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LÉSIONS MÉDULLAIRES Objectifs: Définir la lésion médullaire et de nommer les différentes causes possibles D’identifier les déficits que la personne qui souffre d’une lésion médullaire peut avoir D’expliquer les conséquences physiques et psycho-sociales chez la personne qui souffre de lésions médulla...

LÉSIONS MÉDULLAIRES Objectifs: Définir la lésion médullaire et de nommer les différentes causes possibles D’identifier les déficits que la personne qui souffre d’une lésion médullaire peut avoir D’expliquer les conséquences physiques et psycho-sociales chez la personne qui souffre de lésions médullaires D’appliquer des mesures préventives et thérapeutiques lors de vos prise en soins DÉFINITIONS Paralysie : privation de mouvement Para = à côté de Lysie = rapport avec la destruction de structures organiques. Paraplégie : paralysie des membres inférieurs Para = 2 Tétraplégie : paralysie des membres supérieurs et inférieurs Tétra = quatre Paraparésie : diminution plus ou moins importante de la force (paralysie légère, partielle, incomplète). Parésie = relâchement, paralysie incomplète Myotome : Territoire musculaire innervé par un nerf spinal (cartographie nerf spinaux innervant la musculature) Myo (grec) muscle Ome : un ensemble Dermatome : Territoire cutanée innervé par des fibres sensitives issu de la même racine nerveuse cartographie nerfs sensoriels Derma (grec) peau Dysréflexie : difficulté dans l’activité nerveuse autonome -> à cause d'une douleur ou inconfort Dys = exprime une difficulté Urgence-> risque ->augm TA, céphalée, spasmes, FC et difficult resp AVC/ crise cardiaque Réflexe = du latin, retourner vision floue, gout métallique, sueur, rougeurs Aréflexie : abolition des réflexes Lésion médullaire: Atteinte complète ou incomplète de la moelle épinière qui entraine des déficits sensitifs, moteurs et des fonctions autonomes dans les parties du corps situées en dessous de la lésion. LÉSIONS D’ORIGINE: TRAUMATIQUE VS NON-TRAUMATIQUE Lésions moelle épinière traumatiques Accident de la route/travail Chute Violence Sport Composition de la moelle épinière: les méninges: - la pie mère elle baigne dans le LCR - l'arachnoïde (liquide céphalo rachidien) - la dure mère Lésions moelle épinière non traumatiques Malformation congénitale Maladies dégénératives de la colonne Tumeurs Troubles vasculaires Maladies auto-immunes Conséquences d’autres maladies Rôle moelle: influx nerveux: -moteur -sensitif (+ arc reflexes) -autonome SIGNES ET SYMPTÔMES D’UNE COMPRESSION MÉDULLAIRE Troubles moteurs: parésie à paralysie Troubles sensitifs: hypoesthésie (= diminution de la sensibilité), paresthésie (p.ex: fourmillements), anesthésie Troubles sphinctériens vésicaux et/ou intestinaux: incontinence urinaire, fécale ou mixte Troubles génito-sexuels Troubles neurovégétatifs Troubles respiratoires Douleurs PRISE EN CHARGE PHASE AIGUE Soins dans les premières 24h → primordiaux, influencent le pronostic Evaluation: Signes vitaux et maintien Etat de conscience Immobilisation de la colonne vertébrale: axe tête-cou-tronc Contrôle de la douleur Contrôle hémorragique  trauma ? : fractures, hémorragies internes, pneumothorax… DIAGNOSTIC ► Evaluation clinique neurologique: Motricité Sensibilité Réflexes Score ASIA ( = American spinal injury association) classification internationales pour la classification des lésions médullaires ► Imagerie: Radiographie CT-scann et / ou IRM NIVEAU DE GRAVITÉ Tétraplégie (4 membres): lésions C1 à T1 Paraplégie (2 membres inf): dès lésion T2 Lésion incomplète (=Certains faisceaux nerveux sont épargnés): tétraparésie / paraparésie Paralysie spastique: L1 Paralysie flasque: sous L1 C1 à T1 - tétra ≥ C4  ø muscles diaphragme T2... para L1... paralysie TRAITEMENT Dépendant de la cause de la lésion Lever la pression et stabiliser la colonne Chirurgical: Fixation / fusion des vertèbres Médicamenteux CHOC SPINAL SUITE À UNE LÉSION MÉDULLAIRE (immédiatement suite à une lésion médullaire) Abolition en dessous du niveau lésionnel des fonctions: 1. motrice, 2. sensitive 3. autonome 4. réflexe Cela implique une sidération médullaire où tout va s’arrêter de fonctionner en dessous de la lésion, c’est un état transitoire avec une récupération possible dans certains cas. Parfois on ne sait pas si on est encore dans la période de choc spinal ou si on est dans la lésion qui s’est déjà installée. ATTENTION! Il y a une anidrose (= situation d’abolition de la transpiration) = risque d’hyperthermie pour les personnes en situation de choc spinal. Cela touche: 1. Des fonction autonomes rétention d’urine → miction par regorgement atonie intestinale → iléus paralytique anidrose → hyperthermie défaillance cardio vasculaire →hypotension orthostatique, trouble du rythme cardiaque) 2. une paralysie flasque (=tonus musculaire ) 3. une anesthésie 4. une hyperéflexie /hyporéflexie sous lésionnelle (= réponse exagérée du système parasympathique à diverses excitations se manifestant entre autres par de l’hypertension, de la rougeur à la face et au thorax, de la congestion nasale, de la bradycardie, des maux de tête et de la sudation.) 5. Transitoire 24 h à 6 semaines 6. Retour de certains arcs réflexes autonomes (= non volontaires = régulent l’activité des muscles lisses tel que ceux des glandes et de la digestion ainsi que le muscle cardiaque. → phase d’automatisme médullaire 7. Récupération neurologique (fonction sensitivomotrice) possible avec le temps!!! CONSÉQUENCES D’UNE LÉSION MÉDULLAIRE 1. MOTRICITÉ 2. PERCEPTION SENSORIELLE 4. RESPIRATOIRE 6. CARDIOVASCULAIRE ET CIRCULATOIRE LÉSION MÉDULLAIRE 7. URINAIRES 3. TÉGUMENTAIRES 5. DIGESTIVE 8. GÉNITO SEXUELLES 1. MOTRICITÉ Diminution ou abolition de la motricité volontaire sous le niveau de la lésion. En fonction de si la lésion est de type complète ou incomplète et du niveau de la localisation alors la terminologie est adaptée: Niveau de la lésion Cervical (C1 à T1) Thoracique dès lésion T2 Lombaire Sacré Complète Tétraplégie (4 membres) Paraplégie (2 mi) Incomplète Tétraparésie (4 membre) Paraparésie (2 mi) 2. PERCEPTION SENSORIELLE Diminution ou abolition de la sensibilité sous la lésion Superficielle Profonde (proprioception) Thermique =>Cela entrainera une absence de sudation (anidrose) ainsi qu’une fluctuation de la température corporelle avec les températures ambiantes => perturbation des thermorécepteurs sous le niveau lésionnel => pas de thermorégulation Douleur ► Diminution (=incomplète) Hypoesthésie = diminution de la sensibilité Paresthésie = sensibilité altérée de type fourmillements, brûlures, picotements ► Abolition (=complète) anesthésie ► PRÉVENTION ET PRISE EN SOIN 1. Risque de lésion par diminution ou abolition de la sensibilité: déchirure cutanée, escarre, brulures, fractures, etc. Les équipements (fauteuil roulant par exemple) sont adaptés au niveau de la lésion médullaire. Si utilisation de barrières de lit → coussins de protection Corset/minerve → surveillance des points d’appuis Soins d’hygiène → température Coldpack / enveloppement chaud →température Vêtements, protection → plis et point de pression parfois des heures durant… Tubulure de la SAD (sonde à demeur) → être attentif à ce qu’elle ne passe pas sous la jambe 2. Risque de douleur: paresthésie → picotements, fourmillements, sensation de brulures. EVA pour évaluer la douleur - interventions pour diminuer tout frottement ou toute action qui pourrait engendrer de la douleur Choix de traitements médicamenteux adaptés visant à les diminuer! 3. Risque d’hyperthermie ou d’hypothermie L’attente du système nerveux autonome va conduire à une perturbation des thermorécepteurs sous le niveau lésionnel → absence de sudation → attention! 3. TÉGUMENTAIRES - RISQUE D’ESCARRES!!!!!! Diminution ou abolition de la sensibilité + mobilité limitée → risque d’escarre ! PRISE EN SOIN ► Phase aigue Si fracture vertébrale: évaluer la stabilité avant toute manipulation Changement de position aux 2 ou 3h Pas de matelas à air si fracture non stabilisée ► Par la suite Mobilisation régulière Soulager les points de pression Prise en charge adéquate des troubles sphinctériens (éviter macérations!) Fauteuil roulant adapté → ergo Aides techniques adéquates par exemple: coussin sur fauteuil Nutrition adaptée Traitement appropriée si escarre ► education thérapeutique Observation cutanée: s’aider d’un miroir Apprentissage des techniques pour soulager les points de pression régulièrement au lit et au fauteuil C1 à T1 - tétra ≥ C4  ø muscles diaphragme 4. RESPIRATOIRE ► Lésions cervicales ≥ C4 : pas de muscles diaphragmatiques!!! ► Lésions cervicales et lésions thoraciques: paralyse des muscles intercostaux → expansion thoracique paralyse des muscles abdominaux → difficulté à la toux T2... Avec risque de traumatismes thoraciques associés: fracture para de côtes, hémothorax, pneumothorax etc.  Ventilation assistée avec risque de: Insuffisance respiratoire Infections respiratoires: pneumonies = reconnu comme facteur de risque de développement d’escarre L1... Augmentation morbidité + mortalité paralysie Prise en soins Surveillance des signes vitaux Evaluation clinique respiratoire Surveillance du sentiment de dyspnée Exercice respiratoire assisté Oxygénothérapie VNI (=ventilation non invasive) Ventilation assistée si lésion ≥ C4 Aspiration des sécrétions Promouvoir la vaccination annuelle de grippe, infections à pneumocoque, COVID Réseau interdisciplinaire: physio pour aide à la toux, mobilisation des sécrétion, ergothérapie pour travail postural 5. DIGESTIVE ► Péristaltisme diminué → risque d’iléus paralytique ► Relâchement des sphincters internes et externes ou hypertonie → incontinence, fausse diarrhée, spasticité  BUT : régulariser les selles à un moment précis en: 1. Favorisant le péristaltisme 2. Évacuant les selles En fonction du niveau de la lésion (au dessus du niveau sacré vs sacré), les protocoles de soins sont différents selon le milieu de soins! Actions favorisant l’évacuation des selles Laxatif oraux administrée 6 à 12h avant le toucher rectal (généralement la veille au soir) Un suppositoire peut être proposé; Bulboïd à base de glycérine ou Lécicarbon Installation en décubitus latéral gauche ou sur les WC Massage abdominal: patient ou soignant, sens du transit Toucher rectal: stimulateur vs évacuateur 6. CARDIOVASCULAIRE ET CIRCULATOIRE ► L’atteinte du système nerveux autonome (surtout lésion supérieure à T5 ) va amener : Système sympathique = aboli sous la lésion → vasodilatation → hypotension orthostatique et hypotension de base Système parasympathique : fonction via le nerf vague → bradycardie Risque menant à une stase veineuse (=risque TVP +++): 1. La diminution de la mobilisation et l’alitement 2. la station assise au fauteuil 3. la perte de la fonction de pompe musculaire des membres inférieurs Risque d’hypotension: La mobilisation s’effectue assez rapidement mais de manière progressive Assise progressive au lit « Schéma de lever progressif » Bas de contention Si nécessaire traitement médicamenteux pour traiter la bradycardie et l’hypotension Risque de TVP: Bas de contention Anticoagulation en phase aigue notamment 7. URINAIRES ► Vidange vésicale ne se fait plus de manière physiologique → infections urinaires, calculs rénaux et mener à l’insuffisance rénale ► Période de choc spinal: rétention urinaire → SAD pour vidange vésicale ►Vessie « réflexe » lésion à partir de L1: SAD pour vidange vésicale Auto sondage 4 6x/jours Percussion sus pubienne ►Vessie «périphérique » lésion sous L1 Poussée abdominale Auto sondage PRISE EN SOIN Stimulation hydrique Bilan de boissons et horaire de sondage Calendrier mictionnel Protocole d’ablation de sonde à demeure avec bladder scan EDUCATION AU PATIENT 1) sur les différentes techniques: Auto.sondage percussion abdominale poussée abdominale 2) sur les surveillances Signe infectieux: urines troubles, malodorantes Timing des auto sondages en fonction de la diurèse Hydratation insuffisante: urine foncées malodorantes 8. GÉNITO SEXUELLE Paresthésie / anesthésie Dysfonction lubrifiante Dysfonction érectile, éjaculatrice ( < T6 T7 notamment) Incontinence Procréation médicalement assistée possible Insémination artificielle Fécondation in vitro DYSRÉFLEXIE AUTONOME - URGENCE!!! - RISQUE DE AVC, CRISE CARDIAQUE Réaction du corps à une douleur ou un inconfort dans les régions handicapées après une lésion médullaire. Généralement lésions médullaires >T6 ► Causes les plus fréquentes → rétention urinaire, constipation  Traitement: éliminer la cause Présentation clinique: Augmentation de la tension artérielle, céphalées soudaines sévères, spasmes Difficultés respiratoires et modifications de la FC vision floue, nausée, goût métallique dans la bouche, sueurs ou rougeurs au dessus de la lésion URGENCE ! Non traitée → AVC, crise cardiaque, décès RÉSEAU INTERDISCIPLINAIRE Soins aigu ↔ soins de réadaptation Prise en soins dans des contextes multiples: hospitalier, réadaptation, domicile médecin, infirmiers, aide soignants, psychologue, physio, ergo, etc