K25 Keganasan Pada Kulit - Bedah RSMY PDF

K25 Keganasan Pada Kulit - Bedah RSMY dr. Dian Kurnia Sp. B Subsp Onk (kulit) bismillahirrahmanirrahim :) sebelum belajar tentang kanker kulit harus tau dulu anatomi dari kulit kulit kita sangat tipis, hanya 0,5...

K25 Keganasan Pada Kulit - Bedah RSMY dr. Dian Kurnia Sp. B Subsp Onk (kulit) bismillahirrahmanirrahim :) sebelum belajar tentang kanker kulit harus tau dulu anatomi dari kulit kulit kita sangat tipis, hanya 0,5 mm. memiliki beberapa bagian berupa epidermis, dermis, dan hipodermis komponen2 dan bagiannya bisa lihat gambar disamping komponen kulit pada gambar di samping merupakan pelindung bagi kulit, namun jika terjadi kelainan, maka komponen ini juga lah yang akan mengalami kerusakan ⇒ berkaitan dengan kanker struktur epidermis dan dermis 1. epidermis merupakan lapisan kulit yang superfisial ⇒ paling luar dan merupakan struktur yang avaskuler artinya tidak ada pembuluh darah 2. dermis ⇒ penuh dengan vaskularisasi artinya banyak pembuluh darah. pada dermis memiliki epidermis tipe sel epitel squamous avaskuler punya 4 tipe sel ; keratinocyte, melanocyte, merkle sel, dan langerhans fungsi epidermis ⇒ untuk perlindungan terluar keratinocytes ⇒ menutupi seluruh jaringan epidermis yang fungsinya memproduksi keratin dan memiliki efek protektif. sel melanocyte ⇒ yang menghasilkan pigmen melanin yaitu pigmen warna di kulit kita. ada di paling dasar epidermis dan memiliki 2 layer. dermis ⇒ kekuatan kulit ada di dermis karena terdiri dari jaringan-jaringan fibrosa dan jaringan ikat, disini banyak pembuluh darah dan saluran limfatik sebagai penangkal zat asing bagi tubuh kita. dermis akan terus bertumbuh sehingga membentuk papila dermalnya yang akan berikatan langsung dengan epidermis banyak pembuluh darah sebagai pengatur suhu, banyak reseptor sensasi (nyeri) fungsi kulit - proteksi dan melindungi dari cedera mekanis - melindungi dari patogen - melindungi dari zat kimia berbahaya - sebagai pemberi sensasi - pengatur suhu - dan fungsi metabolik kalo belajar kanker kulit kita akan selalu berhubungan dengan tipe kulit berdasarkan fitzpatrick kulit manusia dibedakan menjadi 6 sub tipe - tipe 1 ⇒ kulit putih, rambut blonde, contoh org eropa - kemudian fitzpatrick yang paling tinggi yaitu fitzpatrick 6, yaitu untuk orang2 negro ini berkaitan dengan kekuatan dan ketahanan kulit terhadap paparan, karena semakin gelap kulit, semakin banyak pigmen melanin, maka itu akan menjadi perlindungan bagi tubuh kita dari kerusakan dna yang berisiko menjadi keganasan kanker kulit banyak pada orang dengan kulit putih, yang paling endemik yaitu orang2 yang ada di australia, karena rata2 orang disana kulit putih dan dekat dengan garis khatulistiwa sehingga intensitas matahari di sana lumayan tinggi. ditambah kulit mereka putih, kurang pigmen melanin, sehingga perlindungan mereka kurang, jadi ini menyebabkan kejadian kanker kulit disana lumayan di amerika juga cukup banyak yang paling berbahaya pada kanker kulit adalah melanoma ⇒ menyebabkan kematian faktor risiko seseorang terkena kanker kulit 1. tipe kulit, dia termasuk fitzpatrick tipe berapa, semakin putih semakin berisiko 2. seberapa lama dia bekerja di luar rumah, apalagi di tempat ketinggian 3. orang yg minum obat2an imunosupresi ⇒ orang dengan kelainan imun 4. penggunaan tanning pada saat pake skincare dll sinar uv - tipe a - tipe b - dan tipe c semua tipe memiliki panjang gelombong yang berbeda sehingga daya penetrasi nya juga berbeda uv a : daya filtrasinya paling dalam, sampe ke dermis. ini sangat mempengaruhi berapa lama orang tersebut terpapar ultraviolet patofisiologi uv masuk ke kulit >> masuknya uv akan merusak dna di kulit dan akan terjadi mutasi genetik, nantinya akan mengaktivasi tumor suppressor gen berupa p53 >> sehingga menjadi proliferasi yang abnormal >> sifat tumor ganas dari kanker kulit sinar ultraviolet akan masuk dan merusak sel >> mengakibatkan perubahan pada struktur dna >> kulit memiliki sel yang abnormal apabila sel yang abnormal tersebut melakukan proliferasi maka akan mengakibatkan pemicu terjadinya kanker lesi pada kulit >> lesi dapat berubah sifat menjadi sel kanker actinic keratosis >> seperti veruka, berbentuk bentol2 di kulit, karena dia tipe sel keratotik, sehingga sel keratocyte nya melakukan proliferasi yang berlebihan faktornya tetap sun expose, sel ini biasanya akan berubah menjadi squamous sel carcinoma actinic keratosis keratosis radiasi >> akibat terpapar ultraviolet yang berlebihan bowen’s disease - adanya gambaran kulit yang kemerahan - tidak timbul - berada di dermal - biasanya orang akan menganggap ini eksim bowen disease marjolin’s ulcer ⇒ seringnya pada luka-luka yang kornis. terutama yang paling sering ditemukan adalah pada luka bakar, luka diabetes yang lama, yang bisa berubah sifat kalau manajemen lukanya kurang baik. perubahan sifat ini dapat menyebabkan terjadinya kanker squamous sel leukoplakia >> biasanya ada di mukosa mulut, lebih sering di daerah bukal gambar disamping merupakan bentuk dari bukal (bagian dalam dari mulut) bukal dysplastic nevi ⇒ dia belum berubah menjadi melanoma, tapi sudah mulai mengalami asimetrisitas, dan mulai mengalami perubahan warna orang dengan kelainan genetik, dimana terdapat lebih dari 50 tahi lalat dan ukurannya lebih dari 2 mm. giant melanosit nevus ⇒ sebagian besar daerah di badannya menghitam. biasanya di bagian belakang untuk kanker, kita akan selalu terlibat dalam membedakan antara kanker non melanoma dan kanker melanoma. kenapa dipisahkan? karena kanker melanoma itu sendiri sangat agresif dibandingkan dengan yang non melanoma basal cell carcinoma >> yang paling banyak terjadi, lebih dari 70% kanker kulit merupakan jenis basal cell carcinoma. sifatnya locally agresif, jadi dia hanya melakukan infiltrasi lokal sehingga sering merusak struktur dibawahnya sifatnya lokal invasif, artinya dia ga menyebar ke organ lain penyebab : sinar uv yang dapat menyebabkan rusaknya dna BCC paling banyak terdapat di leher atau wajah yang langsung terekspos sinar matahari. BCC bisa menghancurkan tulang pipih, mandibula, dan lainnya. jarang di metastasis jadi penanganannya cukup dioperasi saja nodular basal cell carcinoma >> jenis yang paling banyak awalnya seperti tahi lalat tidak terlalu hitam, 60% bcc adalah jenis - mudah berdarah - batas cukup tegas - ada pembuluh darah diatas benjolannya ⇒ ada pembuluh darahnya paling banyak daerah mata dan hidung - dome shaped nya lebih tegas - warnanya blue gray komponennya termasuk sedikit - ada sel melanocyte nya - jangan tertipu antara melanoma atau basal sel berbentuk seperti eritem ada layer yang berbeda setelah mengidentifikasi suatu kanker, deskripsikan termasuk stadium bagian keberapa untuk pengukuran stadium di kanker kulit bisa menggunakan dengan sistem TNM ⇒ berkaitan dengan seberapa besar lesi di kulit tersebut. misalnya 2 cm - 5 cm - kalau kurang dari 2 cm itu namanya T1 - 2 cm - 5 cm namanya T2 - lebih dari 5 cm itu namanya T3 - T4 >> berkaitan dengan apakah dia sudah mendestruksi organ2 disekitarnya. bisa tulang, otot, maupun tulang kartilago tatalaksana >> buang kanker dengan melakukan operasi setelah pembedahan, lakukan pemantauan selama 3 bulan dan lihat adakah yang bagian yang rusak silahkan baca ppt disamping - zona H ⇒ meliputi area antara mata dan hidung - zona H menjadi risiko rekurensi karena dengan faktor risiko rekurensi pasca terapi - sifat dari basalioma merupakan infiltratif lokal maka kerusakannya akan masuk ke dalam tulang- tulang. - selain itu di daerah sekitar zona H banyak sekali formasi  - problemnya di sel keratinosit di stratum spinosum - 25% kanker kulit itu scc - pengobatan lebih rumit dari bcc karena dia bersifat metastatik dan menyebar penyebabnya hampir sama, karena kerusakan DNA akibat paparan UV, genetik, gaya hidup (merokok), riwayat luka bakar tipe2 dari SCC di gambar ini kelihatan dia lebih agresif dibandingkan basal sel karsinoma contoh scc stagging nya hampir sama dengan bcc, dilihat nanti apakah terjadi penjalaran limfatik. sehingga kita harus melakukan tindakan preventif untuk mengangkat regional lymph nodes nya lihat grade nya apakah ini sel yang grade well differentiated, moderately, atau poorly kanker kita akan selalu bicara mengenai stadium dan grade stadium dan grade adalah hal yang selalu ditanyakan stadium >> sudah sejauh mana sel kanker menguasai tubuh pasien, stadium ada yg bersifat lokal dan ada yang menjalar grade >> karakteristik dari sel kankernya analogi sel kanker yang masuk ke tubuh kita ibarat teroris, dia masuk ke tubuh kita pake senjata apa. apakah grade 1 yang hanya pake pisau, jadi ga terlalu bahaya. trus grade 2, misalnya kankernya dateng dengan bawa pistol, sedang kita cuma ada parang. kalo grade 1 tapi kita ga ngapa2 in sama aja kita “kalah” jadi simpelnya grade ini lebih ke kanker tu dateng ke kita dengan tingkatan dan kelas yang bagaimana. harus paham grade dan stadium tumor solid >> tatalaksana dengan melakukan operasi inget, kanker punya sifat penjalaran atau metastasis. harus pelajari kanker mana yang punya sifat menyebar dan mana yang hanya bersifat lokal scc lebih sering menjalar ke kelenjar getah bening, jadi selain kita buang kankernya kita juga harus buang kelenjar getah bening sekitar. operasinya harus lebih luas dibanding benjolannya. ibaratnya gini, lingkaran terdalam tu area kanker, lingkaran kedua terluar itu area yang harus kenak operasi. minimal jaraknya 1 cm kalo basal sel karsinoma cukup 0,5 cm kalo scc harus 1 cm - 2 cm, masalahnya, kalo yang di operasi daerah yang ada zona margin tipis, maka harus di tambah dengan radiasi misal kalo kasusnya yang tidak memungkinkan dilakukan operasi, maka penangan lainnya bisa di kemoterapi diseksi >> apakah ketika kita operasi sudah ada penjalaran ke kelenjar getah bening dan kita buang kelenjar getah beningnya, atau belum ada penjalaran tapi tetap kita buang kelenjar getah beningnya. kata dr nya “isu yang menarik” jadi langkahnya sering dianjurkan diseksi kelenjar getah bening preventif walaupun hanya lebar 1 dan 2 MMS secara onkologis ga baik, karena kita membelah tumor dan membuat akses tumor ke pembuluh darah. yang sering menganjurkan mohs surgery itu dokter kulit. porsinya sedikit dari kanker kulit tapi sangat berbahaya, daya survival nya sangat rendah untuk pasien. dia dari kanker melanocyte. karakter yang harus kita lihat adalah adanya tahi lalat yang abnormal. apakah terjadi perubahan sifat. gampangnya dilihat dengan teknik ABCD A : asymetris B : border C : color D : diameter berada di basal dan epidermis, karena di basal tu adalah daerah yang kaya vaskularisasi jadi dia gampang masuk ke pembuluh darah, akibatnya gampang menyebar. sehingga itulah tadi jenis melanoma melignant sangat mudah menyebar terutama di paru. karena sel darah akan melakukan sirkulasi di paru faktor risiko juga hampir sama : matahari expose, orang berkulit putih, riwayat keluarga, adanya perubahan pada tahi lalat pasien tempat yang paling banyak untuk melanoma beda dengan scc sama bcc. biasanya melanoma ini ada di temoat yang jarang expose matahari seperti punggung, telapak kakik, kuku. jadi emang agak beda dia ini A : asymetris B : border C : color D : diameter jenis yang baik batasnya simetris, tegas, dan warnanya sama tapi beda dengan melanoma, dia asimetris, batas tidak beraturan, warnanya ga sama, diameternya > 6mm, kemudian ada tahi lalat baru di sebelahnya  - bertumbuh secara horizontal >> melebar - vertikal >> invasif ke dalam karena penetrasinya di tempat yg banyak pembuluh darah dan limfatik jadi dia banyak terjadi penjalaran klasifikasi clark dia melihat secara mikroskopis sudah mencapai lapisan kulit yang mana, apakah di dermis atau masih di epidermis? kalo iya, udah sampe stratum mana klasifikasi breslow lebih ke klasifikasi berdasarkan berapa ketebalan sel kankernya jelas ya bedanya eval dari klasifikasi clark dan breslow akan mempengaruhi survivalnya, semakin dia dalam maka angka survival pertahanan hidupnya semakin rendah kalo sampe ke level hipodermis, maka mudah menyebar ke pembuluh darah, limfatik jenis2 nya - in situ, dia lebih condong keberadaannya di epidermis, jadi tidak memerlukan kemo, dll ini yang paling banyak di pelajarin atau yang cukup sering ditemui - superficial spreading melanoma, paling banyak ditemukan pada orang2 usia yang masih remaja. disini melanomanya terjadi perubahan sifat - acral lentinginous melanoma ini kejadiannya di kuku, harus hati2 kalau ada kelainan kehitaman di kuku nodular melanoma >> yang sering ditemui pada pasien usia lanjut amelanotic melanoma dia tidak berwarna kehitaman, sekilas hanya seperti bercak kemerahan, ternyata ketika diperiksa dia melanoma stadiumnya sangat tergantung kedalaman, baik mau pake clark atau breslow treatment tergantung kedalaman, semakin dia dalam semakin luas white margin yang harus kita lakukan kalo scc tadi minimal 1 cm kalo melanoma minimal 5 cm *maaf ya gambarnya kepotong gitu, dia harusnya ada lanjutan gitu keknya untuk slide ini tapi kata dr nya “kepotong ga keliatan” huhu derita ga dikasi ppt :( wide terapi sangat disarankan, namun apabila melanoma nya terlalu besar maka akan disarankan juga untuk dilakukan amputasi untuk permasalahan pada kelenjar getah beningnya sangat sering terjadi karena dia berada pada aliran vaskular bcc : penyebaran lokal scc : lebih sering regional melanoma : lebih ke arah penyebaran jauh *ini tulisan lebih jelasnya dari paliative local therapy ya, maaf kalo beberapa gambar tidakk bisa di sc full slide 1 foto :(( soalnya move dari 1 ppt ke ppt lainnya lengket2.. jadi ada beberapa ga dapet yang 1 slide full di layar :((( i’ve do my best :(( sebenernya banyak obat imunoterapi atau kemoterapi yang bisa dipake. sayangnya imunoterapi belum bisa ditanggung bpjs jadi untuk saat sekarang ini lebih banyak yang pake kemo sentinel lymph node biopsy ⇒ menyuntikkan methylene blue ke area sekitar benjolan dan lihat apakah kelenjar getah bening terwarnai, lalu diambil SURVIVAL RATES FOR MELANOMA angka harapan hidup melanoma lebih rendah prognosisnya rendah apalagi kalo sudah terjadi penjalaran jauh langkah agar kita tidak terjadi kanker kulit 1. proteksi terhadap kulit 2. kalo bisa, tidak terpapar sinar matahari dari jam 10 sampe jam 4, kalo pun terpapar pake sunblock atau pakai payung 3. hati-hati dengan tanning atau pengguanan skincare y sm2