K27. Luka Bedah Plastik (PDF)

POLIKLINIK BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK Melayani: Luka akut dan kronis Luka bakar Bekas dan komplikasi luka Sebelum Sesudah Patah tulang wajah Bibir sumbing dan celah langitan Patah tulang tangan RSU UMMI...

POLIKLINIK BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK Melayani: Luka akut dan kronis Luka bakar Bekas dan komplikasi luka Sebelum Sesudah Patah tulang wajah Bibir sumbing dan celah langitan Patah tulang tangan RSU UMMI BYUTIE AESTHETIC CENTER Kelainan bawaan tangan BENGKULU Senin – Sabtu: Hipospadia Senin – kamis: 16.00 – 18.00 Hemangioma dan AVM 12.00—14.00 umum BPJS, Asuransi dan Umum Lymphedema DLL  SELAYANG PANDANG: BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK Bayu Fasi Bermani, dr., M.Ked.Klin., Sp.B.P.R.E. @bayufasi [email protected] Bedah Plastik tidak memiliki batas organ -Charles H. Thorne- Walaupun masyarakat menyamakan Bedah Plastik dengan konotasi estetik, perlu diingat, akar dari Bedah Plastik adalah REKONSTRUKSI  Supra Esteti Normal k Normal Line Rekonstruk si Abnorma l Kuliah Klasik Prof. M. Sjaifuddin Noer, dr., Sp.B., Sp.BP-RE(K)  Prosedu Hasi r Invasiv l Surgical Surgical e Medispa Medispa Injectables Injectables Skin Care Skin Care Healthy Living Healthy Living Non-Invasiv Prof. Dr. David S. Perdanakusuma, dr., e Sp.BP-RE(K) Prosedur Umum Bedah Plastik Estetik  Rekonstruksi Bedah Bedah Genitalia Luka Bakar Kraniofasial Tangan Mikro Externa Luka Bakar Guidelines: American Burn Association Australia and New Zealand Burn Association Bedah Tangan Traum Kongenital a  Kraniofasial Craniosynostosis Panfacial Cleft Lip and (Crouzon Fractures Palate Syndrome) Traum Kongenital a Bedah Mikro ALT Free Flap Genitalia Externa Hypospadi Sex Reassignment a 12 Bedah Plastik Umum Kontraktu Skin r Degloving Bedah Plastik Umum Pressure Diabetic Lymphedem Hemangiom Hypertrophic Sore Ulcer a a Scar  LUKA Bayu Fasi Bermani, dr., M.Ked.Klin., Sp.BP-RE @bayufasi [email protected] 15  4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter 16 17 18 19 20 21 If your heart says no, Never let your eyes say yes Your suture, your signature 22  Klasifikasi Luka Akut Luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai waktu yang diperkirakan : Luka sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury Kronik Luka gagal sembuh pd waktu yg diperkirakan (>6 minggu), tidak berespon baik thd terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali : ulkus tungkai, ulkus diabetikum, ulkus dekubitus, luka bakar, kanker kulit. (Gundogan and Orgili, 2019 at Grabb and Smith 8th Edition) 23 PENILAIAN LUKA KULIT SEKITAR LUKA Penilaian warna, kelembaban, Fleksibilitas BED LUKA Penilaian Jaringan nekrotik / non vital Jaringan Granulasi, fibrin, UKURAN eksudat DAN Kolonisasi bakteri DALAM LUKA TEPI LUKA Penilaian Tepi luka dan perlekatan ke dasar luka Prinsip Penanganan Luka Preparasi Penutupan Bed Luka Luka 25 necrotic sloughy infection fungating epithelialization granulation 26  PREPARASI BED LUKA 1. Debridement 2. Kontrol Bakteri (bacterial balance) 3. Pengelolaan Eksudat Falanga V, 2000, 2001; Vowden K, 2002 27  Debridement Surgical Autolitik Enzimati Biologi Mekani k k 28  Debridement Membuang jaringan mati Membersihkan jaringan yang terkontaminasi Mempertahankan struktur penting semaksimal mungkin Pencucian dengan cairan antiseptic PHMB Betadine memecah biofilm antibiotic dapat masuk Polihexanide bactericidal, sangat baik untuk MRSA, VRE, dan Candida albicans 29 Biofilm Staphylococcus aureus pada kateter “indwelling” 30  Pemilihan Debridement (Falanga, 2000) Pertimbangan Surgical Enzimatic Autolytic Mechanical Kecepatan 1 2 4 3 Spesifitas 2 1 3 4 Nyeri 4 2 1 3 Eksudat 1 4 3 2 Infeksi 1 3 4 2 Harga 4 2 1 3 31  Mencuci Tangan Sarung Tangan Buka Balutan Ganti Sarung Tangan Desinfeksi Mulai Pinggir Luka Keluar Pasang Doek Steril Akut Kronik Kronik Kronik Kronik Merah Muda Hitam, Kering Kuning, Basah Merah dengan cairan Merah, Basah (Epitelialisasi) (Nekrotik) (Slough) Kuning Kehijauan / Pus (Infeksi) (Granulasi) anestesi lokal infiltrasi Kultur pus sebelum Cuci dg Sabun desinfeksi Cuci dg Sabun Cuci dg Sabun Antiseptik Cuci dg Sabun Cuci dg Sabun Antiseptik Antiseptik Bilas dg Aqaudest Cuci dg Sabun Antiseptik Antiseptik Bilas Aquadest Bilas dg Aqaudest Antiseptik Bilas dg Aquadest Bilas dg Aqaudest Bilas dg Aqaudest Pembersihan luka dri Keringkan dg kasa steril Keringkan dg kasa steril jaringan non-vital & Kasa Absorben Perawatan Lembab Keringkan dg kasa steril benda asing (Surgical Debridement) - Hydrofiber Merangsang epitelialisasi pinset + pisau no. 10 / 20 Surgical Debridement Surgical Debridement - Calcium Jika tidak mungkin Jika tidak mungkin Alginate Surgical Debridement Hydrokoloid Irigasi Aquadest - Foam Jika tidak mungkin atau + Transparent Dressing Hydrogel + Autolytic Debridement Autolytic/ Enzymatic Transparent Dressing Keringkan dg kasa steril atau Debridement Mechanical Debridement atau Enzymatic Debridement atau Transparent Dressing saja Penutupan Luka jika mungkin + Kasa Absorben Kasa Absorben+ Antiseptik (Silver) Transparent Dressing (Hydrofiber, Foam ) + (Primer, Graft, Flap) Antibiotik lokal & sistemik Transparent Dressing Transparent Dressing Dressing Luka (Lembab + Kasa Non adherent (tulle)+ Transparent Dressing) Prof. Dr. David S. Perdanakusuma, dr., Sp.BP-RE(K)  Surgical 30 menit 33 Fungsi Dressing Menutup luka Melindungi luka Mencegah trauma baru Fungsi sosial Mengawal penyembuhan luka Non-operatif Operatif 34 ENZYMATIC DEBRIDEMENT Telah dipakai secara luas sejak 1975 Bila surgical debridement tidak memungkinkan Bekerja sangat spesifik terhadap jaringan nonvital Bereaksi pada : protein, kolagen, fibrin, elastin & nucleoproteinlisis melalui enzim Elastase, Collagenase, Fibrinolysin Collagenase (Santyl ®) Fibrinolysin (Elase®) Protease (Panafil®) Papain urea (Accuzyme®) Trypsin (Granulex®) Kontra indikasi: Luka infeksi 35 Bromelain Proteinase yang berasal dari Ananas comosus Efek debridement bromelain oleh komponen non-proteolitiknya/enzim hidrolitik escharase mengaktifkan prokolagenase dalam jaringan hidup melarutkan kolagen denaturasi pada eskar 36 Pre Terapi Post 37 Terapi AUTOLYTIC DEBRIDEMENT Invivo Enzymes melakukan debridement terhadap jaringan nonvital : Gelatinase Kolagenase Stromelisin Sifat Kandungan air tinggi Hydrogel Melunakkan jaringan nekrotik Nonadheren Perlu dressing sekunder Falanga V, 2000; 2001 MECHANICAL DEBRIDEMENT Gauze debridement Wet to dry dressing Gauze + saline kering Jaringan mati terbuang saat mengganti balut 39 BIOLOGICAL DEBRIDEMENT 10/cm2 40 Kontrol Bakteri Kotaminasi Luka non replikasi mikroorganisme dlm luka, tidak ada delayed healing Kolonisasi Luka replikasi mikroorganisme (tumbuh dan membelah) dalam luka tanpa kerusakan host Kritikal Kolonisasi Luka tidak ada tanda infeksi, ada delayed healing Infeksi Luka replikasi mikrorganisme dalam luka dengan kerusakan host, Invasi ke dalam jaringan menyebabkan kerusakan seluler dan terjadi reaksi imun. Healing terputus. Terjadi Lokal/ sistemik (sepsis) Prof. Dr. David S. Perdanakusuma, dr., Sp.BP-RE(K) LUKA LUKA BASAH MOIST KERING Absorbent Hidrocolloid Dressing Transparent Hidrogel Hidrofibre Dressing PENGELOLAAN Calcium Alginate Foam EKSUDAT Menyerap cairan Menjaga kelembaban Memberi kelembaban  PEMBALUT LUKA YANG MENJAGA KELEMBABAN Hydrocolloid - Absorbent minimal - Pemakaian sampai 7 hari - Kedap air, nonadheren - Berpori; Semipermeabel - Indikasi: Luka akut & kronis eksudatatif minimal – sedang: abrasi, granulasi, epitelisasi, luka postop 43 Aplikasi Hidrocolloid dressing PENANGANAN LUKA BASAH Eksudat: Cairan yang difiltrasi dari sistim sirkulasi kedalam lesi inflamasi Komposisi bervariasi: air, lekosit, trombosit, eritrosit, protein plasma Dalam jumlah >> menghambat penyembuhan 45  PEMBALUT LUKA YANG MENYERAP CAIRAN Indikasi: Luka eksudatif sedang-banyak Digunakan di sekitar drain Pinggiran silikon menahan eksudat – cegah maserasi 46 Calcium/Sodium Alginate dressing: Absorbent Berubah jadi gel waktu kontak dengan eksudat Hemostatik 47 Hydrofiber Absorbent & berinteraksi dengan eksudat gel yang lembut, hidrofilik, ‘gas-permeable’ mengurung bakteri & menyesuaikan bentuknya dengan kondisi luka Melekat pada dasar luka ↓ dead space ↓ infeksi 48  Diagnosis : - “tunneling” - Pastikan tak ada osteomyelitis Cegah perburukan: nutrisi, hidrasi, mobilisasi “ Pain management” Irigasi dan isi/”pack” “tunnel” 49 PENANGANAN INFEKSI Silver dalam sediaan nanocrystalline Ag dilepas ke bed luka ketika kontak dengan eksudat Melepas ion Ag sepanjang masa pemakaian sampai 7 hr Indikasi: Luka infeksi eksudatif Konsentrasi (≥30-60 ppm) 50 51 Parafin Gauze Mencegah lengket antara dressing dengan luka Chlorhexidine Parafin Non Medicated Parafin Gauze Gauze 52  Penutupan Luka Reconstruction Ladder (Jannis, Kwon dan Attinger, Reconstruction Elevator 53 2010) TERAPI LANJUT 54 NPWT LASER HIPERBARIK AMNIOTIC MEMBRANE PLATELET RICH PLASMA 55 Negative Pressure Wound Therapy Foam/ spons Polyuretthane / Polyvinyl-alcohol Oklusif dressing Suction tube Tabung Koleksi Vacuum pump (75-175mmHg) Skin graft 50mmHg 56 Cara Kerja NPWT Pembuangan cairan interstitial Peningkatan vaskularisasi Penurunan kolonisasi bakteri 57 Mekanisme NPWT Primer Sekunder 1. Makrodeformasi kontraksi Meningkatkan angiogenesis. luka. Meningkatkan pembentukan jaringan granulasi. 2. Stabilisasi suasana luka. Mempercepat preparasi bed luka 3. Menghilangkaneksudat & Mempercepatproses menurunkan edema. penyembuhan luka. 4. Mikrodeformasi permukaan Menurunkan kolonisasi bakteri. luka. 58 59  Indikasi Kontra Indikasi Luka kronis. Bila hemostasis pada luka tidak adekuat. Ulkus diabetes. Luka dengan jaringan nekrotik. Ulkus stasis. Jikaviabilitas struktur vital Luka akut dan trauma. terganggu akibat keberadaan Luka dehisens Luka setelah VAC. fasciotomy. Keganasan Skin graft. 50mmHg Fistula Area anastomosis 60 Komplikasi Rx hipersensitif / iritasi spons / dressing oklusif. Infeksi jamur. Nekrosis kulit. Hematoma dan perdarahan. Infeksi. 61  Keuntungan Kerugian Prosespenyembuhan luka Biaya sekali pakai lebih dapat terjadi lebih cepat. mahal dibandingkan dengan tradisional dressing Dapat terjadi kompensasi biaya akibat proses Prosedurpengerjaannya penyembuhan luka yang lebih lama dibandingkan lebih cepat. perawatan luka biasa. 62 Pre Rawat Luka H-0 Post Rawat Luka H-5 Regio Abdomen P/ 38 thn Dx: Wound Dehisence Post Sectio ec Atonia Uteri Pre Op Post Op 1 minggu Post Op+NPWT Cranial Caudal P/ 33 th Dx: Open Degloving Regio Flank - Gluteus - Femur Sinistra  P/ 33 th Dx: Open Degloving Pre Op Post Op H-5 Post Op Crania l Caudal Regio Flank - Gluteus - Femur Sinistra Hiperbarik Mengurangi iskemia dengan mendorong masuk oksigen kenaikan konsentrasi oksigen Mengurangi risiko amputasi 66  Low Level Laser Therapy Meningkatkan metabolism selilar Stimulasi pertumbuhan sel Meningkatkan prioliferasi fibroblast dan keratinosit Mengurangi inflamasi Stimulasi angiogenesis 67  L/61/DM Tipe II 15 tahun H-0 H-5 H-30 29-11-2019 04-12-2019 29-12-2019  P/54/ DM tipe 2 13 tahun 26-12-2019 30-12-2019 02-01-2020 Dok, kok ibu saya lukanya gini-gini aja? Udah di LASER loh! 15-02-2020 13-01-2020 16-01-2020 23-01-2020 Platelet Rich Plasma Growth factor dalam trombosit diaktivasi mempercepat penyembuhan luka (Abitan and Goldenberg, 2019) 70 Frezeed-Dried Amniotic Membrane Mengawal jaringan granulasi menjadi epitel. Berisi: growth factors dan cytokines, termasuk immunomodulatory chemokines, immunomodulatory cytokines dan tissue growth promoting factors 71 H0 H14 72 TERAPI NUTRISI 73 Masalah Malas makan Perlu bantuan untuk makan (disuapi, atau NGT) Gangguan sensasi rasa dan penghidu malnutrisi 74 Kalori dan Karbohidrat 30-35 kcal/kg Stimulasi insulin anabolisme Dapat disesuaikan: Menekan gluconeogenesis jika tidak Usia terlalu parah Komorbid Berat Badan Level aktivitas Keparahan luka Stage proses penyembuhan 75 Kontrol Glikemik Hyperglycemia Penyebab Menekan fungsi granulosit Kortikosteroid Meningkatkan komplikasi Antibiotik infeksi IV Dextrose Psycholocal stress Diabetes mellitus 76 Lemak Sumberenergi mencegah pemecahan protein dalam proses glukoneogenesis membantu penyerapan Vitamin A 77 Protein Geriatri (>65 tahun): Sintesis kolagen – 1 g/kg for most Angiogenesis – Stage I – III: 1.3 -1.5 g/kg Proliferasi fibroblast – Stage IV – V: 1.5 – 2 g/kg Tissue remodeling >2 g/kg with severe wounds Kontraksi luka Protein defisiensi menurunkan kecepatan penyembuhan luka di Mempertahankan tekanan onkotik semua fase penyembuhan luka darah Menurunkan imunitas Mengikat obat Dapat dicah pada gluconeogenesis bila kalori tidak terpenuhi 78 Vitamin A Defisiensi menyebabkan Stage I-II: perlambatan penyembuhan karena Replete only if deficient gangguan sintesis kolagen 10, 000 – 25,000 IU x 10 days Indikasi: Stage III-IV: Defisiensi Vitamin A 5000 IU per 1000 kcal Pemberian Glucocorticoid Concomitant glucocorticoid use: Radiation atau chemotherapy 10,000-15,000 IU x 7 days Diabetes Kontra Indikasi: Gagal ginjal atau gagal hepar 79 Defisiensi protein Vitamin C Difisiensi menyebabkan gangguan cross Stage I-II: 250 mg/day linking kolagen: menunrukan tensile strength, dan luka dapat membesar dan Stage III-IV: 1000 mg/day (250 mg dehiscence – 4x/day) Geriatri risiko defsiiensi Vacuum Dressing: 1000 mg/day (250 mg – 4x/day) Diet rendah vitamin C defisiensi Renal Failure: 250 mg/day Indikasi: Deficiency : sulit didteeksi, test mahal Dosis dasar tiap orang sulit ditentukan Perlu dosis besar untuk luka yang besar 80 Zink Defisiensi menyebabkan penurunan kekuatan tensile, penurunan sintesis kolagen, epitelisasi dan imunitas Indikasi suplemen Defisiensi- 220 mg/day Faktor Risiko Defisiensi: NPWT, colostomy, diare, malbsorbsi Toksik: Impaired copper status (necessary for crosslinking) Reduced wound healing 81 Pearls Lihat pasien secara utuh sebagai manusia, jasmani, rohani dan sosial. Jangan merasa superior, selalu libatkan spesialistik lain dalam menangani pasien. Pasien jangan dipelihara! Selalu buat timeline dan target yang jelas, jangan ikut arus. Pilih terapi tercepat dan paling tepat berdasar ladder of reconstruction 82  H0 (Post) H7 H0 (Pre) H30 H45 Surgical Surgical P/52 Amnion Amnion Autolytic Autolytic DM Tidak Vit C 1x250mg Vit C 1x250mg LLLT 2x/w LLLT 2x terkontrol Insulin Insulin Vit C seminggu Menginjak kaca 1x250mg Vit C 1x250mg 7 hari lalu, sudah Insulin Insulin dirawat luka di Psikoterapi Psikoterapi IGD RS Lain 83 suportif suportif  H0 H0 H16 27-05-2020 27-05-2020 12-06-2020 Bedah Plastik: Penyakit Dalam Plan: Debridement Insulin long acting 1x20IU Tutup defek Silver Insulin short acting Vitamin C 4x250mg 3x20IU Zinc 1x100mg LLLT 2x/per minggu 84 Rawat tiap 3 hari  KESIMPULAN Preparasi luka merupakan hal penting pada pengelolaan luka Debridement : unsur terpenting pada preparasi luka Pembedahan bukan satu-satunya nya cara debridement “Wound bed preparation” harus optimal sebelum penutupan luka. Mempercepat penyembuhan agar dapat meningkatkan kualitas hidup 85 References 86 87 POLIKLINIK BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK Melayani: Luka akut dan kronis Luka bakar Bekas dan komplikasi luka Sebelum Sesudah Patah tulang wajah Bibir sumbing dan celah langitan Patah tulang tangan RSU UMMI BYUTIE AESTHETIC CENTER Kelainan bawaan tangan BENGKULU Senin – Sabtu: Hipospadia Senin – kamis: 16.00 – 18.00 Hemangioma dan AVM 12.00—14.00 umum BPJS, Asuransi dan Umum Lymphedema DLL