perché questo è indice di non resecabilità. L’esame endoscopico permette di eseguire colorazioni vitali (es. blu di toluidina, colora in positivo mettendo in risalto la cromatina nucleare; un risultato falso positivo per carcinoma potrebbe essere prodotto dalla presenza di displasia di alto grado che è caratterizzata da una elevata attività mitotica; il Lugol colora in negativo) e biopsie. Il sistema di stadiazione più frequentemente utilizzato è il TNM. Nella valutazione del parametro T, l’ecoendoscopia è fondamentale per determinare la profondità di invasione del tumore. La broncoscopia può essere utile per escludere una multicentricità della neoplasia e valutare che la pars membranacea della trachea sia indenne, il coinvolgimento della parete tracheale è una evenienza molto frequente nei tumori del terzo 4 superiore dell’esofago e rappresenta indice di non resecabilità. La TC può essere utile nel confermare una estensione T3 o T4 del tumore. La RM è importante in presenza di un sospetto tumore T4 allo scopo di escludere coinvolgimento delle strutture adicenti, soprattutto l’aorta, che impedisce la completa resecabilità del tumore. In passato alcuni chirurghi hanno eseguito interventi di resezione anche in presenza di tumori con sospetto interessamento della parete aortica. Il parametro N può essere valutato attraverso ecoendoscopia, tuttavia è la TC che permette di individuare queste caratteristiche con precisione. La presenza di metastasi è tipicamente in sede epatica per i tumori più caudali, a livello polmonare per i tumori più craniali; metastasi possono comparire in sede ossea, di conseguenza sono richiesti per la valutazione del parametro M: ecografia dell’addome superiore, Rx torace, TC toraco- addominale, scintigrafia ossea, PET. Negli ultimi anni è emersa la PET/TC sia nella valutazione del parametro M che nel follow-up di pazienti operati per cancro dell’esofago. Di seguito è indicata la stadiazione del tumore. 5 2° parte TERAPIA DEL CANCRO ESOFAGEO: L’obiettivo della terapia del cancro esofageo è l’asportazione completa del tumore con una resezione R0, cioè una resezione completa, senza lasciare residui di tumore. Quindi il gold standard è la chirurgia radicale del carcinoma. La chirurgia palliativa, invece, aveva senso più che altro in quei carcinomi esofagei che causano una completa ostruzione del lume e, di conseguenza, una qualità di vita pessima oppure nelle fistole esofago-aeree ( il prof. specifica che attualmente la chirurgia palliativa non viene più utilizzata dato che per la palliazione esistono le endoprotesi termiche, alcune delle quali impermeabilizzate, che dopo aver dilatato il paziente vengono inserite dentro il tumore provocando espansione e permettono così una qualità di vita più accettabile, seppur sempre con una dieta semiliquida. Altre palliazioni possono essere: gastrostomia permanente o una PEG, cioè un sondino inserito per via percutanea nello stomaco tramite un ago fatto passare nella parete addominale, il quale porta nutrimento direttamente nello stomaco.) Altra opzione terapeutica è la radioterapia , la quale presenta alcuni limiti dovuti al fatto che l’esofago si trova nel mediastino posteriore e in vicinanza con delicate strutture anatomiche, per cui non è pensabile effettuare una radioterapia indiscriminata in questa zona. Per fortuna attualmente è possibile utilizzare la radioterapia stereotassica, per cui la radioterapia sta tornando in auge. Le vecchie protesi esofagee come quelle di Atkinson non vengono più utilizzate poiché si dislocavano rischiando di essere vomitate dal paziente o di cadere nello stomaco da cui dovevano essere rimosse chirurgicamente. La chemioterapia è particolarmente importante nell’ambito della chemioterapia neoadiuvante. Il laser veniva utilizzato anch’esso nella palliazione per ricanalizzare l’esofago, con l’importante rischio di andare a bruciare la mucosa esofagea “alla cieca” per poterla ricanalizzare e quindi di perforare l’esofago. Il laser più utilizzato era lo YAG laser. Per quanto riguarda le terapie combinate queste hanno lo scopo di dare la palliazione e allo stesso tempo prolungare la vita del paziente attraverso soprattutto la chemio radioterapia. Terapia chirurgica: cosa bisogna valutare? 1) L’operabilità: le condizioni generali del paziente, l’età, la resecabilità, lo stadio della malattia, la valutazione dell’infiltrazione di altri organi mediastinici (ad es. la fistola tracheo-esofagea rappresenta una CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA all’intervento). 2) Le condizioni cliniche generali: bisogna valutare con una certa attenzione le capacità polmonari del paziente, perché è indispensabile determinare le possibilità di recupero del paziente post-toracotomia. Se il paziente ha una FEV1 ridotta (al di sotto di 1,25-1,4 L/sec) o una velocità di espirazione ridotta vuol dire che nel postoperatorio respirerà male, non tossirà adeguatamente ed il polmone andrà in atelettasia, portando poi al decesso. Bisogna inoltre valutare lo stato nutrizionale del paziente: se il paziente ha un calo ponderale va istituito subito un programma di nutrizione parenterale. L’indice di karnovsky viene utilizzato per valutare lo stato nutrizionale del paziente. 3) Valutazione apparato respiratorio: in passato i pazienti venivano preparati con la ginnastica respiratoria, cioè una procedura che, attraverso esercizi di respirazione, permette di potenziare l’azione sia del diaframma che dei muscoli intercostali. In più si facevano drenaggi posturali, soprattutto se i pazienti avevano già condizioni di bronchiectasie o comunque ristagni polmonari : il paziente veniva messo in Trendelemburg in decubito laterale per favorire la tosse e l’espettorazione. 4) Emogas analisi: per valutare la saturazione 5) Valutazione cardiovascolare: la frazione di eiezione non deve essere < 40% , se questa dovesse risultare inferiore i pazienti verranno indirizzati ad una terapia cardiologica procinetica per migliorare performance cardiaca. 6) Valutazione della funzionalità epatica: per i parametri emocoagulativi, dato che l’intervento di asportazione del tumore provocherà una notevole perdita di sangue e, laddove il paziente avesse dei deficit ai fattori della coagulazione, questi vanno reintegrati. 7) Valutazione della funzionalità renale: pazienti con clearance della creatinina alterata verranno indirizzati ad una terapia perfusionale e farmacologica per riportare su valori accettabili tale clearance. Stesso discorso vale per la glicemia : i pazienti sottoposti a stress chirurgico producono maggiori quantità di cortisolo, il quale induce la glicolisi aumentando la glicemia, la quale a sua volta diminuisce le difese dell’organismo e facilita i processi infettivi. 8) Valutazione della riserva ematopoietica e dell’emocromo con eventuale reinfusione di fattori mancanti. Nel paziente a basso rischio chirurgico, la terapia standard è la resezione primaria, preceduta da terapia neoadiuvante nelle neoplasie localmente avanzate. Nel post-operatorio useremo invece terapia adiuvante. La terapia palliativa è invece usata nei pazienti ad alto rischio chirurgico, con neoplasia metastatica o con complicanze fistolose. 9) Entità della resezione (importante!) : l’esofago in vivo è circa 30/32/34/38 cm (in base all’etnia). I margini di sicurezza devono essere 8 cm a monte e a valle in vivo (in vitro l’esofago dimezza la sua lunghezza quindi i margini saranno di 4cm). Questo è un pezzo operatorio di una esofagectomia totale. È possibile apprezzare chiaramente un carcinoma del terzo inferiore dell’esofago (probabilmente un adenocarcinoma da esofago di Barrett e quindi un Sievert tipo 1). Si vede chiaramente la Z line di passaggio dall’esofago all’epitelio colonnare gastrico. Essendo il tumore molto esteso si è deciso di fare una esofagectomia totale. Questo è un pezzo operatorio di esofagectomia in cui vi è un doppio tumore del terzo medio dell’esofago. Due sono i concetti da evidenziare: la multicentricità del tumore e la sua localizzazione, che impone di eseguire una esofagectomia totale. TRATTAMENTO: 1) NEOPLASIA LOCALIZZATA AL TERZO INFERIORE (DELLA LUNGHEZZA DI 8 CM) : Il terzo inferiore è la metà distale di quella parte di esofago che va dalla biforcazione tracheale alla giunzione esofago- gastrica. Per una localizzazione così bassa ed un tumore non troppo esteso la scelta migliore è l’esofagectomia subtotale con anastomosi esofago-gastrica intratoracica; a questo tipo di intervento si associa in genere una resezione parziale dello stomaco definita gastrectomia polare superiore. È dimostrato dal punto di vista oncologico che la parte restante di stomaco è indenne da lesioni metastatiche linfonodali. Per cui questa parte di stomaco restante si usa per ricostruire l’esofago. Quindi viene eseguita una tubulizzazione della parte rimanente dello stomaco, portando il tubulo gastrico a livello della biforcazione tracheale e facendo l’anastomosi. Per fare questo bisogna preservare la vascolarizzazione dello stomaco: lo stomaco ha due peduncoli vascolari importanti, cioè l’arteria gastrica di sx, ramo del tripode celiaco, e la pilorica (o gastrica di dx), ramo della epatica comune. Lungo la grande curvatura queste due arterie hanno un circolo vascolare anastomotico, per cui sono in collegamento lungo la grande curva. Per cui se si va ad interrompere la gastrica di sx e si lascia la gastrica di dx, la vascolarizzazione verrà comunque data dall’arteria gastrica di dx. Al contempo la gastrica di sx sarà stata liberata e mobilizzato lo stomaco per portarlo verso l’alto. A livello gastrico sono inoltre presenti altre due arterie: gastroepiploica di dx e di sx. La prima è ramo della gastroduodenale e la seconda della splenica. Se si va ad interrompere la gastroepiploica di sx attraverso la gastroepiploica di dx si avrà comunque irrorazione. Per cui il tubulo gastrico creato avrà irrorazione dalla arteria gastrica destra e dalla gastroepiploica destra e potrà essere portato in alto per fare la ricostruzione.  L’intervento può essere effettuato facendo un taglio “a T” sul diaframma (sempre lungo la circonferenza diaframmatica e mai taglio diretto altrimenti si rischia di lesionare il n. frenico) che da abbastanza spazio per arrivare alla biforcazione tracheale e fare l’anastomosi (intervento di Binotti) oppure in laparoscopia per via transiatale senza toccare il torace [ Il prof. dice che in passato lo stesso intervento era eseguito in modo molto più cruento con una toraco-freno-laparotomia oppure contemporaneamente per via laparotomica + toracotomica con accesso da dx che è più agevole di quello da sx perché a sx troviamo l’esofago dietro l’aorta ]. Altro tipo di intervento che viene effettuato per i carcinomi del terzo inferiore è l’esofagectomia totale con anastomosi cervicale: per questo tipo di intervento l’accesso è toracotomico da destra:. la toracotomia destra (intervento classico di Ivor Lewis) ci consente di aggredire completamente l’esofago perché leghiamo l’azygos con doppia legatura , lussiamo il polmone e abbiamo una visione completa del viscere, fino a livello cervicale. Quale è il vantaggio dell’anastomosi cervicale dell’esofagectomia totale rispetto all’anastomosi intratoracica di quella subtotale? È che se l’anastomosi filtra a livello cervicale si crea una raccolta che viene drenata all’esterno, invece se questa filtra a livello intratoracico il paziente svilupperà mediastinite potenzialmente mortale. 2) NEOPLASIA LOCALIZZATA AL TERZO MEDIO DELL’ESOFAGO: è la metà prossimale di quella parte dell’esofago che va dalla biforcazione della trachea alla giunzione esofago-gastrica. Per tumori in questa zona l’unico intervento da fare è una esofagectomia totale con anastomosi cervicale: anche qui si può effettuare un classico intervento di Ivor Lewis con accesso toracotomico da dx al quinto spazio intercostale oppure un doppio accesso laparoscopico + toracoscopico (come suggerito dalla scuola chirurgica Giapponese). 3) NEOPLASIA LOCALIZZATA AL TERZO SUPERIORE DELL’ESOFAGO: è il tratto che va dall’ingresso dell’esofago alla biforcazione tracheale. Anche qui l’unico intervento possibile è l’esofagectomia totale con anastomosi cervicale esofago-gastrica o esofago-colica. Tutti questi interventi devono sempre essere accompagnati da LINFOADENECTOMIA (anche se il pz. è N0) : A che serve? La principale funzione è quella predittiva, cioè in base alla ratio linfonodale (il rapporto tra n° di linfonodi sede di metastasi/n° di linfonodi indenni) si predice l’aspettativa di vita del paziente. Oggi in chirurgia oncologica per via di questa funzione predittiva si è stabilito un numero minimo di linfonodi che devono essere esaminati dall’anatomopatologo, quindi asportati durante l’intervento (il numero minimo è 15 linfonodi); sotto un certo numero di linfonodi interessati parliamo di N1, sopra di N2, N3…Sulla funzione curativa della linfoadenectomia (asportare i linfonodi cura il tumore?) si discute molto; molti ritengono che la funzione della linfoadenectomia sia anche curativa perché previene le recidive. I tre campi in cui può essere effettuata la linfoadenectomia (three fields) sono: all’addome, al torace e al collo, decidendo in base alla posizione del carcinoma e alla sua stadiazione (ad es. vent’anni fa in una consensus conference a Montreal i chirurghi giapponesi dissero che per il carcinoma del terzo inferiore facevano una linfoadenectomia three fields, mentre la scuola chirurgica occidentale ritiene che debba essere fatta solo quella addominale e toracica per questo tipo di tumore).