Laboratório de Anatomia Patológica - Segunda Prova Prática PDF

1 LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA  Estroma interlobular é composto predominantemente por tecido fibroso denso, com alguns adipócitos, daí a consistência da mama ser firme;  Após a menopausa predomina o tecido adiposo; AULA PRÁTICA N° 1 ALTERAÇÕES DA MAMA E ÚTERO NA GESTAÇÃO ESTRÓGENO: Cresc...

1 LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA  Estroma interlobular é composto predominantemente por tecido fibroso denso, com alguns adipócitos, daí a consistência da mama ser firme;  Após a menopausa predomina o tecido adiposo; AULA PRÁTICA N° 1 ALTERAÇÕES DA MAMA E ÚTERO NA GESTAÇÃO ESTRÓGENO: Crescimento e desenvolvimento do útero e dos ductos mamários. LEGENDA: O leite é produzido no lóbulo e é conduzido para o sistema de ductos.  Acúmulo de líquidos e maior vascularização uterina. PROGESTERONA: Inibição das contrações uterinas, proporcionando a manutenção do embrião no útero.  Crescimento e desenvolvimentos dos alvéolos das glândulas mamárias para produção de leite. CÉLULAS EPITELIAIS: Produz o leite. CÉLULAS MIOEPITELIAIS: Faz a expulsão do leite. ÁCINOS MAMÁRIOS GLÂNDULA MAMÁRIA JOVEM FORA DA GRAVIDEZ LEGENDA: No meio é um componente eosinofílico, uma secreção. Cada ácino é composto por dois tipos de células: Observa-se o sistema secretor, composto por lóbulos e ductos e situado no estroma interlobular.  Uma camada interna de células epiteliais e uma camada externa de células mioepiteliais, que se destacam pelo citoplasma ser mais claro; MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 2  A função das células mioepiteliais é contrair-se, promovendo a extrusão do leite secretado;  Em lesões proliferativas da mama, a perda da dupla população é um importante elemento a favor de neoplasia. MAMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Fibroadenoma.  Ambos podem se apresentar clinicamente como nódulo palpável, móvel e indolor, de aspecto ultrassonográfico benigno, ressaltando-se que o adenoma regride espontaneamente após a gravidez ou cessação da lactação. As alterações mamárias durante a gravidez e a lactação refletem os níveis séricos de estrogênio, progesterona e prolactina.  Níveis crescentes de estrogênio causam crescimento e proliferação ductal e, em menor grau, crescimento alvéolo-lobular;  Ocorre expansão do tecido glandular e involução do tecido adiposo, além de proliferação vascular e aumento do fluxo sanguíneo;  Progesterona  Hiperplasia lobular e involução do estroma fibrogorduroso. Após o parto, ocorre diminuição do estrogênio e progesterona, desativando o bloqueio da prolactina que, associado a liberação da ocitocina, determina a conversão para um estado secretor.  Essa conversão do tecido mamário, de um estado proliferativo durante a gravidez para um estado secretor durante a lactação, denomina-se lactogênese. Tanto a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) como a biópsia por fragmentos com agulha grossa podem ser realizadas normalmente durante a gestação, preferencialmente guiadas por ultrassonografia.  A biópsia por fragmentos também é um método seguro, amplamente disponível e com boa relação custo-efetividade, sendo considerado o padrão ouro na avaliação tecidual de lesões mamárias na gravidez e lactação;  Oitenta por cento das pacientes que apresentam massa mamária palpável durante a gravidez e lactação terão diagnóstico de doença benigna, sendo algumas específicas, como adenoma da lactação e galactocele;  Muitos tumores de mama diagnosticados durante a gravidez e lactação podem já existirem, mas se manifestam hormonais e fisiológicas. ADENOMA LACTACIONAL Tumor benigno relacionado às alterações fisiológicas do ciclo gravídico-lactacional, notadamente durante o terceiro trimestre da gravidez e a lactação. LEGENDA: Tecido fibroso bem pouquinho.  Proliferação bem demarcada de glândulas compactas com delicados fios de estroma;  As glândulas compactas são compostas por células cuboides uniformes com pequenos nucléolos e vacuolização citoplasmática.  Secreções eosinofílicas são vistas dentro do lúmen. LEGENDA: A parte rosa é tecido fibroso (pouco). Muitos ductos e muitos lóbulos. HOBNAIL: É uma célula da glândula que faz uma proeminência no lúmen. ENDOMÉTRIO HISTOLOGICAMENTE: Proliferação bem circunscrita de lóbulos hiperplásicos compactados com camadas de células epiteliais e mioepiteliais separadas por tecido conjuntivo fino e delicado. Glândulas revestidas por células secretoras ativamente cúbicas ou “hobnail” com pequenos núcleos redondos e citoplasma granular a claro vacuolado;  Nucléolos pequenos e pontuais variavelmente proeminentes podem ser vistos, mas as células não têm atipia citológica; A camada interna ou revestimento corpo do útero.  Mitoses ocasionais podem ser vistas. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 3 O estrogênio faz com que o endométrio fique mais espesso para que ele possa nutrir o embrião se ocorrer uma gravidez. FASE SECRETORA: Progesterona acentua o espessamento do endométrio, promovendo a sua vascularização. FASE PROLIFERATIVA Na fase proliferativa (1a. metade do ciclo) predomina ação dos estrógenos.  As glândulas são pequenas, tubulares, retilíneas e perpendiculares à superfície, compostas por células colunares que não secretam e se multiplicam ativamente por mitose;  As glândulas são separadas por um estroma de células conjuntivas com citoplasma escasso, onde também há muitas mitoses. O endométrio gravídico é também chamado de decídua, e a modificação das células estromais é referida como decidualização ou transformação decidual.  Na gravidez, as células do estroma endometrial sob ação progesterônica mostram-se volumosas, com citoplasma abundante róseo, e podem assumir contorno arredondado. LEGENDA: Começa ter célula com citoplasma muito grande. REAÇÃO ARIAS-STELLA ENDOMÉTRIO GRAVÍDICO As glândulas são tortuosas, com luz ampla ou contorno estrelado. O estroma é abundante, composto por células com citoplasma róseo volumoso (células deciduais). Reação endometrial atípica relacionada a hormônios, relacionada aos efeitos de estrogênios e progesterona agindo simultaneamente. Fenômeno reativo e benigno do endométrio induzido por estimulação hormonal e caracterizado por citomegalia e aumento nuclear das glândulas endometriais.  Glândulas endometriais revestidas por grandes células poliédricas com abundante citoplasma claro ou eosinofílico com grandes núcleos hipercromáticos, pleomórficos.  As células fazem proeminência na luz da glândula e são chamadas de células em cabeça de prego ou hobnail cells. Mais comumente ocorre em mulheres em idade reprodutiva e no contexto da gravidez; porém, pode ser observada em mulheres de todas as idades e em qualquer tipo de alteração MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 4 hormonal (exógena e endógena), trofoblástica gestacional. como a doença consequência da progesterona, um processo que se caracteriza por alterações no citoesqueleto. Não há necessidade de tratamento, pois é uma condição benigna que geralmente regride no pós-parto.  O processo de decidualização é importante para regular a invasão do trofoblasto e estabelecer um ambiente adequado de citocinas e imunomoduladores no estroma, durante a implantação; É uma resposta glandular do trato genital feminino, descrita como alterações atípicas associadas à presença de tecido fibroso. Caracterizado por glândulas aumentadas com abundante citoplasma claro ou eosinofílico e vacuolização associada a núcleos hipercromáticos e pleomórficos.  Na ausência da implantação do embrião, inicia-se a remoção de estrogênio e progesterona, promovendo importantes eventos endometriais, como reações vasomotoras, apoptose celular, aumento da produção de metaloproteinases e prostaglandinas, resultando na descamação do tecido endometrial e menstruação. Gravidez e lactação são estados biológicos que induzem mudanças notáveis nas glândulas mamárias em resposta a estímulos hormonais.  Essas mudanças fisiológicas resultam, clinicamente, em aumento do volume, da firmeza e das nodulações das mamas, tornando o exame físico mais difícil. O adenoma lactacional é um tumor benigno relacionado às alterações fisiológicas do ciclo gravídico-lactacional, notadamente durante o terceiro trimestre da gravidez e a lactação. LEGENDA: Quando o núcleo fica muito mais escuro.  A exata etiologia desses tumores ainda é desconhecida e se discute a possibilidade de o adenoma ser uma lesão nova ou uma variante de uma lesão preexistente sob influência hormonal, como o fibroadenoma e o adenoma tubular;  Histologicamente, consiste em elementos epiteliais com características secretoras, semelhantes ao parênquima mamário adjacente da lactante;  O principal diagnóstico diferencial do adenoma lactacional é com o fibroadenoma, já que ambos podem se apresentar clinicamente como nódulo palpável, móvel e indolor, de aspecto ultrassonográfico benigno, ressaltando-se que o adenoma regride espontaneamente após a gravidez ou cessação da lactação. PRÉ-TESTE ROTEIRO O endométrio é a mucosa que reveste a cavidade do útero.  Sua superfície é recoberta por epitélio cilíndrico simples em profundo contato, com um sistema glandular e estroma endometrial;  Tem um papel essencial na reprodução e é considerado um dos mais complexos tecidos do corpo humano, respondendo a mudanças cíclicas do estrogênio e progesterona do ciclo menstrual ovariano. Qual é a lesão mamária mais comum em mulheres grávidas e lactantes? A) Hiperplasia ductal atípica. B) Fibroadenoma. C) Carcinoma ductal invasivo. D) Adenoma lactacional. Durante a "janela de implantação" as células do estroma endometrial passam por um processo de decidualização em MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 5 AULA PRÁTICA N° 2 RESTOS OVULARES E MOLA HIDATIFORME Após a implantação as divisões do blastocisto continuam até que se torne um embrião;  As células da camada externa formarão a placenta, enquanto as células internas formarão o embrião. Após o contato com as células endometriais, as células trofoblásticas se diferenciam em citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto - dão início a produção de beta-hCG (mantém o corpo lúteo); Terceiro mês: Placenta- estrógeno e progesterona/queda beta-hCG. Sinciciotrofoblasto: atrofia e forma o nó sincicial. 1. Cito: interna. Sincio: externa. Restos ovulares são pequenas quantidades de material gravídico que permanecem no útero após um aborto, sendo detectados selo exame de ultrassom transvaginal. Eles surgem a partir de restos embrionários ou fetais, além de outros materiais relacionados com a gravidez. Componente fetal da placenta: CÓRION Na região da decídua basal este aparece com grandes projeções: VILOSIDADES CORIÔNICAS, arranjo anatômico necessário para as trocas fisiológicas entre mãe e embrião/feto; 2. Porção Materna: ENDOMÉTRIO (decídua basal). Além disso, eles podem ser expelidos pelo útero durante um aborto incompleto, no qual apenas uma parte do conteúdo uterino é eliminado. Porém, uma parte deles pode ficar retida na cavidade uterina e causar infecções, sangramento, febre e dores abdominais.  Ao verificar a presença de restos ovulares na ecografia, normalmente realiza-se uma curetagem, que é uma raspagem da camada interna do útero para esvaziar a cavidade uterina. PLACENTA O cordão umbilical se insere na superfície fetal. Observe os vasos que irradiam do cordão sobre a superfície fetal nesta placenta a termo normal. Cordão umbilical: duas artérias e uma veia que possibilitam a circulação do sangue do feto até a placenta. A superfície materna de uma placenta a termo normal é vista aqui na segunda foto.  Observe que os cotilédones que formam a placenta são marrom-avermelhados e indistintos. VILOSIDADES CORIÔNICAS As vilosidades coriais são formadas por uma haste central conjuntiva, onde estão os vasos fetais (recoberta por cito e sinciciotrofoblasto). O sangue fetal que passa pelos vasos das vilosidades faz trocas com o sangue materno que circula no espaço interviloso e banha as vilosidades. À medida que a gravidez avança, o número de vasos nas vilosidades aumenta e diminui o tecido mesenquimal, facilitando as trocas. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 6 No primeiro trimestre, as vilosidades coriônicas da placenta são grandes e cobertas por duas camadas de célulascitotrofoblasto e sinciciotrofoblasto. Uma placenta madura no terceiro trimestre tem vilosidades coriônicas pequenas e altamente vascularizadas para suportar a troca de gases sanguíneos e nutrientes da circulação materno-fetal exigida pelo feto em crescimento que se aproxima da gestação a termo. Nós sinciciais e fibrina intervilosa são proeminentes.  Os vasos sanguíneos nas vilosidades não são proeminentes. Menos vasos e aumenta de acordo com o passar das semanas. À medida que a placenta amadurece e aumenta de tamanho no segundo trimestre, as vilosidades tornam-se menores e mais vasculares. A camada de células do sinciciotrofoblasto forma “nós sinciciais” que são pequenos aglomerados de células, deixando uma única camada de citotrofoblastos. Aglomerados de fibrina rosa começam a aparecer entre as vilosidades coriônicas. O sangue dentro da vilosidade: feto. O sangue fora da vilosidade: mãe. ESTRUTURA DAS VILOSIDADES CORIÔNICAS MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 7 A colonização por via ascendente é o mecanismo mais comum. Frequentemente polimicrobiana (em > 65% das mulheres com infecção intra-amniótica intraparto) com os patógenos mais comuns sendo Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, bactérias anaeróbicas, Streptococcus agalactiae e Enterococcus faecalis. ABORTAMENTO CORIOAMNIONITE Em condições normais, a cavidade amniótica é estéril e a integridade estrutural e funcional da placenta é condição necessária para o adequado transporte de nutrientes da mãe para o feto e, consequentemente, para o crescimento fetal; Entre as várias condições patológicas estruturais e funcionais que comprometem a fisiologia placentária estão os processos inflamatórios nos diversos componentes da placenta, associados ou não a processos infeciosos; INFLAMAÇÃO PLACENTÁRIA: materna inclui corioamnionite. resposta Definido como a interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 gramas ou com idade gestacional inferior a 22 semanas (Ministério da Saúde). CURETAGEM UTERINA Restos ovulares: material gravídico que permanece após um aborto, sendo detectados pelo exame de ultrassom. Surgem a partir de restos embrionários, placentários ou fetais, além de outros materiais relacionados com a gravidez. inflamatória Aborto é o produto eliminado no abortamento. Material é recebido para análise anatomatológicas. Recebido em 2 recipientes com solução fixadora, materiais designados como: Definida pela presença de inflamação dentro do córion ou âmnio (ou ambos) (resposta inflamatória materna [MIR]), com ou sem extravasamento agudo de células inflamatórias da vasculatura do cordão umbilical ou vasos da placa coriônica (resposta inflamatória fetal [FIR]); 1°) Produto de Gravidez ectópica - feto compatível com 15 semanas de gestação, 2°) Produto de Salpingectomia direita.  Caracterizada clinicamente por febre materna, taquicardia materna ou fetal, leucocitose materna e odor fétido do líquido amniótico. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 8 MOLA HIDATIFORME Gravidez molar é uma gestação anormal que ocorre devido a um erro na fertilização. São caracterizadas por proliferação trofoblástica anormal e excessiva que leva a vilosidades placentárias hidrópicas e pode resultar em níveis acentuadamente elevados de beta-gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG).  Pré-malignas devido ao potencial de transformação maligna, invasão uterina local e metástase generalizada; O quadro clássico é de sangramento vaginal, útero amolecido, em geral indolor e maior do que o esperado para a idade gestacional, náuseas e vômitos intensos. Níveis de beta-hCG.  Confirmado por avaliação macroscópica e histológica de espécime cirúrgico de evacuação uterina cirúrgica por curetagem. na MHC são de origem paterna (dissomia uniparental). Entre as MHC, 90% têm cariótipo 46,XX e os 10% restantes, 46,XY. Estas anomalias cromossômicas causam a perda precoce do embrião e proliferação excessiva do tecido trofoblástico. A MHP é associada ou causada portriploidia (69XXY) e mais raramente tetraploidia (92XXXY), com o conjunto de cromossomos extra-haplóide de origem paterna (diandria). Estas anomalias ocorrem quando um óvulo normal é fecundado por dois espermatozoides ou um espermatozoide diplóide. MOLA HIDATIFORME COMPLETA Grande aumento de volume das vilosidades, que se tornam visíveis macroscopicamente e císticas. Microscopicamente, há degeneração hidrópica do tecido conjuntivo da vilosidade, com ausência dos vasos fetais. Tanto o cito como o sinciciotrofoblasto mostram hiperplasia e atipias celulares em graus variáveis. Não há formação de embrião. A mola hidatiforme (MH) está incluída num grupo mais amplo conhecido genericamente como doença trofoblástica gestacional (DTG), e que compreende, além da MH, as formas com comportamento maligno como a neoplasia trofoblástica gestacional, o coriocarcinoma e o tumor trofoblástico de leito placentário, entre outras menos frequentes.  São reconhecidos dois tipos de MH: completa (MHC) e parcial ou incompleta (MHP). Entre elas, há diferenças quanto aos aspectos morfológicos (macroscópicos), histopatologia e cariótipo. Quanto à histopatologia, as MHC não têm elementos fetais, mostram proliferação generalizada e mais pronunciada do trofoblasto e maior frequência de atipias. Quanto ao cariótipo, a MHC é o resultado da fecundação de um óvulo sem núcleo ativo, o que significa que todos os genes LEGENDA: Presença de vilosidades coriais grandes, edematosas, com formação de cisternas. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 9 cólicas. A ultra-sonografia mostrou massa heterogênea intrauterina, compatível com mola hidatiforme completa. Os exames complementares, na admissão da paciente, tiveram como resultado: tipagem sanguínea - O Rh positivo; hematócrito - 25,8%; hemoglobina - 8,7 g%; b-hCG total 408.208 mUI/ mL. 1. Explique o que é mola hidatiforme. A mola hidatiforme é uma doença trofoblástica decorrente de uma gestação com alteração genética, culminando com multiplicação exagerada das células da placenta, que assumem aspecto de gotas d’água (vesículas) ou cacho de uvas. 2. Feito o diagnóstico de MHC, foi realizado esvaziamento uterino, o material foi encaminhado para biopsia. Observe a imagem e descreva o material. LEGENDA: Hiperplasia difusa do trofoblasto em toda a periferia da vilosidade. ROTEIRO PRÉ-TESTE A corioamnionite ou infecção intra-amniótica aguda é caracterizada clinicamente por febre materna, taquicardia materna ou fetal, leucocitose materna e odor fétido do líquido amniótico. Sobre a corioamnionite é correto afirmar: A. Comumente associada a bactérias disseminadas por via hematogênica. Via ascendente é a mais comum. B. Está associada ao risco de sepse neonatal. C. A infecção do líquido amniótico geralmente envolve um único microrganismo. D. O diagnóstico definitivo se dá pela evidência histológica de infecção ou inflamação placentária. Microscopicamente, há degeneração hidrópica do tecido conjuntivo da vilosidade, com ausência dos vasos fetais. Tanto o cito como o sinciciotrofoblasto mostram hiperplasia e atipias celulares em graus variáveis. Questões B e D estão corretas. QUESTÃO Leia o caso clínico abaixo e responda as questões. Paciente com 20 anos, sem antecedentes mórbidos, primípara, na 15ª semana de gestação, apresentava no acompanhamento pré-natal de baixo risco, realizado em Unidade Básica de Saúde, crescimento uterino exagerado e ausculta fetal negativa, apresentando sangramento vaginal abundante iniciado há um dia, acompanhado de fortes MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 10 AULA PRÁTICA N° 3 CÂNCER DE MAMA HISTOLOGIA Sistema secretor, composto por lóbulos e ductos situados no estroma interlobular.  Estroma interlobular é composto, predominantemente, por tecido fibroso denso, com alguns adipócitos, daí a consistência da mama ser firme.  Lóbulos mamários são a unidade secretora da mama, constituindo estruturas de contorno mais ou menos circular.  Os ductos drenam os lóbulos: têm contorno irregular ou estrelado. IMUNOHISTOQUÍMICA CÉLULAS MIOEPITELIAIS  Positivas para marcadores mioepiteliais (p63, calponina e CK5/6). CÉLULAS EPITELIAIS (LUMINAIS)  Positivas para receptores hormonais (RE e RP). É preciso ter o nome do marcador que está procurando. É bem mais caro. Pode fazer para saber se perdeu a camada ou não e, no caso do câncer de mama, é feito para definir o tratamento. MAMA DUPLA POPULAÇÃO MAMÁRIOS CELULAR DOS ÁCINOS Cada ácino é composto por dois tipos de células: uma camada interna de células epiteliais e uma camada externa de células mioepiteliais, que se destacam pelo citoplasma ser mais claro. A função das células mioepiteliais é contrairse, promovendo a extrusão do leite secretado. Em lesões proliferativas da mama, a perda da dupla população é um importante elemento a favor de neoplasia. NÓDULO MAMÁRIO 80% de todas as massas mamárias palpáveis são benignas.  Nódulos são lesões que podem ser definidas em três dimensões (largura, comprimento e profundidade). BENIGNIDADE 1. 2. 3. Normalmente, são móveis; Apresentam consistência firme e elástica; Possuem contornos regulares e margens definidas. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 11 MALIGNIDADE 1. 2. 3. 4. 5. CARCINOMAS INVASIVOS Normalmente, são aderidos; Consistência endurecida; Contornos irregulares e margens indefinidas; A descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em água de rocha; Podem ser acompanhados de retração de pele, retração mamilar, invasão da pele ou da parede torácica. LEGENDA: Carcinoma ductal (SOE). Mais comum. EVOLUÇÃO DO CÂNCER DE MAMA LEGENDA: Carcinoma tubular. Mais diferenciado. Importância para definir se é câncer  Perder a camada mioepitelial. No caso do carcinoma in situ, a camada mioepitelial não está perdida, mas é classificado como câncer. CONDIÇÕES BENIGNAS DA MAMA Hiperplasia ductal atípica Alteração de células colunares com atipias (atipia epitelial plana) Hiperplasia ductal usual Alteração de células colunares sem atipias Alterações fibroadenomatoides Adenose simples e esclerosante Metaplasia apócrina Cistificação de ductos Ectasia ductal Lipossubstituição do parênquima mamário Hiperplasia pseudoangiomatosa do estroma Processo inflamatório crônico com reação gigantocelular tipo corpo estranho e áreas de hemorragia antiga Fibrose estromal Microcalcificações intraluminais LEGENDA: Carcinoma lobular. Padrão de arquitetura  Fila indiana. LEGENDA: Carcinoma metaplásico. Formação de outros epitélios (o epitélio escamoso é o mais comum). MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 12 DIFERENCIAÇÃO DO PADRÃO HISTOLÓGICO GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA DE NOTTINGHAM FATORES PROGNÓSTICOS DO CÂNCER DE MAMA MORFOLÓGICOS Grau histológico (Nottingham) TNM Tipo histológico Invasão vascular MOLECULARES ER/PR Her2 Ki-67 Subtipo molecular ROTEIRO INTRODUÇÃO As glândulas mamárias possuem uma estrutura dinâmica, o que significa que a sua anatomia muda dependendo da idade da mulher, fase do ciclo menstrual e status reprodutivo. IMUNOHISTOQUÍMICA São usados anticorpos produzidos em laboratório, especialmente, para reconhecer antígenos que estão ligados ao câncer e outras doenças. Os resultados da imuno-histoquímica somados aos da análise microscópica da biópsia e outras informações sobre o paciente, possibilitam identificar e classificar o câncer de maneira mais precisa, indicar fatores prognósticos ou mesmo a origem em casos de metástase. Os marcadores são: Ki-67, RH – ESTROGÊNO E PROGESTERONA e HER-2.  As glândulas são ativas na mulher adulta após o parto (período puerperal).  Neste período, o hormônio hipofisário prolactina, estimula a produção de leite pela glândula, enquanto o hormônio hipotalâmico ocitocina, estimula a ejeção do leite através do mamilo. Fora do período puerperal, as glândulas são menos abundantes, com a maior parte do tecido mamário preenchida por tecido adiposo e fibroso.  A glândula é composta por 15 até 20 lobos secretores, que são separados por bandas fibrosas.  Os lobos contêm numerosos lóbulos, que consistem em glândulas tubuloalveolares.  Os ductos secretores dos lobos, chamados de ductos lactíferos, convergem e se abrem no mamilo. Quando as células da mama passam a dividir-se de forma desordenada, um tumor maligno pode instalar-se, principalmente, nos ductos e, mais raramente, nos lóbulos. As lesões da mama feminina são muito mais comuns do que as lesões da mama masculina e, geralmente, tomam a forma de nódulos ou massas palpáveis, às vezes dolorosas, que precisam de avaliação. Ki67: proliferação celular; RH- (define o tratamento); HER2: grau de invasão.  Muitos fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de mama foram identificados, como: idade avançada, exposição prolongada aos hormônios femininos, excesso de peso, história familiar e mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 13 PRÉ-TESTE AULA PRÁTICA N° 4 1) Sobre o câncer de mama, analise os itens abaixo: CÂNCER DO COLO DO ÚTERO I. Câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres, no mundo e no Brasil. II. O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de nódulo, geralmente, indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. III. A amamentação ajuda a prevenir o câncer de mama. Está correto o que se afirmar em: II e III apenas. 2) Observe as imagens abaixo e identifique as estruturas das células mamarias presentes. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Tipo mais comum de carcinoma cervical; Quase todos os casos estão associados ao papilomavírus humano (HPV) de alto risco e surgem de uma lesão precursora, lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL);  Predominantemente associado ao HPV 16 e HPV 18 (HPV 16 > HPV 18); Mais comum em países com poucos recursos e mulheres sem triagem citológica adequada. FATORES DE RISCO ADICIONAIS       Menor idade na primeira relação sexual e maior número de parceiros sexuais ao longo da vida; Imunodeficiência; Tabagismo; Multiparidade; Uso de contraceptivos orais de longa duração; Inflamação crônica ou doenças sexualmente transmissíveis concomitantes. COLO DO ÚTERO Pequeno canal (cilíndrico) de 2-3 cm de diâmetro, que conecta o corpo do útero (corpo uterino) à vagina através do canal endocervical. O tecido que reveste o colo uterino não é todo homogêneo: 3) Observe as imagens de mama abaixo, identifique as alterações presentes e descreva as características histopatológicas.  O canal interno do colo uterino, chamado endocérvice, é revestido por um epitélio colunar simples, uma única camada de células, que contém algumas glândulas responsáveis pela secreção de muco cervical, que costuma ser chamado de epitélio colunar ou epitélio glandular.  A parte externa do colo uterino, que fica em contato com o canal vaginal, é chamado de ectocérvice, sendo revestido por um epitélio escamoso, semelhante ao da vagina. IMAGEM 1: Carcinoma in situ, há presença de células mioepiteliais e elas estão bem organizadas. IMAGEM 2: Carcinoma invasivo ductal, há perda de células mioepiteliais, há presença de ductos. O ponto que divide os tecidos é chamado de JEC (junção escamo-colunar): MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 14  Tecido colunar sofre uma alteração chamada metaplasia escamosa, que consiste na transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso.  Toda a região exteriorizada que sofre metaplasia é chamada de zona de transformação.  Pesquisa infecções.  Material da região do óstio cervical e ao redor do colo uterino, de forma a obter células da ectocérvice, endocérvice e JEC. A metaplasia em si não é considerada uma lesão maligna ou pré-maligna, ela é apenas um processo fisiológico de defesa da mucosa.  É o sítio onde o vírus HPV costuma se fixar, tornando-se, portanto, uma área extremamente susceptível ao aparecimento de tumores malignos.  A maioria dos casos de carcinoma de células escamosas surge na junção escamoso-colunar do colo do útero.  A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial e é causada por cepas oncogênicas do papilomavírus humano (HPV). EXAME DE PAPANICOLAU Exame preventivo do câncer do colo do útero é a principal estratégia para detectar lesões precursoras. INDICAÇÃO  Mulheres 25-64 anos que tem ou já teve vida sexual, que pode ser realizado a cada 3 anos. Para maior segurança do diagnóstico, os 2 primeiros exames devem ser anuais. Se os resultados estiverem normais, sua repetição só será necessária após 3 anos. TRICHOMONAS VAGINALIS Aparece nos esfregaços como estruturas redondas ou ovais. Há alterações significativas nos esfregaços em associação com uma infecção. Além do exsudato purulento difuso, é comum o encontro de acúmulos de neutrófilos se sobrepondo às células epiteliais degeneradas, conhecidos como "balas de canhão". É um exame de rastreio, ele não faz diagnóstico de câncer. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 15 LEGENDA: A. Gardnerella vaginalis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Células escamosas superficiais e intermediárias com alterações inflamatórias discretas. Observar a concentração de bactérias em alguns setores (especialmente na vizinhança das bordas citoplasmáticas), bastante característica da infecção por Gardnerella vaginalis. A escassez de neutrófilos é comum nessa infecção. LEGENDA: Trichomonas vaginalis. Esfregaço cervico-vaginal, Papanicolau, 400x. Há vários Trichomonas vaginalis com núcleos elípticos corados fracamente pela hematoxilina. A identificação dos núcleos do protozoário permite a sua diferenciação com restos de citoplasma ou depósitos de muco. Há, ainda, células escamosas com pseudoeosinofilia, algumas exibindo halos perinucleares. LEGENDA: Fundo purulento associado à infecção por Trichomonas vaginalis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Células escamosas com alterações inflamatórias permeadas por incontáveis neutrófilos e piócitos. É comum esse padrão citológico na infecção por Trichomonas vaginalis. B. Gardnerella vaginalis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O "fundo" é rico em cocobacilos, que se concentram em algumas áreas, conferindo um aspecto granular. Observar a raridade de leucócitos. No centro da figura há duas “células-guia" (células escamosas maduras com citoplasma grumoso devido à propriedade de aderência da Gardnerella vaginalis). HPV LEGENDA: Coilócito é uma célula epitelial escamosa, com núcleo rodeado por um halo claro e redondo. ! Se tem coilócito  Indicação de HPV. Apresenta núcleo muito grande e de formato diferente. A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial  Carcinoma de células escamosas. GARDNERELLA VAGINALIS Representa um cocobacilo que tem a propriedade de aderir ao citoplasma das células superficiais e intermediárias. Os microrganismos são mais facilmente identificados nas bordas citoplasmáticas. A Gardnerella é frequentemente associada com outras bactérias, constituindo o quadro conhecido como vaginose bacteriana.  Há escassez de neutrófilos. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 16 ! Quando fazemos preventivo, é para encontrar células superficiais, com citoplasma grande e núcleo pequeno. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC) NIC III  É marcado pela perda quase completa de maturação, variação, ainda, maior na célula e tamanho nuclear, heterogeneidade da cromatina, orientação desordenada das células. CITOLOGIA ONCÓTICA OMS (1970)  Inflamatório, NIC I, NIC II e NIC III. BATHESDA (1990)  Lesão de baixo grau (L-SIL)  NIC I.  Lesão de alto grau (H-SIL)  NIC II e NIC III. ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO LEGENDA: Características citológicas da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) em Exame de Papanicolau. Células escamosas superficiais podem se corar em vermelho ou azul. A. Células epiteliais escamosas superficiais normais esfoliadas. B. NIC I  Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LEBG). C e D. NIC II e NIC III, respectivamente  Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (LIEAG). Observe a redução no citoplasma e o aumento da proporção entre núcleo e citoplasma enquanto o grau da lesão aumenta. Essa observação reflete a perda progressiva da diferenciação celular na superfície das lesões cervicais de onde essas células são esfoliadas.  ASC-US  Possivelmente não neoplásicas.  ASC-H  Não se pode afastar lesão de alto grau. A carcinogênese relacionada com o HPV começa com a alteração pré-cancerosa epitelial denominada NIC, que, geralmente, precede o desenvolvimento de um câncer evidente por muitos anos, por vezes, décadas. A NIC, normalmente, começa com displasia de baixo grau (NIC I) e progride para displasia moderada (NIC II) e, então, displasia grave (NIC III) ao longo do tempo. COLPOSCOPIA Exame indicado para avaliar a vulva, a vagina e o colo do útero de forma bem detalhada, buscando sinais que podem indicar inflamação ou presença de doenças, como HPV e câncer. TESTE DE SCHILLER: coloração pelo lodo.  Células escamosas maduras (glicogênio) na ectocérvice: marrom-escuro.  Células escamosas imaturas na ectocérvice: cor pálida. NIC I  Alterações displásicas no terço inferior do epitélio escamoso e alterações colocitóticas nas camadas superficiais do epitélio. NIC II  A displasia estende-se para o terço médio do epitélio e toma a forma de maturação retardada dos queratinócitos. Também, está associada a alguma variação na célula e tamanho nuclear, heterogeneidade da cromatina nuclear e presença de mitoses acima da camada basal que se estende para o terço médio do epitélio. A lógica por trás do exame é a seguinte: as células normais do colo uterino e da vagina são ricas em glicogênio, uma grande molécula feita de várias pequenas moléculas de glicose. O iodo consegue impregnar os tecidos ricos em glicogênio, mantendo-os escuros (pintados). Já as células cancerígenas ou pré-cancerígenas são pobres em glicogênio e, por isso, não se impregnam com o iodo, mantendo-se mais claras, geralmente amareladas, e facilmente distinguíveis do resto do tecido saudável, que permanecesse corado de marrom (cor do iodo). MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 17 PREVENÇÃO O exame preventivo do câncer do colo do útero (Papanicolau) é a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico precoce do câncer do colo uterino. VACINA SUS: protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. GARDASIL 9 - 9 sorotipos HPV (rede particular). Mulheres que receberam a vacina:  Entre os 16 e 18 anos de idade, a redução estimada nas taxas de câncer foi de 34%; redução NIC III foi de 39% em relação à população não vacinada;  Entre os 14 e 16 anos, a redução de casos de câncer foi de 62%; de NIC III, de 75%;  Entre os 12 e 13 anos, a redução relativa de casos de câncer foi de 87%; NIC Ill foi de 97%. ROTEIRO PRÉ-TESTE Quais os fatores de risco mais significativos do carcinoma de células escamosas do colo do útero? a. HPV 16, história de HSIL, múltiplos parceiros sexuais, multiparidade, tabagismo, imunodeficiência. AULA PRÁTICA N° 5 PRÓSTATA Órgão retroperitoneal que envolve colo da bexiga e uretra;  Porção denominada uretra prostática: na qual os dutos das glândulas prostáticas liberam sua secreção. ZONA DE TRANSIÇÃO  5% do volume prostático;  2 lóbulos em forma de pera circundando a uretra proximal;  Local de hiperplasia prostática nodular. ZONA CENTRAL  25% do volume prostático;  Circunda a zona de transição para a base da bexiga;  Local de 5% do câncer de próstata;  Ao contrário das zonas periféricas e de transição, os dutos são grandes e irregulares;  As glândulas são complexas;  Camada de células basais com citoplasma eosinofílico;  O estroma é mais denso na zona central, menos denso na zona periférica. ZONA PERIFÉRICA  70% do volume prostático, do ápice posterior à base, envolve a transição e as zonas centrais;  Local de 80% do câncer de próstata;  Possui estroma fibromuscular frouxo com feixes de músculo liso amplamente espaçados, complexidade glandular moderada. É uma grande glândula formada por grupos de glândulas menores, cada qual com seu sistema de dutos excretores separados; No adulto normal pesa aproximadamente 20g. FUNÇÕES  Auxilio controle urinário;  Produção do fluido seminal: 40- 50% (sêmen);  Proteção e nutrição dos espermatozoides. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 18 OBTENÇÃO E PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO BIOPSIA POR AGULHA FINA  Recomenda-se a biopsia das 6 regiões da próstata: basal, medial e apical bilateralmente. As biopsias devem ser enviadas em frascos separados devidamente identificados de acordo com o local biopsiado. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HIPERPLASIA NODULAR) É um distúrbio comum caracterizado clinicamente por aumento da glândula e obstrução do fluxo de urina.  Etiologia exata não conhecida - Crescimento excessivo, dependente de androgênio; Glândulas com duas camadas de células:  Uma camada de célula basal plana e uma sobrejacente de célula secretora colunar; O encontro da dupla camada tem importância para definir a benignidade do processo (ou seja, que se trata de hiperplasia, e não neoplasia) já que nos carcinomas há perda da dupla camada.  Na próstata, ao contrário da mama, as células basais não são mioepiteliais. Estroma que envolve a próstata contém uma mistura de músculo liso e tecido fibroso. Sintomas de micção (jato urinário fraco ou intermitente, esforço e hesitação), sintomas de armazenamento (urgência, frequência, noctúria, incontinência de urgência e retenção urinária) e gotejamento pós-miccional;  A próstata afetada fica aumentada, pesa tipicamente 60-100g e contém muitos nódulos bem circunscritos que causam protrusão na superfície de corte. CONDIÇÃO HISTOLÓGICA Proliferação de células musculares lisas e epiteliais na zona de transição prostática. MICROSCOPICAMENTE Glândulas hiperplásicas são revestidas por células epiteliais colunares altas e uma camada periférica de células basais planas. Lúmens glandulares geralmente contêm material denso de secreção proteica conhecido como corpos amiláceos. LEGENDA: Uma próstata normal tem cerca de 3 a 4 cm de diâmetro. Esta próstata está aumentada devido à Hiperplasia Prostática, que parece nodular. Assim, esta condição é denominada BPH (hiperplasia prostática benigna) ou hiperplasia prostática nodular. LEGENDA: Imunohistoquímica p63. O p63 é um marcador de células basais. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 19  Pelo Ministério da Saúde, é a partir de 50 anos e a partir de 45 anos com história familiar. ORIGEM ACINAR Glândulas de tamanho pequeno a médio, que não possuem organização e infiltram o estroma.  A ausência da camada de células basais é uma característica histológica patognomônica. PERDA CAMADA BASAL As glândulas são tipicamente menores que as benignas e são revestidas por uma única camada uniforme de epitélio cúbico ou colunar baixo, sem as células basais vistas nas glândulas benignas. LEGENDA: Células prostáticas benignas, revestidas por uma camada interna de células secretoras cuboides a colunares, com citoplasma pálido, núcleos regulares e nucléolos ausentes, circundados por uma camada externa de células basais. RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA (RTU) OBJETIVO: desobstruir a uretra para aliviar os sintomas.  Realizada por meio endoscópico, através da uretra, e a região interna do órgão é removida por meio da eletrocauterização. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA  Afeta mais comumente homens com idade ≥ 65 anos. FATORES DE RISCO Idade avançada, ascendência africana ou caribenha e histórico familiar de câncer de próstata.  O diagnóstico definitivo de câncer de próstata requer análise histopatológica da biópsia. CONTROVÉRSIAS QUANTO AO RASTREAMENTO  Benefício esperado: redução na mortalidade pelo câncer de próstata.  Possíveis malefícios: resultados falso-positivos, infecções e sangramentos resultantes de biópsias, ansiedade e danos resultantes do sobretratamento de cânceres que nunca iriam evoluir clinicamente. CARACTERÍSTICAS DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA  Apinhamento glandular e padrão de crescimento infiltrativo;  Aumento nuclear, proeminência nucleolar;  Núcleos redondos geralmente monomórficos;  Mitoses;  Apoptose;  Desmoplasia estromal: desmoplasia é a produção excessiva de tecido conjuntivo em torno de células tumorais. RASTREAMENTO  PSA e toque retal A partir dos 45 anos por todos os homens; A partir dos 40 anos para aqueles da raça negra ou que têm história de câncer da próstata na família. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 20 LEGENDA: Caráter infiltrativo: adenocarcinoma da próstata infiltrando a musculatura lisa da própria glândula. SISTEMA GLEASON DE GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA LEGENDA: Presença de nervos rodeados pelos ácinos atípicos, portanto há invasão perineural - fator prognóstico isolado.  A classificação de Gleason (proposto por Donald Gleason, na década de 1960) é baseada na arquitetura do tumor – prognóstico. Há 5 padrões de crescimento: Gleason 1 representa as células cancerígenas mais diferenciadas, isto é, com menos alterações em relação ao tecido normal - Gleason 5, células menos diferenciadas.  Os graus de Gleason representam um espectro morfológico de glândulas bem formadas (padrão 3) a proliferações glandulares cada vez mais complicadas (padrão 4) e quase nenhuma diferenciação glandular (padrão 5). Ao contrário dos demais sistemas, considera-se tanto o padrão predominante como o padrão secundário:  Exemplo: Se o grau histológico de 90% da área examinada for 3 e 10% for 4, a contagem final será 7.  Se o grau histológico for de 3 em toda a área examinada, repete-se o número: o grau será de 3+3 e a contagem final será de 6. LEGENDA: Dificuldade de individualizar cada glândula – Gleason 4+4. ROTEIRO A próstata pode ser dividida em várias regiões biologicamente distintas, e as mais importantes delas são as zonas periférica e de transição.  Os tipos de lesões proliferativas são diferentes em cada região. LEGENDA: Periferia de fragmento de próstata com proliferação de glândulas pequenas, a maioria consegue se individualizar. Gleason predominante 3, mas tem foco de glândulas que se fundem, ou seja, Gleason 3+4. Por exemplo, a maioria das lesões hiperplásicas surge na região mais interna da zona de transição, ao passo que a maioria dos carcinomas (entre 70-80%) surge nas zonas periféricas. A próstata pode ser acometida por distúrbios infecciosos, inflamatórios, hiperplásicos e neoplásicos, dos quais o câncer de próstata é, de longe, o mais importante clinicamente. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 21 PRÉ-TESTE Sobre as principais patologias que ocorrem na próstata é correto afirmar que: A. A hiperplasia de próstata é o principal fator de risco para adenocarcinoma de próstata.  De acordo com a descrição, os critérios para obtenção de material através de biopsia por agulha fina foram seguidos? Não é um fator de risco. B. Os adenocarcinoma de próstata são lesões com progressão rápida. Sim. QUESTÃO 3 Lento. C. A incidência da hiperplasia nodular prostática aumento com o aumento na idade dos pacientes. D. O adenocarcinoma de próstata é uma neoplasia pouco frequente. No microscópio, analise a lâmina de próstata e assinale os achados/elementos presentes. Muito. QUESTÃO 1 A incidência de hiperplasia prostática benigna (HPB) aumenta com a idade, ocorrendo em média em 50% dos homens com idade de 60 anos podendo chegar a 90% aos 85 anos, sendo que a ressecção transuretral da próstata (RTU) é o tratamento padrão no manejo da obstrução Infra- Vesical (OIV) secundária à HPB. Acerca da RTU assinale a alternativa correta: A. Essa técnica tem o objetivo de desobstruir o canal anal e aliviar os sintomas. B. Técnica pouco utilizada devido os riscos e complexidade de execução. C. Realizada por meio endoscópico, através da uretra, e a região interna do órgão é removida por meio da eletrocauterização. D. Apresenta como desvantagem o tempo de recuperação do paciente, já que a técnica é dependente de incisão abdominal. QUESTÃO 2 Há presença de glândulas de tamanho pequeno e médio, que não possuem organização, e infiltram o estroma, ou seja, alterações típicas de adenocarcinoma de próstata. Há perda da camada basal. Leia o laudo abaixo referente a microscopia de uma biopsia de próstata, e responda as questões. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC)