Klostridyal İnfeksiyonlar PDF

Klostridyal infeksiyonlar Uzm. Dr. Selma GÜL SEVER Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Clostridium difficile enfeksiyonu  C. difficile Gram-pozitif, spor oluşturan anaerobik bir bas...

Klostridyal infeksiyonlar Uzm. Dr. Selma GÜL SEVER Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Clostridium difficile enfeksiyonu  C. difficile Gram-pozitif, spor oluşturan anaerobik bir basildir Antibiyotik ile ilişkili ishal olgularının %15-30'undan sorumlu tutulmaktadır C.difficile ilk kez 1935 yılında sağlıklı bebeklerin dışkı florasından izole edilmiş ve izolasyonun zor olmasından dolayı Bacillus difficilis olarak isimlendirilmiştir  C. difficile C.difficile'nin en önemli özelliklerinden biri ısı ve kuruluğa karşı dirençli spor oluşturması ve bu formların hastane ortamında uzun süre canlı kalabilmesidir Spor formları hastanelerde kolayca yayılabilmekte ve uzun dönem bakım ünitelerinde salgınlara neden olabilmektedir  Epidemiyoloji - Dünya Özellikle Kuzey Amerika, Japonya ve Avrupa da 2002-2006 yıllarında C.difficile’ye bağlı salgınlarda ciddi bir artış görülmüştür Afrika, Asya ve Güney Amerika’da sürveyans verileri sağlıklı olarak bildirilmemektedir Eldeki meta analizler oranların Avrupa/Amerika‘dan farklı olmadığını göstermektedir  Türkiye Türkiye de C.difficile ile ilgili çalışma sayısı azdır Bu çalışmalarda da CDİ’larının sıklıkla hafif formlarda seyrettiği bildirilmektedir 1996 - G. Söyletir. Nozokomiyal ishal %22 CD - %2,5 Asemptomatik kolonizasyon 2005 - G. Aygün. Nozokomiyal ishal %5 CD 2009 - E.K. Ergen. 6/10 000 hasta yatış günü 2017 - Demirkaya. Nozokomiyal ishal %9 CD  Risk Faktörleri C.difficile enfeksiyonu (CDE)’nun gelişiminde ileri yaş, hastanede yatış ve antibiyotik kullanımı en önemli risk faktörlerini oluşturmaktadır  Antibiyotikler Sıklıkla: Klindamisin, ampisilin, amoksisilin, sefalosporinler (2. ve 3. kuşak) Daha az sıklıkla: Kinolon, tetrasiklin, sülfonamid, makrolid, kloramfenikol, trimetoprim Çok nadir: Parenteral aminoglikozit, metronidazol, basitrasin, vankomisin Diğer antibiyotik ilişkili ishal etkenleri  Risk Faktörleri Hastanede bir hafta yatan hastalarda C.difficile ile kolonize olma oranı %15 iken, üç hafta kalan hastalarda bu oran %45'e çıkmaktadır Diğer risk faktörleri - Proton pompa inhibitörü kullanılması - İnflamatuvar bağırsak sendromu - İmmün süpresyon - Tüp İle beslenme - Kronik karaciğer hastalığı ve - Son dönem böbrek yetmezliğidir  Patogenez C. difficile diyaresinin gelişmesi için hastaların enfeksiyona duyarlı olmalarının yanı sıra; - C. difficile ile kolonize olmaları veya – Ekzojen yoldan etkeni almaları gerekmektedir Patogenezde ilk şart kolon florasının baskılanmasıdır (antibiyotik veya antineoplastikler ile) Takiben fekal-oral yolla bulaşan bakteri kolonizasyonu, bakterinin çoğalması ve toksin salgılanması görülür  Patogenez Toksin A: intestinal sıvı sekresyonlarını indükleyen, mukus permeabilitesinde artışa ve mukozal enflamasyona neden olan bir enterotoksindir Ayrıca epitel hücrelerinin sıkı bağlantılarını çözerek toksin B’nin girmesine yardım eder. Toksin B: toksin A’dan 1000 kat daha sitotoksiktir Makrofaj kökenli TNF-alfa ve lipoksijenaz aracılığı nötrofillerin yoğun şekilde toplanmasının stimule eder Sonuçta hemoraji-nekroz-enflamasyon ile barsak lümenine sıvı ile birlikte protein sızması olayı gelişir  Klinik Özellikler Antibiyotik ile ilişkili ishal semptomları antibiyotik tedavisi esnasında veya tedavi sonlandıktan sonraki sekiz hafta içinde ortaya çıkabilmektedir Hastalık asemptomatik kolonizasyondan, orta derece ishal, fulminant kolit ve hatta ölüme kadar giden klinik tablolar ile kendini gösterebilmektedir  Asemptomatik Kolonizasyon Kolon C.difficile ile kolonizedir, ancak ishal gibi klinik bulgular oluşmamaktadır Yapılan kültürde toksin pozitif C.difficile üremesi olmaktadır Özellikle hastanelerin yüksek riskli bölümlerinde yatan ve antibiyotik alan hastaların %10-16'sı C.difficile ile kolonize hale gelebilmektedir  C. difficile İshali Sıklıkla karın ağrısı ile birlikte hafif veya orta şiddette ishal ile kendini göstermektedir Halsizlik ve ateş nadir de olsa görülebilmektedir Antibiyotik tedavisi esnasında, kısa bir süre sonra veya birkaç hafta sonra oluşabilmektedir En önemli laboratuvar bulguları lökositoz ve hipoalbüminemidir  C. difficile koliti En sık görülen CDE tablosudur Psödomembranöz olmasa da klinik ciddi seyredebilmektedir Hastalarda hafif ve orta şiddette karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık ve sulu ishal vardır Sigmoidoskopide özgül olmayan yaygın veya yama tarzında psödomembransız eritematöz kolit tablosu görülebilmektedir  Psödomembranöz Kolit C.difficile kolitinin klasik tipi olarak bilinmektedir C.difficile kolitinden daha ağır seyreder Hastalarda şiddetli ishal ile birlikte sağ veya sol alt kadranda yoğun bir rahatsızlık hissi vardır  Psödomembranöz Kolit Hastaların endoskopik muayenelerinde genellikle kalın bağırsak proksimalinde 2-10 mm çapında, sarı renkli plak artışı şeklinde ve kolorektal mukoza boyunca psödomembran dağılımları görülebilmektedir Laboratuvar bulgusu olarak beyaz kan hücresi sayısı 20.000/µl üzerinde albümin seviyesi ise 3.0 g/dl veya daha az olarak izlenmektedir  Fulminant C.difficile Enfeksiyonu Bu tablo ileus, megakolon, kolon perforasyonu ve ölüm gibi ciddi komplikasyonla seyredebilmekte ve CDE'li hastaların %2- 3'ünde görülebilmektedir Hastalar birkaç saat gibi kısa zaman içinde veya haftalar içinde fulminant CDE tablosuna girebilir Burada hastanın yaşı, immün durumu, altta yatan başka hastalıkları ve bakterinin toksin durumu etkili olmaktadır  Fulminant C.difficile Enfeksiyonu Hastalarda ishal, alt kadran veya yaygın karın ağrısı ile birlikte şişkinlik vardır Bazı hastalarda yüksek ateş, üşüme ve titreme belirtileri olabilmektedir Zayıf prognozlu hastalarda peritonit belirtisi olabilecek şiddetli karın ağrısı veya 50.000/µl üzerinde beyaz kan hücre seviyesi veya 5 mmol/l üzerinde laktat seviyesi vardır Hastalığın kontrol altına alınmasında erken tanı ve tedavi büyük önem taşımaktadır  Rekürren CDE Vankomisin veya metronidazol ile tedavi edilen hastalarda birkaç hafta içinde tekrar ishal ve diğer semptomların ortaya çıkması rekürren CDE olarak adlandırılır CDE'li hastaların %20'sinde görülmektedir  Rekürren CDE Rekürren CDE orijinal izolat veya farklı izolat ile oluşabilmektedir Antibiyotik kullanmaya devam etme, antiasit kullanılması ve ileri yaş rekürren CDE gelişiminde risk faktörü olarak bilinmektedir  Diğer klinik tablolar Kolon dışı kan akımı enfeksiyonu Yara enfeksiyonu Eklem enfeksiyonu İrritabl bağırsak hastalığı, reaktif artrit gibi reaktif veya postenfeksiyöz sendromlar ortaya çıkabilir  Tanı Doğru, güvenilir ve hızlı tanı özellikle hastane kaynaklı CDE’lerin kontrol altına alınması ve hasta takibi açısından önemlidir CDE tanısı, klinik özellikler ve laboratuvar testleri temelinde olmaktadır Sadece toksin A ve/veya toksin B üreten izolatların hastalık yapma yeteneğinin olmasından dolayı dışkı örneklerinden toksinlerin tespit edilmesi tanıda önemli bir kriterdir 36 saatte en az altı sulu ishal, 48 saat içinde sekizin üzerinde şekilsiz ishal veya iki gün için günde üç şekilsiz ishal olması klinisyenlere CDE varlığını düşündürmelidir  Tanı Tanısal testler asemptomatik taşıyıcılık nedeniyle klinik bulgusu olan hastalarda yapılmalıdır Asemptomatik taşıyıcılık yakalamak için test yapılması önerilmez Hastalık sırasında izlem amacıyla kontrol test yapılması önerilmez  Tanı - Testler Nükleik asit temelli testler Toksin saptanması (membran, kuyucuk (EIA) Glutamat dehidrogenaz testi (membran, kuyucuk (EIA) Doku kültürlerinde sitotoksik nötralizasyon testi Toksijenik kültürler (kromojenik agarlar) Kombine testler  Enzyme immunoassay (EIA) ile C. difficile glutamate dehydrogenase (GDH) saptanması GDH toksijenik olan ve olmayan C. difficile’nin ürettiği temel enzimdir Sensitivite %85-95, spesifite %89-99  EIA ile C. difficile toksin A and B saptanması Toksin A+B (%2 izolatta toksin A negatif)’nın saptanmasıdır En sık kullanılan tanı metodudur Bu yöntemin duyarlılığı %75, özgüllüğü %99’dur 100-1000 pg toksin varlığında test pozitif olarak saptanmaktadır Ticari olarak kolay ulaşılan, ucuz ve 1 saat için sonuç vermektedir Tanı - Testler  Tedavi Tedavide en önemli yaklaşım hastalığa neden olduğu düşünülen antibiyotiğin kesilmesidir Orta şiddetteki CDE'nin %25'inde 48 saat içinde semptomlarda azalma görülmektedir Hastalara sıvı ve elektrolit takviyesi yapılmalıdır Eğer antibiyotiğe devam edilmesi zorunlu ise klindamisin, sefalosporinler veya geniş spektrumlu penisilin dışı antibiyotiklerin tercih edilmesi önerilmektedir Antiperistaltik ajanlardan kaçınılması gerekmektedir  Tedavi Hafif ve orta şiddetteki olgularda başlangıç tedavisi olarak 500 mg oral metronidazolün günde üç kez, 10-14 gün kullanılması önerilmektedir Metronidazol intoleransı veya allerjisi olan hastalar, hamile veya emziren kadınlar ile şiddetli enfeksiyonu olan hastalar, 125 mg oral vankomisini günde dört kez, 10-14 gün kullanmalıdır  Tedavi Eğer olgunun durumu ciddi ve komplike ise, 500 mg oral vankomisin günde dört kez veya nazogastrik tüp artı 500 mg IV metronidazol her sekiz saatte bir verilmelidir Fidaksomisin, C.difficile'ye etkili yeni bir geniş spektrumlu makrolid antibiyotiktir Fidaksomisin, doz olarak günde iki kez 200 mg oral olarak 10 gün önerilmektedir  Tedavi Antibiyotiklere alternatif olarak probiyotikler, intestinal mikrobiyal flora transferi ve immünoterapi gibi tedavi yöntemleri de kullanılmaktadır Clostridium tetani Tetanoz  Tetanoz Clostridium tetani’nin oluşturduğu toksinlerle meydana gelen sinir sistemi hastalığıdır Mikroorganizma doğada toz, toprak, gübre dahil her yerde bulunur Hastalık sıklıkla kişinin boyun ve çene kaslarında şiddetli kasılmalara neden olduğu ve kişi ağzını açamadığı için ‘ Kazıklı Humma’ olarak ta adlandırılır Aşıyla önlenebilen bir hastalıktır, reenfeksiyon mümkündür Olguların çoğu yenidoğanlar ve annelerdir 1988-2015 arasında neonatal tetanoz olgularında %96 azalma sağlanmıştır  Epidemiyoloji Gelişmiş ülkelerde, 1940’lardan itibaren insidansta ve mortalite oranlarında dramatik düşüşler bildirilmektedir Gelişmekte olan ülkelerde hala sorundur - Mortalite oranları daha yüksektir - Özellikle doğal afetler sonrası insidans yükselmektedir Dünyada yılda yaklaşık 1 milyon olgu, 300-500 bin ölüm meydana geldiği bildirilmektedir  Etken Clostridium tetani, zorunlu anaerop, sporlu bir basil Taze kültürlerde Gram (+) boyanır Matürasyon sırasında flagellaları bulunur ve hareketlidir Tetanospazmin ve tetanolizin isimli 2 toksin üretir Olgun mikroorganizmalar flagellaları kaybeder, terminal spor oluşturur Etanol, fenol, formaline dirençli, iyot, gluteraldehit ve hidrojen peroksite duyarlıdır  Patogenez Tetanospazmin, bulunduğu dokudan, lenfatik ve vasküler sisteme doğru yayılır ve bu yolla bütün sinirlerin uç noktalarına ulaşır Kas - sinir kavşağından periferik nöronlara girer ve retrograd aksonal transport yoluyla santral sinir sistemine ulaşır Toksin sinirlere bağlandıktan sonra nötralize edilemez!  Patogenez Tetanospazmin; İnhibitör nöronları etkileyerek glisin ve gama aminobütirik asid (GABA) transmitter salınımını bloke etmektedir Sensoriyel uyaranlara karşı gelişen refleks motor yanıt inhibisyonunun ortadan kalkmasıyla tetanik kas spazmları ve kaslarda rijidite gelişir Agonist-antagonist kaslarda eş zamanlı spazm oluşur  Predispozan faktörler Yetersiz antikor düzeyine ek olarak … Penetran yaralanmalar Diğer bakterilerle koenfeksiyon Devitalize doku Yabancı cisim Lokal iskemi  Klinik Şekiller Jeneralize tetanoz Lokal tetanoz Sefalik tetanoz Neonatal tetanoz  Klinik İnkübasyon periyodu ortalama 8 gün (3-21 gün) Neonatal tetanozda daha kısadır Yaralanma bölgesinin MSS’ye uzaklığıyla yakından ilişkilidir Kötü prognoz göstergeleri - İnkübasyon döneminin kısa olması - İlk bulgular ile spazmlar arası geçen sürenin kısa olması - Açık kırık sonrası gelişmesi - Uyuşturucu madde bağımlılığı  Jeneralize tetanoz En sık görülen ve en şiddetli formudur Olguların çoğunda ilk bulgu trismus, risus sarcodinus Başlangıçta lokal/sefalik tetanoz şeklinde prezente olabilir Otonom sistem tutuluma ait bulgular Erken dönemde iritabilite, huzursuzluk, terleme, taşikardi Geç dönemde şiddetli terleme, aritmi, labil HT, ateş sıktır Trismus, çene kaslarinin spazmi sonucunda çenenin kilitlenmesi durumudur Risus sardonicus, kişinin yüzünde sırıtıyormus gibi bir ifadeye neden olur  Jeneralize tetanoz Abdominal rijidite gelişebilir Opistotonus; kollarda fleksiyon, bacaklarda ekstansiyon Bilinç açıktır, kasılmalar oldukça ağrılıdır Ses, ışık, temas gibi uyarılarla tetiklenebilir Progresyon 2 hafta kadar devam eder, iyileşme 1 ayı bulur  Lokalize tetanoz Sporların inokule olduğu alandaki kasların spazmı Hafif, şiddetli, persistan olabilir Sıklıkla kendiliğinden geriler Jeneralize forma dönüşebilir  Sefalik tetanoz Baş, boyun yaralanmalarını takiben gelişir Başlangıçta yanlızca kraniyal sinirler tutulur Sonrasında jeneralize forma dönüşür Disfaji, trismus, fokal kraniyal nöropatiler... İnme ile karışabilir En sık fasyal sinir tutulur  Neonatal tetanoz Bağışıklığı yetersiz anne bebeklerinde umblikal alanın enfeksiyonu ile gelişir Aseptik tekniklerde yetersizlik, kültürel uygulamalar Yaygın halsizlik, emme güçlüğü ile başlar Sonrasında rijidite ve spazmlar meydana gelir Eller sıkılı, ayaklar dorsifleksiyonda, kas tonusunda yaygın artış  Tanı Genellikle klinik bulgulara dayanır Laboratuvarın yeri oldukça sınırlıdır Antitoksin düzeyi genellikle düşüktür  Ayırıcı tanı Fenotiyazinlere bağlı distoniler Dental apselere bağlı trismus Striknin zehirlenmesi Maling nöroleptik sendrom  Tedavi Toksin üretiminin engellenmesi Bağlanmamış toksinin nötralizasyonu Hava yolunun açık tutulması Spazmların kontrolü Otonom sistem bozukluklarının düzeltilmesi Genel destek tedavisi  Toksin üretiminin engellenmesi Yara debridmanı Antimikrobiyal tedavi Metronidazol, penisilin Bağlanmamış toksinin nötralizasyonu HTIG 3000-6000 IU  Hava yolunun açık tutulması Hava yolu güvenlik altına alınmalıdır Oro-faringeal ve NG tüp Trakeostomi Spazmların kontrolü Dış uyaranların engellenmesi Benzodiyazepinler Nöromuskuler kavşak blokerleri Panküronyum, vekuronyum  Otonom sistem bozukluklarının düzeltilmesi Magnezyum sülfat Labetolol Genel destek tedavisi Solunum desteği, nutrisyon, dekübitlerin engellenmesi,emboli...  Profilaksi - Aşı Türleri DTaP: Difteri, tetanoz ve aselüler boğmaca DTP: Difteri, tetanoz ve tüm hücre boğmaca aşısı (artık 5’li aşı içinde; Hib, hepatit B) DT: Pediyatrik difteri, tetanoz Tdap: Tetanoz, azaltılmış difteri toksoidi, aselüler boğmaca Td: Erişkin tip tetanus toksoidi, azaltılmış difteri toksoidi Sağlık Bakanlığı Aşı Şeması  Profilaksi Gebelerde, önceki aşılanma öykülerinden bağımsız olarak her gebeliklerinde 1 doz Tdap Tercihen 27-36. haftalar arasında uygulanmalıdır  Erişkin Aşılama 0 – 1 – 6/12. ay olmak üzere 3 doz Td Primer aşılama serisi sonrası 10 yılda bir Td rapeli Rapellerden biri Tdap olmalı Temas Sonrası Profilaksi  Özel Durumlar HIV infeksiyonu veya ağır immün yetmezliği bulunanlarda kirli yaralanmalarda daha önceki aşılanma durumuna bakmaksızın HTIG verilmelidir Hematolojik maligniteli hastalarda KT sonrası bağışık yanıt kaybolabilir KİT sonrası 6-12 ay sonra TT aşılanması uygulanmalıdır TEŞEKKÜRLER