Prise en charge du cancer bronchique 2023 PDF

La prise en charge du cancer bronchique en 2023 *Hello la promo,\ Selon le Pr.Guisier, ce cours ne tombera pas aux partiels (ou 1-2 QCM **[très généraux]**). La bise (y)* Domaine qui évolue très vite, mais les bases restent les mêmes que dans le traitement d'autres cancers, on utilise : Des chimi...

La prise en charge du cancer bronchique en 2023 *Hello la promo,\ Selon le Pr.Guisier, ce cours ne tombera pas aux partiels (ou 1-2 QCM **[très généraux]**). La bise (y)* Domaine qui évolue très vite, mais les bases restent les mêmes que dans le traitement d'autres cancers, on utilise : Des chimiothérapies Des thérapies ciblées Des immunothérapies Il n'y a pas d'utilisation d'hormono-thérapies. **Données d'incidence ** Le cancer du poumon est un des cancer les plus fréquents dans le monde. C'est également le cancer le plus mortel. **MONDE :** 1,8 millions de décès/an, 18% des décès/cancer, 1^ère^ cause de mortalité par cancer **FRANCE :** [Incidence] : 50000 /an cancer du poumon France 2010, **2^ème^ chez les hommes** (après la prostate) ; **3^ème^ chez les femmes**  [Mortalité] : 33 000/an 1^er^ cancer chez l'homme, seconde chez la femme (bientôt 1^er^) **L'âge moyen de diagnostic** recule : **67 ans pour l'homme**, **64 pour la femme**. L'incidence chez l'homme stagne alors que ça augmente (+5% par an) chez la femme (tabagisme en hausse), et ce depuis 30 ans. Cependant on voit que la mortalité diminue chez les hommes et augmente moins que la hausse de cas chez les femmes : grâce au développement de nouvelles thérapeutique et au diagnostic plus précoce. Épidémiologie  {#épidémiologie.ListParagraph} -------------- Grandes évolutions de l'épidémiologie dans les différents types de cancer du poumon car les gens ne fument plus la même chose, ni de la même manière. On distingue 2 grands types de cancer du poumons : **À** **petites cellules** : Plus rare et heureusement car survie à 5ans \< 5%. Lien avec le tabagisme (85%), mais aussi pollution et exposition aux radons. Touche + les hommes. Age médian 67 ans. Tumeur centrale dans le médiastin qui croit très vite. Quand diagnostic de celui-ci, on doit vite traiter (dans la semaine). 5000 cas en France. **À non petites cellules** : 2 sous-types Auparavant les plus fréquents étaient les ***cancers épidermoïdes (50%, aujourd'hui 30 %)*** = cancers qui prenaient en général naissance dans les grosses bronches Aujourd'hui ce sont les **adéno-carcinormes (25%, aujourd'hui 45%)** qui naissent de la périphérie du poumon (alvéoles et petite bronches). L'avantage est que ça saigne moins, mais comme la tumeur se développe dans le poumon profond, c'est un endroit peu innervé et donc qui donne peu de symptômes avant de devenir très évolué =\> [risque de retard diagnostic.] Facteurs de risques {#facteurs-de-risques.ListParagraph} ------------------- **Tabac +++++ (retrouvé chez au moins 80% des cas)** **Tabagisme passif (30% des cas et cumulable avec tabagisme actif)** **Facteurs professionnels + + + **: (à ne pas négliger) reconnaissance de maladies professionnelles, permet des indemnités : **Amiante ++**, surtout dans la région **Radon ---**\> Gaz radioactif présent dans certaines roches [Dans les autres facteurs de risques : ] **Radiation ionisante** ---\> médicale, radon, plutôt théorique aujourd'hui car bien contrôlé dans les procédures médicales. Ce risque est donc faible, sauf dans le cas de la radiothérapie. Antécédents néoplasiques ---\> cancer ORL ou du poumon **Pollution atmosphérique** : mal connu car difficile mais ↑ risque cancer **[Le tabac]** +++ [Tabagisme actif] : **90 % des Cancers bronchique pulmonaire**. Le **risque augmente** en fonction de la **consommation journalière**, de la **durée d'exposition** et de la **précocité du début** de la consommation du tabac. [Le tabagisme passif] est responsable de **25 % des Cancers bronchique pulmonaire du non-fumeur** et **augmente de 30 % le risque de Cancer bronchique pulmonaire chez le conjoint.** Le sevrage tabagique : efficace à tout âge. **! Le sevrage tabagique est toujours une bonne idée !** Quelque soit l'âge du patient ---\> **L'arrêt est efficace à tout âge**. **Arrêt avant 40 ans** réduit le risque de cancer de **90 %** et 1,5 fois moins de risque à 60ans Diagnostic du cancer du poumon. (*Cf. graphique*) ### Signes révélateurs (peu spécifiques au départ---\> diagnostic tardif) {#signes-révélateurs-peu-spécifiques-au-départ-diagnostic-tardif.ListParagraph} Dans la majorité des cas maintenant ce sont des **adénocarcinomes** : tumeurs qui se développent plutôt dans le poumon profond = peu de symptômes. L'autre problème est également que les **symptômes précoces ne sont pas très spécifiques :** souvent des signes qui sont négligés chez les fumeurs : **Tumeur primitive :** **Toux** **Hémoptysies** ---\> plus inquiétant **Douleurs thoraciques** **Pneumonie obstructive** = la tumeur bouche une partie du poumon et crée une infection **Dyspnée** Ensuite la majorité des symptômes sont liés aux métastases : [**Métastases régionales** ]: **extension loco-régionale** (2/3 des diagnostics sont posés à ce stade). Ces métastases donnent beaucoup de symptômes. Le plus commun : **[Syndrome cave supérieure :]** Ce sont des gens qui viennent nous voir en disant qu'ils se sentent un peu gonfler du haut du corps, essoufflée, se sentent oppresser. Tout cela est dû au fait que la veine cave est obstruée par la tumeur donc le retour veineux de tout le haut du corps de ne fait plus. **Dysphonie** **Dysphagie :** difficulté à avaler **Syndrome de Pancoast Tobias** **Pleurésie, tamponnage** (liquide dans le péricarde) **Paralysie phrénique** [**Métastases extra thoraciques**] : elles permettent le diagnostic car il y a des signes cliniques Métastases à distance (os, cerveau\...) Métastases au cerveau ---\> **épilepsie, hémiplégie** **Douleurs osseuses** ---\> os lytique sur une métastase **Pathologie thrombo-embolique** = tous les cancers augmente le risque de thrombose **Altération de l\'état générale** ### Démarche diagnostique et bilan pré thérapeutique {#démarche-diagnostique-et-bilan-pré-thérapeutique.ListParagraph} Cette démarche est valable pour tous les cancer solides. Trois axe dans la prise en charge au début : **[Histologie]** de la tumeur ou de la tumeur suspectée + un ensemble de **[bio-marqueur]** qui nous permettent de choisir l'équipement utilisé. **Evaluer l'extension de la maladie** : taille de la tumeur primitive + extension du cancer dans d'autres organes **Etat général et bilan des co-morbidités** : diabétique etc. Amélioration de tout ce que l'on peut améliorer chez le patient. Biopsie : ========= Les moyens diagnostique dépendent de « *où est situé la tumeur ? »:* Si la tumeur se trouve dans la zone bleu foncé, bleu clair ou orange on utilisera pas les mêmes instruments pour faire des biopsies. On a besoin de faire la biospsie pour connaitre l'histologie du cancer. Dans la zone bleu foncé : La tumeur est plutôt proximale **---\> Fibroscopie bronchique =** Examen qui fait passer un tuyau par le nez et on descend dans la trachée ce qui permet de voir les anomalies dans les grosses bronches. C'est la solution la plus simple. On peut aussi au cours du même examen ponctionner des ganglions en les perçant. Lorsque les tumeurs sont un peu plus loin ( bleu clair) il y a d'autres techniques. (pas détaillé) Si la tumeur est vraiment trop loin (orange) : alors on passe plutôt par l'extérieur. La **ponction se fait sous scanner (TDM)**. D'autres techniques existe : Médiastinoscopie, Vidéothoracoscopie, Thoracotomie ---\> Ce sont des techniques chirurgicales pour le diagnostic, c'est plus pour les cas particulier. *Diagnostic histologique* ========================= Donc la biopsie nous donne en premier lieu l'histologie du cancer. Répartition sur le camembert : Les adénocarcinomes : près de la moitié Carcino-épidermoïde : à peu prés 1/4 Répartition entre les autres Pour les [thérapeutiques] on retient cette dichotomie : **Cancers bronchique à petites cellules** (orange) ( *on oublie pas ce sont les plus agressifs*) **[Les autres :] cancers bronchique non à petites cellules ( Adénocarcinomes + Cancers épidermoïdes + Cancers à grandes cellules)** On les différencie comme ça car leur évolution clinique n'est pas la même et que les thérapeutiques utilisé ne sont pas les mêmes. Bio-marqueurs ============= La biopsie permet donc d'obtenir l'histologie mais également un ensemble de bio-marqueur : ces bio-marqueurs peuvent être : L'expression d'une protéine par la tumeur Présence d'une mutation Les principaux bio-marqueurs rechercher dans le cancer du poumons : **Expression de PDL 1** *---\> utilisation de l'immunothérapie* **Mutation EGFR** *---\> utilisation des thérapies ciblées* **Translocation ALK/ROS1** ( ce sont les deux translocations les plus fréquentes) ---\> *utilisation de thérapies ciblées* La présence de ces bio-marqueurs est indispensables pour guider le choix des thérapies ciblées et de l'immunothérapie. Bilan d'extension de la maladie : ================================= Le bilan d'extension pour détermine la **stadification TNM** (**Tumeur Ganglions Métastases**) et ajuster le TT. Bilan d'extension des CBNPC ( = Cancer bronchique non à petites cellules) ------------------------------------------------------------------------- Pour les cancer bronchique non à petites cellules les lieux de métastases les plus fréquents sont indiqué sur l'image: **Cerveau** *(1/4 des patients ont des métastase au moment du diagnostique)* Adénopathique régionale Foie Surrénales Os Dans le bilan que l'on va faire donc doit comprendre un **scanner du thorax et de l'abdomen** (=pour voir les surrénales), une **imagerie cérébrale** ( IRM), le **PET Scan**. [On sépare, grâce à l'extension, 3 grands groupes : ] [**\*Stade I et II:**] médiastin normal et pas de lésion ailleurs dans le corps ---\> Stade localisé. Le traitement de référence sera alors la **chirurgie**. [**Stade III**:] tumeur pulmonaire avec des ganglions associées qui sont malade : traitement par **chimiothérapie et radiothérapie.** *(Aujourd'hui on ajoute aussi de l'immunothérapie)* **[Stade IIIB-C et IV]** : Métastases (= implication d'un autres organes que le poumons) ---\> Stade avancé et là le coeur du traitement ce sera des traitements systémique : **chimiothérapie, immunothérapie et thérapie ciblées.** Aujourd'hui lorsque l'on fait le diagnostic : dans 2 tiers des cas on fait un diagnostic de cancer du poumon non à petites cellules à un stade déjà avancé, c'est déjà métastatique. Seul **18%** des patients ont une tumeur localisée que l'on peut traiter par chirurgie. ***---\> Conséquence direct sur le pronostic*** Bilan d'extension du cancer du poumon à petites cellules - CBC -------------------------------------------------------------- On voit globalement que les sites métastatiques sont à peu près les mêmes. [Une chose particulière] : le cancer à petite cellules a tendance à s'étendre à la **moelle osseuse**. ( ---\> mauvais pronostic) **Pas de chirurgie dans un cancer à petites cellules** [Dans le cancer métastatique à petites cellules : ] Bilan d'extension des CPC ------------------------- Endoscopie TDM cérébral TDM thoracique et abdominal Scintigraphie osseuse LDH +++ Myélogramme si LDH élevées et pas d'autres métastases La séparation ici est plus simple : il n'y a pas d'intermédiaire **soit le cancer est très localisé soit il est étendu voir métastatique.** Localisé : **Chimiothérapie + radiothérapie** Etendu : **Chimiothérapie + immunothérapie**  *Sur quels critères on se base pour savoir si un cancer est traitable par radiothérapie ?* Dépend du **volume de la tumeur, de la localisation** (proche ou pas de certains organes qu'on ne peut pas irradier de trop) et de **l'étendu**. [Ex :] si une tumeur dans une zone et le ganglions est complètement de l'autre coté, on ne peut pas faire un traitement de radiothérapie satisfaisant car il y aurait besoin de trop de rayon pour traiter le cancer. Il y a des limites d'irradiation du poumon. **Traitements médicamenteux du cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC)** S'adresse aux **2/3 des patients métastatiques** ***[Petit historique des thérapeutiques : ]*** ***1990-2000 :** 100% des patients traités par **chimiothérapies,** la survie globale des patients avec un cancer métastatique était de 10 mois.* ***2006**: première thérapie ciblé : **Bevacizumab** ---\> c'est un anti-angiogénique. Attention : **risque d'hémorragie**, donc pas applicable à tous les patients (augmente trop le risque d'hémoptysie) mais améliore le pronostic. La survie globale est de 12-14 mois.* ***2009-2019** : développement d'autres thérapies ciblés : on donne des **anti-EGFR et Anti-ALK/ROS** uniquement chez les patients porteurs de ces mutations. Le pronostic de ces patients a radicalement augmenté ---\> on passe d'une survie à 12 mois à une survie a 36-48mois. Inconvénient : ne concerne qu'une petite partie des patients (ALK = 3% EGFR = 10%)* ***2015** : les **immunothérapies :** nous on utilise presque exclusivement les **inhibiteurs de PD1 et PDL1** : Utiliser chez quasiment tous les patients à une exception : ceux qui relève des thérapie ciblé très efficace. Permet un gain très important de la survie des patients : 18 mois de survie globale* Encore plus chez un sous type de patients qui ont un marqueurs particulier : PDL1. Lorsque plus de la moitié de la tumeur exprime PDL1 alors l'immunothérapie inhibitrice de PDL1 marche encore mieux. ( = 30 mois de survie globale). Il existe un **algorithme de traitement** pour les cancers du poumons non à petites cellules. On scinde les patients en 2 catégories : \- **Patient ayant un cancer épidermoïde,** pour cela jusqu'aujourd'hui il n'existe pas de thérapies ciblées. [Seul l'expression de PDL1 nous guide : ] **Très fort PDL1** : on peut utiliser une immunothérapie seule (Avantage : mieux tolérés que les chimiothérapies) Chez tous les patients on peut utiliser on peut utiliser une associations entre Chimiothérapies et immunothérapies. \- **Patient ayant un cancer non épidermoÏde** : un certain nombre de thérapies ciblées à proposer. Dans ce cas on fait des **analyses de biologie moléculaire pour rechercher les mutations**. Si on trouve ces mutations on utilise donc ces thérapies ciblées qui marchent beaucoup mieux. Si on ne trouve pas de bio-marqueur alors on rejoint le schéma de traitement des cancers épidermoïdes. *Cancer épidermoïde : cancer qui nait à partir des cellules épithéliales des bronches.* *Les non épidermoïdes : en particulier l'adénocarcinome ( le + fréquent) naissent à partir des glandes présent dans le parenchyme pulmonaire.* **Chimiothérapies** En rose les molécules utilisables dans le cancer du poumon. [Le coeur du traitement : ] **Sel de platine principalement**  (agent alkylant) : Cisplatine (cisplaty ®) ou carboplatine ® survie de 10 mois. On y associe un agent de 3^ème^ **génération** Survie globale : 9 -12 mois A cette chimiothérapie de base on ajoute une autre molécule choisi parmi toutes les autres. Les plus fréquemment utilisés : Paclitaxel (taxol ® ) Vinorelbine ( Navelbine ® ) Pemtrexed (Alimta ® ) [Les inhibiteurs des topo-isomérases] : ce sont des molécules uniquement utilisées dans le cancer à petites cellules. **Schéma standard : un sel de platine + Agent de 3ème génération (paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, vinorelbine)** Au bout d'un certain nombre de cure (entre 4 et 6 cures) on va faire un traitement de maintenance : on arrête les sels de platines qui sont des chimios très toxiques et on grade l'agent de 3ème génération. Thérapies ciblées {#thérapies-ciblées.ListParagraph} ================= Il en existe une **trentaine** pour le cancer du poumon. Cible des anomalies de différents gènes : **chez nous le plus fréquent est l'EGFR.** Le gène KRAS est un des gènes les plus touché aussi chez nous mais pour l'instant on n'a pas beaucoup de thérapies le ciblant et qui fonctionnent bien. 1. **Cible EGFR :** L'EGFR est un **[récepteur transmembranaire]**. L'extérieur de la cellule se lie avec des facteurs de croissance et donne un signal d'activation à la cellules tumorales qui se multiplient. [Première approche] : utilisation d'anticorps pour bloquer cette liaison : **cetuximab** Ce qui va bien marcher ici ce sont les petites molécules : **inhibiteurs de tyrosine kinase =** la partie intracellulaire du récepteur a une activité tyrosine kinase ---\> empêche l'activation du signal. 4 drogues principales : ( les 2 premières sont les plus anciennes, les deux deuxièmes sont les nouvelles) Erlotinib : Tarceva ® Géfitinib : Iressa ® Afatinib : Giotrif ® **Osimertinib :** le plus utilisé **[Prévalence des mutations de l'EGFR :]** Non-fumeur ---\> 40%, fumeur ---\> 7% ADK ---\> 16%, non ADK ---\> 3% *(ADK = Adénocarcinome)* Asiatiques ---\> 30 à 50%, caucasiens ---\> 10% Femmes ---\> 17%, hommes ---\> 6% Les traitements à disposition sont des traitements très efficaces ---\> Le poumon redevient quasiment normal. [Problème] : au fur et à mesure que le temps passe, les tumeurs s'adaptent à la présence de médicaments : semblable à l'antibiorésistance. Comme nous n'arrivons pas à détruire 100% des cellules tumorales, celle qui persistent changent leur métabolisme. **---\> Facteur d'échec des traitements** **[Indication des traitements ciblant EGFR:]** [ ] Ici ce n'est que dans le cas du cancer métastatique. Les 4 molécules ont chacune leurs indications, mais globalement elles sont toutes les 4 utilisables dans le cancer métastatique du poumon. Aujourd'hui on utilise **presque exclusivement** que l'**osimertinib (TAGRISSO ® )** **Tous ces traitements sont des traitements Oraux que les patients doivent prendre tous les jours.** Prescription des Inhibiteurs de la Tyrosine Kinase - EGFR (TKI-EGFR): ===================================================================== Médicament soumis à prescription hospitalière (LISTE I). Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie, ou aux médecins compétents en cancérologie. Erlotinib (Tarceva® ) : première molécule développer (*pas développé*) Gefitinib (Iressa ® ): 1 cp tous les jours. Inconvénient : un seul dosage donc on ne peut pas adapter le dosage à l'apparition de toxicité Afatinib (Giotrif ®) : Globalement un peu plus toxique donc n'est pas beaucoup utilisé. On commence généralement à 40mg et vraiment si la tolérance est très bonne on augmente **Osimertinib (Tagrisso)** : surtout celui ci qui est utilisé. Pas d'interactions avec l'alimentation, il faut toujours essayer de le prendre à la même heure à peu prés. La majorité des TKI-EGFR ont des interactions avec des médicaments : heureusement ce ne sont pas des médicaments qu'on utilise le plus souvent. =============================================================================================================================================== ---\> Faire attention à certain antibiotique ============================================ Faire attention aux IPP : pour la majorité des thérapies ciblé on conseil de séparer les prises d'IPP. ======================================================================================================  **[EGFR -Toxicités :]** **Cutanées (le E dans EGFR est pour Epidermal)** **Diarrhées** ---\> très fréquente avec afatinib mais dépend des molécule **Fissures cutanées au niveau des pieds** [Répartition des effets secondaire : ] Avec l'osimertinib globalement tout les effets secondaire son moins fréquent notamment les effets secondaire de grade 3 à 5 = effet secondaire sévère. **---\> C'est pour cela qu'aujourd'hui on utilise presque que l'Osimertinib** Thérapie ciblant ALK ==================== ### Du à une inversion sur le bras 2p23 et abouti à une fusion d'un gène ALK avec un autre gène (EML4 le plus souvent) : cette mutation donne un avantage de survie à la cellules tumorales. ###  ### On utilise donc des inhibiteurs d'ALK : Crizotinib Ce que l'on constate avec ce genre de traitement : chez une grande majorité des patients, la taille de la tumeur diminue de façon très significative. ( plus de 30%) Crizotinib (Xalkori ®): c'est la première, elle est encore un peu utilisé Cérétinib (Zykadia ®): peu utilisé Ce sont aussi des molécules très efficace ayant très peu d'effet secondaire. 3. **Thérapie ciblant la voie BRAF** Cette fois ce n'est pas un récepteur : c'est une enzyme impliquée dans la transduction du signal. Une association thérapeutique est utilisé : **TAFINLAR (Dabrafenib) + MEKINIST (Tramefitinib)** **Toxicités :** Tafinlar ---\> pyrexie, uvéite Mekinist ---\> FEVG, occlusion veine rétinienne, décollement épithélium pigmentaire de la rétine, pneumopathies intersticielles **Immunothérapies (important)** On s'adresse à l'**environnement de la cellules tumorales** : [Pour comprendre comment ça marche on doit comprendre comment fonctionne l'immunité anti-tumorale normale : ] Dans une tumeur, lorsqu'elle est en place, la première chose qui déclenche l'immunité anti-tumorale est la libération par les cellules tumorales d'antigène tumoraux. Ces antigènes sont captés par les cellules présentatrice de l'antigène (dendritiques). Celle ci passe de la tumeur aux ganglions dans lesquels elle rencontre des lymphocytes. ---\> **Activation des lymphocytes qui migrent et va détruire la cellules tumorales.** [Parfois ça ne se passe pas comme ça] : les cellules cancéreuses sont capable de perturber les différentes étapes de ce cycle. Elles peuvent : Exprimer moins d'antigène Exprimer à leur surface des molécules qui inhibent les lymphocytes Les immunothérapies sont donc les **Anti-PD1/PDL1** et les **Anti-CTLA4.** *(---\> utilisées aussi dans le mélanome, cancer du reins etc )* [Principe] : Réveiller des lymphocytes pour un effet anti tumoral [Immunothérapies] : **Anti-CTLA4** : agit à l'interface tumeur/CPA au moment de la sensibilisation **Anti-PD1/PDL1** : agit à la toute fin du cycle *Comment ça marche ?* Les molécules actuellement développées sont toutes des anticorps monoclonaux qui servent à bloquer un signal entre la cellules tumorale et le lymphocyte. Ici on a donc une cellules cancéreuse et un lymphocyte. La cellules cancéreuse exprime une molécule PDL1 pour inhiber le lymphocyte. Les anticorps que nous utilisons bloquent **soit le ligand (PDL1)** **soit le récepteur (PD1)** ---\> **Empêche donc d'inhiber le signal du lymphocyte.** Les anti-CTLA4 eux agissent plutôt dans la surface ganglionnaire entre les cellules dendritiques et les lymphocyte T mais exactement le même principe. **[Molécule les plus utilisées] : (surtout les Anti PD1/PDL1):** **[Anti-CTLA4 :]** Ipilimumab Tremelimumab ---\> essais cliniques **[Anti PD1/PDL1 :]** Nivolumab Pembrolizumab -\> très utilisé **Atezolizumab** Avelumab Durvalumab En fonction de la cible de l'anticorps les actions ne vont pas être identiques : possibilité d'avoir un rétrocontrôle sur la cellules lymphocytaire. Notamment pour les **anti PDL1** (*L pour Ligand du récepteur PD1 se trouvant sur le lymphocyte*) comme ils agissent sur la cellule tumorale directement et pas sur le lymphocytes, il n'y a pas d'altération de ce rétro-contrôle lymphocytaire (*Il pense que c'est surement pour ça qu'ils sont mieux tolérés*). En terme d'efficacité : **ce ne sont pas des médicaments cytotoxiques** : ne tuent pas les cellules eux même mais déclenche l'immunité.  **[Indication en 2019 :]** Plusieurs en fonction de l'histologie : **Cancer à petites cellules étendu** : non traitables par radiothérapie, on utilise de l'immunothérapie en plus de la chimiothérapie *( on rappel que la chimio de référence c'est les sels de platines*) : Atezolizumab, en association à carboplatine etoposide ou durvalumab **Cancer non à petite cellules stade III** : traité en radio-chimiothérapie, ceux là à la fin de la radio-chimiothérapie on va en plus faire de l'immunothérapies (= traitement adjuvant) **[Gros avantage de l'immunothérapie ]** **= Efficacité qui dure dans le temps** [En immunothérapie] : induction du système immunitaire au début du traitement, et au bout d'un certain temps on l'arrête, le patient est capable seul, avec son système immunitaire, de contrôler sa maladie. [Terme logistique] : elles sont toutes en **injection intraveineuse** faites en hôpital de jour ou à domicile par un professionnel. [Injection IV en HDJ :] Nivolumab : tous les 14 jours Pembrolizumab : tous les 21 jours Ipilimumab : tous les 21 jours En immunothérapie on a une meilleure tolérance qu'en chimiothérapie, donc **meilleure qualité de vie.** **[TOXICITÉ: ]** Toxicité: globalement il y en a moins mais il y en a : déjà il y a le risque d'induire des pathologies auto-immunes capables d'atteindre tous les organes. **Rash, prurit** **Diarrhée, colite (peut être sévère, relativement rare)** **Hépatite** **Endocrinopathies (5 à 10% des patients) : hypothyroïdie** **Pneumopathie** Neuropathies Uvéite, épisclérite, conjonctivite Atteinte rénale : granulomatose, lupus Pancréatite, diabète Péricardite Cytopénie [Inconvénient de cette toxicité] : on ne peut pas négliger la surveillance des patients [Avantage] : Un traitement efficace : le **cortisol**, calme presque toujours les effets secondaires **[Toxicité non spécifiques]** : (toxicité retrouvé avec tous les anticorps monoclonaux) Fatigue Nausée, vomissements, anorexie (pas très fréquent) ↑ des transaminases (mais sans réelle atteinte du foie) Oedèmes périphériques Toux **En résumé : Toxicité [moins fréquente] et [moins sévère] qu'avec les chimiothérapies.** **Poumon** **:** rester vigilant dessus car rare mais grave, toxicité décalée dans le temps **Digestif :** traiter dès les premiers symptômes pour maintenir l'immunothérapie **Céphalées, douleurs oculaires :** IRM cérébrale, Cs ophtalmo **Neurologique :** risque de douleur Pour ce qui est des **effets secondaire endocriniens : très fréquents**, souvent pas graves mais permanents ---\> si destruction de la thyroïde, le patient reste en hypothyroïdie toute sa vie. **Corticothérapie : coeur du traitement des effets secondaire** Indispensable à la gestion des toxicité Semble avoir peu d'impact sur le taux de réponse dans ce contexte **Intérêt pour les patients:** Au début du traitement pas de différence mais avec le temps il a un avantage très important de l'immunothérapie. On passe de 3% de survie à 5 ans avec chimiothérapie, à 13% avec immunothérapie en 2^ème^ ligne, voire 20% en 1^ère^ ligne. Retenir aussi que la gestion des anticorps, c'est donc comme jouer au legos ; on peut faire ce qu'on veut et c'est très prometteur pour l'avenir des patients.