Karın Muayenesi 2023-2024 PDF

ÇOCUK HASTADA KARIN MUAYENESİ Öğr. Gör. Dr. Mine ERKAN Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD [email protected] Karın Muayenesi Karın muayenesinde Sindirim sitemi Ürogenital sistem Endorin sistem Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem...

ÇOCUK HASTADA KARIN MUAYENESİ Öğr. Gör. Dr. Mine ERKAN Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD [email protected] Karın Muayenesi Karın muayenesinde Sindirim sitemi Ürogenital sistem Endorin sistem Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Lenforetiküler sistem ile ilgili bulgular saptanabilir 15.09.2023 2 Karın Bölgeleri Karın 4 ya da 9 kadrana bölünerek incelenir Mide, bağırsak, böbrek ve appendiks yatarken başka ayakta iken başka bölgede olabilir 15.09.2023 3 Karın Bölgeleri Ksifoid ile simfizis pubisi birleştiren dikey ve umblikustan geçen yatay düzlem ile karın 4 kadrana ayrılır: Sağ üst kadran Sol üst kadran Sol alt kadran Sağ alt kadran 15.09.2023 4 Karın Bölgeleri Arkus kostarum alt sınırından geçen yatay çizgi, spina iliaka anterior süperiorları birleştiren yatay çizgi ve her iki mid-klavikular dikey çizgi ile karın 9 bölgeye ayrılır: Sağ hipokondrium Epigastrik bölge Sol hipokondrium Sağ kolik bölge Umblikal bölge Sol kolik bölge Sağ iliak bölge Hipogastrium (suprapubik) Sol iliak bölge 15.09.2023 5 Karın Topografik Anatomisi Sağ hipokondrium Umblikal Karaciğerin sağ lobu, safra kesesi, Transvers kolon, jejenum duodenum, kolon hepatik fleksura, sağ Sol lomber adrenal bez, sağ böbrek İnen kolon, jejenum, sol böbrek Epigastrik bölge Sağ iliak Mide, karaciğerin sol lobu, duodenum, pankreas, kolon Çekum, appendiks, sağ over Sol hipokondrium Hipogastrium (suprapubik) Mide fundusu, dalak, kolon, sol adrenal Mesane, uterus, rektum bez, sol böbrek Sol iliak Sağ lomber Sigmoid kolon Çıkan kolon, jejenum, ileum, sağ böbrek 15.09.2023 6 Karın Muayenesine Başlarken Ortam iyi aydınlatılmış ve uygun sıcaklıkta olmalıdır. Hekim, muayene öncesinde ellerini yıkamalı ve ısıtmalıdır. Çocuğa ve aileye muayene hakkında bilgi verilmelidir. Hastanın sakin ve rahat olması sağlanmaya çalışılmalıdır. Muayeneye anne - baba kucağında otururken veya muayene masasında ayakta dururken başlamak hastanın güvenini kazanmak için yardımcı olabilir. 15.09.2023 7 Karın Muayenesine Başlarken Karnın ksifoidden pubise kadar görünür olması gerekir. Genitalya örtülse de, kasıklar karın muayenesinde yer almalıdır. Hasta sırtüstü yatmış, kollarını her iki yana uzatmış ve dizlerini fleksiyona getirmiş pozisyonda iken karın muayenesi yapılır, hekim hastanın sağ yanında yer alır. Karın muayenesi inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon, perküsyon sıralamasında yapılır. Karın muayenesi öncesinde genel durum değerlendirmesi ve vital bulgular; sonrasında gerekli görülen spesifik muayeneler yapılabilir. 15.09.2023 8 Karın Muayenesinde İnspeksiyon Hastanın genel durumu, yürürken ya da otururken aldığı pozisyon ve yüz ifadesi ağrısı hakkında bilgi verebilir. Hastada sarılık, halsizlik, genel durum bozukluğu gibi bulgular karın muayenesine başlamadan önce fark edilebilir. Eşlik eden bulgular açısından sklera, konjonktiva, ağız mukozası, cilt rengi, avuç içleri inspekte edilebilir. 15.09.2023 9 Karın İnspeksiyonu Karnın genel görünümü, şekli Skafoid (kayık) karın: dehidratasyon, malnütrisyon Yaygın distansiyon: alt GİS (Treitz bağının distali) tıkanıklıklığı, asit, meteorizm, obezite, gebelik Üst abdominal distansiyon: üst GİS (Treitz bağının proksimali) tıkanıklığı, organomegali, kitle Lokalize şişkinlik: karın duvarı tümörleri, Wilms tümörü, nöroblastom, teratom, fıtıklar (epigastrik, umblikal, inguinal, femoral, insizyonel), over kistleri, glob vezikale 15.09.2023 10 Karın İnspeksiyonu Cilt rengi ve lezyonları İkter, siyanoz, hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon Cullen, veya Grey-Turner belirtisi, travmatik lezyonlar Skar, stria, deri lezyonları Karnın solunuma katılımı Erişkin erkekler ve çocuklar karın solunumu yapar. Peritoneal enflamasyonda (peritonit, AAA, porfiria) karnın solunuma katılımı azalır. 15.09.2023 11 Karın İnspeksiyonu Ameliyat skarı, cilt ödemli, yaygın hiperemi, göbek çukuru silinmemiş Selülit 15.09.2023 12 Karın İnspeksiyonu Gaza bağlı yaygın distansiyon Gluteal kaslarda atrofi Ayak sırtında, bilekte ödem Çölyak 15.09.2023 13 Karın İnspeksiyonu Kaşıntı izleri (ekskoriasyon), cilt kuru görünümde, ikter Progresif familyal intrahepatik kolestazis 15.09.2023 14 Karın İnspeksiyonu Emniyet kemeri izi Bisiklet gidonu izi 15.09.2023 15 Karın İnspeksiyonu Cullen belirtisi Göbek çevresinde mavimsi renk değişikliği Periumblikal dokularda veya falsifom ligamanda kan (Hemoperitoneum) Grey-Turner belirtisi Şiddetli (nekrotizan) pankreatit 15.09.2023 16 Karın İnspeksiyonu Beckwith Wiedemann Sendromu Makrosomi, makroglossi, gözler fırlak, diastazis recti karın kaslarının büyüyen rahmine yer açmak için birbirinden ayrılmasıdır. 15.09.2023 17  Karın İnspeksiyonu Post-operatif herni Karaciğer transplantasyonu insizyon skarı (Mercedes işareti) 15.09.2023 18 Karın İnspeksiyonu Hipopigmente nevüs Nadir görülür, tedavi gerekmez. Lam ile sağlam deriye ve nevüse bastırılınca aynı rengi alırlar. Vitiligo ise en çok yüz, boyun, saçlı deri ve travmaya açık deri kısımlarında olur. 15.09.2023 19  Prune-Belly Sendromu Diastazis rekti 15.09.2023 20 Karın İnspeksiyonu Görülebilir pulsasyon Zayıf kişiler Abdominal aortanın önünde kitle Görülebilir peristaltizm Zayıf kişilerde olabilir Safrasız kusma ile birlikte ise pilorik obstrüksiyon düşündürür Safralı kusma ile birlikte ise intestinal obstrüksiyon düşündürür 15.09.2023 21 Karın İnspeksiyonu Venöz kollateral oluşumu Normalde karın duvarında venöz kollateral yoktur Yüzeyel toplardamar genişlemesi var ise doluş yönü belirlenmeye çalışılır Doluş yönü aşağıdan yukarı ise vena kava inferior tıkanıklığını düşündürür Doluş yönü göbekten çevreye (caput medusae) ise portal hipertansiyona bağlı portosistemik yüzeyel ven anastomozu düşündürür Doluş yönü yukarıdan aşağı ise vena kava superior tıkanıklığını düşündürür 15.09.2023 22 Karın İnspeksiyonu 15.09.2023 23 Karın Oskültasyonu Oskültasyon, stetoskopun diyaframı yavaşça karına yerleştirilerek yapılır. Barsak Sesleri Her bir kadran en az birer dakika dinlenerek bağırsak sesleri değerlendirilmelidir. Normalde dakikada 2-6, tıkırdama veya lıkırdama duyulur. Kabızlıkta azalmış, yemekten sonra veya ishalde artmış bulunur. Paralitik ileusta, peritonitte barsak sesleri azalmış kaybolmuş Barsakların bir bölümümde veya tamamında motorik 15.09.2023 hareketlerin kaybolması 24 halidir. Karın Oskültasyonu Üfürümler Abdominal aorta ve renal arter oskültasyonu yapılmalı ve üfürüm varsa kaydedilmelidir. Epigastrik üfürüm çölyak arter stenozunu düşündürür. Renal arter stenozunda göbeğin iki yanında üfürüm duyulabilir. Ksifoid – umblikus hattında venöz hum duyulması, portosistemik anastomoz düşündürür. Üzerine baskı uygulanınca üfürümün kaybolması tipiktir. 15.09.2023 25 Karın Palpasyonu - Yüzeyel Organomegali, duyarlılık (hassasiyet/rebound), defans, kitle aranır. İkinci, üçüncü ve dördüncü parmağın pulpası ile hafif ve nazikçe yapılmalıdır Hastanın inspiryumunda karaciğer ve dalak kenarının ele değip değmediğine dikkat edilir. Normal bir karaciğer derin inspiriumda ele gelebilir. Bebek ve çocuklarda karaciğer kot altında 1 cm palpe edilebilir. Dalak ve böbrek normalde non-palpabldır. Abdominal aort pulsasyonu umblikustan aşağıda palpe edilebiliyorsa, abdominal aort anevrizması düşündürür. 15.09.2023 26 Karın Palpasyonu - Yüzeyel Karın muayenesinde özel ağrılı noktalar; McBurney noktası: sağ SİAS ile göbek arasındaki mesafenin, SIAS’a yakın 1/3 kısmındadır. Apendiksin çekumdan çıktığı noktadır. Murphy noktası: midklaviküler çizginin 9. kaburgayı kestiği yerde bulunur, safra kesesi fundusunun iz düşümüdür. Akut kolesistitte ağrı buradadır. Mide noktası: epigastriumda orta hattadır. Duodenum noktası: göbeğin sağ yanındadır (paraumblikal) 15.09.2023 27 Karın Palpasyonu Turgor Hidrasyon kontrolü karın derisinin değerlendirilmesi ile yapılır. Karın derisi gevşek ise “tonus azalmış” Karın derisi iki parmak arasında buruştulup bırakıldığında, eski haline hemen dönmüyorsa “turgor bozuk” denir. Orta - ağır dehidratasyonu gösterir. 15.09.2023 28 Karın Palpasyonu – Yüzeyel ve Derin 15.09.2023 29 Karın Palpasyonu – Derin 15.09.2023 30 Karın Palpasyonu - Derin İkinci elin de desteği ile daha ağır ve derin bir baskı ile yapılır. Kitlelerin muayenesinde, şişmanlarda ve istemli kas direnci (defans musküler) varlığında derin palpasyon gereklidir. Perküsyon bulguları ile birleştirilerek karın içi organların durumu ve varsa kitleler saptanmaya çalışılır. Rebound hassasiyet: hastanın ağrı hissettiği bölgeye yavaş fakat kontrollü bir şekilde bastırırken aniden baskının kaldırılması ile ağrı oluşmasıdır (parietal peritonda inflamasyon düşündürür). 15.09.2023 31 Karın Perküsyonu Karnın perküsyonu, bir el karına yerleştirilip parmakların dorsal yüzeyine diğer elin ikinci ve/veya üçüncü parmağı ile vurularak yapılır. İçi boş organlardan timpan; solid organ, kitle ya da asit varlığında matite duyulur. Epigastrik bölgeden başlayıp ışınsal tarzda perküsyon yaparak karın organlarının durumu (karaciğer, dalak veya uterus), asit varlığı değerlendirilebilir. 15.09.2023 32 Karın Perküsyonu Traube alanı, Ksifoidden yatay geçen çizgi, arkus kosta ve ön aksiller çizginin arasında kalan alandır. Normal koşullarda mide fundusu nedeniyle timpan ses alınır. Traube perküsyonunda matite alınması “Traube kapalı” olarak kaydedilir. Tokluk, splenomegali veya sol hipokondrium kitlelerinde traube kapalı saptanabilir. 15.09.2023 33 Karaciğer Muayenesi Karaciğer muayenesine sağ inguinal bölgeden başlanır. İnspirasyon esnasında palpasyon yapan el ile karaciğerin alt kenarı hissedilmeye çalışılır. Muayene sonrası; karaciğer büyüklüğü, kenar özellikleri, kıvamı, yüzeyi, hassasiyeti olup olmadığı kaydedilir. Karaciğeri büyüten hastalık süreci süreğenleştikçe (kronikleştikçe), duyarlılık azalıp kıvam sertleşme eğilimi gösterir. 15.09.2023 34 Karaciğer Muayenesi Perküsyon ile karaciğerin boyu belirlenir. Midklavicular hat üzerinde üçüncü interkostal aralıktan başlayarak aşağıya doğru perküsyon yapılarak inilirken matitenin başladığı aralık, karaciğerin üst sınırını gösterir. Bu genellikle 5.-6. interkostal aralık olur. Aynı çizgide palpasyonla arkus kostayı ne kadar geçtiği saptanıp vertikal karaciğer boyutu (liver span) belirlenir. 15.09.2023 35 Karaciğer Muayenesi Oskültasyon yapılarak üfürüm sürtünme sesi varlığı değerlendirilir. Portal hipertansiyon’da venöz hum (genişlemiş venlerin sürekli uğultu sesidir) Hepatik arter darlığında üfürüm Karaciğer büyümesinde sürtünme sesi (friction rub, baş ve işaret parmağımızın birbirine sürtünmesiyle çıkan ses gibi) duyulur. 15.09.2023 36  Karaciğer Muayenesi Juguler ven dolgunluğu Hasta 45 derece eğim ile yatar iken karaciğerin üzerine baskı uygulanması ile juguler ven dolgunluğunda artma (hepatojügüler kalbi çevreleyen reflü) olması. Sınırlayıcı, kısıtlayıcı anlamına gelir. perikardın Konstriktif perikardit, sağ kalp yetmezliği, restriktif kardiyomiyopati iltihaplanması ve kalınlaşması sonucu oluşan bir durumdur. gibi karaciğer konjesyonu yaratan durumlarda 15.09.2023 37 Asit Muayenesi Asit varlığında, göbek çukuru ve karnın yan olukları silinir ve kurbağa karnı görünümünü ortaya çıkar. Asitin nedenine bağlı olarak ek bulgular saptanabilir (karaciğer sirozunda kollateral varlığı gibi). Ksifoidden başlayarak karın alt bölgelerine uzanan ışınsal perküsyon yöntemi ile asit-kitle ayrımı yapılır (asitte açıklığı yukarı bakan matite). Yer değiştiren matite: 30 saniye yan yatırılarak altta kalan karın kısmında matite alınması, diğer yana yatırdıktan en az 30 saniye sonra matitenin kaybolmasıdır. Minimal asiti ortaya çıkarmak için kullanılır. 15.09.2023 38 Asit Muayenesi “Çalkantı hissi” (sensation de flot) Sırtüstü yatan hastada bir yardımcı karnın ortasına dikey konumda elinin hipotenar kısmını yerleştirerek deriden iletimi engeller. Doktor, bir avucunu karnın bir yanına koyar, diğer eliyle karnın karşı yanından fiskeler vurur ve avcunda dalgalanmayı hisseder. Asitin ileri derecede olduğu durumda saptanır. 15.09.2023 39 Asit Muayenesi “Buz belirtisi” “ballotement” “sign de glacon” Asit palpasyona engel oluşturuyor ise kullanılır. Belirgin asit ve sert kıvamlı organomegali olan bir hastada alınabilir. Parmak uçları ile sert ve büyümüş olan karaciğere 2-3 santimetrelik derinlik oluşturacak şekilde kısa ve sert vurular yapılır ve el karın ön duvarından ayrılmadan beklenir. Organın asit sıvısı içinde arkaya itilip geri gelirken bekleyen ele çarpması hissedilir. Su kovasında yüzen bir buz kalıbının elle itilmesiyle verdiği izlenime benzetilmektedir. 15.09.2023 40 Dalak Muayenesi Palpasyona sol inguinal bölgeden başlanır. Palpasyon solunum evrelerine uygun olarak yapılır. Traube alanının perküsyonu yapılır. Muayene sonunda dalağın büyüklüğü, büyük ise çentiğin saptanması, dalak kenar ve yüzey özellikleri, kıvamı, hassasiyeti kaydedilir. 15.09.2023 41 Diğer Organların Muayenesi Böbrek muayenesi: İki elle (bimanuel) yapılır. Böbreği palpe etmek için, bir el hastanın arkasından 12. kostaya paralel şekilde böbreği yukarı doğru ittirirken, diğer el ile rektus kasının lateralinden böbreği her iki el arasında palpe etmeye çalışır. 15.09.2023 42 Diğer Organların Muayenesi Mesane, overler ve uterus: Bu organlar normal koşullarda palpasyon ve perküsyonla fark edilemez. Glob vezikale, kist, tümör varlığında palpasyon veya perküsyonla fark edilebilir. Perküsyonla açıklığı aşağı bakan matite bulunur. 15.09.2023 43