Anatomía en Implantación PDF - Tema 1

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Anatomía en implantación 01  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial...

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Anatomía en implantación 01  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 3 / 2. Historia de la implantación 4 / 3. Embriología, histología, anatomía y fisiología en implantología 4 3.1. Densidad ósea 5 3.2. Reabsorción ósea 6 / 4. Anatomía del maxilar superiror 6 4.1. Seno maxilar y fosas nasales 7 4.2. Función e importancia del seno maxilar 7 4.3. Alternativas ante grandes reabsorciones óseas maxilares 8 / 5. Anatomía del maxilar inferior (mandíbula) 9 5.1. Nervio dentario inferior 9 / 6. Caso práctico 1: “Valoración de un caso clínico” 10 / 7. Caso práctico 2: “Valoración de un caso clínico” 10 / 8. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 11 / 9. Bibliografía 11 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-15-3 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  Conocer la evolución histórica de la implantología. Identificar las diferencias entre maxilar superior y mandíbula. Aprender conceptos básicos de las estructuras óseas como densidad y reabsorción ósea. Identificar las estructuras anatómicas propias del maxilar superior y de la mandíbula. / 1. Introducción y contextualización práctica A lo largo de esta unidad didáctica se realizará una introducción al mundo de la implantología. Esta se define como la rama de la odontología que se ocupa del reemplazo de las piezas dentales mediante unos materiales aloplásticos con fines protésicos, conocidos como implantes dentales. Los implantes se colocan, generalmente, dentro del hueso maxilar superior o del maxilar inferior (mandíbula). Las características anatómicas y morfológicas de ambos maxilares son diferentes y, dependiendo de dónde se coloquen los implantes, habrá que tener en consideración diferentes estructuras anatómicas. 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial A continuación, vamos a plantear un caso práctico a través del cual podremos aproximarnos de forma práctica a la teoría de este tema. Escucha el siguiente audio donde planteamos la contextualización práctica de este tema, encontrarás su resolución en el apartado Resumen y resolución del caso práctico. Fig. 1. Implante dental con corona protésica y diente natural adyacente. Audio Intro. “Estructuras anatómicas” https://bit.ly/346AUZ6  TEMA 1. ANATOMÍA EN IMPLANTOLOGÍA Prótesis sobre implantes /4 / 2. Historia de la implantación El término osteointegración nace de la mano del Dr. Brånemark en la década de los 60. En 1952, comienza a realizar estudios experimentales sobre la circulación microscópica de la médula ósea. De forma casual, en uno de sus experimentos descubre que el hueso se había unido al titanio que componía uno de los elementos introducidos en la tibia de un conejo. Sin embargo, ya antes de este hallazgo, se realizaron multitud de intentos de restaurar dientes ausentes mediante sustitutos artificiales de las raíces. La civilización china, hace más de 4.000 años, introducía palos de bambú previamente tallados en el hueso para reponer dientes ausentes. Miles de años después, Maggiolo, en 1809, comenzó a usar el oro para reproducir el componente radicular. Se fueron probando en los años sucesivos distintos materiales como el aluminio, la plata, el bronce o el magnesio. Varios de los materiales probados presentaban cierta corrosión en contacto con los tejidos donde se implantaban. Fue Greenfield, en 1909, el que diseñó el primer componente que se diferenciaba de la forma de la raíz dentaria y requería preparación en el lecho óseo con una fresa. El material de estos implantes era de iridio-platino y tenían un retenedor interno que permitía la conexión posterior con la pieza protésica. Fig. 2. Implante mecanizado con conexión externa. Entre estos estudios cabe destacar los estudios realizados por Strock con una aleación de cobalto-cromo-molibdeno. Su primer implante enterrado, 40 años después, seguía funcionando. Continuaron realizándose diferentes ensayos con los que se conseguía, en menor o mayor grado, la fijación del implante al hueso, hasta llegar a los estudios del Dr. Brånemark, que marcan el comienzo de la implantología que conocemos hoy en día. En 1965, se coloca el primer implante de titanio grado 1 con superficie mecanizada (pulida). Este primer implante presentaba una conexión con un hexágono externo. En 1981, se realiza la primera publicación en la que exponen los resultados conseguidos. / 3. Embriología, histología, anatomía y fisiología en implantología Se conoce la osteointegración como la unión directa, estructural y funcional existente entre el hueso y la superficie del implante, una vez éste está sometido a las cargas funcionales. El conocimiento anatómico y estructural del tejido óseo es fundamental para comprender diferentes aspectos de la implantología y de su posterior rehabilitación protésica. Estructuras óseas Durante el desarrollo del feto en el periodo intrauterino, antes del desarrollo de los dientes, comienza la formación del hueso basal. Este hueso forma la base del maxilar superior y de la mandíbula y contiene la mayor parte de las inserciones musculares.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Con la aparición del germen dentario comienza a constituirse el hueso alveolar. El hueso alveolar está compuesto por la cortical vestibular y la cortical lingual o palatina. El hueso cortical es duro y compacto, forma la envoltura del esqueleto. Entre ambas corticales existe un hueso trabecular o esponjoso, que presenta una menor densidad que el anterior. El hueso alveolar siempre irá ligado a la presencia del diente y no se desarrollará si el diente no existe. La función del hueso alveolar es servir de anclaje para las fibras del ligamento periodontal de los dientes. Cuando los dientes entran en función transmiten las fuerzas al hueso subyacente. Estas fuerzas funcionan como un estímulo que contribuye a la forma y densidad del hueso. Ante la pérdida de un diente, el hueso pierde ese estímulo comenzando un proceso de reabsorción ósea. Conocer la calidad o densidad del hueso y la cantidad es fundamental a la hora de comenzar un tratamiento con implantes. El grado de reabsorción de los procesos alveolares va a determinar el tipo de restauración protésica a realizar, la necesidad de realizar cirugías con sustitutos óseos y la técnica quirúrgica para la colocación de los implantes. Fig. 3. Hueso alveolar. Recuerda... Las cavidades del hueso alveolar dónde se alojan los dientes se denominan alveolos. 3.1. Densidad ósea Leckholm y Zarb, en 1985, realizan una clasificación del hueso residual en función de su calidad y cantidad. En función de la cantidad de hueso clasifican el hueso en cinco grupos: a. Gran cantidad de hueso alveolar. b. Hueso alveolar con reabsorción moderada. c. Hueso alveolar con grado de reabsorción avanzado en el que permanece únicamente el hueso basal. d. Comienza a observarse una ligera reabsorción del hueso basal. e. Existe una gran reabsorción del hueso basal. Respecto a la calidad ósea, estos autores realizan la siguiente clasificación: Hueso tipo I: constituido por un hueso compacto y homogéneo. Presenta mucho hueso cortical y poco hueso esponjoso. Es un hueso muy duro y con poca vascularización. Fig. 4. Esquema de las clasificaciones de cantidad y calidad de hueso.  TEMA 1. ANATOMÍA EN IMPLANTOLOGÍA Prótesis sobre implantes /6 Hueso tipo II: presenta una capa gruesa de hueso cortical que rodea a un núcleo de hueso esponjoso denso. Hueso tipo III: el hueso cortical en este caso es fino y envuelve hueso esponjoso de densidad favorable. Hueso tipo IV: este último tipo de hueso presenta una fina capa de hueso cortical que rodea un hueso muy esponjoso con muy baja densidad. Es un hueso muy blando. 3.2. Reabsorción ósea El proceso de reabsorción o resorción ósea se define como aquel en el que los osteoclastos comienzan un proceso de degradación ósea. Como se ha explicado anteriormente, la pérdida de los dientes se acompaña de una reabsorción del hueso alveolar. Distintas patologías pueden conducir a la pérdida dentaria: enfermedad periodontal, grandes caries dentarias, fracturas dentarias, enfermedades bucomaxilares, etc. El origen de la pérdida dentaria puede influir en que el grado de reabsorción sea mayor en unos casos que en otros. Los procesos alveolares maxilar y mandibular se reabsorben de forma distinta. El maxilar superior sigue un proceso de reabsorción centrípeto, esto quiere decir que sufre una mayor pérdida de hueso en la zona de la cortical externa. Por el contrario, la mandíbula presenta un proceso de reabsorción centrífugo: presenta una reabsorción inicial mayor en las corticales internas, en las regiones posteriores y de la cortical externa en la región anterior. Fig. 5. Perfil típico de persona con ausencia dentaria total que ha sufrido los patrones de reabsorción descritos. Se ha establecido que la tasa de reabsorción promedia es de un 25% el primer año y de 0,2mm/año posteriormente. La colocación de prótesis removibles mucosoportadas pueden acelerar este ritmo de reabsorción, ya que no estimulan el hueso sobre el que se apoyan. / 4. Anatomía del maxilar superiror A la hora de realizar la restauración implantoprotésica, además de conocer la densidad del hueso y los procesos de reabsorción que sufre, debemos tener en cuenta las diferencias anatómicas entre el maxilar superior y la mandíbula. También, en ambos huesos existen diferentes estructuras anatómicas que poseen una especial importancia, de cara a comenzar el tratamiento implantológico. Dichas estructuras pueden suponer una limitación, ya que no se deben invadir. MAXILAR SUPERIOR El maxilar superior es un hueso bilateral, es decir, par, con forma cuadrilátera irregular y se encuentra situado en el centro de la cara. Por encima, lo delimitan los huesos frontal y etmoides. Se articula con estos huesos y con el maxilar contralateral, con el hueso malar o cigomático, con el hueso palatino, el lacrimal, el hueso nasal y el vómer. Fig. 6. Imagen lateral del maxilar superior izquierdo.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Presenta varias apófisis, que articulan con diferentes huesos de la cara, y el proceso alveolar (parte ósea que contiene los dientes). En su composición se aprecia un gran componente esponjoso. Es un hueso ligero, esto se debe a la presencia de dos cavidades denominadas senos maxilares o antros de Higmore, cada una se localiza a un lado de la cara a la altura de los premolares y molares superiores. 4.1. Seno maxilar y fosas nasales El seno maxilar es una cavidad neumática que presenta una forma piramidal. Dicha cavidad está revestida por una membrana mucosa denominada membrana de Schneider. El seno maxilar es el mayor de los cuatro senos paranasales (frontal, etmoidal y esfenoidal). Contiene conductos de comunicación con el resto de senos y drena, a través del osteum maxilar, en el meato medio de las fosas nasales. Constituye una zona de paso obligado del aire y, además, un punto de unión de las distintas vías de drenaje. Fig. 7. Senos paranasales. El proceso por el que se conoce la inflamación de la mucosa del seno se denomina sinusitis. Las causas de las sinusitis pueden ser: Nasales o rinógenas: constituyen la causa principal de esta patología. Pueden ser de origen vírico o alérgico entre otras. Odontógenas: cuyo origen están en infecciones dentarias como un quiste odontógeno (derivado de un diente) o una periodontitis apical aguda (infección en la parte final de la raíz de un diente). Causas iatrogénicas derivadas de un incorrecto tratamiento endodóntico, quirúrgico o implantológico. Otras causas: son poco frecuentes. Pueden surgir como consecuencia de una intubación nasotraqueal, sarcoidosis o ser desarrolladas por pacientes Fig.8 Fosas nasales y senos paranasales. inmunosuprimidos. A la hora de colocar implantes en el sector posterior, debemos de tener en cuenta esta estructura anatómica para no invadirla y producir problemas sinusales. En el sector anterior del maxilar, las estructuras anatómicas a tener en cuenta son las fosas nasales. Se debe medir la distancia desde la cresta ósea al suelo de ambas estructuras y evitar invadirlas. 4.2. Función e importancia del seno maxilar Algunas de las funciones de los senos maxilares son: Función respiratoria: al ser responsables de la humidificación del aire y del calentamiento del aire que pasa al interior de los alveolos pulmonares. Función vocal: actúan como caja de resonancia para la voz. Otras funciones: los senos contribuyen a aligerar el peso de la cabeza. Proporcionan protección y aislamiento del cerebro y de las órbitas. Además, participan en la formación del cráneo.  TEMA 1. ANATOMÍA EN IMPLANTOLOGÍA Prótesis sobre implantes /8 Los senos maxilares suponen una limitación anatómica a la hora de colocar implantes, ya que son unas estructuras que no podemos invadir. Al perder uno o varios dientes posteriores se puede producir una neumatización del seno maxilar o una reabsorción del hueso que deje una altura de hueso escasa para la colocación de uno o varios implantes. Por ello, es muy importante realizar un correcto diagnóstico radiológico. Realizar una ortopantomografía puede darnos una pista de lo que nos vamos a encontrar, pero nunca nos aportará valores exactos de la altura de hueso existente ni de su anatomía ni forma tridimensional. Para obtener un diagnóstico completo y exacto se necesita realizar un estudio tomográfico o un CBCT (Cone Beam Computerized Tomography). Fig.9 CBCT para evaluar la disponibilidad ósea para la colocación de implantes en el maxilar superior. Las líneas rojas determinan la altura ósea desde la cresta al suelo del seno maxilar. 4.3. Alternativas ante grandes reabsorciones óseas maxilares Tal y como se ha explicado antes, ante la pérdida de los dientes, se produce una reabsorción ósea. En algunos casos, esta reabsorción es tal, que tenemos que plantear alternativas terapéuticas para poder realizar el tratamiento implantológico. a. Elevación de seno Ante la presencia de un seno muy neumatizado y poca altura de hueso, desde la cresta ósea hasta el suelo del seno maxilar, se realiza una intervención en la cual se eleva el suelo del seno para ganar altura ósea. En los casos en los que se necesita ganar poca altura ósea, se realiza una elevación de seno cerrada, transcrestal o atraumática mediante el uso de osteotomos. Con este tipo de cirugía podremos conseguir aproximadamente 2-3 mm de hueso en altura y el implante se coloca de forma inmediata. En los casos en los que es necesario ganar más de 2-3mm, se realiza una elevación de seno abierta o traumática. En esta técnica se realiza una ventana de acceso lateral a la altura del seno, se eleva la membrana de Schneider y se rellena generalmente con xenoinjertos óseos el espacio creado. La colocación de los implantes puede ser simultánea o diferida en función de la altura de hueso remanente. Sabías que... Si al hacer una elevación de seno abierta no se han podido colocar los implantes, hay que esperar al menos 6 meses para poder colocarlos. b. Otras alternativas Ante grandes reabsorciones en las que no es viable la colocación de implantes en el maxilar, existen técnicas en la que estos se anclan a otras estructuras óseas, como pueden ser los implantes pterigoideos, que se colocan en las apófisis pterigoides del esfenoides, o los implantes cigomáticos. Los implantes cigomáticos o zigomáticos fueron diseñados en su origen por el Dr. Branemark en 1989. Estos implantes son de mayor longitud (30-50mm) que los implantes convencionales, pues se anclan desde la zona palatina del proceso alveolar hasta llegar a la zona cigomática.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 5. Anatomía del maxilar inferior (mandíbula) La mandíbula o maxilar inferior se encuentra en la parte baja de la cara. Está compuesto por un cuerpo central con forma de herradura de la cual parten dos ramas laterales. Al igual que el hueso maxilar, presenta un hueso basal y otro alveolar que sostiene los dientes, pero, a diferencia de este, presenta un mayor componente cortical y un hueso esponjoso de mayor densidad. El cuerpo mandibular se encuentra formado por la sínfisis mandibular que delimita la unión entre las dos hemiarcadas. La sínfisis mandibular acaba en su parte inferior en un vértice triangular que constituye el mentón. De cada lado de la sínfisis surge una cresta conocida como línea oblicua externa. Por encima de la línea oblicua externa, a la altura entre los dos premolares inferiores se encuentra, a cada lado de la mandíbula, el orificio o agujero mentoniano, por donde emerge un nervio con ese mismo nombre. La zona anterior del cuerpo de la mandíbula es aquel localizado por delante del agujero mentoniano. En la zona de los dientes anteroinferiores el hueso cortical es, normalmente, mayor que en los sectores posteriores. La zona posterior del hueso de la mandíbula se encuentra por detrás del agujero mentoniano. De la zona más posterior del cuerpo de la mandíbula surgen dos ramas, una a cada lado, en sentido ascendente. Estas ramas tienen forma alargada y rectangular. En el borde superior, presenta dos estructuras separadas por la escotadura sigmoidal, la apófisis coronoides en la región anterior y el cóndilo mandibular en la posterior. El hueso de la mandíbula es un hueso que presenta movilidad y se encuentra articulado con el hueso temporal a través de la articulación temporomandibular (ATM). Fig. 10. Imagen de la mandíbula 5.1. Nervio dentario inferior La mandíbula se encuentra inervada por el nervio mandibular que se divide en varias ramificaciones antes de su entrada en la mandíbula. Audio 1. “El nervio mandibular y las zonas que inerva” https://bit.ly/2PV18p8  TEMA 1. ANATOMÍA EN IMPLANTOLOGÍA Prótesis sobre implantes / 10 Una de estas ramificaciones la constituye el nervio dentario inferior. Este nervio se introduce dentro del hueso de la mandíbula por el conducto dentario mandibular, a la altura de la espina de Spix, y discurre por dicho conducto hasta llegar al agujero mentoniano. Ahí se divide en dos ramas: El nervio mentoniano: emerge del hueso y continua por la piel y mucosa. El nervio incisivo, que continúa por el hueso hasta la línea media donde se anastomosa con fibras nerviosas del nervio incisivo contralateral. A la hora de colocar implantes en la mandíbula, debemos prestar atención a la presencia del conducto mandibular y del agujero mentoniano, ya que, si lo lesionamos, produciremos una parestesia de la zona inervada por dicho nervio. Para ello, se debe hacer un estudio tomográfico o con CBCT, para valorar la distancia al conducto y colocar un implante de menor altura. En ocasiones, el grado de reabsorción ósea es tal que no se pueden colocar implantes en la región posterior de la mandíbula. Esto hace que la colocación de implantes sea exclusivamente en la región anterior y debido a ello se han desarrollado alternativas protésicas que veremos más adelante destinadas a solucionar este problema. Fig.11 CBCT para valorar la colocación de implante en mandíbula / 6. Caso práctico 1: “Valoración de un caso clínico” Planteamiento: Paco es un señor de 56 años que acude a la consulta de su dentista, ya que le gustaría reponerse las tres últimas piezas del lado derecho del maxilar superior, que perdió debido a un problema periodontal hace diez años. Nudo: En la clínica dental, su odontóloga realiza una exploración completa de la boca de Paco. Tras explicarle a Paco las diferentes alternativas, Paco le expresa su deseo de reponer sus dientes ausentes mediante implantes, la doctora le realiza un CBCT, ¿qué estructura anatómica deberá observar con especial atención? Desenlace: Además de evaluar la cantidad y calidad del hueso de Paco, esta deberá analizar si existe suficiente hueso hasta el suelo del seno maxilar, y en caso de haberlo, estudiar la posibilidad de realizar una elevación de seno. Fig.12 Corte de CBCT correspondiente a la región posterior del maxilar. / 7. Caso práctico 2: “Valoración de un caso clínico” Planteamiento: Corte de CBCT correspondiente a la región posterior del maxilar. Nudo: Tras realizarle una completa exploración, su dentista le hace un CBCT para ver la disponibilidad ósea y la distancia al conducto dentario, que se encuentra a 18 mm, según esta medida, ¿puede colocarle un implante convencional? Desenlace: Si, en el caso de que la anchura de hueso también sea suficiente, se puede colocar un implante convencional sin ningún tipo de problema. Existen implantes dentales cuya longitud varía entre los 8 y los 13mm, por lo que tendríamos espacio suficiente hasta el conducto dentario.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 8. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad En este tema hemos repasado la evolución histórica de la implantología, que ha sido determinante para que, hoy en día, podamos realizar rehabilitaciones protésicas sobre implantes. Además, hemos aprendido: La densidad de hueso es diferente en función de la región anatómica. El maxilar superior posee un hueso más esponjoso y la mandíbula tiene un componente más cortical. El hueso sufre un proceso de reabsorción ósea cuando se pierden los dientes. Es fundamental conocer la anatomía de los maxilares, para poder realizar una intervención implantológica. Para ello, debemos conocer las estructuras anatómicas tanto del maxilar superior como del maxilar inferior a las que debemos de prestar especial atención. En el maxilar superior, hay que tener en cuenta el suelo de las fosas nasales y los senos maxilares. En el maxilar inferior o mandíbula, es importante destacar la localización del conducto del nervio dentario inferior. Por lo tanto, antes de comenzar cualquier tratamiento implantológico, se debe realizar un estudio del paciente para analizar la disponibilidad de hueso que presenta y valorar la posibilidad de realizar el implante. Para realizar la valoración de la disponibilidad de hueso, se hará mediante una exploración intra y extraoral y mediante pruebas radiológicas tomográficas. Resolución del Caso práctico de la unidad Al principio de esta unidad se planteaba un caso práctico en el que se planteaba qué estructuras anatómicas había que tener en cuenta para colocar implantes en posición de 2.6 y 3.6. De cara a la colocación de implantes, siempre es necesario realizar un estudio tomográfico o un CBCT para poder valorar de forma exacta, precisa y tridimensionalmente, el hueso residual. En el caso de Juan, es importante valorar la distancia desde la cresta ósea, hasta el suelo del seno maxilar (para la pieza 2.6), y desde la cresta ósea al conducto del nervio dentario inferior (para el 3.6). / 9. Bibliografía Donado, M. (2005). Cirugía Bucal. Patología y Técnica (3ª edición). Barcelona: Masson. Fernández Ateca, B., Colorado Bonnin, M. y Gay Escoda, C. (2004). Implantes transcigomáticos. Av Periodon Implantog, 16(3), 129-141. Lekholm, U., Zarb, G.A. (1985) Patient selection and preparation Branemark, P.I, Zarb, G.A, Albreksson, T. Tissue-integrated prostheses — osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence. Mazzonetto, R. (2011). Reconstrucciones en Implantodoncia. Protocolos Clínicos para el éxito y la previsibilidad. Amolca: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica. Misch, C. (2007). Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Elsevier España. Misch, C. (2009). Implantología Contemporánea. (3ª edición) Madrid: Elsevier España.